Илеофеморальный флеботромбоз слева

Диагноз «флеботромбоз» ставят 10-20 % популяции. Чаще всего заболевание возникает у лиц пожилого возраста, но в связи с ухудшением экологии, изменением ритма жизни и питания населения болезнь в последние годы сала значительно молодеть. По последним статистическим данным установлено, что частота острых венозных тромбозов достигает 160 случаев на 100 000 населения. Самую большую угрозу в себе несет не само заболевание, как таковое, а его грозное осложнение, которое чаще всего заканчивается летально- это тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Причины

Существуют три основных следствия, в результате которых возникает флеботромбоз, так называемая триада Вирхова. Тромбообразование может начаться по причине наличия хотя бы одной из нижеперечисленных причин:

1. Нарушение функции свертывающей системы крови:

• обусловленной врожденными заболеваниями свертывающей системы крови;

• вызванное приемом стероидных гормональных препаратов, комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно женщинами с варикозной болезнью; 

• у пациентов с онкологическими заболеваниями; 

• спровоцированное беременностью и послеродовым периодом;

• вызванное аллергическими и воспалительными заболеваниями.

2. Повреждение сосудистой стенки:

• механическое сдавление вен окружающими тканями (при травмах, онкологических образованиях, воспалительных процессах), повреждения венозных сосудов во время хирургических операций; 

• нарушение целостности сосудистой стенки при заборе крови, частых внутривенных инъекциях, длительном нахождении внутривенного катетера или порта в просвете вены; 

• при дисфункции эндотелия (внутренней выстилки сосуда).

3. Нарушение характера кровотока:

• при длительном пребывании больного в горизонтальном положении, после объемных операций, вследствие травмы, а также у пациентов с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (инфарктом миокарда, нарушениями мозгового кровообращения и т.д);

• при нарушении работы клапанного аппарата вен, у больных с варикозной болезнью.

К группе риска по развитию флеботромбоза относятся:

• Беременные женщины, особенно во втором – начале третьего триместров, и женщины в послеродовом периоде.
• Люди с избыточной массой тела, ведущие малоподвижный образ жизни и сидячую работу.
• Пожилые люди особенно с заболеваниями опорно- двигательного аппарата.
• Пациенты с онкологическими заболеваниями.
• Пациенты с декомпенсированными формами сердечно-сосудистых заболеваний.
• Лица, чья деятельность связана с подъемом тяжестей или перепадами атмосферного давления.

Классификация флеботромбоза зависит от:

1. Локализации патологического процесса:

1. — Флеботромбоз в системе верхней полой вены;
2. — Флеботромбоз в системе нижней полой вены, наиболее часто встречаются:
3. • илеофеморальный флеботромбоз;
4. • феморальный флеботромбоз;
5. • флеботромбоз в области подколенных вен и вен голени.

2. Стадии заболевания:

• Острый флеботромбоз имеет наиболее опасное и непредсказуемое течение, потому что развивается достаточно быстро и образованный в результате этого тромб имеет нестабильную структуру, а так же плохо держится на стенке сосуда, в следствие чего может легко оторваться и вызвать ТЭЛА. Заболевание возникает внезапно и длится около 2 недель. 


• Подострый флеботромбоз имеет умеренное течение и длительность данного вида заболевания составляет порядка от 2 недель до 2 месяцев, отличительной особенностью является не только время течения болезни, но и меньший болевой синдром, однако стоит заметить, что симптомы проявления флеботромбоза более значительные и выражаются в большей отечности и нарушении функции пораженной конечности. 
• Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) на этой стадии воспалительный процесс полностью затухает, но появляются признаки хронической венозной недостаточности.

3. Этиологии:

• наследственное или приобретенное нарушение свертывающей системы крови;
• инфекционные заболевания;
• долгосрочное вынужденное пребывание в малоподвижном горизонтальном   положении (после травм, операций);
• вынашивание беременности, тяжелые роды и послеродовый период;
• прием гормональных (как правило, эстрогенных) препаратов;
• варикозная болезнь нижних конечностей;
• тяжелые расстройства сердечно-сосудистой системы (сердечная декомпенсация, окклюзии магистральных артерий);
• онкологические заболевания;
• обезвоживание;
• тяжелые физические нагрузки.

