Протокол катетеризации центральной вены


Центральный венозный катетер (англ. central venous catheter) — катетер, используемый в медицине для катетеризации центральных вен (внутренняя яремная вена, подключичная вена, бедренная вена). ЦВК используется для более быстрого по сравнению с иглой введения инфузионных растворов и лекарственных средств, парентерального питания, забора крови, а также инвазивного изменения центрального венозного давления.

Типы центральных венозных катетеров[править | править код]

Существует несколько типов центральных венозных катетеров:[1]

Нетуннелируемые и туннелируемые ЦВК[править | править код]

Нетунеллируемые венозные катетеры фиксируются в месте их входа в кожу, катетер напрямую проникает через кожу и стенку вены. Обычным типом нетуннелируемого ЦВК является катетер Квинтона.

Туннелируемые катетеры проходят в туннеле под кожей, от места их входа в кожу до отдаленного участка, где они проникают в вену.


к правило, место выхода катетера из кожи располагается в области груди, что делает расположение катетера и его линий более незаметным по сравнению с тем, если бы оно располагалось в области шеи. Проведение катетера в кожном канале помогает снизить риск развития инфекции и обеспечивает более прочную фиксацию. Наиболее часто используются туннелируемые катетеры следующих типов: Хикман (Hickman catheters), Грошонг (Groshong catheters) и Биометрикс (Biometrix).

Имплантируемые порты (порт-катетеры или порт-системы)[править | править код]

Порт-катетер полностью имплантируется под кожу. Медицинские препараты вводятся в катетер через прокалываемую кожу. Некоторые порт-катетеры имеют камеру (резервуар), который можно заполнить также чрескожным доступом. После заполнения камеры медицинский препарат медленно выделяется в кровоток. Порт-катетер менее заметен, чем туннелируемый, и требует значительно меньшего ухода. Его наличие намного меньше влияет на каждодневную активность пациента в сравнении с периферически вводимыми и туннелируемыми катетерами. Хирургически имплантируемые порт-катетеры располагаются в области подключичной ямки и далее проводятся до правого предсердия через вену. После имплантации можно осуществлять венозный доступ через порт при помощи нережущей иглы Губера, которая вводится через кожу. Перед введением иглы кожу необходимо обрабатывать антисептиком. Порт-катетер можно применять для введения медицинских препаратов, химиотерапии, полного парентерального питания и крови. По сравнению с периферически вводимыми и обычными центральными катетерами, порт-катетеры намного более удобны для проведения терапии на дому.


Порт-катетеры, как правило, применяют у пациентов, которым необходим краткий венозный доступ при проведении долгосрочной терапии. Если есть необходимость эксплуатировать венозный доступ более активно, то удобнее пользоваться катетеры с внешним доступом.

Периферически-имплантируемый центральный венозный катетер (ПИК-катетер)(Peripherally Inserted Central Catheter) ПИК-катетер является устройством длительного венозного доступа. ПИК-катетер — малоинвазивное устройство для обеспечения длительного центрального венозного доступа. Катетер имплантируется в поверхностную подкожную вену руки. Дистальный конец катетер располагается в кавоатриальном соединении, обеспечивая центральный венозный доступ. Имплантация ПИК-катетера проводится с соблюдением максимального стерильного барьера под обязательным контролем УЗИ с последующей верификанцие местоположения кончика катетера. ПИК-катетер подходит для краткосрочного и среднего по длительности использования (от 6 дней до 6 месяцев, показан для амбулаторного и стационарного лечения Показаниями для имплантации ПИК-катетера являются необходимость введения препаратов, повреждающих сосуды (ирританты, везиканты, например, химиотерапия, антибактериальная терапия, парентеральное питание), средняя по длительности и длительная терапия, требующая венозного доступа, частые заборы образцов крови, неудовлетворительное состояние периферических вен.


Техническое описание[править | править код]

В зависимости от их назначения, катетеры могут иметь разное количество просветов (1, 2-х и 3-х просветные катетеры). Некоторые катетеры могут иметь 4 или 5 просветов, что зависит от целей их применения.

Катетер, как правило, закрепляется лигатурой или скрепками, а сверху закрывается адгезивной окклюзивной повязкой. Регулярное промывание просвета катетера физраствором или раствором, содержащим гепарин, поддерживает просвет катетера открытым и предотвращает тромбоз. Некоторые катетеры могут быть импрегнированны антибиотиками, серебросодержащими веществами или хлоргексидином для снижения риска инфицирования.

Показания к применению[править | править код]

Абсолютные показания к катетеризации центральной вены:[2]

  • Необходимость обеспечения постоянного и надёжного сосудистого доступа, независящего от положения тела
  • Невозможность катетеризации периферической вены вследствие гиповолемии, отёка, ожогов, испорченных вен, отсутствия видимой периферической венозной сети
  • Мониторирование центрального венозного давления (ЦВД) у пациентов с острыми состояниями для контроля водного баланса

Относительные показания:

  • Длительное внутривенное введение лекарственных средств (антибиотиков, сред для парентерального питания)
  • Длительная терапия боли
  • Химиотерапия
  • Введение препаратов, которые могут вызвать флебит при введении в периферические вены (например, с щелочным pН), таких как:
    • Хлорид кальция
    • Гипертонический раствор натрия хлорида
    • Раствор хлорида калия
    • Амиодарон
    • Вазопрессоры (например эпинефрин, допамин)

  • Плазмаферез
  • Забор стволовых клеток из периферической крови
  • Диализ

С помощью центрального венозного катетера, как правило, осуществляют длительный венозный доступ (по сравнению с иными устройствами для венозного доступа), особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить полное парентеральное питание у хронических больных. Следует рассмотреть применение туннелируемых катетеров, периферически вводимых центральных катетеров, либо порт-систем для подобных пациентов в связи с меньшим риском инфицирования подобных типов катетеров. В данном случае очень важно соблюдение техники асептики при введении центральных венозных катетеров, т.к. он может служить входными воротами для патогенных микроорганизмов, таких как Staphylococcus aureus или коагулазо-негативные стафилококки.

Введение[править | править код]

Необходимо обработать кожу с помощью антисептика. Расположение вены определяют по анатомическим ориентирам, либо с применением ультразвука. Полая игла вводится через кожу до момента аспирации порции крови. Цвет крови и интенсивность кровотока помогает отличить венозную кровь от артериальной (в случае непреднамеренного прокола артерии), хотя точность подобной оценки не всегда высока.
становка центральных катетеров под контролем ультразвука представляет собой золотой стандарт обеспечения венозного доступа. В странах Северной Америки и Европы частота постановки катетера только по анатомическим ориентирам снижается.[3][4]

Во многих случаях введение катетера осуществляется по методике Сельдингера: сквозь иглу проводится проводник, далее игла удаляется. Далее по проводнику вводится дилататор для того, чтобы немного расширить канал для введения мягкого катетера. На завершающем этапе по проводнику вводится сам центральный венозный катетер и проводник удаляется. Производится аспирация из всех просветов катетера (чтобы убедиться, что они расположены в просвете вены), после чего катетер необходимо промыть. Как правило, по завершению постановки катетера проводится рентгенограмма грудной клетки, для подтверждения правильного положения кончика катетера в верхней полой вене, а также для исключения пневмоторакса на стороне пункции. Системы васкулярного позиционирования также помогают определить область нахождения кончика катетера при введении без необходимости применения рентгена, но эта техника пока не является стандартной.

