Конфлюенс воротной вены

Особенности портальной гипертензии

Портальная гипертензия — это патологический комплекс симптомов, которые связаны с повышением кровяного давления в русле воротной вены, что приводит к нарушению кровотока и осложняет течение многих заболеваний. По-другому синдром портальной гипертензии медики еще называют портальной гипертонией.

Формы и причины

Блокировка нормального оттока крови может локализоваться в районе печени, выше или ниже этого органа. Причины заболевания тесно взаимосвязаны с отдельными группами портальной гипертензии. На сегодняшний день врачи выделяют 3 основные причины этой болезни.

1. Когда блокируется нормальный кровоток к печени, причиной такого явления может быть пупочный сепсис, который часто развивается у маленьких детей, или внутрибрюшная инфекция. У взрослых к такой блокаде может привести перенесенная неудачная операция на печени или около желчных протоков, а еще аномалии вен, которые преследуют человека с самого рождения и могут передаваться по наследству.


2. Во время тромбоза печеночных вен развивается надпеченочная блокада кровотока. Такое явление может спровоцировать процесс сдавливания вен опухолью, если она не была удалена своевременно. В некоторых случаях даже воспаление в сердечной сумке может привести к повышению давления в полых венах, что значительно затрудняет отток крови из печени.
3. Наиболее опасной группой считается печеночная портальная гипертензия. Ее могут вызвать цирроз печени, спайки в печени, всевозможные новообразования, воспаления органа, которые могут вызываться разными неблагоприятными факторами. Здесь не следует забывать и о том, что токсины и различные сильные лекарственные средства могут усугубить течение заболевания даже несмотря на то, что клетки печени от природы являются достаточно жизнеспособными.

Признаки болезни

Симптомы портальной гипертензии, лечение которой во многом зависит от яркости их проявления, могут давать о себе знать не сразу. Болезнь начинает проявляться, когда увеличение давления в воротной вене оказывает влияние на деятельность отдельных органов и на самочувствие человека в целом. Рассмотрим несколько основных признаков портальной гипертензии:

1. Вены в области прямой кишки, желудка и пищевода значительно увеличиваются в размерах. Так развивается варикоз вен этих органов. Со временем они могут даже начать проступать через кожу, что выглядит достаточно неэстетично, а человеку приносит большой дискомфорт.


2. Когда давление в венах увеличивается до предела, могут развиваться внутренние венозные кровотечения и анемия. Это очень опасное для жизни человека явление, до которого лучше всего не доводить. По резкому изменению цвета кожи в области увеличенных вен и боли можно частично диагностировать такое кровотечение. Следует срочно обращаться к доктору, если будут замечены хоть малейшие намеки на это.
3. Меняются общие показатели крови. Так, количество тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов резко снижается. Вместе с этим нарушается процесс свертываемости крови. Очень быстро все это приводит к увеличению селезенки, что может спровоцировать патологические процессы в близко расположенных органах.

1. При активном прогрессировании данного заболевания в животе постепенно начинает скапливаться большое количество жидкости. Такое явление называется асцитом. В итоге на вид живот становится очень похож на голову медузы. Он напоминает шар с разветвленными синими венами. Зрелище это крайне неприятное.

Также следует остановиться на некоторых особенностях проявления данного заболевания. Как правило, болезнь в самом начале дает о себе знать тяжестью в области живота и нарушением пищеварения. Чувствуется характерная боль под ребрами. При этом пока не наблюдается расширение вен. Когда уже начинает увеличиваться селезенка, развивается асцит, то вместе с этим могут начаться и кровотечения.

Специфические симптомы

Следует также понимать и то, что при разных группах портальной гипертензии могут появляться характерные отдельные симптомы.

1. Так, если речь идет о печеночной гипертензии, то здесь симптомы могут полностью сходиться с проявлением цирроза печени. Помимо описанных выше признаков наблюдается чрезмерная желтизна кожных покровов и слизистых оболочек. Особенно хорошо это бывает заметно под языком и на ладонях. Также человека часто преследуют острые боли и кровотечения. Как правило, все это указывает на сильное разрушение органа.
2. Надпеченочная портальная гипертензия всегда начинается остро и резко, в отличие от других форм заболевания. Резко поднимается температура тела, в области живота чувствуется почти нестерпимая боль, которая часто является результатом кровотечения. В большинстве случаев именно от кровотечений люди умирают, так как даже за относительно короткий промежуток времени теряется очень много крови, если вовремя не оказывается медицинская помощь. А боль может привести даже к шоку, который часто сопровождается потерей сознания.
3. Предпеченочная портальная гипертензия считается наиболее безопасной. Развивается такое заболевание чаще всего еще в детстве и протекает довольно мягко. Часто портальная вена с течением времени просто замещается конгломератом из расширенных и тонких сосудов. Но иногда случаются осложнения в виде кровотечений и нарушения свертываемости крови.

Методы диагностики

Все вышеописанные признаки данного заболевания, если они обнаруживаются, должны подтолкнуть человека сразу же обратиться к доктору. Диагностика портальной гипертензии должна быть комплексной. Только в этом случае удастся точно выявить природу заболевания и определиться с наиболее эффективным вариантом лечения. Рассмотрим сейчас более подробно основные мероприятия по диагностике такого вида заболевания:

1. Для начала проводится исследование крови. Делается общий и биохимический анализ. По общему анализу крови проверяется, насколько уменьшилось количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Диагностируется анемия, которая в большинстве случаев сопутствует портальной гипертензии любой формы. Если кровотечения уже имели место, то врач делает расчет общего показателя количества потерянной крови.

1. Что касается биохимического анализа крови, то здесь можно выявить другие очень важные показатели. Так, если в крови пациента обнаруживаются особые ферменты, которые у здорового человека должны находиться только внутри печени, это в 90% случаев указывает на развитие гипертензии, когда клетки печени уже начинают активно разрушаться. При некоторых ревматических заболеваниях и гепатитах могут быть выявлены специфические антитела. Это тоже хорошо помогает более точно диагностировать заболевание.


2. Венография и ангиография позволяет выявить тромбозы в сосудах за счет специального вещества, которое в них вводится. Это своеобразный рентген, но только он основывается на контрасте, так как тщательно изучаются все рисунки на сосудах. Иногда требуется такое же исследование стенок пищевода, которое проводится похожим методом — эзофагографией.
3. Ультразвуковое исследование позволяет полностью осмотреть печень, выявить своевременно ее увеличение, оценить размеры селезеночной и воротной вены. Еще УЗИ дает возможность дополнительно диагностировать тромбозы и закупорки сосудов.
4. Гастродуоденоскопия позволяет выявить эрозии и язвы в пищеводе и пространстве вокруг печени при помощи специального гибкого шланга — гастроскопа. А ректороманоскопия предполагает исследование при помощи такого же шланга прямой кишки. Это дает возможность оценить, не появились ли осложнения болезни в виде внутренних геморроидальных узлов и кровотечений из прямой кишки.

Принципы лечения

Лечение портальной гипертензии назначается строго опытным врачом.

Никакие домашние мероприятия не принесут в данном случае результатов.
лее того, они могут нести угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента. Здесь важно, чтобы были применены комплексные меры. Врачи ставят акцент в первую очередь на то, чтобы предотвратить или остановить кровотечения, асциты и уменьшить сильные болевые ощущения. А уже наряду с этим назначаются отдельные лечебные мероприятия, касающиеся нормализации свертываемости крови, возмещения объема кровопотерь и устранения печеночной недостаточности.

Чаще всего основное лечение сводится к тому, что необходимо проводить остановку кровотечения. Это могут быть как совсем незначительные кровотечения, так и большие, которые могут угрожать жизни пациента. В соответствии с конкретным видом кровотечения врач должен выбрать наиболее приемлемый вариант его остановки.

Часто применяется эндоскопическая перевязка вен и тампонада. Суть процесса перевязки состоит в том, что в организм вводятся специальные эластичные кольца, которые плотно удерживают вены желудка и пищевода в тех местах, где наблюдается кровотечение. Практика показывает, что примерно в 85% всех случаев такое мероприятие является эффективным и помогает избавиться от дальнейших кровотечений. Но в некоторых случаях кровь начинает сочиться из других мест.

Тампонада — это сдавливание пищевода изнутри при помощи специального баллона, который вводится в желудок, надувается и сдавливает поврежденные сосуды. Действие может продолжаться около суток, но не более. Такая остановка кровотечения является временной, поэтому требует потом основательного лечения. В том случае, если сдавливание будет длиться более суток, это чревато негативными последствиями в виде дефектов стенок органов и возможного развития перитонита.

