Ловушка для тромбов что это такое

Тромбозы в системе нижней полой вены (НПВ) представляют собой наиболее частую и опасную разновидность этого патологического процесса. На их долю приходится более 95% всех венозных тромбозов. В связи с анатомическими особенностями именно они в подавляющем большинстве случаев представляют реальную опасность как источник массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1], которая развивается у 32-45% больных с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и занимает третье место в общей структуре внезапной смертности [2]. При этом наибольшую угрозу для жизни при ТГВ представляют так называемые эмболоопасные формы, при которых тромб имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, тогда как остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенкой вены. Флотирующая часть тромба при этом располагается в интенсивном потоке крови, препятствующем его фиксации к сосудистой стенке [1].

Современная стратегия лечения ТГВ основана на решении нескольких главных задач: проведении своевременной и объективной диагностики, прерывании коагуляционного каскада и восстановлении проходимости магистральных вен, предотвращении ТЭЛА, профилактике рецидива заболевания. Для их достижения используют антикоагулянтную терапию, различные хирургические и эндоваскулярные вмешательства, предупреждающие миграцию тромбоэмбола в легочную артерию, а также методы, направленные на восстановление проходимости сосудов, — регионарную тромболитическую терапию либо хирургическую тромбэктомию [3-5].

Если алгоритм консервативного лечения ТГВ, а именно антикоагулянтной терапии, хорошо разработан, то показания к эндоваскулярному и хирургическому лечению, вопросы целесообразности их проведения во многом остаются дискутабельными.

Цель настоящей работы — разработка показаний к хирургическому и эндоваскулярному лечению флотирующих тромбозов в системе НПВ и оценка его результатов.

В период с сентября 2006 г. по июнь 2011 г. были обследованы 279 пациентов (158 мужчин, 121 женщина, возраст пациентов от 17 до 85 лет, средний возраст 55,1±13,9 года) с острым тромбозом в системе НПВ, проходивших лечение в отделении сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра. У 38 больных при поступлении в стационар были выявлены признаки ТЭЛА, верифицированные инструментальными методами исследования.

Всем больным выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) на аппаратах VOLUSON 730 EXPERT, VIVID 7 (GE, США) с использованием конвексных датчиков 2-5, 4-6 МГц и линейных датчиков с частотой 5-12 МГц.
следование проводили в горизонтальном положении пациента в покое и с применением компрессионных проб. Наличие флотирующего тромбоза устанавливали по известным критериям, включающим визуализацию патологических подвижных структур в просвете вены и регистрацию пристеночного кровотока вокруг тромбов. УЗДС проводили в стационаре не менее 2-3 раз, а также через 1, 3 и 6 мес после выписки больного.

У 36 больных диагноз был верифицирован рентгеноконтрастной и компьютерной флебографией (мультиспиральный компьютерный томограф AQUILION 64, «Toshiba», Япония).

Всем больным с подозрением на ТЭЛА проводили перфузионную сцинтиграфию легких на гамма-камере MILLENIUM MPR (GE, США).

Лабораторные методы диагностики включали определение уровня Д-димера, коагулограмму, исследование маркеров тромбофилии.

В комплекс обследования также входило компьютерное сканирование органов грудной и брюшной полостей, малого таза.

Тромбэктомия (удаление флотирующей части тромба) из НПВ была выполнена у 1 пациента, из общей (ОПВ), наружных подвздошных вен (НарПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) в сочетании с перевязкой бедренной вены (БВ) ниже устья глубокой вены бедра (ГВБ) — у 61, из них в сочетании с формированием проксимальной артериовенозной фистулы (АВФ) — у 23. При удалении тромба из ОПВ и НарПВ, учитывая высокую опасность интраоперационной ТЭЛА, до операции устанавливали временный кава-фильтр.

Противопоказаниями к тромбэктомии были верифицированная тромбофилия, онкопатология, тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-легочная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, острая и хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии), обездвиженность пациента.

Тромбэктомию выполняли по стандартным методикам. Перевязку БВ производили тотчас дистальнее устья ГВБ. Дистальный отрезок вены перевязывали, а проксимальную культю ушивали непрерывным атравматическим швом 7/0 Prolene во избежание образования «слепого мешка» как потенциального источника тромбообразования и эмболии. Длина удаленного тромба колебалась от 4 до 14 см (рис. 1).

При распространении тромбоза на ГВБ и подвздошные вены, признаках флебита и перифлебита и сроке заболевания более 3 сут накладывали временную проксимальную АВФ между притоком большой подкожной вены (БПВ) и поверхностной бедренной артерией. Для облегчения устранения АВФ последнюю оборачивали полоской из протеза PTFE с фиксацией к ней нити 2/0 Prolene (которая также обхватывала АВФ) с выведением концов нити и фиксацией их к пуговице в пределах подкожной клетчатки или с выведением их на кожу (рис. 2).

Фистулу успешно устраняли путем затягивания концов нити под контролем дуплексного сканирования через 3-4 нед после тромбэктомии (рис. 3).

Тромбэктомия из ОБВ с кроссэктомией произведена в 48 случаях. Перевязка БВ осуществлена у 28 пациентов с массивным флотирующим тромбом подколенной и/или бедренной вены. Операцию тромбэктомии сочетали с имплантацией временного кава-фильтра OptEasе в инфраренальную позицию у 32 пациентов.

У 6 пациентов с флотирующими тромбозами НПВ проведена эндоваскулярная катетерная тромбэктомия с помощью устройства ТРЭКС (рис. 4).

В 4 случаях вмешательство завершено имплантацией съемного кава-фильтра.

Установка кава-фильтра как изолированное вмешательство было выполнено у 38 больных с флотирующими тромбозами. Постоянные фильтры имплантированы у 10 больных, съемные — у 28 (табл 1).

