Пликация нижней полой вены это

• Номер 1
• Номер 2
• Номер 3
• Номер 4

ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» • 

2016 • ТОМ 22 • №2

Галкин С.В., Пашин Н.В., Дедюхин И.Г., Александров А.Г., Лебедева М.В.

Отделение торакально-сосудистой хирургии, Республиканская клиническая больница, Республика Марий-Эл, Йошкар-Ола, Россия

Проведена оценка эффективности и безопасности операции пликации глубоких вен нижних конечностей, вен таза, нижней полой вены как метода профилактики фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Оперировано 48 больных, в т.ч. больных травматолого-ортопедического профиля – 23, общехирургического – 3, гинекологического – 4, сосудистого (изолированный тромбоз глубоких вен) – 18. Длина флотирующей головки тромба составляла от 2 до 10 см. Наличие флотирующего тромба у больных травматологического, хирургического и гинекологического профилей, независимо от длины флотирующей части, являлось абсолютным показанием к тромбэктомии и пликации вены. Сосудистые больные оперированы согласно Национальным рекомендациям (при длине флотирующей части тромба не менее 4 см).

Во всех случаях хирургическое лечение предполагало прямую и непрямую тромбэктомию. Пликацию всегда выполняли выше уровня венотомии.

Показано, что тромбэктомия в сочетании с пликацией магистральных вен является надежным и безопасным методом профилактики, а в некоторых случаях – единственно возможным способом предотвратить фатальную тромбоэмболию легочной артерии. Операция пликации позволяет не отменять запланированное хирургическое вмешательство у больных с выявленным флотирующим тромбом магистральных вен. Операцию тромбэктомии и пликации выше уровня флотирующей головки тромба можно считать операцией выбора в условиях отсутствия возможности использования эндоваскулярных методов лечения (имплантация кава-фильтра, эндоваскулярная катетерная тромбэктомия), а также у беременных женщин. Восстановление просвета вены происходит на безопасных сроках самостоятельно и не требует повторного хирургического вмешательства. Симультанное выполнение пликации вены не осложняет течение послеоперационного периода основного хирургического вмешательства. Тромбэктомия и пликация не вызывают развития тяжелой хронической венозной недостаточности.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоэмболия легочной артерии, венозные тромбоэмболические осложнения, тромбоз глубоких вен, тромбэктомия, пликация вен.

Стр. 85-88

« Назад

Источник: www.angiolsurgery.org

Причины развития

Чаще всего тромбы образовываются в сосудах нижних конечностей и малого таза. Причина этого – пребывание человека преимущественно в вертикальном положении. При ходьбе нагрузка на ноги возрастает, потому что крови приходится развивать повышенную скорость для циркулирования в вертикальном направлении.

Причины формирования тромбов:

• Механические, аллергические, инфекционные повреждения сосудистой стенки. Нарушение гладкости внутренней стенки вены создает предпосылки для накапливания в этом месте клеток крови. При повышенной концентрации кровяных клеток формируется тромб.

• Повышенная свертываемость крови. Наследственность, вредные привычки, воздействие внешней среды, последствия перенесенных заболеваний могут стать причинами изменения показателя свертываемости.

• Замедленное кровообращение. Гиподинамия, заболевания сердца и сосудов негативно влияют на скорость кровотока. При этом кровь на может с оптимальной скоростью проходить через венозные клапаны, она движется в обратном направлении, застаивается.

Совокупность этих причин получила название «триада Вирхова». Она считается важным показателем для диагностики тромбоза. Поскольку скорость кровотока и диметр нижней полой вены не создают предпосылок для тромбообразования, эта патология развивается в результате миграции в нее тромба из нижних конечностей, сосудов брюшной полости, малого таза.

Факторы, предрасполагающие к тромбообразованию:

• Травмы конечностей и брюшной полости;

• Наличие злокачественной опухоли;

• Оперативное вмешательство в брюшной полости, на органах мочеполовой системы, на нижних конечностях;

• Прием гормональных контрацептивов;

• Инфекции, передающиеся через кровеносную систему;

• Варикоз в анамнезе;

• Сложное течение беременности и родов;

• Аллергия, аутоиммунная патология;

• Гормональный дисбаланс;

• Заболевания эндокринной системы;

• Длительно выдерживаемый постельный режим.

