Идиопатическая тромбоцитемия


Эссенциальная тромбоцитемия, или эссенциальный тромбоцитоз, — редкое заболевание, при котором у человека в крови повышено количество тромбоцитов. Больные имеют нормальную продолжительность жизни. Проверенным эффективным способом улучшить состояние при ЭТ является Гимнастика Ниши

Тромбоциты являются наименьшими из трех типов клеток крови и необходимы для успешного свертывания крови после травмы или любого повреждения кожи и тканей. Два других типа клеток крови — это красные кровяные клетки — эритроциты, которые переносят кислород ко всем тканям в организме, и белые кровяные клетки — лейкоциты, которые помогают организму бороться с инфекциями. Число эритроцитов при эссенциальном тромбоцитозе является нормальным, при одновременном небольшом повышении или нормальном количестве лейкоцитов. Общими причинами данного заболевания является дефицит микроэлемента железа, воспалительные процессы и инфекции.

Внимание ! Прогноз при эссенциальной тромбоцитемии[править]


Среди всех миелопролиферативных заболеваний ЭТ имеет самый благоприятный прогноз, а продолжительность жизни пациентов мало отличается от таковой в здоровой популяции [5].

Трансформация ЭТ в другие заболевания миелопролиферативной группы нуждается в уточнении, поскольку сама миелосупрессивная терапия, применяющаяся при ЭТ и направленная на предотвращение тромбогеморрагических осложнений, может повышать риск развития миелофиброза и хронического миелоидного лейкоза.

Продолжительность жизни больных почти не снижена. Трансформация в острый лейкоз возникает менее чем у 2 % больных, однако ее частота может повышаться после цитостатической терапии, особенно с использованием алкилирующих препаратов.

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) представляет собой хроническое миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением мегакариоцитарного ростка, повышенной пролиферацией мегакариоцитов и последующим избыточным образованием тромбоцитов.

Что такое эссенциальная тромбоцитемия. Причины эссенциального тромбоцитоза[править]

Современная медицина относит эссенциальный тромбоцитоз к миелопролиферативным расстройствам.Заболевания, входящие в данную категорию, объединены одним общим качеством — при каждом из них какой-либо тип клеток крови превышает физиологические показатели нормы. Медики рассматривают эссенциальный тромбоцитоз как форму хронической лейкемии, однако прогноз при данном заболевании в целом является благоприятным, часто больные не нуждаются в лечении или требуют минимального лечения наряду с наблюдением у врача.
омбоцитоз является заболеванием, при котором многократно увеличивается риск образования тромбов. Тромбоцитемия распространена у людей старше 50 лет, женщины болеют этим заболеванием чаще, чем мужчины. Начальная форма заболевания в лечении не нуждается, более развитые формы требуют приема лекарств, понижающих количество тромбоцитов или разжижающих кровь, или одновременного приема обоих препаратов. Костный мозг — губчатая ткань внутри костей — содержит стволовые клетки, которые могут становиться красными кровяными клетками, белыми кровяными клетками или тромбоцитами. При получении травмы или ранении тромбоциты слипаются, помогая крови образовать тромб, который останавливает кровотечение. Нормальный уровень тромбоцитов колеблется в диапазоне от 150 тысяч до 450 тысяч тромбоцитов на микролитр крови. Если у больного присутствует такое заболевание, как эссенциальная тромбоцитемия, костный мозг вырабатывает слишком много тромбоцитообразующих клеток — мегакариоцитов. Избыточное количество тромбоцитов нарушает состав крови, эти тромбоциты не могут нормально функционировать, что приводит к появлению аномального свертывания или кровотечениям. Точные причины миелопролиферативных заболеваний не известны. Около 80% больных являются носителями мутантного гена, который способствует развитию заболевания. К таким генам относится JAK2, calreticulin (CALR) и MPL. Высокое количество тромбоцитов, вызванное инфекцией или дефицитом железа, называется реактивной или вторичной тромбоцитемией. Люди с умеренной тромбоцитемией имеют меньший риск образования тромбов и кровотечений, чем те, у кого заболевание приобрело хроническую форму.

Код по МКБ-10[править]


D47.3 Эссенциальная геморрагическая тромбоцитемия

Этиология и патогенез ЭТ.[править]

ЭТ была впервые описана Эпштейном и Геделем в 1934 году, но ее этиология и факторы риска до сих пор четко не обозначены. Известно, что в процесс вовлекается полипотентная клетка-предшественница костного мозга. Увеличение продукции тромбоцитов может быть обусловлено повышением чувствительности мегакариоцитов к цитокинам и, наоборот, ее снижением в отношении ингибирующих факторов. Определенную роль может играть нарушение костномозгового микроокружения. Механизм возникновения тромбогеморрагических симптомов при ЭТ хорошо изучен и включает в себя как снижение, так и повышение агрегации, внутриклеточное накопление некоторых химических веществ, снижение активности ристоцетинового кофактора Виллебранда, повышение молекулярной массы многомеров фактора Виллебранда, дефицит антитромбина III, протеинов С и S [1].

Патогенез[править]

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), как правило, развивается вследствие клонального нарушения в полипотентной гемопоэтической стволовой клетке. Однако у некоторых женщин, соответствующих критериям диагноза эссенциальной тромбоцитемии, наблюдается поликлональный гемопоэз.


При данной патологии происходит усиленное образование тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов находится в пределах нормы, хотя может уменьшаться вследствие секвестрации в селезенке. У пожилых больных с атеросклерозом увеличение числа тромбоцитов может приводить к тяжелым кровотечениям или, что наблюдается чаще, тромбозам. Кровотечения более характерны для крайне выраженного тромбоцитоза (уровень тромбоцитов > 1,5 млн/мкл), что обусловлено приобретенным дефицитом фактора Виллебранда.

Причины эссенциальной тромбоцитемии[править]

Эссенциальную тромбоцитемию можно отнести к гемобластозам – опухолевым заболеваниям кроветворных и лимфатических тканей. При этом заболевании поражаются стволовые клетки красного костного мозга – мегакариоциты, которые на начальном этапе начинают бесконтрольно размножаться, а затем так же бесконтрольно синтезируют тромбоциты.

Причины эссенциальной тромбоцитемии

Факторы развития эссенциальной тромбоцитемии

Первичная ЭТ[править]

Поскольку первичная эссенциальная тромбоцитемия является онкологическим заболеванием, подлинные причины её возникновения пока никому неизвестны.

Вторичная ЭТ[править]

Что касается вторичной эссенциальной тромбоцитемии, она может стать следствием:

  • перенесённой инфекционной болезни
  • операции по удалению селезёнки
  • сильного кровотечения
  • системного поражения внутренних органов – саркоидоза
  • запущенного артрита (обычно ревматоидного)
  • ряда злокачественных раковых опухолей

  • Хронические воспалительные заболевания:
    • РА
    • воспалительные заболевания кишечника
    • туберкулез
    • саркоидоз
    • гранулематоз Вегенера
  • Острые инфекции
  • Кровотечения
  • Дефицит железа
  • Гемолиз
  • Опухоли:
    • рак
    • лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина)
    • неходжкинскиелимфомы
  • Хирургические вмешательства (спленэктомия)
  • Миелопролиферативные и гематологические нарушения:
    • истинная полицитемия
    • хронический миелолейкоз
    • сидеробластная анемия
    • миелодиспластический синдром (5q-cnH-дром)
    • идиопатическая миелодисплазия

Симптомы эссенциальной тромбоцитемии[править]

К наиболее характерным проявлениям относятся

  • слабость
  • кровотечения
  • неспецифичные головные боли, головная боль, головокружение
  • парестезии в кистях и стопах, онемение рук и ног, жжение, покраснение конечностей
  • образование тромбов (в любом участке тела, но чаще всего в мозгу, руках и ногах)
  • боль в груди, слабость
  • обмороки
  • увеличение селезенки (диагностируется у 50% пациентов с данным заболеванием)

Хотя заболевание, как правило, сопровождается симптоматикой, его течение в целом доброкачественное. Тяжелые осложнения встречаются редко, но иногда могут представлять угрозу жизни.

