Вены гроздевидного сплетения

Появление в клинике ультразвуковых приборов нового поколения, оснащенных высокочастотными датчиками, разработка новых методологических приемов сделали возможной визуализацию анатомических структур мошонки, что еще 15-20 лет назад считалось мало реальным. Однако на сегодня практические врачи отделений (кабинетов) ультразвуковой диагностики недостаточно осведомлены в вопросах ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов мошонки, о чем свидетельствует, в том числе, и почта нашего журнала. В настоящей статье мы попытались восполнить этот пробел.

Мошонка представляет собой кожномышечное образование (рис. 1)*, разделенное на две половины, в каждой из которых находится яичко, придаток яичка, мошоночный отдел семенного канатика. Стенка мошонки состоит из 7 слоев, которые называют также оболочками яичка. Это: кожа; мясистая оболочка, образующая срединную перегородку; наружная семенная фасция; фасция мышцы, поднимающей яичко; мышца, поднимающая яичко; внутренняя семенная фасция и влагалищная оболочка яичка, состоящая из париетального и висцерального листков.

Яичко — парный железистый орган эллипсоидной формы, несколько уплощенный с боков. Длина его в среднем составляет 4,2-5 см, ширина — 3-3,5 см, толщина — 2-2,5 см. В яичке различают переходящие одна в другую латеральную и медиальную поверхности, задний и передний края, верхний и нижний полюса. Яичко подвешено на семенном канатике (левое ниже правого) таким образом, что оно наклонено верхним концом вперед, а латеральной поверхностью несколько кзади. Семенной канатик прикрепляется сзади и сверху. В проекции задненижнего края расположена мошоночная связка, фиксирующая яичко вместе с хвостом придатка к мошонке. Яичко покрыто фиброзной белочной оболочкой, образующей по задней поверхности клиновидное утолщение — средостение яичка. От последнего веером расходятся фиброзные перегородки, которые соединяются с внутренней поверхностью белочной оболочки и разделяют паренхиму на дольки. В каждой дольке располагается по 2-3 семенных канальца. Семенные канальцы содержат семяобразующие элементы, из которых развиваются сперматозоиды. Придаток располагается вертикально вдоль заднебокового отдела яичка. Различают верхнюю утолщенную часть его (головку), среднюю (тело) и нижнюю, несколько расширенную (хвост). Придаток яичка служит резервуаром для накопления спермы. В области верхнего полюса яичка, головки и хвоста придатка встречаются различные рудиментарные образования: привесок яичка, привесок придатка, отклоняющиеся протоки.

Кровоснабжаются органы мошонки следующими парными сосудами: яичковой артерией, артерией семявыносящего протока, кремастерной артерией, передней и задней мошоночными артериями, промежностной артерией. Яичковая артерия является ветвью брюшной аорты, причем правая может быть ветвью правой почечной артерии. Другие артерии — ветви внутренней и наружной подвздошных артерий. Перечисленные сосуды широко анастомозируют между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение мошонки. Венозный отток осуществляется венами двух типов: венами, отходящими от глубоко расположенных участков яичка, и венами, дренирующими поверхностные зоны органа. Оба типа вен, сливаясь, формируют вне яичка гроздевидное сплетение, образующее яичковую вену, которая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену. Вена семявыносящего протока и вена мышцы, поднимающей яичко, берут начало от одноименных венозных сплетений. Все три сплетения объединены коммуникантными венами.

При ультразвуковом исследовании применяются высокочастотные (7,5 Мгц и более) конвексные и линейные датчики. Во время эхографии пациент лежит на спине и рукой фиксирует половой член к передней стенке живота. Трансдюсер устанавливается перпендикулярно по отношению к исследуемой области, и последовательно получают томограммы в поперечной, продольной и косых плоскостях правой и левой половины мошонки.

Размеры обоих яичек (они могут незначительно различаться), а также выявляемых патологических образований измеряются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Неизмененное яичко (рис. 2) имеет овальную форму, четкий, ровный контур, паренхима однородная, средней эхогенности. Белочная оболочка и висцеральный ли сток влагалищной оболочки визуализируются как тонкая непрерывная полоска высокой эхогенности, расположенная по краю яичка. Средостение (рис. 3) имеет вид гиперэхогенной тонкой полосы или клина в верхних отделах органа. Привесок яичка может визуализироваться в виде выступа или бугорка диаметром 2-3 мм у верхнего полюса яичка. Яичко окружает небольшое количество серозной жидкости, определяемое в виде тонкой гипоэхогенной зоны шириной 1-3 мм. Придаток яичка (рис. 4) располагается у верхнего полюса по задней поверхности яичка. Структура его однородна и по эхогенности аналогична паренхиме яичка. При отсутствии патологических изменений в придатке определяется лишь его головка, размер которой составляет 10-15 мм.

Семенной канатик и гроздевидное венозное сплетение лоцируются в виде тяжа ячеистой структуры со множеством гипоэхогенных участков диаметром 1-2 мм, располагающегося над яичком или по его заднему краю.

Аномалии развития яичек. Одна из областей применения эхографии — уточнение локализации неопустившегося яичка. Аномалия расположения, при которой яичко располагается по ходу нормального пути своего опускания, но не попадает в мошонку, носит название крипторхизма. Чаще яичко при крипторхизме задерживается в паховом канале. При эктопии (встречается крайне редко) происходит нормальное опускание яичка через наружное паховое кольцо, однако затем начинается его обратное перемещение, вследствие которого оно и располагается эктопически. Ультразвуковое исследование, как правило, эффективно лишь при паховой ретенции яичка.

При отсутствии одного или обоих яичек в полости мошонки необходимо произвести исследование в проекции паховых каналов. Для этого трансдюсер перемещают от области наружного пахового кольца вдоль паховой складки, захватывая надлобковую область и область бедренного треугольника. Неопустившееся яичко нередко уменьшено в объеме, имеет нечеткий контур и неоднородную структуру. Как правило, при крипторхизме придаток яичка не дифференцируется.

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле). Важность своевременной диагностики варикоцеле объясняется не только распространенностью заболевания (от 8 до 20%), но и неблагоприятным влиянием на сперматогенез. К этиологическим факторам страдания относят: врожденное отсутствие или недостаточность клапанов яичковой вены, слабость венозных стенок гроздевидного сплетения, впадение левой яичковой вены в левую почечную вену под прямым углом и некоторые другие патологические состояния.

Варикозное расширение вен имеет характерные ультразвуковые признаки: в проекции мошоночного отдела семенного канатика, верхнелатеральных и задненижних отделах яичка определяются множественные расширенные трубчатые анэхогенные структуры извитой или узловатой формы. Диаметр вен превышает 3 мм.

