Лизис тромба — Про сосуды

Сосуды человеческого организма подвержены старению так же, как остальные ткани. Обмен веществ замедляется, из-за возрастных изменений увеличивается свертываемость крови. Наличие соматических заболеваний усугубляет ситуацию. Вследствие этого у пожилого человека формируется тромбоз – образование в сосудах сгустков крови, полностью или частично перекрывающих кровоток.

Тромб может спровоцировать инфаркт миокарда, инсульт или инфаркт мозга, другие, не менее серьезные проблемы. Чтобы оказать такому больному эффективную помощь, разработана методика тромболизиса, или тромболитическая терапия (ТЛТ). Суть методики, при помощи которой можно спасти жизнь и провести полное восстановление состоит в удалении тромба наиболее радикальным способом.

Тромболитические препараты применяются при лечении инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии.

Виды тромболитической терапии:

Селективный тромболизис. В бассейн поврежденной артерии вводится препарат, растворяющий кровяные сгустки. Метод может применяться не позднее 6 часов с момента закупорки сосуда тромбом.
Неселективный (внутривенный) тромболизис. Метод применяется не позднее 3 часов с момента сосудистой катастрофы.

Содержание:

Тромболизис при инфаркте мозга

Сердце и тромболизис

Методы проведения тромболизиса

Что используют при тромболизисе

Осложнения после проведения тромболитической терапии

Тромболизис до госпитализации

Тромболизис при инфаркте мозга

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, становящийся причиной объемных неврологических осложнений, для многих больных звучит, как приговор. До недавнего времени, в России в течение первого месяца погибало не менее 50% больных, большинство из выживших теряли трудоспособность и становились инвалидами.

В странах, где применяется тромболитическая терапия, смертность от ишемического инсульта не достигает 20%. Остальные пациенты восстанавливают функционирование центральной нервной системы.

Процедура тромболизиса не представляет большой сложности. Она заключается во введении в сосуд специальных ферментов, растворяющих тромб.

Противопоказания к проведению ТЛТ:

Имеющиеся на момент тромболизиса кровотечения любой локализации, так как растворению подлежат не только тромбы патологической природы, но и те, что образовались для защиты от потери крови при кровотечениях.
Расслоение аорты.
Опухоли ткани головного мозга любой этиологии.
Артериальная гипертензия.
Заболевания печени.
Беременность.
Геморрагический инсульт.
Операции на головном мозге в анамнезе.

Тромболитическая терапия проводится пациентам любого возраста. Часть противопоказаний относительны, самое важное среди них – это кровотечение. При кровотечении тромболизис не проводится.

Для проведения этого важнейшего мероприятия важно уложится в отведенное для ТЛТ время – 3-6 часов с начала инсульта. Важно своевременно обратить внимание на его признаки:

Онемение конечности с одной стороны тела;
Нарушения артикуляции;
Невозможность совершать простейшие мимические движения мышцами одной половины лица.

Простейший тест для определения начала инсульта – попросить больного вытянуть руки и сказать что-нибудь. Если он не сможет это сделать – требуется срочная медицинская помощь, потому что времени на спасение человека осталось немного!

Сердце и тромболизис

В результате закупорки тромбом коронарного сосуда у больного возникает инфаркт миокарда.

Этот процесс не возникает спонтанно, ему предшествуют общие нарушения:

Замедление тока крови;
Сокращение в крови содержания гепарина и фибринолизина, обладающих противосвертывающим действием;
Увеличение содержания свертывающих компонентов крови;
Изъязвление атеросклеротических бляшек;
Шероховатость внутренней стенки сосуда;
Замедление тока крови, сгущение ее.

При инфаркте миокарда для восстановления кровоснабжения сердечной мышцы нужно своевременно удалить сгусток крови, закупоривший коронарный сосуд. Если предварительно не провести тщательное обследование больного, процедура чревата осложнениями.

Необходимые исследования для определения локализация тромба и уточнения участка для введения лекарства:

Дуплексное сканирование;
Ангиография;
КТ (компьютерная томография);
УЗИ с допплеровским исследованием.

Комплексное исследование помогает многократно уменьшить риск осложнений.