На видеороликах представлена техника введения ЦВК без контроля УЗ[5] и под контролем УЗ.[6]

Осложнения[править | править код]


Введение центрального венозного катетера может повлечь за собой ряд осложнений. Именно поэтому необходимо оценивать целесообразность его введения – перевешивает ли польза от его введения риск развития потенциальных осложнений.

Пневмоторакс[править | править код]

Пневмоторакс (при введении ЦВК в области грудной клетки); частота его выше при катетеризации подключичной вены. При катетеризации внутренней яремной вены риск развития пневмоторакса можно значительно уменьшить, применяя технику катетеризации под контролем ультразвука. У опытных операторов частота пневмоторакса составляет 1.5-3.1%. По рекомендациям Национального института здравоохранения и клинического совершенствования (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK) следует применять рутинный контроль УЗ при постановке ЦВК для снижения частоты осложнений.[7]

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК)[править | править код]

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате использования сосудистого катетера для введения лекарственных средств при оказании ему медицинской помощи. КАИК являются составной частью инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Частота инфекций, связанных с сосудистыми катетерами, установленная в результате мультицентрового исследования, включающего взрослые и детские отделения интенсивной терапии была в несколько раз выше в развивающихся странах (6.9-8.9 на 1000 дней катетеризации) по сравнению с системными показателями в США (1.5 на 1000 дней). [Пособие ВОЗ по гигиене рук 2013]

Система мер для предотвращения КАИК включает в себя:


  • обучение медицинского персонала особенностям ухода за ЦВК и информирование о потенциальных осложнениях;
  • диагностику КАИК, основанную на стандартном определении и учет всех случаев заболеваний по дате заболевания;
  • клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости с использованием статистических методов для расчета частоты развития случаев КАИК, оценку динамики их возникновения и этиологической структуры;
  • установление контингентов риска, факторов риска, времени риска возникновения КАИК;
  • выработку согласованного перечня профилактических мероприятий на основании данных анализа;
  • установление схем эмпирической антимикробной терапии КАИК, адаптированных к конкретным контингентам риска;
  • систематическое информирование о результатах наблюдения за КАИК всех заинтересованных лиц, в том числе врачей, обеспечивающих оказание медицинской помощи пациентам, а также руководителей медицинской организации, принимающих решения в планировании и расходовании средств бюджета.

Для снижения частоты КАИК во многих странах разработаны национальные программы по контролю заболеваемости пациентов ИСМП и стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации базовые требования профилактики КАИК закреплены на законодательном уровне в СанПиН 2.1.3. 2630 – 10 (2010 г.).


Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

Частота инфекционных осложнений, связанных с наличием сосудистого катетера, зависит от:

  • эффективной профилактики перекрестного инфицирования пациентов друг от друга путём гигиены рук и дезинфекции поверхностей в близком окружении пациента;
  • профилактики эндогенного инфицирования катетера благодаря внедрению в работу современных материалов и технологий ухода за катетером и раной входного отверстий катетера, эффективность применения которых следует оценивать в клинической практике, наблюдая за частотой, динамикой и этиологической структурой заболеваемости КАИК.

Ключевыми рекомендациями протоколов по введению и уходу за ЦВК являются:

  • Гигиена рук
  • Соблюдение максимальных барьерных предосторожностей (полное укрывание пациента, использование стерильных халатов, перчаток, масок и т.д.)
  • Кожный антисептик с хлоргексидином
  • Оптимальный выбор локализации ЦВК
  • Ежедневная оценка состояния катетера
  • Дезинфекция портов доступа катетера до и после присоединения шприцов или систем.

Если у пациента с центральным катетером появляются признаки инфекции, то необходимо осуществить забор крови из катетера и из периферической вены. Если в заборе крови из центрального катетера отмечается более быстрый рост колонии микроорганизмов (разница >2 ч), чем в заборе из периферической вены, то, скорее всего катетер является источником инфекции. Количественные посевы крови являются более информативными, но данный вид анализа доступен не везде.[8]

Для предотвращения развития инфекции рекомендуется осуществлять тщательную обработку кожи антисептиком при постановке катетеров. Часто для этого применяют спиртовые растворы повидон-йода, но показано, что раствор хлоргексидина является в два раза более эффективным средством.[9] Рутинная замена катетеров не помогает снизить частоту возникновения инфекции.[10]

Для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную адгезивную полупроницаемую повязку. У пациентов с высоким риском инфицирования (предполагаемое длительное использование катетера, ожоговая поверхность, ослабленный иммунитет и т.п.) целесообразно применение прозрачной адгезивной полупроницаемой повязки, содержащей хлоргексидина глюконат.


Тромбоз[править | править код]

Наличие у пациента ЦВК является фактором риска венозного тромбоза[11] (в том числе тромбоза глубоких вен верхних конечностей).[12]

Иные осложнения[править | править код]

В редких случаях в просвет вены может попасть небольшой объем воздуха в результате наличия отрицательного внутригрудного давления и погрешностей в технике введения катетера. Существуют устройства для венозного доступа, имеющие клапаны, что позволяет уменьшить риск возникновения подобного осложнения. Если воздух обтурирует просвет сосуда, развивается воздушная эмболия.

Кровотечение и формирование гематомы более часто встречается при катетеризации внутренней яремной вены по сравнению с иными локализациями ЦВК.[13]

Во время устновки ЦВК могут возникать аритмии, если происходит контакт проводника с эндокардом. Они, как правило, исчезают сразу после подтягивания проводника наружу.

Источник: ru.wikipedia.org

Организационные вопросы

 

Рекомендация 1. Весь медицинский персонал лечебного учреждения должен знать показания к введению венозных катетеров. Категория IA.

 

Внутрикостная игла вводится по экстренным и жизненным показаниям сроком до 24 ч для проведения противошоковых и / или реанимационных мероприятий, если безуспешны двукратная попытка введения катетера в периферическую вену и не представляется возможным введение катетера в магистральный сосуд.

 

Краткосрочный периферический венозный катетер вводится в поверхностные вены по экстренным, срочным и плановым показаниям сроком до 72 ч эксплуатации, для введения изотонических растворов и медикаментозных средств.

 

Краткосрочный центральный венозный катетер (ЦВК) вводится по срочным и экстренным показаниям сроком на 14–28 дней для проведения интенсивной инфузионной терапии и введения гипер- и гипоосмоляльных, кислых и щелочных растворов.

 

Среднесрочный периферически вводимый ЦВК (PICC) вводится сроком от 6 дней до 1 года для проведения интенсивной инфузионной терапии и введения гипер- и гипоосмоляльных, кислых и щелочных растворов.

 

Долгосрочный туннелируемый ЦВК (Бровиак / Хикман) вводится по плановым показаниям сроком на 1–6 мес для проведения инфузионной терапии, введения химиопрепаратов, антибиотиков, парентерального питания. Для эксплуатации 7 раз в неделю.

 

Долгосрочный имплантируемый ЦВК (PORT) вводится по плановым показаниям для проведения инфузионной терапии, введения химиопрепаратов, антибиотиков, парентерального питания сроком на 6–24 мес, при эксплуатации 2–3 раза в неделю.

 

Рекомендация 2. Весь медицинский персонал лечебного учреждения должен знать правила введения и эксплуатации венозных катетеров. Категория IA.

