Протокол катетеризации подключичной вены


«_____»_________________20_____ г.______ч._____мин.

Осмотр дежурного врача-реаниматолога

На момент осмотра общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное
Статус состояния: стабильное, нестабильное, компенсированное, декомпенсированое, несостоятельность.
Динамика состояния: положительная, отрицательная, без динамики.
Сознание: ясное, спутанное, стопор, сопор, кома (I, II, III). Оценка по шкале Glasgow _____ баллов.
Адекватен / неадекватен. Ориентирован / дезориентирован в пространстве, времени, месте, собственной личности.
Критичен, снижение критики, интеллекта. Эйфория, делирий, галлюцинации (зрительные, слуховые)
Психо-эмоциональный фон: нейтральный, доброжелательный, агрессивный, аффективное состояние.
Продуктивный речевой контакт: развёрнут, ограничен, затруднён, невозможен.
Положение: активное / пассивное / вынужденное.


trong class='bbc'>Двигательная активность: достаточна / снижена / повышена.
Жалобы на момент осмотра:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Кожные покровы: бледно-розовые, бледные, желтушные, багровые, цианотичные, акроцианоз, серые. Сухие, влажные, покрытые потом, гиперемированые. Отёки: лицо, шея, руки, ноги: да / нет.
Периферические отеки: есть, нет. Температура тела: _________.
Дыхание: носовое, ртом, свободное, самостоятельное, эффективное, затруднённое, ритмичное, аритмичное.
Протезирование функции внешнего дыхания: аппарат ИВЛ ВИАН — 3 – ТУРБО, режим ИВЛ __________, Pinsp _____ mbar, Vt _______ml, F _____ / min, Ti : Te _____, PEEP / CPAP _____ mbar, FiO2 _____%, Et CO2 _____mmHg.
Одышка: нет, инспираторная, экспираторная, смешанная.
суфляция 100% О2 _______ л / мин через лицевую маску.
В лёгких дыхание: везикулярное, жёсткое, хрипы (единичные, множественные, сухие, рассеянные, мелко-крупнопузырчатые, крепитация), проводится во все отделы, не проводится, ослаблено в н / с / в отделах справа/слева. ЧД _____, SpO2 _____%.
Деятельность дыхательной системы: стабильная, нестабильная, компенсирована, субкомпенсирована, декомпенсирована.
Тоны сердца: ясные, приглушенные, глухие, ритмичные, аритмичные. АД ______ /______мм.рт.ст, ЧСС______ в 1 мин.,
Пульс _______ в 1 мин., ЦВД _______ см.вод.ст.
Кардиовазопрессорная поддержка: Sol.Dofamini 0.5% _______мл/час, Sol. Levonori 0.1% ______ мл/час,
Венозный доступ: периферическая / центральная вена. Признаки инфицирования: да / нет
Деятельность сердечно-сосудистой системы: стабильна, нестабильна, компенсирована, субкомпенсирована, декомпенсирована.
Живот: мягкий, безболезненный, напряжённый, болезненный в ___________________________________________________, асцит, запавший, увеличен в объёме, вздут, участвует в акте дыхания. Печень: ______см, (без)болезненна.


Перистальтика: выслушивается / не выслушивается. Мочеиспускание: свободное, затруднено, по катетеру.

Инфузия: _____________ мл. Диурез ____________ мл.
Необходимость в консультации смежных специалистов: да / нет ______________________________________________

дежурный врач-реаниматолог______________________________________

«_____»_______________ 20_____г.

Обоснование постановки центрального венозного катетера

В связи с клинической необходимостью в:

  • Измерении и мониторировании ЦВД;
  • Разноплановой инфузионной терапии;
  • Длительной инфузии лекарственных препаратов, включая вазопрессорные и кардиотропные препараты;
  • Отсутствием адекватного периферического венозного доступа;

принято решение о катетеризации v.subclavia / jugularis externa dextra / sinistra с последующей постановкой центрального венозного катетера.

Добровольное информированное согласие (волеизъявление) пациента


на остановку центрального венозного катетера

Я, (ФИО)__________________________________________________________________
получил(а) детальные разъяснения по поводу манипуляции установки центрального венозного катетера. Мне объяснены цель, необходимость, характер и особенности предстоящей процедуры:

· выполняется «вслепую», под местной анестезией, в сотрудничестве со мной,

её возможные осложнения:

· анафилактический шок на введение местного анестетика, гематома в месте пункции, пневмоторакс, гемоторакс, инфузионный гидроторакс или хилоторакс, аритмии при внутрисердечном положении катетера, перфорация предсердия, эндокардит, повреждение артерии, развитие тромбоза, тромбофлебит верхней полой вены, тромбоэмболия, повреждение грудного лимфатического протока, повреждение плечевого сплетения, повреждение диафрагмального нерва, раздражение кожи раствором антисептика,

При развитии вышеуказанных осложнений согласен(а) на проведение всех нужных лечебных мероприятий.
Я осведомлен(а) о правилах ухода за катетером и при малейших подозрениях на неправильное функционирование катетера обязуюсь тут же сообщить дежурному медперсоналу.