4. Характера прикрепления тромба:

• флотирующий — прикрепляются только небольшим участком к стенке сосуда, подвижные – являются самыми опасными, т.к. эмбологенные;
• окклюзивный — тромбы распространенные, закупривающие просвет пораженного сосуда полностью;
• пристеночный – тромбы простирающиеся вдоль стенки венозного сосуда и перекрывающие его просвет частично.

Симптомы флеботромбоза

Зачастую флеботромбоз протекает бессимптомно из-за того, что тромб закрывает просвет сосуда частично и не вызывает препятствия ламинарному течению венозной крови по сосудам. Такое состояние является наиболее опасным в своем течении, потому что первой манифестацией заболевания может быть ТЭЛА в следствие отрыва тромба от стенки сосуда, который своевременно не диагностировали.
В некоторых случаях заболевание может протекать настолько стремительно, что от начала его заболевания до образования тромба проходит несколько дней (1-5).

Симптоматика флеботромбоза специфична и зависит от места локализации тромбированного сосуда:

1. Тромбоз глубоких вен голени сопровождается:

• отечностью стоп, лодыжек и голени в целом;
• болезненностью при пальпации конечности ниже колена;
• локальной гипертермией кожи голени и голеностопной области в следствии воспалительного процесса и усиления кровообращения по поверхностным сосудам нижней конечности;
• возникновение болезненности , дискомфортных ощущений и напряженности в икроножных мышцах после длительного сидения, нахождения в вертикальном положении или чрезмерной физической нагрузки, а также при совершении движений в тыльную сторону стопы. Эти признаки могут проходить в состоянии покоя, особенно если конечность находится в возвышенном положении;

2. При флеботромбозе, поражающем подколенную, поверхностную и глубокую бедренную вену появляются следующие симптомы: 

• болезненность в бедренной и подколенной области;

• отечность конечности имеет более распространенный характер и охватывает практически всю конечность ограничивая в том числе и подвижность.

3. При флеботромбозе подвздошно-бедренных сосудов (илеофеморальном тромбозе) с полной закупоркой просвета сосуда (общей бедренной вены, глубокой вены бедра и/или наружной подвздошной вены) возникает острое нарушение кровообращения по венозным сосудам.  Появляются следующие симптомы:

• повышается общая температура тела;
• боли могут распространяться не только на всю конечность, но и появляются в паховой, подвздошной и пояснично-крестцовой области, в нижних отделах живота;
• отечность появляется уже во всей конечности, а также отек может распространиться на паховую область, промежность и даже на область ягодичных мышц и живота;
• характерно появление бледно-синюшной окраски кожи пораженной конечности.
• на поражённой стороне появляются делатированные (расширенные) участки распложенных поверхностно вен, также они могут быть видны в паховой области и на стенке живота.  

По степени гемодинамических нарушений возникающих в конечности при подвздошно-бедренном флеботромбозе различают три формы:

1. 1) Белый болевой отек (Phlegmasia alba dolens) обусловленный выраженным спазмированием (сужением) артерий, расположенных рядом с тромбированной веной. Пациента беспокоят сильные болезненные ощущения. Во время осмотра наблюдается бледность, отечность конечности, а на ощупь определяется снижение пульса в ней и пониженная локальная температура;
2. 2) Синий болевой отек (Phlegmasia coerulea dolens) является более тяжелой формой, развивается в результате течения белой флегмазии. Нарушается венозное и артериальное кровоснабжение нижней конечности.  Во время осмотра конечность цианотичная, имеется выраженная отечность, захватывающая область промежности и таза, пульсация сосудов больной конечности не прощупывается в следствие чего возникает выраженный болевой синдром. При отсутствии оказания срочной медицинской помощи у больного быстро развивается гангрена конечности;
3. 3) Венозная гангрена — это некротическое поражение которое является следствием нарушения артериального и венозного кровообращения. При включении в патологический процесс  подвздошной вены возникает характерная симптоматика: отечность конечности, промежности с половыми органами, нижней части туловища, наблюдается резкая делатация сосудов передней  стенки живота.