В группе риска находятся пожилые люди, пациенты с хроническими заболеваниями, а так же те, кто имеет лишний вес, подверженность вредным привычкам, профессию, предполагающую статичность позы.

Клиническая картина тромбоза нижней полой вены

Классические признаки нахождения тромба непосредственно в вене – выступающие вены на поверхности живота и груди, отек обеих нижних конечностей, половых органов и живота, боль в нижней части тела. Такая картина встречается нечасто, потому что в самой вене тромб образуется редко, он мигрирует в сосуд из других ее ветвей.

Сегменты нижней полой вены, поражаемые тромбозом:

• Инфраренальный,

• Ренальный и супраренальный,

• Печеночный.

Клиническая картина поражения возникает в случае полной окклюзии сосуда. Если в нижнюю полую вену и ее сегменты попадает флотирующий тромб, или формируется пристеночный сгусток крови, проявления патологии выражены незначительно.

Тромб в инфернальном сегменте – симптомы:

• Сильные боли в пояснице;

• Отек конечностей, цианоз;

• Отчетливо выделяющиеся вены внизу живота.

Симптомы тромбоза вен почечной области похожи на симптоматику при опухоли почки. Кровоток при этом редко бывает полностью нарушен, так как на этом участке он достаточно мощный.

Тромб в ренальном и супраренальном сегменте – симптомы при блокировании почечного венозного оттока:

• Сильная боль в пояснице;

• Микрогематурия;

• Макрогематурия;

• Резкое уменьшение концентрации и объема мочи;

• Повышение в крови содержания мочевины и креатинина;

• Замена олигурии на анурию (полное прекращение выделения мочи);

• Тошнота и рвота;

• Симптомы интоксикации.

При восстановлении кровотока симптоматика меняется к лучшему, самочувствие больного улучшается.

Если поражен печеночный сегмент нижней полой вены, симптомокомплекс проявляется сразу. В печени накапливается до 1,5 литров крови, ее фиброзная оболочка растягивается.

Тромб в печеночном сегменте – симптомы:

• Распирающие боли в правом подреберье, отдающие под лопатку;

• При пальпации ощущается гладкость печени, закругленность ее края;

• Асцит;

• Изменение окраски кожи, желтуха;

• Увеличение селезенки;

• Расширение поверхностных вен вверху живота, в нижней части грудной клетки;

• Цианоз передней стенки брюшины.

Следует отличать тромбоз нижней полой вены от недостаточности кровообращения, сердечной недостаточности, лимфостаза конечностей, анаэробной флегмоны, травматического отека, гематомы мягких тканей, артроза и артрита, водянки беременных, синдрома раздавленных тканей.

Диагностика

Поскольку у определенной части больных патология протекает бессимптомно, или ее проявления замаскированы симптомами другого тяжелого заболевания, на первое место при диагностировании выходит инструментальная диагностика.

Цель обследования:

• Подтверждение наличия или отсутствия тромбоза;

• Определение его местоположения;

• Выявление риска легочной тромбоэмболии;

• Выявление бессимптомно протекающего тромба в других сосудах;

• Определение причины появления тромба.

Выбирая диагностический метод, врач ориентируется на его безопасность, информативность, экономическую целесообразность. В приоритете неинвазивные способы диагностирования.

Методы экстренной диагностики:

• Экспресс-тест определения уровня D-димера в плазме крови – чрезмерное количество продуктов распада фибрина оценивается, как маркер внутрисосудистого тромбообразования;

• Радионуклидное исследование с меченым фибриногеном – определяет скрытый источник тромбообразования, не применяется у беременных и кормящих женщин, не в состоянии оценить вероятность эмболии;

• Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование – позволяет в динамике наблюдать процессы формирования тромба, корректировать лечение;

• Рентгеноконтрастная ретроградная илиокавография – определяет проксимальную границу тромба и его характер, ограниченно применяется у беременных женщин, запрещена в 1 триместре.

Во время проведения ангиографии можно провести лечебные манипуляции – имплантировать кава-фильтр, выполнить катетерную тромбэктомию.