Эссенциальная тромбоцитемия должна быть заподозрена у больных со спленомегалией, а также у лиц с характерными для миелопролиферативного заболевания жалобами и симптоматикой, увеличением числа тромбоцитов или нарушениями их морфологического строения. При подозрении на эссенциальную тромбоцитемию необходимо сделать


  • общий анализ крови
  • мазок периферической крови
  • миелограмму
  • цитогенетический анализ, включая определение филадельфийской хромосомы или BCR-ABL.

Число тромбоцитов может превышать 1 000 000/мкл, но может быть и ниже (до 500 000/мкл). Количество тромбоцитов часто спонтанно снижается при беременности. В мазке периферической крови могут определяться

  • агрегаты тромбоцитов
  • гигантские тромбоциты
  • фрагменты мегакариоцитов.

В костном мозге определяются мегакариоцитарная гиперплазия и множество новообразованных тромбоцитов. В костном мозге сохраняются запасы железа. В отличие от других миелопролиферативных заболеваний, при которых возможен тромбоцитоз, для эссенциальной тромбоцитемии характерны нормальные

  • гематокрит
  • MCV
  • показатели содержания железа
  • отсутствие филадельфийской хромосомы и транслокации BCR-ABL (имеющихся при хроническом миелолейкозе)
  • отсутствие каплевидных эритроцитов
  • отсутствие значительного фиброза костного мозга (что наблюдается при идиопатическом миелофиброзе)

! Данный диагноз требует исключения других патологических состояний, при которых может иметь место вторичный тромбоцитоз.

Симптомы[править]

Почти в одной трети всех случаев эссенциальная тромбоцитемия не даёт о себе знать на протяжении довольно длительного времени.

Чаще всего её выявляют совершенно случайно, при очередном анализе крови. На наличие недуга может указывать значительное повышение количества тромбоцитов в крови пациента.

Прогрессирование патологического процесса происходит очень медленно. Нередко первые отклонения в анализах крови и начало жалоб на ухудшение самочувствия разделяют не просто месяцы, а череда лет.

На первых порах пациенты отмечают у себя снижение работоспособности, частые головные боли, склонность к тошноте и систематическим головокружениям и наличие целого ряда неврологических проявлений, свидетельствующих о нарушении нормальной работы церебральных артерий. Эту группу симптомов при ЭТ специалисты называют неспецифической.

У пациентов отмечается парадоксальное сочетание склонности к развитию спонтанных кровотечений и к образованию тромбов. При склонности к кровотечениям медики говорят о наличии геморрагического синдрома – одного из характернейших проявлений ЭТ. Наличие этого синдрома отмечается примерно в половине всех случаев заболевания. У пациентов сильно кровоточат дёсны, кровоизлияния возникают на поверхности кожных покровов. Нередки случаи почечных, легочных, желудочно-кишечных кровоизлияний, а также выделений крови из мочевыводящих путей. Степень тяжести кровотечений может быть разной.


Тромбозы артерий при эссенциальной тромбоцитемии чаще всего бывают периферическими, церебральными и коронарными. Нередки случаи тромбозов глубоких вен на ногах, а также тромбоэмболии легочной артерии.

Увеличение синтеза тромбоцитов может привести к развитию эритромелалгии – крайне мучительного состояния, сопровождающегося резкими пульсирующими болями, локализующимися исключительно в конечностях. Изнуряя пациента в момент выполнения тяжёлых нагрузок, они стихают от воздействия холода или в период отдыха. Наличие этого симптома нередко приводит к дистрофическому изменению пораженных конечностей.

Тромбозы мелких сосудов также заканчиваются образованием трофических язв, развитием гангрены и сухим некрозом кончиков пальцев на руках и ногах. Может наблюдаться полная утрата чувствительности в мочках ушных раковин и на кончике носа, объясняющаяся нарушенной циркуляцией кровотока в самых мелких сосудах.

На коже пациентов спонтанно появляются небольшие синяки и точечные кровоизлияния (петехии). Это – еще одно характерное проявление ЭТ.

У половины пациентов отмечается значительное увеличение селезёнки, у пятой части – увеличение печени.

Эссенциальная тромбоцитемия, поразившая организм беременной женщины, может спровоцировать множественные инфаркты плаценты и стать виновницей плацентарной недостаточности. Такая беременность нередко заканчивается либо спонтанным абортом (в 35% случаев), либо преждевременными родами. Вполне возможна и преждевременная отслойка плаценты. У малыша, появившегося у матери, страдающей ЭТ, могут наблюдаться значительные задержки психического, интеллектуального и физического развития.


Большинство больных, страдающих ЭТ, значительно теряет в весе. У некоторых из них наблюдается укрупнение целых групп лимфатических узлов.

Кровотечения при ЭТ[править]

Кровоточивость обычно легко выражена и проявляется носовыми кровотечениями, легким образованием синяков или желудочно-кишечными кровотечениями. Возможна ишемия пальцев, у 60 % больных выявляется спленомегалия (селезенка обычно не выступает более 3 см из под края левой реберной дуги). Кроме того, возможно развитие гепатомегалии. У женщин тромбозы могут приводить к привычному невынашиванию беременности.

При тромбоцитемии кровотечения возникают редко, только в тех случаях, когда количество тромбоцитов в крови является чрезвычайно высоким (более 1 млн тромбоцитов на мкл крови). Кровотечение может быть носовым, десенным. Может присутствовать кровавая диарея.

Если тромб образуется в артериях, которые снабжают мозг кровью, это может привести к транзиторной ишемической атаке (ТИА) или инсульту. Симптомами такого состояния являются:

  • онемение лица
  • слабость рук и ног
  • афазия (неспособность понимать речь или трудности с произношением слов)
  • эритема
  • ишемические проявления
  • легочная эмболия
  • одышка

Гепатомегалия происходит редко. Тромбоз может вызывать периодические спонтанные аборты у женщин, причем первопричину такого состояния тяжело диагностировать сразу.

Эпидемиология ЭТ[править]

Распространенность в США составляет 3 случая на 100 000 взрослого населения с ежегодной регистрацией около 6 000 новых заболевших [2]. Средний возраст пациентов на момент установки диагноза – 65-70 лет, хотя описаны случаи заболевания у молодых лиц (около 20% — моложе 40 лет) и даже детей (1 случай на 10 млн. населения) [1]. Соотношение мужчин и женщин – 1,5:2. В подавляющем большинстве случаев ЭТ является медленно прогрессирующим заболеванием, при котором с момента выявления изменений в анализе крови до появления клинических симптомов проходят многие месяцы и даже годы [2].

