Профилактика тромбозов и тромбоэмболий

Изменение реологических свойств крови (ее текучести) приводит к росту рисков образования сгустков, препятствующих нормальному питанию тканей. Как правило, это нарушение не бывает первичным, оно обусловлено прочими расстройствами. От атеросклероза до сложных форм ангиопатии и других вариантов.

На ранних стадиях эти заболевания можно вылечить, на поздних — куда сложнее. Но есть вариант куда как выгоднее — предотвратить развитие патологического процесса.

Профилактика тромбоза включает в себя простые не медикаментозные мероприятия, можно назвать группу направлений превенции расстройства:

Изменение образа жизни. В первую очередь, создание оптимального режима физической активностью. Без достаточной нагрузки не миновать застоя венозной крови, а это прямой путь к названному диагнозу и осложнениям. Сюда же можно отнести рациональный отдых, избегание стрессов и пр.
Отказ от вредных привычек. Курения, спиртного и других. Они создают колоссальную нагрузку на тело, не принося никакой пользы, один лишь вред.
Изменение рациона. Радикальным образом действовать не нужно. Стоит только правильно организовать питание.
Адекватный питьевой режим.
В некоторых случаях возможно применение витаминно-минеральных комплексов, препаратов на их основе.

Вопрос выбора правильной схемы профилактики зависит от ситуации. Лучше оставить его на усмотрение врача. Профильный специалист — гематолог. Но проблема междисциплинарная, возможно привлечение других докторов. Сосудистого хирурга, при необходимости. А также флеболога.

О методах профилактики

Все описанные далее мероприятия проводятся параллельно, нет смысла поэтапно переходить от одного к другому, толку от такой профилактики будет куда меньше. Есть смысл выработать четкую стратегию и придерживаться ее.

Также нужно иметь в виду, что это не однократное мероприятие и не дело на месяц-два.

Если человек входит в группу риска, а это пациенты с гормональными проблемами, сахарным диабетом, отягощенной наследственностью, длительно курившие, люди старшего возраста и прочие, нужно следовать рекомендациям на протяжении всей жизни.

Внимание:

При отступлении от предписанного режима почти гарантированно произойдет откат назад. Это вопрос времени.

Пересмотр повседневной активности

Направление включает в себя несколько важных мероприятий.

Отказ от курения

Никотин — не самое вредное вещество в сигаретной продукции, что бы ни говорили обыватели и даже некоторые врачи. Это заблуждение.

Несмотря на очевидную токсичность, есть еще более опасные компоненты: кадмий, мышьяк, радиоактивные изотопы, метан, угарный газ, продукты разрушения красителя.

Не нужно заблуждаться: фильтр не помогает. Курительные смеси в вэйпах оказывают идентичный негативный эффект, они не менее вредны, как и кальян. Начинаются атеросклеротические процессы, сужение артерий, вен.

сужение-сосудов-ног

Снижается скорость метаболизма, что чревато отложением холестерина на стенках сосудов и образованием атеросклеротической бляшки.

образование-тромба-на-атеросклеротической-бляшке

Разумеется, негативный эффект формируется не в один момент, здесь роль играет индивидуальная сопротивляемость организма. Но стоит ли рисковать?

Как показывает статистика хирургии, рано или поздно печальный итог настигает всех любителей сигарет.

Исключение спиртного из жизни

Пользы алкоголь не несет, как и табачная продукция. Все утверждения о положительном влиянии на сосуды — грубый миф или откровенная ложь.

В первые 20 минут действительно наблюдается расширение артерий, а затем стремительное сужение с огромной нагрузкой на организм.

С течением времени система начинает работать стереотипно. Артерии существенно сужены. Это чревато не только тромбозом, но и инфарктом, инсультом.

Отказ от психоактивных веществ

Говорить о вреде наркотиков не стоит вообще. Изменение текучести крови — наименьшая из возможных проблем.

Нормальный сон

Ночной отдых необходим для полноценной работы всего организма. Связь здесь сложная, цепная. Недостаток покоя в темное время суток приводит к падению концентрации мелатонина и росту объемов кортизола в кровеносном русле. Также обильно присутствует адреналин.

В системе такой перекос в специфике гормонального фона приводит к стабильному сужению сосудов, их повреждению, снижению скорости кровотока, застою и в конечном итоге тромбозу.

Насколько быстро — вопрос индивидуальный. Процесс не стремительный, но сохранение напряженного графика хотя бы на протяжении года приведет к видимым проблемам. Спать нужно не менее 8 часов за ночь.