Лечение тромбоза нижней полой вены

При лечении тромбоза нижней полой вены и ее сегмента применяются консервативные и хирургические методы. Целью врача является предотвращение легочной эмболии, профилактика отеков, восстановление проходимости вены, удаление тромба и профилактика рецидивов тромбоза. Лечение любой формы тромбоза начинается в условиях стационара, для исключения риска легочной эмболии.

Консервативная терапия

До тех пор, пока не будет исключен риск ТЭЛА, больной обязан соблюдать постельный режим. Длительное нахождение в постели дольше 7-10 дней понижает скорость циркуляции крови, поэтому после снятия отека, исключения риска флотирующего тромбоза рекомендуется дозированная ходьба, выполнение лечебной гимнастики для улучшения венозного оттока.

Эффективная мера для профилактики варикозного изменения вен – использование эластической компрессии. Больной применяет наложение компрессионного бандажа.

Терапия медикаментами – группы препаратов:

• Антикоагулянтная терапия для профилактики рецидивов тромбоза на протяжении 3-6 месяцев, не применяется у беременных, пациентов с циррозом и алкоголизмом;

• Гемореологически активные средства – улучшают микроциркуляцию крови, снижают ее густоту;

• Неспецифические противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен) – снимают боль и воспаление;

• Антибактериальные препараты, как дополнение при присоединении воспаления, пневмонии, при высоком риске сепсиса (вич, сахарный диабет), для лечения тромбоза бесполезны;

• Мази для местного лечения  с Гепарином, Диклофенаком (Лиотон-гель, Фастум-гель) для снятия воспаления.

Запрещается использовать согревающие мази и компрессы, усиливающие приток крови.

Оперативное лечение

Цель хирургического вмешательства при тромбозе нижней полой вены – восстановление просвета сосуда, предотвращение легочной эмболии. Для решения этих проблем применяется тромбэктомия. В случаях, когда имеются противопоказания к радикальной хирургии, для предупреждения ТЭЛА используются паллиативные вмешательства:

• Эндоваскулярные операции;

• Перевязка глубоких вен;

• Пликация нижней полой вены;

• Имплантация кава-фильтров.

Эти методы могут объединяться или использоваться изолированно, независимо друг от друга. При тяжелом состоянии пациента, отягощенном соматическими заболеваниями и возрастными изменениями организма, предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам.

Тромбоз нижней полой вены – сложная патология с непредсказуемым прогнозом. При первых признаках заболевания следует обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Источник: www.ayzdorov.ru

Причины

В основе причин тромбирования венозных сосудов лежит наличие следующих состояний:

• повреждение внутренней поверхности венозной стенки;
• повышение свертывания крови;
• замедление кровообращения.

Причиной тромбоза нижней полой вены является перенос с током крови сгустка, который первично локализовался в сосудах ног, малого таза, печени и почек. Образование непосредственно в этой вене встречается редко, что объясняется анатомическими особенностями: она шире других сосудов. Если все же первичный тромбоз произошел, как правило, причиной этого состояния является воспаление или травмирование. Существуют факторы риска, повышающие вероятность развития тромбоза нижней полой вены:

• инфекционные болезни;
• злокачественные новообразования;
• травмы;
• хирургические вмешательства на органах малого таза и конечностях;
• беременность и роды;
• прием пероральных контрацептивов;
• патология кровеносной системы;
• нарушение обмена веществ;
• гормональные расстройства;
• патология сердца;
• длительная иммобилизация.

Тромбоэмболия нижней полой вены может развиться у пациента любого возраста. Однако наиболее подвержены этой болезни пожилые люди, страдающие хроническими заболеваниями, пациенты, имеющие вредные привычки: курение, чрезмерное употребление алкоголя, лишний вес, а также занятые на должностях, связанных с длительным нахождением в вынужденной позе.

Симптомы

Симптоматика тромбоза нижней полой вены зависит от зоны поражения: инфраренальный (ниже впадения почечных сосудов), печеночный, ренальный или супраренальный сегменты. Специфическая клиническая картина возникает при полной обструкции сосуда, если же просвет перекрыт частично, признаки слабо выражены или отсутствуют.