У этой болезни два пика:

  • первый приходится на тридцати- или сорокалетних пациентов. В этой возрастной категории случаи эссенциальной тромбоцитемии у молодых женщин выявляются в два раза чаще.
  • Второй пик заболеваемости отмечен у людей, перешагнувших пятидесятилетний рубеж. В этом возрасте частота заболеваний у представителей обоих полов является практически одинаковой.

Случаи первичного тромбоцитоза у подростков и маленьких детей в возрасте от двух до тринадцати лет чрезвычайно редки.

Диагностика ЭТ[править]

В настоящее время не существует ни одного достаточно чувствительного и специфичного метода лабораторной диагностики ЭТ [3]. В общем анализе крови регистрируют тромбоцитоз различной степени выраженности, могут встречаться гигантские тромбоциты. Уровень лейкоцитов и эритроцитов сохраняется в пределах нормы, однако возможны умеренные эритроцитоз и лейкоцитоз с базофилией и эозинофилией. В костном мозге отмечается повышенная клеточность (в 90% случаев) и мегакариоцитоз. Мегакариоциты при ЭТ диспластичны, гигантских размеров, имеют повышенную плоидность. В отличие от истинной полицитемии и хронического миелолейкоза, гиперплазию красного и гранулоцитарного ростков обычно не обнаруживают. Количество ретикулиновых волокон в биоптате костного мозга повышено, однако коллагеновый фиброз констатируют редко. Тромбоциты функционально неполноценны, что можно подтвердить лабораторными тестами на адгезивную и агрегационную активность. Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время обычно в пределах нормативов. Время кровотечения может быть в норме либо удлинено. Продолжительность жизни кровяных пластинок не изменена [4]. Ранее считалось, что ЭТ не ассоциируется с какими-либо диагностически значимыми геномными изменениями, но цитогенетические исследования необходимы для исключения других миелопролиферативных заболеваний. Выявление филадельфийской хромосомы и ABL-BCR транслокации чаще всего свидетельствовало в пользу хронического миелолейкоза, дебютировавшего тромбоцитозом, хотя описывались случаи наличия этого генетического нарушения у пациентов с четко установленным диагнозом ЭТ и длительным периодом наблюдения. В настоящее время установлены JAK2V617F и MPLW515L/K мутации у больных ЭТ [3]. Такие же генетические аномалии могут обнаруживаться в некоторых случаях истинной полицитемии, первичного миелофиброза, то есть они не являются строго специфичными.

Дифференциальная диагностика[править]

Вторичный тромбоцитоз может развиваться при хронических воспалительных заболеваниях, острой инфекции, кровотечениях, дефиците железа, гемолизе или опухолях. Функция тромбоцитов обычно не нарушена. Однако при миелопролиферативных заболеваниях нарушения агрегации тромбоцитов выявляются у 50 % больных. В отличие от первичной тромбоцитемии не повышает риск развития тромботических или геморрагических осложнений, если у больных отсутствуют заболевания артерий или длительная иммобилизация. При вторичном тромбоцитозе число тромбоцитов обычно < 1 000 000/мкл; причину такого состояния иногда можно выяснить при сборе анамнеза, в ходе врачебного осмотра, по результатам рентгенографического исследования или исследования крови. Лечение основного заболевания обычно возвращает число тромбоцитов к нормальному уровню.

Клиническая картина ЭТ[править]

В связи с нарушением качественных характеристик тромбоцитов в клинической картине наблюдают не только тромботические, но и геморрагические проявления с отсутствием четкой корреляции между уровнем тромбоцитоза и частотой тромбозов [2]. У пожилых пациентов чаще регистрируют тромботические симптомы по причине коморбидного поражения сосудов. Среди тромботических осложнений наиболее часты церебральные, коронарные и периферические артериальные тромбозы, несколько реже возникают тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Геморрагические проявления выражаются в развитии желудочно-кишечных, легочных, почечных кровотечений и кожных геморрагий. Нередки спленомегалия (40-50% случаев), увеличение печени (20%), общая слабость, головокружение, головная боль, нарушения памяти и концентрации внимания, дисфорические явления, эритромелалгия, чувство онемения дистальных отделов верхних и нижних конечностей, мочек ушей и кончика носа (обусловленные нарушением микроциркуляции), боли в эпигастрии и по ходу кишечника (связанные в основном со склонностью к эрозивно-язвенным процессам в желудочно-кишечном тракте). Изредка может отмечаться лимфаденопатия, снижение веса, потливость, зуд кожи, субфебрилитет. Около 30% пациентов на момент установки диагноза асимптомны [5]. Классификация ЭТ. До настоящего времени не существует классификации либо стадирования заболевания [1].

Дифференциальная диагностика первичного и вторичного тромбоцитозов достаточно затруднительна, поэтому Американской коллегией гематологов были предложены следующие критерии: 1) количество тромбоцитов более 600 000 в мкл в двух последовательных анализах крови, выполненных с интервалом 1 месяц; 2) отсутствие идентифицируемой причины реактивного тромбоцитоза; 3) нормальное количество эритроцитов; 4) отсутствие значительного фиброза в костном мозге (менее 1/3 препарата); 5) отсутствие филадельфийской хромосомы; 6) спленомегалия по данным физикального либо ультразвукового исследования; 7) гиперклеточность костного мозга с гиперплазией мегакариоцитов; 8) наличие в костном мозге патологических гемопоэтических прогениторных клеток в виде колоний эритроидного или мегакариоцитарного ряда с повышенной чувствительностью к интерлейкину-3; 9) нормальные уровни С-реактивного белка и интерлейкина-6; 10) отсутствие железодефицитной анемии; 11) у женщин — полиморфизм генов Х-хромосомы. При наличии критериев 1-5 и более трех критериев 6-11 рекомендовано расценивать тромбоцитоз как эссенциальный [2].

Врачи, которые лечат ЭТ[править]

Лечением эссенциальной тромбоцитемии занимается целая группа специалистов. Поскольку выявляется она в результате обычного исследования крови, первым врачом, решающим, к какому специалисту направить пациента, является терапевт.

Повышенный уровень тромбоцитов при неизменной лейкоцитарной формуле, наличие повышенной скорости оседания эритроцитов и фрагментов мегакариоцитов в крови дают основания для консультации специалиста-гематолога. Именно ему отводится ведущая роль в определении характера недуга, поразившего кровеносную систему и органы кроветворения.

Окончательный диагноз ставится не сразу, а лишь после тщательного сбора анамнеза, наблюдения за пациентом и проведения комплексного обследования крови и внутренних органов. Тактика дальнейшего лечения и взаимодействие с онкологом зависит от тяжести заболевания и специфики его проявлений.

Лечебная тактика при ЭТ[править]

В отличие от вторичных тромбоцитозов, постановка диагноза ЭТ подразумевает начало терапии, интенсивность которой определяется рядом факторов. Молодые асимптомные пациенты с уровнем тромбоцитов менее 1 500 000 могут быть расценены как относящиеся к группе низкого риска и не нуждающиеся в циторедуктивной терапии (достаточно назначения низких доз антитромбоцитарных препаратов) [6]. Наличие гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета, курения повышает риск тяжелых тромбозов даже в молодом возрасте и служит показанием к назначению цитостатиков [6].