Различают три стадии заболевания: в первой — варикозно расширенные вены определяются лишь при натуживании пациента или при исследовании его в положении стоя; во второй (рис. 5а) — варикоцеле сохраняется в положении лежа, а расширенные сосуды определяются на уровне верхнего полюса яичка и несколько ниже. В третьей стадии (рис. 5б) варикозно расширенные вены визуализируются ниже нижнего полюса яичка, отмечается уменьшение его размеров вплоть до атрофии.

Водянка оболочек яичка. Водянка оболочек яичка (гидроцеле) характеризуется скоплением серозной жидкости между висцеральным и париетальным листком собственной влагалищной оболочки яичка (рис. 6). Гидроцеле может быть как врожденным, так и приобретенным. Причинами последнего чаще всего бывают воспалительные заболевания придатка яичка и его травма, врожденной — незаращение влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку.

Ультразвуковая диагностика гидроцеле не вызывает затруднений: обычно визуализируется обширная анэхогенная зона, окружающая яичко и придаток. Иногда жидкость проникает в паховый канал, образуя водянку в форме песочных часов или многокамерную водянку (рис. 7).

Кисты яичка и его придатка (семенные кисты, сперматоцеле). Семенные кисты могут развиваться из эмбриональных остатков, а также иметь и приобретенный характер. Семенные кисты из эмбриональных остатков как правило небольших размеров (редко более 2 см) и содержат прозрачную жидкость (рис. 8). Приобретенные — возникают вследствие воспалительного процесса или травмы, вызывающих облитерацию протока и формирование ретенционной кисты.

На ультразвуковых томограммах семенные кисты лоцируются в виде округлых или овальных анэхогенных образований с гладким, тонким, четким контуром.

Воспалительные заболевания придатка и яичек. Эпидидимит (воспаление придатка яичка) чаще всего сопровождается орхитом (воспалением самого яичка), что объясняется тесной анатомической и функциональной связью органов, хорошо развитой коллатеральной сетью между их системами кровообращения и лимфооттока. В большинстве случаев эпидидимиты и орхиты имеют инфекционную природу.

Эхографически при эпидидимите отмечается равномерное увеличение придатка, снижение его эхогенности, структура нередко становится мелкоячеистой, неоднородной (рис. 9). Часто в воспалительный процесс вовлекаются оболочки яичка, что проявляется наличием свободной жидкости в их полости. При хроническом эпидидимите придаток увеличен в объеме и имеет неоднородную структуру (рис. 10), возможно формирование кист.

При остром орхите яичко увеличено в объеме, эхогенность его понижена. В большинстве случаев болезнь сопровождается выпотом в оболочки яичка. Наибольшую трудность для дифференциальной диагностики представляет хронический орхит. При ультразвуковом сканировании в подобном случае яичко чаще увеличено в размерах (хотя может быть нормальным или уменьшено), имеет неровный контур, внутренняя структура неоднородная (рис. 11). Частое развитие тромбоза сосудов при орхите приводит к образованию очаговых изменений, которые необходимо дифференцировать с опухолевым процессом.

Опухоли яичка. Неопластические поражения яичка встречаются относительно редко (2-3% всех злокачественных новообразований у мужчин). Более 90% случаев рака представлены герминогенными опухолями, развивающимися из семенного эпителия. Опухоли появляются как в виде гомогенных, так и смешанных форм, несколько чаще справа, двустороннее поражение отмечается у 1-2% больных.

На ультразвуковых томограммах опухоль чаще имеет неправильную форму, иногда состоит из нескольких сливающихся узлов, структура ее неоднородная. Пораженное яичко, как правило, увеличено в размерах, визуализируется реактивный выпот в его оболочках. У пациента с предполагаемой опухолью яичка обязательно должно проводится обследование забрюшинного пространства и регионарных зон лимфооттока. Особенностью лимфооттока обусловлено преимущественное поражение паракавальных лимфоузлов при раке правого яичка и парааортальных — левого, первоначально поражаются лимфатические узлы, расположенные на уровне ворот почки. Метастазы в паховых лимфоузлах появляются в далеко зашедших случаях при значительном местном распространении опухолевого процесса.

По результатам ультразвукового исследования в заключении следует отразить: размеры обоих яичек (нормальные, увеличенные, уменьшенные); размеры придатков (их головок); характер контура (ровный, неровный, четкий, нечеткий); характеристику эхогенности паренхимы яичек и придатков (обычная, пониженная, повышенная); наличие свободной жидкости в межоболочечном пространстве.
оме того, следует указать размеры и характеристики патологических образований при их наличии, а также отметить симметрию или асимметрию сосудистого рисунка.

* Сироткин А.К. Топографическая анатомия половых органов, уретры и промежности / В кн.: Оперативная урология. — М.-Л.: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы, 1934.

Литература

Демидов В.Н., Пытель Ю.А.,Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1989. — 112с.
Зубарев А. В. Диагностический ультразвук. М.: Реальное время, 1999. — С. 94-103.
Зубарев А.Р., Митькова М.Д., Корякин М.В., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика наружных половых органов у мужчин. М.: Видар, 1999. — С. 53-81.
Лопаткин Н. А. Урология. М.: Медицина, 1992. — С.267, С.468-488.
Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. — С.311-321.
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, т.2. М.: Медицина, 1973. — С. 183-186.
Фениш Ханц. Карманный атлас анатомии человека. 2-е изд. Минск: Высшая школа, 1998. — С. 158-162.

Источник: www.medison.ru

Д.А. Бешлиев

НИИ урологии Росмедтехнологий, Москва

Варикоцеле – варикозное (гроздевидное) расширение вен лозовидного (plexus pampiniformis) сплетения в пределах семенного канатика, как следствие органной венной почечной гипертензии и первичной недостаточности стенки яичковой вены, сопровождающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом.