4. Иные формы флеботромбоза:

• флеботромбоз нижней полой вены (НПВ), как правило возникает внезапно, но зачастую является следствием прогрессирования двухстороннего илеофеморалыюго флеботромбоза.

• тромбозы подпочечного, почечного и печеночного сегментов НПВ. Степень проявления клинической картины зависит от степени гемодинамических нарушений и от локализации тромба в НПВ. Если тромб не закрывает просвет сосуда и расположен пристеночно и кровоток в подпочечном сегменте НПВ сохраняется, то клинические признаки могут не проявляться. Однако велика вероятность возникновения ТЭЛА. Если происходит закупорка почечных вен, возникает острая почечная недостаточность, проявляющаяся болями в пояснице, олигоурией, анурией с последующим возможным летальным исходом. При флеботромбозе печеночного сегмента НПВ нарушается гемодинамика в печеночных венах, в результате которой увеличивается печень, появляется асцит, желтуха, сосуды передней стенки живота и нижней части грудной клетки расширяются.

Диагностика

При диагностировании болезни, после осмотра врачом, используют лабораторные и инструментальные методы исследования:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен помогает дать оценку состоянию венозной стенки и ее просвета, определить наличие тромботических масс, их локализацию, протяженность тромба, степень фиксации к стенке вены;
• Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, уровень Д – димера, анализ крови на скрытые тромбофилии, при необходимости бактериологические посевы крови.
• Рентгенография грудной клетки, компьютерная томография легких, ЭхоКГ.

Лечение

Выбор терапии зависит от локализации и тяжести течения заболевания. При возникновении жизнеугрожающего состояния у пациента, ему экстренно проводят оперативное вмешательство, в остальных случаях выбирают консервативную терапию.

Консервативная терапия включает в себя группы препаратов:

• антикоагулянтные;
• НПВС (нестероидные противовоспалительные);
• глюкокортикоидные;
• флеботонизирующие;
• дезагрегантные;
• препараты для местной терапии– мази, гели с гепарином или в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами;
• инфузионная сосудистая терапия для улучшения микроциркуляции и реологии крови.

Обязательно пациенту назначается ношение компрессионного белья или эластичное бинтование больной конечности. А для ускорения лизирования тромба и улучшения гемодинамики в нижних конечностях можно использовать аппаратную пневмокомпрессиию (лимфопрессотерапию).

Хирургическое лечение

Выполняется в случае отсутствия эффекта от консервативных методов терапии, нарастании симптомов окклюзии сосуда, развитии восходящего флеботромбоза и при подозрении на риск отрыва тромба. Могут выполняться следующие хирургические вмешательства:

• Установка кава-фильтра в НПВ, для профилактики тромбоэмболии.
• Катетер-направленный тромболизис.
• Кроссэктомия.
• Тромбэкстракци.
• Шунтирование или протезирование пораженной вены.

Профилактика

• Соблюдение сбалансированной диеты и поддержания нормальной массы тела.
• Исключить либо свести к минимуму алкоголь, жирную, жаренную, соленую пищу и копчености, уксус, кофе.
• Необходимо вести умеренно-активный образ жизни. Рекомендуется выполнять гимнастические упражнения без поднятия большого веса и занятий на растяжение. Полезна ходьба, плавание, танцы, велосипедный спорт, бег на лыжах.
• Носите удобную, не стесняющую движения одежду, используйте удобную обувь с каблуком не выше четырех сантиметров.
• Людям, имеющим признаки варикозной болезни и отягощенную наследственность, следует регулярно проходить осмотры у флеболога.
• При вынужденных длительных статических нагрузках (авиаперелеты, длительные поездки на автотранспорте и т. д.)  а также при хирургических вмешательствах.

Записаться на прием к врачу-флебологу для постановки диагноза и назначения терапии можно по единому многоканальному телефону 676-25-25 или оставив завку на сайте.