 

Правила в виде «Протоколов венозного доступа» принимаются и утверждаются в каждом лечебном учреждении с учетом профессиональных возможностей медицинского персонала, технического обеспечения лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), по требностей пациентов. Протоколы должны быть единым правилом для администрации ЛПУ, медицинского персонала, непосредственно занимающегося лечебным процессом, службы инфекционного контроля.

 

Рекомендация 3. К введению ЦВК может быть допущен только обученный врач, изучивший Протоколы и технику введения ЦВК, владеющий ручными навыками введения ЦВК на муляже, подтвердивший свои знания и опыт на экзамене. Категория IA.

 

Рекомендация 4. К работе с ЦВК может быть допущен средний медицинский персонал, прошедший тренинги по эксплуатации ЦВК на муляже, владеющий ручными навыками и правилами профилактики катетер-ассоциированной инфекции кровообращения. Категория IA.

 

Рекомендация 5. Необходима регулярная оценка знаний и соблюдения протоколов введения и эксплуатации венозных катетеров. Категория IA.

 

Аттестационная комиссия, а также периодичность оценки знаний и умений медицинского персонала определяется администрацией лечебного учреждения. Аттестуемый персонал лечебного учреждения, и аттестационная комиссия должны работать по плану мероприятий, утвержденному руководителем ЛПУ.

 

Целесообразно в плановом порядке заполнять «Контрольные карты» для анализа качества проводимой работы, учета особенностей пациентов разных возрастных групп, наиболее часто встречающихся технических трудностей в процессе введения ЦВК, а также для контроля приверженности к Протоколу.

 

Рекомендация 6. Лечебные отделения должны быть укомплектованы обученным средним медицинским персоналом. Категория IВ. В отделениях, где не укомплектованы штаты медсестер или увеличена нагрузка на процедурных медсестер, выше уровень катетер-ассоциированной инфекции кровообращения у пациентов.

 

Показания к введению катетера

 

Рекомендация 7. Выбор венозного катетера определяет лечащий врач – гематолог / онколог. Категория IВ.

 

Лечащий врач устанавливает диагноз, определяет тактику и стратегию лечебных мероприятий, продолжительность и интенсивность внутривенных медикаментозных вмешательств, кратность их введения в течение суток, знает химические и физические свойства назначаемых лекарственных средств. Это параметры, которые влияют на выбор внутривенного устройства.

 

Рекомендация 8. Место и технику введения катетера выбирает анестезиолог или хирург, который проводит операцию введения / туннелирования / имплантации ЦВК. Категория IВ.

 

Рекомендация 9. У взрослых пациентов для введения периферических и средних катетеров используются вены верхних конечностей. Категория II.

 

Рекомендация 10. У детей младшего возраста для введения периферических, средних, ЦВК используются вены верхних и нижних конечностей. Категория II.

 

Рекомендация 11. Периферический венозный катетер вводится по экстренным и срочным показаниям в процедурном кабинете, палатах, боксах отделения с соблюдением правил асептики и антисептики.

 

Рекомендация 12. ЦВК вводится по срочным и плановым показаниям в условиях асептического операционного зала. Категория IA.

 

Рекомендация 13. Использовать средний или периферически вводимый ЦВК вместо короткого периферического катетера, если срок планируемой внутривенной терапии превышает 6 дней. Категория II.

 

Рекомендация 14. У взрослых пациентов избегать введения ЦВК в бедренную вену и вены нижних конечностей. Категория IA. Если катетер был установлен в бедренную вену или в вены нижних конечностей по жизненным показаниям, необходимо удалить его как можно быстрее, но не позднее чем через 48 ч. Категория IA.

 

Рекомендация 15. У взрослых пациентов использовать подключичный доступ для введения нетуннелируемого ЦВК с целью предотвращения инфекции. Категория IB.

 

Рекомендация 16. Избегать установки ЦВК в подключичную вену у пациентов для гемодиализа и пациентов с заболеванием почек с целью предотвращения стеноза подключичной вены. Категория IA.

 

Рекомендация 17. Использовать фистулу или естественный артериовенозный протез у пациентов с хронической почечной недостаточностью для обеспечения постоянного доступа для диализа. Категория IA.

 

Предоперационная подготовка

 

Рекомендация 18. При многократных, повторных катетеризациях магистральных сосудов и / или при нарушении поверхностных анатомических ориентиров, при объемных образованиях в области голова – шея и органов грудной клетки проводить дуплексное исследование экстракраниальных отделов брахиоцефальных вен с цифровым картированием кровотока. Категория IA.

 

Знание диаметра сосудов, скорости кровотока и проходимости вен позволит заблаговременно сделать рациональный выбор вены для введения ЦВК.

 

Рекомендация 19. Уровень тромбоцитов при плановой постановке ЦВК должен превышать 75 × 109 г / л.

 

Рекомендация 20. Краткосрочный нетуннелируемый ЦВК по экстренным показаниям можно вводить при низких уровнях тромбоцитов (менее 50 × 109 г / л), если есть технические возможности войти в вену с одного движения пункционной иглы.

 

Обязательное условие – к началу манипуляции необходимо иметь взвесь тромбоконцентрата с тем, чтобы с момента введения ЦВК начать трансфузию донорских тромбоцитов.

 

Рекомендация 21. Долгосрочные туннелируемые / имплантируемые ЦВК вводятся в плановом порядке, являются операцией II степени хирургического риска, проводятся с предоперационной подготовкой – по необходимости. Категория IA.

 

Необходимыми условиями могут быть: коррекция уровня тромбоцитов, диагностика состояния вен брахиоцефального ствола, коррекция водно-электролитного обмена и гемодинамики.

 

Рекомендация 22. Размер вводимого венозного катетера определяет анестезиолог / хирург. Размер катетера не должен превышать 1 / 3 диаметра кровеносного сосуда, в который вводится ЦВК. Категория IA.

 

Внутривенные катетеры, обозначаемые размерами G (краткосрочные венозные катетеры типа цертофикс), вводятся следующим образом: 22G – новорожденные дети; 18G – дети от 3 месяцев до 3 лет; 16G – дети от 3 до 11 лет; 14G – дети от 12 лет и взрослые.

 

Внутривенные туннелируемые катетеры Бровиак / Хикман и имплантируемые катетеры порт измеряются во Fr (френч). Катетеры Бровиак: размеры 2,7Fr – новорожденные; 4,2Fr – до 3 лет; 6,6Fr – до 12 лет. Катетеры Хикман: 7Fr и более – дети 12 лет и взрослые. 1Fr равен 0,33 мм.

 

Условия введения венозных катетеров

 

Рекомендация 23. Перед установкой периферического венозного катетера обработать чистый участок кожи антисептиком. Категория IB. В качестве антисептика используются спиртосодержащие растворы – 70 % спирт, 2 % спиртовой раствор хлоргексидина, 5 % спиртовой раствор повидон-йодида, йодоформ, настойка йода.

 

Важно учитывать, что нельзя использовать настойку йода у детей первого месяца жизни из-за токсического воздействия йода на щитовидную железу новорожденного. Отсутствуют рекомендации в отношении безопасности или эффективности применения хлоргексидина у младенцев младше 2 месяцев. Это неразрешимый вопрос.

 

Рекомендация 24. Визуальный контроль манипуляций в магистральных сосудах желательно обеспечить аппаратами ультразвукового исследования (УЗИ), рентген-контроля и мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ) во втором стандартном отведении. Категория IB.

 

Рекомендация 25. Катетер вводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики в хирургии с радиационной защитой медицинского персонала. Категория IA.

