Гонадная вена — Про сосуды

Варикозная болезнь вен таза

Основные понятия:

Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) – заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.
Вульварный варикоз (ВВ) – расширение вен наружных половых органов.
Хроническая тазовая боль (ХТБ) — нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.

Предрасполагающие факторы:

Генетическая предрасположенность;
Беременность и роды;
Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены;
Синдром Мея-Тёрнера;
Посттромботическая болезнь, хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;
Венозные дисплазии;

Анатомическая номенклатура

Анатомическая терминология Терминология Международного Союза флебологов:

Глубокие вены
Нижняя полая вена
Общая подвздошная вена
Внутренняя подвздошная вена
Наружная подвздошная вена
Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие

Классификация и формулировка диагноза

Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:

по клиническим проявлениям:

синдром тазового венозного полнокровия;
варикоз наружных половых органов (вульварный варикоз).

по течению:

болевая форма;
безболевая форма;
латентная форма.

по распространенности поражения тазовых вен:

изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;
одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Диагностика варикозной болезни вен таза

Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБВТ служат:

Установление факта наличия ВБВТ;
Установление очевидного этиологического фактора развития ВБВТ;
Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами;
Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить;
Объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методами диагностики варикозной болезни вен таза, которые позволяют решить поставленные задачи являются:

клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);
ультразвуковое сканирование вен таза;
сцинтиграфия тазовых вен (эмиссионная компьютерная томография);
мультиспиральная компьютерная томография вен таза;
селективная оварикография и тазовая флебография.

Клиническое обследование

В классическом варианте ВБВТ проявляется триадой симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея. Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБВТ особенности.
Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБВТ, следует считать следующие:

Хроническая тазовая боль (ХТБ) – наиболее яркий симптом болезни. Её особенностями служат усиление/возникновение болей при статических (длительное сидение, стояние) и физических нагрузках, во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, на фоне применения гормональных препаратов, содержащих гестагены. Уменьшение болевого синдрома происходит после отдыха пациентки в горизонтальном положении с приподнятыми ногами, после использования веноактивных препаратов. Боль носит постоянный тупой ноющий характер, локализуется в подвздошных областях, чаще слева, возможна её иррадиация в промежность, бедра. Для объективной оценки ХТБ целесообразно визуально-аналоговую школу боли.

Тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области при указанных выше ортостатических нагрузках
Диспареуния – боли, возникающие во время или после полового акта. Особенностью данного симптома служит сохранение болей от 30 мин до суток после полового акта
Дизурические расстройства проявляются частыми позывами к мочеиспусканию. Синдром мезаортальной компрессии левой почечной вены сопровождается микро- и макрогематурией.
Дисменорея – нарушение ритма и продолжительности менструаций. Характерно наличие длительных, обильных и нерегулярных маточных кровотечений
Бесплодие, обусловленное, вероятно, инволюцией матки и ячиников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов
Психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскированная депрессия).

Объективными признаками варикозной болезни вен таза служат:

Вульварный варикоз
Болезненность при пальпации гипогастральной области, левой или правой подвздошных областей.

Инструментальное обследование

Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБВТ. Исследование следует выполнять в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен). Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширеие вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены.

В протоколе ультразвукового исследования тазовых вен при ВБВТ либо её рецидиве следует указать:

Проходимость и диаметр гонадных вен
Проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (гроздьевидного, параметрия, аркуатного)
Проходимость и диаметры нижней полой, почечных и подвздошных вен

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.

Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБВТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБВТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях.

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях.

Селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ХТБ в послеоперационном периоде. Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе оварикографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст. служит показанием к реконструктивной операции на почечной вене или выполнению шунтирующего вмешательства.

Флебографическими признаками ВБВТ служат:

расширение гонадных вен более 5 мм
рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений
депонирование контраста в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону.

Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию) следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБВТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия (ТВП), рассчитываемое с помощью компьютерной программы. Динамику коэффициента ТВП можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБВТ.

Лечение варикозной болезни вен таза

Компрессионная терапия

Задачами компрессионного лечения при ВБВТ служат уменьшение явлений застоя крови в органах малого таза, ускорение венозного оттока из них. Это может быть достигнуто путем использования пациентками лечебного компрессионного трикотажа, областью воздействия которого служит гипогастральная область передней брюшной стенки. Путем увеличения интраабдоминального давления происходит ускорение кровотока по тазовым венам, что, в свою очередь способствует уменьшению тазового венозного полнокровия. Таким требованиям удовлетворяют компрессионные колготы с компрессией в нижней части живота и компрессионные шорты 2 класса компрессии.