При отсутствии противопоказаний всем больным назначали антикоагулянтную терапию по стандартным схемам. Предпочтение отдавали низкомолекулярным гепаринам с последующим переводом больного на антикоагулянты непрямого действия (варфарин) в течение 6-12 мес. В схему лечения включали также дезагреганты, неспецифические противовоспалительные препараты. Ношение компрессионного трикотажа и прием флеботропных препаратов также являлись обязательными компонентами послеоперационной реабилитации больных.

На отдаленных сроках проводили сравнительную оценку выраженности субъективных симптомов хронической венозной недостаточности по клинической шкале VCSS у пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения (1-я группа, n=69) и консервативного лечения тромбозов (2-я группа, n=72) в системе НПВ. Динамику отечного синдрома регистрировали путем измерения маллеолярного объема прибором Leg-O-Meter.

Статистическая обработка материала выполнена с помощью программы MS Excel 2010 с использованием t-критерия Стьюдента.

По данным клинического и инструментального исследований, ТГВ одной из нижних конечностей был выявлен у 166 пациентов: левой — у 145 (51,1%), правой — у 121 (43,4%). Тромбоз НПВ был установлен у 13 больных.

Период между первыми клиническими признаками заболевания и поступлением в стационар в основной массе пациентов (93,2%) не превышал 6 сут. В 10 (6,8%) случаях эмбологенные тромбы были выявлены случайно при ультразвуковом исследовании по поводу посттромботической болезни (ПТБ) и при отсутствии каких-либо признаков венозной патологии.

Окклюзирующий тромбоз был обнаружен у 81 больного, неокклюзирующий пристеночный тромбоз — у 15, флотирующий тромбоз — у 183. Такое распределение острых венозных тромбозов связано с тем, что в отделение сосудистой хирургии центра были госпитализированы в основном больные с флотирующими тромбозами и тяжелыми формами окклюзирующих тромбозов магистральных вен. Данные о локализации флотирующих тромбов представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, наиболее частой локализацией флотирующих тромбов была ОБВ. В 127 наблюдениях тромбоз исходил из БВ, в 48 — из сафенофеморального соустья. У 8 больных зарегистрирован изолированный тромбоз илиокавального сегмента.

Ретромбоз в раннем послеоперационном периоде был выявлен у 7 больных. В группе пациентов с функционирующими АВФ повторных тромбозов не наблюдали (см. рис. 4). Эмболия в кава-фильтр произошла в 9 случаях, в 2 из них — после тромбэктомии устройством ТРЭКС. Временные кава-фильтры были удалены в сроки от 10 до 24 сут у 28 пациентов, до 36 дней — у 2, до 56 дней — у 2 (среднее время нахождения фильтра в НПВ составило 16,7±3,0 сут). Кава-фильтры были оставлены в постоянной позиции в связи с высоким риском повторной эмболии у 23 больных. Уловленные тромботические массы в 9 случаях явились препятствием для удаления фильтра. ТЭЛА произошла у 5 больных (с летальным исходом в 2 случаях), причем 3 из них были с окклюзирующими формами ТГВ. Один пациент умер от острого инфаркта миокарда на 3-и сутки после перевязки БВ по поводу гигантского флотирующего тромба подколенной вены.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 4 лет прослежены у 69 больных. Хорошие результаты в виде стойкого уменьшения отека конечности, купирования болевого синдрома, отсутствия признаков ТЭЛА отмечены у 42 (61%) больных. Удовлетворительные результаты — стабилизация состояния конечности, отсутствие признаков легочной эмболии — у 21. Ретромбоз оперированного сегмента (окклюзирующий тромбоз) наблюдался в 8 случаях, однако это не сопровождалось ухудшением состояния конечности. Тромбоз кава-фильтра с развитием синдрома НПВ наступил у 5 больных. В одном случае произошла ТЭЛА, связанная с дислокацией тромбированного фильтра (неудовлетворительные результаты).

По шкале VCSS интегральный показатель у пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения соcтавил 3,71±0,43, что достоверно лучше результатов консервативного лечения (4,79±0,52; p<0,001). Маллеолярный объем в 1-й группе был равен 231±9,8 мм, во 2-й — 257±11,3 мм (p<0,001).

Предотвращение ТЭЛА — неотъемлемый компонент лечения больных с острым венозным тромбозом. Использование гепаринов и непрямых антикоагулянтов останавливает распространение тромбоза, но ни один из них не способен предотвратить отрыв и миграцию в легочную артерию уже сформированного тромба [3]. Поэтому при обнаружении протяженных флотирующих тромбов в ряде случаев требуется хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение миграции тромбоэмбола. Это могут быть как прямые вмешательства (перевязка вены или ее пликация, удаление флотирующей части тромба), так и эндоваскулярные (тромбэктомия с использованием тромбэкстрактора, реолитическая тромбэктомия или имплантация кава-фильтра). Их выполнение абсолютно показано при невозможности проведения антикоагулянтной терапии [3, 6-8].

УЗДС стало основным методом диагностики острых венозных тромбозов. Особенно это актуально в отношении флотирующих эмболоопасных тромбов, являющихся потенциальным источником развития ТЭЛА.

При проведении ультразвукового исследования принципиально важно достоверно выявить эмболоопасный тромб. В литературе [9, 10] мало публикаций, в которых подробно освещаются ультразвуковые характеристики эмболоопасности венозного тромбоза. Мы также, как и авторы этих работ, считаем наиболее важными критериями эмбологенности тромба степень его подвижности (колебательных движений) и длину флотирующей части, его эхогенность, характеристику внешнего контура (ровный, неровный), визуализацию циркулярного потока крови вокруг тромба в режиме цветового картирования при продольном и поперечном сканировании (рис. 5).