Инфраренальный сегмент

Сгусток формируется в одной из подвздошных вен, в связи с этим симптомы тромбофлебита выражены на стороне поражения. Если тромб переносится с током крови и приводит к закупорке нижнего сегмента полой вены, пациент ощущает сильную боль в области и животе. Возникает отечность, кожа на обеих ногах краснеет или становится синюшной. В нижней части живота проступает четкий сосудистый рисунок.

Печеночный сегмент

При закупорке супраренального сегмента происходит переполнение печени кровью, этим объясняется характерная симптоматика:

• сильные боли справа под ребрами и лопаткой;
• отечность, возникающая при скоплении крови в брюшной полости;
• кожа становится желтой;
• селезенка и печень увеличены, это определяется при пальпации;
• на передней брюшной стенке появляется извилистый венозный рисунок.

Если тромб поднялся восходящим путем, симптомы появляются постепенно и изолированно. Если же имеет место первичное тромбообразование в этой области, клиническая картина проявляется резко.

Ренальный и супраренальный сегменты

При поражении ренальной и супраренальной областей нижней полой вены появляются общие симптомы:

• слабость;
• повышение температуры тела;
• бледность кожи;
• повышение артериального давления;
• боли в пояснице;
• у мужчин расширение сосудов семенного канатика.

При первичном тромбозе возникают боли в животе и пояснице, снижается диурез (выделение мочи). Может возникать тошнота и рвота, нарушается стул. В некоторых случаях возможно самостоятельное восстановление кровотока.

Если на протяжении нескольких дней симптоматика не исчезает, возможно отравление токсичными веществами, которые задерживают в организме по причине нарушения почечной функции.

Диагностика

Основанием для установки диагноза являются врачебный осмотр и наличие характерных симптомов. При недостаточности этих данных пациент направляется на дополнительное обследование:

• лабораторные анализы крови и мочи, коагулограмма, тромбоэластограмма, С-реактивный белок, определение протромбинового индекса;
• дуплексное сканирование;
• флебография;
• флебосцинтиграфия;
• КТ и МРТ;
• плетизмография.

Лечение

Лечение тромбоэмболии нижней полой вены преследует цели:

• остановка распространения тромбоза;
• предотвращение ТЭЛА;
• восстановление проходимости сосуда.

При диагностике тромбоэмболии нижней полой вены больной госпитализируется в стационар, лечение проводится с использованием медикаментов. При необходимости проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Лекарственные средства, которые применяются для лечения тромбоза нижней полой вены:

• тромболитики;
• антикоагулянты;
• флеботоники;
• антибиотики назначаются в случае инфекционной этологии тромбоза;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• спазмолитические средства.

При неэффективности лечения медикаментами проводится операция. Эффективным является проведение пликации нижней полой вены. Эта манипуляция подразумевает формирование каналов, по которым восстанавливается кровоток. Тромб может удаляться с помощью катетера, при этом не требуется вмешательство на самом сосуде. Также может производиться перевязка вены, однако эта процедура проводится редко ввиду риска развития осложнений. Установка кава-фильтра позволяет предотвратить тромбоэмболию легочной артерии.

Прогноз и осложнения

При своевременном оказании медицинской помощи возможно полное выздоровление пациента. Однако часто тромбоэмболия нижней полой вены диагностируется на поздних стадиях, в таких случаях прогноз неблагородный. Чем выше распространилась болезнь, тем опаснее состояние. Существует три варианта течения заболевания:

• разрушение тромба или его организация;
• прогрессирование болезни;
• ТЭЛА.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии нужно особенное внимание уделить пересмотру образа жизни:

• скорректировать питание, включить в рацион овощи, фрукты, отказаться от жирных продуктов;
• нормализовать вес;
• не носить тесную одежду и обувь;
• заниматься спортом, но избегать перенагрузки;
• отказаться от вредных привычек;
• принимать витамины;
• делать массаж ног и принимать контрастный душ;
• при вынужденном нахождении в положении сидя делать перерывы каждый час для выполнения упражнений.

Тромбоэмболия нижней полой вены – состояние, представляющее угрозу для жизни человека. При обнаружении первых симптомов следует немедленно обратиться врачу и соблюдать его рекомендации относительно режима и лечения.

Источник: bloodvessel.ru