Флебосклерозирующее лечение

Склерооблитерация вульварных и промежностных вен. Методики проведения склеротерапии варикозных вен наружных половых органов, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к использованию метода, осложнения данного способа лечения аналогичны таковым при варикозной болезни вен нижних конечностей (см. соответствующий раздел настоящих рекомендаций).
Склерооблитерация гонадных вен. Для проведения лечебной манипуляции необходима операционная, оснащенная ангиографической установкой, набор инструментов для катетеризации гонадных вен. Использовать нужно жидкие либо пенные формы склерозантов в высоких концентрациях (например — натрия тетрадецилсульфат 3%, полидоканол 3%). Склерозант следует вводить в дистальные отделы гонадных вен до полного заполнения гроздьевидного сплетения и вен параметрия.

Хирургическое лечение варикозной болезни вен таз

Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБВТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены (рено-кавальный градиент >5 мм.рт.ст).

Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:

вмешательства на подкожных венах промежности и нижних конечностей;
вмешательства на гонадных венах;
операции на левой почечной и левой общей подвздошной венах;

Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом флебэктомии в промежности служит выполнение операции небольших разрезов, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области.
Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.

Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены.

Чрезбрюшинная эндоскопичсекая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см.

Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.

Операции на левой почечной вене выполняют в случае обнаружения сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать аорто-мезентериальную компрессию сосуда. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Данная методика служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены.

Гонадо-подвздошные венозные анастомозы. Операция направлена на купирование левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не превышает 5 мм.рт.ст.).

Фармакотерапия варикозной болезни вен таза

Медикаментозное лечение показано больным ВБВТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и при отказе больной от оперативного лечения.

Учитывая единый субстрат заболевания при варикозной болезни вен нижних конечностей и варикозной болезни вен таза, флеботропные препараты, используемые в лечении ВБВТ аналогичны таковым при варикозной болезни нижних конечностей. Их подробное описание представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.

Гормональная терапия с использованием прогестинов и агонистов гонадотропин-релизинг гормона, достаточно широко использующаяся за рубежом, показала свою несостоятельность в связи с кратковременным лечебным эффектом, необходимостью длительного периода приема препаратов, высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений.

Осложнения варикозной болезни вен таза

Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.

Клинические признаки:

выраженный болевой синдром в гипогастральной области;
гипертермия (до 38-39 °С), недомогание, озноб.

Прогрессирование тромбоза может привести к развитию интерна-типа тромбоза, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла.

Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен. С его помощью возможно констатировать факт тромботического поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконстрастная флебография (кавография) показано только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба.

Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца. В ряде случаев, при наличии гектической температуры необходима антимикробная терапия.

Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства. Оптимальным оперативным методом в таких случаях служит эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены. В послеоперационном периоде необходимо проведение антикоагулянтной терапии.

Источник: volynka.ru

12.1. Основные понятия
12.2. Анатомическая номенклатура
12.3. Классификация и формулировка диагноза
12.4. Диагностика варикозной болезни вен таза
12.4.1. Клиническое обследование
12.4.2. Инструментальное обследование
12.5. Лечение варикозной болезни вен таза
12.5.1. Компрессионная терапия
12.5.2. Флебосклерозирующее лечение
12.5.3. Хирургическое лечение варикозной болезни вен таза
12.5.4. Фармакотерапия варикозной болезни вен таза
12.6. Осложнения варикозной болезни вен таза

12.1. Основные понятия
Варикозная болезнь вен таза у женщин (ВБВТ) — заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.
Вульварный варикоз — расширение вен наружных половых органов.
Промежностный варикоз — расширение вен промежности вне наружных половых органов.
Хроническая тазовая боль (ХТБ) — нециклическая боль продолжительностью более 6 мес, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.

Предрасполагающие факторы:
— генетическая предрасположенность;
— беременность и роды;
— аортомезентериальная компрессия левой почечной вены;
— синдром Мея—Тернера;
— ПТБ, хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;
— венозные дисплазии.

12.2. Анатомическая номенклатура Анатомическая номенклатура представлена в табл. 13.