Избегание стрессовых ситуаций

Добиться этого сложно. Потому при невозможности рекомендуется освоить методики релаксации, расслабления.

Поможет простой счет до 10, контроль дыхания, выключение активного мышления на время. Вопрос можно адресовать специалисту.

Со стрессами, недостаточной устойчивостью к нагрузкам работает психотерапевт.

Изменение профессиональной деятельности

При необходимости. В условиях современных реалий, пересмотреть саму сферу активности, приложения навыков и знаний непросто и рискованно. Однако же, если такой шанс есть и работа влияет на состояние здоровья — действовать нужно всегда.

Например, пациентам, склонным к тромбозу не рекомендуется деятельность физического плана, с интенсивными нагрузками. Часто патологиями подобного типа страдают строители, разнорабочие, повара из-за воздействия на ноги. Динамических и статических.

Варикоз, венозная недостаточность создают высокие риски тромбоза, потому это ключевой негативный фактор с которым нужно бороться.

898

Изменение образа жизни играет одну из основных ролей, поскольку устраняет факторы риска, разгружает организм, создает «запас прочности» и позволяет добиться большего эффекта от следующих мероприятий.

Коррекция рациона

Избежать тромбов в сосудах поможет изменение подхода к питанию. Согласно исследованиям специалистов, при длительном сохранении вредных алиментарных привычек, отсутствии системы в приеме пищи, развиваются ожирение, атеросклероз, вероятность тромбоза, таким образом, существенно растет.

рост атерослеротической бляшки

453

Как нужно организовать питание, чтобы минимизировать риски. Три основных принципа:

Достаточный объем растительных продуктов, клетчатки. Согласно выкладкам, количество неживотной пищи должно составлять порядка 70%, остальное — диетические сорта мяса.

Возможно потребление масла, яиц и пр. Что касается грубых волокон, клетчатки, они необходимы для быстрого выведения продуктов жизнедеятельности.

Снижают вероятность запоров, которые в краткосрочной перспективе создают реальный риск геморроя. А он в свою очередь опасен тромбозом образующихся в процессе узлов.

Ограничение соли. В сутки разрешено использовать для готовки не более 6-7 граммов натриевого соединения.

Это предотвратит скачки артериального давления, снизит вероятность резкого стеноза сосудов, ускорит отток жидкости, благодаря чему удается забыть об отеках.

Но полностью отказываться от соли нельзя. Без натрия невозможен электролитический баланс, подобная проблема чревата серьезными патологиями сердечнососудистой системы.

Дробность питания. Не стоит есть большими порциями 1-2 раза в день. Лучше разделить предполагаемое количество на 6-7 приемов, чтобы не перегружать пищеварительный тракт и не вызывать напряжения со стороны сердца, сосудов.

Что же касается разрешенных и запрещенных продуктов, вопрос сугубо индивидуальный. Нет смысла полностью отказываться от определенной пищи, неразумная строгость приведет к раннему срыву.

Нужно понимать, это не диета. А полноценный пересмотр подхода к питанию. Значит меню следует составлять с учетом не только пользы, но и предпочтений в еде.

Лучше всего с этим вопросом справляются профильные специалисты-диетологи.

Что есть не стоит

Жирные кисломолочные продукты. Сливки. По крайней мере в неразумных количествах. Острые сыры.
Колбаса, копченые изделия.
Соления. В том числе рыба. В небольших объемах разрешены маринованные овощи, грибы.
Заменители сливочного масла, спреды, маргарин. Это трансжиры, которые с большим трудом перерабатываются организмом.
Снеки, чипсы, сухарики, Фаст-фуд в любом виде.
Газированные сладкие напитки. Также шоколад (кроме названного ранее), варенье, мармелад, мороженое.

Картофель в больших количествах.
Обозначенные выше фрукты. Хотя запрет не строгий.
Жирное мясо (свинина, баранина).
Потребление субпродуктов возможно, но в ограниченном количестве. Не чаще раза в неделю. Печень, почки, сердце.
Сдоба, макароны. Кроме изделий из твердых сортов пшеницы.
Кофе, крепкий чай. Особенно пакетированные и гранулированные виды напитков, которые мало похожи на натуральные продукты.
Также нужно ограничить потребление жареных блюд. Не может идти речи о консервах, полуфабрикатах. Они не несут пользы, и не обеспечивают организм необходимыми веществами.

Меню составляется с учетом суточных потребностей, вкусовых предпочтений. Возможна сезонная коррекция.