Источник: www.gosmed.ru

Острый илеофеморальный венозный тромбоз (ИФВТ) является одной из часто встречаемых сосудистых патологий, частота которой, по некоторым данным, составляет 1-2 случая на 1000 населения в общей популяции в год [1-3].

Одним из наиболее опасных его фатальных осложнений является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), при которой частота смертности достигает 15,7-21,3% [1, 4]. Согласно данным литературы [5], с каждым годом увеличивается частота развития ИФВТ и его тромбоэмболических осложнений.

Однако до сих пор при распознавании и лечении ИФВТ нередко встречаются диагностические и тактические ошибки [6].

В развитии ИФВТ определенная роль принадлежит таким факторам, как повышение коагуляционных свойств крови, длительная иммобилизация и травма конечности, преклонный возраст, беременность и послеродовой период, ожирение, применение гормональных и контрацептивных препаратов, наличие неопластических процессов и тромбофилии [2, 4].

Вместе с тем в литературе недостаточно сообщений о значении и влиянии условий высокогорья, голодания и обезвоживания организма, роли инфекционных заболеваний в развитии венозных тромбозов.

Несмотря на разработку и применение современных лекарственных препаратов, у 45-100% больных, перенесших ИФВТ, развивается комплекс патологических симптомов, известный как посттромботическая болезнь, при котором частота инвалидизации достигает 32% [5, 7].

Несвоевременное и неполноценное лечение заболевания, применение устаревших способов консервативной терапии острого тромбоза, отсутствие амбулаторного контроля и диспансеризации за больными, а также определения коагуляционных свойств их крови приводят к ухудшению течения заболевания, а нередко, — и к ретромбозу пораженного сегмента [6-8].

Публикации, касающиеся особенностей течения и лечения сосудистых тромбозов у пациентов, проживающих в странах с жарким климатом, отсутствуют. Неизученными остаются также частота развития ИФВТ при голодании во время поста Рамадан и особенности течения и лечения больных с ИФВТ, развившимся на почве инфекционных заболеваний органов брюшной полости.

Цель исследования — изучение влияния малоизученных факторов в развитии, течении и лечении острого ИФВТ НК.

В основу работы положены результаты комплексной диагностики и лечения 432 больных с острым ИФВТ НК, находившихся в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии за последние 8 лет (2007-2014). Среди наблюдавшихся были 289 (66,9%) женщин и 143 (33,1%) мужчины в возрасте от 19 до 84 лет (средний возраст 51,71±2,2 года).

Преобладание лиц женского пола среди пациентов (n=289) можно объяснить применением гормональных контрацептивов, частыми беременностями и родами, характерными для женщин Республики Таджикистан. Немаловажное значение имели повышенный вес и малая подвижность пациентов. Большая часть (68,75%) больных с ИФВТ приходилась на долю средних и старших возрастных категорий.

Необходимо отметить, что среди больных, проживающих в сельской местности, было 319 (73,8%), городских — 113 (26,2%) жителей. Из числа сельских жителей 57 (17,9%) проживали в высокогорных долинах Памира.

Диагноз устанавливали на основании клинических проявлений заболевания и результатов ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС).

УЗДАС проводилось ультразвуковыми диагностическими системами PHILIPS SD 800 (США, 2005) и DC-3 Mindray (Китай, 2012), оснащенными датчиками с частотой 3,5-10 МГц, с использованием В-режима и цветным допплеровским картированием кровотока.

Состояние системы гемостаза оценивали путем определения уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПТВ), протромбинового индекса (ПТИ), международного нормализованного отношения (МНО), тромбинового времени, фибриногена, количества тромбоцитов, ССК по Ли-Уайту и каолинового времени.

Основной задачей такого исследования явилась попытка установить связь между изменениями системы гемостаза и развитием ИФВТ, а также необходимость воздействия на эту систему в процессе лечения больных.

Все данные, полученные в результате исследования, были обработаны с использованием программ Microsoft Office Excel 2007. Рассчитывали показатели параметрической описательной статистики: среднее (М), стандартное отклонение (σ), средняя квадратическая ошибка (m). Статистическая значимость различия показателей проведена по t-критерию Стьюдента. Различия между показателями считали статистически значимыми при p<0,05.