При срочных показаниях кардиологическая бригада скорой помощи может провести тромболизис в экстренном порядке, чтобы спасти жизнь больного. Длительность процедуры занимает от 10 минут до 2 часов. Так же, как при купировании последствий инсульта, кровотечение является самым главным противопоказанием.

Стоимость комплекса препаратов для тромболитической терапии может доходить до 50-60 тысяч рублей, но эти расходы заложены в тарифы медицинского страхования.

Методы проведения тромболизиса

Существует два основных способа проведения тромболитической терапии:

Системный метод – препараты вводят в вену без учета локализации тромба, они достигают сгустка крови и начинают его растворять. Для повышения эффективности системного метода требуется высокая концентрация лекарства, что негативно влияет на кровеносную систему.
Локальный метод – препараты вводят гораздо точнее, чем в предыдущем методе, прямо в область закупорки сосуда. Для этого применяют катетер, продвигающийся по вене, поэтому метод называется катетерным тромболизисом. Контроль над этой малоинвазивной процедурой осуществляется при помощи рентгена. Она применяется даже при относительных противопоказаниях.

Что используют при тромболизисе

Препараты выбора для проведения тромболитической терапии:

Стрептокиназа. Один из дешевых тромболитиков, мало совместимых с человеческим организмом, часто вызывает аллергические реакции. Для эффективного действия требуется медленное введение Стрептокиназы, препарат может вызвать геморрагические осложнения.
Урокиназа. Белок, в небольшом количестве содержащийся в моче, в тканях и органах человеческого тела. Имеет более высокую стоимость по сравнению со Стрептокиназой. При использовании Урокниазы требуется одновременное внутривенное введение Гепарина.
Анистреплаза. Имеет высокую стоимость, вводится струйно, внутривенное введение Гепарина не требуется.
Алтеплаза. Имеет высокую стоимость, провоцирует мозговые кровоизлияния. Использование Алтеплазы повышает выживаемость пациентов.

Осложнения после проведения тромболитической терапии

Самое частое осложнение тромболизиса – появление кровотечений различной интенсивности, от незначительных до массивных и объемных. Может спровоцировать резкое снижение артериального давления.

Другие осложнения:

Сердечная недостаточность, проявляющаяся нарушением сокращения миокарда;
Геморрагический инсульт, возникающий у пожилых больных, как побочное действие стрептокиназы;
Сыпь, лихорадка, озноб;
Различные проявления аллергии на компоненты препаратов;
Реперфузионная аритмия – возникает у 50% больных;
Реоклюзия коронарной артерии – возникает у 20% пациентов.

Источник: www.ayzdorov.ru

Кунгурцев Е.В., Михайлов И.П., Никитина О.В., Гольдина И.М.,

Арустамян В.А.

НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, Москва, Россия.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии

Это проблема, с которой сталкиваются врачи всех специальностей. тромбоз и эмболия возникают в самых разнообразных клинических ситуациях и осложняют течение многих заболеваний, даже, несмотря на проводимую профилактику. Так в общей популяции ежегодно на 100.000 населения первично регистрируется тромбоз глубоких вен в 160, а тромбоэмболия легочной артерии – в 50 случаях. В общей структуре причин внезапных летальных исходов массивная тромбоэмболия легочной артерии занимает третье место. Смертность от нее в общей популяции колеблется от 2.1 до 6,2%. (Савельев 2001г.)

Недавно завершенное 25- летнее эпидемиологическое исследование продемонстрировало, что хотя число пациентов с ТЭЛА уменьшилось, однако частота случаев возникновения тромбоза глубоких вен осталась неизменной среди мужчин и увеличивается среди женщин пожилого возраста (1).

Классическая триада Вирхова предложенная более 150 лет назад, до сих про остается правомерной. Гиперкоагуляция, венозный застой и повреждение эндотелия признаются основными причинами развития тромбоза глубоких вен. Все эти причины встречаются у большинства пациентов которым выполняются обширные хирургические вмешательства (2,3,4,5,6).

Одной из наиболее тяжелых форм заболевания является илеофеморальный венозный тромбоз. У пациентов данной категории наиболее выражены симптомы в остром периоде, которые сопровождаются развитием серьезных посттромботических осложнений (7, 8). По данным В.С. Савельева и соавт.(2001) ТЭЛА в 26.3 % случаев является причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Этим же автором показаны наиболее частые источником эмболов: система нижней полой вены(85-90%), правые отделы сердца(3-15%).