12.3. Классификация и формулировка диагноза
Согласно классификации СЕАР, расширение тазовых вен рубрифицируют как Ad, Pr10. Вместе с тем наиболее распространенной классификацией служит следующая:
1) по клиническим проявлениям:
— синдром тазового венозного полнокровия;
— варикоз наружных половых органов;
2) по течению:
— болевая форма;
— безболевая форма;
— латентная форма (асимптомная).
3) по распространенности поражения тазовых вен:
— изолированное расширение тазовых венозных
сплетений;
— сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;
— одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
— расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Пример формулировки диагноза. Пациентка обратилась к флебологу 07.04.12. Предъявляла жалобы на ХТБ в течение последних 5 лет, усиливающиеся после длительных статических нагрузок, боли при половом акте и после него. Выполнены ультразвуковое ангиосканирование и мультиспиральная КТ тазовых вен. Нижняя полая, почечные, подвздошные вены – без патологии, расширение и клапанная недостаточность левой гонадной вены, вен левого гроздьевидного сплетения и левой широкой связки матки.

Формулировка диагноза:
Базовый вариант. ВБВТ. Синдром тазового венозного полнокровия. 07.04.12.
Полный вариант. ВБВТ. Синдром тазового венозного полнокровия, болевая форма. Расширение левой гонадной вены. Аd, Pr10; 7.04.2012; LIII.

Комментарий. Вопросы классификации ВБВТ до конца не решены, что обусловлено особенностями расположения варикозноизмененных вен, клинической картиной заболевания. Кроме того, наличие таких очевидных морфологических причин ВБВТ, как синдромы «щелкунчика» и Мея—Тернера, также должны найти отражение в диагнозе.

В связи с этим при формулировке диагноза, написании монографий и научных статей, диссертационных работ целесообразно использовать классификацию СЕАР, дополняя ее классификацией, приведенной в данных рекомендациях.

В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать прежде всего кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента, согласно представленным выше классификациям, может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза (табл. 14).

12.4. Диагностика варикозной болезни вен таза
Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБВТ служат:
1) установление наличия ВБВТ;
2) установление очевидного этиологического фактора развития ВБВТ;
3) определение стратегии лечения (необходимо ли использовать хирургические способы коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами);
4) определение тактики лечения (какую лечебную методику или их сочетание нужно применить);
5) объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методами диагностики ВБВТ, которые позволяют решить поставленные задачи, являются:
— клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);
— ультразвуковое сканирование вен таза;
— сцинтиграфия тазовых вен (эмиссионная КТ);
— мультиспиральная КТ и/или МРТ вен таза;
— селективная оварикография и тазовая флебография.

12.4.1. Клиническое обследование
В классическом варианте ВБВТ проявляется триадой симптомов — тазовой болью, вульварным варикозом, дисменореей. Часто заболевание сопровождается и другими признаками, их разной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие ха-рактерные для ВБВТ особенности.

Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБВТ, следует считать следующие:
ХТБ — наиболее яркий симптом заболевания. Ее особенностями служат усиление/возникновение болей при статических (длительное сидение, стояние) и физических нагрузках, во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, на фоне применения гормональных препаратов, содержащих гестагены. Уменьшение болевого синдрома происходит после отдыха пациентки в горизонтальном положении с приподнятыми ногами, после использования веноактивных препаратов. Боль носит постоянный тупой ноющий характер, локализуется в подвздошных областях, чаще слева, возможна ее иррадиация в промежность, бедра. Для объективной оценки ХТБ целесообразно использовать визуальноаналоговую шкалу боли;
— тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области при указанных выше ортостатических нагрузках;
— диспареунию (боли, возникающие во время или после полового акта). Особенностью данного симптома является сохранение болей от 30 мин до 1 сут после полового акта;
— дизурию (частые позывы к мочеиспусканию);
— гематурия при синдроме мезаортальной компрессии левой почечной вены;
— дисменорею (нарушение ритма и продолжительности менструаций). Для данного симптома характерно наличие длительных, обильных и нерегулярных маточных кровотечений;
— бесплодие, обусловленное, вероятно, инволюцией матки и яичников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов;
— психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскированная депрессия).

Комментарий. Представленные жалобы часто встречают при разных заболеваниях гинекологической, урологической, неврологической и психоэмоциональной сферы. Вместе с тем выше представлены некоторые особенности этих симптомов при ВБВТ. Корреляции между выраженностью жалоб и тяжестью заболевания отчетливо не прослеживается, в связи с чем необходимо проведение крупных эпидемиологических исследований, направленных на определение специфичности указанных признаков.

Кроме того, следует помнить о существовании латентной формы ВБВТ, когда имеется значительное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений, подтвержденное результатами ультразвукового исследования или КТ, а клинические проявления заболевания отсутствуют.