При невозможности или затруднениях визуализации с помощью УЗДС рентгеноконтрастная и компьютерная флебография позволяют с высокой точностью установить наличие флотирующего тромбоза.

Полученные результаты коррелируют с данными литературы о наиболее высокой частоте локализации эмболоопасного флотирующего тромба в ОБВ [8, 11, 12]. По нашему мнению, это объясняется, во-первых, значительной разницей в диаметре ОБВ, БВ и БПВ. Во-вторых, многочисленные притоки ОБВ, наиболее мощным из которых является ГВБ, препятствуют фиксации тромба меньшего диаметра, исходящего из БВ и БПВ, в связи с чем на этот сегмент венозной магистрали следует обращать особое внимание.

Установленный нами факт случайного выявления флотирующих тромбозов у пациентов без каких-либо признаков венозной патологии (например, у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей), обнаружение эмболоопасного тромбоза у больных хроническими заболеваниями вен (ПТБ), случаи ТЭЛА при окклюзирующих формах ТГВ свидетельствуют о непредсказуемости течения венозных тромбозов в системе НПВ.

Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим ТГВ должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, его соматического статуса [3]. Наши результаты показали высокую эффективность тактики хирургического лечения протяженных эмболоопасных тромбозов. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной АВФ значительно улучшает результаты оперативного лечения. При этом не требуется повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы [13-15]. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции.

Следует также отметить, что вмешательства на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполняться в специализированных центрах опытными ангиохирургами.

При наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаниях к открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами установка кава-фильтра с большой вероятностью предотвращает развитие ТЭЛА.

Использование уникального тромбэкстрактора ТРЭКС позволяет разрешить драматические ситуации при гигантских флотирующих тромбозах НПВ, а также делает возможным удалить кава-фильтр с уловленным тромбом или с тромбом, распространившимся выше фильтра [6].

Учитывая риск известных осложнений, связанных с имплантацией кава-фильтров (тромбоз in situ с развитием синдрома НПВ, разрушение элементов фильтра с миграцией в сосудистое русло, перфорация НПВ), мы применяем их преимущественно по абсолютным показаниям (противопоказания к антикоагулянтной терапии, эмболоопасные тромбозы при невозможности выполнения хирургической тромбэктомии, рецидивирующие ТЭЛА) и используем в данной работе в основном съемные модели фильтров. При этом мы учитываем факт фиксации флотирующих тромбов, длина которых не превышает 2 см, и придерживаемся консервативной тактики лечения у этой группы больных [1, 3, 16].

На начальном этапе работы мы устанавливали съемные кава-фильтры практически у всех пациентов при удалении флотирующего тромба из глубоких вен во избежание интраоперационной ТЭЛА. В дальнейшем кава-фильтры были имплантированы лишь у больных с локализацией эмболоопасного тромба в НарПВ и ОПВ. В послеоперационном периоде фильтры, как правило, удаляли. В нашей работе мы использовали временные кава-фильтры OptEase (один из четырех съемных фильтров, разрешенных к применению в клинической практике в США) [13]. Съемные устройства мы удаляли после достижения эффекта от мероприятий, направленных на устранение опасности эмболии, и при отсутствии клинических и инструментальных признаков эмболической окклюзии. Максимальные сроки возможности удаления съемных фильтров, по данным разных авторов [6, 19], варьируют в пределах от 148 до 347 дней.

Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты вмешательств при эмболоопасных ТГВ свидетельствуют о том, что они надежно предотвращают ТЭЛА и не вызывают выраженных нарушений регионарной венозной гемодинамики в посттромботическом периоде. Отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного лечения значительно лучше результатов консервативного лечения тромбозов в системе НПВ.

1. Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим ТВГ должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, его соматического статуса.

2. Вмешательства на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполняться в специализированных центрах опытными ангиохирургами.

3. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной АВФ значительно улучшает результаты оперативного лечения. При этом не требуется повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы.

4. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции. При наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаниях к открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами установка кава-фильтра с большой вероятностью предотвращает развитие ТЭЛА. Использование съемных моделей фильтров предпочтительно, особенно у пациентов молодого возраста.

5. Активная тактика лечения флотирующих эмбологенных тромбозов в системе НПВ вполне оправдана и является действенной мерой профилактики ТЭЛА и посттромботических последствий ТГВ нижних конечностей.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.И., Р.Б.

Сбор и обработка материала — Ф.А., А.З.

Статистическая обработка данных — А.З., Р.Б.

Написание текста — И.И.

Редактирование — И.И.

Источник: www.mediasphera.ru

Причины тромбофлебита

Основные причины появления тромбоза вен:

• воспалительный процесс (местный и/или общий),
• замедление тока крови по венозным сосудам, приводящее к венозному застою (например, вследствие варикозной болезни),
• наследственная или приобретенная склонность крови к образованию тромбов (коагулопатии или тромбофилические состояния),

• повреждение венозной стенки (иногда даже незначительная травматизация сосуда, например катетеризация вены).

Симптомы тромбофлебита

• болезненность,
• появление местного отека конечности,
• подъем температуры,
• уплотнение и покраснение по ходу пораженной вены.

В случае тромбофлебита поверхностных вен пациент может отмечать постепенное нарастание интенсивности описанных выше изменений в течение нескольких дней.

При наличии этих симптомов необходимо обязательно проконсультироваться со специалистом.

Однако при тромбозе глубоких вен (флеботромбозе) основным симптомом чаще всего является отек пораженной конечности, хотя следует помнить, что многие пациенты при этой форме заболевания, могут в течение длительного времени не иметь никаких симптомов.