Своевременная госпитализация больных из сельской местности во многом зависела от компетентности врача первичного звена, так как большинство пациентов первоначально лечились по поводу других патологий.

Распределение больных в зависимости от давности поступления в стационар представлено в табл. 1.

Около 70% больных госпитализированы в сроки до 5 сут от начала заболевания. Пациенты, поступившие в остром периоде заболевания, занимались либо самолечением, либо лечились в непрофильных учреждениях или не по поводу тромбоза.

Изучая влияние сезонной цикличности в развитии патологии, нами установлено, что наибольшее число обращений (n=270) отмечалось в летний период — июнь-август (рис. 1).

Полученные данные подтверждают наличие влияния жаркого климата в развитии заболевания, что обусловлено повышенной потливостью и обезвоживанием, сопровождающихся гиперкоагуляцией в системе свертывания.

Необходимо отметить, что среди всех наблюдавшихся за этот период больных 107 соблюдали пост в священном для мусульман месяце Рамадан, при котором в течение 13-16 ч они не принимали жидкость и пищу. В последние 8 лет (2007-2014) этот пост совпадал с жарким временем года. Это подтверждает наши предположения о значительном влиянии указанных факторов на происхождение острого тромбоза.

Обильное потоотделение на фоне высокой температуры среды (с июня по сентябрь средняя температура, по данным гидрометеорологии РеспубликиТаджикистан, составляет 31,2-39,6 °С, достигая в некоторых регионах 42 °С), обезвоживание и голодание в таких условиях приводили к гиповолемии и глубоким изменениям в системе гемостаза.

Таким образом, выявленная нами некоторая закономерность развития острого ИФВТ в жаркий период года и в месяц Рамадан может быть основанием для проведения профилактических мероприятий в эти периоды у больных групп риска.

На основании УЗДАС окклюзионная форма ИФВТ выявлена у 345 (79,9%) больных, пристеночный тромбоз  — у 51 (11,8%) и флотирующий — у 36 (8,3%).

При изучении анамнеза заболевания у большинства больных выявлены некоторые факторы, способствующие развитию ИФВТ, данные о которых приведены в табл. 2.

У 296 (68,5%) больных были выявлены факторы развития ИФВТ, которые, по нашему мнению, могли способствовать образованию венозного тромба. Среди них наиболее важными, с нашей точки зрения, являются соблюдение поста во время священного месяца Рамадан, осложненные роды и послеродовой период, тяжелое течение брюшного тифа и операции на органах брюшной полости и малого таза.

Необходимо отметить, что пациенты при соблюдении поста Рамадан в течение дня не принимают воду и пищу, что приводит к гиповолемии. На фоне голодания и обильного потоотделения значительно ухудшается существующая гиповолемия и гиперкоагуляция, особенно среди пациентов пожилого возраста.

Осложненные роды со средним или большим объемом кровопотерии, инфекция в послеродовом периоде, возможно, приводили к развитию тромбоза тазовых вен, который в последующем нисходящим путем переходил в подвздошные вены. Необходимо отметить, что этому могла способствовать также естественная гиперкоагуляция у рожениц после родов.

Тяжелое течение брюшного тифа с гектической лихорадкой приводило к усиленному потоотделению, а ограниченный прием жидкости способствовал развитию гиповолемии и гиперкоагуляции с развитием тромботического процесса в венах НК.

Различные хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе обнаружены у 18 больных с ИФВТ. Причиной тромбоза в подобных случаях, скорее всего, являлись: операционная травма, забрюшинная и тазовая гематомы и воспалительный процесс в паравазальных тканях.

Как видно из представленной табл. 2, другие факторы, приводящие к развитию ИФВТ, встречались в меньших случаях, а у 136 пациентов они вообще не были установлены.

Таким образом, в патогенезе развития острого ИФВТ, кроме инфекционного начала, немаловажное значение имели способствующие факторы, которые были изложены выше. У больных всегда присутствовал один из факторов Вирховской триады образования тромба. Выявленные факторы риска могли сами по себе и, в большей степени, в сочетании с другими факторами увеличить риск развития тромбоза.