 

Анестезиолог надевает маску, шапочку, рентгензащитный галстук и фартук. Проводит хирургическую обработку рук, надевает стерильный хирургический халат и стерильные перчатки. Выполняется хирургическая обработка операционного поля пациента, обкладывается широко стерильной хирургической простыней.

 

Рекомендация 26. У детей операция введения / туннелирования / имплантации ЦВК проводится под общей анестезией. Категория IIВ.

 

Рекомендация 27. У взрослых операция туннелирования / имплантации ЦВК проводится с использованием инфильтрационной анестезии местными анестетиками. Общая анестезия взрослому пациенту должна быть доступна и проводится по его выбору. Категория IIВ.

 

Рекомендация 28. Пункцию глубоких и магистральных вен предпочтительно проводить с УЗИ-навигацией. Категория IВ.

 

В настоящее время общепринято, что пункция всех центральных вен должна быть выполнена с УЗИ-навигацией, особенно у детей. Пункция внутренней яремной вены у детей без визуализации создает риски проколов сонной артерии или многократной безуспешной попытки пункции внутренней яремной вены при такой анатомической особенности, как рассыпной тип внутренней яремной вены.

 

Рекомендация 29. Расположение J-образного проводника и катетера в вене важно визуализировать с помощью рентген-контроля. Категория IA.

 

Рекомендуемый у взрослых контроль внутрисосудистой ЭКГ во втором стандартном отведении не может быть убедительным у детей первых 10 лет жизни. Особенности анатомического строения брахиоцефальных вен у детей в 24 % случаев приводят к прохождению J-образного проводника мимо верхней полой вены в контралатеральную позицию, одностороннюю или противоположную внутреннюю яремные вены при подключичном доступе справа. Такое расположение J-образного проводника, а затем и катетера не дает нарушения ритма сердца и создает ложное представление о правильном расположении внутрисосудистых устройств.

 

Рекомендация 30. Внутренний конец катетера должен располагаться в нижней трети верхней полой вены. Категория IA.

 

Рекомендация NAVAN (Национальная ассоциация сетей сосудистого доступа). Наиболее подходящим местом для расположения внутреннего конца ЦВК является нижняя треть верхней полой вены, близко к месту соединения верхней полой вены и правого предсердия. Это позволяет катетеру свободно проходить по просвету вены и располагаться параллельно стенке сосуда, значительно снижает риск таких осложнений, как тромбоз и инфекция.

 

Внутренний конец катетера не должен входить в правое предсердие. Продвижение катетера в предсердие создает риски летального осложнения – гемоперикарда. Расположение внутреннего конца катетера в нижней трети верхней полой вены создает риск тромбообразования в 14 % случаев, расположение в верхней трети верхней полой вены повышает риск тромбообразования до 86 %.

 

Рекомендация 31. Использовать для внутрисосудистых катетеров бесшовную фиксацию с целью снижения риска инфицирования. Категория II.

 

Эксплуатация центрального венозного катетера

 

Рекомендация 32. Перед работой с ЦВК следует проводить гигиеническую обработку рук спиртосодержащим антисептиком в течение 30 с. Категория IА.

 

Рекомендация 33. Ежедневно проводить осмотр мест введения катетера путем пальпации через повязку для определения припухлости или путем простого осмотра в случае прозрачной повязки. Если у пациента не отмечены клинические признаки инфекции, марлевые или непрозрачные повязки не снимаются.

 

Если у пациента наблюдается местная припухлость или другие признаки катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, непрозрачная повязка снимается, и проводится визуальный осмотр входного отверстия катетера. Категория IА.

 

Рекомендация 34. Надевать чистые или стерильные перчатки во время замены повязки на месте введения катетера. Категория IC.

 

Рекомендация 35. Перевязку места введения ЦВК проводить 1 раз в неделю. Категория IВ.

 

Рекомендация 36. Заменить повязку на месте введения катетера, если она промокла, отклеилась или заметно загрязнена Категория IB.

 

Рекомендация 37. Послеоперационные швы после туннелирования / имплантации долгосрочных ЦВК удаляются на 7–9-е сутки. Повязки удаляются на 14-е сутки.

 

Рекомендация 38. Эксплуатацию катетера проводить шприцем с объемом не менее 10 мл. Категория IA.

 

Поток жидкости, вводимый шприцем 3 мл, формирует давление на стенку катетера и внутреннюю оболочку вены в 25 psi (1250 mm Hg), тем самым создаются риски травматизации интимы вены и целостности катетера. Шприц объемом 10 мл формирует поток жидкости с давлением 8 psi (400 mm Hg), что является щадящим режимом для стенок катетера и вены.

 

Рекомендация 39. Промывать катетер 10 мл шприцем, прерывистым введением физиологического раствора 0,9 % NaCl. Категория IA.

 

От техники введения физраствора зависит тип течения жидкости в просвете катетера – ламинарное или турбулентное. От типа течения жидкости зависит эффективность промывания просвета катетера после введения препаратов крови, белок-содержащих растворов, концентрированных лекарственных средств.

 

Непрерывное введение раствора одним болюсом является наименее эффективным способом промывания катетера. Прерывистое введение жидкости – 2–3 последовательных болюса по 1 мл с интервалом 0,4 с – создает неустойчивый компонент в потоке, обеспечивает максимальную эффективность (90 ± 3 %) промывания просвета катетера.

 

Рекомендация 40. При длительном перерыве в эксплуатации катетера оставлять «замок» гепаринизированным физиологическим раствором 0,9 % NaCl. Категория IA. Гепаринизированный физраствор – это 0,9 % раствор NaCl, 1 мл которого содержит 10–1000 Ед гепарина.

 

Наиболее безопасно, с точки зрения профилактики катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, вводить «замок» официнальным раствором ТаурЛок.

 

Приготовление гепаринизированного физиологического раствора 100 Ед гепарина в 1 мл 0,9 % NaCl предполагает цепочку действий – набрать в шприц 1 мл гепарина (5000 Ед), развести его в 50 мл 0,9 % раствора NaCl, затем из этого флакона набрать в 10 мл шприц расчетную дозу гепаринового «замка». Чем больше манипуляций проводится для приготовления гепаринизированного физраствора, тем выше риски инфицирования.

 

Рекомендация 41. Использовать профилактический антибиотиковый «замок» для пациентов с долгосрочным катетером, если у пациента наблюдались неоднократные случаи катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, несмотря на максимальное соблюдение асептических процедур. Категория II.

 

Рекомендация 42. Контроль за состоянием свертывающей и антисвертывающей систем крови при эксплуатации долгосрочных ЦВК обеспечит своевременную коррекцию дисбаланса гемостаза, тем самым обеспечит профилактику внутрисосудистого тромбообразования. Категория IIС.

 

Обязательными параметрами контроля являются:

  • антитромбин III, выраженный в %;
  • рептилазное время – время свертывания плазмы при добавлении к ней раствора рептилазы, непосредственно превращающего фибриноген в фибрин, норма 15–17 с;
  • активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, фибриноген, растворимые фибринмономерные комплексы;
  • продукт дегидратации фибрина (D-димер).

 

Рекомендация 43. Устранение окклюзии катетера проводить заполнением просвета катетера раствором урокиназы в объеме 1 мл, содержащим 5000 U сухого вещества. Категория IA.

 

Окклюзия катетера – нарушение проходимости катетера в результате агглютинации введенной трансфузионной среды и / или неэффективного промывания катетера после забора крови на анализы, вводимых инфузионно-трансфузионных сред.