Если отек и болевой синдром носят выраженный характер, а такжке сопровождаются высокой лихорадкой или одышкой с приступами кашля или болями в груди, необходимо осуществить вызов бригады скорой медицинской помощи.

Эти симптомы могут означать развитие тромбоза глубоких вен, что значимо увеличивает вероятность отрыва тромба и его миграцию в сосуды легких.

Факторы риска развития тромбофлебита

• беременность, роды, гинекологические операции (в т.ч. аборты).
• варикозная болезнь;
• длительный постельный режим (например, после хирургических и ортопедических операций);
• инфекционные заболевания;
• инсульт приводящий к параличу конечностей;
• неподвижное положение тела во время длительного путешествия на автомобиле или самолете;
• ожирение;
• онкологические заболевания (в т.ч. оперативное лечение злокачественных новообразований, лучевая терапия и химиотерапия);
• обезвоживание;
• применение гормональных контрацептивов и других препаратов половых гормонов в целях заместительной терапии;
• повышенная свертываемость крови (гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром и пр.);
• пункция и/или катетеризация вен.

Чем больше факторов риска имеется у пациента, тем выше риск развития тромбофлебита.

Если у вас есть один и более факторов из выше перечисленного списка, проконсультируйтесь у специалиста о методах профилактики венозного тромбоза.

Чем опасен тромбофлебит

Распространение поверхностного тромбофлебита на систему глубоких вен сопровождается риском развития жизнеугрожающих осложнений, наиболее опасным является отрыв и миграция фрагментов тромба в сосуды легких (эмболия лёгочной артерии).

Поражение магистральных вен конечностей тромботическим процессом (закупорка крупных вен) приводит к развитию посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) и хронической венозной недостаточности (ХВН).

Подтверждение диагноза «тромбофлебит»

Во время проведения осмотра, специалист индивидуально подбирает необходимый минимум исследований для каждого конкретного случая. Для подтверждения или исключения тромбофлебита нижних конечностей, ваш доктор может выбрать один из ниже перечисленных методов диагностики:

• Анализы крови (клинический анализ крови, коагулограмма, Д-димер);
• Венография (рентген-исследование венозного русла с помощью введения контрастного препарата, прокрашивающего сосуды изнутри). В настоящее время, в связи с развитием малотравматичных и высокоинформативных методов исследований (прежде всего дуплексного ангиосканирования) применяется крайне редко;
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в сосудистом режиме — выполняется в ситуациях, когда ультразвуковые методы диагностики малоинформативны;
• Ультразвуковые методы диагностики (доплерография и дуплексное ангиосканирование) — на текущий день являются «золотым стандартом» диагностики тромбофлебита.

После установления диагноза вам могут потребоваться дополнительная диагностика для выявления причин появления тромбофлебита, а также проведение контрольных исследований для уточнения характера динамики патологического процесса.

Методы лечения тромбофлебита

Лечение тромбофлебита поверхностных вен

В этом случае специалист может рекомендовать лечение в амбулаторных условиях. В список рекомендаций могут входить препараты:

1. оказывающие противовоспалительное действие (нестероидные противовоспалительные средства например: Нимесил, Ибупрофен, Диклофенак, Найз и пр.);
2. местные средства (компрессы и мази);
3. методы компрессионного воздействия (эластичные бинты или компрессионный трикотаж и пр.);
4. флеботонические средства (Детралекс, Флебодия, Антистакс, Вазокет и пр.).

При тромбофлебите поверхностных вен пациент редко нуждается в госпитализации и, при правильном лечении, а также тщательном соблюдении врачебных рекомендаций обычно быстро наступает облегчение.

При прогрессировании поверхностного тромбофлебита (роста границы тромба) может потребоваться хирургическая профилактика тромбоэмболии (отрыва и миграции тромботических масс в сосуды легких) и распространения тромбоза на систему глубоких вен. Оперативное вмешательство в таком случае выполняется по срочным показаниям и чаще всего заключается в перевязке тромбированной поверхностной вены (большой или малой подкожной вены) в месте её впадения в систему глубоких вен и, при такой возможности, удалении варикозных (тромбированных и нетромбированных) вен.

Лечение тромбоза глубоких вен

1. Лекарственная терапия

Инъекции разжижающих кровь препаратов — антикоагулянтов (гепарин или его современные аналоги: клексан, фраксипарин, фрагмин). После терапии гепарином может быть назначен длительный прием таблетированной формы другого разжижающего кровь препарата — варфарина. Лечение антикоагулянтами проводится с целью предотвращения роста тромба и профилактики рецидива венозного тромбоза.

Если доктор назначил вам варфарин, строго следуйте рекомендациям по приему препарата и контролю за свертыванием крови.

Варфарин — сильное лекарственное средство, которое может вызвать ряд опасных побочных эффектов в случае несоблюдения врачебных рекомендаций.

2. Компрессионная терапия

Применение эластичных бинтов и подобора индивидуально компрессионного трикотажа — один из основных инструментов лечебного воздействия, а также профилактики при тромбозе глубоких вен. Проконсультируйтесь у специалиста о возможных, в вашем случае, методах компрессионной терапии.

3. Имплантация кава-фильтра

В некоторых случаях, особенно при наличии противопоказаний к разжижающим кровь препаратам или их неэффективности, приспособление кава-фильтр может быть установлено в главной вене тела пациента (нижней полой) для предотвращения миграции оторвавшихся фрагментов тромбов из вен нижних конечностей в сосуды легких. Кава-фильтр действует как ловушка для оторвавшихся тромбов. Фильтр может быть установлен на определенный период времени (3-4 недели) или постоянно. Эта процедура чаще всего выполняется под местной анестезией и не требует длительного пребывания пациента в стационаре.