Иногда более целесообразно снижать почечный кровоток при помощи специальных аптечных препаратов. Это уместно в случаях, когда кровотечение совсем незначительное. Иногда доктора выписывают такие препараты в случае угрозы кровотечения для профилактики данного явления. Наилучший эффект дает Соматостатин и Пропранолол. Эти вещества примерно в два раза способны уменьшить вероятность основательного кровотечения.

В некоторых случаях их назначают в комплексе с перевязкой, так как тогда эффект будет максимальным. Но нужно помнить и о том, что Соматостатин следует с особой осторожностью использовать при развивающемся асците, так как входящие в состав действующие компоненты могут нарушить водно-солевой баланс в организме.

Иногда указанные выше мероприятия не дают никакого эффекта, и тогда ставится вопрос об операционном вмешательстве. Обычно хирургические методы лечения назначаются уже на самой последней стадии, когда заболевание запущено, а другой возможности помочь пациенту просто нет.

Операции могут проводиться плановые и неотложные. Что касается планового хирургического вмешательства, то оно обычно назначается в случаях при расширении вен второй и третьей степени, при асците или спленомегалии. Но если наблюдается очень сильное кровотечение в области желудка или пищевода, то врачи могут сделать и неотложную операцию для того, чтобы спасти человеку жизнь.

Если же синдром портальной гипертензии сопровождается осложнениями, то операционное вмешательство — это не единственное лечебное мероприятие. Практика показывает, что чем больше осложнений, чем запущеннее заболевание, тем дольше будет длиться реабилитационный период после операции. И обязательно нужны будут сильные препараты и дополнительные мероприятия по восстановлению нормальных функций органов.

Портальная гипертензия — это очень опасное заболевание, которое в случае несвоевременного обнаружения может привести к плачевным последствиям. Осложнения такой болезни могут влиять не только на органы пищеварения, но еще и на деятельность сердца. Часто развивается сердечная недостаточность на фоне неправильного кровотока в организме.

Источник: lekarstvo.lechenie-gipertoniya.ru

Что такое синдром портальной гипертензии

Портальная гипертензия – это синдром повышения кровяного и гидростатического давления в системе воротной вены, вызванного нарушениями кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.

• Причины
• Патогенетические механизмы заболевания
• Клинические проявления
• Особенности заболевания у детей
• Терапевтические методы коррекции синдрома
• Хирургические методы коррекции
• Заключение

Причины

Портальная гипертензия как состояние развивается лишь вследствие других патологических процессов, развивающихся как непосредственно в печени, так и в прилежащих к ней органах и анатомических образованиях. В большинстве случаев это состояние является следствием цирроза печени, острых и хронических вирусных гепатитов, реже оно развивается при шистосомозах (в эндемичных регионах).

Так же данная патология наблюдается при злокачественных новообразованиях печени и головки поджелудочной железы, хронических псевдотуморозных панкреатитах, желчнокаменной болезни с развитием первичного билиарного цирроза, токсических поражениях печени (отравлениях гепатотропными ядами, грибами, растворителями).

Цирроз и токсические поражения печени может быть причиной заболевания

Особое место в этой номенклатуре занимает портальная гипертензия у детей, патогенетическим субстратом которой являются аномалии развития желчевыводящих путей. Иногда причины портальной гипертензии – это тромбоз воротной вены, а также синдром Бадда-Киари (сдавление воротной вены извне, как правило, опухолью).

Портальная гипертензия имеет свои причинные факторы, которые делятся в зависимости от локализации поражения на 3 группы: подпеченочный, внутрипеченочный и постпеченочный.

Патогенетические механизмы заболевания

Механизм развития данного синдрома связывают с повышением гидромеханического сопротивления. Морфологическим субстратом процесса является перестройка структуры ткани печени с изменением соотношения между паренхимой и стромальными элементами с поражением синусоидальной сети.

Следует отметить, что портальная гипертензия не сводится только лишь к застою крови в отдельных анатомических образованиях.

Повреждение паренхимы печени ведет к угнетению синтеза белка и фибрина, что клинически проявляется повышенной кровоточивостью периферических сосудов. Наиболее эта проблема проявляется при повышенной нагрузке на варикозно расширенные вены пищевода и геморроидального сплетения, когда кровотечение может представлять реальную угрозу жизни больного.

Также при запущенных стадиях портальной гипертензии наблюдается тяжелая интоксикация организма продуктами его же обмена. Этому способствует, во-первых, снижение собственно антитоксической функции гепатоцитов. А, во-вторых, – возвратный ток крови по коллатералям предполагает, что большое количество подлежащих метаболизму веществ просто не попадают в печень, вместо этого накапливаясь в тканях организма.

Система воротной вены является основным путем оттока крови от пищеварительного тракта, организма соединений, поступающих как пищей, так и являющихся результатом ее брожения в кишечнике. Однако природой предусмотрены и обходные пути – так называемые коллатерали, которые и принимают на себя удар при патологии печени. К ним относятся геморроидальное сплетение, пищеводные вены, селезеночные вены и подкожные вены передней брюшной стенки.

Портальная гипертензия в процессе формирования дополняется разобщением общего и местного кровотоков, что обусловлено дисбалансом биологически активных веществ – вазодилатирующих и вазоконстриктивных медиаторов. При нарушении детоксицирующей функции печени в крови возрастает количество эндотоксинов, которые стимулируют выработку оксида азота эндотелиальными клетками, а также гистамина и серотонина.

Эти вещества обладают вазодилатирующими свойствами и приводят к генерализованному расширению периферических сосудов.

Это приводит к увеличению общего объема циркулирующей крови, что в свою очередь способствует раскрытию артерио-венозных шунтов в легких, за счет чего развиваются нарушения оксигенации крови. Снижение поступления кислорода к печеночной паренхиме усугубляет течение патологического процесса, формируя таким образом «патологический круг».

Клинические проявления

В здоровом организме давление в системе воротной вены составляет 5-10 мм. рт. ст. Повышение давления выше 12 мм свидетельствует о том, что развивается портальная гипертензия.

В течение портальной гипертензии выделяют четыре стадии:

• начальная (функциональная)
• умеренная (компенсированная)
• выраженная (декомпенсированная)
• осложненная.

Начальные проявления портальной гипертензии, как правило, неспецифичны. К ним относятся расстройства пищеварения, метеоризм, чередование поносов и запоров, дискомфортом и чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье. Зачастую первым клиническим проявлением бывает кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или геморроидальные кровотечения.

Само по себе варикозное расширение вен пищевода и желудка никаких клинических проявлений не имеет и обычно случайно обнаруживается при эзофагогастродуоденоскопии. У ряда больных портальная гипертензия проявляется асцитом или увеличением размеров селезенки (спленомегалия). Эти симптомы свидетельствуют о декомпенсации процесса. Также отмечается потеря мышечной массы и уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки в сочетании с отеками нижних конечностей.

Особенности заболевания у детей

Наиболее частой причиной портальной гипертензии у детей является врожденный анатомический дефект – кавернозная трансформация воротной вены, при которых воротная вена и малый сальник представляют собой конгломерат тонких кровеносных сосудов.

Этиология этого порока до сих пор не установлена, однако исследователи предполагают, что оно является следствием внутриутробного тромбоза печеночных сосудов.

Портальная гипертензия у детей является тяжелым заболеванием, связанным со значительным числом осложнений и инвалидностью. Но в то же время эта патология в детском возрасте связана с наилучшими прогнозами оперативного лечения.

Терапевтические методы коррекции синдрома

Существенным фактором выбора метода лечения является тот факт, что в процессе развития патологического процесса в печени первично возникают функциональные изменения, которые редуцируют под воздействием фармакологических препаратов. Прежде всего это актуально в начальной и субкомпенсированной стадиях, когда наибольший эффект достигается от применения блокаторов бета-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол).

Портальная система печени

Критерием адекватной дозы является улучшение портопеченочной гемодинамики спустя двое суток от начала терапии. Контроль осуществляется при помощи ультразвукового измерения диаметра сосудов печени, допплерографии, а также полигепатографии. При наличии противопоказаний или непереносимости бета-адреноблокаторов рекомендуется прием ингибиторов АПФ либо антагонистов кальция.

Также исследования показывают эффективность нитропрепаратов пролонгированного и короткого действия (нитросорбид, нитроглицерин). Положительный эффект от приема нитратов наблюдается преимущественно в стадии компенсации, меньше в стадии субкомпенсации.