Наиболее опасные тромбы

Наиболее эмболоопасными тромбами являются так называемые флотирующие тромбы (плавающие), которые имеют единственную точку фиксации в дистальном отделе. Следует отметить, что при флеботромбозах сгусток крови отличается большей ретрактильностью, в связи с чем сокращенный тромб может спокойно располагаться в просвете сосуда. При этом состоянии создаются благоприятные условия для эмболии и ретромбоза.

Тромболитическая терапия у больных с ТГВ осложнившегося ТЭЛА более эффективна, чем традиционное лечение антикоагулянтами, а при условии своевременно начатого лечения возможен полный лизис тромба и востоновление проходимости вен с сохранением клапанной функции (9).

Таким образом, венозный тромбоз и легочная эмболия являются одной из важнейших проблем современной клинической медицины, а тромболитическая терапия одним из наиболее эффективных методов лечения.

Цель работы: оценка эффективности метода системного тромболизиса при оказании неотложной помощи больным с тромбоэмболией легочной артерии.

В 2007-2010 годах в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского было проведено лечение 419 пациентам с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, осложненным тромбоэмболией легочной артерии (182 мужчины и 237 женщин). Возраст пациентов от 27 до 87 лет и в среднем составил 60,5 года. Тромбоэмболия легочной артерии диагностирована впервые у 77,8 % (326 больных), повторно у 22,2% (93 больных). Во всех случаях источником эмболии был тромбоз в системе нижней полой вены. Общая летальность – 58 больных (13,8 %).

146 (34,8%) пациентам с массивной тромбоэмболией легочной артерии, выраженным дефицитом перфузии от 40 до 70%, тяжелой дыхательной недостаточностью и признаками перегрузки правого желудочка — проведен системный тромболизис. Всем остальным пациентам проводилась стандартная антикоагулянтная терапия гепарином.

Диагноз тромбоэмболия легочной артерии верифицировался на основании радиоизотопной сцинтиграфии легких, исследование повторяли через сутки после тромболизиса. Всем больным выполнено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей при поступлении, после тромболизиса и на 7-ые сутки; в большинстве наблюдений выполняли ЭХО кардиографическое исследование до и после тромболизиса.

Показаниями к системному тромболизису являлись: выраженный двусторонний дефицит легочной перфузии по данным сцинтиграфии (свыше 40-50%); острая субкомпенсированная/декомпенсированная дыхательная недостаточность с развитием артериальной гипоксемии, требовавшая респираторной поддержки. Противопоказаниями к проведению тромболизиса явились недавнее желудочно-кишечное или другие виды значимых кровотечений. Язвенный анамнез (период вне обострения) не рассматривался в качестве противопоказания; на фоне тромболизиса назначались Н2-блокаторы в лечебных дозах.

При ультразвуковом дуплексном сканировании выявлено илеофеморальных тромбозов 78, тромбозов подколенно-бедренного семьента 53, тромбоз нижней полой вены у 15 пациентов. Флотирующий тромб выявлен у 27 больных, размеры флотирующей части от 3 до 8 см. Окклюзионый тромбоз выявлен у 82 больных и неокклюзионный пристеночный у 37 пациентов. У 61 пациента был двухсторонний тромбоз вен нижних конечностей.

На ЭХОКГ отмечались явления перегрузки правых отделов сердца, и гипертензия в легочном стволе от 40 до 70 мм.

Применялись препараты: стрептокиназа (суммарная доза до 3 000 000 МЕ) – 52 (35,6%) пациента, актилизе (суммарная доза 100 мг) — 94 (64,4%) пациента. Тромболизис проводился в условиях реанимационного отделения, под мониторным контролем основных параметров гемодинамики и дыхания.

В 91,7% наблюдений (134 пациента) в первые двенадцать часов после проведения тромболизиса была отмечена положительная клиническая динамика: регресс острой дыхательной недостаточности (снижение тахипноэ, улучшение оксигенации крови) и гемодинамических расстройств (стабилизация системного артериального давления, снижение тахикардии, регресс расстройств ритма и проводимости миокарда).

