Аппликация бедренной вены

Лекция для врачей «Клиническая анатомия вен нижних конечностей. Часть 1». Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Вены нижних конечностей
  • Поверхностные (подкожные)
  • Залегают в подкожной клетчатке.Не являются спутницами артерий (самостоятельные венозные стволы)
  • Глубокие
    • Располагаются под мышечной фасцией
    • Сопровождают одноименные артерии
    • На голени каждую артерию сопровождают две вены
  • Системы глубоких и поверхностных вен связаны между собой коммуникантными венами
• Поверхностные вены нижней конечности
  • 1. Большая подкожная вена (БПВ) — v. saphena magna
  • 2. Малая подкожная вена (МПВ) — v. saphena parva
  • Значительное количество дополнительных вен, от носящихся к бассейну БПВ, МПВ и анастомозирующих друг с другом
    
  
  
• Большая подкожная вена
  • Берет начало на медиальной поверхности тыла стопы из дорзальной венозной дуги стопы как продолжение медиальной краевой вены. Огибает спереди медиальную лодыжку
  • Огибает с сзади медиальный надмыщелок бедра
  • Впадает в области бедренного треугольника в общую бедренную вену (на 2-5 см ниже паховой связки — сафенофеморальное соустье)
  • Имеет постоянный остиальный клапан на 1-2 см дистальнее впадения в ОБВ
  • На всем протяжении располагается межфасциально

• Малая подкожная вена(МПВ)
  • Берет начало на латеральном крае стопы
  • Формируется из дорзальной подкожной венозной сети стопы
  • Является продолжением латеральной краевой вены
  • Огибает сзади латеральную лодыжку
  • В нижней трети голени идет вдоль латерального края пяточного (ахиллова) сухожилия
  • В средней трети проходит по середине задней поверхности голени вместе с n.cutaneus surae medialis
  • В верхней трети голени проходит между головками икроножной мышцы
  • Впадает в подколенную вену (ПкВ) на 2-4 см выше коленного сгиба
  • Бедренное продолжение МПВ (v. saphena accessoria (Фениш), вена Джиакомини) сливается с БПВ
  
  

• БПВ и МПВ
  • На передней поверхности лоцируется преимущественно ВВП (1). Исключением является область коленного сустава, где БПВ огибает медиальный надмыщелок бедренной кости и располагается на заднемедиальной поверхности нижней конечности. МПВ (2) лоцируется преимущественно на задней поверхности голени. На задней поверхности голени параллельно МПВ и медиальнее от нее проходит задняя ветвь БПВ — вена Леонардо (3).

• Глубокие вены нижней конечности
  • 1 — задние большеберцовые вены (ЗББВ) — в Грубберовом канале сопровождают одноименную артерию (a.tibialis posterior)
  • 2 — подколенная вена (ПкВ) — является непосредственным продолжением ЗББВ, одинарная
  
  
  • 3 — передние большеберцовые вены
  • 4 — малоберцовые вены ( w.peroneae)
  • 5- поверхностная бедренная вена (в Гунтеровом канале сопровождает одноименную артерию)
  • 6 — глубокая бедренная вена (сопровождает одноименную артерию — a.profunda femoris)
  • 7 — общая бедренная вена (в сосудистой лакуне «ныряет» под паховую связку и продолжается в брюшной полости как наружная подвздошная вена

• Топография сосудистого русла на срезе голени
  • 1 — Кожа
  • 2 — Подкожная клетчатка
  • 3 — Поверхностная (подкожная) фасция
  • 4 — Фиброзные перемычки
  • 5 — Фасциальный футляр подкожной вены
  • 6 — Собственная фасция голени
  • 7 — Подкожная вена
  • 8 — Коммуникантная вена
  • 9 — Прямой перфорант
  • 10 — Непрямая перфорантная вена
  • 11 — Фасциальный футляр глубоких сосудов
  • 12 — Мышечные вены
  • 13 — Глубокие вены
  • 14 — Глубокая артерия.
  