 

Раствор урокиназы готовится непосредственно перед его введением. Флакон порошка объемом 25000 U растворяется в 5 мл физраствора 0,9 % NaCl. В катетер вводится раствор объемом 1 мл.

 

Рекомендация 44. Тромб в просвете вены лизировать системным введением антикоагулянтов, под контролем гемостазиограммы. Категория IA.

 

Для внутрисосудистого тромболизиса используются низкомолекулярный антикоагулянт Фраксипарин в дозе по 0,1 мг / кг × 2 раза в сутки подкожно в течение 3–6 мес под контролем гемостазиограммы и УЗИ-контроля тромба.

 

Использование фибринолитиков rtPA рекомбинантного тканевого активатора плазминогена не рекомендуется после пункций вен, в том числе подключичной и внутренней яремной вены, из-за высокого риска кровотечения.

 

Рекомендация 45. Тромб в просвете сосуда можно устранить хирургической или ангиографической тромбэктомией, по усмотрению хирурга.

 

В настоящее время известны техники удаления флотирующего тромба в нижних конечностях с использованием кава-фильтра в ангиографической хирургии. Удаление тромбов из сонных артерий с использованием ангиогарда ангиографическими хирургами в нейрохирургических операционных.

 

Показания к замене венозного катетера

 

Рекомендация 46. Проводить замену периферических катетеров у детей только по клиническим показаниям. Категория IB.

 

Рекомендация 47. Не проводить плановую замену ЦВК с целью предотвращения катетер-ассоциированной инфекции кровообращения. Категория IB.

 

Рекомендация 48. Не удалять ЦВК только по причине лихорадки. Использовать клиническую оценку для определения показаний к удалению катетера, т. е. наличие признаков инфицирования катетера. Категория II.

 

Показания к удалению венозного катетера

 

Рекомендация 49. Удалить периферический венозный катетер, если у пациента наблюдаются признаки флебита (гипертермия, припухлость, покраснение или уплотнение венозной стенки), инфекции, есть признаки неисправности катетера. Категория IВ.

 

Рекомендация 50. Незамедлительно удалить ЦВК, если отпала необходимость в его применении. Категория IA.

 

Рекомендация 51. Если ЦВК установлен в чрезвычайной ситуации, без соблюдения асептических процедур, необходимо максимально быстро заменить катетер, не позднее чем через 48 ч. Категория IB.

 

Рекомендация 52. Удалить ЦВК, если у пациента наблюдаются признаки инфицирования катетера, стойкой окклюзии катетера, повреждения целостности катетера, экстравазации. Категория IВ.

 

Д. Ш. Биккулова

2014 г.

Источник: www.ambu03.ru

обсуждался в 2007 году на 4-м Российском конгрессе ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Лекманов А.У.
ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Введение

Протокол катетеризации центральной веныПри проведении катетеризации вен у детей, в отличие от взрослых пациентов, существует целый ряд специфических качеств, связанных с анатомо-физиологическими особенностями детского организма: ограниченный выбор вен для катетеризации и, в связи с этим, необходимость долгого стояния катетеров, малые объемы инфузии и, вместе с тем, необходимость введения растворов с высокой объемной скоростью относительно веса ребенка, большее число попыток при катетеризации и, соответственно, более высокий риск возможных осложнений.
Протокол катетеризации центральной веныК настоящему времени накоплено уже достаточно сведений для выработки национального Протокола катетеризации вен у детей (далее — Протокол). Данный Протокол переработан в соответствии с замечаниями и предложениями, представленными в ходе его обсуждения . Рекомендации, представленные в Протоколе, согласованы с мнением экспертов на методическом Совете педиатрических анестезиологов-реаниматологов г. Москвы и выработаны на основании анализа опубликованных исследований в этой области, как в отечественной, так и зарубежной литературе.

1.1 Область применения.

Протокол катетеризации центральной веныНастоящий протокол распространяется на осуществление медицинской помощи всем детям, нуждающимся в катетеризации вен.

1.2 Цель разработки и внедрения.

Протокол катетеризации центральной веныУлучшение качества оказания медицинской помощи детям при заболеваниях, требующих катетеризации вен при проведении лечения, для снижения летальности и осложнений в Российской Федерации.

1.3 Задачи разработки и внедрения.

1. Определение основных показаний для катетеризации вен у детей.
2. Внедрение современных методов катетеризации вен у детей для обеспечения эффективности терапии и снижения риска осложнений.
3. Обеспечение доступности оказания медицинской помощи детям в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

1.4 Социально-экономическая значимость.

Протокол катетеризации центральной веныСокращение количества осложнений и улучшение качества лечения детей.

2.1 Для чего нужен сосудистый доступ.

1. Заместительное введение жидкости: для предотвращения дегидратации, заменное переливание крови, детоксикация.
2. Анестезия.
3. Длительная инфузия лекарств:
   •  Антибиотики, инотропные препараты и другие.
   •  Химиотерапия.
   •  Парентеральное питание.
4. Обезболивание.
5. Диагностические тесты:
   •  Измерение центрального венозного давления.
   •  Мониторинг сердечного выброса.
   •  Забор крови для исследования.

2.2 Выбор места введения.

   •  Возраст больного.
   •  Анатомо-физиологические особенности: выраженность вен, состояние пациента, опасность инфицирования и др.
   •  Диагноз (наличие экстренных показаний).
   •  Цель инфузии.
   •  Длительность нахождения катетера: непродолжительная, средней продолжительности, длительная.
   •  Тип вводимого препарата.
   •  Особенности методики: опыт врача, частота успешной канюляции, частота осложнений.

2.3 Алгоритм действий при катетеризации.

1.  Определение показаний к катетеризации и предполагаемой длительности катетеризации (показания должны быть подписаны заведующим отделения или ответственным дежурным в его отсутствие).
2.  Осмотр пациента.
3.  Наличие информированного согласия.
4.  Выбор вены для катетеризации.
5.  Выбор оборудования для катетеризации.
6.  Попытка катетеризации. При неудаче выполняют не более 3-х попыток. Далее переходят к катетеризации другой (запасной) вены или приглашают коллегу для проведения катетеризации.
7.  При возникновении осложнения проводят диагностику и лечение осложнения.
8.  После катетеризации подключичной или яремной вены обязательно должна быть проведена перкуссия и аускультация легких.

2.4 Показания к периферическому доступу:

1.  Анестезия.
2.  Поддержание жидкостного/электролитного баланса.
3.  Низкая вязкость, нераздражающие лекарственные препараты.
4.  Непродолжительная инфузионная терапия или наличие хорошо выраженной венозной сети.

2.5 Периферические венозные катетеры.

   •  Выбирают для кратковременной терапии.
   •  У взрослых обычно следует переносить на новое место каждые 72-96 часов, хотя у детей оставляют катетер на месте, пока не закончится лечение или до появления осложнений.
   •  Чаще устанавливают в периферические вены кисти или предплечья.
   •  Наименьший риск инфекции.

2.6 Показания к центральному венозному доступу.
1.  Для проведения массивной инфузионно-трансфузионной терапии.
2.  Высокая вязкость вводимых жидкостей (например, парентеральное питание).
3.  При необходимости введения растворов, вызывающих раздражение интимы вен (химиотерапия и другие раздражающие препараты).
4.  В тех случаях, когда необходим частый или длительный доступ к венам (динамическое измерение ЦВД, регулярный забор крови для анализов – несколько раз в день).
5.  Многокомпонентная терапия или несовместимые медицинские препараты.