Динамика показателей свертывающей системы крови при госпитализации, в процессе лечения и перед выпиской больных приведена в табл. 3.

Как видно из показателей табл. 3, при госпитализации пациентов во всех случаях отмечалось нарушение свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции. Проведенная комплексная консервативная терапия, с применением современных антикоагулянтов прямого и непрямого действия, приводила к нормализации имеющихся нарушений в процессе лечения и состоянию гипокоагуляции при выписке из стационара.

УЗДАС проводили всем пациентам до и после лечения в В-режиме, что позволило визуализировать изменения стенки вен, определить наличие тромбов, оценить характер реканализации просвета вен.

При УЗДАС обращали внимание на следующие показатели: диаметр вены, состояние ее стенки, локализацию и эхоструктуру тромба, форму проксимальной части тромба, характер кровотока в пораженном участке. Обследование проводили на обеих НК.

При окклюзионной форме ИФВТ просвет сосуда был заполнен неоднородными по структуре массами, кровоток в этой зоне не регистрировался. При пристеночной форме в просвете вены визуализировались тромботические массы, которые имели плотный характер, при этом регистрировался монофазный характер венозного кровотока за счет ригидности и утолщения стенки сосуда.

В ранних сроках заболевания (до 4 сут) тромб имел низкую эхогенность, реакция вены на компрессию была частично сохранена, что свидетельствовало о рыхлости тромба, его слабой фиксации к стенке вены и высокой вероятности отрыва. Диаметр вены в местах образования тромба был увеличен за счет отека ее стенки.

При давности заболевания от 5 до 10 сут тромб более плотно фиксировался к стенке вены, его эхогенность была низкой, просвет пораженного участка вены — умеренно увеличен.

В сроках более 10 сут эхогенность тромба была повышенной, при этом он плотно фиксировался к стенке вены с частичными элементами организации. Диаметр пораженного участка вены приближался к нормальным значениям.

При обследовании больных большое значение придавали распространенности и характеру тромба в проксимальной его части, при которых протяженность тромба во всех случаях охватывала два сегмента глубоких вен НК (проксимальная часть общей бедренной и дистальная часть наружной подвздошной вен).

Данные дуплексного сканирования о характере тромба в глубоких венах имели существенное значение в определении тактики лечения.

Так, при выявлении флотирующего конца тромба больным на длительное время рекомендовали постельный режим (не менее 10 сут) из-за опасности тромбоэмболических осложнений. Окклюзионную форму тромба считали более безопасной, что позволяло рано (5-7-е сутки) активизировать больных.

Таким образом, широкое применение УЗДАС больным с любыми проявлениями ИФВТ позволяло правильно поставить диагноз, определить характер апикальной части тромба и выбрать рациональную тактику лечения. Изучая эхоструктуру тромба, можно определить давность его образования и характер, а также состояние стенки вены, просвета сосуда и венозного кровотока.

Всем пациентам проводили комплексную консервативную терапию с учетом предрасполагающих факторов. Длительность стационарного лечения в наших наблюдениях составила 8-14 сут.

Основным компонентом консервативной терапии являлись антикоагулянты прямого и непрямого действия. В качестве антикоагулянтов прямого действия применяли гепарин (450-500 Ед/кг), фондопаринукс натрия и эноксапарин натрия. У больных, перенесших брюшной тиф (n=41), и беременным женщинам (n=16) антикоагулянты назначали в минимальных дозировках.

Первая доза гепарина вводилась внутривенно в составе латрена или смеси реополиглюкин+трентал, в последующем препарат вводился подкожно в области пупка. Длительность приема антикоагулянтов прямого действия составила 5-7 сут с постепенным снижением дозы препарата. Начиная с 3-х суток, больным назначался варфарин в дозе 2,5-5 мг/сут.

Комплексная терапия включала латрен (по 200,0 мл внутривенно 1 раз в сутки 5-7 дней) или реополиглюкин+трентал+гепарин, флеботоники (детралекс, флебодиа 600, флавовейн), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 3,0 (75 мг) внутримышечно 5-10 дней), аспирин или тромбо АСС, компрессы по ходу сосудисто-нервного пучка с мазями гепарина, лиотона 1000, индометацина.