Правильный питьевой режим

Предотвращение образования тромбов включает в себя и простые мероприятия, вроде коррекции питьевого режима. Количество жидкости в сутки определяется массой тела человека.

Но вычисления нужно производить с оглядкой на состояние здоровья. Так, гипертоникам, пациентам с патологиями почек, пить больше некоторой нормы не рекомендуется, это может быть опасно. Разумеется, выкладки по жидкости в таком случае влияют и на рацион.

Строгих расчетов проводилось много, но как оказалось, все они не учитывают массу факторов. Потому рекомендуется придерживаться норматива — от 1.5 до 2.5 литров в день, исходя их характера активности, массы тела, времени года, температуры воздуха, количество будет меняться.

Внимание:

В расчет берут только чистую воду, супы, кофе, напитки и прочие виды, где присутствует жидкость, не могут использоваться в вычислении. Поскольку весь полезный объем идет на переваривание того, что съел человек.

Вода обеспечивает нормальную текучесть крови, снижает нагрузку на сосуды.

В качестве профилактики тромбообразования также возможно потребление минеральной воды в строго определенных количествах, вопрос, какой и сколько нужно пить в день лучше адресовать гематологу. Это зависит от конкретного клинического случая.

Достаточный уровень физической активности

Гиподинамия или дефицит нагрузок, постоянное сидение на одном месте приводит к застою крови во всем теле. Снижается скорость циркуляции.

Повышение густоты, нарушение текучести, повреждения сосудистых стенок, вот лишь часть результатов такого образа жизни.

В рамках предупреждения тромбообразования рекомендуется придерживаться допустимой и приемлемой нагрузки: среднестатистическому человеку достаточно одного часа прогулок на свежем воздухе.

При серьезных проблемах со здоровьем стоит прибегнуть к ЛФК, варианты есть всегда.

Интенсивность — минимальная, просто чтобы «разогнать кровь», перенапрягаться не нужно, это приведет к выбросу кортизола, адреналина, нарушению регулирования сосудистого тонуса и диаметрально противоположному эффекту.

Применение медикаментов

Как правило, если нет реальной сиюминутной или в ближайшей перспективе угрозы образования сгустков крови, профилактика тромбоза сосудов ограничиться общеукрепляющими лекарственными средствами. Есть ряд исключений.

Витаминные комплексы

Используются для решения группы задач.

Витамин А — обеспечивает нормальную текучесть крови, предотвращает образование тромбов и укрепляет сосудистые стенки.
Е — выступает средством для борьбы с жирными соединениями, частично позволяет избежать развитие атеросклероза.
С — он же аскорбиновая кислота. Не позволяет разрушаться стенкам артерий, вен, капилляров, а значит предотвращает их повреждение.
P — участвует в регенеративных процессах.
B3 — он же никотиновая кислота. Влияет на сосуды комплексным образом. Эффект усиливается при параллельном приеме витамина С.

Конкретные наименования средств определяются специалистом. Аскорутин, Аевит и прочие. Стоимость у таких медикаментов более чем доступная.

Злоупотреблять витаминами воспрещается, это может быть опасно. Все в рамках предписанной схемы. В крайнем случае — стоит взглянуть в аннотацию.

Флеботоники

Другое название — венотоники. Принимаются для восстановления работы венозных клапанов, стенок сосудов. Позволяют ускорить венозно-лимфатический отток, используются в качестве профилактики тромбоза при существующей варикозной болезни, гемодинамической недостаточности, а также геморрое независимо от стадии.

Возможно назначение здоровым людям, входящим в группу повышенного риска. Дозировки будут меньше.

Наиболее популярны такие наименования: Флебодиа, Детралекс, Венарус, Троксерутин. В таблетках и мазях. Также некоторые — в ректальных суппозиториях (свечах для введения в прямую кишку).

56865

Ангиопротекторы

Как и следует из названия, защищают сосуды различного калибра от негативного влияния факторов извне и внутри.

Фармацевтические средства снижают скорость окисления клеточных стенок и проницаемость капилляров, что позволяет уберечься от тромбообразования. Среди конкретных наименований — Анавенол, названный ранее Аскорутин. Множество других.

6754

Антиагреганты

Другое название: дезагреганты. Это уже серьезные препараты, которые используются, чтобы предотвратить тромбообразование в рамках реально существующего риска.

При назначении таких медикаментов, врачи опираются на показания. Просто так принимать разжижающие кровь препараты нельзя.