Хирургические методы коррекции

Основные виды хирургических вмешательств при портальной гипертензии это:

• операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости (дренирование брюшной полости, парацентез, перитонеовенозное шунтирование);
• операции, направленные на создание новых путей оттока из сосудов системы воротной вены (портокавальные анастомозы, органопексия). Именно эта категория операций дает наилучшие результаты при портальной гипертензии у детей;
• операции, направленные на уменьшение притока крови в систему воротной вены (спленэктомия, деартериализация печени);
• операции, направленные на декомпрессию, лимфоотток (дренирование грудного лимфатического протока, лимфовенозные анастомозы);
• симптоматические ургентные операции при кровотечениях из варикозно расширенных вен (операция Таннера, склеротерапия, эндоскопическое лигирование вен пищевода, геморроидальных вен).

Заключение

Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, на сегодняшний день синдром портальной гипертензии остается одной из нерешенных проблем общей и детской хирургии.

В случае же развития осложнений и декомпенсации процесса, любое лечение портальной гипертензии или хирургическое вмешательство является в определенной степени симптоматическими, поскольку, как правило, только облегчают страдания больных, не улучшая существенно их состояния и не гарантируя улучшения качества и увеличения продолжительности жизни.

– оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

• Аритмия
• Атеросклероз
• Варикоз
• Варикоцеле
• Вены
• Геморрой
• Гипертония
• Гипотония
• Диагностика
• Дистония
• Инсульт
• Инфаркт
• Ишемия
• Кровь
• Операции
• Сердце
• Сосуды
• Стенокардия
• Тахикардия
• Тромбоз и тромбофлебит

• Сердечный чай
• Гипертониум
• Браслет от давления
• Normalife
• Аллапинин
• Аспаркам
• Детралекс

Источник: mygipertoniya.ru

Воротная вена. Топография воротной вены. Формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы. Печеночные вены.

Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae. находится позади головки поджелудочной железы.

В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену.

Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см.

На расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви, r. dexter et r. sinister.

Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены.

Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы).

Портокавальными анастомозами являются:
1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior);
2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки;
3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior);
4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

Печеночные вены

Печеночные вены, vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они впадают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухожильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.

Основные задачи обследования при подозрении на рак поджелудочной железы:
— установить диагноз с высокой степенью вероятности;
— определить или предположить стадию опухоли;
— предположить резектабельность опухоли и, соответственно, возможность радикальной или паллиативной операции.

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время практически ни один из методов клинического и инструментального обследования сам по себе не может исчерпывающе решить эти вопросы.
Результаты обследования должны позволить разделить больных раком поджелудочной железы на 3 группы:
1) пациенты с распространённой опухолью и/или отдалёнными метастазами, у которых возможны лишь паллиативные хирургические вмешательства;
2) пациенты с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов и сомнительной резектабельностью;
3) пациенты, которых можно оперировать радикально.

Ниже приведён алгоритм (рис. 58-1), принятый в большинстве учреждений, специализированных на хирургии рака поджелудочной железы. Эта схема достаточно проста, её основу составляет клиническое подозрение на данное заболевание. Поистине подозрение — ключ к распознаванию.

Рис. 58-1. Алгоритм диагностики и лечения рака поджелудочной железы.

Ультразвуковые методы остаются наиболее доступными и достаточно информативными в первичной диагностике рака поджелудочной железы. При их использовании необходимо учитывать следующие положения:
— чрескожное исследование в В-режиме в реальном времени может быть лишь скрининговым методом, с которого начинают обследование больного;
— дуплексное сканирование с использованием режимов цветового допплеровского картирования или энергии отражённого допплеровского сигнала позволяет оценить взаимоотношения структур обследуемой области с сосудами, степень вовлечения в процесс или интактность прилежащих магистральных сосудов системы воротной вены, нижней полой вены, а также аорты и её ветвей;
— дуплексное сканирование или исследование в В-режиме в сочетании с использованием двуокиси углерода (микропузырьков СО₂) в качестве контрастного вещества позволяют оценить кровоток внутри опухоли для уточнения характера очагового поражения.

К прямым признакам рака поджелудочной железы при исследовании в В-режиме относят солитарныq очаг или полость неоднородной плотности с линией демаркации между опухолью и паренхимой поджелудочной железы (рис. 58-2). Опухолевая перестройка паренхимы поджелудочной железы — основной прямой признак опухоли. Перестройка в зоне поражения вызывает изменение интенсивности отражения эхосигналов от опухоли (от пониженной до повышенной эхогенности).

Рис. 58-2. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме при солидной опухоли головки поджелудочной железы: PANCR — поджелудочная железа; DP — расширенный главный проток поджелудочной железы; TUMOR — опухоль.

Возможность ультразвуковой диагностики опухоли зависит от её локализации и размеров. Опухоли головки и тела железы определяют на более ранних стадиях, поскольку эти отделы более доступны при исследовании. При использовании приборов с высокой разрешающей способностью удаётся визуализировать опухоли размером 1-2 см и более (рис. 58-3).

Рис. 58-3. Ультразвуковая сканограмма солидной опухоли головки и тела поджелудочной железы в В-режиме: TUMOR — опухоль; Н — общий жёлчный проток; DP — главный проток поджелудочной железы.

Опухоли хвоста поджелудочной железы на ранней стадии трудно визуализировать из-за особенностей расположения этого отдела органа. При раке больших размеров, особенно при локализации в теле и/или хвосте границы, опухоли могут быть нечёткими из-за инфильтрации окружающих тканей или панкреатита. В зависимости от величины опухоли размеры железы могут оставаться неизменёнными либо увеличенными.

Косвенными признаками опухоли головки поджелудочной железы могут быть: расширение проксимальных участков жёлчных протоков, увеличение жёлчного пузыря, изменения в печени, характерные для холестаза. Кроме того, могут возникать дилатация протоков железы дистальнее уровня обструкции, появление очагов панкреатита и жирового некроза.

При локализации рака в области крючковидного отростка диагностика всегда трудна. В этой ситуации характерна дилатация общего жёлчного протока, главного панкреатического протока и развитие желтухи на поздней стадии заболевания. Ещё одна особенность опухоли такой локализации — визуализация её кпереди от брыжеечных сосудов.

Кроме непосредственной диагностики рака поджелудочной железы важна оценка его распространённости. О распространении опухоли за пределы поджелудочной железы свидетельствуют признаки роста опухоли в сосуды и состояние лимфатических узлов в области гепатодуоденальной связки, в парапанкреатическом пространстве и по ходу висцеральных артерий, аорты и нижней полой вены. О поражении печени свидетельствуют обнаруженные в ней метастазы. При развитии портальной гипертензии или обсеменении опухолью брюшины выявляют асцит, который легко обнаруживают при УЗИ. Дуплексное сканирование магистральных сосудов в гепатопанкреатодуоденальной зоне позволяет оценить их вовлечение в опухолевый процесс по состоянию просвета (рис. 58-4), а также характеру кровотока.

Рис. 58-4. Ультразвуковая ангиография — взаимоотношение опухоли головки поджелудочной железы с конфлюенсом воротной вены: TUMOR — опухоль; VP — воротная вена; VMS — верхняя брыжеечная вена; стрелками указана область инвазии.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование — разновидность стандартного чрескожного исследования с применением высокочастотного ультразвукового эндоскопического датчика, который вводят через пищевод. Расположение зхоэндоскопа в нижнегоризонтальном, вертикальном отделах и луковице двенадцатиперстной кишки, а также в средней и верхней трети тела желудка позволяет получить качественное изображение панкреатобилиарной зоны. Такое приближение датчика к исследуемой зоне даёт возможность детально исследовать структуру железы, включая главный её проток, жёлчные пути от большого сосочка двенадцатиперстной кишки до слияния жёлчных протоков, жёлчный пузырь, прилежащие к поджелудочной железе магистральные сосуды, состояние панкреатических лимфатических узлов, а также надпочечники, частично почки и селезёнку.

Особо важно, что такое исследование позволяет диагностировать солидные опухоли поджелудочной железы размером 5 мм и более. Такой способностью не обладают другие широко используемые методы.

Высокой диагностической информативностью обладает ультразвуковое внутрипротоковое исследование поджелудочной железы. Для его выполнения используют датчики с частотой излучения 20-30 МГц наружным диаметром 3,5-6,0 French. Датчик вводят ретроградно, транспапиллярно, что позволяет визуализировать панкреатический проток и прилежащие ткани поджелудочной железы в радиусе 10 мм.

Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем ультразвукового датчика в ряде случаев позволяет решить важную диагностическую задачу — верифицировать характер морфологических изменений в железе. Однако здесь всегда следует принимать во внимание довольно большую частоту ложноотрицательных результатов. Тем не менее такая биопсия необходима больным с нерезектабельными опухолями перед проведением химиолучевой терапии.

КТ, особенно в режиме спирального сканирования, в последние десятилетия стала «золотым стандартом» диагностики протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и её дифференциальной диагностики с воспалительными процессами. Чувствительность метода — 90-99%. При внутривенном контрастном усилении аденокарцинома поджелудочной железы обычно видна на томограммах как гиподенсное или полостное образование с неровным внутренним контуром за счёт полиповидных разрастаний. В головке поджелудочной железы опухоль часто выявляют в сочетании с расширением жёлчного или панкреатического протока. При этом можно обнаружить метастазы в печени, вовлечение в опухолевый процесс сосудов, карциноматоз брюшины, увеличение лимфатических узлов и прорастание близлежащих органов (рис. 58-5, 58-6).

Рис. 58-5. Компьютерная томограмма при опухоли (указана стрелкой) головки поджелудочной железы.

Рис. 58.6. Компьютерная томограмма при раке тела поджелудочной железы: 1 — опухоль; 2 — киста печени, 3 — асцит.

МРТ используют как альтернативу КТ. Рак поджелудочной железы вызывает сигнал меньшей интенсивности, чем сигнал от паренхимы органа на T₁-взвешенных изображениях. Если есть жировая инфильтрация поджелудочной железы, то опухоль будет прекрасно видна на этом фоне. После внутривенного введения гадолиния зона опухоли, имеющая низкую интенсивность сигнала, становится более заметной. Опухоль, не видимая при рентгеновской КТ, может быть видна при МРТ, но дифференцировать её от воспалительных процессов при этом методе более сложно. Важное достоинство этого исследования — возможность получения чёткого изображения протоковой системы печени и поджелудочной железы.

Лапароскопия — общедоступный и информативный диагностический метод, особенно в сочетании с интракорпоральным УЗИ. В задачи такого исследования входят уточнение диагноза, определение объёма и распространённости патологического процесса, оценка вовлечённости в патологический процесс органных и магистральных сосудов и на основании этого — установление резектабельности.

Особенности портальной гипертензии

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Портальная гипертензия — это патологический комплекс симптомов, которые связаны с повышением кровяного давления в русле воротной вены, что приводит к нарушению кровотока и осложняет течение многих заболеваний. По-другому синдром портальной гипертензии медики еще называют портальной гипертонией.

Формы и причины

Блокировка нормального оттока крови может локализоваться в районе печени, выше или ниже этого органа. Причины заболевания тесно взаимосвязаны с отдельными группами портальной гипертензии. На сегодняшний день врачи выделяют 3 основные причины этой болезни.

1. Когда блокируется нормальный кровоток к печени, причиной такого явления может быть пупочный сепсис, который часто развивается у маленьких детей, или внутрибрюшная инфекция. У взрослых к такой блокаде может привести перенесенная неудачная операция на печени или около желчных протоков, а еще аномалии вен, которые преследуют человека с самого рождения и могут передаваться по наследству.
2. Во время тромбоза печеночных вен развивается надпеченочная блокада кровотока. Такое явление может спровоцировать процесс сдавливания вен опухолью, если она не была удалена своевременно. В некоторых случаях даже воспаление в сердечной сумке может привести к повышению давления в полых венах, что значительно затрудняет отток крови из печени.
3. Наиболее опасной группой считается печеночная портальная гипертензия. Ее могут вызвать цирроз печени, спайки в печени, всевозможные новообразования, воспаления органа, которые могут вызываться разными неблагоприятными факторами. Здесь не следует забывать и о том, что токсины и различные сильные лекарственные средства могут усугубить течение заболевания даже несмотря на то, что клетки печени от природы являются достаточно жизнеспособными.

Признаки болезни

Симптомы портальной гипертензии, лечение которой во многом зависит от яркости их проявления, могут давать о себе знать не сразу. Болезнь начинает проявляться, когда увеличение давления в воротной вене оказывает влияние на деятельность отдельных органов и на самочувствие человека в целом. Рассмотрим несколько основных признаков портальной гипертензии:

1. Вены в области прямой кишки, желудка и пищевода значительно увеличиваются в размерах. Так развивается варикоз вен этих органов. Со временем они могут даже начать проступать через кожу, что выглядит достаточно неэстетично, а человеку приносит большой дискомфорт.
2. Когда давление в венах увеличивается до предела, могут развиваться внутренние венозные кровотечения и анемия. Это очень опасное для жизни человека явление, до которого лучше всего не доводить. По резкому изменению цвета кожи в области увеличенных вен и боли можно частично диагностировать такое кровотечение. Следует срочно обращаться к доктору, если будут замечены хоть малейшие намеки на это.
3. Меняются общие показатели крови. Так, количество тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов резко снижается. Вместе с этим нарушается процесс свертываемости крови. Очень быстро все это приводит к увеличению селезенки, что может спровоцировать патологические процессы в близко расположенных органах.

1. При активном прогрессировании данного заболевания в животе постепенно начинает скапливаться большое количество жидкости. Такое явление называется асцитом. В итоге на вид живот становится очень похож на голову медузы. Он напоминает шар с разветвленными синими венами. Зрелище это крайне неприятное.

Также следует остановиться на некоторых особенностях проявления данного заболевания. Как правило, болезнь в самом начале дает о себе знать тяжестью в области живота и нарушением пищеварения. Чувствуется характерная боль под ребрами. При этом пока не наблюдается расширение вен. Когда уже начинает увеличиваться селезенка, развивается асцит, то вместе с этим могут начаться и кровотечения.

Специфические симптомы

Следует также понимать и то, что при разных группах портальной гипертензии могут появляться характерные отдельные симптомы.

1. Так, если речь идет о печеночной гипертензии, то здесь симптомы могут полностью сходиться с проявлением цирроза печени. Помимо описанных выше признаков наблюдается чрезмерная желтизна кожных покровов и слизистых оболочек. Особенно хорошо это бывает заметно под языком и на ладонях. Также человека часто преследуют острые боли и кровотечения. Как правило, все это указывает на сильное разрушение органа.
2. Надпеченочная портальная гипертензия всегда начинается остро и резко, в отличие от других форм заболевания. Резко поднимается температура тела, в области живота чувствуется почти нестерпимая боль, которая часто является результатом кровотечения. В большинстве случаев именно от кровотечений люди умирают, так как даже за относительно короткий промежуток времени теряется очень много крови, если вовремя не оказывается медицинская помощь. А боль может привести даже к шоку, который часто сопровождается потерей сознания.
3. Предпеченочная портальная гипертензия считается наиболее безопасной. Развивается такое заболевание чаще всего еще в детстве и протекает довольно мягко. Часто портальная вена с течением времени просто замещается конгломератом из расширенных и тонких сосудов. Но иногда случаются осложнения в виде кровотечений и нарушения свертываемости крови.

Методы диагностики

Все вышеописанные признаки данного заболевания, если они обнаруживаются, должны подтолкнуть человека сразу же обратиться к доктору. Диагностика портальной гипертензии должна быть комплексной. Только в этом случае удастся точно выявить природу заболевания и определиться с наиболее эффективным вариантом лечения. Рассмотрим сейчас более подробно основные мероприятия по диагностике такого вида заболевания:

1. Для начала проводится исследование крови. Делается общий и биохимический анализ. По общему анализу крови проверяется, насколько уменьшилось количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Диагностируется анемия, которая в большинстве случаев сопутствует портальной гипертензии любой формы. Если кровотечения уже имели место, то врач делает расчет общего показателя количества потерянной крови.