  

• Перфорантные вены
  • Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены между собой коммуникантными венами
  • Поверхностная и глубокая системы соединены проникающими через фасцию перфорантными венами
  • Перфорантные вены имеют клапаны, что обеспечивает однонаправленный кровоток в сторону глубоких вен
  • Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые
  • Прямые перфоранты непосредственно соединяют глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафено-поплитеальное и сафено-феморальное соустья
  • Прямых перфорантов немного, они крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфоранты Коккета по медиальной поверхности голени)
• Топографическая классификация перфорантных вен:
  • Перфоранты бедра
    • Медиальная группа
      • перфорантных вен голени
    • Задняя группа
      • перфорантных вен голени
      
      
• Прямые перфоранты

• Непрямые перфоранты
  • Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много, обычно они небольшого диаметра и расположены в области мышечных массивов.
  • Все перфоранты, как прямые, так и непрямые, как правило, сообщаются не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков. Например, перфорантные вены Коккета, расположенные на внутренней поверхности голени и наиболее часто поражающиеся при варикозной болезни, соединяют с глубокими венами не ствол большой подкожной вены, а ее заднюю ветвь (вена Леонардо). Недоучет этой особенности является частой причиной рецидивов заболевания, несмотря на удаление ствола большой подножной вены.
  • Общее количество перфорантных вен превышает 100
  • Перфорантные вены бедра, как правило, непрямые, располагаются преимущественно в нижней и средней трети бедра и соединяют большую подкожную и бедренную вены. Количество их колеблется от 2 до 4. Наиболее постоянно встречаются крупные перфорантные вены Додда и Гунтера
  
  
• Медиальная группа перфорантных вен голени
  • А — Задняя ветвь БПВ (вена Леонардо)
  • В — задняя большеберцовая вена (ЗББВ)
  • 1 — Кокетт I (7 см)
  • 2 — Кокетт II (14 см)
  • 3 — Кокетт III (18 см)
  • 4 — Шерман (средняя треть голени)
  • 5 — Бойд (10 см ниже коленного сустава)
  • На медиальной поверхности средней трети бедра различают перфорант Додда, соединяющий БПВ с ПБВ на уровне Гунтерова канала

• Медиальная группа перфорантных вен голени и бедра
  • 1 — Сафено-феморальное соустье
  • 2 — Перфорант Гунтера
  • 3 — Перфорант Додда
  • 4 — Перфоранты Бойда
  • 5 — Перфоранты Коккета.

• Задняя группа перфорантных вен голени
  • А-МПВ
  • В-ПкВ1 — перфорант Басси (5 см)
  • 2 — перфорант Мэя (в средней трети голени, соединяет МПВ с венами камбаловидной и икроножной мышц)
  • 3 — перфорант 12 см
  
  

• Подкожно-латеральное сплетение бедра
  • 1 — Бедренная вена
  • 2 — Нижне-ягодичная вена
  • 3 — Перфоранты
  • Сплетение, впервые описанное Albanese (латеральное сплетение Альбанезе). Это сплетение берет начало от перфорантных вен в области наружного надмыщелка бедренной кости
  • Эти вены играют важную роль в развитии телеангиэктазий нижних конечностей, также они могут подвергаться варикозной трансформации при отсутствии значимых изменений в БПВ и МПВ.

• Механизмы движения венозной крови
• Венозное давление в венах НК
  
  • Если бы кровеносная система была выполнена в виде соединенных жестких трубок, то резкие перемены позы не влияли бы так резко на венозный возврат
  • Но поскольку каждая человеческая вена является тонкостенным сосудом, значительно увеличивающим свой объем даже при небольшом повышении давления, то появление ортостатической нагрузки приводит к «депонированию» крови и уменьшению кровенаполнения сердца
  • Когда человек находится в горизонтальном положении, то уровень его давления в венах рук и ног примерно одинаков и составляет 10-15 мм рт. ст.
  • Когда человек встает, уровень давления в венах ног сильно возрастает; в нижних отделах ног он достигает 85-100 мм рт. ст. в зависимости от роста. Глубокие и поверхностные вены нижних конечностей имеют одинаковый уровень давления. Поскольку венозные синусы икроножных мышц имеют большие размеры, а мышечная оболочка глубоких вен менее развита по сравнению с ними, то большая часть кровяной массы находится именно в глубоких венах. Емкость венозного русла напрямую зависит от мышечной массы конечности
  • Нормальный показатель увеличения количества крови в обеих нижних конечностях при вставании колеблется от 300 до 400 мл. Это перераспределение крови влечет за собой сокращение количества венозной крови, идущей к сердцу, а также снижение минутного объема до 10%; это может привести к артериальной гипотензии и даже обморокам
  