Это широкая группа средств, от ацетилсалициловой кислоты и медикаментов на ее основе (Аспирин, Тромбо асс, Аспикор, иные) до прочих — Клопидогрел, Пентоксифиллин, Тиклопидин и аналогичные.

34764

Эти же препараты от тромбов в сосудах наравне с фибринолитиками применяются и в комплексной терапии, в том числе в острых случаях.

Антикоагулянты

Еще более мощные лекарства против тромбов, разжижающие кровь и угнетающие процесс её свертываемости. Как правило, на основе гепарина в разных модификациях. Редко назначаются для профилактических целей, но и такое возможно.

В заключение

Профилактика тромбообразования проводится щадящими методами. «Ломать» себя, насильно меняя образ жизни, не имеет смысла, да и не нужно.

Достаточно немного пересмотреть вектор повседневных усилий, чтобы добиться качественного результата. Главное тщательно проработать схему.

Тут как раз поможет врач, пренебрегать помощью специалиста не рекомендуется. Так удастся быстрее добиться эффекта с меньшими усилиями.

Список литературы, использованной при подготовке статьи:

Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия).
Научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Флебология». Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
А.К. Лебедев, О.Ю. Кузнецова. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Клинические рекомендации. Утверждены на заседании профильной комиссии Минздрава России по ОВП 13.10.2015.
Клинический протокол диагностики и лечения эмболии и тромбоза аорты и артерий. Рекомендован Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития от «15» сентября 2015 года.

Источник: CardioGid.com

После операции

— Нормоволемическая гемодилюция, улучшающая реологические свойства крови и повышающая скорость кровотока. Оптимальная величина гематокрита – 30%-35%.

— Внимательное отношение к назначению заместительных трансфузий.  Своевременная коррекция расстройств волемии и кислотно-основного состояния.

— Профилактика гипоксии, гиперкапнии – своевременная и адекватная терапия дыхательной недостаточности, воздержание от использования в качестве анальгетиков наркотических препаратов.

— Ранее энтеральное питание. Парентеральное питание, особенно с использованием жировых эмульсий должно проводиться только в случае невозможности проведения достаточного энтерального питания.

— Ранняя активизация больных.

— Назначение НПВП — анальгетиков сразу после операции каждые 8 часов. Они уменьшают тромбоцитарную активность, стабилизируют сосудистый эндотелий и ингибируют продукты воспаления, которые могут стимулировать гиперкоагуляцию.

— Гепарин 2,5-5тыс.ЕД п/к каждые 4-6 часов в течении первых послеоперационных суток до нормализации времени свёртывания или АЧТВ.

— НМГ – профилактическая доза 2 раза в сутки, первое введение через 6-12 часов после операции при отсутствии геморрагических осложнений – сухая повязка и нормальное отделяемое по дренажам. Можно начинать введение НМГ параллельно с гепарином. Это особенно эффективно при гиперкоагуляции и малом времени свёртываемости. Очень важно продолжать введение НМГ после перевода из отделения интенсивной терапии.

— При дефиците факторов свертывающей или противосвертывающей систем проводят трансфузию СЗП (иногда с гепарином) под контролем лабораторных данных.

— Назначение тромбоасса или плавикса после отмены НПВП.

К определению показаний и тактики комплексной медикаментозной профилактики в послеоперационном периоде также необходимо подходить обдуманно и грамотно, помня о возможных осложнениях противоположного характера – кровотечениях. Нет необходимости назначать реокорректоры и антиагреганты при уже имеющейся гемодилюции. Комплекс «НПВП + реокорректоры + антиагреганты + гепарины» способен вызвать кровотечение!

Источник: diseases.medelement.com

Профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесение его к одной из трёх категорий риска: низкой, умеренной или высокой.

Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного факторов риска развития венозных тромбозов, к которым относят: злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, длительная неподвижность, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы в анамнезе, постельный режим более 4 суток, тромбофилии.

При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.

Эластическая компрессия нижних конечностей, влияет на стаз крови и гемодинамический фактор тромбоза являясь методом неспецифической профилактики и включает в себя следующие методы.

Эластичные компрессионные гольфы и чулки в отличие от бинтов создают компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности.

Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений применяют специальный вид медицинского компрессионного трикотажа, получивший название «противоэмболический» или «госпитальный» трикотаж. В своей практике мы используем госпитальный трикотаж компании Tyco Healthcare/Kendall. При этом максимальное давление создается на уровне лодыжек и измеряется в мм рт ст, соответствующее для каждого класса компрессии, с последующим его постепенным снижением в проксимальном направлении, что исключает угрозу (как в случае с эластическими бинтами) ятрогенного венозного застоя.