Объективными признаками ВБВТ являются:
— вульварный варикоз;
— болезненность при пальпации гипогастральной области, левой или правой подвздошных областей.

Комментарий. Наличие у пациенток расширения поверхностных вен ягодиц, лобковой зоны, паховых областей в определенной мере может указывать на патологию тазовых вен. Вместе с тем частота обнаружения варикозных вен данных локализаций достаточно редка и часто обусловлена клапанной недостаточностью приустьевых притоков БПВ. Тем не менее обнаружение варикозноизмененных вен ягодичной, паховой или лобковой областей служит показанием к проведению ультразвукового исследования вен таза.

12.4.2. Инструментальное обследование
Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на ВБВТ. Исследование следует выполнять в положении лежа в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен) с проведением пробы Вальсальвы. Метод используют в качестве скринингдиагностики, его цель — подтверждение или исключение существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширение вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 3—4 мм), обнаружение рет роградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в ренокавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены.
В протоколе ультразвукового исследования тазовых вен при ВБВТ или ее рецидиве следует указать:
— проходимость и диаметр гонадных вен;
— проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (гроздьевидного, параметрия, аркуатного);
— проходимость и диаметр нижней полой, почечных и подвздошных вен.

Комментарий. Нецелесообразно выполнять исследование у беременных ввиду невозможности достоверной оценки состояния яичниковых вен и проведения адекватного лечения. Выполнение ультрасонографии вен при беременности показано при развитии тромбофлебита варикозных вен промежности, лобковой области, тромбоза гонадных вен для подтверждения диагноза и определения распространенности тромботического процесса.

Мультиспиральная КТ тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБВТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгенотомографическими признаками ВБВТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях.

Возможности мультиспиральной КТ. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомотопографические особенности тазовых вен, состояние левой почечной вены, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода по сравнению с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 мин), меньшие инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях.

Селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ХТБ в послеоперационном периоде. Это исследование не может быть заменено никаким другим при подозрении/обнаружении мезаортальной компрессии левой почечной вены, так как только в ходе оварикогра-фии можно определить градиент давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм рт.ст. служит показанием критерия гемодинамической значимости стенозатлевой почечной вены.

Флебографическими признаками ВБВТ служат:
— расширение гонадных вен более 5 мм;
— рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений;
— депонирование контрастного вещества в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону.

Комментарий. Предпочтительней использовать мультиспиральную КТ ввиду ее меньшей инвазивности и достаточной для выбора метода хирургического лечения информативностью. Однако возможно выполнение оварикографии без мультиспиральной КТ. Выполнение флебографического исследования после КТ показано лишь при обнаружении стеноза левой почечной вены для измерения градиента давления в левой почечной вене, что необходимо для определения показаний к вмешательству на почечной вене или выполнения гонадо-подвздошного шунтирования.

Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную КТ) следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБВТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия (ТВП), рассчитываемое с помощью компьютерной программы. Динамику коэффициента ТВП можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБВТ.

12.5. Лечение варикозной болезни вен таза
12.5.1. Компрессионная терапия
Исследований, посвященных изучению компрессионной терапии при ВБВТ, в России и за рубежом не проводили. Судить о необходимости назначения данного вида лечения в настоящее время не представляется возможным. Существует необходимость в серьезном изучении этого вопроса. Рекомендации о назначении больным стандартных компрессионных чулок и колгот также являются предметом дискуссии и нуждаются в дополнительных исследованиях.

12.5.2. Флебосклерозирующее лечение
Склерооблитерация вульварных и промежностных вен.
Методики проведения склеротерапии варикозных вен наружных половых органов, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к использованию метода, осложнения данного способа лечения аналогичны таковым при ВБ нижних конечностей (см. соответствующий раздел данных рекомендаций).

Склерооблитерация гонадных вен. Для проведения лечебной манипуляции необходимы операционная, оснащенная ангиографической установкой, и набор инструментов для катетеризации гонадных вен. Следует использовать жидкие или пенные формы склерозантов в высоких концентрациях. Склерозант вводят в дистальные отделы гонадных вен до полного заполнения гроздьевидного сплетения и вен параметрия.

Комментарий. Катетерную склерооблитерацию гонадных вен необходимо проводить в специализированном стационаре, совместно с рентгенангиохирургом. После лечебной манипуляции необходим регулярный (не реже 1 раза в сутки) ультразвуковой мониторинг состояния тазовых вен (гонадных, внутренней и общей подвздошных вен, венозных сплетений матки и яичников).