Эпидемиология. Варикоцеле весьма частое заболевание, частота которого колеблется от 2,3 до 30,7 %. Наиболее часто варикоцеле встречается в возрасте 15-25 лет (до 30 %). Варикоцеле имеет большое практическое значение при отборе призывников на военную службу, так как в призывном возрасте оно встречается от 2,3 до 20 %. Среди страдающих бесплодием число пациентов с варикоцеле достигает 30-40 %. Частота варикоцеле неодинакова в различном возрасте. В дошкольном возрасте заболеваемость варикоцеле не превышает 0,12 %, среди мальчиков школьного возраста варьирует от 2,2 до 10 %, у лиц пожилого возраста является относительно редким заболеванием. Варикоцеле наблюдается у лиц различных профессиональных и социальных групп, но чаще болеют лица, занимающиеся физическим трудом – 75,2 %. Левосторонняя локализация составляет 80-98 %, правосторонняя – 2,1-8,3 % и двусторонняя – 2,6-38 %.
Факторы риска:

Многие перечисленные выше факторы являются предрасполагающими, а некоторые из них могут возникать как следствие варикоцеле. Основными причинами заболевания являются почечная венная гипертензия и тестикулярная венная недостаточность. Расширение v. testicularis и варикоцеле у мужчин или оварико-варикоцеле у женщин являются защитной реакцией организма, направленной на избавление почки от венной гипертензии.

Варикоцеле и бесплодие
Варикоцеле может быть прямой причиной мужского бесплодия, однако нарушение сперматогенеза при варикоцеле встречаются не у всех больных, причём чем более выражено варикоцеле, тем больше число больных с бесплодием. Факторами, отрицательно влияющими на сперматогенез при варикоцеле, считаются: механическое сдавление семявыносящих путей варикозно-расширенными венами; гипоксия тестикул вследствие стаза крови в венах семенного канатика; венозный стаз и ретроградный ток крови, приводящий к увеличению температуры яичек и нарушению синтеза стероидов; повреждение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных процессов; недостаточность выработки андрогенов клетками Лейдига; нарушение микроциркуляции в яичке вследствие повышения венозного давления; прямой сброс в венозную систему левого яичка гормонов и вазоактивных субстанций левого надпочечника и почки; гипертензия венозной системы левого надпочечника, сопряжённая с левосторонней венной почечной гипертензией, вследствие выраженного антиандрогенного действия стероидных гормонов надпочечника с повреждением сперматогенеза.

Классификация
В настоящее время в основном применяется классификация Н.А. Лопаткина, которая учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка, при этом степень варикоза вен выявляют только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела:
1 степень – визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены;
2 степень – выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции.

В детской хирургической практике прочно укрепилась классификация Ю.Ф. Исакова:
I степень – варикоцеле не заметно визуально, но чётко определяется пальпаторно, особенно при напряжении;
II степень – варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены;
III степень – на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение и тестоватость яичка.

В связи с широким распространением флебографии для диагностики варикоцеле, в классификации B.L. Coolsaet введены гемодинамические критерии варикозного расширения вен семенного канатика:
1 тип – рефлюкс из почечной вены в яичковую;
2 тип – рефлюкс из подвздошной вены в яичковую;
3 тип – комбинация первых двух типов.
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует следующую классификацию варикоцеле:
1 степень – расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются;
2 степень – расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;
3 степень – расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы.

Субклиническое варикоцеле – нет клинически выраженного варикоцеле, но его признаки выявляются с помощью скротальной термографии или при ультразвуковом допплеровском исследовании. В последние годы она дополнена клинической классификацией с учётом симптоматики варикоцеле, которая позволяет обосновать показания к операции.
Проявления заболевания: бессимптомное и симптоматическое варикоцеле (боли, нарушение сперматогенеза, рецидивное варикоцеле, бесплодие).
Если при симптоматическом варикоцеле показания к операции очевидны, то при бессимптомном необходим индивидуальный отбор больных для оперативного лечения в зависимости от конкретных условий.
Внедрение ультразвуковой допплерографии позволяет выделить интратестикулярный тип варикоцеле, проявляющийся расширением вен паренхимы яичка, более выраженным при натуживании.
Скрининг. Подростки с 14 лет.

Профилактика
Профилактика заболевания не разработана. Ограничение физических нагрузок не может рассматриваться в качестве рациональной и адекватной меры профилактики.
Диагноз. Диагностика варикоцеле проводится по стандартной методике, включающей изучение жалоб больных, сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные анализы, дополнительные методы исследования по показаниям (анализ эякулята, MAR-тест, ультразвуковое сканирование органов мочеполовой системы, флебография и флеботонометрия, определение уровня тестостерона и фолликулостимулирующего гормона в плазме крови и др.).
Жалобы и анамнез. Варикоцеле может развиваться медленно и незаметно, не вызывая никаких местных расстройств и субъективных проявлений (бессимптомное варикоцеле). Наиболее частыми жалобами являются: отвисание мошонки, которое особенно увеличивается при ходьбе и в жаркую погоду; тяжесть в паху и мошонке; тупые тянущие боли в яичке, по ходу семенного канатика и в паху, усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести; понижение трудоспособности; общая слабость; уменьшение объёма яичка и расстройства половой функции. К этому нередко присоединяется ощущение чувства тупой тянущей или колющей боли и жжения в яичке и по ходу семенного канатика, иррадиирущие в поясницу, в промежность и половой член, вниз живота и бедро, приобретая характер невралгии. Больные с сопутствующим неврозом могут предъявлять жалобы, не характерные для варикоцеле: раздражительность, плаксивость, отсутствие аппетита, исхудание, учащённое мочеиспускание.