Гидроксмочевина (гидроксиуреа)[править]

Наиболее хорошо изученным и длительно использующимся препаратом данной группы является гидроксиуреа (гидроксимочевина), относящаяся к антиметаболитам (ингибирует деоксинуклеотидсинтетазу). Начальная доза составляет 500-1000 мг с дальнейшей титрацией для удержания уровня тромбоцитов менее 600 000 в мкл. В целом гидроксимочевина хорошо переносится, из побочных действий регистрируют миелосупрессию, мукозиты и язвы нижних конечностей. Основным ограничивающим фактором является ее лейкогенный потенциал. В некоторых исследованиях показано возрастание риска развития острого миелобластного лейкоза при ее длительном применении [3].

Интерферон-альфа[править]

Интерферон-альфа лишен этого недостатка и тератогенного эффекта, поэтому может широко применяться при ЭТ, особенно у беременных. Рекомендованная начальная доза — 1 млн. МЕ три раза в неделю с постепенным повышением дозы до 3-6 млн. МЕ три раза в неделю [3]. Ограничивающим моментом служит плохая переносимость. Часть пациентов (17-20%) отказывается от лечения из-за симптомов токсичности и субъективно плохого самочувствия:

  • лихорадки,
  • гриппоподобного синдрома,
  • болей в суставах и мышцах,
  • тошноты,
  • анорексии,
  • депрессии,
  • нарушений сна.

Анагрелид[править]

Анагрелид, являясь имидазохиназолиновым дериватом, выборочно ингибирует созревание мегакариоцитов с минимальным воздействием на другие клетки-предшественники костного мозга. В 1997 году в США анагрелид лицензирован как средство первой линии терапии пациентов с тромбоцитозом, ассоциированным с миелопролиферативными процессами. Рекомендованная начальная доза препарата составляла 2 мг в сутки перорально с возможным дальнейшим ее повышением на 0,5 мг каждые 7 дней до достижения максимальной дозы 10 мг в сутки. Около 30% больных не переносят даже средние терапевтические дозы анагрелида из-за его вазодилататорного и положительного инотропного эффектов. Кроме того, данный препарат способен вызывать задержку жидкости с развитием отеков, нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность и ухудшать течение хронической кардиоваскулярной патологии у пациентов старшего возраста [6]. По мнению многих авторов, анагрелид не должен назначаться больным с верифицированными сердечно-сосудистыми заболеваниями; пациенты, длительно получающие анагрелид, нуждаются в тщательном обследовании (суточное мониторирование электрокардиограммы, эхокардиограмма, определение уровня тропонинов и натрийуретического пептида не реже чем 1 раз в 6 месяцев). Имеются сообщения об 11 случаях документированной кардиомиопатии, развившейся на фоне терапии анагрелидом у пациентов с ЭТ и истинной полицитемией [7].

При сравнении эффективности гидроксиуреа и анагрелида (в сочетании с аспирином в каждой группе) у 809 больных с ЭТ группы высокого риска и продолжительностью наблюдения 39 месяцев исследование было досрочно завершено в связи с возрастанием сосудистых событий и трансформации заболевания в миелофиброз в группе анагрелида. Частота других побочных явлений, включая лейкемию, была сходна. Таким образом, сочетание гидроксиуреа плюс аспирин превосходит как по эффективности, так и по безопасности анагрелид [7]. В настоящее время анагрелид рекомендован в качестве терапии второго этапа при непереносимости гидроксимочевины и интерферона-альфа.

Большие надежды возлагаются на разработку молекулярно-нацеленной терапии, способной ингибировать мутацию JAK2 либо действовать на различные звенья активированного JAK-STAT сигнального пути.

Лечение эссенциальной тромбоцитемии[править]

Нет единого мнения, когда начинать терапию. При легких вазомоторных симптомах (например, головная боль, легкая ишемия пальцев, эритромелалгия) и с целью снижения риска тромбозов у больных из группы низкого риска достаточно назначения аспирина в дозе 81 мг х 1 раз в сутки внутрь. Так как прогноз болезни обычно благоприятный, применение потенциально токсической терапии, снижающей уровень тромбоцитов, должно быть ограничено. Больные с выраженной кровоточивостью нуждаются в терапии для уменьшения числа тромбоцитов. Больные старше 60 лет с тромбозами в анамнезе или имеющие сопутствующую патологию, которая повышает риск тромбозов, должны получать препараты, снижающие уровень тромбоцитов. Вопрос о назначении препаратов, снижающих уровень тромбоцитов, у больных моложе 60 лет без симптомов заболевания требует дальнейшего изучения. Большинству беременных женщин назначают аспирин.

Миелосупрессивная терапия, снижающая уровень тромбоцитов, обычно включает анагрелид, гидроксимочевину или интерферон а. Целью терапии является снижение числа тромбоцитов < 450 000/мкл без значительной клинической токсичности или супрессии остальных ростков кроветворения. Так как анагрелид и гидроксимочевина проникают через плаценту, они не используются при беременности; интерферон можно применять у беременных женщин.

Для быстрого снижения числа тромбоцитов может быть использован тромбоцитоферез (например, в случае тяжелого кровотечения или тромбоза; перед проведением экстренной операции), однако необходимость в этой процедуре возникает редко. Из-за длительного периода полужизни тромбоцитов (7 дней) гидроксимочевина и анагрелид не обеспечивают быстрый эффект.

Не медикаментозное лечение эссенциальной тромбоцитемии[править]

  • Эффективным способом общего улучшения самочувствия при эссенциальной тромбоцитемии является выполнение упражнений гимнастики Ниши. причину улучшения самочувствия — улучшение кровообращения периферийных органах организма.
  • Скандинавская ходьба ?

Лечебная тактика[править]

Грамотный специалист знает, что при отсутствии выраженной симптоматики эссенциальная тромбоцитемия в лечении не нуждается. Даже высокое содержание тромбоцитов в крови нельзя считать показанием к началу немедленного радикального лечения. Лучшей тактикой для бессимптомных молодых пациентов, а также для пожилых больных с низким риском развития тромбозов является отказ от химиотерапии. Уже давно доказано, что молодые пациенты, заболевание которых протекает бессимптомно, могут прекрасно обходиться без всякого лечения на протяжении долгих лет. Учитывая это обстоятельство, таких пациентов оставляют под наблюдением гематолога. Лечение начинают лишь в случае развития осложнений.

При высоком риске развития тромбозов применяют химиотерапию с применением цитостатиков. На первом этапе она призвана снизить уровень тромбоцитов до определённого (ниже 60 000 1/мкл) значения. В случае возникновения повторных тромбозов дозы препаратов увеличивают. В результате количество тромбоцитов в крови приближается к норме.

При тромбозах мелких артерий, влекущих всевозможные нарушения зрения, развитие преходящей ишемии мозга и эритромелалгии пациентов лечат антиагрегантами – препаратами, тормозящими процесс тромбообразования. Воздействие этих лекарств приводит к тому, что тромбоциты, становясь менее клейкими, частично утрачивают способность к адгезии – прилипанию к стенкам кровеносных сосудов. Одним из самых эффективных антиагрегантов является известный всем аспирин (ацетилсалициловая кислота). Все вышеперечисленные проявления тромбозов мелких артерий совершенно исчезают при лечении низкими дозами аспирина.

ЭТ лечат также биологическими препаратами – интерферонами.