При контрольном сцинтиграфическом исследовании в первые двое суток после тромболизиса отмечалось уменьшение дефицита перфузии на 10-54%, в среднем улучшение перфузии составило 31%.

В 8,3% наблюдений (12 пациентов) дефицит перфузии легких остался на прежнем уровне; все эти пациенты были госпитализированы в поздние (3-5 недель) сроки от начала заболевания.

При контрольном ультразвуковом дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей: у 35 (24%) пациентов было выявлено снижение уровня тромбоза, у 7 (4,8%) – полная реканализация, и у 19 (13%) произошел лизис флотирующей части тромба, а у оставшихся 8 пациентов размеры тромба уменьшились до 1-2см. У 13 (9%) больных было отмечено нарастание уровня тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что потребовало оперативного лечения. В 61 (41%) наблюдениях характер тромбоза не изменился. Наилучшие результаты были получены у больных с неокклюзионным тромбозом у всех них отмечалась положительная динамика, в тоже время из 82 пациентов с окклюзионным тромбозом лишь у 8 (9,7%) пациентов отмечена положительная динамика, а у 13(15,9%) отрицательная.

У 28 пациентов (19,%) возникли геморрагические осложнения, в большинстве случаев 21 пациент это были не значимые кровотечения — гематомы в зоне катетеризации центральной вены, гематурия, носовое кровотечение. У 4 пациентов отмечались маточные кровотечения, еще у 3 легочное кровотечение. Все кровотечения останавливались после прекращения тромболизиса. Летальных кровотечений не было. Желудочно-кишечных кровотечений не регистрировали, в 2 наблюдениях отмечались боли в эпигастрии. Частота возникновения кровотечений не зависела от применяемого препарата. Однако у больных, которым использовалось длительное введение тромболитиков – возникшее кровотечение потребовало прекращения тромболизиса, в то время как при применении тромболитиков короткого действия кровотечения возникали после проведенного тромболизиса и достижения желаемого клинического эффекта. В настоящее время врачи института предпочитают тромболитики короткого действия, в 9 из 10 случаев тромболизис проводится актелизе, в то время как в 2007 году из 46 пациентов с массивной ТЭЛА — 28 пациенту тромболизис был проведен стрептокиназой и 18 больным актилизе.

Из 146 пациентов погибло 7 (летальность 4,7%) после начала проведения тромболизиса от декомпенсации сердечно-легочной недостаточности.

При сравнении результатов лечения тромболитиками с гепарином — в группе больных с тромболитической терапией отмечалось снижение летальности и случаев рецидива ТЭЛА, однако, в 4 раза возросло количество кровотечений (табл.1). По данным контрольной сцинтиграфии легких, дефицит перфузии легких, в среднем, снижался вдвое через 48 часов после начала лечения тромболитиками и почти втрое через неделю. В тоже время гепаринотерапия показала более скромные результаты и в более отдаленные сроки (табл. 2).

Таблица 1

Результаты лечения ТЭЛА в сравнении гепаринотерапией с тромболизисом


	n	%	n	%
Кровотечение	28	19%	16	5,80%
Рецидив ТЭЛА	4	2,70%	29	10,60%
Летальность	7	4,70%	43	15,70%

Таблица 2

Сравнения результатов лечения ТЭЛА по данным сцинтиграфии легких

Дефицит перфузии легких	тромболизис	гепарин
До лечения	58%	36%
48 ч после начала терапии	26%	—
7 суток	21%	19%

Таким образом, при развитии тромбоэмболии легочной артерии на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей проведение в ранние сроки системного тромболизиса является высокоэффективным и относительно безопасным методом лечения. В настоящее время с появлением возможности широкого использования тромболитиков короткого действия оправдано применение тромболизиса у больных с субмассивной тромбоэмболией легочной артерии и относительными противопоказаниями, а также у больных с неокклюзионными, в том числе и флотирующими, тромбозами вен нижних конечностей.

Автор:

Арустамян Владислав Александрович

Источник: medinnova.ru

Агенты

Лизис тромба, главным образом, включает использование тромболитических наркотиков, которые расторгают тромбы. Эти наркотики или получены из разновидностей Streptococcus, или, позже, используя рекомбинантную биотехнологию, посредством чего tPA произведен бактериями, приводящими к рекомбинантному активатору профибринолизина ткани или rtPA.

