Что дешевле флебэктомия или радиоабляция вен

Большинство людей в той или иной степени сталкиваются с проблемой варикоза ног. Это заболевание не только делает нижние конечности некрасивыми, но и оказывает негативное влияние на общее самочувствие и качество жизни. Серьезные трофические изменения, отеки и боли — далеко не полный перечень симптомов, связанных с варикозом.

Существует медикаментозное лечение, но его применяют, если болезнь находится в легкой стадии. В остальных случаях назначают оперативное вмешательство — флебэктомию. Флебэктомия что это — удаление вен, которые подверглись повреждениям.

Флебэктомия вен нижних конечностей — операция, практиковать которую хирурги начали еще в конце ХІХ века. Конечно, ход операции с того времени сильно изменился и стал намного более щадящим, да и проводят их врачи-флебологи.

Когда нужна операция

«>
Любая операция считается радикальным методом лечения и назначается, если другие способы решения проблемы не увенчиваются успехом. Медикаменты, массажи, лечебная гимнастика. Если они не помогают — человека кладут на операцию. Сама по себе флебэктомия считается неопасной, так как при современных подходах наносится минимальный вред организму.

Показания:

• вздутые подкожные вены, которые сильно выступают;
• застои крови;
• постоянные ножные боли;
• чувство усталости ног непонятного происхождения;
• боли в ногах;
• варикозное поражение;
• варикотромбофлебит;
• жжение вдоль вен.

Противопоказания:

• гипертония;
• варикозная болезнь, достигшая последних стадий;
• сердечная ишемия;
• рожа (острое инфекционное заболевание);
• наличие тяжелой инфекции в организме;
• пожилой возраст;
• экзема;
• вторая часть беременности.

Плюсы и минусы

«>
Несмотря на то, что флебэктомия считается относительно безопасным и действенным методом, процедура эта также имеет как плюсы, так и минусы.

Вот чем данный метод лечения привлекателен:

1. Вены, которые удаляются во время операции, не вырастают заново, поэтому рецидив очень маловероятен.
2. Быстрое, как для хирургического вмешательства, восстановление. Послеоперационный период флебэктомии возвращения к нормальной жизни длится недолго.
3. Надрезы небольшие, шрамы маленькие.
4. Относительно невысокая цена и возможность провести операцию по ОМС.
5. Простота проведения, необязательно искать хирурга с большим опытом.

Минусы:

1. Операция делается в условиях стационара, после нее нужно провести некоторое время под присмотром медработников.
2. Хирургическое вмешательство проходит под наркозом. Анестезия может быть как местная, так и общая.
3. В очень редких случаях могут быть задеты и повреждены нервы.
4. Могут появиться синяки и пигментные пятна.
5. Рубцы все-таки будут, правда, почти незаметные.

Осложнения будут минимальными, если в полном объеме выполнять все предписания.

Возможные осложнения

«>
Согласно оценкам самих врачей, вероятность возникновения каких-либо осложнений низкая, но порой некоторые последствия имеют место быть. Большая часть из них наблюдается сразу после проведения операции и быстро исчезает. По разным причинам может возникнуть сильное кровотечение. Но хирурги в операционной имеют средства, чтобы быстро его купировать. Отек и уплотнения, боли в ногах также могут иметь место.

Иногда у больного снижается чувствительность. Это происходит, если врач повредит подкожные нервы. Бывает, что появляются гематомы, а на их месте — нагноения. Если задействована лазерная флебэктомия, могут появиться синяки, которые проходят довольно быстро. В редких случаях может развиться тромбоз глубоких вен.

Бывает, что после операции, в местах ее проведения появляются пигментные пятна. В наше время существует множество способов, как убрать пигментацию: от народных средств, основанных на травах до новейших мазей и лосьонов. Проводится также лазерные косметические мероприятия.

Но, так как причина появления пигментации вызвана серьезным хирургическим вмешательством, в обязательном порядке надо проконсультироваться не только с косметологом, но и с хирургом, который проводил операцию.

Анестезия

«>
Как обезболить пациента во время проведения, врач-специалист решает, учитывая анамнез. Наркоз может быть местным, спинальным или общим. Учитываются такие факторы, как состояние оперируемого, степень поражения варикозом, осложнения.

Местная анестезия, как правило, проводится при помощи анестетиков, которые могут действовать на протяжении длительного периода времени. Речь идет о действии до 10-ти часов. В смесь врач обычно добавляет специальные сосудосуживающие препараты, которые значительно снижают количество послеоперационных гематом.

Общая и спинальная анестезия применяются так же часто. После общей наркоз отходит через часа два, после спинальной — должно пройти 4-5 часов перед тем, как больной придет в себя. Какой бы тип анестезии бы не предпочел специалист, это никак не повлияет на количество времени, которое пациенту надлежит провести в стационаре.

Подготовка

Операция хоть и имеет обычно хороший прогноз, но все же перед ней необходимо провести тщательную подготовку. Она включает в себя УЗИ вен и электрокардиограмму. Для понимания картины врачу потребуются общие анализы крови и мочи. Исследуются и сами подкожные вены на предмет участков, подвергшихся повреждению. Потом специалист проведет разметку.

При варикозе вообще следует существенно ограничить себя от алкоголя, а перед самой операцией не употреблять его в течение суток. Если будет применяться спинальная анестезия, режим питания менять не надо, если же врач выберет общий наркоз, следует не принимать пищу накануне, а перед хирургической процедурой не пить.

Выполнение: техника операции

«>
Благодаря очень точной диагностике, которая в наше время проводится достаточно легко, врач может уверенно выбрать ту или иную методику проведения флебэктомии.

