Тест патергии

Рассмотрим один клинический случай — история пациентки:

«Мне 38 лет. Два года назад безо всякой причины стали появляться язвы во рту. Перестав нормально есть, пить, потому что пережевывание пищи сопровождается дикой болью, похудел килограммов на 6-7. Кроме того, сильно ухудшилось зрение.

Глаза постоянно слезятся, болят, особенно при дневном свете. В нашей районной поликлинике я обошел практически всех врачей, но мой диагноз так и остается для всех тайной. Может быть, ваши доктора смогут рассекретить мою болезнь и подсказать лечение?»

Вероятнее всего, у нашего читателя — болезнь Бехчета (сокращенно — ББ). Это редкое аутоиммунное заболевание с 2012 года относится — к группе системных васкулитов. Чаще всего недуг возникает в возрасте 20-40 лет, причем свое предпочтение отдает мужчинам: они болеют в 3-5 раз чаще женщин.

Причины развития болезни Бехчета

На вопрос: «От чего появляется болезнь?» до сих пор нет точного ответа. Обсуждается и наследственная обусловленность, и аутоиммунный механизм развития, когда иммунитет из надежного защитника превращается в лютого врага, атакуя ткани и органы собственного организма.

При этом большинство больных являются носителями специфического, коварного гена — HLA В51… Если же говорить о причинах, способствующих развитию болезни, в их числе переохлаждение, стрессы, частые синуситы и тонзиллиты, злоупотребление алкоголем, бесконтрольный прием лекарственных средств…

Симптомы болезни Бехчета

Главный объект болезни Бехчета — слизистая организма. При этом болезнь Бехчета выбирает для атаки сразу несколько главных целей — поражает слизистую область ротовой полости, гениталии, выводит из строя орган зрения… Недуг начинается остро — с лихорадки, интоксикации, изъязвлений по всему организму.

Болезненные язвы во рту встречаются у большинства пациентов. Они располагаются на слизистой щек, языке, нёбе, губах, деснах, миндалинах… Сливаясь между собой, язвы могут образовывать большие раны, которые долго не заживают.

Приблизительно у 70% пациентов болезненные язвы отмечаются в области гениталий: у мужчин чаще поражается мошонка, у женщин — половые губы и промежность. Хочется подчеркнуть, что эти язвы возникают из-за атаки- иммунной системы на слизистые оболочки, а не из-за половых инфекций, как ошибочно предполагают многие.

При заживлении эти язвы часто оставляют рубцы. Еще одной мишенью недуга, как и в случае с нашим автором, являются глаза. Наиболее частые жалобы пациентов — боль, резь, покраснение глаз, светобоязнь, затуманенность зрения.

Причины могут быть связаны как с. воспалением сосудистой оболочки глаза (увеит), так и самой сетчатки (ретинальный васкулит). Недуг грозит целым рядом осложнений, таких как катаракта, глаукома, а в самых тяжелых случаях происходит атрофия зрительного нерва и наступает слепота.

При данном заболевании могут встречаться и другие самые разнообразные симптомы, например, кожные высыпания — от мелких зудящих гнойничков до болезненных узлов как на коже ног, так и в ее подкожных слоях. Изъязвляясь, такие узлы превращаются в большие долго не заживающие гнойные раны.

Приблизительно у половины пациентов отмечается воспаление суставов, чаще — коленных, реже — голеностопных, лучезапястных и локтевых. Разноплановое поражение кишечника связано с воспалением его стенок. Среди жалоб больных — боли, вздутие, кровотечение.

Поражение сосудов влекут за собой тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен. Однако наиболее тяжелый вариант течения болезни — поражение центральной нервной системы. В таком случае пациента беспокоят выраженные головные боли, снижение памяти, потеря ориентации в пространстве, припадки, генерализованные судороги, слабоумие.

Болезнь Бехчета не заразная, не передается от больного человека здоровому.

Симптомы болезни Бехчета у мужчин

Заболевание у мужчин протекает в более тяжелой форме, чем у женщин. Язвы и эрозии покрывают слизистую желудочно-кишечного тракта, пациент жалуется на боли в животе, наличие крови в кале. Кровь выявляется и в промывных водах желудка. Стул недостаточно оформленный, могут быть запоры. Периодические поднимается температура тела.