2.7 Кратковременные центральные венозные катетеры (ЦВК).

Включают катетеры с одним, двумя и тремя просветами.
   •  Предназначены для 5-10-дневного внутривенного доступа.
   •  Типичное место установки – подключичная или внутренняя яремная, реже бедренная вена.
   •  Наконечник катетера располагается в верхней или нижней полой вене.
   •  Наибольший риск инфекции.
   •  Используются, в первую очередь, при оказании экстренной медицинской помощи.

2.8 Долговременные центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферический доступ (ПЦВК).

   •  Используется, когда вероятная продолжительность внутривенной терапии превысит 6 дней.
   •  Могут использоваться как краткосрочно, так и долгосрочно в течение нескольких недель или месяцев.
   •  Обычно устанавливаются в крупные периферические вены. У детей могут быть использованы наружная яремная, аксиллярная вены, вена сафена, височная и задне-ушная. Наконечник катетера вводится в верхнюю полую или аксиллярную вену (установка верифицируется рентгенологически).
   •  Меньшее количество возможных осложнений при установке, более низкий риск инфекции, чем при подключичной или яремной установке.
   •  Наиболее быстро развивающийся тип катетеров для центрального венозного доступа.

2.9 Долговременные центральные венозные катетеры (туннельные катетеры).

   •  Устанавливаются хирургическим способом
   •  Катетер внедряется под кожу на расстоянии 10-15 см от места его введения в вену
   •  Дакроновая втулка катетера имплантируется под кожу – выход располагается в средне-грудинной области
   • Наконечник катетера вводится в верхнюю полую вену
   •  Низкий риск инфекции благодаря значительному расстоянию между выходом на кожу и местом введения в вену
   •  После заживления разреза некоторым пациентам используют повязку только во время гигиенических процедур

2.10 Многопросветные катетеры.

Протокол катетеризации центральной веныИспользуются двух-, трех- и четырех- просветные катетеры.
Показания для их использования те же, что и для катетеров с одним просветом. Они позволяют проводить одновременную инфузию лекарственных средств, которые не могут смешиваться и, следовательно, вводиться при одновременном введении.
Протокол катетеризации центральной веныПрименение многопросветных катетеров должно быть лимитировано из-за большего риска инфицирования.

2.11 Требования к оборудованию.

   •  Манжета для измерения АД не должна находиться на руке, где установлен периферический катетер.
   •  В периферический катетер нельзя вводить препараты для химиотерапии с продолжительным введением, растворы с pH <5 и >9, >500mOsm/l, парентеральное питание, исключая специальные смеси, а также 10% глюкозу, 5% аминокиcлоты
   •  Кончик центрального катетера при подключичном или яремном доступе должен быть в нижней трети верхней полой вены, бедренного – в нижней полой вене.
   •  Катетеры должны быть рентгенопозитивными и обеспечивать
возможность проведения МРТ и КТ.

2.12 Пломбирование катетера.

Протокол катетеризации центральной веныПоскольку тромбы и фибриновые наложения на катетерах могут вызвать окклюзию катетера и служить очагом для микробного обсеменения внутрисосудистых катетеров, можно выполнять следующие процедуры:
1.  Гепариновый замок – введение в катетер раствора гепарина 100 ед/мл при закрывании катетера.
2.  Введение в катетер физиологического раствора.
3.  Применение специальных обтураторов в периферические катетеры.

2.13 Контрольное подтверждение локализации катетера должно быть проведено при следующих ситуациях:

1.  При любом подозрении на пневмо-, гемо-, гидроторакс.
2.  Трудностях при катетеризации.
3.  Болях или дискомфорте после установки катетера.
4.  Невозможности получить кровь при аспирации.
5.  Трудностях при удалении катетера.

2.14 Возможные осложнения

   •  Пневмоторакс, гемоторакс или гидроторакс.
   •  Неправильное положение катетера, его окклюзия, разрыв.
   •  Миграция катетера.
   •  Перфорация или разрыв сосудов или внутренних органов.
   •  Гематома.
   •  Тампонада сердца.
   •  Эмболия.
   •  Сердечная аритмия.
   •  Эндокардит.
   •  Флебит.
   •  Тромбоз сосудов.
   •  Сепсис или инфицирование.

2.14.1 Флебит.

Протокол катетеризации центральной веныФлебит – это воспаление интимы вены. Различают три типа основных типа флебитов: механические, химические и инфекционные.
Протокол катетеризации центральной веныВсе внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита.
Протокол катетеризации центральной веныЛюбой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.

2.14.2 Гематома.

Протокол катетеризации центральной веныГематома – это неконтролируемое кровотечение в область венепункции, обычно проявляющаяся опухолью, инфильтрированной кровью.
Протокол катетеризации центральной веныПеред пункцией следует оценить риск развития гематомы: пациенты с существенными нарушениями гемостаза, получающие антикоагулянты и другие.

2.14.3 Пневмоторакс и гемоторакс.

Протокол катетеризации центральной веныСтратегия минимизации риска пневмоторакса/гемоторакса — это выбор венозного доступа, оптимальная позиция пациента, респираторная пауза и использование УЗИ-контроля.
Протокол катетеризации центральной веныПри подозрении должно быть проведено рентгеновское исследование.
Протокол катетеризации центральной веныПрименение ультразвукового контроля катетеризации центральной вены позволяет увеличить частоту успешных катетеризаций при выполнении данной процедуры менее опытными врачами, позволяя существенно уменьшить число возможных осложнений. Ультразвуковой контроль следует использовать при обучении методике катетеризации вен. Катетеризация центральной вены под ультразвуковым контролем может быть успешно осуществлена тогда, когда катетеризировать центральную вену по классической методике с использованием анатомических ориентиров представляется затруднительным.

2.14.4 Кровотечение.

Протокол катетеризации центральной веныВсегда должна производиться оценка риска развития кровотечения. Это, прежде всего, состояние пациента, антикоагулянтная терапия и выбор доступа.
Протокол катетеризации центральной веныПри развитии кровотечения должны быть предприняты немедленные меры для его остановки/минимизации.

2.14.5 Сердечная тампонада.

Протокол катетеризации центральной веныРиск ее развития во многом определяется состоянием пациента. Чаще всего развитие тампонады связано с нахождением катетера в полостях сердца.
Протокол катетеризации центральной веныПри возникновении симптомов тампонады следует немедленно принимать лечебные меры.

2.14.6 Воздушная эмболия.

Протокол катетеризации центральной веныДля ее предупреждения пациента при катетеризации и удалении катетера следует укладывать в позицию Тренделенбурга (возвышенный ножной конец).
Протокол катетеризации центральной веныНе следует оставлять открытым катетер, желательно использовать 3-х ходовые краники. Чтобы избежать воздушной эмболии при ПЦВК, рука пациента должна находиться ниже уровня сердца. При удалении катетера желательно выполнять прием Вальсальвы (форсированный выдох с закрытым ртом) или удалять катетер во время выдоха пациента.

2.15 Фиксация катетера.

   •  Катетер после установки должен быть надежно фиксирован.
   •  Предпочтительно проводить фиксацию катетеров с помощью специальных прозрачных наклеек, которые позволяют обеспечить надежное крепление, визуальный контроль места пункции, реже меняются (обычно через 5-7 суток), обеспечивают аэрацию кожи и снижают риск инфицирования в сравнении с традиционной пластырной наклейкой.