Если выраженный тромбоцитоз чреват осложнениями, опасными для жизни пациента, прибегают к процедуре тромбофереза, избавляющего кровь больного человека от избыточного содержания тромбоцитов. Манипуляцию осуществляют при помощи особого аппарата – сепаратора кровяных клеток. После тромбофереза клиническая картина осложнений как геморрагического, так и тромботического плана существенно улучшается.

Лечение эссенциальной тромбоцитемии — 1[править]

Лечение эссенциальной тромбоцитемии направлено на улучшение общего самочувствия пациента и снижение свертываемости крови до нормальных показателей. Чем старше больной, тем выше вероятность образования тромбов.

В группу риска входят пожилые люди с такими заболеваниями:

  • диабет;
  • гипертония хроническая;
  • курильщики со стажем;
  • пациенты, страдающие хроническими сердечными заболеваниями;
  • пациенты с заболеваниями щитовидной железы.

Универсальным средством, уменьшающим образование тромбов и разжижающим кровь, является аспирин. Начинают лечение с низкой дозы аспирина (от 81 до 100 мг в день). Аспирин не рекомендуется пациентом с высоким риском кровотечения или повышенной чувствительностью к этому препарату. Больные с высоким порогом свертывания могут принимать гидроксимочевину или часто рекомендуется гидроксикарбамид. Оральный прием гидроксимочевины входит в курс химиотерапии и значительно снижает показатели крови. Однако этот препарат вызывает ряд побочных эффектов, таких как появление язв в полости рта, на ногах. Возможна реакция в виде сыпи, лихорадки. Долгосрочное употребление гидроксимочевины увеличивает риск рака кожи, поэтому пациентам, употребляющим этот препарат, следует избегать открытых солнечных лучей и отказаться от загара.

Другие препараты, используемые для лечения эссенциального тромбоцитоза:

  • анагрелид
  • интерферон
  • интерферон-альфа или же пегилированный интерферон
  • варфарин.

Беременным женщинам, проходящим лечение, варфарин, анагрелид и гидроксимочевина противопоказаны. Беременность является процессом, увеличивающим риск образования тромбов, а женщины с эссенциальным тромбоцитозом являются особенно уязвимой категорией пациентов. В качестве антисвертывающего препарата может быть рекомендован низкомолекулярный гепарин, кроме того, можно отложить лечение до периода после родов. Интерферон беременным употреблять можно.

Дополнительные рекомендации:

  • необходимо отказаться от курения
  • соблюдать диету
  • не нарушать режим сна и бодрствования
  • излечить эндокринные заболевания
  • регулярно посещать гематолога

Инвалидность при эссенциальной тромбоцитемии[править]

Инвалидность при мегакариоцитарном лейкозе[править]

Пациенту с ЭТ при наличии определённых критериев, прописанных в соответствующих нормативно-правовых актах, может быть присвоена инвалидность.

Группа инвалидности (I, II или III) при эссенциальной тромбоцитемией определяется степенью тяжести заболевания. Чаще всего она является рабочей.

При улучшении состояния пациента инвалидность может быть снята. Это решение принимает врачебно-трудовая экспертная комиссия (ВТЭК).

Прогноз при ЭТ.[править]

Среди всех миелопролиферативных заболеваний ЭТ имеет самый благоприятный прогноз, а продолжительность жизни пациентов мало отличается от таковой в здоровой популяции [5].

Трансформация ЭТ в другие нозологические единицы миелопролиферативной группы нуждается в уточнении, поскольку сама миелосупрессивная терапия, применяющаяся при ЭТ и направленная на предотвращение тромбогеморрагических осложнений, может повышать риск развития миелофиброза и хронического миелоидного лейкоза.

Продолжительность жизни больных почти не снижена. Трансформация в острый лейкоз возникает менее чем у 2 % больных, однако ее частота может повышаться после цитостатической терапии, особенно с использованием алкилирующих препаратов.

Перерождение ЭТ в острый лейкоз (это происходит менее чем в 2% случаев), как правило, связано с сеансами химиотерапии с использованием цитостатиков.

Специалисты по ЭТ[править]

  • Ватутин Н.Т., д.м.н., профессор, зав. кафедрой
  • Кетинг Е.В., к.м.н., доцент
  • Калинкина Н.В., к.м.н., доцент
  • Склянная Е.В., к.м.н., доцент

Исследовательские и лечебные центры занимающиеся эссенциальной тромбоцитемией[править]

Литература[править]

  • искать книги
  • Vannucchi A.M., Barbui T. Thrombocytosis and thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, (2007).
  • Tefferi A. Essential thrombocythemia: scientific advances and current practice. Curr Opin Hematol, Vol. 13(2) (2006).
  • Sanchez S., Ewton A. Essential thrombocythemia: a review of diagnostic and pathologic features. Arch Pathol Lab Med, Vol. 130(8) (2006).
  • Briere J.B. Essential thrombocythemia. Orphanet J Rare Dis, Vol. 2(1) (2007).
  • Petrides P.E. Primary thrombocythemia: diagnosis and therapy. Med Klin (Munich), Vol. 101(8) (2006).
  • Steurer M., Gastl G., Jedrzejczak W.W., Pytlik R., Lin W., Schlogl E., Gisslinger H. Anagrelide for thrombocytosis in myeloproliferative

disorders: a prospective study to assess efficacy and adverse event profile. [Clinical Trial, Phase II, Multicenter Study]. Cancer, Vol. 101(10) (2004).

См. также[править]

  • Эссенциальная тромбоцитемия. Схемы лечения
  • Гимнастика Ниши
  • Майя Гогулан

Источник: xn--80ac3cm.xn--p1ai

Статью “эссенциальная тромбоцитемия” следовало бы назвать “идиопатическая тромбоцитемия” или даже “тромбоцитемия неясной этиологии”, ибо термин эссенциальный не есть русский, но английский и в прямом переводе означает, что природа явления неизвестна.

Отсюда диагноз эссеннциальной тромбоцитемии ставится методом исключения и фактически означает, что за пациентом надо наблюдать и в отношении уточнения природы его болезни.

Ситуация 1 в 1, как с эссенциальной артериальной гипертензией, эссенциальной лихорадкой, … и многими всякими иными хворями.

Помним потому что это важно, ибо “кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит”.

Так относимся ко всем статьям, где есть только включение “эссенциальн…”.

webhnd.com


Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) представляет собой хроническое миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением мегакариоцитарного ростка, повышенной пролиферацией мегакариоцитов и последующим избыточным образованием тромбоцитов.

Этиология и патогенез ЭТ. ЭТ была впервые описана Эпштейном и Геделем в 1934 году, но ее этиология и факторы риска до сих пор четко не обозначены. Известно, что в процесс вовлекается полипотентная клетка-предшественница костного мозга. Увеличение продукции тромбоцитов может быть обусловлено повышением чувствительности мегакариоцитов к цитокинам и, наоборот, ее снижением в отношении ингибирующих факторов. Определенную роль может играть нарушение костномозгового микроокружения. Механизм возникновения тромбогеморрагических симптомов при ЭТ хорошо изучен и включает в себя как снижение, так и повышение агрегации, внутриклеточное накопление некоторых химических веществ, снижение активности ристоцетинового кофактора Виллебранда, повышение молекулярной массы многомеров фактора Виллебранда, дефицит антитромбина III, протеинов С и S [1].