Эти изделия длительно сохраняют компрессионные свойства, подвергаются обработке, легко надеваются и снимаются, что позволяет экономить время медицинского персонала. Применение противоэмболического трикотажа в 3 — 4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА. У компрессионного белья «Ластошир» («Lastosheer») есть 3 класса компрессии и широкий спектр современных расцветок (телесный, бронзовый, синий, серый, черный, коричневый).

К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи:

Прогрессирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (степень ишемии выше IIА ст.);
Окружность щиколотки более 35 см;
После операции по аутодермопластике, пластике ротационным лоскутом или на свободной питающей ножке с целью закрытия варикозных язв;
Сильная деформация ног.

Размер компрессионного трикотажа подбирается строго индивидуально, с учетом морфометрических данных пациента. При использовании компрессионных гольфов проводится измерение четырех параметров — длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, длина голени (рис. 1).

При выборе размера чулок следует проводить шесть измерений: длина стопы, окружность щиколотки, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.

Следует отметить, что данный вид медицинских изделий практически не вызывает контактной реакции кожных покровов, что очень важно для большинства пациентов, поскольку не содержит латекс.

Новая генерация госпитального трикотажа — антиэмболические чулки Т.Е.D. — обладают более надежной фиксацией на ноге благодаря наличию гибкого силиконового эластомера по краю изделия. Силиконовое покрытие комфортно для кожи и прекрасно удерживает чулки. Длительное время антиэмболические изделия поддерживают постоянную градуированную компрессию на ноге.

Это позволяет увеличить ток крови на 138%. Мозаичная круговая вязка, направленная в одну сторону, правильно распределяет давление по ноге, а отсутствие давления в области подколенной вены обеспечивает свободный ток крови через этот критический участок. Эргономичность создает также прерывающий бандаж и двухслойная V-образная вставка в фиксирующей резинке чулка, предотвращающая эффект жгута на бедренной вене. Выпускаются 3 вида компрессионного трикотажа Т.Е.D.: гольфы, чулки, чулки с поясом, а 27 возможных размеров позволяют подобрать трикотаж большинству пациентов. Высокоточные производственные технологии и строгий контроль качества гарантируют правильное распределение давления и отсутствие дефекта.

Преимущества госпитального трикотажа, перед «классическим бинтованием ног» очевидно. Практически все клиники осознают, что дозированную вертикальную (стопа-голень-бедро) и горизонтальную (передняя поверхность голени – задняя поверхность голени, подколенная ямка) создать с помощью эластичных бинтов невозможно. Однако, знания не повсеместно переросли в убеждения, и тем более в клиническую практику, что послужило причиной достаточно подробного написания данного раздела.

Прерывистая пневматическая компрессия проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер. Последовательное раздувание камер создает эффект "бегущей волны", что особенно полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате даже у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока, т.е. устраняется один из ключевых факторов тромбогенеза. Прерывистая пневмокомпрессия наиболее эффективна при использовании устройств с микропроцессорным управлением и электронным хронометражем (например, пневмокомпрессионное устройство пятого поколения SCD, рис. 2), позволяющих индивидуально устанавливать время заполнения манжет и поддерживать разный уровень давления на отдельные венозные сегменты.

При наличии цифрового дисплея и специальных приспособлений для фиксации прибора к кровати, проведение прерывистой пневмокомпрессии становится относительно простым, безопасным и высокоэффективным способом профилактики венозного тромбоза, который можно использовать во время оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде, а также в отделении реанимации у больных, находящихся в критическом состоянии. В тех случаях, когда из-за высокого риска кровотечений или по другим причинам использование прямых антикоагулянтов (операции на головном и спинном мозге, органах зрения и слуха, острый геморрагический инсульт и пр.) противопоказано, прерывистая пневматическая компрессия в современном варианте ее проведения является методом выбора.

Специфическая профилактика включает в себя периоперационное применение фармакологических препаратов различных групп.