  
• Венозные клапаны
  • Створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является утолщение внутренней эластической мембраны
  • Створка клапана имеет две поверхности (со стороны синуса и со стороны просвета вены), покрытые эндотелием
  • У основания створок гладкомышечные волокна, ориентированные вдоль оси сосуда, меняют свое направление на поперечное и формируют циркулярный сфинктер. Часть гладкомышечных волокон несколькими веерообразными пучками распространяется на створки клапана, формируя их строму.
  • Венозный клапан является достаточно прочной структурой, выдерживающей давление до 300 мм рт. ст.
  • Несмотря на это, в синусы клапанов вен крупного калибра впадают тонкие бесклапанные притоки, выполняющие демпферную функцию (через них сбрасывается часть крови, что приводит к снижению давления над створками клапана)

• Распределение клапанов вен НК
  • Распределение клапанов в том или ином сосудистом сегменте отражает степень функциональной нагрузки
  • Как правило, количество клапанов максимальное в дистальных отделах конечностей и постепенно убывает в проксимальном направлении
  
  
  • Поэтому в нижней полой и подвздошных венах клапанный аппарат, как правило, отсутствует
  • В общей и поверхностной бедренных венах количество клапанов колеблется от 3 до 5, а в глубокой вене бедра достигает 4
  • В подколенной вене определяется 2 клапана
  • Наиболее многочисленный клапанный аппарат имеют глубокие вены голени. Так, в передней большеберцовой и малоберцовой вене определяется 10-11 клапанов, в задних большеберцовых венах -19-20
  • В подкожных венах обнаруживается 8-10 клапанов, частота обнаружения которых возрастает в дистальном направлении
  • Перфорантные вены голени и бедра обычно содержат по 2-3 клапана
  • Исключение составляют перфорантные вены стопы, подавляющее большинство которых клапанов не имеет
• В нормальных условиях около 85% крови от нижних конечностей поступает по системе глубоких вен, остальная часть — по системе поверхностных вен, при этом за счет клапанов вен кровь движется исключительно снизу вверх по направлению к сердцу (1)
  • По перфорантным венам кровь в норме направляется из поверхностных вен к глубоким венам
  • Исключением из этого правила являются перфорантные вены стопы, обеспечивающие возможность кровотока в обоих направлениях

• Vis a tergo («сила сзади»)
  • Кровь движется по венам к сердцу в те периоды, когда сокращаются мышцы конечностей. При расслаблении мышц венозная система заполняется кровью из отделов, лежащих ниже
  • Когда мышцы находятся в расслабленном спокойном состоянии, клапаны остаются в открытом положении и не создают препятствий для возникновения гидростатического столба крови между предсердиями и стопами. При этом уровень давления в глубоких и поверхностных венах ног на одном уровне остается одинаковым
  • Когда мышцы сокращаются, процесс механической компрессии увеличивает давление в глубоких и поверхностных венах и помогает крови продвигаться наверх. Расслабление мышц приводит к падению давления в венах. Период расслабления сопровождается падением давления в глубокой вене на уровень ниже чем в поверхностной, это приводит к поступлению крови не только их нижнего сегмента, но и их поверхностных вен через коммуникантные.

• Венозная помпа стопы
  • В физиологических условиях примерно половина вен на стопе не содержат клапанов. Именно поэтому кровь от стопы может переходить как из глубоких вен в поверхностные так и наоборот, в зависимости от условий нагрузки и оттока крови по венам конечностей. Благодаря наличию такого вида сообщений существует возможность оттока крови и при окклюзиях глубоких вен
  • Продвижение крови по венам от стоп к сердцу обусловлено несколькими факторами: мышечными сокращениями («мышечной помпой») голени и стопы, сдавлением вен сухожилиями в местах, где они тесно соприкасаются (аппарат Брауна), работой соответствующих групп мышц, присасывающей силой сердца и грудной клетки («vis a fronto»), а также передаточной пульсацией артерий, наличием венозного тонуса.