Подпись пациента: ____________________________________________________________________

Протокол постановки центрального венозного катетера


В асептических условиях произведена местная инфильтрационная анестезия подключичной области справа / слева Sol. Novocaini 0.25% — 10 мл. Произведена пункция v.subclavia dextra / sinistra. По методике Seldinger произведена постановка центрального венозного катетера. Измерение ЦВД: см.вод.ст.
Фиксация катетера швами к коже. Асептическая повязка.
RTG ОГК — контроль для исключения развития ятрогенных осложнений.

Врач-анестезиолог-реаниматолог:

Источник: rusanesth.com

обсуждался в 2007 году на 4-м Российском конгрессе ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Лекманов А.У.
ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Введение

Протокол катетеризации подключичной веныПри проведении катетеризации вен у детей, в отличие от взрослых пациентов, существует целый ряд специфических качеств, связанных с анатомо-физиологическими особенностями детского организма: ограниченный выбор вен для катетеризации и, в связи с этим, необходимость долгого стояния катетеров, малые объемы инфузии и, вместе с тем, необходимость введения растворов с высокой объемной скоростью относительно веса ребенка, большее число попыток при катетеризации и, соответственно, более высокий риск возможных осложнений.

Протокол катетеризации подключичной веныК настоящему времени накоплено уже достаточно сведений для выработки национального Протокола катетеризации вен у детей (далее — Протокол). Данный Протокол переработан в соответствии с замечаниями и предложениями, представленными в ходе его обсуждения . Рекомендации, представленные в Протоколе, согласованы с мнением экспертов на методическом Совете педиатрических анестезиологов-реаниматологов г. Москвы и выработаны на основании анализа опубликованных исследований в этой области, как в отечественной, так и зарубежной литературе.

1.1 Область применения.

Протокол катетеризации подключичной веныНастоящий протокол распространяется на осуществление медицинской помощи всем детям, нуждающимся в катетеризации вен.

1.2 Цель разработки и внедрения.

Протокол катетеризации подключичной веныУлучшение качества оказания медицинской помощи детям при заболеваниях, требующих катетеризации вен при проведении лечения, для снижения летальности и осложнений в Российской Федерации.

1.3 Задачи разработки и внедрения.

1. Определение основных показаний для катетеризации вен у детей.
2. Внедрение современных методов катетеризации вен у детей для обеспечения эффективности терапии и снижения риска осложнений.
3. Обеспечение доступности оказания медицинской помощи детям в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

1.4 Социально-экономическая значимость.


Протокол катетеризации подключичной веныСокращение количества осложнений и улучшение качества лечения детей.

2.1 Для чего нужен сосудистый доступ.

1. Заместительное введение жидкости: для предотвращения дегидратации, заменное переливание крови, детоксикация.
2. Анестезия.
3. Длительная инфузия лекарств:
   •  Антибиотики, инотропные препараты и другие.
   •  Химиотерапия.
   •  Парентеральное питание.
4. Обезболивание.
5. Диагностические тесты:
   •  Измерение центрального венозного давления.
   •  Мониторинг сердечного выброса.
   •  Забор крови для исследования.

2.2 Выбор места введения.

   •  Возраст больного.
   •  Анатомо-физиологические особенности: выраженность вен, состояние пациента, опасность инфицирования и др.
   •  Диагноз (наличие экстренных показаний).
   •  Цель инфузии.
   •  Длительность нахождения катетера: непродолжительная, средней продолжительности, длительная.
   •  Тип вводимого препарата.
   •  Особенности методики: опыт врача, частота успешной канюляции, частота осложнений.


2.3 Алгоритм действий при катетеризации.

1.  Определение показаний к катетеризации и предполагаемой длительности катетеризации (показания должны быть подписаны заведующим отделения или ответственным дежурным в его отсутствие).
2.  Осмотр пациента.
3.  Наличие информированного согласия.
4.  Выбор вены для катетеризации.
5.  Выбор оборудования для катетеризации.
6.  Попытка катетеризации. При неудаче выполняют не более 3-х попыток. Далее переходят к катетеризации другой (запасной) вены или приглашают коллегу для проведения катетеризации.
7.  При возникновении осложнения проводят диагностику и лечение осложнения.
8.  После катетеризации подключичной или яремной вены обязательно должна быть проведена перкуссия и аускультация легких.

2.4 Показания к периферическому доступу:

1.  Анестезия.
2.  Поддержание жидкостного/электролитного баланса.
3.  Низкая вязкость, нераздражающие лекарственные препараты.
4.  Непродолжительная инфузионная терапия или наличие хорошо выраженной венозной сети.


2.5 Периферические венозные катетеры.

   •  Выбирают для кратковременной терапии.
   •  У взрослых обычно следует переносить на новое место каждые 72-96 часов, хотя у детей оставляют катетер на месте, пока не закончится лечение или до появления осложнений.
   •  Чаще устанавливают в периферические вены кисти или предплечья.
   •  Наименьший риск инфекции.