Для тромбопрофилактики у хирургических больных все чаще используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (ардепарин, дальтепарин, надропарин, парнапарин, ревипарин, сандопарин, тинзапарин, цертопарин, эноксапарин и др.), из которых наибольшее распространение в настоящее время получили надропарин кальциевая соль (фраксиларин), эноксапарин натриевая соль (клексан, ловенокс) и дальтепарин натриевая соль (фрагмин). В сравнении с НФГ, эти препараты имеют высокую биодоступность (более 90%), более длительный период полувыведения (40 — 90 мин. у НФГ и 1 90 — 270 мин. — у НМГ) и антитромботическое действие (8 — 12 ч и 17 — 24 ч), в меньшей степени связываются с белками острой фазы, т.е. сохраняют свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга.

Эти свойства НМГ обусловлены химическим составом препаратов. Молекулы гепарина, состоящие на 25 — 50% из менее, чем 18 сахаридов (с молекулярной массой менее 5400 Да), не способны связывать одновременно ATIII и тромбин, поэтому не могут ускорять инактивацию последнего, но сохраняют способность катализировать процесс ингибирования фактора Ха. В результате соотношение анти-Ха и анти-IIa активности у коммерческих НМГ составляет не 1:1-2, как у НФГ,аЗ-4:1, они обладают меньшей, чем НФГ антикоагулянтной активностью, но имеют более выраженные антитромботические свойства. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ различен, они отличаются, как ранее отмечалось нами, друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам, не являются взаимозаменяемыми и имеют разную клиническую эффективность и безопасность.

Надропарин кальций (Фраксипарин) — представляет собой официнальный раствор в предварительно наполненных шприцах, объемом — 0,3 — 0,6 -0,8 — 1,0 мл с содержанием 2850 — 5700 — 7600 — 9500 МЕанти-Ха активности соответственно. После однократного подкожного введения анти-Ха факторная активность достигает максимума примерно через 4 — б ч. Активность в отношении Па меняется незначительно и максимальна через 3 ч после введения препарата.

Основными показаниями к применению являются: профилактика тромбоэм-болических осложнений в общей хирургии, ортопедии, гинекологии, а также у других хирургических и нехирургических больных, имеющих высокой риск венозных тромбозов на фоне острой дыхательной или сердечной недостаточности; пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии; больных с хирургической инфекцией. Препарат также применяется при лечении больных с острым коронарным синдромом, лечении тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови при гемодиализе.

Профилактическое использование надропарина предусматривает ежедневное введение препарата в дозе 0,3 мл 1 раз/сут. до и после оперативного вмешательства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстановления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2 — 4 ч до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 1 2 ч после окончания оперативного вмешательства.

Эноксапарин натрий (Клексан) — низкомолекулярный гепарин, состоящий из коротких мукополисахаридных цепей со средней молекулярной массой 4500 дальтон, выпускаемый в виде водного раствора для инъекций, содержащего 1 00 мг/мл в готовых шприцах по 0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 мл. 1 мг эноксапарина соответствует 1 00 МГ анти-Ха активности. Пик анти-Ха факторной активности достигает максимума примерно через 3 — 5 ч после подкожного введения и сохраняется в течение 24 ч.

Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии больным хирургического профиля эноксапарич начинают вводить до операции: при умеренном риске 20 мг (0,2 мл) за 2 ч до операции, при высоком 40 мг (0,4 мл) за 1 2 ч до оперативного вмешательства и продолжают в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней по одной инъекции в сутки в тех же дозах. Использование более высоких доз эноксапарина для профилактики тромбозов у хирургических больных нецелесообразно, так как увеличение дозы сопровождается статистически значимым повышением и анти-Ха активности, и анти-lla, что достоверно увеличивает частоту геморрагии. Поэтому бо¬лее высокие дозы эноксапарина применяют только при лечении тромбозов глубоких вен, а также для профилактики тромбозов во время проведения операций экс-тракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа. При лечении тромбоэмболических осложнений лучшее соотношение безопасности/активности эноксапарина достигается при дозе 1 мг/кг, которую вводят подкожно два раза в сутки через 1 2 ча¬сов. При гемодиализе эноксапарин вводят первоначально в дозе 1 мг/кг для 4- часовой процедуры. Для больных с высоким риском кровотечения дозу уменьшают до 0,5 — 0,75 мг/кг. При признаках отложения фибрина и угрозе тромбоза системы, при более длительной процедуре можно вводить дополнительно 0,5 — 1 мг/кг.

В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, эноксапарин практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АПТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов. В первые дни лечения эноксапарином может появиться умеренная транзиторная асимптоматическая тромбоцитопения. Возможно асимптоматическое и обратимое увеличение числа тромбоцитов, повышение уровня печеночных трансаминаз. При снижении количества тромбоцитов на 30 — 50% от исходной величины лечение эноксапарином следует прекратить.