По Бэбкоку

Хирург из Соединенных Штатов доктор Бэбкок впервые провел флебэктомию в 1908 году, чем совершил прорыв в лечении варикоза. Согласно этому методу, вены извлекались из ног посредством металлического зонда. Сначала врач делает два надреза, через них проводится кроссэктомия (перевязка вен). Потом зонд, который был оборудован крючком, вводился внутрь. Им и выдергивали вены.

Метод распространен и в наше время, хотя набор медицинских инструментов, безусловно, изменился.

По Нарату

Этот тип операции тоже проводится при участии зонда, но с той разницей, что небольшие надрезы делаются на бедре и голени, сосуд, пострадавший от варикоза, вынимают частями, применяя метод туннелирования. Иногда участки вен прошивают кетгутом, применяя черезкожный метод. В некоторых случаях такой метод проведения операции является предпочтительнее с точки зрения косметического эффекта.

Открытие Мюллера

История знает примеры, когда медицинские открытия происходили случайно. Похожая ситуация случилась и с дерматологом из Швейцарии Робертом Мюллером. Во время процедуры у него отломалась часть пинцета и это навело его на мысль использовать скальпель с заостренным концом и большую иглу. При их помощи он совершал микропроникновение в нужную ему область.

Так и был придуман метод минифлебэктомии. Проводится под местной анестезией. Работа хирурга требует от него предельной точности. Может быть как отдельно проводимая операция или же в комплексе медицинских мероприятий. Имеет отличный косметологический прогноз, так как на места проколов не надо даже накладывать швы.

Беременность и флебэктомия

В принципе, операция противопоказана во время беременности, хотя в определенных случаях хирурги допускают ее проведение на ранних сроках. Также женщине рекомендуется подождать с такой операцией полгода после родов.

Лазерная флебэктомия

«>
Лечение варикоза вен лазером относится к новым медицинским разработкам. Лазерная установка контролируется компьютером, надрезы отсутствуют. Точность воздействия на сосуд — вплоть до миллиметра. Зонд, который вводят в тело, настолько мал, что прокол практически незаметен. Лазерная флебэктомия проводится под местным наркозом.

Воздействие лазерного луча направлено непосредственно на внутреннюю стенку сосуда. В подколенной области вена пунктируется. В нее вводят лазерный световод, посредством которого стенки вены по ходу ее движения выжигаются. Сосуд спазмирует и закрывается. По прошествии какого-то времени вместо вены появляется соединительная ткань, а от самого сосуда не остается и следа.

При этом методе сводится к минимуму возможные послеоперационные осложнения, также отсутствуют негативные ощущения после общей анестезии.

Минифлебэктомия

Минифлебэктомия считается одной из самых быстрых операций, которая, тем не менее, дает превосходный результат.

Оперативное вмешательство такого типа имеет ряд особенностей:

• изъятие пострадавшей от варикоза части вены происходит вне раны;
• нет необходимости проводить процедуру перевязывания вен;
• восстановление проходит быстро;
• максимальный размер прокола — два миллиметра;
• местная анестезия.

Комбинированная флебэктомия

«>
Более серьезная операция, при которой необходима госпитализация больного и общий наркоз. Иногда, правда, врач ограничивается спинальной анестезией. Время проведения процедуры — около двух часов. После окончания накладываются косметические швы. Эластичные бинты — важный момент процедуры, ими обвязывают конечности сразу, еще в операционной. Это помогает избежать кровотечений, гематом и отеков.

Количество этапов операции зависит от степени поражения вен. Если есть возможность заменить как-либо из этапов малоинвазивным вмешательством, проведение операции даже не предусматривает общего наркоза. Запущенные стадии болезни требуют выполнения всех пунктов. Значение имеет и подготовка флеболога.

Этапы флебэктомии ход операции:

1. Кроссэктомия.
2. Стриппинг.
3. Проведение перевязывания перфоратных сосудов.
4. Минифлебэктомия.

Кроссэктомия

Обычно с нее начинается операция, хотя бываю случаи, когда кроссэктомия проводится в качестве завершающего этапа, если присутствует риск тромбоза глубоких вен. Суть процедуры — БПВ (большая подкожная вена) в том месте, где она впадает в глубокую венозную систему, перевязывается и пересекается. Благодаря этому кровь перестает циркулировать по расширенным от варикоза сосудам. Также прекращается обратный сброс крови.

В зависимости от местонахождения вен, которые необходимо удалить, разрез могут сделать либо в области паха, либо в ямке под коленом.

Стриппинг

«>
Итак, врач пересек вены, пришло время их удалять. Повреждения устанавливаются в дооперационный период путем проведения УЗИ-диагностики. Если удаляется не вся вена, а ее часть, такая менее радикальная процедура называется "короткий стриппинг".

Методики проведения этой части операции:

• врач использует зонд Бебкока;
• PIN-стриппинг;
• инвагинационный стриппинг;
• криостриппинг.

Оправдан ли короткий стриппинг? По возможности врач выбирает короткий стриппинг, так как он наносит меньший ущерб, ведь удаляется только поврежденный отрезок сосуда. В качестве основного мединструмента применяется эндоскоп, с его помощью с высокой точностью определяются участки, которые надо удалить. Шрамов на конечности не остается.

Короткий стриппинг можно назвать щадящей версией классического исполнения этой процедуры.

Фото до и после

«>

Восстановление

Обычно после флебэктомии реабилитация протекает легко, безболезненно и недолго. Даже если боль имеет интенсивный характер, врач пропишет обезболивающее. Первые сутки пациент не встает с больничной койки, но, при этом, необходимо осторожно и без напряжения двигать ногами: сгибать, разгибать, поворачивать.

Выписка происходит через несколько дней после самой операции. Уход за ногами после флебэктомии включает. Из препаратов назначаются прежде всего те, которые снижают вязкость крови. Компрессия эластичными бинтами должна иметь место на протяжении еще двух месяцев после того, как хирург снимет швы.

Когда снимают швы? Швы наложенные на разрез в паховой области снимаются через неделю, в подколенной области через 10 дней.