2.6 Показания к центральному венозному доступу.
1.  Для проведения массивной инфузионно-трансфузионной терапии.
2.  Высокая вязкость вводимых жидкостей (например, парентеральное питание).
3.  При необходимости введения растворов, вызывающих раздражение интимы вен (химиотерапия и другие раздражающие препараты).
4.  В тех случаях, когда необходим частый или длительный доступ к венам (динамическое измерение ЦВД, регулярный забор крови для анализов – несколько раз в день).
5.  Многокомпонентная терапия или несовместимые медицинские препараты.

2.7 Кратковременные центральные венозные катетеры (ЦВК).

Включают катетеры с одним, двумя и тремя просветами.
&.
кстренной медицинской помощи.

2.8 Долговременные центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферический доступ (ПЦВК).

   •  Используется, когда вероятная продолжительность внутривенной терапии превысит 6 дней.
   •  Могут использоваться как краткосрочно, так и долгосрочно в течение нескольких недель или месяцев.
   •  Обычно устанавливаются в крупные периферические вены. У детей могут быть использованы наружная яремная, аксиллярная вены, вена сафена, височная и задне-ушная. Наконечник катетера вводится в верхнюю полую или аксиллярную вену (установка верифицируется рентгенологически).
   •  Меньшее количество возможных осложнений при установке, более низкий риск инфекции, чем при подключичной или яремной установке.
   •  Наиболее быстро развивающийся тип катетеров для центрального венозного доступа.

2.9 Долговременные центральные венозные катетеры (туннельные катетеры).

   •  Устанавливаются хирургическим способом
   •  Катетер внедряется под кожу на расстоянии 10-15 см от места его введения в вену
   •  Дакроновая втулка катетера имплантируется под кожу – выход располагается в средне-грудинной области
   • Наконечник катетера вводится в верхнюю полую вену
   •  Низкий риск инфекции благодаря значительному расстоянию между выходом на кожу и местом введения в вену
   •  После заживления разреза некоторым пациентам используют повязку только во время гигиенических процедур

2.10 Многопросветные катетеры.

Протокол катетеризации подключичной веныИспользуются двух-, трех- и четырех- просветные катетеры.
Показания для их использования те же, что и для катетеров с одним просветом. Они позволяют проводить одновременную инфузию лекарственных средств, которые не могут смешиваться и, следовательно, вводиться при одновременном введении.
Протокол катетеризации подключичной веныПрименение многопросветных катетеров должно быть лимитировано из-за большего риска инфицирования.

2.11 Требования к оборудованию.

   •  Манжета для измерения АД не должна находиться на руке, где установлен периферический катетер.
   •  В периферический катетер нельзя вводить препараты для химиотерапии с продолжительным введением, растворы с pH <5 и >9, >500mOsm/l, парентеральное питание, исключая специальные смеси, а также 10% глюкозу, 5% аминокиcлоты
   •  Кончик центрального катетера при подключичном или яремном доступе должен быть в нижней трети верхней полой вены, бедренного – в нижней полой вене.
   •  Катетеры должны быть рентгенопозитивными и обеспечивать
возможность проведения МРТ и КТ.

2.12 Пломбирование катетера.

Протокол катетеризации подключичной веныПоскольку тромбы и фибриновые наложения на катетерах могут вызвать окклюзию катетера и служить очагом для микробного обсеменения внутрисосудистых катетеров, можно выполнять следующие процедуры:
1.  Гепариновый замок – введение в катетер раствора гепарина 100 ед/мл при закрывании катетера.
2.  Введение в катетер физиологического раствора.
3.  Применение специальных обтураторов в периферические катетеры.

2.13 Контрольное подтверждение локализации катетера должно быть проведено при следующих ситуациях:

1.  При любом подозрении на пневмо-, гемо-, гидроторакс.
2.  Трудностях при катетеризации.
3.  Болях или дискомфорте после установки катетера.
4.  Невозможности получить кровь при аспирации.
5.  Трудностях при удалении катетера.

2.14 Возможные осложнения

   •  Пневмоторакс, гемоторакс или гидроторакс.
   •  Неправильное положение катетера, его окклюзия, разрыв.
   •  Миграция катетера.
   •  Перфорация или разрыв сосудов или внутренних органов.
   •  Гематома.
   •  Тампонада сердца.
   •  Эмболия.
   •  Сердечная аритмия.
   •  Эндокардит.
   •  Флебит.
   •  Тромбоз сосудов.
   •  Сепсис или инфицирование.

2.14.1 Флебит.

Протокол катетеризации подключичной веныФлебит – это воспаление интимы вены. Различают три типа основных типа флебитов: механические, химические и инфекционные.
Протокол катетеризации подключичной веныВсе внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита.
Протокол катетеризации подключичной веныЛюбой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.

2.14.2 Гематома.

Протокол катетеризации подключичной веныГематома – это неконтролируемое кровотечение в область венепункции, обычно проявляющаяся опухолью, инфильтрированной кровью.
Протокол катетеризации подключичной веныПеред пункцией следует оценить риск развития гематомы: пациенты с существенными нарушениями гемостаза, получающие антикоагулянты и другие.

2.14.3 Пневмоторакс и гемоторакс.