Источник: shopdon.ru

Назад к программе

Маклашин А.В.¹, Пашин Н.В.²

¹ГБУЗ НО ГКБ №13; ²ГБУ РМЭ Республиканская клиническая больница;

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и вызванная им тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют собой одну из важных проблем медицины. Частота ТГВ в общей популяции составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения в год. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА напрямую связаны с хирургическими вмешательствами.
ЦЕЛЬ: оценка эффективности хирургического лечения ТГВ с флотирующим тромбом в условиях ГБУ РМЭ «Республиканская клиническая больница» при отсутствии возможности имплантации кава-фильтра.
МЕТОДЫ: На базе отделения сосудистой хирургии ГБУ РМЭ РКБ с 2010 по 2014 год выполнено 43 операции пациентам с флотацией головки тромба глубоких вен нижних конечностей. Более половины пациентов (27 пациентов, 62,8%) составляли пациенты гинекологического и травматологического профиля, у которых ТГВ протекал бессимптомно и был выявлен в ходе предоперационного УЗДС вен нижних конечностей. 28 операций (65,15%) выполнено на уровне бедренного сегмента, 13 операций (30,2%) на уровне подвздошного сегмента и 2 операции (4,65%) на нижней полой вене. Операция пликации вены заключалась в наложении 1-3 (в зависимости от диаметра вены) отдельных П-образных швов с захватом обеих стенок, швы накладывались  вдоль вены нитью пролен 5/0, расстояние между швами 2-3 мм. У 26 пациентов (60,5%) пликация вены комбинировалась с тромбэктомией из дистальных отделов венозного русла.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Тромбозов выше уровня пликации и эпизодов ТЭЛА не было ни у одного из прооперированных больных. После операции наблюдалось 37 пациентов (86%). На отдаленных сроках при УЗ-контроле было выявлено сохранение пликации у всех пациентов на сроке 3 месяца, у 19 пациентов (44,2%) произошла реканализациия, то есть прорезывание швов с восстановлением просвета вены, на сроке до 6 месяцев, у 35 пациентов (81,4%) реканализация на сроке до 12 месяцев, у 36 пациентов из 37 (97,3%) реканализация наступила через 24 месяца. У 9 пациентов из 37 (24,3%) произошла эмболия пликации оторвавшейся головкой тромба с последующей реканализацией.
ВЫВОДЫ: Пликацию вены выше уровня флотирующей головки тромба (с тромбэктомией из дистальных отделов венозного русла), следует считать операцией выбора при отсутствии возможности имплантации временного кава-фильтра. Преимущества пликации вены перед перевязкой заключается в сохранении кровотока по вене после выполнения пликации, при этом не происходит усугубления явлений венозной недостаточности. При отсутствии тромбоза на уровне пликации происходит прорезывание швов с полным восстановлением просвета вены на отдаленных сроках. Также пликация вен технически возможна на различных уровнях венозной системы, от уровня бедренной вены до нижней полой вены для минимизации гемодинамических нарушений. Операция выполнима сосудистым хирургом в условиях общехирургического отделения, в ЦРБ, не требует технически сложного и дорогостоящего оборудования, но вместе с тем эффективно защищает пациента от тромбоэмболии легочной артерии.

Источник: racvs.ru

Введение

Острый венозный тромбоз — распространенное и опасное заболевание. Согласно статистическим данным, его частота в общей популяции составляет около 160 на 100 000 населения [1]. Тромбоз в системе нижней полой вены (НПВ) представляет собой наиболее частую и опасную разновидность этого патологического процесса и является основным источником эмболии легочных сосудов (84,5%). Система верхней полой вены дает 0,4-0,7% тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА), правые отделы сердца — 10,4%. На долю тромбозов вен нижних конечностей приходится до 95% случаев всех тромбозов в системе НПВ. Диагноз острого венозного тромбоза прижизненно диагностируется у 19,2% больных [2]. В долгосрочной перспективе тромбоз глубоких вен (ТГВ) ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.