12.5.3. Хирургическое лечение варикозной болезни вен таза
Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБВТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним, по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея—Тернера и мезаортальной компрессии левой почечной вены (ренокавальный градиент более 5 мм рт.ст.).
Операции при ВБВТ можно разделить на три типа:
— вмешательства на подкожных венах промежности и нижних конечностей;
— вмешательства на гонадных венах;
— операции на левой почечной и левой общей подвздошной венах.

Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом флебэктомии в промежности служит выполнение операции из небольших разрезов с перевязкой питающих вен, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области.

Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены или ее окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиан-турко.

Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см. В ходе выделения гонадной вены необходимо лигировать все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены.

Чрезбрюшинная эндоскопическая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимы 3—4 доступа-порта, через которые в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, на дистальный и проксимальный отрезки сосуда накладывают клипы и резецируют его. Протяженность резецированного участка вены должна быть не менее 10 см.

Комментарий. Перспективным направлением служит применение внебрюшинной резекции гонадных вен эндоскопическим способом из поясничного доступа с использованием баллонного расширителя. Эта методика исключает интраабдоминальные осложнения чрезбрюшинного доступа.

Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиан-турко, которые, раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая ток крови по вене.

Комментарий. Данная лечебная методика, несмотря на разноречивые данные о ее эффективности в купировании симптомов ВБВТ (43–95%), имеет значительные преимущества перед открытым и эндоскопическим методами ввиду своей малой инвазивности, возможности амбулаторного выполнения. Вместе с тем клиническая практика показывает, что при планировании данного вида хирургического лечения ВБВТ, пациентки должны быть подвергнуты тщательному отбору с учетом конституциональных особенностей, типа строения гонадных вен, наличия или отсутствия патологии органов малого таза.

Операции на левой почечной вене выполняют при обнаружении сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8—10 мм рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены, суть которой заключается в создании нового ренокавального соустья ниже имеющегося, что позволяет устранить аортомезентериальную компрессию сосуда. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Данная методика служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены.

Комментарий. Учитывая травматичность операции, прибегать к данному вмешательству следует лишь при значительных нарушениях функции левой почки при левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не менее 8—10 мм рт.ст.). Вопрос о вмешательстве на левой почечной вене следует решать коллегиально с урологом и нефрологом.

Гонадоподвздошные венозные анастомозы. Операция направлена на купирование левосторонней ренофлебогипертензии, устранение явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не превышает 5—8 мм рт.ст.).

12.5.4. Фармакотерапия варикозной болезни вен таза
Медикаментозное лечение показано больным ВБВТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и при отказе больной от оперативного лечения.

Учитывая единый субстрат заболевания при ВБ вен нижних конечностей и ВБВТ, флеботропные препараты, используемые при лечении ВБВТ, аналогичны таковым при ВБ нижних конечностей. Их подробное описание представлено в соответствующем разделе данных реко-мендаций.

Комментарий. Для быстрого купирования болевого синдрома используют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, вольтарен, мовалис и др.). В ряде случаев это позволяет на короткое время значительно уменьшить болевые ощущения. Для па-тогенетической терапии необходимо применение современных веноактивных препаратов.

12.6. Осложнения варикозной болезни вен таза.

Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности или через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких-либо дополнительных условий на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.

Клинические признаки:
— выраженный болевой синдром в гипогастральной области;
— гипертермия (до 38—39 °С), недомогание, озноб.

Прогрессирование тромбоза может привести к развитию тромбоза внутренней подвздошной вены, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла.

Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен. С его помощью можно констатировать тромботическое поражение вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконтрастная флебография (кавография) показана только при распространении тромботического процесса на подвздошные или нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба.

Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым методам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 мес. В ряде случаев при наличии гектической температуры необходима антимикробная терапия.

Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства. Оптимальным оперативным методом в таких случаях является эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены. В послеоперационном периоде необходима антикоагулянтная терапия.

Источник: www.PhleboScience.ru

К аномалиям количества почечных вен относят добавочную почечную вену и множественные вены почек (рис. 38, А). Клиническое значение этих аномалий состоит в том, что поражение одного из множественных венозных стволов может вызвать нарушение гемодинамики во всей венозной системе почки, хотя ни сама добавочная вена, ни тем более ее поражение не будут выявлены при венографии.