Протокол катетеризации подключичной веныСтратегия минимизации риска пневмоторакса/гемоторакса — это выбор венозного доступа, оптимальная позиция пациента, респираторная пауза и использование УЗИ-контроля.
Протокол катетеризации подключичной веныПри подозрении должно быть проведено рентгеновское исследование.
Протокол катетеризации подключичной веныПрименение ультразвукового контроля катетеризации центральной вены позволяет увеличить частоту успешных катетеризаций при выполнении данной процедуры менее опытными врачами, позволяя существенно уменьшить число возможных осложнений. Ультразвуковой контроль следует использовать при обучении методике катетеризации вен. Катетеризация центральной вены под ультразвуковым контролем может быть успешно осуществлена тогда, когда катетеризировать центральную вену по классической методике с использованием анатомических ориентиров представляется затруднительным.

2.14.4 Кровотечение.

Протокол катетеризации подключичной веныВсегда должна производиться оценка риска развития кровотечения. Это, прежде всего, состояние пациента, антикоагулянтная терапия и выбор доступа.
Протокол катетеризации подключичной веныПри развитии кровотечения должны быть предприняты немедленные меры для его остановки/минимизации.

2.14.5 Сердечная тампонада.

Протокол катетеризации подключичной веныРиск ее развития во многом определяется состоянием пациента. Чаще всего развитие тампонады связано с нахождением катетера в полостях сердца.
Протокол катетеризации подключичной веныПри возникновении симптомов тампонады следует немедленно принимать лечебные меры.

2.14.6 Воздушная эмболия.

Протокол катетеризации подключичной веныДля ее предупреждения пациента при катетеризации и удалении катетера следует укладывать в позицию Тренделенбурга (возвышенный ножной конец).
Протокол катетеризации подключичной веныНе следует оставлять открытым катетер, желательно использовать 3-х ходовые краники. Чтобы избежать воздушной эмболии при ПЦВК, рука пациента должна находиться ниже уровня сердца. При удалении катетера желательно выполнять прием Вальсальвы (форсированный выдох с закрытым ртом) или удалять катетер во время выдоха пациента.

2.15 Фиксация катетера.

   •  Катетер после установки должен быть надежно фиксирован.
   •  Предпочтительно проводить фиксацию катетеров с помощью специальных прозрачных наклеек, которые позволяют обеспечить надежное крепление, визуальный контроль места пункции, реже меняются (обычно через 5-7 суток), обеспечивают аэрацию кожи и снижают риск инфицирования в сравнении с традиционной пластырной наклейкой.

2.16 Внутривенное введение жидкостей и препаратов.

   •  До введения инфузионных средств внутривенно необходимо учесть химическую, физическую и терапевтическую совместимость препаратов.
Применение многопросветных катетеров сокращает риск несовместимости препаратов.
   •  Для предотвращения преципитации следует промывать катетер «физраствором» между введениями несовместимых растворов, которые назначаются последовательно через один просвет катетера.

2.17 Рекомендации по замене катетеров и систем для введения.

Катетеры Смена катетера Смена инфузионных систем
Периферические У детей не меняют, если нет признаков флебита или инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.
Центральные Не меняют при отсутствии признаков инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.
Туннелизированные Не меняют при отсутствии признаков инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.
Многопросветные Не рекомендованы стандартно. Заменяют, как только исчезли показания. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.

 

2.18 Замена центральных венозных катетеров (ЦВК).

   •  Плановая замена центральных венозных катетеров не является необходимой для катетеров, которые функционируют и не имеют никаких признаков развития местных или системных осложнений.
   •  Замена катетера по проводнику является принятой техникой для замены неадекватно функционирующего ЦВК Она связана с меньшим дискомфортом и значительно снижает частоту механических осложнений по сравнению с чрескожной установкой катетера в другом месте.
   •  Замена временных катетеров по проводнику при наличии бактериемии – неприемлемая стратегия, так как обычно источником инфекции является микробное обсеменение кожного тракта в месте установки катетера.
   •  Плановая замена центральных венозных катетеров у детей не уменьшает частоту развития сепсиса, связанного с катетеризацией.

2.19 Перевязки.

   •  Следует использовать стерильные марлевые или лучше прозрачные полупроницаемые повязки.
   •  Необходимо менять повязку, если она намокла или загрязнилась.
   •  Надо менять повязку на катетерах при их замене или удалении.
   •  Следует снимать толстые повязки периферических катетеров для ежедневного осмотра, если повязка препятствует прямой пальпации и визуальной оценке и надо накладывать новую.
   •  Необходимо менять повязки короткосрочных ЦВК каждые 2 дня для марлевых повязок и, по крайней мере, каждые 7 дней для прозрачных.
   •  Надо менять повязки на туннелизированных катетерах не чаще одного раза в неделю, пока место введения не заживет.
   •  Марлевая повязка является предпочтительной, если наблюдается кровотечение или намокание, а также если у пациента повышено потоотделение.

2.20 Закупорка катетера.

Протокол катетеризации подключичной веныНа нее указывает необычно высокое сопротивление при инфузии.