1. Что касается биохимического анализа крови, то здесь можно выявить другие очень важные показатели. Так, если в крови пациента обнаруживаются особые ферменты, которые у здорового человека должны находиться только внутри печени, это в 90% случаев указывает на развитие гипертензии, когда клетки печени уже начинают активно разрушаться. При некоторых ревматических заболеваниях и гепатитах могут быть выявлены специфические антитела. Это тоже хорошо помогает более точно диагностировать заболевание.
2. Венография и ангиография позволяет выявить тромбозы в сосудах за счет специального вещества, которое в них вводится. Это своеобразный рентген, но только он основывается на контрасте, так как тщательно изучаются все рисунки на сосудах. Иногда требуется такое же исследование стенок пищевода, которое проводится похожим методом — эзофагографией.
3. Ультразвуковое исследование позволяет полностью осмотреть печень, выявить своевременно ее увеличение, оценить размеры селезеночной и воротной вены. Еще УЗИ дает возможность дополнительно диагностировать тромбозы и закупорки сосудов.
4. Гастродуоденоскопия позволяет выявить эрозии и язвы в пищеводе и пространстве вокруг печени при помощи специального гибкого шланга — гастроскопа. А ректороманоскопия предполагает исследование при помощи такого же шланга прямой кишки. Это дает возможность оценить, не появились ли осложнения болезни в виде внутренних геморроидальных узлов и кровотечений из прямой кишки.

Принципы лечения

Лечение портальной гипертензии назначается строго опытным врачом.

Никакие домашние мероприятия не принесут в данном случае результатов. Более того, они могут нести угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента. Здесь важно, чтобы были применены комплексные меры. Врачи ставят акцент в первую очередь на то, чтобы предотвратить или остановить кровотечения, асциты и уменьшить сильные болевые ощущения. А уже наряду с этим назначаются отдельные лечебные мероприятия, касающиеся нормализации свертываемости крови, возмещения объема кровопотерь и устранения печеночной недостаточности.

Чаще всего основное лечение сводится к тому, что необходимо проводить остановку кровотечения. Это могут быть как совсем незначительные кровотечения, так и большие, которые могут угрожать жизни пациента. В соответствии с конкретным видом кровотечения врач должен выбрать наиболее приемлемый вариант его остановки.

Часто применяется эндоскопическая перевязка вен и тампонада. Суть процесса перевязки состоит в том, что в организм вводятся специальные эластичные кольца, которые плотно удерживают вены желудка и пищевода в тех местах, где наблюдается кровотечение. Практика показывает, что примерно в 85% всех случаев такое мероприятие является эффективным и помогает избавиться от дальнейших кровотечений. Но в некоторых случаях кровь начинает сочиться из других мест.

Тампонада — это сдавливание пищевода изнутри при помощи специального баллона, который вводится в желудок, надувается и сдавливает поврежденные сосуды. Действие может продолжаться около суток, но не более. Такая остановка кровотечения является временной, поэтому требует потом основательного лечения. В том случае, если сдавливание будет длиться более суток, это чревато негативными последствиями в виде дефектов стенок органов и возможного развития перитонита.

Иногда более целесообразно снижать почечный кровоток при помощи специальных аптечных препаратов. Это уместно в случаях, когда кровотечение совсем незначительное. Иногда доктора выписывают такие препараты в случае угрозы кровотечения для профилактики данного явления. Наилучший эффект дает Соматостатин и Пропранолол. Эти вещества примерно в два раза способны уменьшить вероятность основательного кровотечения.

В некоторых случаях их назначают в комплексе с перевязкой, так как тогда эффект будет максимальным. Но нужно помнить и о том, что Соматостатин следует с особой осторожностью использовать при развивающемся асците, так как входящие в состав действующие компоненты могут нарушить водно-солевой баланс в организме.

Иногда указанные выше мероприятия не дают никакого эффекта, и тогда ставится вопрос об операционном вмешательстве. Обычно хирургические методы лечения назначаются уже на самой последней стадии, когда заболевание запущено, а другой возможности помочь пациенту просто нет.

Операции могут проводиться плановые и неотложные. Что касается планового хирургического вмешательства, то оно обычно назначается в случаях при расширении вен второй и третьей степени, при асците или спленомегалии. Но если наблюдается очень сильное кровотечение в области желудка или пищевода, то врачи могут сделать и неотложную операцию для того, чтобы спасти человеку жизнь.

Если же синдром портальной гипертензии сопровождается осложнениями, то операционное вмешательство — это не единственное лечебное мероприятие. Практика показывает, что чем больше осложнений, чем запущеннее заболевание, тем дольше будет длиться реабилитационный период после операции. И обязательно нужны будут сильные препараты и дополнительные мероприятия по восстановлению нормальных функций органов.

Портальная гипертензия — это очень опасное заболевание, которое в случае несвоевременного обнаружения может привести к плачевным последствиям. Осложнения такой болезни могут влиять не только на органы пищеварения, но еще и на деятельность сердца. Часто развивается сердечная недостаточность на фоне неправильного кровотока в организме.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Источник: doctor-grebnev.ru

Воротная вена, v. portae hepatis , собирает кровь от непарных органов брюшной полости.

Она образуется позади головки поджелудочной железы в результате слияния трех вен: нижней брыжеечной вены, v. mesenterica inferior, верхней брыжеечной вены, v. mesenterica superior, и селезеночной вены, v. splenica.

Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки и вступает в печеночно-дуоденальную связку, проходит между листками последней и достигает ворот печени.

В толще связки воротная вена располагается с общим желчным и пузырным протоками, а также с общей и собственной печеночными артериями таким образом, что протоки занимают крайнее положение справа, левее находятся артерии, а позади протоков и артерий и между ними — воротная вена.

В воротах печени воротная вена делится на две ветви — правую и левую соответственно правой и левой долям печени.

Правая ветвь, r. dexter, шире левой; она вступает через ворота печени в толщу правой доли печени, где делится на переднюю и заднюю ветви, r. anterior et r. posterior.

Левая ветвь, r. sinister, длиннее правой; направляясь к левой части ворот печени, она в свою очередь по пути делится на поперечную часть, pars transversa, дающую ветви к хвостатой доле — хвостовые ветви, rr. caudati, и пупочную часть, pars umbilicalis, от которой отходят боковые и медиальные ветви, rr. laterales et mediales, в паренхиму левой доли печени.

Три вены: нижняя брыжеечная, верхняя брыжеечная и селезеночная, из которых образуется v. portae, называются корнями воротной вены.

Кроме того, воротная вена принимает левую и правую желудочные вены, vv. gastricae sinistra et dextra, предпривратниковую вену, v. prepylorica, околопупочные вены, vv. paraumbilicales, и желчно-пузырную вену, v. cystica.

1. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior , собирает кровь от стенок верхней части прямой, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки и своими ветвями соответствует всем разветвлениям нижней брыжеечной артерии.

Она начинается в полости малого таза как верхняя прямокишечная вена, v. rectalis superior, и в стенке прямой кишки своими ветвями связана с прямокишечным венозным сплетением, plexus venosus rectalis.

Верхняя прямокишечная вена направляется вверх, пересекает спереди подвздошные сосуды на уровне левого крестцово-подвздошного сустава и принимает сигмовидно-кишечные вены, vv. sigmoideae, которые следуют от стенки сигмовидной ободочной кишки.

Нижняя брыжеечная вена располагается забрюшинно и, направляясь вверх, образует небольшую дугу, обращенную выпуклостью влево. Приняв левую ободочно-кишечную вену, v. colica sinistra, нижняя брыжеечная вена отклоняется вправо, проходит тотчас левее двенадцатиперстно-тощего изгиба под поджелудочную железу и чаще всего соединяется с селезеночной веной. Иногда нижняя брыжеечная вена впадает непосредственно в воротную вену.

2. Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior , собирает кровь от тонкой кишки и ее брыжейки, слепой кишки и червеобразного отростка, восходящей и поперечной ободочных и от брыжеечных лимфатических узлов этих областей.

Ствол верхней брыжеечной вены располагается справа от одноименной артерии, а ее ветви сопровождают все разветвления этой артерии.

Верхняя брыжеечная вена начинается в области илеоцекального угла, где носит название подвздошно-ободочнокишечной вены.

Подвздошно-ободочно-кишечная вена, v. ileocolica, собирает кровь от концевого отдела подвздошной кишки, червеобразного отростка (вена червеобразного отростка, v. appendicularis) и слепой кишки. Направляясь вверх и влево, подвздошно-ободочно-кишечная вена непосредственно продолжается в верхнюю брыжеечную вену.