4. Хирургическое лечение

Тромбэктомия, венозная ангиопластика и венозное шунтирование.

В некоторых случаях может потребоваться выполнение хирургического вмешательства направленного на удаление тромботических масс крупных венозных стволов (тромбэктомия) в области нижних конечностей, таза или живота. Для лечения длительно существующей закупорки иногда выполняется шунтирование или малотравматичное вмешательство (стентирование) пораженного сегмента магистральной вены.

Объем и характер оперативного вмешательства при тромбозе глубоких вен определяется сосудистым хирургом индивидуально.

5. Тромболизис

Растворение тромботических масс с помощью особых препаратов —тромболитиков (урокиназа, актилизе и пр.). Эта процедура может быть выполнена только на ранних стадиях заболевания и имеет ряд особых противопоказаний.

Рецидив тромбофлебита

Повторное возникновение тромбоза глубоких или поверхностных вен говорит о том, что причина его появления не устранена, либо проводимые профилактические меры недостаточны для коррекции имеющихся изменений. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом для определения дальнейшей лечебной тактики лечения тромбофлебита.

Диета при тромбофлебите

Большое количество свежих овощей, фруктов, клетчатки, орехов, злаков, цельнозерновых сортов хлеба. Из продуктов растительного происхождения благотворным действием при венозных заболеваниях также обладают:

• гинкго билоба,
• имбирь,
• красный стручковый перец,
• корень валерианы,
• чеснок,
• ягоды боярышника.

Пищевые добавки и витамины:

• витамины С, А, Е и В6,
• льняное масло,
• магний и кальций (в комплексе),
• пикногенол.

Рекомендации по изменению образа жизни пациентов с тромбофлебитом

• Возвышенное положение нижних конечностей во время отдыха и сна;
• Избегать длительных статических нагрузок;
• Исключение тяжелой физической нагрузки (поднятие тяжестей);
• Избегать перегревания и обезвоживания (длительное пребывание в бане);
• Носить компрессионный трикотаж необходимого класса компрессии (определяется специалистом);
• Ограничение статических нагрузок (избегать длительного нахождения сидя, стоя без движения);
• Постоянная физическая активность — прогулки пешком, плавание, велосипед;
• Подбор удобной обуви и ортопедических стелек.

Источник: top122.ru

Каким бывает тромбоз

Тромбоз бывает венозный и артериальный. Венозный считается острым заболеванием, появляется из-за нарушения структуры венозной стенки во время травмы, операции, лучевой или химиотерапии, из-за повышенной свёртываемости крови, из-за замедления скорости кровотока.

Артериальный тромбоз — патологическое состояние. У больных есть атеросклеротические бляшки — отложения холестерина, которые сужают просвет артерии и провоцируют дефицит кровообращения. Со временем бляшки обрастают тромбом.

Есть также тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — смертельно опасное заболевание, когда просвет лёгочной артерии целиком или частично перекрывается тромбом. По статистике, почти 50% больных с массивной ТЭЛА умирают в течение 30 минут после её возникновения.

17 факторов риска

Факторы риска напрямую не вызывают тромбоз, но могут увеличить его вероятность.

1. Возраст более 40 лет. Чем старше человек, тем выше риск тромбоза. Для профилактики тромбоза нужно ежедневно принимать препараты, которые содержат ацетилсалициловую кислоту или другие антитромботические препараты (например, малую дозу ривароксабана) и разжижают кровь. Перед приёмом лекарственных препаратов необходимо проконсультироваться с врачом-гематологом или гемостазиологом.

2. Ожирение — индекс массы тела больше 30. При злоупотреблении жирной и жареной пищей холестерин повышается в крови, накапливается в стенках сосудов. Образуются атеросклеротические бляшки, риск тромбообразования удваивается.

3. Госпитализация в стационар. Риск тромбоза повышается у пациентов, которые долго находятся в лежачем положении, мало двигаются.

4. Травмы и переломы нижних конечностей.

5. Беременность и послеродовой период. Нужно проконсультироваться с лечащим врачом по поводу профилактики тромбоза.

6. Постельный режим (больше 3 суток). Как и пребывание в стационаре, повышает риск тромбоза.

7. Длительные путешествия. Во время авиаперелётов, путешествий на поезде, машине и других видах транспорта человек долго находится в сидячем положении, движения ограничены. Из-за этого скорость кровотока снижается, риск тромбоза выше. Для профилактики надо пить больше жидкостей: чай или минеральную воду. А вот от кофе придётся отказаться: он способствует сужению сосудов и увеличивает риск тромбоза.

8. Приём оральных контрацептивов, гормональная терапия.

9. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Из-за варикоза в сосудах ног ухудшается кровоток, образуются кровяные сгустки и закупоривают сосуды. Чтобы нивелировать риск тромбоза, нужно носить компрессионное бельё и принимать лекарственные препараты, которые содержат ацетилсалициловую кислоту.

10. Онкологические заболевания. У онкологических больных повышается свёртываемость крови. Как следствие, нарушается система гемостаза. Также риск тромбоза увеличивает химиотерапия.

11. Хроническая сердечная недостаточность. Заболевание влияет на системы свёртывания крови. Появляются отёки конечностей, а это затрудняет отток крови по венам.

12. Тяжёлые заболевания лёгких. Осложнения хронического бронхита, тяжёлое течение бронхиальной астмы, острая дыхательная недостаточность — всё это влияет на систему гемостаза: увеличивается свёртываемость крови, снижается активность разрушения крови.

13. Перенесённый ишемический инсульт. Если человек перенёс инсульт, особенно с нарушением двигательной активности, то риск развития тромбоза высок.