1.  Вымыть руки и обработать все соединения антисептиком.
2.  Следует подтвердить окклюзию, подсоединив шприц к катетеру. Попытаться набрать кровь в шприц, при успешной попытке аспирировать все сгустки и промыть гепаринизированным «физраствором».
3.  Попытаться убрать окклюзию, мягко применяя попеременную аспирацию и инфузию 20 мл шприцом, избегая чрезмерного давления. Шприц должен быть наполовину заполнен гепаринизированным «физраствором» (100 ед/мл).
Предостережение: Не применять высокое давление, т. к. это может привести к повреждению катетера.
4.  При неудаче может быть применен фибринолитический препарат типа урокиназы, в соответствии с инструкцией производителя препарата.
5.  После восстановления проходимости катетера следует промыть его и наложить гепариновый замок.
6.  При неудаче – заменить/удалить катетер.

2.21 Удаление катетера.

Катетер удаляется в следующих случаях:
1.  Как только нет необходимости в его использовании.
2.  Если имеются катетер-обусловленные осложнения, катетер должен быть немедленно удален.
3.  Если имеются признаки связанной с катетером инфекции, необходимо провести микробиологическое исследование кончика катетера для определения чувствительности флоры к антибиотикам.

2.22 Забор крови из катетера.

1.  Вымыть руки и обработать все соединения антисептиком.
2.  Если колпачок для инъекций на месте, ввести иголку пустого 10 мл шприца по центру колпачка или присоединить напрямую шприц к кранику или катетеру.
3.  Набрать 2-3 мл крови для очистки катетера.
4.  Ввести иголку нового шприца в колпачок. Если колпачок для инъекций не используется, присоединить шприц через краник к катетеру и набрать необходимое для тестов количество крови. Отсоединить шприц.
5.  Присоединить другой шприц с 5 мл «физраствора» и ввести его, чтобы очистить просвет катетера.
6.  Обработать антисептиком все соединения.
7.  Подсоединить инфузионные линии или наложить гепариновый замок.

3. Катетер-ассоциированные инфекции (КАИ)

3.1 Актуальность проблемы КАИ.

Протокол катетеризации подключичной веныСреди причин нозокомиальной инфекции гематогенно-диссеменированная инфекция занимает по частоте 3-е место. По данным зарубежных исследователей частота КАИ колеблется от 5,3 до 12 на 1000 катетер/дней. Самые частые причины КАИ – нарушение методики постановки катетера и отсутствие навыков ухода за ним. Наиболее часто возбудителями КАИ являются S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., Candida spp. В последние годы появилось много антибиотикорезистентных штаммов, в частности, метициллинрезистентных стафилококков, ванкомицинрезистентных энтерококков, клебсиелл, резистентных к цефалоспоринам 3-го поколения, псевдомонад, резистентных к фторхинолонам.

3.2 Патогенез

   •  Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера.
   •  Другой механизм – колонизация коннектора (места соединения катетера и трубки инфузионной системы) с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера. При этом место введения катетера часто даже в случаях подтвержденной инфекции может оставаться неизмененным.

3.3 Материал катетеров и КАИ.

На частоту возникновения КАИ влияют:
1.  Материал, из которого сделано устройство;
2.  Внутренние факторы вирулентности инфицированного организма.

Протокол катетеризации подключичной веныИсследование in vitro демонстрирует, что катетеры, сделанные из поливинилхлорида или полиэтилена являются менее устойчивыми к прилипанию микроорганизмов, чем катетеры, сделанные из тефлона, силикона или полиуретана.

3.4 КАИ у детей.

Протокол катетеризации подключичной веныКак и у взрослых, у детей КАИ связаны с применением внутрисосудистых катетеров. С 1995 по 2000 гг. КАИ составили в педиатрических ОРИТ 7,7 на 1000 дней стояния катетера (National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from April 1995-April 2000, issued June 2000. Am J Infect Control 2000;28:429-35).

3.5 Основные подходы к профилактике КАИ.

   •  Обучение пациентов и медицинского персонала.
   •  Общая асептика.
   •  Уход за местом установки катетера.
   •  Соблюдение правил ухода за катетером.

3.6 Рекомендации по постановке и ведению катетеров, подтвержденные многоцентровыми рандомизированными исследованиями.

3.6.1 Обработка места введения.

   •  Дезинфектант хлоргексидинглюконат на 49% эффективнее повидона йодина в профилактике КАИ. Это означает, что на каждые 1000 установленных катетеров приходится 11 предотвращенных случаев колонизации.
   •  Выявлено преимущество спиртового раствора хлоргексидина, который способен статистически достоверно предотвращать колонизацию катетеров.
   •  Обязательна дезинфекции рук перед установкой катетера, манипуляциями с ним или сменой покрытия катетера. Перчатки не заменяют необходимость соблюдения гигиены рук.
   •  Применение стерильных, прозрачных полупроницаемых полиуретановых наклеек для фиксации катетера.
   •  Смена прозрачных наклеек каждые 7 дней или при нарушении целостности повязки, наличии жидкости под наклейкой.
   •  Использование дезинфектанта для дезинфекции места вкола при наложении или смене повязки.

3.6.2 Профилактика инфицирования.