Пациентам, у которых тромбоз развился на фоне полицитемической гиповолемии и обезвоживания организма, назначали внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов в объеме до 2,5-3 л в сутки и обильное питье.

Необходимо подчеркнуть, что при полицитемической гиповолемии происходитснижение общего объема крови в организме за счет уменьшения объема плазмы, а показатели гематокрита при этом состоянии выше диапазона нормы. У части больных гематокрит был выше показателей нормы, а у части ниже, полученные нами данные не отражают тяжелую гиповолемию в общей когорте больных.

Обязательным компонентом лечения явилась компрессионная терапия путем эластического бинтования конечности с приданием ей возвышенного положения.

Необходимо отметить, что у 2 больных после перенесенного брюшного тифа на 5-7-е сутки от начала антикоагулянтной терапии возникло кишечное кровотечение. Тяжелая гиповолемия, истощение на почве перенесенной интоксикации и присоединившееся кровотечение стали причинами летального исхода в обоих случаях.

У 9 из 432 больных в разные сроки после выписки из стационара развился повторный тромбоз, по поводу которого они были вновь госпитализированы. В ряде случаев причиной рецидива явились погрешности при выполнении рекомендаций.

Во время стационарного лечения у 11 больных отмечали клинику тромбоэмболических осложнений, что было подтверждено путем рентгенологического исследования. Смерть от ТЭЛА наступила у 5 (1,2%), среди которых трое были наркозависимыми.

После выписки больные продолжали прием варфарина в течение 6 мес, осуществляли компрессионную терапию, соблюдая режим физической нагрузки. Эффективность последующей антикоагулянтной терапии прослеживали путем контрольных исследований величины МНО, которое в наших наблюдениях варьировало в пределах от 1,6 до 2,5, при этом у пациентов, где уровень МНО был ниже 2,0, проводили коррекцию дозы варфарина.

Амбулаторное лечение, кроме варфарина в дозе 2,5-5  мг, включало прием пентоксифиллина по 1 (100 мг) таблетке 3 раза в сутки в течение 20 дней; флавовейна или флебодиа 600 мг 1 раз в сутки в течение 1 мес, аспирина 100 мг в сутки постоянно.

Эффективность консервативной терапии в процессе лечения изучали на основании регресса основных клинических симптомов заболевания, изменений показателей коагулограммы, степени реканализации тромбированных вен с помощью УЗДАС.

Непосредственные результаты лечения оценивали по 3-балльной системе: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Хорошими считались результаты, когда у больного полностью отсутствовали боли, исчезали или значительно уменьшались отеки, функция конечности восстанавливалась в прежнем объеме. При дуплексном сканировании в раннем периоде отмечали признаки начинающейся реканализации или хороший коллатеральный отток по надлобковым венам и паховой области. При наблюдении в сроках более 6 мес степень реканализации составила более 35%. Это были пациенты, которые госпитализировались в ранние периоды заболевания — до 24-48 ч от начала заболевания.

Удовлетворительным считался результат, когда отсутствовал болевой синдром и отеки уменьшались незначительно, но нарастали при ходьбе. При УЗДАС отмечали незначительную реканализацию пораженных вен — до 30%.

Неудовлетворительным считался результат, когда сохранялись основные симптомы заболевания: боли, хотя их интенсивность снижалась, отеки сохранялись на исходном уровне либо отмечалось обострение тромбоза на фоне проводимого лечения, а зона поражения тромбофлебитом расширялась. При дуплексном сканировании отмечали наихудшую степень реканализации подвздошно-бедренного сегмента, т. е. до 10%.

Неудовлетворительные результаты чаще отмечены у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями, госпитализированных в более поздние сроки заболевания.

Непосредственные результаты консервативной терапии приведены на рис. 2.