Другая форма болезни — полинейропатия центральной нервной системы, которая проявляется зрительными и слуховыми галлюцинациями, ухудшением памяти и речи, судорожными припадками. Возможно возникновение синдрома менингита (Брудзинского и Кернига).

Клиника заболевания Бехчета у женщин

Болезнь Бехчета у женщин протекает гораздо легче. На коже появляется сыпь в виде эритемы и папул, состав которых имеют серозно-гнойный характер. Пациентки жалуются на кожный зуд, мышечные боли. Сыпь постепенно пигментируется, образует корочки, возможен некроз участков кожи. Поражение суставов сопровождается сильными болями, сыпью.

Отмечается симметричное поражение суставов. Поражение глаз отмечается в равной степени у мужчин и женщин. Нарушается зрение, воспаляются сосуды сетчатки, атрофируются зрительные нервы с последующей слепотой. Патология глаз при болезни Бехчета считается самым опасным проявлением.

У женщин и мужчин при болезни Бехчета поражается слизистая оболочка половых органов с образованием генитальных язв. Поражение кровеносных сосудов отражается тромбофлебитом вен и тромбоэмболией.

«Тромбы чаще повреждают аорту, сосуды конечностей, сердца, почек, портальную вену»

Симптомы болезни Бехчета у детей

Начало болезни может быть острым либо постепенным.
Лихорадка
Стоматит
Двухсторонний уевит
Узловатая эритема
Язвы на коже, переходящие в глубокие рубцы.
Моноартрит, олигоартрит, синовит
Язвенный колит по типу болезни Крона
Менингоэнцефалит

Болезнь Адамантиадиса-Бехчета проявляется воспалительным процессом вен и артерий, поражаются чаще сосуды половых органов, сетчатки, кожных покровов и ротовой полости. Чаще болеют мужчины, иногда — дети. Болеет население Японии и стран Ближнего Востока.

Диагностика болезни Бехчета

Как правило, наличия любых двух из трех ключевых симптомов болезни (язвы слизистых оболочек рта, язвы в области половых органов и поражение глаз) уже достаточно для постановки диагноза ББ. Если же есть какие-то сомнения, дополнительно проводят тесты на патергию и носительство гена HLA В51.

Тест на патергию проводится очень просто: стерильной тонкой иглой делают неглубокий укол в область предплечья и через 24-48 часов смотрят на это место. Если в области введения иглы сформировался гнойник или воспалительный бугорок высотой более 2 мм, тест, считают положительным.

Лечение болезни Бехчета

Лечение ББ зависит от того, какие органы, ткани вовлечены в воспалительный процесс, а также от индивидуальных особенностей организма. Как правило, болезнь Бехчета носит рецидивирующий характер: острые периоды продолжительностью до одного месяца случаются 3-4 раза в год.

В некоторых случаях они встречаются намного чаще, в некоторых — реже. Наша задача — устранить воспалительный процесс и тем самым усмирить буйство иммунной системы.
При поражении кожи, слизистых оболочек могут быть назначены колхицин в суточной дозировке 1-2 мг, азатиоприн (100-150 мг в сутки).

Продолжительность лечения определяет лечащий врач. Если же недуг приобретает тяжелые формы (это случается при частых рецидивах болезни и возникающих осложнениях), в ход идут гормональные средства: преднизолон, метипред.

Применяются также современные биологические препараты — чаще всего адалимумаб (по 40 мг 1 раз в две недели), инфликсимаб (по 300-500 мг 1 раз в 4-8 недель). Еще один эффективный, на мой взгляд, препарат для лечения болезни Бехчета получит регистрацию в ближайшее время, это апремиласт.

В самых тяжелых ситуациях при поражении ЖКТ, суставов, глаз, нервной системы используется циклофосфамид в дозировках, прописанных лечащим врачом. Для заживления язв, ран на коже используются и гормональные мази. К примеру, адвантан, дермовейт.

Несмотря на то, что некоторые больные опасаются их применять из-за возможной атрофии кожи, в тех дозировках, которые рекомендуются, бояться не стоит. Они хорошо снимают воспаление, зуд, боль, уменьшают отек. Наносятся на пораженные места 1 раз в день тонким слоем.