Эноксапарин должен назначаться с осторожностью больным с потенциальным риском развития кровотечений, гипокоагуляции, больным с тяжелыми заболеваниями печени.

Препараты других фармакологических групп применяемых с целью коррекции периоперационных изменений системы гемостаза

Сулодексид — (Вессел Дуэ Ф), относится к группе гепарин-сульфатов и представляет собой смесь двух гликозамингликанов, состоящую из средненизко-молекулярной гепариноподобной фракции (80%) и дерматан сульфата (20%). Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагу-лянтное и вазопротективное действия, что связано с его способностью подавлять активность Ха, Па, усиливать синтез и секрецию проста цикл и на, снижать уровень фибриногена и ингибитора тканевого активатора плазминогена в плазме и повышать уровень тканевого активатора плазминогена. Как самостоятельное средство для профилактики тромбозов у хирургических пациентов сулодексид не применяется, однако его можно использовать для продолжения антикоагулянтной терапии вслед за НМГ (в послеоперационном периоде) у больных с высоким риском венозных тромбозов или при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении.

Антиагрегантные препараты — препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и в микроциркуляторном русле. В хирургической практике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб (Рео-Про), декстраны и др.

Выбор методов профилактики тромбоэмболических осложнений

Современная стратегия профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений выработана комиссией под руководством академика В.С.Савельева и принята на IX Всероссийском съезде хирургов. Необходимо определить степень риска с учетом общего состояния больного (индивидуальных особенностей, общего состояния, анамнеза, наследственности) и объема предстоящей операции, затем выбрать соответствующие профилактические мероприятия.

В первую очередь необходимо максимально сократить длительность постельного режима после различных хирургических вмешательств. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций (использование препаратов с контролируемой длительностью действия, регионарная анестезия, эффективное послеоперационное обезболивание) и характер самого вмешательства (широкое применение менее инвазивных технологий, видеоэндохирургическая техника и др.) должны предусматривать возможность активизации пациента уже через несколько часов после его завершения. При лапароскопических операциях необходимо учитывать специфические особенности: к факторам, повышающим риск тромбоэмболических осложнений, относятся длительное пребывание больного в положении Фовлера, длительный (более 2 часов) карбоксиперитонеум и высокое инсуфляционное давление (более 12 мм рт. ст.).

Больным с низким риском следует назначать малозатратные профилактические меры. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей.

У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое примене¬ние прямых антикоагулянтов. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные исследования показали, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже.

Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.

В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии все больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозных расширением вен нижних конечностей.

Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ — не менее 5000 ED 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5 — 2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений. Дозы НМГ также требуют увеличения, но при этом контроля АЧТВ не требуется.

Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев тромбоз вен начинает формироваться уже на операционном столе.

Профилактически антикоагулянты после операции следует назначать в течение не менее 7-10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента.

Источник: www.PuchkovK.ru

Тромбозы и эмболии являются грозным осложнением различных заболеваний.

В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику тромбозов и тромбоэмболий. По данным Комарова Ф.И. (1979) образование тромбов в венах отмечается у 65% больных, оперированных в возрасте 40-45 лет.

К факторам риска тромбообразования и развития тромбозов относятся возраст, так как снижение обменных процессов, отмечающееся с увеличением возраста после 50 лет, может привести к недостаточной выработке отдельных факторов свертывания, снижению противосвертывающей активности сосудистой стенки. Кроме этого возрастает роль сопутствующей патологии такой как, сахарный диабет, ИБС, ожирение, общий атеросклероз, варикозная болезнь нижних конечностей, гипертоническая болезнь.

Важное значение в развитии послеоперационных тромбозов приобретает продолжительность и объем операции, особенно протекающей со значительной травматизацией тканей.

В повышении риска развития тромбоза или повышении тромбогенного потенциала крови имеют значение ятрогенные причины – назначение препаратов, повышающих агрегацию тромбоцитов, влияющих на сосудистую стенку снижающих ее противосвертывающую активность (гипертонические растворы), повышающих активность коагуляционных механизмов (адреналин), частые переливания крови).

В основу профилактики тромбоэмболических осложнений должны быть положены мероприятия, направленные на устранение факторов возникновения тромбов, восстановление и нормализация функционального состояния системы гемостаза, антитромбогенных свойств стенки сосудов; мероприятия, предупреждающие замедление и нарушение кровотока, обезвоживание организма и устранение факторов, способных вызвать повреждение стенки сосудов и внутрисосудистую активацию системы гемостаза.