2.16 Внутривенное введение жидкостей и препаратов.

   •  До введения инфузионных средств внутривенно необходимо учесть химическую, физическую и терапевтическую совместимость препаратов.
Применение многопросветных катетеров сокращает риск несовместимости препаратов.
   •  Для предотвращения преципитации следует промывать катетер «физраствором» между введениями несовместимых растворов, которые назначаются последовательно через один просвет катетера.

2.17 Рекомендации по замене катетеров и систем для введения.

Катетеры Смена катетера Смена инфузионных систем
Периферические У детей не меняют, если нет признаков флебита или инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.
Центральные Не меняют при отсутствии признаков инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.
Туннелизированные Не меняют при отсутствии признаков инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.
Многопросветные Не рекомендованы стандартно. Заменяют, как только исчезли показания. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.

 

2.18 Замена центральных венозных катетеров (ЦВК).

   •  Плановая замена центральных венозных катетеров не является необходимой для катетеров, которые функционируют и не имеют никаких признаков развития местных или системных осложнений.
   •  Замена катетера по проводнику является принятой техникой для замены неадекватно функционирующего ЦВК Она связана с меньшим дискомфортом и значительно снижает частоту механических осложнений по сравнению с чрескожной установкой катетера в другом месте.
   •  Замена временных катетеров по проводнику при наличии бактериемии – неприемлемая стратегия, так как обычно источником инфекции является микробное обсеменение кожного тракта в месте установки катетера.
   •  Плановая замена центральных венозных катетеров у детей не уменьшает частоту развития сепсиса, связанного с катетеризацией.

2.19 Перевязки.

   •  Следует использовать стерильные марлевые или лучше прозрачные полупроницаемые повязки.
   •  Необходимо менять повязку, если она намокла или загрязнилась.
   •  Надо менять повязку на катетерах при их замене или удалении.
   •  Следует снимать толстые повязки периферических катетеров для ежедневного осмотра, если повязка препятствует прямой пальпации и визуальной оценке и надо накладывать новую.
   •  Необходимо менять повязки короткосрочных ЦВК каждые 2 дня для марлевых повязок и, по крайней мере, каждые 7 дней для прозрачных.
   •  Надо менять повязки на туннелизированных катетерах не чаще одного раза в неделю, пока место введения не заживет.
   •  Марлевая повязка является предпочтительной, если наблюдается кровотечение или намокание, а также если у пациента повышено потоотделение.

2.20 Закупорка катетера.

Протокол катетеризации центральной веныНа нее указывает необычно высокое сопротивление при инфузии.

1.  Вымыть руки и обработать все соединения антисептиком.
2.  Следует подтвердить окклюзию, подсоединив шприц к катетеру. Попытаться набрать кровь в шприц, при успешной попытке аспирировать все сгустки и промыть гепаринизированным «физраствором».
3.  Попытаться убрать окклюзию, мягко применяя попеременную аспирацию и инфузию 20 мл шприцом, избегая чрезмерного давления. Шприц должен быть наполовину заполнен гепаринизированным «физраствором» (100 ед/мл).
Предостережение: Не применять высокое давление, т. к. это может привести к повреждению катетера.
4.  При неудаче может быть применен фибринолитический препарат типа урокиназы, в соответствии с инструкцией производителя препарата.
5.  После восстановления проходимости катетера следует промыть его и наложить гепариновый замок.
6.  При неудаче – заменить/удалить катетер.

2.21 Удаление катетера.

Катетер удаляется в следующих случаях:
1.  Как только нет необходимости в его использовании.
2.  Если имеются катетер-обусловленные осложнения, катетер должен быть немедленно удален.
3.  Если имеются признаки связанной с катетером инфекции, необходимо провести микробиологическое исследование кончика катетера для определения чувствительности флоры к антибиотикам.

2.22 Забор крови из катетера.

1.  Вымыть руки и обработать все соединения антисептиком.
2.  Если колпачок для инъекций на месте, ввести иголку пустого 10 мл шприца по центру колпачка или присоединить напрямую шприц к кранику или катетеру.
3.  Набрать 2-3 мл крови для очистки катетера.
4.  Ввести иголку нового шприца в колпачок. Если колпачок для инъекций не используется, присоединить шприц через краник к катетеру и набрать необходимое для тестов количество крови. Отсоединить шприц.
5.  Присоединить другой шприц с 5 мл «физраствора» и ввести его, чтобы очистить просвет катетера.
6.  Обработать антисептиком все соединения.
7.  Подсоединить инфузионные линии или наложить гепариновый замок.

3. Катетер-ассоциированные инфекции (КАИ)

3.1 Актуальность проблемы КАИ.

Протокол катетеризации центральной веныСреди причин нозокомиальной инфекции гематогенно-диссеменированная инфекция занимает по частоте 3-е место. По данным зарубежных исследователей частота КАИ колеблется от 5,3 до 12 на 1000 катетер/дней. Самые частые причины КАИ – нарушение методики постановки катетера и отсутствие навыков ухода за ним. Наиболее часто возбудителями КАИ являются S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., Candida spp. В последние годы появилось много антибиотикорезистентных штаммов, в частности, метициллинрезистентных стафилококков, ванкомицинрезистентных энтерококков, клебсиелл, резистентных к цефалоспоринам 3-го поколения, псевдомонад, резистентных к фторхинолонам.

3.2 Патогенез

   •  Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера.
   •  Другой механизм – колонизация коннектора (места соединения катетера и трубки инфузионной системы) с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера. При этом место введения катетера часто даже в случаях подтвержденной инфекции может оставаться неизмененным.

3.3 Материал катетеров и КАИ.

На частоту возникновения КАИ влияют:
1.  Материал, из которого сделано устройство;
2.  Внутренние факторы вирулентности инфицированного организма.

Протокол катетеризации центральной веныИсследование in vitro демонстрирует, что катетеры, сделанные из поливинилхлорида или полиэтилена являются менее устойчивыми к прилипанию микроорганизмов, чем катетеры, сделанные из тефлона, силикона или полиуретана.

3.4 КАИ у детей.

Протокол катетеризации центральной веныКак и у взрослых, у детей КАИ связаны с применением внутрисосудистых катетеров. С 1995 по 2000 гг. КАИ составили в педиатрических ОРИТ 7,7 на 1000 дней стояния катетера (National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from April 1995-April 2000, issued June 2000. Am J Infect Control 2000;28:429-35).

3.5 Основные подходы к профилактике КАИ.

   •  Обучение пациентов и медицинского персонала.
   •  Общая асептика.
   •  Уход за местом установки катетера.
   •  Соблюдение правил ухода за катетером.

3.6 Рекомендации по постановке и ведению катетеров, подтвержденные многоцентровыми рандомизированными исследованиями.

3.6.1 Обработка места введения.

   •  Дезинфектант хлоргексидинглюконат на 49% эффективнее повидона йодина в профилактике КАИ. Это означает, что на каждые 1000 установленных катетеров приходится 11 предотвращенных случаев колонизации.
   •  Выявлено преимущество спиртового раствора хлоргексидина, который способен статистически достоверно предотвращать колонизацию катетеров.
   •  Обязательна дезинфекции рук перед установкой катетера, манипуляциями с ним или сменой покрытия катетера. Перчатки не заменяют необходимость соблюдения гигиены рук.
   •  Применение стерильных, прозрачных полупроницаемых полиуретановых наклеек для фиксации катетера.
   •  Смена прозрачных наклеек каждые 7 дней или при нарушении целостности повязки, наличии жидкости под наклейкой.
   •  Использование дезинфектанта для дезинфекции места вкола при наложении или смене повязки.