Протокол катетеризации подключичной веныПоказано, что профилактическое введение антибиотиков не снижает частоты КАИ и представляет собой дополнительный фактор риска. Однако у детей со сниженной массой тела эффективна профилактика КАИ путем введения ванкомицина. Системная антибиотикотерапия не рекомендуется для рутинной профилактики катетерных инфекций, как перед установкой катетера, так и во время стояния катетера.

3.6.3 Уход за катетером.

   •  Повязка из марли не является влагостойкой, ее надо часто менять для осмотра места установки катетера
   •  Стерильные, прозрачные полупроницаемые полиуретановые наклейки надежно фиксируют место установки, облегчают осмотр катетера, позволяют пациенту принимать душ и их надо менять реже, что экономит время медицинского персонала.

3.7 Обработка места установки периферического катетера.

   •  Следует менять полупроницаемые полиуретановые наклейки каждые 3 дня.
   •  Необходимо менять марлевую повязку и пластырь каждые 24-48 часов.
   •  Перед процедурой надо тщательно обработать руки.
   •  Дезинфицировать кожу на участке установки катетера.
   •  Изоляционные меры – перчатки.
   •  Соблюдать асептику при работе с катетером.
   •  Наложить повязку на сухую кожу.
   •  Записать время установки катетера/смены повязки.

3.8 ЦВК — обработка места установки.

   •  Тщательно обработать руки.
   •  Удалить повязку
   •  Тщательно обработать руки
   •  Перчатки (стерильные), по возможности — маска и шапка.
   •  Дезинфицировать кожу круговым способом, дать высохнуть.
   •  Наложить новую прозрачную повязку.
   •  Тщательно обработать руки.
   •  Записать время замены повязки и состояние места установки катетера.

Протокол катетеризации подключичной веныНеобходимо осматривать место установки ЦВК каждые 8 часов.
Полупроницаемые полиуретановые наклейки меняются не реже одного раза в 7 дней, марлевую повязку и пластырь необходимо менять каждые 24-48 часов.

3.9 Установка катетера.

   •  Используйте чистые перчатки для установки периферического катетера, если место введения не трогали после обработки кожным антисептиком и стерильные перчатки при постановке центрального венозного катетера.
   •  Не используйте рутинно процедуру установки с разрезом кожи.
   •  Для постановки и ухода за катетерами выделите обученный персонал.
   •  Применяйте максимальные барьерные предосторожности при смене проводника или введения ЦВК (включая ПЦВК).
   •  Записывайте в стандартизированной форме оператора, дату и время установки катетера, смену повязки.

3.10 Контроль места пункции.

   •  Необходимо оценивать место установки катетера ежедневно, пальпаторно через перевязку для оценки болезненности и визуально, если используется прозрачная перевязка.
   •  Марлю и непрозрачные перевязки при контроле можно не удалять, если пациент не имеет никаких клинических симптомов инфекции.
   •  Если у пациента имеется местная болезненность или другие симптомы возможного развития инфекции, непрозрачная перевязка должна быть удалена, и место установки катетера необходимо осмотреть визуально.

3.11 Уход за местом введения и системой инфузии.

   •  Необходимо оценивать место установки катетера ежедневно, пальпаторно через перевязку для оценки болезненности и визуально, если используется прозрачная перевязка.
   •  Снимайте непрозрачную/марлевую повязку для визуального осмотра, если пациент испытывает локальную болезненность или признаки инфицирования.
   •  При невозможности соблюсти асептическую технику постановки катетера — убирайте его как можно скорее или в течение 48 часов.
   •  Очищайте порты доступа надлежащими антисептиками.
   •  Дезинфицируйте кожу антисептиком перед установкой, а также во время смены повязки (предпочтителен 2% хлоргексидин). Оставляйте антисептик на месте введения до высыхания (povidone iodine высыхает 2 минуты или дольше).
   •  Не доказана выгода от применения антибактериальных катетеров у детей.

3.12 Маска, шапочка, защитные очки, халат.

   •  Лицевая маска, шапочка, халат и защитные очки необходимы для защиты персонала от инфицирования.
   •  Максимальные условия стерильности (шапочка, маска, стерильный халат, стерильные перчатки и большая стерильная салфетка) во время установки центрального катетера существенно уменьшают частоту возникновения связанных с катетером инфекций по сравнению со стандартными предосторожностями.

3.13 Гигиена рук.

   •  Соблюдение процедуры гигиены рук проводится или обычным, содержащим антисептики мылом с водой, или с безводными гелями на основе спирта или пеной.
   •  Необходимо соблюдение гигиены рук до и после пальпирования места установки катетера, также как до и после установки, замены, манипуляции, промывания или перевязывания внутрисосудистого катетера.
   •  Пальпация места установки не должна выполняться после обработки антисептиком, если не соблюдены асептические условия.
   •  Использование перчаток не устраняет необходимость в гигиене рук.

3.14 Фильтры.

Протокол катетеризации подключичной веныНе следует использовать фильтры в плановом порядке для предотвращения инфицирования.

3.15 Антимикробная профилактика

Протокол катетеризации подключичной веныНе следует использовать интраназальную или системную антимикробную профилактику в плановом порядке перед установкой или во время использования внутрисосудистого катетера для предотвращения микробного обсеменения катетера развития сепсиса.
Протокол катетеризации подключичной веныРиск появления таких устойчивых микроорганизмов перевешивает пользу профилактического использования данного антибиотика.