Минимум десть дней нельзя ходить в бани, сауны и бассейны. Легкая физическая активность (гимнастика) после операции особенно показана пожилым людям. Считается, что для них лечебная физкультура и гимнастика — едва ли не единственный способ избежать осложнений.

Продолжительность больничного листа

«>
Очень часто людей интересует: сколько дней держат на больничном и когда можно на работу? Вне зависимости от вида проведенной операции, больничный дается на срок как минимум 7 дней. Меньше нельзя по полису ОМС. К слову, комбинированная флебэктомия входит в ОМС.

Но обычная практика показывает, что больничный дается на более длительный срок. В этой ситуации все очень индивидуально, и такие вопросы решают врачи.

Послеоперационные препараты

Часто пациенты начинают мазать прооперированные участки всякими мазями, такими как Троксевазин, не посоветовавшись с врачом. Делать этого нельзя, так как только врач понимает общую послеоперационную картину. Любые препараты, в том числе и мази, прописываются лечащим доктором. Это касается даже припарок, компрессов и прогревания по "народным рецептам".

Рекомендации на послеоперационный период, сколько носить лечебный трикотаж: компрессионные специальные чулки и белье носятся минимум два месяца. Поэтому рекомендуется на них не экономить и покупать только качественные. Конкретные сроки их ношения определяется, в первую очередь, особенностями восстановления.

Цена

Цена на флебэктомию, проведенную в Москве, обойдется в среднем в 30 000 рублей. Разброс стоимости — от 20 000 до 40 000 в зависимости от уровня клиники, условий стационара и квалификации хирурга.

У пациентов всегда есть выбор операции, и часто их интересует что дешевле флебэктомия или радиоабляция вен? Некоторые больные выбирают в качестве альтернативы флебэктомии радиочастотную радиоабляцию. Ее суть заключается в воздействии на пораженную вену при помощи определенных радиоволн. Метод считается прогрессивным. Если он подходит пациенту, за эту процедуру придется заплатить около 55 000 рублей.

При варикозе нижних конечностей важно своевременно обратиться за медицинской помощью. Чем раньше провести операцию, тем лучше будет результат.

Специалисты, оказывающие данную услугу (5)

в статье использованы иллюстрации с сайта www.gsurgery.ru

Комбинированная флебэктомия (КФЭ) — классический хирургический метод лечения варикозной болезни, на сегодняшний день являющийся комбинацией нескольких хирургических техник и этапов оперативного пособия.

Общие сведения о хирургическом лечении варикозной болезни

В упрощенном виде венозная система нижней конечности представлена поверхностным и глубоким венозными бассейнами и соустьями между ними. Крупных поверхностных венозных стволов на нижней конечности два — большая (БПВ) и малая подкожная вена (МПВ), каждая со своей системой тонких и извитых вен-притоков. С глубокими венами они соединяются двумя крупными соустьями — сафено-феморальным соустьем (место впадения БПВ в глубокие вены на уровне верхней трети бедра) и сафено-поплитеальным соустьем (место впадения МПВ в глубокие вены на уровне подколенной ямки). Кроме того, существует система небольших по протяженности вен, идущих от поверхностных вен к глубоким, так называемых перфорантных вен, расположенных преимущественно на голени (название обусловлено тем, что эти вены проходят через отверстия в плотной сединительнотканной фасции, разделяющей поверхностные и глубокие вены, как бы перфорируя ее).

Основная задача всех современных хирургических методик лечения варикозной болезни — устранение тем или иным способом рефлюкса (т.е. патологического обратного тока) крови в венозной системе нижней конечности (подробнее с причинами варикозной болезни можно ознакомиться в статье раздела "Заболевания" МедТауна). Возможно несколько вариантов течения заболевания, при которых рефлюкс связан с патологическими изменениями стенки сосудов и их клапанного аппарата на уровне впадения поверхностных вен в глубокие (описанных выше соустий), на уровне самих поверхностных стволовых вен (БПВ и МПВ) и их притоков и на уровне перфорантных вен. Устранить рефлюкс на современном этапе развития технологий можно только прекратив кровоток по патологически измененным венам, что достигается их перевязкой и/или удалением, либо разрушающим химическим или физическим воздействием на внутреннюю выстилку сосуда (эндотелий).

Второй (но не менее важной) задачей хирургического лечения является прекращение кровотока в собственно варикозных узлах (представляющих собой конгломераты расширенных притоковых вен) и единичных варикозных венах-притоках, появление которых и является в большинстве случаев причиной обращение к специалистам. Эта задача также решается либо их удалением, либо химическим воздействием на эндотелий сосуда.

В абсолютном большинстве случаев, варикоз развивается по стволовому типу (более 90% случаев), т.е. рефлюкс связан с патологическими изменениями БПВ либо МПВ (намного реже) и их притоков, чаще всего с вовлечением в процесс перфорантных вен. Поэтому основные этапы комбинированной флебэктомии в большинстве случаев одинаковы, и различаются только вариантами хирургической техники.

Техника проведения комбинированной флебэктомии

Непосредственно перед проведением флебэктомии в вертикальном положении пациента производится маркировка варикозных вен под контролем ультразвукового дуплексного сканирования. Определяются границы несостоятельности клапанного аппарата магистральных вен, отмечаются все места впадения притоков, маркируются сами варикозно расширенные притоки.

Выделяют следующие основные этапы комбинированной флебэктомии при стволовом типе варикозной болезни:

В некоторых случаях (например, на начальной стадии болезни, при нестволовом типе заболевания, когда необходимости удалять БПВ и МПВ нет), некоторые этапы комбинированной флебэктомии могут быть самостоятельными операциями. Некоторые этапы классической КФЭ могут быть заменены альтернативными малоинвазивными методиками (склеротерапией, лазерной облитерацией, радиочастотной абляцией). Ниже приводится ход основных этапов операции по классическим методикам и описание имеющихся альтернативных методов.