3.6.2 Профилактика инфицирования.

Протокол катетеризации центральной веныПоказано, что профилактическое введение антибиотиков не снижает частоты КАИ и представляет собой дополнительный фактор риска. Однако у детей со сниженной массой тела эффективна профилактика КАИ путем введения ванкомицина. Системная антибиотикотерапия не рекомендуется для рутинной профилактики катетерных инфекций, как перед установкой катетера, так и во время стояния катетера.

3.6.3 Уход за катетером.

   •  Повязка из марли не является влагостойкой, ее надо часто менять для осмотра места установки катетера
   •  Стерильные, прозрачные полупроницаемые полиуретановые наклейки надежно фиксируют место установки, облегчают осмотр катетера, позволяют пациенту принимать душ и их надо менять реже, что экономит время медицинского персонала.

3.7 Обработка места установки периферического катетера.

   •  Следует менять полупроницаемые полиуретановые наклейки каждые 3 дня.
   •  Необходимо менять марлевую повязку и пластырь каждые 24-48 часов.
   •  Перед процедурой надо тщательно обработать руки.
   •  Дезинфицировать кожу на участке установки катетера.
   •  Изоляционные меры – перчатки.
   •  Соблюдать асептику при работе с катетером.
   •  Наложить повязку на сухую кожу.
   •  Записать время установки катетера/смены повязки.

3.8 ЦВК — обработка места установки.

   •  Тщательно обработать руки.
   •  Удалить повязку
   •  Тщательно обработать руки
   •  Перчатки (стерильные), по возможности — маска и шапка.
   •  Дезинфицировать кожу круговым способом, дать высохнуть.
   •  Наложить новую прозрачную повязку.
   •  Тщательно обработать руки.
   •  Записать время замены повязки и состояние места установки катетера.

Протокол катетеризации центральной веныНеобходимо осматривать место установки ЦВК каждые 8 часов.
Полупроницаемые полиуретановые наклейки меняются не реже одного раза в 7 дней, марлевую повязку и пластырь необходимо менять каждые 24-48 часов.

3.9 Установка катетера.

   •  Используйте чистые перчатки для установки периферического катетера, если место введения не трогали после обработки кожным антисептиком и стерильные перчатки при постановке центрального венозного катетера.
   •  Не используйте рутинно процедуру установки с разрезом кожи.
   •  Для постановки и ухода за катетерами выделите обученный персонал.
   •  Применяйте максимальные барьерные предосторожности при смене проводника или введения ЦВК (включая ПЦВК).
   •  Записывайте в стандартизированной форме оператора, дату и время установки катетера, смену повязки.

3.10 Контроль места пункции.

   •  Необходимо оценивать место установки катетера ежедневно, пальпаторно через перевязку для оценки болезненности и визуально, если используется прозрачная перевязка.
   •  Марлю и непрозрачные перевязки при контроле можно не удалять, если пациент не имеет никаких клинических симптомов инфекции.
   •  Если у пациента имеется местная болезненность или другие симптомы возможного развития инфекции, непрозрачная перевязка должна быть удалена, и место установки катетера необходимо осмотреть визуально.

3.11 Уход за местом введения и системой инфузии.

   •  Необходимо оценивать место установки катетера ежедневно, пальпаторно через перевязку для оценки болезненности и визуально, если используется прозрачная перевязка.
   •  Снимайте непрозрачную/марлевую повязку для визуального осмотра, если пациент испытывает локальную болезненность или признаки инфицирования.
   •  При невозможности соблюсти асептическую технику постановки катетера — убирайте его как можно скорее или в течение 48 часов.
   •  Очищайте порты доступа надлежащими антисептиками.
   •  Дезинфицируйте кожу антисептиком перед установкой, а также во время смены повязки (предпочтителен 2% хлоргексидин). Оставляйте антисептик на месте введения до высыхания (povidone iodine высыхает 2 минуты или дольше).
   •  Не доказана выгода от применения антибактериальных катетеров у детей.

3.12 Маска, шапочка, защитные очки, халат.

   •  Лицевая маска, шапочка, халат и защитные очки необходимы для защиты персонала от инфицирования.
   •  Максимальные условия стерильности (шапочка, маска, стерильный халат, стерильные перчатки и большая стерильная салфетка) во время установки центрального катетера существенно уменьшают частоту возникновения связанных с катетером инфекций по сравнению со стандартными предосторожностями.

3.13 Гигиена рук.

   •  Соблюдение процедуры гигиены рук проводится или обычным, содержащим антисептики мылом с водой, или с безводными гелями на основе спирта или пеной.
   •  Необходимо соблюдение гигиены рук до и после пальпирования места установки катетера, также как до и после установки, замены, манипуляции, промывания или перевязывания внутрисосудистого катетера.
   •  Пальпация места установки не должна выполняться после обработки антисептиком, если не соблюдены асептические условия.
   •  Использование перчаток не устраняет необходимость в гигиене рук.

3.14 Фильтры.

Протокол катетеризации центральной веныНе следует использовать фильтры в плановом порядке для предотвращения инфицирования.

3.15 Антимикробная профилактика

Протокол катетеризации центральной веныНе следует использовать интраназальную или системную антимикробную профилактику в плановом порядке перед установкой или во время использования внутрисосудистого катетера для предотвращения микробного обсеменения катетера развития сепсиса.
Протокол катетеризации центральной веныРиск появления таких устойчивых микроорганизмов перевешивает пользу профилактического использования данного антибиотика.

3.16 Повязки

   •  Прозрачные полупроницаемые полиуретановые повязки обеспечивают фиксацию, наблюдение за катетером, позволяют пациентам принимать душ без повторной перевязки, и требуют менее частой замены повязки, чем стандартная марля, что также экономит время персонала.
   •  При фиксации катетера следует по возможности отказаться от наложения швов, так как бесшовные устройства имеют меньшую частоту инфицирования.

3.17 Не рекомендуется.

   •  Не следует использовать в рутинной практике in-line фильтры или запирающие растворы антибиотиков.
   •  Не следует заменять рутинным образом ЦВК, а также ПЦВК.
   •  Не следует менять катетер по проводнику, если имеются клинические подозрения на наличие КАИ.
   •  Не следует использовать в рутинной практике профилактическое назначение интраназальных или системных антибиотиков.
   •  Не следует применять в рутинной практике поверхностные антибактериальные мази и кремы в месте выхода катетера.

4.1 Заключительные положения.
   •  Центральный венозный катетер может устанавливать только сертифицированный врач или обучающийся под руководством сертифицированного врача.
   •  Катетеризация периферической вены может быть выполнена сертифицированной медицинской сестрой или фельдшером под руководством сертифицированного врача.
   •  Необходимо вести мониторинг осложнений, в том числе:
Протокол катетеризации центральной вены1. частоты флебитов;
Протокол катетеризации центральной вены2. частоты окклюзии;
Протокол катетеризации центральной вены3. частоты инфекционных осложнений, связанных с катетерами, на 1000 дней, проведенных с катетером.
   •  Сведения следует подавать ежегодно главному специалисту региона.
   •  Риск инфицирования увеличивается при сокращении штата медсестер ниже критического уровня.

Источник: narkoz.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.