Эпидемиология ЭТ. Распространенность в США составляет 3 случая на 100 000 взрослого населения с ежегодной регистрацией около 6 000 новых заболевших [2]. Средний возраст пациентов на момент установки диагноза – 65-70 лет, хотя описаны случаи заболевания у молодых лиц (около 20% – моложе 40 лет) и даже детей (1 случай на 10 000 000 населения) [1]. Соотношение мужчин и женщин – 1,5:2. В подавляющем большинстве случаев ЭТ является медленно прогрессирующим заболеванием, при котором с момента выявления изменений в анализе крови до манифестации клинических симптомов проходят многие месяцы и даже годы [2].

Диагностика ЭТ. В настоящее время не существует ни одного достаточно чувствительного и специфичного метода лабораторной диагностики ЭТ [3]. В общем анализе крови регистрируют тромбоцитоз различной степени выраженности, могут встречаться гигантские тромбоциты. Уровень лейкоцитов и эритроцитов сохраняется в пределах нормы, однако возможны умеренные эритроцитоз и лейкоцитоз с базофилией и эозинофилией. В костном мозге отмечается повышенная клеточность (в 90% случаев) и мегакариоцитоз. Мегакариоциты при ЭТ диспластичны, гигантских размеров, имеют повышенную плоидность. В отличие от истинной полицитемии и хронического миелолейкоза, гиперплазию красного и гранулоцитарного ростков обычно не обнаруживают. Количество ретикулиновых волокон в биоптате костного мозга повышено, однако коллагеновый фиброз констатируют редко. Тромбоциты функционально неполноценны, что можно подтвердить лабораторными тестами на адгезивную и агрегационную активность. Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время обычно в пределах нормативов. Время кровотечения может быть в норме либо удлинено. Продолжительность жизни кровяных пластинок не изменена [4]. Ранее считалось, что ЭТ не ассоциируется с какими-либо диагностически значимыми геномными изменениями, но цитогенетические исследования необходимы для исключения других миелопролиферативных заболеваний. Выявление филадельфийской хромосомы и ABL-BCR транслокации чаще всего свидетельствовало в пользу хронического миелолейкоза, дебютировавшего тромбоцитозом, хотя описывались случаи наличия этого генетического нарушения у пациентов с четко установленным диагнозом ЭТ и длительным периодом наблюдения. В настоящее время установлены JAK2V617F и MPLW515L/K мутации у больных ЭТ [3]. Такие же генетические аномалии могут обнаруживаться в некоторых случаях истинной полицитемии, первичного миелофиброза, то есть они не являются строго специфичными.

Клиническая картина ЭТ. В связи с нарушением качественных характеристик тромбоцитов в клинической картине наблюдают не только тромботические, но и геморрагические проявления с отсутствием четкой корреляции между уровнем тромбоцитоза и частотой тромбозов [2]. У пожилых пациентов чаще регистрируют тромботические симптомы по причине коморбидного поражения сосудов. Среди тромботических осложнений наиболее часты церебральные, коронарные и периферические артериальные тромбозы, несколько реже возникают тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Геморрагические проявления выражаются в развитии желудочно-кишечных, легочных, почечных кровотечений и кожных геморрагий. Нередки спленомегалия (40-50% случаев), увеличение печени (20%), общая слабость, головокружение, головная боль, нарушения памяти и концентрации внимания, дисфорические явления, эритромелалгия, чувство онемения дистальных отделов верхних и нижних конечностей, мочек ушей и кончика носа (обусловленные нарушением микроциркуляции), боли в эпигастрии и по ходу кишечника (связанные в основном со склонностью к эрозивно-язвенным процессам в желудочно-кишечном тракте). Изредка может отмечаться лимфаденопатия, снижение веса, потливость, зуд кожи, субфебрилитет. Около 30% пациентов на момент установки диагноза асимптомны [5]. Классификация ЭТ. До настоящего времени не существует классификации либо стадирования заболевания [1].

Дифференциальная диагностика первичного и вторичного тромбоцитозов достаточно затруднительна, поэтому Американской коллегией гематологов были предложены следующие критерии: 1) количество тромбоцитов более 600 000 в мкл в двух последовательных анализах крови, выполненных с интервалом 1 месяц; 2) отсутствие идентифицируемой причины реактивного тромбоцитоза; 3) нормальное количество эритроцитов; 4) отсутствие значительного фиброза в костном мозге (менее 1/3 препарата); 5) отсутствие филадельфийской хромосомы; 6) спленомегалия по данным физикального либо ультразвукового исследования; 7) гиперклеточность костного мозга с гиперплазией мегакариоцитов; 8) наличие в костном мозге патологических гемопоэтических прогениторных клеток в виде колоний эритроидного или мегакариоцитарного ряда с повышенной чувствительностью к интерлейкину-3; 9) нормальные уровни С-реактивного белка и интерлейкина-6; 10) отсутствие железодефицитной анемии; 11) у женщин – полиморфизм генов Х-хромосомы. При наличии критериев 1-5 и более трех критериев 6-11 рекомендовано расценивать тромбоцитоз как эссенциальный [2].

Лечебная тактика при ЭТ. В отличие от вторичных тромбоцитозов, постановка диагноза ЭТ подразумевает начало терапии, интенсивность которой определяется рядом факторов. Молодые асимптомные пациенты с уровнем тромбоцитов менее 1 500 000 могут быть расценены как относящиеся к группе низкого риска и не нуждающиеся в циторедуктивной терапии (достаточно назначения низких доз антитромбоцитарных препаратов) [6]. Наличие гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета, курения повышает риск тяжелых тромбозов даже в молодом возрасте и служит показанием к назначению цитостатиков [6]. Наиболее хорошо изученным и длительно использующимся препаратом данной группы является гидроксиуреа (гидроксимочевина), относящаяся к антиметаболитам (ингибирует деоксинуклеотидсинтетазу). Начальная доза составляет 500-1000 мг с дальнейшей титрацией для удержания уровня тромбоцитов менее 600 000 в мкл. В целом гидроксимочевина хорошо переносится, из побочных действий регистрируют миелосупрессию, мукозиты и язвы нижних конечностей. Основным лимитирующим фактором является ее лейкогенный потенциал. В некоторых исследованиях показано возрастание риска развития острого миелобластного лейкоза при ее длительном применении [3]. Считают, что интерферон-альфа лишен этого недостатка и тератогенного эффекта, поэтому может широко применяться при ЭТ, особенно у беременных. Рекомендованная начальная доза – 1 млн. МЕ три раза в неделю с постепенным повышением дозы до 3-6 млн. МЕ три раза в неделю [3]. Ограничивающим моментом служит плохая переносимость. Часть пациентов (17-20%) отказывается от лечения из-за симптомов токсичности и субъективно плохого самочувствия – лихорадки, гриппоподобного синдрома, болей в суставах и мышцах, тошноты, анорексии, депрессии, нарушений сна. Анагрелид, являясь имидазохиназолиновым дериватом, селективно ингибирует созревание мегакариоцитов с минимальным воздействием на другие клетки-предшественники костного мозга. В 1997 году в США анагрелид лицензирован как средство первой линии терапии пациентов с тромбоцитозом, ассоциированным с миелопролиферативными процессами. Рекомендованная начальная доза препарата составляла 2 мг в сутки перорально с возможным дальнейшим ее повышением на 0,5 мг каждые 7 дней до достижения максимальной дозы 10 мг в сутки. Около 30% больных не переносят даже средние терапевтические дозы анагрелида из-за его вазодилататорного и положительного инотропного эффектов. Кроме того, данный препарат способен вызывать задержку жидкости с развитием отеков, нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность и ухудшать течение хронической кардиоваскулярной патологии у пациентов старшего возраста [6]. По мнению многих авторов, анагрелид не должен назначаться больным с верифицированными сердечно-сосудистыми заболеваниями; пациенты, длительно получающие анагрелид, нуждаются в тщательном обследовании (суточное мониторирование электрокардиограммы, эхокардиограмма, определение уровня тропонинов и натрийуретического пептида не реже чем 1 раз в 6 месяцев). Имеются сообщения об 11 случаях документированной кардиомиопатии, развившейся на фоне терапии анагрелидом у пациентов с ЭТ и истинной полицитемией [7].