14. Острые и хронические инфекции, сепсис.

15. Венозный тромбоз в анамнезе как следствие генетически предопределённых нарушений гемостаза. Исследование на генетическую предрасположенность к тромбофилии показано пациентам, у кровных родственников которых до 45 лет случались тромбозы различной локализации. Сделать такой анализ можно в Центре новых медицинских технологий.

16. Курение. Между курением и тромбозом есть непосредственная связь: никотин сужает сосуды и провоцирует тромбоз.

17. Эмоциональные агрессии и тревога. Постоянные обиды, злость, эмоциональные стрессы, негативное отношение к окружающим приводят к выбросу в сосуды большого количества адреналина, сосуды сужаются.

Голландские учёные обнаружили интересный факт: тромбозом чаще болеют люди ростом выше 190 см и ниже 160 см

Симптомы тромбоза

Есть две основные формы венозного тромбоза: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит). Первая форма наиболее опасна и в начале заболевания может протекать бессимптомно.

Симптомы тромбоза поверхностных вен нижних конечностей

• тяжесть в ногах
• боль по ходу тромбированных вен, ограничение движений
• отечность близлежащей части конечности
• покраснение кожи по ходу уплотнённой вены
• повышенная чувствительность кожи
• ухудшение общего самочувствия: слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела

Симптомы тромбоза глубоких вен

• чувство распирания и тяжести в конечности
• боль по внутренней стороне стопы, голени, бедра
• отёк по всей конечности или по её части
• кожа поражённой ноги становится бледной и местами синюшной
• температура поражённой конечности на 1,5-2ºС выше, чем у здоровой
• распирающая боль в конечности

Если вы наблюдаете у себя какие-то симптомы тромбоза, немедленно обратитесь к врачу за консультацией. Профилактика тромбоза Профилактика тромбоза — это целый ряд мероприятий, которые направлены на улучшение реологических свойств крови (вязкость крови и плазмы), предупреждение сердечных и сосудистых заболеваний, укрепление сосудов, нормализацию кровотока и др.

Чтобы не было тромбов, нужно:

1. Придерживаться специального режима питания, который предупреждает образование тромбов.
2. Отказаться от вредных привычек и больше времени проводить на свежем воздухе: бороться с гиподинамией, давать себе адекватные физические нагрузки.
3. Укреплять иммунную систему, тем самым предупреждать развитие инфекционных процессов.
4. Носить компрессионные гольфы, специальные чулки из трикотажа.
5. Правильно организовать режим дня, тщательно планировать длительные путешествия на самолёте или автомобиле, когда приходится много часов проводить в сидячем положении.
6. Не носить верхнюю одежду, бельё и аксессуары, которые причиняют дискомфорт и сдавливают отдельные части тела (например, тугие джинсы, пояса, корсеты, неудобную обувь).
7. Избегать общего переохлаждения. Не гулять в слишком жаркую погоду, постараться не принимать горячие ванные.
8. Обратиться к врачу, чтобы он назначил препараты для профилактики тромбоза. Внимание: без согласования дозировки со специалистом препараты принимать нельзя.

Антитромботическое питание

Для профилактики тромбоза диету нужно составить таким образом, чтобы нормализовать баланс липидов и углеводов, отрегулировать количество соли и ввести в ежедневный рацион биофлавоноиды, которые улучшают обмен веществ, укрепляют и восстанавливают стенки сосудов.

Рекомендованные продукты: нежирное мясо, жирная морская рыба, растительное масло, свежее молоко сниженной жирности, кисломолочные обезжиренные продукты, каши (кроме пшеничной и перловой), макароны твёрдых сортов, цельнозерновой отрубной хлеб, овощи (кроме картофеля и сахарной свеклы), бобовые, фрукты (кроме бананов и винограда), орехи, свежевыжатые соки, чёрный шоколад.

Продукты, которые нужно сократить до минимума: жирное мясо и субпродукты, твёрдые и мягкие жирные сорта сыра, жирные молочные продукты, сливочное масло и комбинированные жиры, копчёности, колбасы, вяленая и солёная рыба, чипсы, фаст-фуд, алкоголь, лимонад, конфеты, молочный шоколад, сдобная выпечка, картофель, жирные соусы.

Суточное количество соли должно быть не больше 6 грамм. На 1/3 животного белка должно приходиться не менее 2/3 растительного белка и клетчатки. Для профилактики тромбоза нужно добавить витамины: С, Е, А (ретинол), В3 (рутин), биофлавоноиды (кверцетин, гесперидин).

Обязательно соблюдать питьевой режим: суточная норма для взрослого человека — от 1,5 до 2,5 л воды в сутки (супы, чай и кофе сюда не входят). Эти несложные советы актуальны не только для пациентов с тромбозом, но и для людей с факторами риска этого заболевания. Будьте всегда гематологически здоровы, а если выявите у себя симптомы тромбоза, не занимайтесь самолечением — обратитесь к опытному специалисту, гематологу-гемостазиологу!

Источник: www.cnmt.ru

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — форма тахикардии, вероятность которой значительно возрастает с возрастом. Эта патология опасна в том числе потому, что из-за нелинейного потока крови в левом предсердии могут формироваться тромбы, которые с током крови могут достичь сосудов головного мозга и вызвать ишемический инсульт.

Факты:

1. Пациенты с мерцательной аритмией находятся в группе риска по поводу возникновения ишемического инсульта
2. Каждый 5-й инсульт связан с мерцательной аритмией. Кроме того, инсульт может возникнуть как у пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, так и с постоянной формой.
3. Чем старше пациент, тем выше риск инсульта. Так, в 70-79 лет риск инсульта 25%, старше 80 лет — 32,8%.
4. 90% инсультов у пациентов с мерцательной аритмией связаны с тромбообразованием в ушке левого предсердия и лишь у 10% — другая причина.
5. Приём антикоагулянтов  (препаратов, разрежающих кровь) позволяет снизить риск возникновения инсульта на 70%.