Кроссэктомия

Кроссэктомия — перевязка и пересечение большой подкожной вены (проксимальная кроссэктомия) или малой подкожной вены (дистальная кроссэктомия) на уровне соустий с глубокими венами.

Рефлюкс на уровне сафено-феморального соустья определяется в подавляющем большинстве случаев стволового варианта варикозной болезни, поэтому проксимальная (верхняя) кроссэктомия является одним из важнейших этапов операции. Она выполняется из разреза в области паховой складки длиной около 3-5 см. Выделяется БПВ до впадения в бедренную вену, и после пересечения вен-притоков (обычно не меньше 5), ствол вены пересекается с оставлением культи (около 0,5 см). Из этого же разреза проводится следующий этап операции — стриппинг.

Необходимость в выполнении дистальной (нижней) кроссэктомии возникает намного реже, так как типичное сафено-поплитеальное соустье встречается лишь у четверти людей. Этот этап операции выполняется из разреза в подколенной области длиной 3-5 см. В остальном, ход операции такой же, как и при проксимальной кроссэктомии.

Как самостоятельная операция, проксимальная кроссэктомия выполняется только в экстренных ситуациях, когда есть опасность распространения острого тромбоза с поверхностных вен на глубокие.

Альтернативные методики, применение которых позволяет не выполнять кроссэктомию при комбинированной флебэктомии — эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛК) и радиочастотная абляция (подробно описаны в отдельных статьях). Плюсами их применения являются возможность проведения операции без наркоза (под местной анестезией) и без госпитализации (амбулаторно), лучшие косметические результаты (нет разрезов) и намного более быстрый и комфортный период реабилитации. Минусами — меньшая надежность (большая вероятность рецидива) и высокая стоимость.

Стриппинг

Стриппинг (сафенэктомия) — удаление ствола большой или малой подкожной вены. С появлением методик ультразвукового дуплексного сканирования сосудов появилась возможность до операции точно локализовать участки ствола вены, пораженные патологическим процессом. При этом оказалось, что у многих пациентов ствол БПВ поражен только на бедре, без вовлечения в процесс участка на голени, что позволяет проводить стриппинг части ствола (так называемый короткий стриппинг). Существует несколько современных хирургических техник стриппинга:

Зонд Бебкокка (рис. справа) представляет собой жесткий металлический жгут с ручкой на одном его конце и толстой оливой с режущей кромкой на другом конце. Зонд вводится в ствол вены, для чего требуется два разреза на коже. Один разрез в распоряжении хирурга уже есть после проведения кроссэктомии, второй производится на уровне внутренней лодыжки или на уровне верхней трети голени (при коротком стриппинге). Зонд можно вводить как свеху вниз, так и в обратном направлении. После введения зонда, его головка с оливой фиксируется к вене хирургической нитью, после чего хирург за ручку постепенно вытягивает зонд с привязанной к нему веной в разрез кожи. Режущая кромка оливы при этом острым путем отсекает вену от окружающих тканей, притоковых вен и т.д. Метод очень надежный и наиболее радикальный из всех существующих методик, но при этом является и самым травматичным, так как сопровождается массивным повреждением окружающих вену тканей, лимфатических сосудов и нервов, что определяет большое количество осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Зонд для инвагинационного стриппинга отличается от зонда Бебкокка тем, что имеет на конце небольшую оливу без режущей кромки (рис. внизу, верхний зонд). После фиксации вены нитью к головке зонда, вена выделяется тупым путем (за счет силы натяжения при тракции зонда), выворачиваясь наизнанку и отрываясь от окружающих тканей. В остальном, техника манипуляции такая же, как в предыдущем случае.

PIN-стриппинг является модификацией инвагинационного стриппинга. Тонкий и жесткий металлический PIN-зонд вместо оливы имеет на конце отверстие для фиксации вены нитью (рис. вверху, нижний зонд). Основное отличие этого вида стриппинга — для манипуляции требуется только один разрез (оставшийся после кроссэктомии). После проведения зонда до уровня удаления вены, делается небольшой прокол, в который выводится зонд для фиксации вены нитью и ее пересечения. В остальном, техника манипуляции такая же, как в предыдущем случае.

Модификации инвагинационного стриппинга используются в настоящее время наиболее часто из-за меньшей травматичности, меньшего количества осложнений и лучших непосредственных косметических результатов. Но есть и минусы — в процессе вытягивания ствола вены тупым путем возможны отрывы сосуда, что может потребовать дополнительных разрезов и увеличения продолжительности операции.

Еще одним вариантом инвагинационного стриппинга (редким для нашей страны) является криострипинг, основанный на принципе локального охлаждения тканей до очень низких температур. Для применения метода требуется специальный аппарат и набор криозондов, что делает процедуру довольно дорогой. Разрез для криостриппинга также нужен всего один (не требуется даже второго прокола). Криозонд вводится в вену и после включения аппарата, происходит примерзание вены к рабочей концевой части зонда, после чего вена отрывается и вытягивается по стандартной методике. Охлаждение вызывает сужение мелких сосудов по ходу стриппинга, что предотвращает появление гематом и кровотечения, что дает методу дополнительные косметические преимущества.

Для удаления ствола малой подкожной вены используются те-же принципы и техника манипуляций.

Альтернативные методики, применение которых позволяет не выполнять стриппинг (как и кроссэктомию) при комбинированной флебэктомии — эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛК) и радиочастотная абляция (подробно описаны в отдельных статьях). Плюсами их применения являются возможность проведения операции без наркоза (под местной анестезией) и без госпитализации (амбулаторно), лучшие косметические результаты (нет разрезов) и намного более быстрый и комфортный период реабилитации. Минусами — меньшая надежность (большая вероятность рецидива) и высокая стоимость. Кроме того, возможна облитерация венозного ствола методом foam-foam ЭХО-склеротерапии. Существуют варианты этой методики, которые проводятся как с предварительной кроссэктомией, так и без нее. Методика начала применяться позже конкурентов, поэтому отдаленные результаты такого лечения изучаются.