При сравнении эффективности гидроксиуреа и анагрелида (в сочетании с аспирином в каждой группе) у 809 больных с ЭТ группы высокого риска и продолжительностью наблюдения 39 месяцев исследование было досрочно завершено в связи с возрастанием сосудистых событий и трансформации заболевания в миелофиброз в группе анагрелида. Частота других побочных явлений, включая лейкемию, была сходна. Таким образом, сочетание гидроксиуреа плюс аспирин превосходит как по эффективности, так и по безопасности анагрелид [7]. В настоящее время анагрелид рекомендован в качестве терапии второй линии при непереносимости гидроксимочевины и интерферона-альфа.

Большие надежды возлагаются на разработку молекулярно-нацеленной терапии, способной ингибировать мутацию JAK2 либо действовать на различные звенья активированного JAK-STAT сигнального пути.

Прогноз при ЭТ. Среди всех миелопролиферативных заболеваний ЭТ имеет самый благоприятный прогноз, а продолжительность жизни пациентов мало отличается от таковой в здоровой популяции [5]. Трансформация ЭТ в другие нозологические единицы миелопролиферативной группы нуждается в уточнении, поскольку сама миелосупрессивная терапия, применяющаяся при ЭТ и направленная на предотвращение тромбогеморрагических осложнений, может повышать риск развития миелофиброза и хронического миелоидного лейкоза.

Литература

1. Гайдукова С. М., Видиборець С. В. Тромбоцитози в лікарській практиці. Мистецтво лікування, №10 (2004).
2. Vannucchi A.M., Barbui T. Thrombocytosis and thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, (2007).
3. Tefferi A. Essential thrombocythemia: scientific advances and current practice. Curr Opin Hematol, Vol. 13(2) (2006).
4. Sanchez S., Ewton A. Essential thrombocythemia: a review of diagnostic and pathologic features. Arch Pathol Lab Med, Vol. 130(8) (2006).

5. Briere J.B. Essential thrombocythemia. Orphanet J Rare Dis, Vol. 2(1) (2007).

6. Petrides P.E. Primary thrombocythemia: diagnosis and therapy. Med Klin (Munich), Vol. 101(8) (2006).
7. Steurer M., Gastl G., Jedrzejczak W.W., Pytlik R., Lin W., Schlogl E., Gisslinger H. Anagrelide for thrombocytosis in myeloproliferative disorders: a prospective study to assess efficacy and adverse event profile. [Clinical Trial, Phase II, Multicenter Study]. Cancer, Vol. 101(10) (2004).

Ватутин Н.Т., д.м.н., профессор, зав. кафедрой, Кетинг Е.В., к.м.н., доцент, Калинкина Н.В., к.м.н., доцент, Склянная Е.В., к.м.н., доцент
Кафедра госпитальной терапии Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького

webhnd.com по следам www.medicusamicus.com

Источник: webhnd.com

ТРОМБОЦИТЕМЙЯ (тромбоцит[ы] + греч. haima кровь; син.: первичная тромбоцитемия, тромбо-цитемия геморрагическая, тромбоцитемия эссенциальная, тромбоцитемия идиопатическая, хронический мегакариоцитарный лейкоз, гипер-тромбоцитарный миелоз) — редкий патологический процесс, относящийся к группе лейкозов и проявляющийся резким увеличением в крови количества тромбоцитов (гипертром-боцитозом) и тромбогеморрагическими осложнениями.

В течение многих лет место Т. среди других заболеваний системы крови не было определено. Ряд исследователей относил к Т. иатол. процессы, протекающие с гипертром-боцитозом и проявлявшиеся склонностью к кровотечениям и тромбооб-разованию. В 1951 г. Дамешек (W. Dameshek) отнес Т. к миелопро-лиферативным заболеваниям (см.). И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев

(1970), М. С. Дульцин с соавт. (1965) считали Т. одним из вариантов остео-миелофиброза (см.), поскольку при гистол. исследовании органов кроветворения при Т. нередко выявляется фиброз. В наст, время большинство гематологов рассматривают Т. как лейкоз, относящийся к миелопроли-феративным заболеваниям.

312 ТРОМБОЦИТЕМИЯ

Увеличение количества тромбоцитов нередко отмечается при ряде заболеваний опухолевой и неопухолевой природы, напр, при сублейкеми-ческом миелозе (с миелофиброзом и без него), полицитемии (СхМ.), хрон. миелолейкозе, нек-рых формах острого лейкоза и др. Однако избыточная пролиферация тромбоцитар-ного ростка кроветворения

с усилением продукции тромбоцитов, к-рая может наблюдаться в течение нескольких лет, а также особенности клин, картины заболевания позволяют выделить Т. в отдельную нозол. форму в рамках миелопролиферативных заболеваний. Этому не противоречит и нередко выявляемый при гистол. исследовании фиброз кроветворных органов, поскольку фиброз красного костного мозга достаточно часто отмечается при других лейкозах, относимых к миелопролиферативным заболеваниям. Т. обычно развивается в возрасте 50—60 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Этиология и патогенез. Заболевание полиэтиологично. По патогенезу Т., как и другие лейкозы (см.), относится к опухолевым заболеваниям, возникновение к-рых связано с появлением в организме клона лейкозных клеток. Клоповая природа Т. доказана Гаэтани (G. F. Gaetani, 1982) с соавг. при исследовании типа глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в различных клетках крови больной, гетерозиготной по гену данного фермента. При этом было показано, что эритроидные, гранулоцитарные и мегакариоцитар-ные элементы имели моноклоновое происхождение, в то время как лимфоциты крови и фибробласты не были непосредственно вовлечены в патол. процесс.

Клиническая картина. Одним из характерных признаков Т. является резкое увеличение количества тромбоцитов в крови, нередко достигающее нескольких миллионов в 1 мкл и сочетающееся с изменениями морфологии и функции тромбоцитов. Степень функциональных изменений тромбоцитов в значительной мере определяет особенности клин, картины, в к-рой доминируют проявления, обусловленные тромбогеморрагическим синдромом (геморрагии и тромбозы). Кровотечения (носовые, десневые, маточные, из слизистой оболочки жел.-киш. тракта и мочевыводящих путей и др.) нередко возникают спонтанно или после небольших травм и оперативных вмешательств; они трудно останавливаются и могут привести к развитию постгемор-рагической железодефицитной анемии (см.). Характерно наличие эк-химозов и подкожных кровоизлияний, петехии встречаются редко.