3.16 Повязки

   •  Прозрачные полупроницаемые полиуретановые повязки обеспечивают фиксацию, наблюдение за катетером, позволяют пациентам принимать душ без повторной перевязки, и требуют менее частой замены повязки, чем стандартная марля, что также экономит время персонала.
   •  При фиксации катетера следует по возможности отказаться от наложения швов, так как бесшовные устройства имеют меньшую частоту инфицирования.

3.17 Не рекомендуется.

   •  Не следует использовать в рутинной практике in-line фильтры или запирающие растворы антибиотиков.
   •  Не следует заменять рутинным образом ЦВК, а также ПЦВК.
   •  Не следует менять катетер по проводнику, если имеются клинические подозрения на наличие КАИ.
   •  Не следует использовать в рутинной практике профилактическое назначение интраназальных или системных антибиотиков.
   •  Не следует применять в рутинной практике поверхностные антибактериальные мази и кремы в месте выхода катетера.

4.1 Заключительные положения.
   •  Центральный венозный катетер может устанавливать только сертифицированный врач или обучающийся под руководством сертифицированного врача.
   •  Катетеризация периферической вены может быть выполнена сертифицированной медицинской сестрой или фельдшером под руководством сертифицированного врача.
   •  Необходимо вести мониторинг осложнений, в том числе:
Протокол катетеризации подключичной вены1. частоты флебитов;
Протокол катетеризации подключичной вены2. частоты окклюзии;
Протокол катетеризации подключичной вены3. частоты инфекционных осложнений, связанных с катетерами, на 1000 дней, проведенных с катетером.
   •  Сведения следует подавать ежегодно главному специалисту региона.
   •  Риск инфицирования увеличивается при сокращении штата медсестер ниже критического уровня.

Источник: narkoz.ru

Показания

Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:

  • в мониторинге центрального венозного давления;
  • длительном введении антибиотииков;
  • продолжительном парентеральном питании у хронических больных;
  • химиотерапии;
  • введении препаратов, которые вызывают флебит;
  • плазмоферезе и диализе;
  • переливании крови, регидратации.

Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей. Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».

Методика

Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом. Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура. Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.

Протокол катетеризации подключичной вены
Этапы установки венозного катетера по Сельдингеру: а) иглой делают пункцию сосуда; б) через иглу в вену помещают проводник, а иглу удаляют; в) на проводник нанизывают катетер; г) катетер вводят в сосуд, а проводник удаляют

Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.

А еще советуем прочитать:Алгоритм взятия крови из вены

Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки. Контроль попадания иглы в вену проводят , оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается. Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.

Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц). После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.

Протокол катетеризации подключичной вены
Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру снизу вверх: катетер, дилататор (расширитель), игла, скальпель, шприц, проводник

Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин ( 5000 Ед/мл), антисептики — р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки ,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.

Клиническая анатомия

Подключичная вена собирает кровь от верхней конечности. На уровне нижнего края первого ребра продолжается подмышечной веной. В этом месте она сверху огибает первое ребро, а затем проходит вдоль переднего края лестничной мышцы позади ключицы. Размещается в предлестничном промежутке. Данное пространство представляет собой фронтальную треугольную щель, которая образована бороздой вены. Окружают ее лестничная мышца, грудино-щитовидная, грудино-подъязычная мышца и ключично-сосцевидная мышечная ткань. Подключичная вена располагается в самой нижней части этого промежутка.

Проходит через две точки, при этом нижняя располагается на расстоянии 2,5 сантиметра внутрь от клювовидного отростка лопатки, а верхняя идет на три сантиметра ниже грудинного края окончания ключицы. У детей до пяти лет и новорожденных она проходит в области середины ключицы. Проекция с возрастом смещается к средней трети ключицы.

подключичная вена анатомия

Располагается вена немного наискось относительно центральной линии туловища. При движении руками или шеей топография подключичной вены не изменяется. Обусловлено это тем, что стенки ее очень тесно связаны с первым ребром, подключичными мышцами, ключично-грудной фасцией и ключичной надкостницей.

Осложнения

Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.

Протокол катетеризации подключичной вены
Устройство катетера для центрального венозного доступа Цертофикс

С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде. Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) — фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера. Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.

Альтернатива

В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.

Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.

Катетеризация периферической вены позволяет вводить препараты, которые пациент не может принять орально, четко дозировать концентрацию лекарства в кровяном русле; осуществлять частые курсы внутривенной терапии; струйно вводить препараты, контролировать кровяное давление; проводить парентеральное питание и регидратацию.

Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить. Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела. Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.

Протокол катетеризации подключичной вены
Одной из основных задач является правильный подбор диаметра катетера для внутривенной пункции. Следует использовать наименьший размер, обеспечивающий выполнение медицинской задачи

Алгоритм действий при постановке периферического венозного катетера

Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно. Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря. Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.