Курс лечения для взрослых не должен превышать 1-2 месяцев. Надеюсь, пригодятся и общие клинические рекомендации: при болезни Бехчета во избежание обострений желательно не курить, в период активного воспаления избегать солнца, бани и сауны, не принимать иммуномодуляторы — лекарства, стимулирующие и без того активную иммунную систему.

В Москве есть несколько клиник, где лечат болезнь Бехчета. Вы можете записаться на прием к врачу, перейдя по этой ссылке. Записаться на прием в клинику Израиля можно на этой странице.

Теперь вы знаете, что такое болезнь Бехчета, симптомы, фото. Очень важно запастись большим терпением: лечение будет долгим, но при соблюдении необходимых рекомендаций болезнь может отступить. Причем не на месяцы, а на годы.

Рекомендуем посмотреть видео ролик про болезнь Бехчета в программе факультета наук

Илья Смитиенко, врач-ревматолог, доцент, кандидат медицинских наук

Источник: www.medicynanaroda.ru

Афты в ротовой полости

Часто первое и универсальное проявление ББ, рецидивирующее, по крайней мере 3 раза в год. Афты могут быть одиночными или множественными, болезненные, имеют закругленные или заостренные эритематозные края или напоминают отверстия как-бы «выдавленные дыроколом». Афты покрыты серо-белым или желтоватым фибрином (некротическая ткань). Язвы чаще локализуются в передних отделах ротовой полости: слизистая щек, губ, десны, язык. Задняя локализация афт менее частая – это миндалины, мягкое и твердое небо, язычок, задняя стенка глотки.

Мелкие афты – наблюдаются чаще от 1 до 5 штук, размером до 1см, поверхностные, средней болезненности, заживают без рубчиков в течение4-14 дней.

Большие афты – наблюдаются реже, крупные, более 1см, глубокие и очень болезненные, могут влиять на повседневную активность больного, заживают за 2-6 недель, оставляя рубцы.

Герпетиформные афты – самые редкие, рецидивируют в виде мелких многочисленных «зерен», болезненные, размером 2-3мм.

Язвы гениталий

Локализуются у мужчин на мошонке и половом члене. У женщин на больших и малых половых губах, вульве, влагалище, шейке матки. Обострения часто возникают перед менструацией.

Язвы сравнимы с афтами, но развиваются реже — 2-3 раза в год. Чаще болезненные, реже — асимптомные. В большинстве случаев оставляют белые или пигментированные рубчики. Перианальные язвы встречаются у больных обоего пола, крупные и глубокие.

У мужчин одновременно с язвами гениталий может развиться эпидидимит и как следствие его — бесплодие. В силу разнообразия клинических проявлений больные могут длительное время наблюдаться врачами других специальностей (не ревматологами), что нередко ведет к поздней диагностике ББ.

Кожные повреждения

Узловатая эритема у женщин (более чем у 2/3 больных) локализуется по передней поверхности ног, на лодыжках, на лице, руках, ягодицах. Имеет вид возвышающихся красных узелков с подкожной индурацией. Узлы могут изъязвляться, разрешаются на 10-14 день без рубцевания, но оставляют гиперпигментацию после заживления.

Другой признак — рецидивирующий псевдофолликулит, пустулезные и акнеподобная сыпь (чаще на спине у мужчин, в отсутствие ГК-терапии), тромбофлебит, буллезный или некротизирующий васкулит, пальпируемая пурпура, гангренозоподобная пиодермия.

Поражение глаз

Высокий риск имеют молодые мужчины и более низкий – пожилые женщины.

Обычно поражение — двустороннее, типичен панувеит с рецидивами обострений воспалительных атак.

Задний увеит имеет плохой прогноз для зрения – периартериит и перифлебит с окклюзивным васкулитом сетчатки, ретинит и поражение стекловидного тела с геморрагиями в нем, неврит зрительного нерва, перипапиллярный отек и редко хориоидит. Эта симптоматика может привести к потере зрения при неадекватном запоздалом лечении.