Физикальное обследование
Необходимо выявить степень расширения вен гроздевидного сплетения в положении стоя и лежа, в том числе при натуживании (проба Вальсальвы), определить размеры яичек. Объём нормального яичка в препубертате составляет 1-2 мл. Обьём более 3 мл означает начало пубертата. От 11 до 16 лет объём яичек возрастает от 2 до 16 мл. Обычно левое яичко меньше правого. Индивидуальные вариации в нормальном росте яичек очень вариабельны. Интратестикулярный варикоз встречется приблизительно у 5-8 % больных с выраженным варикоцеле. У этих больных имеются более гемодинамические нарушения и отёк паренхимы яичка.
Существует много методов для определения размеров яичек: пальпаторное определение; визуальное сравнение; измерение; сравнительные овалы (орхидометр Прадера); элипсные кольца (орхидометр Токихара); УЗИ. Существуют специальные формулы для вычисления возрастных норм (объём = 0,523 і А і В і С, длина, ширина и глубина яичка). Выявляют наличие кремастерного рефлекса, отсутствие которого коррелирует с выраженностью варикоцеле.
Лабораторные и инструментальные исследования. Общий анализ мочи может выявить протеинурию и микрогематурию. Исследование спермы после 3-5-дневного полового воздержания у ряда больных выявляет патоспермию.
Инструментальные методы диагностики варикоцеле на протяжении многих десятилетий зависели от уровня научно-технического развития общества. Флебографические методы с определением давления и их градиентов долгое время имели решающую роль в диагностике и лечении варикоцеле, однако они относятся к инвазивным методам обследования и не все урологи имеют возможность их выполнения.
Широкое применение новых ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью и возможности использования цветовой допплерографии для визуализации кровотока в сосудах значительно улучшили диагностику варикоцеле. Эффективность данного метода при диагностике и оценке регионарной гемодинамики достигла 100 %.
Радиоизотопные методы используют для изучения функционального состояния почек до и после операции, гемодинамики почек и органов мошонки и с диагностической целью. Для изучения функционального состояние почек до и после операции используют динамическую нефросцинтиграфию и непрямую изотопную ангиографию. Динамическая сцинтиграфию яичек у больных варикоцеле позволяет по степени накопления радиофармпрепарата в гроздевидном сплетении судить о степени заболевания. Чем выше степень варикоцеле, тем больше выражен процесс накопления радиофармпрепарата.
Дифференциальная диагностика. Идиопатическую форму варикоцеле следует дифференцировать со следующими заболеваниями и патологическими состояниями: симптоматическое варикоцеле; водянка оболочек яичка; хронический эпидидимит; опухоли яичка и придатка; воспаление семенного канатика.
Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен семенного канатика от других заболеваний не представляет больших затруднений при знании симптомов вышеперечисленных заболеваний.
Симптоматическая форма расширения вен семенного канатика встречается вследствие воспалительных процессов в тазу, новообразований почки и тазовой области, увеличения лимфатических желёз брюшной полости и др., т. е. в случаях сдавления семенных вен с застойными явлениями, которые и влекут за собой расширение в венозном сплетении семенного канатика. Обычно оно появляется внезапно, быстро увеличивается, не исчезает при горизонтальном положении больного, при поднятой мошонке.
Для водянки оболочек яичка характерна гладкая поверхность мошонки, яйцевидной или грушевидной формы, с положительным симптомом просвечивания, туго-эластической консистенцией, всегда имеющейся отчётливой флюктуацией.
Хронический эпидидимит отличается локализацией процесса у придатка, гладкой поверхностью, плотной консистенцией. Начало хронического эпидидимита обычно связано с острым периодом. Опухоли яичка и его придатка обычно легко отличаются от варикоцеле быстрым ростом опухоли, мелкобугристой поверхностью, очень плотной консистенцией, яйцевидной или овальной формой. Кроме этого, в общем анализе крови почти всегда отмечается ускорение СОЭ, быстро прогрессирующая гипохромная анемия, регенеративный сдвиг.
Фуникулит от варикоцеле отличается острым началом заболевания, значительным утолщением семенного канатика, резкой болезненностью его при пальпации.
При необходимости дифференциальной диагностики бесплодия, связанного с варикоцеле, от других её форм, проводится MAR-тест и/или определение уровня тестостерона и фолликулостимулирующего гормона в плазме крови.

Лечение
Пациенту следует подробно рассказать обо всех возможных видах лечения. В хирургической практике очень редко встречаются такие же заболевания, как варикоцеле, которые имели бы такое разнообразие методов консервативного и оперативного лечения.
Показания к госпитализации. Необходимость дообследования (флебография) и оперативное лечение.
Немедикаментозное лечение. Больным рекомендуют ограничение физической нагрузки и длительного стояния, запрещение езды на велосипеде и мотоцикле, устранение метеоризма, налаживание регулярного стула, исключение длительного напряжения брюшной стенки, ношение суспензория, холодовые ванны для органов мошонки, устранение половых излишеств, мастурбации и др. Однако известно, что консервативное лечение варикоцеле очень редко приводит к его исчезновению.
Лекарственная терапия. Проводится в основном после операции с целью стимуляции сперматогенеза (хорионический гонадотропин, клостилбегит и др.).
Хирургическое лечение. Варикоцеле является заболеванием, которое в подавляющем большинстве случаев требует оперативного лечения. Опыт показывает, что больные, страдающие варикоцеле, нередко имеют то или иное осложнение (бесплодие, нарушение сперматогенеза, боли, гематома мошонки и др.), что диктует необходимость раннего оперативного лечения варикоцеле с целью предупреждения их развития в последующем. Однако не каждый больной варикоцеле является кандидатом для оперативного лечения.
Основным показанием к оперативному лечению варикоцеле является бесплодие, однако подавляющее большинство больных подвергаются оперативному лечению в детском и юношеском возрасте с целью его профилактики, поскольку лигирование левой семенной вены относится к числу наиболее простых и безопасных операций.
Поэтому пока не будет выяснено, у какой категории больных с варикоцеле может развиться бесплодие, оперативное лечение будет осуществляться почти всем пациентам, так как и больной или его родители никогда не рискуют (боясь оказаться среди этих 20 % больных с бесплодием, к которому может привести варикоцеле), выбирая операцию.
Если больной обращается к урологу или андрологу по поводу бесплодия, и при этом выявляется варикоцеле, в первую очередь, ставится вопрос об оперативном лечении. Показанием к оперативному лечению варикоцеле являются и боли. Эти боли возникают в результате натяжения семенного канатика, возникновения тромбов, флебитов и тромбофлебитов в расширенных венах гроздевидного сплетения.
Оперативного лечения может потребовать и такое редкое осложнениям варикоцеле, как гематома мошонки, которая возникает в результате разрыва венозного узла.
Наиболее редким показанием к оперативному лечению варикоцеле является косметическая цель. В настоящее время известно более 120 видов оперативных вмешательств. Применение разнообразных методов операции связано с трудностями излечения этого заболевания и многие из этих методы не оправдали себя и имеют лишь историческое значение. Операции, применяемые в клинической практике для лечения варикоцеле, следующие: лигирование и иссечение тестикулярных сосудов – операции Иваниссевича, Паломо, Бернарди, Кондакова, их лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая методики; рентгено-эндоваскульрные – склеротерапия, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция; микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа; сосудистые анастомозы – проксимальный тестикулоилиакальный; микрохирургический тестикулоэпигастральный, тестикулосафенный и др.
Цель операций по созданию венозных анастомозов – создание искусственных путей оттока венозной крови от яичка и лечение почечной венной гипертензии. Необходимость сосудистых анастомозов при лечении варикоцеле связана с тем, что отсутствие рецидива варикоцеле после операции, цель которых перевязка и пересечение яичковой вены без предварительной флеборенотестикулографии и тензиографии почечных вен, не решает проблемы венной почечной гипертензии у значительного контингента больных варикоцеле. Проблему венной почечной гипертензии у больных варикоцеле вследствие аортомезентериальной компрессии или стеноза левой почечной вены, приведшей к дилатации яичковой вены более чем на 3 мм в диаметре, призваны решать операции наложения сосудистых анастомозов. Наиболее подходящей для анастомоза считают эпигастральную вену, которая во время операция легко обнаруживается, находится близко к семенной вене и не потребует натяжения; анастомоз технически легко выполним из-за одинакового диаметра вен. Показания к микрохирургической операции необходимо выбрать, исходя из патогенетических механизмов и типов варикоцеле.
Отмечено, что внедренные в последние годы в практику ретроперитонеоскопический способ лигирования внутренней семенной вены и её электрокоагуляция с одной и/или двух сторон обладают меньшей инвазивностью, быстрым восстановлением и хорошим косметическим результатом.
Дальнейшее наблюдение. Целями дальнейшего наблюдения за пациентом служат определение эффективности лечения, восстановление фертильности, раннее выявление отдалённых осложнений операции и их устранение.