К сожалению, у около 10% пациентов возникают побочные эффекты на приём антикоагулянтов. Наиболее грозным побочным эффектом является кровотечение (носовые кровотечения, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и др.). Чем старше пациент и чем больше у него сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания почек и печени, язвенная болезнь желудка) — тем больший риск возникновения у него кровотечения на фоне приёма антикоагулянтов.

Другой проблемой с приёмом одного из антикоагулянтов — ВАРФАРИНА — является необходимость постоянного контроля эффективности «разжижения» крови, так называемое МНО (международное нормализованное отношение), что необходимо контролировать 1-2 раза в месяц. У некоторых пациентов не получается удерживать МНО на стабильном целевом уровне 2,5-3.

А ещё есть категория пациентов, у которых несмотря на приём антикоагулянтов, нормальные значения МНО и отсутствие видимого тромба в ушке левого предсердия происходит несколько повторных инсультов. Микротромбы, являющиеся причиной таких инсультов, «прячутся» в складках ушка левого предсердия.

Всем этим пациентам с мерцательной аритмией, которым противопоказан приём антикоагулянтов, у которых есть кровотечения на приём препаратом или у которых нестабильные значения МНО или возникают инсульты несмотря на приём препаратов , показано ЗАКРЫТИЕ УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ (как источника тромбообразования). Ещё одним показанием к закрытию ушка левого предердия может быть отказ пациента принимать антикоагулянты по любым причинам.

В нашем отделении процедура закрытия ушка левого предсердия проводится под контролем УЗИ и рентгена через сосуды бедра с помощью специального устройства — окклюдера.

Видео 1: процесс имплантации окклюдера в ушко левого предсердия

Устройство представляет собой зонтик и диск (рис. 1), оба из нитинола (сплав элементов титана и никеля), который является немагнитным металлом. Так пациентам с имплантированным окклюдером разрешается проводить МРТ по медицинским показаниям (до 3 Тл). Также нитинол владеет «эффектом памяти формы», что позволяет сложить его в тоненькую трубочку и завести через сосуды бедра в камеры сердца. После введения окклюдера из доставляющей трубочки, благодаря описанному выше эффекту, он приобретает заданную производителем форму. Во время проведения операции в ушко левого предсердия вводится катетер, через который вводится контрастное вещество. Контрастирование ушка позволяет выучить его анатомию и выбрать размер и форму окклюдера. Дальше зонтик окклюдера располагают в полости ушка, а диск прикрывает вход в ушко. Процедура длится около часа. На следующий день, как правило, пациента выписывают домой.

Рис. 1: окклюдер для закрытия ушка левого предсердия

Реабилитация: Через шесть месяцев окклюдер покрывается собственными клеточками сердца — происходит так называемый процесс эндотелизации. С момента окончания эндотелизации (в среднем 6 месяцев) пациент может полностью отказаться от приёма антикоагулянтов.

Подбор антикоагулянтов  в послеоперационном периоде для каждого пациента проводится индивидуально. Большинство пациентов принимают варфарин, ксарелто или прадаксу ещё 45 дней после имплантации окклюдера с целью профилактики тромбообразования на нём. Пациентам с кровотечениями на приём вышеуказанных препаратов предлагают комбинацию аспирина и клопидогреля или подбирают лекарства индивидуально. Через 45 дней после процедуры ОБЯЗАТЕЛЬНО проводится транспищеводное УЗИ для контроля положения окклюдера. Дальше до 6 месяцев после имплантации пациенты принимают комбинацию аспирина с клопидогрелем. Через 6 месяцев по окончанию периода эндотелизации проводится повторный контроль положения импланта на транспищеводном УЗИ.

Итак, мы ждём Вас, если у Вас мерцательная аритмия и:

1. У Вас противопоказания к приёму антикоагулянтов
2. У Вас возникло кровотечение на приём антикоагулянтов
3. Вы принимаете ВАРФАРИН, и Вашему кардиологу не удаётся подобрать адекватную дозу препарата из-за нестабильного МНО.
4. У Вас случился инсульт, несмотря на приём ВАРФАРИНА, ПРАДАКСЫ или КСАРЕЛТО и нет тромбов в ушке левого предсердия.
5. Или по любым причинам Вы отказываетесь принимать антикоагулянты.

Источник: occluder.com.ua

Что такое кава-фильтр?

Кава-фильтр представляет собой высокотехнологичную сетку на сложно моделированном каркасе или иную сложную конструкцию. С помощью рентгеноваскулярного вмешательства кава-фильтр устанавливается в просвет нижней полой вены, чуть ниже впадения в нее почечных артерий (инфренеальная позиция).

Кава-фильтр, установленный в нижней половой вене, задерживает все частицы размером более 2–4 мм (в зависимости от конструкции). Это позволяет току венозной крови от нижних конечностей и всех внутренних органов свободно проходить сквозь фильтр, задерживая при этом крупные тромбы, которые потенциально могут привести к значимому тромбозу или ТЭЛА.

Под действием противосвертывающей системы крови и принимаемых противосвертывающих препаратов, например, варфарина, застрявшие тромбы растворяются прямо на кава-фильтре. При правильно установленном фильтре повторного вмешательства проводить не приходится. Современные конструкции кава-фильтров тромбируются крайне редко.

Какие кава-фильтры устанавливаются?

Мы используем самые современные модели фильтров, такие как:

• постоянный фильтр TrapEase (Cordis, США),
• съемные фильтры OptEase (Cordis, США),
• Guenther Tulip (Cook, США).