Ликвидация перфорантного сброса (перевязка перфорантных вен)

Существует два варианта перевязки перфорантных вен: надфасциальная и подфасциальная (соотвественно, с рассечением фасции или без нее). Первый вариант менее травматичный. При выявлении несостоятельных перфорантов небольшого диаметра, их перевязка осуществляется в рамках следующего этапа манипуляции — минифлебэктомии, по тем же принципам из небольших проколов кожи. Наличие больших по диаметру перфорантных вен требует выполнения небольших разрезов длиной 1-2 см.

При выраженных трофических изменениях на голени необходимо проведение более травматичной и технически сложной подфасциальной перевязки. Открытый вариант этой манипуляции требует больших разрезов на голени, оставляющих существенные косметические дефекты. Поэтому разработана техника эндоскопической перевязки перфорантов из небольших проколов. Но эта техника требует наличия в клинике набора специального эндоскопического оборудования, что делает манипуляцию довольно дорогой.

Альтернативные методики, применение которых позволяет не выполнять открытую или эндоскопическую перевязку перфорантов при комбинированной флебэктомии — эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен и foam-foam ЭХО-склеротерапия (подробно описаны в отдельных статьях). Плюсы и минусы применения этих методик обсуждались ранее. Метод радиочастотной абляции не позволяет обрабатывать перфоранты.

Минифлебэктомия

Минифлебэктомия — удаление варикозных узлов и единичных варикозно измененных притоковых вен через проколы кожи.

На участке кожи над веной (заранее отмеченной перед операцией) тонким скальпелем делается прокол 1-2 мм. Участок вены выводится в прокол специальным крючком и пересекается на зажимах. Часть вены удаляется путем накручивания на зажим, часть удаляется из следующего проктола. Наложения швов на проколы не требуется.

Как самостоятельная операция, минифлебэктомия применяется на начальных стадиях варикозной болезни, когда, например, имеется единичная патологически измененная перфорантная вена с расширенными притоковыми венами.

Альтернативной малоинвазивной методикой является компрессионная склеротерапия, преимуществом которой является меньшая травматичность (хотя современная техника минифлебэктомии практически не отличается от склеротерапии по отдаленным косметическим результатам — рубцов не остается). Минусом склеротерапии является более высокая стоимость. В некоторых клиниках применяют вариант альтернативной хирургической методики — трансиллюминационную шейверную флебэктомию, подробно описанную в отдельной статье.

Классическая комбинированная флебэктомия проводится с госпитализацией в стационар, под внутривенным наркозом или спинальной анестезией. При замене этапов операции альтернативными малоинвазивными методиками, операция проводится амбулаторно, под местной анестезией, как и изолированная минифлебэктомия. По завершению всех этапов оперативного пособия накладываются косметические швы на ранее произведенные разрезы и проводится компрессия конечности эластичными бинтами либо специальным трикотажем.

Показания к проведению комбинированной флебэктомии

Общим показанием к проведению комбинированной флебэктомии является варикозная болезнь с рефлюксом на уровне стволов большой и малой подкожных вен и их соустий с глубокими венами (стволовой тип болезни).

Современная флебологическая операция — это всегда комбинация нескольких хирургических и/или малоинвазивных методик. Вопрос, какие из методик выбрать в конкретном случае, решает врач-флеболог на основании собственного клинического опыта. Примерные объективные критерии выбора современных альтернативных малоинвазивных методик (ЭХО-склеротерапии, лазерного лечения, радиочастотной абляции) на основании данных ультразвуковой допплерографии приведены в статьях, посвященных этим методам лечения.

Противопоказания к проведению комбинированной флебэктомии

Подготовка к проведению комбинированной флебэктомии

Перед проведением комбинированной флебэктомии нужно пройти стандартное флебологическое обследование, включающее ультразвуковое дуплексное сканирование вен, чтобы определить объем операции и возможность применения альтернативных малоинвазивных методик. Кроме того, пациент должен пройти стандартный скрининг общего состояния здоровья, включающий:

Непосредственно перед проведением процедуры необходимо побрить ноги и заранее подобрать компрессионный трикотаж либо эластические бинты. Если операция планируется под наркозом, накануне манипуляции делается очистительная клизма.

Период реабилитации после комбинированной флебэктомии

После классической комбинированной флебэктомии пациент находится в стационаре 5-7 дней. Косметические швы снимаются на 6-7 сутки (в подколенной области на 10-12 сутки). Двигательная активность не ограничивается, но рекомендуется круглосуточное ношение компрессионного трикотажа в течение месяца, далее компрессия проводится в дневное время (на ночь трикотаж можно снимать). Общие сроки компрессии определяются особенностями течения периода реабилитации.

Осложнения комбинированной флебэктомии

Эти осложнения связаны как с травматичностью операции, так и с нарушениями в технике ее проведения. Большинство из них проходят самостоятельно, только лимфоцеле и нагноение ран требуют дополнительных хирургических манипуляций.

Более серьезные осложнения (тромбоз глубоких вен голени и тромбоэмболии) при современной технике проведения операций встречаются крайне редко.

Отдаленные результаты после комбинированной флебэктомии

Несмотря на разработку большого количества новых, высокотехнологичных методов лечения варикозной болезни, методик, позволяющих гарантированно и навсегда избавиться от этого недуга на сегодняшний день нет. Рецидивы возможны, в том числе и после классической комбинированной флебэктомии. Причин рецидива заболевания после радикального лечения описано три:

Вероятность рецидива в отдаленном периоде после флебэктомии составляет примерно 10-20%.