Осложнения
Кроме крайне редких грозных осложнений (перевязка мочеточника, подвздошных вен) и обычных хирургических осложнений (воспаление, кровотечение, нагноение раны и др.) встречаются и достаточно специфические для этих операций, связанные с перевязкой или эмболизацией семенной вены. С появлением новых методов оперативного лечения варикоцеле, таких как микрохирургический и лапароскопический методы, частота возникновения специфических осложнений значительно уменьшилась.
Лимфостаз левой половины мошонки является одним из ранних осложнений оперативного лечения варикоцеле, причиной которого считается перевязка и повреждение лимфатических сосудов в ходе операции. Лимфостаз мошонки встречается достаточно часто, но в силу кратковременного и доброкачественного протекания не привлекает к себе особого внимания. Отечность и болезненность левой половины мошонки возникают уже в первые сутки после операции, использование пациентом суспензория в течение 4-5 дней после операции способствует исчезновению лимфостаза. Мобилизация лимфатических сосудов и осторожная коагуляция во время операции являются профилактикой этого осложнения.
Гипотрофия и атрофия яичка или азооспермия – самое грозное осложнение варикоцелэктомии, о которых однако редко сообщается, поэтому истинная их частота неизвестна. Атрофия яичка после операции возникает достаточно редко 2 : 1000. Тем не менее, даже один случай тестикулярной атрофии среди 1000 операций может быть драматическим осложнением для молодого пациента.
Боли в отдалённом периоде. Исчезновение или уменьшение болей наблюдается у подавляющего большинства больных (более 90 %) после операции. Однако приблизительно у 3-5 % больных в послеоперационном периоде возникают боли в области яичка и по ходу семенного канатика, которые могут сохраняться в течение длительного времени, иногда годами.
Гидроцеле. Частота возникновения гидроцеле после операции по поводу варикоцеле варьирует от 0,5 до 9 % случаев. Гидроцеле обычно появляется через 6-24 месяцев после операции, но может возникать в первые месяцы после неё. Основной причиной возникновения гидроцеле после операции считается пересечение лимфатических сосудов, сопровождающих яичковые артерию и вену, либо нарушение венозного оттока крови от яичка, хронический венозный застой в его придатке, приводящий к застойному венозному эпидидимиту.
Рецидив варикоцеле. Частота рецидива после операции у детей варьирует от 10 до 87,2 %, у взрослых значительно ниже – 2-9 %. Сравнительный литературный анализ частоты рецидивов у больных варикоцеле показывает, что большая частота рецидивов приходится на долю операции Иваниссевича. Рецидивы варикоцеле при операциях Бернарди (5 %), Кондакова (1,8 %), лапароскопических (2,4 %), микрохирургических (2 %) встречаются реже. Иными словами, чем ниже стоимость операции, тем больше рецидивов.
Рецидивы варикоцеле у взрослых в большинстве случаев (более 90 %) связаны с техническими погрешностями во время операции: неперевязанный дополнительный ствол или наличие анастомоза, обходящего область хирургического вмешательства – 68 % случаев, недостаточно эффективная перевязка основного ствола – 27 % случаев. Тщательное лигирование всех венозных сосудов, отходящих от внутреннего кольца пахового канала, позволяет уменьшить число рецидивов с 1,3 до 0,5 %.
Осложнения эндоваскулярных методов. Накопленный опыт позволяет выделить наиболее типичные осложнения эмболизации яичковой вены:

Осложнения лапароскопического метода. Осложнения при применении лапароскопичекого метода крайне редки и связаны с введением троакаров при создании пневмоперитонеума, выполнением самой манипуляции, возникновением кровотечения после операции.
Варикоцеле и стерилизация. При варикоцелэктомии важно учитывать возможность последующей стерилизации пациента. Очень часто единственным источником питания яичка после перевязки сосудов семенного канатика являются артерии семявыносящего протока и кремастерная артерия и поэтому последующая вазэктомия приводит к атрофии яичка. В связи с этим мужчин и родителей подростков перед операцией по поводу варикоцеле следует предупреждать о невозможности вазэктомии в дальнейшем. Это важно, так как вазэктомия широко распространённая в США в качестве метода контрацепции (около 11,7 % супружеских пар предпочитают её и ежегодно около полумиллиона мужчин подвергаются такой операции) в последние годы всё больше распространяется и в России.
Прогноз. Такие особенности венозной системы как наличие множественных стволов семенной вены и коллатералей, илиосперматический тип гемодинамики являются плохим прогностическим признаком в плане рецидива варикоцеле.
На прогноз результатов лечения больных варикоцеле с бесплодием влияют следующие факторы: возраст пациента при обнаружении варикоцеле имеет прямую корреляцию с поражением яичка при длительном заболевании; сперматогенез прямо пропорционален объёму яичка – 2/3 его объёма состоят из тубулярной части; чем выше степень (выраженность) варикоцеле, тем больше число больных с бесплодием; нарушение гормонального статуса (ФСГ и ТС) и тяжёлые нарушения сперматогенеза.
Улучшение качественных и количественных характеристик спермы через 3-6 мес. после операции является важным фактором успеха операции.