Одна из последних новинок в области профилактики ТЭЛА — кава-фильтр ALN (ALN, Франция). Это первый в мире кава-фильтр, который можно как оставить в вене пожизненно, так и удалить в сроки до 500 дней. Это самый большой период возможного удаления для съёмных кава-фильтров. 

Кава-фильтр надежно фиксируется в стенке сосуда под воздействием температуры тела. Фильтр имеет рентгеноконтрастные метки из золотых колец, встроенных в интродьюсер катетера, которые позволяют с легкостью отслеживать движение кава-фильтра по извитым сосудам. Двухуровневая структура фильтра позволяет эффективно улавливать различные по размеру эмболы, не нарушая кровотока.

Наличие кава-фильтра в полой вене не влияет на работу магнитного резонансного томографа, поэтому пациент с фильтром может при необходимости проходить МРТ-исследование.

Как проводится установка кава-фильтра?

Процедура имплантации кава-фильтра в настоящее время является обычным эндоваскулярным вмешательством. Проводник, с помощью которого имплантируется кава-фильтр, вводится через бедренный доступ и большую подкожную вену, либо в яремную и подключичную вены под контролем рентгенотелевидения. Выбор доступа определяется предполагаемой локализацией тромба, поскольку проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Как правило, кава-фильтр устанавливается на уровне ниже устьев почечных вен.

Обычно операция выполняется в условиях рентген-операционной под кратковременным наркозом (поверхностной анестезией пропофолом). Во время выполнения процедуры имплантации пациент не чувствует никаких болезненных ощущений и дискомфорта.

После достижения катетером нужного уровня, кава-фильтр раскрывается, и проводник удаляется. Никаких швов на кожу не накладывается. Продолжительность процедуры постановки обычно составляет около 1 часа. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для подтверждения правильности установки и контроля его месторасположения.

Мы рекомендуем ограничение физических нагрузок, желательно постельный режим в течение 1–2 дней после имплантации кава-фильтра. На 5–6 дней пациенту назначают антибиотики и антикоагулянты.

Какие существуют показания для установки кава-фильтров?

Общепринятыми показаниями к установке кава-фильтров являются:

• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей с наличием неокклюзивных (флотирующих) тромбов — устанавливается постоянный кава-фильтр.
• Тромбоз глубоких вен ног при сопутствующей мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, а также у больных онкологическими заболеваниями, особенно на поздних стадиях.
• Эпизоды тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в прошлом при наличии венозного тромбоза нижних конечностей в настоящее время — устанавливается постоянный кава-фильтр.
• Проведение операций на венах, лапароскопических вмешательств при тромбозе вен таза. На момент операции и ближайший послеоперационный период устанавливается временный кава-фильтр.

Мы устанавливаем пациентам более 20-ти различных видов кава-фильтров как временных, так и постоянных от ведущих мировых производителей.

На какой срок устанавливается кава-фильтр?

Ряд кава-фильтров устанавливается пожизненно. Временные кава-фильтры обычно имплантируются на срок до 6 месяцев и удаляются после ликвидации проблем, ведущих к увеличению риска ТЭЛА.

Какие ограничения возникают у пациентов после установки кава-фильтра?

При установке универсальных съёмных кава-фильтров пациент находится под динамическим наблюдением врача-ангиохирурга или флеболога в течение 6 месяцев. При установленном кава-фильтре прием варфарина обязателен.

После снижения риска тромбоэмболии временный кава-фильтр удаляется, путём вмешательства, аналогичного постановке фильтра. Эта операция также проводится в условиях рентген-операционной врачом-ангиохирургом под рентгеновским контролем.

Принципиальное решение вопроса об удалении кава-фильтра принимается после выполнения повторного исследования гемодинамики в системе нижней полой вены (в т.ч. обеих конечностей), когда оценивается динамика разрешения тромбоза.

Установка несъёмных постоянных кава-фильтров, даже у пациентов с поздними стадиями рака, практикуется в настоящее время сравнительно мало, поскольку постоянный кава-фильтр наряду с положительной ролью — предотвращением тромбоэмболии — вызывает затруднение кровотока в бассейне нижней полой вены и формирование вторичной венозной недостаточности.

После установки кава-фильтра пациент живет обычной жизнью. Мы рекомендуем прием непрямых антикоагулянтов в поддерживающих дозировках. При наличии сопутствующей хронической венозной недостаточности желательно диспансерное наблюдение с посещением врача не реже 1 раза в месяц, употребление флеботоников и ношение компрессионного трикотажа. Кроме того, желательно прохождение контрольного дуплексного сканирования вен ног и нижней полой вены.

Есть ли у кава-фильтров какие-либо недостатки? Встречаются ли осложнения?

Учитывая большой практический опыт наших специалистов, являющихся корифеями эндоваскулярной хирургии в нашей стране, процент осложнений крайне низок и не превышает 1–3%. Среди них не представляющие угрозы жизни гематомы в точке доступа, незначительная миграция кава-фильтра и ряд других. Однако, польза от фильтра несоизмеримо больше, поскольку это снижает риск внезапной смерти от ТЭЛА в десятки раз.

Какова цена установки кава-фильтра в Москве?

Предлагаем вашему вниманию прайс, из которого вы можете узнать стоимость установки кава-фильтров в «Евроонко»:

• Имплантация постоянного кава-фильтра производства США — 125000 р.
• Имплантация кава-фильтра (производства США) с ретроградной илиокаваграфией – 163000 р.
• Удаление съемного кава-фильтра — 106900 р.
• Имплантация съемного кава-фильтра производства США или Франции — 160000 р.

Источник: www.euroonco.ru