Протокол катетеризации подключичной вены

Протокол катетеризации подключичной вены
Катетер для периферических вен в разобранном А. и собранном виде Б.: 1-игла-проводник, 2-стерильная заглушка, 3-колпачок, 4-катетер, 5 –верхний порт

Осложнения

Хоть эта процедура и легче технически, но также могут возникнуть осложнения в виде гематомы, пункции артерии, флебита/тромбофлебита, введения раствора в околососудистые ткани.

Как проводится процедура?

Протокол катетеризации подключичной вены

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария — набора для катетеризации.

Катетеризация артерий

Цель данной процедуры отличается от целей катетеризации центральных вен. Обеспечивая с помощью катетера постоянный доступ к артериальной части кровеносной системы, можно динамически контролировать давление и газовый состав крови.

Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла. Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.

Артериальный катетер
Артериальный катетер также может быть установлен по проводнику с использованием метода Сельдингера. Он выполнен из совместимого с тканями и кровью материала, имеет гладкую поверхность, препятствующую образованию тромбов, и замок-штуцер для совмещения с системой Луер

Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается , и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге. При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую. Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.

Осложнения

Как и при любом виде катетеризации возможно кровотечение, повреждение сосуда, тромбоз артерии, воздушная и тромбоэмболия, спазм, ишемия и некроз тканей, инфекционный процесс.

Протокол катетеризации подключичной вены
Для предупреждения некроза в пальцах нужно контролировать их кровоснабжение с помощью пульсоксиметрии через датчик, расположенный на указательном пальце

Гигиенические нормы

Во избежание срочного удаления катетера необходимо строгое соблюдение гигиенических норм и асептики при его установке. Если ЦВК был установлен на месте несчастного случая, то он удаляется после доставки пациента в больницу. Необходимо исключить любые ненужные манипуляции с катетером и соблюдать правила асептики при взятии крови и инъекциях. Отсоединение катетера от инфузионной системы требует дезинфекции насадки ЦВК специальным раствором. Необходимо использовать стерильные повязки и заглушки одноразового использования для трехходового крана, свести к минимуму количество тройников и соединений и строго контролировать показатели белка, лейкоцитов и фибриногена в крови во избежание инфекции.

Следуя всем этим правилам, можно не менять катетер часто. После удаления ЦВК шприц отправляется на специальное исследование, даже в случае отсутствия симптомов инфекции.

Уход за катетером

Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.

  • Борьба с тромбозом сосудов. Каждые 4-6 часов катетер необходимо промывать физиологическим раствором с добавлением гепарина.
  • Профилактика инфекционного поражения вокруг входного отверстия. Во-первых, процедура проводиться по правилам операции, а во-вторых, кожа вокруг места пункции обрабатывается каждый день раствором спирта или люголя, возможно чередование с обработкой раствором хлорамина или борной кислоты.
  • Профилактика травмы сосудов от смещения катетера.
  • Профилактика воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении.

Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.

Противопоказания

В некоторых случаях выполнение катетеризации сердца не может выполняться при наличии следующих относительных противопоказаний:

  • острые инфекционные заболевания;
  • лихорадка;
  • системная инфекция;
  • не устраненная дигиталисная интоксикация или гипокалиемия;
  • отек легких;
  • тяжелый периферический атеросклероз;
  • неконтролируемая гипертензия или аритмия;
  • декомпенсированное течение сердечной недостаточности;
  • тяжелая анемия;
  • выраженная коагулопатия;
  • аллергическая реакция на применяемый контрастный препарат;
  • желудочно-кишечное кровотечение;
  • тяжелые формы почечной недостаточности;
  • беременность и кормление грудью.

Необходимость выполнения катетеризации в таких случаях устанавливается для каждого больного индивидуально и всецело зависит от клинического случая. Обычно процедура может проводиться после устранения противопоказания или после специальной подготовки больного.

Иногда специалистам приходится обходиться без назначения такой диагностической процедуры по причине отказа пациента от ее выполнения.

Особенные рекомендации

Протокол катетеризации подключичной вены
Некоторые заболевания пациента, в частности, сахарный диабет I типа, тяжелая почечная и сердечная недостаточность, требуют особенной подготовки к процедуре катетеризации. Необходимо обязательно уведомить о них лечащего врача.
При назначении катетеризации сердца больной обязательно должен сообщить врачу о таких состояниях:

  • возможная беременность;
  • прием лекарственных препаратов или БАДов;
  • прием сахароснижающих препаратов;
  • наличие аллергической реакции в прошлом на йод, рентгеноконтрастные средства или морепродукты, латекс или резину;
  • прием Виагры или других препаратов для устранения эректильной дисфункции.

Особенно тщательная подготовка больного к исследованию рекомендуется в следующих клинических случаях:

  • наличие тяжелых сопутствующих патологий (инсулинзависимый диабет, тяжелая легочная недостаточность, почечная недостаточность, тяжелые поражения периферических или мозговых сосудов);
  • принадлежность к IV функциональному классу сердечной недостаточности (по классификации NYHA);
  • выраженная дисфункция левого желудочка;
  • возраст пациента до 1 года или старше 70 лет.

В вышеописанных случаях катетеризация сердца выполняется с особой осторожностью, т. к. при наличии этих состояний риск наступления возможного летального исхода возрастает.

Источник: medlazaret.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.