При раке почки опухолевый тромб может распространяться лишь по одному из венозных стволов, и контрастирование ин-тактного венозного ствола во время почечной венографии создаст неправильное представление о стадии бластоматозного процесса в почке, что чревато опасными осложнениями (отрыв опухолевого тромба при выполнении нефрэктомии).

Варианты формы и расположения почечных вен еще один вид аномалий сосудов почки. В норме гонадная вена слева впадает в почечную вену, а справа — в нижнюю полую вену. Однако в 10 % случаев правая гонадная вена впадает в правую

Рис. 38. Венограмма почек

А — множественные почечные вены в одну из которых впадает яичковая вена, Б — коль цевидная почечная вена

почечную вену или в одну из добавочных вен почки. Аномальное впадение гонадной вены может стать анатомической основой для возникновения симптоматического варикоцеле при нарушении оттока по правой почечной вене (например, при нефроптозе или других поражениях, приводящих к стенозированию правой почечной вены).

Кольцевидная левая почечная вена — другой вариант этого вида аномалии. Ее частота достигает 17 %. Уровни впадения ветвей такой почечной вены в нижнюю полую вену, как правило, различны: передняя (верхняя) ветвь впадает на обычном для почечной вены уровне (1% — Ьп), задняя (нижняя), направляющаяся косо вниз, — на уровне Ьщ—Ветви могут быть разных калибров. В переднюю впадают надпочечниковая, гонадная, диафрагмальная вена, в заднюю — поясничная вена, ветви полунепарной вены. Затрудненный отток по задней (ретроаортальной) ветви приводит к застойной венной гипертензии в почке, поэтому создается Повышенное давление и в передней (антеаортальной) ветви почечной вены. Клинически это может проявляться варикозным расшире но

Предыдущая Следующая

Источник: www.urologi.ru

Строение нижней полой вены

Вена размешается в забрюшинном пространстве, позади внутренних органов, справа от аорты. Она проходит сзади верхнего участка двенадцатиперстной кишки, за корнем брыжейки и головкой (верхушкой) поджелудочной железы и попадает в печеночную борозду, вбирая в себя вены печени.

Проходя через одноименное отверстие сухожильной области диафрагмы, вена впадает в заднюю область грудной полости. При этом эластические, коллагеновые и мышечные волокна стенки вены вплетаются в стенку диафрагмы.

Дойдя до полости перикарда, вена проникает в правое предсердие. На участке входа в правое предсердие полая вена немного утолщена. Клапанов у данной вены нет.

Диаметр нижней полой вены изменяется в течение дыхательного цикла. При выдохе вена расширяется, а при вдохе сжимается. Изменение диаметра нижней полой вены облегчает ее распознавание и дифференцирование от других крупных вен.

Система нижней полой вены

Система нижней полой вены относится к самой мощной системе в организме человека. На ее долю приходится около 70% общего венозного кровотока.

Систему нижней полой вены формируют сосуды, собирающие кровь от брюшной полости, стенок и органов таза, нижних конечностей.

Данная вена имеет париетальные (пристеночные) и внутренностные (висцеральные) притоки.

К пристеночным притокам относят:

поясничные вены (по три-четыре с каждой стороны) – собирают кровь из мышц и кожи спины, от стенок живота, а также от области позвоночного сплетения;
диафрагмальные вены – берут начало от нижней поверхности диафрагмы;
подвздошно-поясничная, латеральные крестцовые, нижние и верхние ягодичные вены – собирают кровь от мышц живота, бедра и таза.

К висцеральным притокам относят:

гонадные вены – яичниковая и яичковая вены, собирающие кровь от яичника (яичка);
почечные вены — соединяются на уровне хряща с нижней полой веной между поясничными позвонками (первым и вторым). Левая почечная вена намного длиннее правой почечной вены. Она перекрещивает аорту спереди.
вены надпочечников — правая вена проникает в нижнюю полую вену, а левая вена соединяется с почечной веной.
печеночные вены – несут кровь от печени.

Все вены (кроме самых крупных) образуют многочисленные сплетения внутри и снаружи органов для перераспределения крови. В случае повреждения какой-либо вены ток крови направляется по коллатералям (обходным путям).

Тромбоз нижней полой вены

На тромбоз нижней полой вены приходится около 11% общего числа тромбозов вен таза и нижних конечностей. Тромбоз вены может быть первичным и вторичным (в зависимости от причины развития).

Первичный тромбоз развивается вследствие злокачественной или доброкачественной опухоли, врожденных дефектов, травмы вены. Причинами вторичного тромбоза могут быть прорастание вены опухолью либо ее сдавление. Нередко вторичный тромбоз нижней полой вены распространяется восходящим путем с других вен (более мелких).