Рекомендуемая литература
1. Алхасов Г.М. Двустороннее варикоцеле. Эпидемиология и диагностика: Дис. канд. мед.наук, М.: 2004.
2. Мазо Е.Б.,Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. М.: Медицина, 1992; 170.
3. Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены (этиология, клиника, диагностика). Автореф. дис…канд.мед.наук-М.: 1978.
4. Клинические рекомендации. Урология. Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: Эотар-Медиа, 2007; 42-53.
5. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., Гераськин В.И., Воронцов Ю.П. К проблеме варикоцеле у детей // Урология и нефрология. 1977; 5 : 51-55.
6. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. М.: 2001; 200.
7. Abdulmaaboud M.R., Shokeir A.A., Farage Y. et al. Treatment of varicocele: a comparative study of conventional open surgery, percutaneous retrograde sclerotherapy, and laparoscopy // Urology. 1998; 52: 2: 294-300.
8. Ковалёв В. А., Королёва С.В. Влияние варикоцеле на сперматогенез. В кн: Современные технологии в оценке отдалённых результатов лечения урологической патологии у детей. Тезисы докладов научно-практической конференции детских урологов. М.: 2001; 13-15.
9. Кондаков В. Т., Пыков М.И. Варикоцеле. М.: Видар, 2000; 99.
10. Страхов С.А. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле). М.: 2001; 235.
11. Ledda A. Vascular andrology. Springer. 1996; 149.
12. Лопаткин Н.А. Патогенетическое основание нового способа оперативного лечения варикоцеле // Урол. и нефрол. 1973; 5: 31-34.
13. Лопаткин Н.А, Морозов А.В., Дзеранов Н.К. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле // Урол и нефрол. 1983; 6: 50-53.
14. Turner T.T. Varicocele: Still an enigma // J Urol 1983; 129: 4: 695-699.
15. Карнаух В.И. Варикоцеле и бесплодие у мужчин (особенности состояния репродуктивной функции и диагностика заболевания). Дис. канд. мед. наук. 1986; 90.
16. Ho K.J., Mcateer E., Young M. Loss of testicular volume associated with intratesticular varicocele // Int J Urol. 2005; 12: 4: 422-423.
17. Nambirajan T., Woolsey S., Manavalan L. et al. Intra-testicular varicocele presenting as acute scrotum // Scand J Urol Nephrol. 2004; 38: 2: 179-181.
18. Cobellis G., Mastroianni L., Cruccetti A. et al. Retroperitoneoscopic varicocelectomy in children and adolescents // J Pediatr Surg. 2005; 40: 5: 846-849.
19. Chueh S.C., Liao C.H., Wang S.M. et al. Clipless needlescopic bilateral varix ligation // Androl. 2005; 26: 1: 93-97.

Источник: t-pacient.ru

Причины варикоцеле

наследственная слабость стенки вен семенного канатика и мошонки;
врождённая атония участка мышцы «поднимающей яичко», который прилегает к сперматической вене;
генетическая слабость клапанных механизмов заинтересованных вен;
нарушение взаимоотношений между мезентеральной артерией и почечной веной;
сдавление внутренней сперматической вены, например опухолью.

Предрасполагающие факторы

длительное вертикальное положение ("стоячая" работа);
подъём тяжестей;
травмы мошонки;
плоскостопие (в результате постоянного перенапряжения ног нарушается венозный отток из вен нижних конечностей и таза);
хронические запоры (нарушение венозного оттока в результате повышения внутрибрюшного давления);
врождённые пороки сердца (приводят к нарушению венозного оттока по большому кругу кровообращения, способствуют развитию слабости сосудистой стенки вен).

Некоторые считают, что варикоцеле связано с

простатитом,
аденомой простаты (ДГПЖ),
низким уровнем тестостерона.

На самом деле это не так. Речь идёт о самостоятельных урологических заболеваниях, не имеющих отношения к варикоцеле.

К какому врачу идти

При подозрении на варикоцеле следует обратиться за консультацией к врачу-урологу или андрологу.

Диагностика варикоцеле. Симптомы

Варикоцеле может заподозрить у себя любой мужчина. Обязательному обследованию подлежат подростки с 14 лет (именно с этого возраста заболевание начинает себя проявлять). При половом созревании под действием гормонов усиливается кровоток в области яичек и семенного канатика.

При подозрении на варикоцеле следует обратить внимание:

на наличие в области мошонки слева рыхлых венозных разрастаний, хорошо ощутимых при пальпации;
на уменьшение одного из яичек в размерах;
на неприятные ощущения (зуд, покалывания), боли в яичке тянущего и давящего характера, усиливающиеся при занятии спортом и сексом, после бани или сауны. Боли могут отдавать в левую или правую нижнюю конечность, промежность, область поясницы, в паховую область.
отсутствие беременности у супруги при регулярной половой жизни в течение 12 месяцев.

Кроме того, существует ещё ряд симптомов, которые не всегда можно определить у себя самостоятельно:

увеличение мошонки на стороне поражения, в положении стоя (даже при уменьшенном яичке) на фоне пробы Вальсавы (натуживание живота в нижних отделах после задержки дыхания на вдохе);
наличие крови (эритроцитов) в сперме и моче (микрогематурия).

В поздней стадии заболевания присоединяется невралгия нервов семенного канатика — боли усиливаются даже в покое. На фоне выраженного болевого синдрома может снижаться интенсивность половой жизни, возникать депрессивные состояния.

После осмотра уролог обычно назначает:

УЗИ мошонки;
исследование спермы.

Можно сделать эти исследования самостоятельно, а после результатов исследования обратиться к доктору.

Подтверждение варикоцеле на УЗИ

При выполнении УЗИ мошонки признаками варикоцеле являются извитые анэхогенные (не отражающие ультразвук) структуры рядом с яичком.

Расширенными считают вены диаметром более 3 мм в покое и больше 4 мм при выполнении пробы Вальсальвы (натуживание живота в нижних отделах после задержки дыхания на вдохе).

Может отмечаться замедление кровотока в заинтересованных венах, вплоть до полной его остановки (стаза), при нагрузочных пробах возможно появление обратного (ретроградного) тока крови.

Спермограмма при варикоцеле

По спермограмме можно выявить характер нарушений репродуктивной функции мужчины. Возможно снижение общего количества сперматозоидов (олигозооспермия), уменьшение концентрации нормальных форм (тератозооспермия), потеря подвижности спермиев (астенозооспермия).

Дополнительные методы диагностики

Размеры яичка определяют нехитрыми приспособлениями – сравнительными овалами (орхидометр Прадера) и элипсными кольцами (орхидометр Токихара).

Для уточнения диагноза, более детального выявления нарушений кровотока в обследуемом яичке, выполняют цветную доплерографию – разновидность ультразвукового исследования, позволяющую точнее провести диагностику сосудистых поражений и замерить скорость кровотока на отдельных участках компрометированных вен, определить локализацию тромбоза, при его наличии, что важно для будущего оперативного лечения.

В сложных случаях, используют рентгенконтрастные методы исследования :

ретроградная (обратная) почечно-яичниковая венография;
трансскротальная тестикулофлебография (через мошонку);
антеградная венография (через кремастерную вену и вену семявыносящего протока).