Верхняя брыжеечная вена располагается в корне брыжейки тонкой кишки и, образуя дугу выпуклостью влево и вниз, принимает ряд вен:

а) тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, vv. jejunales et ileales, всего 16 — 20, идут в брыжейку тонкой кишки, где они своими разветвлениями сопровождают ветви тонкокишечных артерий. Кишечные вены впадают в верхнюю брыжеечную вену слева;

б) правые ободочно-кишечные вены, vv. colicae dextrae, идут забрюшинно от восходящей ободочной кишки и анастомозируют с подвздошно-ободочно-кишечной и средней ободо-чно-кишечной венами;

в) средняя ободочно-кишечная вена, v. colica media, располагается между листками брыжейки поперечной ободочной кишки; она собирает кровь от правого изгиба ободочной кишки и поперечной ободочной кишки. В области левого изгиба ободочной кишки анастомозирует с левой ободочно-кишечной веной, v. colica sinistra, образуя большую аркаду;

г) правая желудочно-салъниковая вена, v. gastroepiploica dextra, сопровождает одноименную артерию вдоль большой кривизны желудка; собирает кровь от желудка и большого сальника; на уровне привратника впадает в верхнюю брыжеечную вену. Перед впадением принимает панкреатические и панкреатодуоденальные вены;

д) панкреатодуоденальные вены, vv. pancreaticoduodenales, повторяя путь одноименных артерий, собирают кровь от головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;

е) панкреатические вены, vv. pancreaticae, отходят от паренхимы головки поджелудочной железы, переходя в панкреатодуоденальные вены.

3. Селезеночная вена, v. splenica , собирает кровь от селезенки, желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

Она образуется в области ворот селезенки из многочисленных вен, выходящих из вещества селезенки .

Здесь селезеночная вена принимает левую желудочно-сальниковую вену, v. gastroepiploica sinistra, которая сопровождает одноименную артерию и собирает кровь от желудка, большого сальника, и короткие .желудочные вены, vv. gastricae breves, несущие кровь от области дна желудка.

От ворот селезенки селезеночная вена направляется вправо вдоль верхнего края поджелудочной железы,располагаясь ниже одноименной артерии. Она пересекает переднюю поверхность аорты тотчас над верхней брыжеечной артерией и сливается с верхней брыжеечной веной, образуя воротную вену.

Селезеночная вена принимает панкреатические вены, vv. pancreaticae, главным образом от тела и хвоста поджелудочной железы.

Кроме указанных вен, образующих воротную вену, непосредственно в ее ствол впадают следующие вены:

а) предпривратниковая вена, v. prepylorica, начинается в области привратникового отдела желудка и сопровождает правую желудочную артерию;

б) желудочные вены, левая и правая, v. gastrica sinistra et v. gastrica dextra, идут по малой кривизне желудка и сопровождают желудочные артерии. В области привратника в них впадают вены привратника, в области кардиальной части желудка — вены пищевода;

в) околопупочные вены, vv. paraumbilicales (см. рис. 829, 841), начинаются в передней брюшной стенке в окружности пупочного кольца, где анастомозируют с ветвями поверхностных и глубоких верхней и нижней надчревных вен. Направляясь к печени по круглой связке печени, околопупочные вены либо соединяются в один ствол, либо несколькими ветвями впадают в воротную вену;

г) желчно-пузырная вена, v. cystica, впадает в воротную вену непосредственно в веществе печени.

Кроме того, в этой области в v. portae hepatis впадает ряд мелких вен из стенок самой воротной вены, печеночных артерий и протоков печени, а также вены от диафрагмы, которые по серповидной связке достигают печени.

Источник: anatomiya-atlas.ru

1. Журналы
2. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова
3. # 1, 2013
4. Тактика хирургического лечения больны…

Хронический панкреатит (ХП) является социально ассоциированным заболеванием. Количество людей, страдающих этой болезнью, неуклонно возрастает [1, 6]. Необходимость в хирургическом лечении больных ХП возникает при осложнениях заболевания, не поддающихся консервативной терапии. К ним относится стойкий болевой синдром; панкреатическая гипертензия, обусловленная вирсунголитиазом и/или стриктурами главного панкреатического протока (ГПП); механическая желтуха; анемия, обусловленная рецидивирующими кровотечениями из ГПП при ложных аневризмах (ЛА) ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; снижение массы тела; нарушение эвакуации из желудка за счет стенозирования просвета двенадцатиперстной кишки (ДПК) при дуоденальной дистрофии. Однако устранение одного и того же осложнения ХП возможно с помощью различных операций, варьирующих по травматичности и вероятности возникновения послеоперационных осложнений [8-10].

Хирургическое лечение больных ХП более 30 лет является приоритетным направлением отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им.

А.В. Вишневского. Коллективный опыт лечения этих больных слагается как из успешных результатов, так и из горьких ошибок.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2000-2011 гг. оперированы 585 больных с различными осложнениями ХП. Мужчин было 503 (86%), женщин — 82 (14%). Возраст больных колебался от 19 до 76 лет, но более 50% больных были трудоспособного возраста.

Болевой синдром, инвалидизировавший 90% больных, был основной причиной обращения в хирургическую клинику и одним из ведущих показаний к хирургическому лечению. Панкреатическая гипертензия, обусловленная наличием вирсунголитиаза, стриктур ГПП, кистозной трансформацией паренхимы железы, обнаружена у 415 (71%) больных. Постнекротические кисты разного размера и локализации после перенесенного острого панкреатита выявлены у 327 (56%) больных. Механическая желтуха, вызванная компрессией терминального отдела общего желчного протока, имелась у 105 (18%) больных, при этом у 29 (5%) пациентов на момент госпитализации желтуха была разрешена за счет эндоскопического стентирования или чрескожного дренирования желчных протоков. Нарушение эвакуации из желудка, обусловленное дуоденальной дистрофией, имелось у 20 больных1. У каждого третьего больного отмечалось снижение массы тела. ЛА выявлены у 33 больных, при этом у 21 человека они имели связь с ГПП (ЛА I типа) и являлись источником рецидивирующих кишечных кровотечений. Наружные панкреатические свищи после хирургического лечения панкреонекроза были у 58 (10%) больных. Панкреатогенный асцит или плеврит имели место у 18 (3%) больных. У трети больных наблюдалось 2 или 3 осложнения ХП.

Всем больным выполнено комплексное лучевое обследование, включавшее ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудов и эндосонографию, спиральную компьютерную томографию с болюсным усилением, магнитно-резонансную томографию с контрастированием. Морфологическое исследование паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и оболочек кист произведено всем оперированным больным; при необходимости исследование дополнялось иммуногистохимическим и электронно-микроскопическим исследованиями.

Дренирующие операции выполнили 246 больным (табл. 1). Цистоэнтеростомию произвели 97 пациентам с постнекротическими кистами ПЖ. Размер кист колебался от 70 до 250 мм, а полость имела сообщение с ГПП. Анастомозирование производили с отключенной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 60 см, межкишечный анастомоз накладывали на уровне первой сосудистой аркады брыжейки тощей кишки однорядным швом. Указанные принципы формирования петли тощей кишки соблюдали во всех наблюдениях при использовании этого вида анастомозирования, описанных далее. Стенки кист не иссекали, за исключением небольших фрагментов, которые подвергали гистологическому исследованию.

Гнойное содержимое в просвете кист и выраженная воспалительная инфильтрация окружающих тканей во время операций обнаружены у 51 больного, что потребовало ограничить операции наружным дренированием.

Эндоскопическое стентирование постнекротических кист производили с 2011 г., оно выполнено 12 больным. Показанием к эндоскопическому лечению являлось прилежание кист к стенке ДПК или желудка, отсутствие крупных секвестров. Вскрытие и дренирование просвета кист через стенку желудка или ДПК всегда выполняли под контролем эндоУЗИ, что позволяло определить безопасную трассу для пункции и проведения дренажа.

Продольная панкреатоеюностомия произведена 86 больным, у которых имелась панкреатическая гипертензия с расширением ГПП более 6-8 мм за счет стриктур ГПП и/или вирсунголитиаза, при этом изменения в головке ПЖ были незначительными. Просвет ГПП вскрывали на всем протяжении расширенного протока от головки до хвоста ПЖ. Гемостаз обеспечивали коагуляцией и прошиванием артериальных сосудов. Удаляли камни из ГПП и его ветвей. Паренхиму железы даже при наличии интрапаренхиматозных кальцинатов не иссекали. Анастомоз формировали непрерывным обвивным швом с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

Резекционные вмешательства на ПЖ выполнены 327 больным, в настоящее время они являются приоритетными (см. табл. 1).

Резекция головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза (операция Фрея) произведена 83 больным. Показанием к операции являлась фиброзная трансформация головки ПЖ, панкреатическая гипертензия. ГПП вскрывали на всем протяжении. Ткань головки и крючковидного отростка иссекали, сохраняя не более 5 мм паренхимы, прилежащей к стенке ДПК, интрамуральной части общего желчного протока и воротной вене. С краями образовавшейся полости на месте головки, крючковидного отростка и вскрытого ГПП формировали непрерывным швом анастомоз с изолированной по Ру петлей тощей кишки (рис. 1).