В медицине выделяют тромбоз дистального участка вены, а также почечного и печеночного участков. Тромбоз дистального участка вены проявляется в цианозе и отеке нижних конечностей, нижней половины живота, поясничной области. Иногда отек распространяется до начала грудной клетки. Верхняя граница цианоза и отека кожи зависит от степени распространения тромбоза.

При тромбозе почечного сегмента вены возникают тяжелые общие нарушения, которые могут привести к летальному исходу.

Развитие тромбоза печеночного сегмента вены чаще всего сопровождается нарушением основных функций печени и последующим тромбозом воротной вены. К симптомам тромбоза печеночного участка относятся боли в животе, увеличение селезенки, печени, асцит, диспепсические расстройства, изменение пигментации кожи.

Сдавление нижней полой вены

Сдавление нижней полой вены может возникать вследствие увеличения лимфатических узлов, а также при ретроперитонеальном фиброзе и опухолях печени.

Сдавление нижней полой вены и аорты увеличенной маткой у беременных (в положении лежа на спине) служит причиной развития синдрома артериальной гипотонии и возникновения нарушений маточно-плацентарного кровообращения.

Сдавление вены в период беременности может привести к развитию флебита, появлению отека нижних конечностей и венозного застоя.

Источник: www.neboleem.net

Эндоваскулярные методы

Эндоваскулярные методы лечения СТВП используют более 25 лет. Отличительными особенностями этих методов служат минимальная травматичность, патогенетичность и косметичность вмешательств. Несмотря на разноречивые результаты применения эмболизационных методик, они получили широкое распространение в мире, тем не менее отсутствуют крупные сравнительные рандомизированные клинические исследования, посвященные этой проблеме.

Эндоваскулярная эмболизация гонадных вен металлическими спиралями позволяет редуцировать кровоток по этим сосудам путем размещения в них интравенозных окклюдеров-спиралей, выполняя пункцию бедренной или яремной вены и катетеризацию гонадных вен. Через катетер в сосуды доставляют нитиноловые либо платиновые спирали, которые перерастягивают вену, прекращая тем самым ток крови в ней. Данную методику отличают минимальная травматичность, высокая косметичность и надежная ликвидация патологического рефлюкса крови по гонадным венам. Вместе с тем качество результатов операции в отношении купирования ВТБ характеризуется широким диапазоном — от 58 до 100%. Наиболее показательны исследования, в которых сравнивают эффективность различных хирургических вмешательств на гонадных венах. В работах A. Scultetus и соавт. [13], А.И. Кириенко и соавт. [18] указано, что эмболизация гонадных вен сопровождается купированием ВТБ в 80—86% наблюдений, а резекционные способы лечения СТВП приводят к купированию тазовой боли у 92—100% пациентов. I. Hamoodi и соавт. [27] справедливо отметили, что эмболизация нередко может принести больше вреда, чем пользы. Негативными последствиями эндовазальной окклюзии гонадных вен спиралями являются их миграция в легочное артериальное русло (до 4%) и протрузия через стенку сосуда. Последнее осложнение обусловливает, вероятно, усиление болевого синдрома после выполнения вмешательства у 4—10% больных. Данный лечебный способ противопоказан при расширении гонадных вен более 8—10 мм, наличии синдрома правой овариальной вены, непереносимости больными контрастных препаратов.

Эндоваскулярную эмболизацию гонадных вен устройствами Amplatzer используют в лечении СТВП сравнительно недавно. В 2007 г. D. Tuite и соавт. [28] представили предварительные результаты ретроспективного анализа применения Amplatzer Vascular Plug (AVP) в лечении различных заболеваний (аневризмы артерий, опухоли почки, портальная гипертензия, варикозная болезнь нижних конечностей и др.), где указано о высокой эффективности и безопасности применения данных внутрисосудистых окклюдеров в редукции кровотока по артериях и венам. Окклюзирующее устройство представляет собой сосудистую пробку, состоящую из трех сегментов и изготовленную из двух слоев нитиноловой сетки (рис. 3).

Гонадная вена — Рис. 3. Внешний вид устройства Amplatzer Vascular Plug II.

Преимуществами AVP в сравнении со спиралями служат их прочная фиксация в просвете сосуда, возможность эмболизировать сосуды диаметром более 1 см. A. Basile и соавт. [29] представили первый положительный опыт использования данного устройства в лечении СТВП, выполнив установку AVP в сочетании с катетерной склерооблитерацией левой гонадной вены с последующим полным купированием симптомов заболевания. Данная методика представляется адекватной альтернативой эмболизации гонадных вен спиралями, негативным моментом является высокая стоимость AVP.