Передний увеит имеет лучший прогноз для зрения, включает ирит, иридоциклит, гипопион, склерит, эписклерит, кератит, редко конъюнктивит. Проявлениями увеита являются ощущения «тумана перед глазами», боль в периорбитальной области, фотофобия, слезотечение, перикорнеальная гиперемия.

Вторичные осложнения

Осложнения увеита: отек и дегенерация макулы, катаракта, задние синехии, периферические передние синехии, вторичная глаукома, деформация радужки и/или её атрофия, атрофия сетчатки или зрительного нерва, частичная окклюзия вен сетчатки, ирит или неоваскуляризация и отслойка сетчатки, паралич экстраокулярных мышц.

Методика заключается в следующем: в области предплечья в 4х точках делается укол стерильной иглой. Через 24-48 часов на месте укола возникает папула или пустула до 2 мм в диаметре, исчезающая через 3-4 дня.Этот феномен- результат неспецифической гиперреактивности. Если тест положительный, то он имеет диагностическое значение, но его отсутствие не опровергает диагноза ББ.

Источник: agapovmd.ru

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация Ревматологов России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Болезнь Бехчета (ББ) – хронический системный васкулит:

с рецидивирующими язвами слизистых
поражением ЦНС
поражением других органов.

1.2 Этиология и патогенез

Болезнь Бехчета в большей степени:

типичное Th-1-опосредованное воспалительное заболевание
связанное с дисбалансом врожденного (innate) иммунитета и активацией Т-хелперов (Helper) 1-го типа (Th-1)
характеризуется повышением Th-1 цитокинов – ИФН-γ, ИЛ-2, ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15

Для развития необходимо сочетание генетической предрасположенности и средовых факторов:

инфекции
нарушения микробиома ротовой полости и ЖКТ
стресса
загрязнения окружающей среды.

Доказательство генетической предрасположенности ББ:

географическое распространение болезни
семейная агрегация
положительная корреляция с I классом HLA (HLA B5101)
полиморфизм генов, контролирующих иммунный ответ.

1.3 Эпидемиология

Заболевание в странах вдоль исторического Великого Шелкового пути.

Распространенность на 100 тысяч:

Турция 80-600 (преимущественно мужчины)
Иран и Ирак 70 (преимущественно мужчины)
Корее 35
Китай 14
Японии 11.9 (преимущественно женщины)
Россия 10 (уроженцы Северного Кавказа)
Европа 3.3 (преимущественно женщины)

Дебют между 20 и 39 годами.

Прогноз:

чаще всего благоприятный
у 25% пациентов с поражением глаз без адекватной терапии значительное снижение остроты зрения
смертность 9%, как правило, из-за поражения ЦНС и крупных сосудов.

Факторы риска тяжелого течения:

дебют до 25 лет
мужской пол.

1.4 Кодирование по МКБ 10

M35.2 — Болезнь Бехчета

1.5 Классификация

Специальной классификации не существует.

Классификационные критерии ББ (ISGBD):

Рецидивирующие язвы в ротовой полости

Малые или большие афты, или герпетиформные язвочки,
Рецидивируют не реже 3 раз за год.

Для диагноза болезнь Бехчета к указанному дополнительно ещё 2 признака:

Рецидивирующие язвы гениталий;
Поражение глаз:

передний, задний увеит и клетки в стекловидном теле (в щелевой лампе)
васкулит сетчатки (при осмотре)

Поражение кожи:

узловатая эритема (обнаруженная врачом или со слов пациента)
псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания
акнеподобная сыпь (в постпубертатном периоде без глюкокортикоидов (ГК)

Положительный тест патергии.