Эти исследования позволяют оценить степень расширение вен семенного канатика, яичковой вены, протяжённость поражение, количество ответвлений (коллатералей), обосновать тактику оперативного лечения.

Определённое значение в сомнительных случаях играют компьютерные исследования: МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография и МРТ – магнито-резонансная томография.

С чем можно спутать варикоцеле

Дифференциальная (сравнительная) диагностика варикоцеле проводится со следующими заболеваниями:

водянка яичка (гидроцеле);
опухоли яичка и других мочеполовых органов, нарушающие кровоток;
воспаление придатка яичка;
воспаление семенного канатика.

Степени, виды и стадии

Существует пять степеней варикоцеле по УЗИ (по автору — Sarteschi), что не соответствует клинической классификации всемирной организации здравоохранения, которая предусматривает 3 степени. Это является источником разночтений и недоумения у пациентов и их родственников, особенно когда дело касается врачебной комиссии перед службой в рядах армии или МВД. Эти классификации врач учитывает для определения степени заболевания. Нужно понимать, что превалирует клиническая классификация, а УЗИ-диагностика — дополнительное исследование.

Степени варикоцеле по УЗИ

I степень — вены не расширены, но определяется обратный ток крови при пробе Вальсальвы.
II степень — сужение вен на верхнем полюсе яичка, определяется обратный ток крови при пробе Вальсальвы.
III степень — расширение вен до нижнего полюса яичка в положении стоя, определяется обратный ток крови при пробе Вальсальвы, размер яичка в норме.
IV степень — расширение вен до нижнего полюса яичка в положении лежа, определяется обратный ток крови при пробе Вальсальвы, яичка уменьшено в размерах.
V степень — расширение вен до нижнего полюса яичка в положении лежа, при пробе Вальсальвы обратный ток крови отсутствует, яичка резко уменьшено в размерах, атрофичное (маленькое и дряблое).

Степени по ВОЗ

Степени расширения вен гроздевидного сплетения по классификации ВОЗ (всемирной организации здравоохранения)

I степень: расширение вен определяется только при пальпации.
II степень: варикозное изменение вен хорошо видно невооружённым глазом.
III степень: варикозная гроздь опускается за нижний край яичка.

Стадии

При определении стадии, т.е. этапа заболевания, в России для удобства в основном используют классификацию академика Лопаткина: ( прим. – признанный мировой авторитет в урологии).

I стадия: варикозное расширение вен выявляется только при пробе Вальсавы (при натуживании) в положении стоя путём пальпации;
II стадия: варикозное изменение вен хорошо видно, но размер и упругость яичка в норме.
III стадия: определяется резкое уменьшение яичка и потеря его эластичности на фоне выраженного варикоза.

Виды

По локализации варикоцеле, выделяют следующие виды:

левостороннее (встречается в подавляющем большинстве случаев) — развивается при поражении вен левого яичка;
правостороннее (редкое расположение): выявляется при нарушении оттока из венозного сплетения правого яичка; вероятной причиной правостороннего варикоцеле может быть сдавление нижней полой вены опухолью правой почки.
двустороннее: вены с обеих сторон мошонки не справляются с оттоком венозной крови.

Лечение варикоцеле

Таблетки: флеботоники и препараты для кровообращения на ранних этапах заболевания;
ЛФК — комплекс физических у;
Компрессионное белье;
При наличии грамотного специалиста определенный эффект оказывает гирудотерапия (лечение пиявками);
Оперативное лечение по строгим показаниям.

Таблетки

На ранних этапах варикоцеле, при невыраженных проявлениях заболевания, вполне себя может оправдать (вплоть до исчезновения симптомов) консервативная терапия и специальный режим:

Назначают препараты – флеботоники (венопротекторы). Это прежде всего:

детралекс (флебодиа и ее аналоги) – препарат содержат флавониды — Диосмин+Гесперидин. Эти вещества при варикоцеле, помогают справиться с отёками, улучшают кровообращение, улучшают тонус вен в нужной области, уменьшают боль.

Курс лечения – от 3 месяцев до 1 года. Возможен повторный курс терапии.

Важное значение имеют препараты улучшающие кровообращение:

пентоксифиллин (трентал и его аналоги) — принимают курсами по 1 месяцу с перерывами в 2 – 3 месяца.

Возможно сочетание с флеботониками.

Неэффективные, но популярные средства

Достаточно противоречивые сведения о применении таких препаратов как:

андродоз,
вариус,
венарус,
венотон,
венолайф,
трибестан,
тиовит,
гепарин.

Совершенно не показаны антибиотики, прямые антикоагулянты, Виагра.

Сомнителен эффект гомеопатических препаратов, примочек из трав и различных «чудодейственных» мазей.

Спорт, ЛФК и баня при варикоцеле

Определённый эффект имеет массаж яичка и специальная лечебная физическая культура. Это помогает улучшить кровообращение в проблемных зонах, повысить тонус вен.

Наиболее эффективные упражнения ЛФК :

«Велосипед», лёжа на спине;
Вращения тазом;
Махи ногами в разных направлениях, лёжа на спине;
Приседания на корточках;
Наклоны вперёд, доставая руками пол.

Спортом заниматься можно, но исключаются чрезмерный физические нагрузки, особенно в силовых видах, направленные на увеличение внутрибрюшного давления (упражнения с тяжестями в вертикальном положении).

С целью воздействие на мышцу, поднимающую яичко, используют закаливающие процедуры: контрастный душ, ежедневное протирание мошонки прохладным полотенцем.

Посещение бань и саун нежелательно. Исключается алкоголь, приём острой пищи, Секс не противопоказан, но при болевом синдроме половые излишества следует ограничивать.

Рекомендовано ношение специального эластичного белья из высококачественного трикотажа с добавлением модаля и эластана. Такое белье при варикоцеле помогает поддерживать мошонку в верхнем положении, снимает лишнюю венозную нагрузку, улучшает кровоток, предупреждает боль. Трусы должны подбираться по размеру, быть достаточно плотными, но не сдавливающими яички.

Порою хорошие результаты показывает гирудотерапия (лечение пиявками). Она улучшает кровообращение в зоне яичек и семенного канатика, тонизирует вены, устраняет болевой синдром. Следует понимать, что данное лечение можно проходить только у квалифицированных специалистов, требуются продолжительные курсы такой терапии, высока опасность кровотечения.

Оперативное лечение

Цель операции при варикоцеле – прекращение обратного тока крови по яичковой вене. Операцию проводит врач-уролог.