Эндоваскулярная эмболизация гонадных вен композицией Onyx — новый и недостаточно изученный метод коррекции ВТБ. Cмесь этилен-винил-алкоголь-кополимера (ЭВАК) c диметил-сульфоксидом (ДМСО) впервые использовали W. Taki и соавт. в 1990 г. [30] для лечения интракраниальных артериовенозных мальформаций. ДМСО при внутрисосудистом введении вызывает выраженный спазм. В 2005 г. FDA (Food and Drug Administration, USA) одобрил применение Onyx как композиции ЭВАК, ДМСО и тантала для выполнения рентген-эндоваскулярных лечебных вмешательств. Onyx представляет собой жидкую неадгезивную композицию. Каждый флакон содержит ЭВАК, ДМСО и тантал. Перед использованием флакон взбалтывают в шейкере в течение 20 мин для распределения в смеси порошка тантала. В 2017 г. C. Marcelin и соавт. опубликовали опыт применения эмболизации гонадных вен и притоков внутренних подвздошных вен c помощью ЭВАК (Onyx 18) у 17 женщин с СТВП. Авторы сообщают о первичной эффективности вмешательства у 78% больных и развитии рецидива заболевания у 29% в течение 2 лет наблюдений [31].

Опыт применения эндоваскулярной склерооблитерации гонадных вен относительно невелик, насчитывает не более 50 наблюдений [32, 33]. Вместе с тем результаты использования методики при СТПВ позволяют говорить о его потенциальной способности вытеснить эмболизацию спиралями. Суть операции заключается в катетеризации гонадных вен и введении в них жидкой либо пенной формы флебосклерозирующего препарата (фибровейн, этоксисклерол). Купирование ВТБ наблюдают у 88—92% больных. В постэмболизационном периоде в 3% наблюдений отмечено возникновение тромбофлебита яичниковых вен, который эффективно купирован консервативными мероприятиями.

В табл. 1 представлен

сравнительный анализ эффективности различных хирургических способов лечения СТВП.

Эндоваскулярная эмболизация внутренней подвздошной вены и ее притоков целесообразна в случае обнаружения расширения и рефлюкса крови по стволу либо притокам внутренних подвздошных вен. Этот метод используют для коррекции СТВП и пельвио-перинеального рефлюкса (ППР), когда у пациентов наряду с ВТБ присутствует расширение вен промежности, вульвы, ягодичной области, задней и внутренней поверхностей бедер [34]. J. Lasry и соавт. [35] (2007) сообщают о редукции пельвио-перинеального рефлюкса (выше есть расшифровка) и исчезновении вульварного варикоза у 31%, уменьшении выраженности варикозных вен вульвы — у 59%, у 10% больных отсутствовал клинический эффект. G. Asciutto и соавт. (2009), выполняя эмболизацию внутренних подвздошных вен у пациентов с СТВП, отметили купирование ВТБ и других признаков заболевания [36].

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены служит альтернативой операции транспозиции этого сосуда [37, 38]. Успешное применение стентирования в лечении посттромбофлебитических окклюзий подвздошных вен, синдрома Бадди—Киари послужило основанием для применения этого метода в лечении синдрома «щелкунчика». К настоящему времени выполнено более 100 эндоваскулярных процедур. Несмотря на 100% технический успех имплантации стентов в левую почечную вену, вмешательство сопровождается такими осложнениями, как тромбоз стента (до 20%), его миграция в нижнюю полую вену, правое предсердие (до 15%). Клинический успех стентирования левой почечной вены (купирование тазовой и поясничной боли, макрогематурии) составляет 97%.

Эндоваскулярное стентирование левых подвздошных вен служит безальтернативным методом лечения синдрома Мея—Тернера. Ряд авторов рассматривают эндоваскулярное вмешательство как один из этапов лечения СТВП, коррекции тазовой боли [39, 40]. Мировой опыт применения стентирования подвздошных вен при этой патологии составляет более 1000 процедур. Операция включает выполнение эндовазальной балонной ангиопластики с последующей установкой саморасширяющегося стента в общей подвздошной вене (рис. 4).

Технический и клинический успех применения вмешательства составляет 98—100%. Крайне редко описывают случаи миграции и тромбоза стента.

Источник: www.mediasphera.ru