Выделяют меры специфической и неспецифической профилактики.

В послеоперационном периоде формирование тромба происходит чаще на уровне камбаловидной мышцы, т. е. в наиболее выраженном участке застоя венозной системы нижних конечностей.

Замедление кровотока, застойные явления могут вести к седиментации крови в сосудах, пристеночному стоянию тромбоцитов, их контакту с поврежденной стенкой сосудов, нарушению метаболизма тканей со смещением рН крови в кислую сторону, что может активировать систему гемостаза.

У оперированных больных венозный застой возникает уже во время наркоза и возрастает с увеличением продолжительности операции и гиподинамии в послеоперационном периоде.

Поэтому ранняя активизация двигательной активности является одним из методов профилактики. У больных, требующих продолжительного постельного режима в послеоперационном периоде, можно рекомендовать раннее проведение активных движений в голеностопных суставах, можно использовать возвышенное положение конечности с наложением эластического бинта.

В послеоперационном периоде может применяться электрическая стимуляция мышц нижних конечностей, которая достигается посредством воздействия гальваническим тока каждые 2 сек. (частота послеоперационных тромбозов снижается на 61%). В настоящее время используется метод «пневматической компрессии» — «пневматический чулок». В чулок периодически поступает воздух, благодаря чему создается давление на икроножные мышцы и предотвращается развитие венозного застоя. Этот метод способствует снижению частоты послеоперационных тромбозов на 82%.

Важное значение в профилактике тромбозов является максимально раннее вставание через 18-20 часов после операции и применение пневмовибромассажа.

Особое значение в профилактике тромбозов занимает четкий выбор лекарственных препаратов, обращается внимание на те, которые могут повысить тромбогенный потенциал (гиперосмотические растворы). Необходимо не забывать и о боли как факторе риска, эмоциональном стрессе (седативные препараты) и послеоперационном рациональном питании (легко усваемаемая, богатая витаминами В₁ В₆ В ₁₂, С, РР, Е) повышающих активность противосвертывающей защиты.

В основу профилактики тромбозов положены мероприятия, направленные на раннее восстановление ОЦК, периферического кровообращения (микроциркуляции), а также восстановление и нормализацию процессов свертывания крови, повышение отрицательного заряда сосудистой стенки.

Лекарственные препараты, применяемые с целью профилактики и коррекции нарушений гемостаза, условно делят на следующие группы:

1. Препятствующие образованию фибрина (антикоагулянты).

2. Вызывающие разрушение нитей фибрина до уровня растворимых в плазме продуктов расщепления (фибринолизин, стрептокиназа и т. д.).

3. Ингибирующие агрегацию тромбоцитов и их реакцию освобождение (антиагреганты).

4. Восстанавливающие антитромбогенную активность стенки сосудов.

Для профилактики тромбозов в послеоперационном периоде патогенетически обосновано применение следующей комбинации препаратов:

I. Гепарин—антикоагулянт прямого типа действия, тормозит все фазы свертывания, обладает дозозависимым противосвертывающим эффектом, способствует улучшению микроциркуляции и обеспечению тканей кислородом. Наиболее распространенный способ введения гепарина—подкожный за 2 часа до операции 2.500 — 500 ЕД, затем каждые 8-12 ч в послеоперационном периоде в дозе 5000 ЕД в течение 7-10 дней.

II. Реополиглюкин — улучшает микроциркуляиии, обладает антиагрегантными свойствами, повышает отрицательный заряд сосудистой стенки, уменьшает вязкость крови, снижает свертывающую активность крови. Препарат вводят внутривенно, капельным способом по 400-800 мл в течение 7-8 дней.

III. Тренал — препарат, улучшающий доставку кислорода тканям, нормализует окислительно-восстановительные процессы в клетках тканей, способствует снижение тромбогенного потенциала клетки, повышает противосвертывающую активность сосудистой стенки. Препарат вводится внутривенно капельно по 5-10 мл в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 10-15 дней.

IV. Никотиновая кислота — снижает агрегационную активность тромбоцитов, повышает фибринолитическую активность крови, способствует улучшению реологических свойств крови, препятствует формированию и росту тромбов на сосудистой стенке. Применяется 1 % раствор по 3-5 мл внутривенно в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 7-10 дней.

Источник: studfile.net

Профилактика тромбозов и тромбоэмболий

О методах профилактики