Комбинированная флебэктомия доступна по системе ОМС. С подробной информ

Источник: ru.smithhealthcentre.com

Недавно я уже касался этой темы и не очень то собирался к ней возвращаться: http://ilyukhin.info/articles/modificirovannaja_rcho_radiochastotnaja_obliteracija

Но на сайт поступил вопрос:

Обсуждения именно этих аспектов эндовенозной термооблитерации в первой моей заметке не было, так что я решил продолжить тему.

Итак.

 

Здравствуйте, Лидия!

Конечно, хотелось бы увидеть исходный текст и понять, есть ли в нем ссылки ли на какие-то конкретные данные – мало ли, кто что в интернете напишет и с какой целью. Но вопрос интересный, давайте попробуем немного разобраться.

1. ЭВЛО и РЧО равны.

На сегодняшний день нет оснований считать ЭВЛО (лазер) лучше чем РЧО (радиочастотная облитерация). И наоборот – нет оснований считать РЧО лучше чем ЭВЛО. В рекомендациях профессиональных сообществ – как у нас в стране, так и за рубежом – нет деления на лазерную и радиочастотную облитерацию. Они описываются одной группой под обозначением «термооблитерация» или «термическая абляция». Это обусловлено именно тем, что достоверных различий между ними ни по одному важному параметру на сегодняшний день нет. 

Чтобы не быть голословным, приведу свой перевод рекомендаций последних лет от трех самых уважаемых в мире флебологических (сосудистых) профессиональных сообществ по поводу методов термооблитерации:

 

Как видите, никаких предпочтений тому или иному методу не отдается. Как только появятся убедительные научные данные о преимуществах какого-то метода – это немедленно будет опубликовано и станет доступным широкой общественности.

   А вот более подробно из Management of Chronic Venous Disease Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Это наисвежайшие, наиактуальнейшие рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии этого года 2015.

RFA versus EVLA.  EVLA and RFA have the same occlusion rates,   but   patients   treated   with  RFA   have  less  post- operative  pain  and  bruising. This can  result  in an equal   or faster return to normal activities. In trials comparing EVLA  and RFA,  however, the  ClosureFast cath- eter  was compared  with lower wavelength lasers using a bare fibre. No trials have been published comparing the use of ClosureFast with higher wavelength lasers and new fibre tip design.

Переведу:

РЧО в сравнении с ЭВЛО. ЭВЛО и РЧО обеспечивают схожую частоту окклюзии (закрытия) вены, но боль и синяки после РЧО выражены в меньшей степени. Это приводит к более быстрому возвращению к нормальной повседневной активности после РЧО. Однако эти данные основаны на сравнении РЧО катетером ClosureFAST с лазерами короткой длиной волны и «торцевыми» световодами. Исследований по сравнению РЧО и лазеров новой, большей длины волны на новых, радиальных световодах нет.

Понимаете? Нет сравнительных исследований! Те, кто пытается манипулировать пациентом часто немного искажают информацию. Для этого берется какое-то исследование только по лазеру и только по РЧО. В первом видим более эффективное «закрытие» вены, во втором чуть менее. Вуаля – лазер лучше. Но так сравнивать методы (в разных исследованиях) нельзя. А вдруг случайно в первом исследовании в среднем вены были намного меньше в диаметре. Или доктора были опытнее. Или вены «переваривали», а болели там ноги или нет после операции – никто и не регистрировал. И так далее. Корректно два метода должны быть сравнены в одном (!) рандомизированном контролируемом исследовании. Если таковых нет — громкие заявления что лучше, а что хуже целиком ложатся на совесть говорящего, но к фактическим данным отношения не имеют.

  Еще один момент. Для РЧО, например, есть исследования, показавшие, что эта методика на венах диаметром больше сантиметра работает не менее эффективно, чем на венах меньше сантиметра. А для лазера таких исследований нет. Ну нет — и все тут! Да, мы можем заваривать крупные вены, но у нас нет четкого понимания насколько воспроизводим такой результат и насколько это безопасно. Поэтому с формальной точки зрения для вен больше сантиметра – РЧО предпочтительней. Но это только формально, и заявлять такое без учета множества деталей с моей стороны было бы совершенно неверно.

  На закуску еще информация по данному вопросу. Опубликована пара случаев поломки колбы радиального волокна во время процедуры. Надо сказать, событие неприятное и потенциально опасное. В действительности таких случаев существенно больше – большинство врачей публикациями своих случаев не занимается, особенно если речь идет об осложнении. Но такие риски зачастую не обсуждаются с пациентом и не учитываются в сравнении методов.

  Совершенно поразительно, на мой взгляд, как во флебологии продвигаются новые технологии и усовершенствования. Они сначала появляются в клинической практике, и только потом набирается массив информации по их безопасности и эффективности! То есть сначала лечим, а потом выясняем, хорошим ли методом лечим. И это в первую очередь в западной медицине, где с этим делом как-то должно быть поприличнее. На наших глазах «водные» лазеры вдруг появились и полезли на медицинский рынок как грибы после дождя. А все исследования с обоснованием новой длины волны появились постфактум, да еще и хромают на обе ноги в плане доказательств преимуществ. Так же влезли на рынок РЧО катетеры новой генерации (ClosureFAST) в 2007 году, так же появились радиальные световоды а сейчас мы видим попытки продвижения «двухкольцевых» световодов (2ring). Все это большие деньги, бизнес, и ко многим вещам нужно относиться критично.

 Итак, еще раз повторю: ЭВЛО и РЧО по большому счету равны. Даже то, как делается тумесцентная анестезия, скорее всего намного сильнее влияет на результат операции, чем то, был ли это лазер или РЧО. Иной специалист сделает классическую флебэктомию деликатнее, чем некоторые делают эндовенозные операции. Выбирать нужно не метод, выбирать нужно врача.