В СССР вопрос об оперативном лечении варикоцеле решался с позиции административно-командной системы. Все подростки с установленным диагнозом «варикоцеле», независимо от его степени, подлежали обязательному оперативному лечению до призыва в ряды Советской Армии (в 18 лет). Никто не мог избежать операции, разве только сославшись на непереносимость всех, без исключения, лекарственных средств. Операции выполнялись мальчикам, начиная с 12-14 лет. Родители не сопротивлялись — им объясняли, что в будущем их сын может остаться без собственных детей. Анализ спермы при этом не делали, в репродуктивные нарушения сильно не вникали. В наше время эта практика отходит в прошлое, но кое-где остались пережитки старой системы.

Показания к операции

Учитывая тот факт, что польза от оперативного вмешательства при варикоцеле неоднозначна, оперативное лечение должно выполняться по самым строгим показаниям, исходя из следующих критериев:

длительность бесплодного периода в браке должна составлять не менее одного года при регулярной половой жизни;
варикоцеле должно быть подтверждено всеми физикальными и инструментальными методами;
поражённое яичко должно быть уменьшено в размерах;
обязательно должно иметь место снижение параметров спермы;
уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) не должен выходить за пределы верхних значений – 12 мЕд/л;
супруга (партнёрша) должна быть хорошо обследована, при сохранной овуляции, проходимости маточных труб;
косметическая цель;
выраженный болевой синдром с тенденцией к прогрессированию.

Виды оперативных вмешательств

Открытая перевязка яичковой вены (операция Иваниссевича);
Операция Мармара или Паломо;
Лапароскопическая перевязка яичковой вены;
Эндоваскулярная эмболизация.

Показание к оперативному лечению и способу определяет лечащий врач уролог-андролог, желательно совместно с репродуктологом, на основании всех полученных данных, степени разветвления сплетения, других индивидуальных особенностей пациента. Много решают в этом вопросе оперативные навыки доктора.

Перевязка яичковой вены открытая

(операция Иваниссевича, предложенная им в 1918 году) — выполняется обычным способом, путём послойного рассечения тканей скальпелем.

Как проходит операция

Подготовка включает опорожнение кишечника и бритьё тела в районе операционного поля непосредственно перед операцией (об этом предупредит медицинская сестра).

Операция напоминает вмешательство при аппендиците, в паховой области, только с противоположной стороны, проводится под общей, либо спинальной анестезией и занимает не более 40 минут.

На вторые сутки после операции можно осторожно присаживаться.
Время нахождения в стационаре – 5-7 суток.
В больнице проводится наблюдение, ежедневные перевязки, обработка послеоперационной раны специальными антибактериальными растворами. На этот период положен больничный лист и около недели, в зависимости от состояния – на долечивание в поликлинике.
Время реабилитации – 2-3 недели (нельзя поднимать тяжести больше 5 кг).
Швы снимают на 6-7 сутки, это не больно. Рубец на коже небольшой, малозаметный.
Могут, какое то время сохраняться тянущие ощущения в паховой области, иногда поднимается небольшая температура, но эти явления быстро проходят.
Через месяц можно заниматься любимым спортом, но со щадящими нагрузками на 3-4 месяца.

Операция Мармара

Модификацией операции Иваниссевича является микрохирургическая операция Мармара, когда делается очень маленький – до 2 см разрез, а семенной канатик извлекается наружу, где и пересекаются расширенная вена. Это уменьшает травматичность операции, сроки нахождения в стационаре и время реабилитации.

Более редкая разновидность классической операции Иваниссевича – операция Паломо, когда разрез выполняется выше пахового канала. Предпочтительнее её делать тем людям, у которых яичковая вена не разветвляется и требуется однократная перевязка.

Лапароскопия

Перевязка яичковой вены лапароскопическая (путём использования специальных оптических приборов и манипуляторов через небольшие отверстия в коже передней брюшной стенки, в целях меньшей травматизации тканей).

После этой операции ещё меньший реабилитационный период.

И в том и в другом случае возможно использование различных доступов для выхода на яичковую вену: забрюшинный, паховый, подпаховый. Выбор доступа зависит от индивидуальных особенностей пациента и навыков врача – уролога.

Эндоваскулярная эмболизация

Возможна эндоваскулярная эмболизация (закупорка) яичковой вены специальным эмболом. Это операция «одного дня».

Реабилитационный период минимальный. Однако и на это вмешательство положен больничный лист. Эмболизация при варикоцеле может проводиться, как урологом, так и рентгенхирургом.

Как проходит операция

Операция осуществляется следующим способом: под местной анестезией выполняется небольшой разрез в области паха справа (при локализации варикоцеле слева), затем вводится тонкая трубочка (катетер) в бедренную вену, она постепенно продвигается под контролем рентгена до тех пор, пока не достигнет левой яичковой вены. Далее, в яичковую вену вводят эмбол – приспособление, перекрывающее кровоток. Существует ряд различных эмболов: ивалоновые пломбы (вариант пластика), цианокрилатные клеи — «суперклей» N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) ,силиконовые баллоны, металлические окклюдермы, окклюзионные спирали. Все эти устройства несколько отличаются между собой по способу установке, но исправно выполняют главную цель – прекращение кровотока по яичковой вене. После установления эмбола, через катетер вводится рентгенконтрастное вещество в целях контроля полного перекрытия кровотока, катетер удаляют, разрез ушивают.

Осложнения после операции

Оперативное лечение может осложниться

водянкой яичка,
гематомой паховой области,
отёком мошонки.

Существует вероятность рецидива (повтора) варикоцеле, что связано с недооценкой развития варикозной сети и коллатералей (сообщений).

Различные осложнения составляют:

при открытых операциях – 1%
после лапароскопичеких вмешательствах – 4%,
при установке эмболов – 10-15%.

Примечание: действительно, при открытых операциях осложнений меньше всего, согласно имеющейся статистике.

Прогноз

В отсутствии лечения — неблагоприятный, так как заболевание склонно к прогрессированию, часто вызывает мужское бесплодие, особенно если имеются предрасполагающие факторы (наследственность, постоянная работа с тяжестями в вертикальном положении, частое перегревание яичка).

При своевременном лечении прогноз благоприятный, однако стоит понимать, что избавление от варикоцеле не гарантирует нормализацию спермограммы.

Варикоцеле и армия

Как правило, при I и II степенях (по классификации ВОЗ) врачебная призывная комиссия выносит решение в пользу службы. При III степени присваивается статус «ограниченно годное состояние здоровья».

Источники:

УРОЛОГИЯ. Клинические рекомендации под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря, Москва, Медфорум, 2017 год.

Источник: www.diagnos.ru