Некоторые обычно использовали thrombolytics:

стрептокиназа
урокиназа

Рекомбинантные активаторы профибринолизина ткани

alteplase (rtPA)
reteplase
tenecteplase

Принципы

Формирование тромбов находится в основании многих серьезных болезней (см. ниже). Ломая комок, процесс болезни может быть арестован, или осложнения уменьшили. В то время как другие антикоагулянты (такие как гепарин) предотвращают «рост» комка, тромболитические агенты активно уменьшают размер комка.

Большинство тромболитических агентов работает, активируя профибринолизин фермента, который очищает поперечную связанную петлю фибрина (основа комка). Это делает комок разрешимым и подвергающимся далее proteolysis другими ферментами, и восстанавливает кровоток по закрытым кровеносным сосудам.

Ускоренный ультразвуком лизис тромба

Недавнее многоцентровое рандомизированное исследование (ДУЭТ) сравнило стандартный направленный на катетер лизис тромба (CDT) против ускоренного ультразвуком лизиса тромба (USAT, EKOS Corporation) для обработки острых периферийных артериальных тромбических преград. Результаты показали, что в среднем пациенты отнеслись с USAT, были закончены на 12 часов раньше, чем те, с которыми относятся стандартный CDT без увеличения «серьезных неблагоприятных событий». Планы состоят в том, чтобы в стадии реализации начать ДУЭТ II исследований, которые будут нерандомизированным исследованием, используя систему EKOS с еще более низкой почасовой дозой препарата с ожиданием дальнейшего сокращения истекающие кровью осложнения.

Использование

Болезни, где лизис тромба используется:

Инфаркт миокарда

Погладьте (ишемический инсульт)
Крупная легочная эмболия

Острая ишемия конечности

Кроме стрептокиназы, все тромболитические лекарства применены вместе с гепарином (нефракционируемый или низкий гепарин молекулярной массы), обычно в течение 24 — 48 часов.

Лизис тромба обычно внутривенный. Это может также использоваться во время ангиограммы (внутриартериальный лизис тромба), например, когда пациенты дарят удар вне трех часов.

Лизис тромба выполнен многими типами медицинских специалистов, включая интервенционистских радиологов, сосудистых хирургов, кардиологов, интервенционистский neuroradiologists и нейрохирургов. В некоторых странах, таких как Соединенные Штаты Америки, технический персонал скорой медицинской помощи может управлять thrombolytics для сердечных приступов в параметрах настройки перед больницей медицинским направлением онлайн. В странах с более обширными и независимыми квалификациями лизис тромба перед больницей (fibrinolysis) может быть начат практиком неотложной помощи (ECP). Другие страны, которые используют ECP's, включают, Южная Африка, Соединенное Королевство и Новая Зеландия. Лизис тромба перед больницей всегда — результат вычисления выгоды риска сердечного приступа, рисков лизиса тромба и доступности основного percutaneous коронарного вмешательства (pPCI). Также, практик перед больницей будет часто консультироваться с кардиологом получения относительно решений лечения — у многих кардиологов есть личные предпочтения к доступным вариантам лечения.

Противопоказания

Есть абсолютные и относительные противопоказания к лизису тромба.

Абсолютный

Предыдущее внутричерепное кровотечение в любое время, удар меньше чем через 6 месяцев, закрыло главную или лицевую травму в течение 3 месяцев, подозревал аортальный разбор, ишемический инсульт в течение 3 месяцев (кроме ишемического инсульта в течение 3 часов), активный истекающий кровью диатез, безудержное высокое кровяное давление (> 180 систолических или> 100 диастолических), известное структурное мозговое сосудистое повреждение, артериовенозные мальформации, тромбоцитопения, известные расстройства коагуляции, аневризма, опухоли головного мозга, перикардиальное излияние, зараженный embolus.

Родственник

Текущее использование антикоагулянта, агрессивная или операция за прошлые 2 недели, продлило сердечно-легочную реанимацию (CPR), определенный как больше чем 10 минут, известный истекающий кровью диатез, беременность, геморрагические или диабетические ретинопатии, активная язвенная болезнь, управляли тяжелой гипертонией.

Источник: ru.knowledgr.com