Тромботические осложнения чаще всего проявляются изменениями микроциркуляции (см.). Нередко микроциркуляторные нарушения могут быть единственным клин, признаком Т. Типичны нарушения микроциркуляции в кончиках пальцев ног (чаще) и рук, проявляющиеся зудом, сильными болями, синюш-ностыо кожи и развитием гангрены. Нарушения микроциркуляции могут приводить также к тяжелым расстройствам зрения, изменениям со стороны ц. н. с. и почек. Эти изменения связаны с повышенной способностью тромбоцитов к агрегации при интактной сосудистой стенке. Нередко течение заболевания осложняется развитием тромбозов крупных сосудов, чаще вен (воротной, селезеночной, печеночных, подкожных и др.). Возможно образование тромбов и в артериях (брыжеечных, сонных, венечных, мозговых, легочных и др.). В основе развития тромбозов (см.) и геморрагий лежат одни и те же механизмы — повышенная склонность тромбоцитов к агрегации с последующим освобождением из них большого количества биологически активных веществ (тромбокса-на, АДФ, антигепаринового фактора, серотонина и др.), повышающих свертывание крови (тромбофилия) и сосудистый тонус; в развитии тромбозов крупных сосудов существенное значение имеют местные изменения эндотелия; возникновение геморрагического диатеза (см. Геморрагические диатезы) обусловлено диссеминированным внутрисосуди-стым свертыванием. Степень нарушений в системе гемостаза широко варьирует у различных больных и не всегда сочетается с изменениями количества тромбоцитов. У ряда больных заболевание в течение длительного времени может протекать бессимптомно.

При объективном исследовании часто выявляется умеренное увеличение селезенки. Гепатомегалия отмечается сравнительно редко. Лимф, узлы не увеличиваются.

Диагноз устанавливают на основании клин, картины и данных исследования крови и костного мозга.

Исследование красного костного мозга выявляет умеренное увеличение количества мегакариоцитов, сочетающееся с увеличением количества элементов лейкоцитопоэза и эри-троцитопоэза (панмиелоз) и уменьшением количества жировой ткани.

У многих больных, особенно при длительном течении заболевания, наблюдается миелофиброз, патогенез к-рого при Т., как и при других миелопролиферативных заболеваниях, окончательно не выяснен. Широко обсуждается значение тромбо-цитарного фактора роста (мито-генного фактора), выделяемого мегакар иоцитами и обладающего способностью усиливать пролиферацию как гладкомышечных клеток сосудистой стенки, так и фибробластов. Этот полипептид также стимулирует синтез коллагена и гликозамино-гликанов. Увеличение его концентрации в костном мозге может быть связано с увеличением числа мега-кариоцитов и с дефектом а-гранул, в к-рых депонируется тромбоцитар-ный фактор роста (приобретенная мегакариоцитопатия).

При Т., как и при других лейкозах, наблюдаются хромосомные нарушения. Так, у ряда больных в клетках костного мозга отмечается делеция части длинного плеча одной из хромосом 21-й пары—del (21) (qll).

В крови резко увеличено количество тромбоцитов (см.), обычно более 800 000 в 1 мкл, у отдельных больных — 8 000 000—12 000 000 в 1 мкл. Это связано с увеличением продукции тромбоцитов, иногда в 15 раз, при нормальных сроках их циркуляции в крови. Количество лейкоцитов обычно увеличено умеренно (10 000—15 000 в

1 мкл). Лейкоцитарная формула чаще не изменена, хотя возможен сдвиг влево (до миелоцитов). Активность щелочной фосфатазы в ней-трофилах крови нормальная или несколько повышена. У нек-рых больных в крови увеличено количество клеток-предшественников гра-нуломоноцитопоэза. У отдельных больных, особенно в начале заболевания, может быть несколько увеличено количество эритроцитов и гемоглобина. В мазках крови тромбоциты образуют крупные агрегаты. Типично наличие гигантских тромбоцитов, а также тромбоцитов причудливой формы с выраженной вакуолизацией. Нередко выявляются мегакариоциты и особенно их фрагменты. При электронно-микроскопическом исследовании, помимо вакуолизации тромбоцитов, наблюдается их чрезмерная грануляция с резкими нарушениями формы гранул (палочковидные, треугольной формы и др.). Однако многие тромбоциты имеют нормальную ультраструктуру. Изменения функции тромбоцитов сводятся к усилению агрегации in vitro в ответ на коллаген и АДФ, к выраженной спонтанной агрегации in vivo и дефициту в тромбоцитах фактора 3. При этом адгезия тромбоцитов к коллагену существенно не изменена. В плазме крови нередко выявляется увеличение количества мочевой к-ты и витамина В12.

Т. дифференцируют с симптоматическим, или вторичным, тромбоци-тозом, к-рый встречается при физиологических (физическое напряжение, гиперадреналинемия) и патологических состояниях организма. Симптоматический тромбоцитоз возможен при интенсивной регенерации крови (напр., после кровотечений, гемолитических кризов). Кроме того, он нередко наблюдается после удаления селезенки или при ее атрофии, при воспалительных заболеваниях (туберкулез, остеомиелит, ревматизм, острые инф. болезни и др.), опухолях, хрон. миелолейкозе, по-лицитемии, остеомиелофиброзе, по-ликистозе почек, болезни Иценко — Кушинга и др. Увеличение количества тромбоцитов в этих случаях связано с перераспределением тромбоцитов (физическое напряжение, постадреналиновый тромбоцитоз) или же усилением отшнуровки их от мегакариоцитов. При симптоматических тромбоцитозах количество тромбоцитов редко достигает 1 ООО ООО в 1 мкл, морфология и функция их обычно не изменены, а время кровотечения нормальное. Однако при резком увеличении количества тромбоцитов возможны нарушения микроциркуляции, а также развитие тромбогеморрагических осложнений.

Лечение проводят цитостати-ческими средствами, преимущественно миелосаном (суточная доза ок. 4 мг) в течение нескольких недель. Применяют и другие препараты — миелоброхмол, хлорбутин, радиоактивный фосфор и др. При нарушениях микроциркуляции необходимо назначение антиагрегантов (ацетилсалициловой к-ты, куранти-ла, трентала, антурана). При необходимости немедленного уменьшения количества тромбоцитов показан тромбоцитаферез (см. Плазмаферез).

Прогноз относительно благоприятный. Цитостатическая терапия обычно приводит к стойкому снижению количества тромбоцитов и обратному развитию изменений, обусловленных нарушениями микроциркуляции. Ремиссии, как правило, длительные, и большинство больных не нуждается в поддерживающей терапии. Описаны исходы Т. в остео-миелофиброз. Основной причиной смерти являются тромботические осложнения.

Библиогр.: Дульцин М. С., Кас

сирский И. А. и Рауше н-б а х М. О. Лейкозы, М., 1965; Иста-макова Т. С., Алмазов В. А, и Канаев С. В. Функциональная гематология, Л., 1973; Dameshek W, Some speculations on the myeloproliferative syndromes, Blood, v. 6, p. 372, 1951; G a e t a n i G. F. a. o. Primary throm-boeythemia, clonal origin of platelets, erythrocytes, and granulocytes in A GdB/Gd mediterranean subjects, ibid., v. 59, p. 76, 1982; Petit P. a. Van den Ber-g h e H. A chromosomal abnormality (21 q) in primary thrombocytosis, Hum. Genet., v. 50, p. 105, 1979; Zaccaria A. a. T u r a S. A chromosomal abnormality in primary thrombocythemia, New Engl. J. Med., v. 298, p. 1422, 1978.

В. А. Алмазов.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.