Основными механизмами внутрисосудистого образования тромбов, известными со времен R.Virchow, являются замедление тока крови (стаз), гиперкоагуляция, травма стенки сосуда (повреждение эндотелия). Острый венозный тромбоз достаточно часто развивается на фоне различных онкологических заболеваний (злокачественные опухоли желудочнокишечного тракта, женской половой сферы и др.) в силу того, что раковая интоксикация вызывает развитие гиперкоагуляционных изменений и угнетение фибринолиза, а также из-за механического сдавления вен опухолью и прорастания ее в сосудистую стенку. Предрасполагающими факторами ТГВ считаются также ожирение, беременность, прием оральных гормональных контрацептивов, наследственные тромбофилии (дефицит антитромбина III, протеина C и S, лейденовская мутация и др.), системные заболевания соединительной ткани, хронические гнойные инфекции, аллергические реакции [3, 4]. Наибольшему риску развития ТГВ подвержены больные пожилого и старческого возраста и лица, страдающие хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, а также пациенты с инфарктом миокарда, декомпенсированной сердечной недостаточностью, инсультом, пролежнями, гангреной нижних конечностей. Особую тревогу вызывают травматологические больные, так как переломы бедренной кости в основном встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, наиболее отягощенных соматическими заболеваниями [5]. Тромбозы у травматологических больных могут возникнуть при любой травме нижних конечностей, так как при этом имеют место все этиологические факторы тромбоза (повреждение сосуда, венозный застой и изменения свертывающих свойств крови) [6].

Надежная диагностика флеботромбоза является одной из актуальных клинических задач. Физикальные методы обследования позволяют поставить правильный диагноз лишь в типичных случаях заболевания, при этом частота диагностических ошибок достигает 50% [7]. Так, например, тромбоз вен икроножных мышц при сохраненной проходимости остальных вен нередко протекает бессимптомно. Из-за опасности пропустить острый ТГВ голеней клиницисты зачастую ставят этот диагноз в каждом случае появления болей в икроножных мышцах [8]. Особое внимание заслуживают «травматологические» больные, у которых наличие боли, отека и изменения окраски конечности могут быть следствием самой травмы, а не ТГВ. Иногда первым и единственным проявлением подобного тромбоза служит массивная ТЭЛА.

В задачи инструментального обследования входят не только подтверждение или опровержение наличия тромба, но также определение его протяженности и степени эмбологенности. Выделение эмболоопасных тромбов в отдельную группу и изучение их морфологической структуры имеют большое практическое значение, так как без этого невозможны разработка эффективной профилактики легочной эмболии и выбор оптимальной тактики лечения. Тромбоэмболические осложнения чаще наблюдаются при наличии флотирующего тромба с гетерогенной структурой, неровным гипо- или изоэхогенным контуром в отличие от тромбов, имеющих гиперэхогенный контур и гомогенную структуру. Важным критерием эмбологенности тромба является степень его подвижности в просвете сосуда. Эмболические осложнения чаще отмечаются при выраженной и умеренной подвижности тромбомасс [9, 10].

Венозный тромбоз — достаточно динамичный процесс. С течением времени процессы ретракции, гуморального и клеточного лизиса способствуют уменьшению размеров тромба. Одновременно с этим идут процессы его организации и реканализации. В большинстве случаев проходимость сосудов постепенно восстанавливается, клапанный аппарат вен разрушается, а остатки тромбов в виде пристеночных наложений деформируют сосудистую стенку. Затруднения в диагностике могут быть при возникновении повторного острого тромбоза на фоне частично реканализованных вен у больных с посттромбофлебитической болезнью. В этом случае достаточно надежным критерием является различие вен в диаметре: у пациентов с признаками реканализации тромбомасс происходит уменьшение вены в диаметре вследствие стихания острого процесса; при развитии ретромбоза вновь происходит достоверное увеличение диаметра вены с нечеткими («размытыми») контурами стенок и окружающих тканей [9]. Этими же критериями пользуются при дифференциальной диагностике острого пристеночного тромбоза с посттромботическими изменениями вен.

Из всех неинвазивных методов, применяемых для диагностики тромбоза, в последнее время все чаще используется ультразвуковое сканирование венозной системы. Метод триплексного ангиосканирования, предложенный Barber в 1974 г., включает исследование сосудов в В-режиме, анализ допплеровского сдвига частот в виде классического спектрального анализа и цветового картирования потока (в скоростном и энергетическом режимах). Использование спектральной допплерографии позволило точно измерять кровоток внутри просвета вен. Применение метода цветового допплеровского картирования (ЦДК) обеспечило возможность быстро отличать окклюзирующий тромбоз от неокклюзирующего, выявлять начальные стадии реканализации тромбов, а также определять местоположение и размер венозных коллатералей. При исследованиях в динамике ультразвуковой метод позволяет обеспечить достаточно точный контроль за эффективностью тромболитической терапии. Кроме того, с помощью ультразвукового исследования можно установить причины появления клинической симптоматики, сходной с таковой при патологии вен, например выявить кисту Бейкера, межмышечную гематому или опухоль. Внедрение в практику ультразвуковых приборов экспертного класса с датчиками частотой от 2,5 до 14 МГц позволило достичь практически 99% точности диагностики.