В случае, если увеличение головки ПЖ приводило не только к нарушению оттока панкреатического секрета, но и к билиарной гипертензии, в 54 наблюдениях выполнили бернский вариант резекции головки ПЖ. При этом объем удаляемой ткани ПЖ увеличивался за счет полного иссечения паренхимы, прилежащей к интрамуральной части общего желчного протока. Последний вскрывали на всем протяжении резецированной части головки, подшивая образовавшиеся лоскуты стенки протока к оставшейся ткани железы. ГПП при наличии в нем камней или стриктур рассекали, как было описано выше. Изолированную по Ру петлю тощей кишки подшивали по периметру резецированной головки, крючковидного отростка и ГПП. В результате в сформированную полость открывались панкреатический и общий желчный протоки (рис. 2).

При наличии портальной гипертензии, обусловленной компрессией воротной вены фиброзной тканью в области перешейка ПЖ, 46 больным выполнили субтотальную резекцию головки и крючковидного отростка ПЖ с пересечением перешейка — операцию Бегера. При этом перешеек ПЖ пересекали, воротную вену в области конфлюенса полностью выделяли из рубцового футляра, сдавливавшего ее просвет; ткань железы оставляли в виде узкой полости вдоль стенки ДПК и терминальной части общего желчного протока. Культю тела железы и остатки паренхимы вдоль стенки ДПК анастомозировали с изолированной по Ру петлей тощей кишки двумя соустьями (рис. 3).

Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПДР) произведена 61 больному. Показанием к операции в 55 наблюдениях явилось подозрение на злокачественную опухоль, в 6 — наличие дуоденальной дистрофии в сочетании с фиброзным изменением головки ПЖ и панкреатической гипертензией. Кроме того, у 9 больных с дуоденальной дистрофией удаление головки и крючковидного отростка ПЖ дополнено циркулярной резекцией стенозированной вертикальной части ДПК с созданием дуоденодуоденоанастомоза.

Дистальную резекцию ПЖ выполнили 42 больным в случае замещения дистальной части железы постнекротической кистой (29), а также при невозможности исключить наличие опухоли ПЖ (13).

Срединную резекцию ПЖ произвели 6 больным. Показанием к этой операции явились панкреатические свищи у 4 больных, подозрение на опухоль тела ПЖ, отвергнутое при срочном морфологическом исследовании, позволившем выявить хронический панкреатит, у 2 больных.

Комбинированное лечение больных ХП, осложненным ЛА I типа, осуществлено 21 больному. ЛА сформировались в постнекротических кистах тела или хвоста ПЖ и исходили из селезеночной артерии у 12 больных. При локализации ЛА в головке или крючковидном отростке их источником являлась желудочно-двенадцатиперстная, поджелудочно-двенадцатиперстная, печеночная или верхняя брыжеечная артерия у 9 больных. Ведущим клиническим признаком заболевания было рецидивирующее кишечное кровотечение, приводившее к постгеморрагической анемии, диспротеинемии, истощению. Первым этапом производили эндоваскулярные вмешательства, направленные на выключение ЛА из кровотока. Использовали следующие варианты вмешательств: окклюзию артерии дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы — 1 больной (рис. 4),

окклюзию полости аневризмы и афферентной артерии — 7 больных (рис. 5),

эндопротезирование артерии покрытым стентом на уровне шейки аневризмы — 4 больных (рис. 6).

Через 2-3 нед, после интенсивной подготовки, производили радикальное хирургическое вмешательство (различные варианты резекции головки ПЖ — 9, дистальная резекция ПЖ — 12), направленное на устранение осложнений ХП [4, 8].

При ЛА II типа, не имевших связи с ГПП, 12 больным выполнили эндоваскулярное вмешательство (эмболизация — 9, стентирование — 3), приведшее к тромбированию полости ЛА. В последующем реканализации полости ЛА не наступало и хирургического лечения не требовалось.

Дуоденальная дистрофия с нарушением пассажа по ДПК и отсутствием изменений паренхимы головки ПЖ, требующих хирургической коррекции, позволила 3 больным выполнить дуоденопластику, 2 — резекцию вертикальной части ДПК без резекции головки железы и крючковидного отростка.

Дренирующие операции на ПЖ при ХП технически относительно просты. Однако, как показывает практика, круг больных, у которых эти операции оказываются эффективными, довольно узок [1, 4, 6, 8]. Цистоеюностомия оправдана, если при сообщении просвета кисты с ГПП дистальнее и проксимальнее дефекта стенки протока в его просвете отсутствуют камни или стриктуры. При несоблюдении этого условия цистоеюностомия обеспечивает устранение полости кисты, но панкреатическая гипертензия сохраняется, что приводит к прогрессированию патофизиологических процессов в ПЖ, сохранению болей. Кроме того, киста должна иметь плотную, хорошо сформированную стенку, а ее содержимое не должно быть инфицированным. В противном случае операцию следует заканчивать удалением секвестров и наружным дренированием. Поскольку цистоеюностомия технически проста и малотравматична, осложнения в послеоперационном периоде возникают редко.

При операциях по поводу постнекротических кист гистологическое исследование стенки кисты должно выполняться всегда для исключения кистозной опухоли ПЖ. К сожалению, в Институте ежегодно оперируют 2-3 больных, которым ранее в различных хирургических стационарах выполняли наружное дренирование или формирование цистодигестивных анастомозов по поводу различных кистозных опухолей ПЖ [2].

Эндоскопическое внутреннее дренирование постнекротических кист возможно при непосредственном прилежании кисты к стенке желудка или ДПК и отсутствии в их полости крупных секвестров. Существенным недостатком этого метода является высокий риск инфицирования. На наш взгляд, эндоскопическое дренирование, являясь паллиативным вмешательством, оправдано как первый этап лечения при «незрелых» постнекротических кистах. В последующем при сохраняющейся кистозной полости и панкреатической гипертензии следует выполнять радикальное хирургическое лечение. Абсолютным противопоказанием к эндоскопическому дренированию является невозможность исключить наличие кистозной опухоли ПЖ. Из 12 оперированных эндоскопическим методом больных в ближайшем послеоперационном периоде у одного возникло кровотечение из просвета кисты, у другого — нагноение, что потребовало хирургического лечения в обоих наблюдениях. Еще у одного больного возникло нагноение, однако наружное дренирование, выполненное под контролем УЗИ, позволило избежать лапаротомии. В ближайшие 3 и 4 мес после эндоскопического дренирования 2 больных были оперированы из-за возобновления болевого синдрома, обусловленного рецидивом кист. Динамическое наблюдение проводится за 7 больными.

Продольная панкреатоеюностомия обеспечивает хороший терапевтический эффект в случае, если головка и крючковидный отросток ПЖ не имеют выраженного склерозирования паренхимы, а в ГПП на этом уровне отсутствуют стриктуры или камни. При такой ситуации продольное вскрытие просвета ГПП с удалением камней и рассечением всех стриктур от хвоста до головки ПЖ способствует адекватному дренированию боковых протоков органа. Как показывает практика, в большинстве наблюдений проксимальная часть ПЖ вовлекается в патологический процесс так же, как и дистальная; в связи с этим ограничение операции только дренированием ГПП не обеспечивает должного эффекта [8, 10-12]. При изучении отдаленных результатов у 47 больных, которым была выполнена продольная панкреатоеюностомия, хороший результат отмечен у 28, неудовлетворительный (сохранение болей и необходимость строгого соблюдения диеты) — у 19. В настоящее время панкреатоеюностомия в Институте производится редко только при полной уверенности в отсутствие изменений в паренхиме головки и крючковидного отростка ПЖ, камней в терминальной части ГПП, проксимальнее сформированного анастомоза.

Резекционные операции при ХП считаются патогенетически наиболее оправданными [8, 9, 11]. Удаление фиброзно-измененных тканей головки ПЖ позволяет устранить болевой синдром, панкреатическую, билиарную и портальную гипертензию. Объем резекции ткани ПЖ и вид оперативного вмешательства зависят от характера изменений ткани органа, наличия компрессии общего желчного протока и конфлюенса воротной вены.