 

2. Перфорантные вены

на сегодняшний день признаются значимыми только в зоне трофических расстройств, и то, если они достаточно большого диаметра и по ним регистрируется значимый рефлюкс. Это встречается не часто. Обработать такие перфоранты можно различными методами, и выбор оптимального метода зависит от целого ряда факторов. В идеале этот момент обсуждается с врачом на консультации, когда составляется план лечения. Я предпочитаю «закрывать» перфоранты лазером даже если основной этап выполняю с помощью РЧО (это не влияет на стоимость лечения). Но в РЧО для перфорантных вен есть специальное приспособление, и заявление про «невозможность обрабатывать перфорантные вены» — это эдакий легкий обман, обычно с маркетинговой целью.

Источник: ilyukhin.info

Введение.Варикозная болезнь нижних конечностей по своей распространенности и социальной значимости является одной из наиболее важных проблем современной медицины.

По данным различных авторов, распространенность варикозной болезни среди населения колеблется от 2 до 50%, причем наибольшая её частота отмечена в развитых странах Запада [1,2,3] В основном это люди трудоспособного возраста от 20 до 40 лет, при этом, как среди мужчин, так и среди женщин число больных увеличивается с возрастом. Ежегодный прирост этого заболевания для обоих полов достигает 4% и отмечена тенденция к омоложению контингента больных [4,5] Заболевание оказывает заметное влияние на качество жизни людей в трудоспособном возрасте и вызывает большое число осложнений, связанных с хронической венозной недостаточностью[1,3,6]

За последние годы достигнут значительный прогресс в развитии методов диагностики и новых технологий в хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей. Одним из таких новшеств является эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК)

Цель нашей работы сравнить результаты лечения эндовенозной лазерной коагуляции и традиционной комбинированной флебэктомии

Материалы и методы. Мы располагаем результатами комплексного обследования и последующего хирургического лечения и наблюдения 77 (n =77) пациентов с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей, оперированных в отделе хирургии сосудов ННЦХ им. А. Н. Сызганова в период с декабря 2004г. по январь 2009 г. Для того, чтобы выявить преимущества и недостатки ЭВЛК мы провели сравнение результатов лечения в двух группах пациентов. Первую составили 37 больных, перенесших лазерную облитерацию БПВ в сочетании с кроссэктомией. В контрольную группу вошли 40 пациентов с ВБНК, которым выполнили традиционное оперативное вмешательство, включавшее стволовую флебэктомию, минифлебэктомию и лигирование ПВ в бассейне БПВ.

Женщин было 56 (72,7%), мужчин 21 (27,3%), возраст пациентов колебался от 20 до 69 лет, средний возраст составил 44,5±13,5. Как видно, свыше половины больных (59,6%) находилась в наиболее трудоспособном возрасте – от 20 до 50 лет. Время от начала заболевания до поступления в стационар составляло от 2 до 38 лет, средняя составила 15,5±8. Продолжительность заболевания у основной массы пациентов была более 10 лет. Подавляющее число оперированных – 63 (81,8%) пациентов принадлежала к клиническим классам С3 и С4.

В данном исследовании мы рассматривали только поражение в бассейне БПВ.

Критерии, по которым производилась сравнительная оценка результатов лечения, были следующие: выраженность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде; частота послеоперационных осложнений; срок начала трудовой деятельности после операции; косметический результат вмешательства; частота рецидива варикозного расширения подкожных вен.

Болевой синдромисследовали только в зоне проведения ЭВЛК или стволовой флебэктомии. Выраженность болевых ощущений определяли в баллах по визуально-аналоговой шкале. Полное отсутствие боли расценивали как 0 баллов, очень сильную боль, как 10. Пациенты оценивали свои ощущения, ставя отметку на специальной шкале, затем врач фиксировал, какому количеству баллов она соответствует. Опрос проводили на 2-3 сутки после операции.

Выраженность болевого синдрома в группе пациентов, перенесших ЭВЛК, составила в среднем 0,25 балла. При этом следует отметить, что на боль в бедре пожаловались всего 8 (21,6%) больных, охарактеризовавших свои ощущения, как минимальные.

Среди тех, кто перенес стволовую флебэктомию с помощью зонда, на боль пожаловались 35 (87,5%) и лишь в 5 случаях было зафиксировано ее отсутствие. Выраженность боли составила с среднем 2,4 балла. Таким образом, ЭВЛК легче переносится пациентами, вызывая болевой синдром в 4 раза реже, чем традиционная флебэктомия.

Послеоперационные осложнения. Их спектр и частота выявления в обеих группах пациентов на 7 сутки после вмешательства представлены в таблице 1

Наиболее частым осложнением в обеих группах больных были гематомы. Мы оценивали их появление только на бедре. После стволовой флебэктомии размеры гематом значительно превышали таковые после ЭВЛК. В основной группе гематомы были незначительными и ограничивались проекцией магистрального ствола.

У пациентов контрольной группы в 1 случае (2,5%) развилась лимфорея из доступа для кроссэктомии по Червякову. У больных, перенесших ЭВЛК таких осложнений не было. (кроссэктомия проводилась только паховым доступом).

Таблица 1. Спектр послеоперационных осложнений        

Осложнение	Основная группа (n=37)	Контрольная группа (n=40)
Гематомы на бедре	34 (91,9%)	40 (100%)
Парестезии, онемение	4 (10,8%)	7 (17,5%)
Лимфорея	—	1 (2,5%)
Инфекция п/о ран	0	0
Поверхностный тромбофлебит	2 (5,4%)	0
Тромбоз глубоких вен	0	0

 

Таблица 2. Оценка косметического эффекта хирургического лечения в контрольной и основной группах пациентов

	Основная группа (n=37)	Контрольная группа (n=40)
«Нога выглядит прекрасно. Я полностью довольна (-лен) ее внешним видом»	23 (62,2%)	14 (35%)
«Нога выглядит значительно лучше, чем до операции, но заметны некоторые рубцы»	14 (37,8%)	25 (62,5%)
«Изменений во внешнем виде ноги нет. До операции меня беспокоили варикозные вены, сейчас очень заметны послеоперационные рубцы»	0	1 (2,5%)

Ни у одного из пациентов не было таких осложнений, как инфицирование послеоперационных ран и тромбоз глубоких вен. У 2-х пациентов после ЭВЛК развился поверхностный тромбофлебит (5,4% случаев), хотя это и не повлекло за собой значительного замедления медико-социальной реабилитации.