Материал и методы

Обследование включало осмотр пациентов с клиническими признаками венозного тромбоза и ТЭЛА. Больные предъявляли жалобы на отек и боль в нижней (верхней) конечности, боль в икроножной мышце (чаще распирающего характера), «тянущую» боль в подколенной области, боль и уплотнение по ходу подкожных вен. При осмотре выявлялись умеренный цианоз голени и стопы, плотный отек, болезненность при пальпации мышц голени, у большинства пациентов — положительные симптомы Хоманса и Мозеса.

Всем обследуемым проводилось триплексное сканирование венозной системы на современных ультразвуковых аппаратах линейным датчиком с частотой 7 МГц. При этом оценивалось состояние вен бедра, подколенной вены, вен голени, а также большой и малой подкожных вен. Для визуализации подвздошных вен и НПВ использовался конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. При сканировании НПВ, подвздошных, большой подкожной вены, бедренных вен и вен голени в дистальном отделе нижних конечностей пациент находился в положении лежа на спине. Исследование подколенных вен, вен верхней трети голени и малой подкожной вены проводилось в положении пациента лежа на животе с валиком, подложенным под область голеностопных суставов. Затруднения в диагностике возникали при визуализации дистального отдела поверхностной бедренной вены у тучных пациентов, визуализации вен голени при выраженных трофических и индуральных изменениях тканей. В этих случаях также использовался конвексный датчик. Глубину сканирования, усиление эхо-сигнала и другие параметры исследования подбирали индивидуально для каждого пациента и сохраняли неизменными во время всего обследования, включая наблюдения в динамике.

Сканирование начинали в поперечном сечении для исключения наличия флотирующей верхушки тромба, о чем свидетельствовало полное соприкосновение венозных стенок во время легкой компрессии датчиком. Убедившись в отсутствии свободно флотирующей верхушки тромба, компрессионную пробу датчиком проводили от сегмента к сегменту, от проксимальных отделов к дистальным. Предлагаемая методика является наиболее точной не только для выявления тромбоза, но и для определения его протяженности (исключая подвздошные вены и НПВ, где проходимость вен определялась в режиме ЦДК). Продольное сканирование вен подтверждало наличие и характеристики венозного тромбоза. Кроме того, продольное сечение использовалось для локации анатомического слияния вен. Во время обследования оценивались состояние стенок, просвет вен, локализация тромба, его протяженность, степень фиксации к сосудистой стенке.

Ультразвуковая характеристика венозных тромбов проводилась по отношению к просвету сосуда: они различались как пристеночные, окклюзирующие и флотирующие тромбы. Признаками пристеночного тромбоза считались визуализация тромба с наличием свободного кровотока в просвете вены, отсутствие полного спадения стенок при компрессии вены датчиком, наличие дефекта заполнения при ЦДК, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии (рис.1).

Ультразвуковыми критериями флотирующих тромбов считали: визуализацию тромба как эхогенной структуры, расположенной в просвете вены с наличием свободного пространства, колебательные движения верхушки тромба, отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб, огибающий тип кровотока при ЦДК, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии. При выявлении флотирующего тромба оценивалась степень его подвижности: выраженная — при наличии спонтанных движений тромба при спокойном дыхании и/или задержке дыхания; умеренная — при обнаружении колебательных движений тромба в ходе проведения функциональных проб (кашлевая проба); незначительная — при минимальной подвижности тромба в ответ на функциональные пробы.

Результаты исследования

С 2003 по 2006 г. были обследованы 236 пациентов в возрасте от 20 до 78 лет, из них 214 с клиникой острого тромбоза и 22 с клиникой ТЭЛА.

В первой группе в 82 (38,3%) случаях проходимость глубоких и поверхностных вен не была нарушена и клиническая симптоматика обусловлена иными причинами (табл. 1).

Диагноз тромбоза был подтвержден у 132 (61,7%) больных, при этом в большинстве случаев (94%) тромбоз выявлялся в системе НПВ. ТГВ был обнаружен в 47% случаев, поверхностных вен — в 39%, поражение как глубокой, так и поверхностной венозной системы наблюдалось в 14%, в том числе у 5 больных с вовлечением перфорантных вен.