Резекция головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза (операция Фрея) позволяет удалить большую часть ткани головки и крючковидного отростка ПЖ и обеспечить декомпрессию ГПП за счет его широкого продольного рассечения. Залогом эффективности операции является максимальное удаление склерозированной ткани головки и крючковидного отростка ПЖ, в том числе в дорсальном направлении. При отсутствии билиарной гипертензии не требуется пристеночного выделения интрамуральной части общего желчного протока. При билиарной гипертензии наиболее надежным способом ее устранения, по нашему мнению, является не скелетирование стенки протока, а резекция прилежащей к нему фиброзной ткани с широким вскрытием просвета протока в полость, образованную после резекции головки и крючковидного отростка, — бернский вариант резекции. Важной деталью этого варианта операции является выделение всей ткани ПЖ, прилежащей к интрамуральному отделу общего желчного протока, и прецизионное подшивание слизистой желчного протока к оставшейся ткани железы по всему периметру сформированной полости. При несоблюдении этих условий формируется стриктура анастомоза.

Технически сложная ситуация складывается у больных при возникновении портальной гипертензии, обусловленной сдавлением конфлюенса воротной вены. По мнению многих авторов, единственным вариантом эффективного устранения этого осложнения является выделение верхней брыжеечной и воротной вен из фиброзной муфты, сдавливающей просвет сосуда за счет пересечения перешейка ПЖ и субтотальной резекции головки ПЖ [6, 8, 12]. Эти операции, как правило, сопровождаются значимой кровопотерей, при которой необходимо применять аппарат возврата крови. Наиболее ответственными и сложными являются два этапа операции. Первый — выделение из фиброзной ткани конфлюенса воротной вены, поскольку при этом высока вероятность повреждения сосудистой стенки и массивной кровопотери. Второй — сохранение адекватного кровоснабжения вертикальной части ДПК. Избыточное скелетирование стенки ДПК может привести к ее ишемии с перфорацией в ближайшем послеоперационном периоде или склерозированию и стенозированию просвета в отдаленном.

Пилоросохраняющую ПДР выполняли как вынужденное вмешательство, которого всегда стремились избегать. Однако, несмотря на арсенал современных методов лучевой диагностики, включая диагностические пункции при эндосонографии, исключить опухоль головки ПЖ удавалось не всегда, что требовало выполнения ПДР. Кроме того, показанием к этой операции служит сочетание ХП с дуоденальной дистрофией. Стремясь к органосберегающим операциям, из 20 больных с дуоденальной дистрофией 9 выполнили резекцию головки ПЖ и циркулярную резекцию вертикальной части ДПК с наложением дуоденодуоденоанастомоза. Однако при таком варианте операции сложность ее существенно возрастает, как и вероятность тяжелых послеоперационных осложнений.

Дистальные резекции ПЖ оправданы при постнекротических кистах ПЖ, замещающих эту часть органа. Бывают ситуации, в которых невозможно исключить наличие кистозной опухоли или рака ПЖ, что требует выполнения этой операции. Недостатками операции являются необходимость выполнения практически во всех наблюдениях спленэктомии и частое возникновение наружных панкреатических свищей [1, 6].

Срединные резекции ПЖ относятся к органосберегающим вмешательствам и производятся, как правило, при кистозных или нейроэндокринных опухолях ПЖ. При ХП они оправданы при посттравматических свищах ПЖ, исходящих из ГПП в области тела ПЖ.

Комбинированное лечение больных ХП, осложненным ЛА I типа (возникшими в полости постнекротической кисты и имеющими связь с ГПП), является единственным эффективным методом хирургического лечения этой тяжелой категории больных. На момент верификации диагноза практически во всех наблюдениях рецидивирующие кишечные кровотечения приводят к выраженной хронической анемии, грубым нарушениям гомеостаза. Состояние больных не позволяет выполнить радикальную операцию, направленную как на устранение ЛА, так и на коррекцию всех осложнений ХП. Общепринятым тактическим решением этой сложной задачи является двухэтапное лечение [3, 7]. Сначала выполняется эндоваскулярное лечение, направленное на выключение ЛА из кровотока, что позволяет устранить кишечные кровотечения. Однако из-за связи полости ЛА с просветом ГПП тромботические массы в просвете ЛА лизируются панкреатическим соком через 2-3 нед [3, 7]. За этот период необходимо успеть подготовить больных к плановому хирургическому лечению, направленному на устранение осложнений ХП.

Операции на ПЖ сопровождаются большим количеством осложнений [1, 5, 8, 11]. Нами зарегистрировано 167 осложнений у 119 (20,3%) больных (из 585 оперированных): после дренирующих операций — у 19 (7,7%), после резекционных — у 99 (30,8%), после эндоваскулярных — у 1 (табл. 2).

Умерли 7 человек, летальность составила 1,2%.

Помимо обычных хирургических проблем в виде желудочно-кишечных кровотечений из эрозий и острых язв пищевода, желудка и ДПК, нагноения операционных ран, внутрибрюшных кровотечений, послеоперационных пневмоний и др., для этих операций характерны специфические осложнения: послеоперационный панкреатит, кишечное кровотечение из ткани ПЖ или кишечной стенки в области панкреатоеюноанастомоза.

Резекционные вмешательства, как правило, приводят к послеоперационному панкреатиту, тяжесть которого в первую очередь зависит от исходного функционального состояния ПЖ [6]. Чем больше выражены фиброзные изменения ткани и снижение секреторной функции органа, тем меньше вероятность возникновения тяжелого послеоперационного панкреатита. Отечная форма острого панкреатита проявляется повышением уровня амилазы в крови и в отделяемом по дренажам из брюшной полости, кратковременным нарушением моторной функции желудка и ДПК. Все это по сути является физиологической реакцией ПЖ на операционную травму. Детоксикационная, спазмолитическая и антисекреторная терапия позволяет добиться хорошего эффекта на протяжении первых суток после операции, других осложнений не возникает. В настоящем сообщении клинические и биохимические проявления, соответствующие отечной форме острого панкреатита, мы не регистрировали как осложнение. Тяжелый послеоперационный панкреатит, соответствующий панкреонекрозу, был отмечен у 29 больных. Лишь у одного больного панкреонекроз возник после дренирования инфицированной постнекротической кисты и имел характер рецидива. В остальных 28 наблюдениях панкреонекроз развился после резекционных вмешательств. Панкреонекроз в свою очередь приводил к каскаду осложнений — эрозиям желудка и ДПК с желудочно-кишечным кровотечением (19 больных), несостоятельности швов анастомозов при резекциях головки железы (13) с последующим аррозионным внутрибрюшным кровотечением (5), наружным панкреатическим свищам при дистальных резекциях ПЖ (10). У каждого больного с послеоперационным панкреонекрозом возникло еще от 2 до 4 осложнений. Умерли 5 больных.

Кровотечение в просвет панкреатоеюноанастомоза произошло у 16 больных: после продольной панкреатоеюностомии (5), резекции головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза (7), бернского варианта резекции головки ПЖ (4). Предпосылкой для возникновения кровотечений являлась обширная раневая поверхность ПЖ и большая протяженность рассечения стенки тощей кишки. После субтотальной резекции головки ПЖ по Бегеру и панкреатодуоденальной резекции кишечные кровотечения не возникали. Как правило, кровотечение отмечалось в сроки от 2 до 5 сут после операции и проявлялось симптомами острой кровопотери и меленой. Рвота неизмененной кровью или «кофейной гущей» была нехарактерна. Косвенным подтверждением этого осложнения являлось отсутствие при эндоскопическом исследовании источника кровотечения в пищеводе, желудке и ДПК. При интестиноскопии, позволяющей осмотреть межкишечное соустье, обнаруживали кровь, поступающую из изолированной по Ру петли тощей кишки. Консервативное лечение было эффективным у 6 больных, релапаротомия с разобщением передней губы панкреатоеюноанастомоза и прошиванием кровоточащего сосуда потребовалась в 10 наблюдениях. В последующем у 2 больных возникла несостоятельность панкреатоеюноанастомоза. Все больные выздоровели.

Таким образом, хирургическое лечение осложнений хронического панкреатита является непростой задачей. Для определения характера предстоящей операции необходимо детальное обследование, при котором нужно установить состояние паренхимы поджелудочной железы, наличие панкреатической, билиарной и портальной гипертензии, изучить сосудистую архитектонику бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, состояние стенки ДПК. Только комплексная оценка перечисленных параметров позволяет остановиться на оптимальном виде оперативного вмешательства. Показания к операции должны быть веско аргументированы, а ее объем — иметь разумный органосохраняющий характер с минимальной угрозой возникновения послеоперационных осложнений.

Источник: www.mediasphera.ru