Как видно из рис. 2, в процессе стационарного консервативного лечения хорошие результаты получены у 372 (86,1%) больных, удовлетворительные — у 31 (7,2%) и неудовлетворительные — у 24 (5,5%) пациентов. ТЭЛА со смертельным исходом отмечена у 5 (1,2%) больных. Еще 2 пациента умерли от острого кишечного кровотечения, развившегося на фоне брюшного тифа. Кровотечение у данных больных обусловлено не гипокоагуляцией, а развитием тифозных язв в результате секвестрации и отторжения некротических масс в тонком кишечнике.

Таким образом, острый ИФВТ, являясь довольно частой сосудистой патологией, чаще встречается при наличии фоновых заболеваний, являющихся предрасполагающими факторами. К ним относятся беременность, роды и послеродовой период, операции на органах брюшной полости и малого таза, травма конечности, инъекция наркотиков в паховую область, тяжелое течение инфекционных заболеваний, длительная иммобилизация конечности, применение гормональных препаратов.

Вместе с тем немаловажными являются высокая температура в странах с жарким климатом, способствующая обильному потоотделению, сгущению крови, гиповолемии и нарушениям в системе гемостаза, особенно в период поста Рамадан.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник: www.mediasphera.ru

Добрый день. 5.08 сломала правую ногу, перелом обоих лодыжек и заднего края дистрального эпифиза большеберцовой кости голеностопного сустава со смещением, задний вывих стопы. Была проведена блокада, репозиция, гипсовая иммобилизация. Оперативные вмешательства не производились. 07.08 делали узи вен нижних конечностей, никаких признаков троибоза не было. Почти год принимала ОК Мидиана, на фоне перелома препарат допила и отменила, последняя таблетка принималась 07.08. 22.08 была выписана из стационара. 24.08 было плохое самочувствие, рвота, понос, по всей видимости ротовирусная инфекция, поднялась температура. Около часа дня резко заболело в паху слева, при попытки встать на несломанную ногу резкая боль от бедра до паха по внутренней стороне бедра. От боли не могла ходить. Боль не проходила, 29.08 в больнице делади анализы, среди которых было узи вен нижних конечностей, нашли тгв на здоровой, несломанной (узи во вложении), госпитализировали. Выраженного отека ноги не было, бедро стало отекать примерно с 31.08, нога "горела" с внутренней стороны бедра. Боли очень сильные, без обезболивающего не могла разогнуть ногу, обезболивали кетопрофеном. Кололи гепарин в живот 4 раза в день. Все это время держалась температура от 37.5 до 38.7. 03.09 назначили на 7 дней антибиотик цефазолин. Обезболивающее больше не колола, в лежачем положении нога практически не беспокоит. Но появились неприятные ощущения под коленкой, хотя раньше вся боль была в бедре. Ходить так и не могу 05.09 делали узи: НПвВ, бедренные, вены голени расширены, в просветах гиперэхогенные тромбатические массы. В ПкВ кровоток представлен разрозненными потоками. Диагноз: илеофеморальный флеботромбоз левой нижней конечности С 09.09 перешла с уколов гепарина на таблетки эликвис и детралекс. 11.09 повторили узи. Изменений нет, тромбы от пятки до паха (хотя раньше я думала, что только в бедренной зоне) Подскажите, пожалуйста 1. Правильно ли подобрано лечение (эликвис, детролекс) не нужно ли что-либо дополнительно принимать? 2. Когда я смогу ходить и смогу ли ходить вообще? (В лежачем состоянии нога не беспокоит, но когда пытаюсь встать-боль по всей ноге) 3. Нужна ли компрессия? Я так понимаю, раз тромбы в бедре есть, то нужны колготки? Но так как у меня на другой ноге гипс, можно ли использовать чулки или эластичный бинт? Или нужны колготки, чтобы компрессия была как можно выше и нужно ли снимать на ночь? 4. У меня есть шанс полного выздоровления и возвращения к обычной жизни или нога теперь всегда будет болеть? 5. У моей сестры по линии отца был обнаружен Фактор V Лейдена, я на данный момент не могу сдать данный анализ, так как имею проблемы с передвижением, но как только снимут гипс, обязательно сдам. Если он у меня тоже есть, нужна ли коррекция в лечении? Заранее спасибо.

Источник: health.mail.ru