В основной группе пациенты приступали к полноценной трудовой деятельности на 2-й неделе послеоперационного периода. Средний срок от момента вмешательства до выхода на работу составил 8,7 + 1,8 суток. Период временной нетрудоспособности больных, перенесших комбинированное оперативное вмешательство, колебался от 8 до 27 суток (в среднем – 17 + 3,5). Полученные данные свидетельствуют о меньшей травматичности хирургического вмешательства с использованием лазерной технологии.

Косметический результат вмешательства мы оценивали примерно через 1 год после операции.

Результаты и обсуждение. Из представленных данных видно, что эстетические результаты комбинированного хирургического лечения с использованием ЭВЛК значительно лучше в сравнении с радикальной венэктомией. Наиболее частой причиной негативного отношения к проведенной операции среди пациентов контрольной группы было наличие послеоперационных рубцов. Хорошее отношение высказало и большинство пациенток, перенесших сопутствующую минифлебэктомию. Проколы кожи спустя 12 мес. после этой процедуры полностью перестают быть заметными или незначительно беспокоят больных.

В контрольной группе почти каждый третий пациент расценил косметический эффект лечения как идеальный. Большинство пациентов обращало внимание на послеоперационные рубцы на голени и в паховой области.

Частота рецидива варикозного расширения вен. В данном исследовании мы принимали за рецидив варикоза появление характерно измененных вен в зоне выполненного вмешательства спустя 12 и 24 мес. после него (таблица 3).

Через 12 мес. после операции рецидив варикозного расширения выявили всего у 1 пациента контрольной группы. Причиной появления варикозно измененной вены на задне-медиальной поверхности голени стала техническая погрешность операции – была оставлена нелигированной ПВ в этом отделе конечности. В основной группе появление возвратного варикоза зафиксировано не было, несмотря на то, что в 3-х случаях произошло частичное восстановление кровотока по облитерированной БПВ.

Таблица 3. Частота рецидивов варикозного расширения вен в основной и контрольной группах больных

	Основная группа (n=37)	Контрольная группа(n=40)
12 мес.	0	1 (2,5%)
	Основная группа (n=15)	Контрольная группа (n=23)
24 мес.	1 (6,7%)	2 (8,7%)

Через 2 года рецидив зафиксировали у 8,7 % больных, перенесших традиционную флебэктомию. В подгруппу пациентов, которым было выполнено вмешательство с использованием лазерной технологии, мы включили 13 наблюдений успешной протяженной окклюзии вены и 2 случая полной реканализации облитерированного сегмента. Лишь у 1 (6,7%) пациентки после ЭВЛК БПВ мы выявили варикозно измененные притоки в средней трети бедра на латеральной поверхности.

Полученные нами данные свидетельствуют, что включение ЭВЛК в комплекс хирургического лечения позволяет значительно улучшить косметические результаты лечения. В то же время, при анализе послеоперационных осложнений значимых преимуществ этой методики нам выявить не удалось. Если при стволовой флебэктомии чаще встречаются гематомы и неврологические нарушения, то после ЭВЛК течение послеоперационного периода нередко осложняется поверхностным тромбофлебитом. Отдаленные результаты говорят о равной эффективность операций, выполненных с ЭВЛК или удалением магистральной вены. На первый взгляд, это аргумент в пользу лазерной облитерации, поскольку одинаковый функциональный и лучший косметический эффект достигается при меньшей травматичности. Тем не менее, устранение возвратного варикоза притоков, который развивается в отдаленном периоде после правильно выполненной флебэктомии, куда проще, чем ликвидация рецидива стволового рефлюкса, который развивается в отдаленном периоде у пациентов, перенесших ЭВЛК.

В 1 случае, у пациентки развился рефлюкс крови от устья до средней трети бедра. Это произошло через 24 мес. после ЭВЛК. Пациентка была оперирована, выполнили кроссэктомию, стволовую флебэктомию, минифлебэктомию.

Выводы. Таким образом, лазерная облитерация магистральных подкожных вен не может быть рекомендована для широкого использования в качестве альтернативы стволовой сафенэктомии. Достоинства методики (малотравматичность, косметичность) во многом нивелируются ее недостатками (дороговизна аппаратуры и расходных материалов, технической сложностью, сложностью устранения возвратного варикоза). Получение хороших и отличных результатов находится в прямой зависимости от точного соблюдения оптимальных показаний к ЭВЛК и учета всех факторов, способствующих успешному применению этого метода.

Литература

1. Флебология / Под.ред. Савельева В.С. — М, 2001.- 664 с.
2. Гавриленко А.В., Синдриков В.А., Вахратьян П.Е. и др. Роль клапанной недостаточности бедренной вены в течении и рецидивировании варикозной болезни нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия том 12№3/2006: с. 61-64
3. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю. Хирургические технологии в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей // Хирургия.-2002.-№ 1: с.10-15.
4. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей/ Гришин И.Н., Подгайский В.Н., Старосветская И.С.- Минск,2005.-253
5. Handbook of venous disorders. 3d edition. Guidelines of the American Venous Forum. 2009;744.
6. The Vein Book. Edited by John J. Bergan. 2007;617

Источник: articlekz.com