Вероятные причины (факторы риска) развития венозного тромбоза представлены в табл. 2.

В наших наблюдениях наиболее часто выявлялись распространенная форма тромбоза, а также поражение вен на уровне подколенно-берцового и бедренно-подколенного сегментов (табл. 3).

Чаще (63%) имели место тромбозы, полностью окклюзирующие просвет сосуда, на втором месте по частоте (30,2%) были пристеночные тромбы. Флотирующие тромбы диагностированы в 6,8% случаев: у 1 пациента — в сафенофеморальном соустье при восходящем тромбозе ствола большой подкожной вены, у 1 — илеофеморальный тромбоз с флотирующей верхушкой в общей подвздошной вене, у 5 — в общей бедренной вене при тромбозе бедренно-подколенного сегмента и у 2 — в подколенной вене при ТГВ голени.

Протяженность нефиксированной (флотирующей) части тромба, по ультразвуковым данным, варьировала от 2 до 8 см. Чаще выявлялась умеренная подвижность тромботических масс (5 больных), в 3 случаях подвижность тромба была минимальной. У 1 пациента при спокойном дыхании визуализировались спонтанные движения тромба в просвете сосуда (высокая степень подвижности). В наших наблюдениях чаще выявлялись флотирующие тромбы с неоднородной эхоструктурой (7 человек), при этом в дистальном отделе преобладал гиперэхогенный компонент, а в области головки тромба — гипоэхогенный (рис. 2).

В первом случае зафиксирован изоэхогенный тромб с гиперэхогенным контуром (рис. 3), во втором — гомогенный «организованный» тромб с четким контуром (рис. 4).

В группе пациентов с клиникой ТЭЛА у 5 (22,7%) больных имел место ТГВ различных стадий развития (преимущественно бедренно-подколенный сегмент).

В динамике для оценки течения тромботического процесса были обследованы 82 пациента, из них у 63 (76,8%) отмечалась частичная реканализация тромботических масс. В этой группе у 28 (44,4%) больных наблюдался центральный тип реканализации (при продольном и поперечном сканировании в режиме ЦДК реканализационный канал визуализировался в центре сосуда); у 23 (35%) пациентов диагностирована пристеночная реканализация тромботических масс (чаще кровоток определялся вдоль стенки вены, непосредственно прилежащей к одноименной артерии); у 13 (20,6%) больных выявлялась неполная реканализация с фрагментарным асимметричным окрашиванием в режиме ЦДК. Тромботическая окклюзия просвета вены наблюдалась у 5 (6,1%) больных, в 6 (7,3%) случаях отмечалось восстановление просвета вены. Признаки ретромбоза сохранялись у 8 (9,8%) обследованных.

Выводы

Комплексное ультразвуковое исследование, включающее ангиосканирование с использованием спектрального, цветового и энергетического допплеровских режимов и эхографию мягких тканей, является высокоинформативным и безопасным методом, позволяющим наиболее достоверно и быстро решать вопросы дифференциальной диагностики и лечебной тактики в амбулаторной флебологической практике. Это исследование целесообразно проводить на амбулаторном этапе для более раннего выявления пациентов, которым не показана (а иногда и противопоказана) тромболитическая терапия, и направления их в профильные отделения; при подтверждении наличия венозного тромбоза необходимо выявлять лиц с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений; наблюдать в динамике за течением тромботического процесса и тем самым корректировать лечебную тактику.

Литература

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
2. Савельев В.С. Тромбоэмболия легочной артерии — классификация, прогноз и хирургическая тактика. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1985. N°5. С. 10-12.
3. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.:Медицина 1988; 525 с.
4. Bergqvist D. Postoperative thromboembolism. // New York 1983. P. 234.
5. Савельев В.С. Флебология. М.: Медицина 2001; 664 с.
6. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М.: Наука 2000. С. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Combined use of leg scenning and impedance plethysmography in suspected venous thrombosis. An alternative to venography. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. P. 1497-1500.
8. Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М., 1972. С. 144-150.
9. Альбицкий А.В., Богачев В.Ю., Леонтьев С.Г. и др. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в диагностике ретромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Кремлевская медицина 2006. N°1. С. 60-67.
10. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ультразвуковая флебология. М.: ЗОА «Эники». 176 с.

Источник: www.medison.ru