«Малые» критерии заболевания:

Поражение ЖКТ: язвы в илеоцекальном отделе кишечника
Орхоэпидидимит
Артрит без деформаций и анкилозов

Клинические варианты болезни Бехчета:

1. Полный тип с 4 большими признаками
2. Неполный тип:

3 больших признака
2 больших + 2 малых признака
типичные глазные симптомы с 1 большим или 2 малыми признаками

3. Вероятный:

только 2 больших признака
1 большой + 2 малых признака

Классификационные признаки:

Классификация неврологических расстройств при болезни Бехчета международного консенсуса (ICR)

Поражение центральной нервной системы

Паренхиматозное

Мультифокальное/ диффузное
Поражение ствола мозга
Поражение спинного мозга
Поражение мозжечка
Асимптоматическое (немое) поражение
Невропатия зрительного нерва

Непаренхиматозное

Тромбоз венозных синусов головного мозга: внутричерепная гипертензия
Аневризмы артерий мозга
Аневризмы/ расслоение экстракраниальных артерий
Острый менингеальный синдром

Поражение периферической нервной системы (связь с ББ не определенная)

Периферическая невропатия или множественные монононевриты
Миопатия или миозит

Смешанное паренхиматозное и непаренхиматозное поражение.

Достоверное неврологическое расстройство при 3 критериях:

1. Пациент удовлетворяет международным критериям ББ (ISGBD)
2. Неврологические синдромы вызваны ББ и подтверждаются:

нейровизуализацией
исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ)

3. Нет других причин для неврологических проявлений, кроме ББ

Вероятное неврологическое расстройство при наличии 1 критерия и отсутствии других причин неврологических нарушений:

1. Неврологический синдром характерен для достоверного неврологического поражения, сочетается с системными проявлениями ББ, но пациент не удовлетворяет международным критериям ББ
2. Нехарактерный неврологический синдром, встречающийся в контексте международных критериев ББ (ISGBD)

Оценка общей активности ББ по индексу BDCAF предложенному ISBD.

Определение тяжести ББ по классификации Zouboulis Сh. et al.

Низкая степень тяжести:

афты слизистой рта
язвы гениталий
типичные кожные повреждения (узловатая эритема, папулопустулезные высыпания, фолликулит, лейкоцитокластический васкулит)
артралгии
рецидивирующие головные боли
эпидидимит
незначительные симптомы со стороны ЖКТ (хроническая диарея, рецидивирующие боли)
боли в грудной клетке плеврального характера
поверхностные венозные тромбозы.

Средняя степень тяжести:

артрит
тромбоз глубоких вен нижних конечностей
передний увеит
желудочно-кишечные кровотечения.

Тяжелая форма:

задний увеит, панувеит, васкулит сетчатки
тромбоз артерий или аневризмы
тромбоз крупных вен (нижняя полая вена, печеночная вена)
неврологические проявления (гемипарез, психоэмоциональные расстройства и др)
перфорацию кишечника.

2. Диагностика болезни Бехчета

2.1.Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Афтозный стоматит при болезни Бехчета:

афты одиночные или множественные, как отверстия дырокола, с серо-белым или желтоватым налетом, болезненные;
афты малые, большие и герпетиформные;
чаще на слизистой передних отделов ротовой полости;
заживают от нескольких дней до недель;
рецидивируют не менее 3 раз в год.

При рецидивирующем афтозном стоматите диффдиагностика:

Целиакия
Болезнь Крона
Неспецифический язвенный колит
Железодефицитная анемия
Дефицит витамина В12
ВИЧ/ СПИД
СКВ.

Язвы на слизистых половых органов, в промежности и перианальной области при болезни Бехчета:

обычно болезненные, крупные, заживающие с рубцами;
на мошонке и половом члене, на половых губах, вульве, влагалище, шейке матки;
рецидивируют реже, чем во рту, до 2-3 раз в год;
только одних язв гениталий недостаточно для установления ББ.

Для диагностики болезни Бехчета выявлять:

рецидивирующий афтозный стоматит и язвы гениталий у всех пациентов с:

узловатой эритемой,
папулопустулезными и акнеподобными высыпаниями,
подкожным тромбофлебитом,
буллезным или некротизирующим васкулитом кожи,
пальпируемой пурпурой,
гангренозноподобной пиодермией

при рецидивирующем афтозном стоматите с язвами на половых органах или типичном поражении кожи выявлять жалобы на:

снижение остроты зрения,
ощущение «тумана»,
«плавающие точки» перед глазами,
боль в глазных яблоках,
покраснение глаз,
светобоязнь,
слезотечение.

при рецидивирующем переднем/ заднем/ генерализованном увеите выявлять жалобы на:

рецидивирующий афтозный стоматит,
язвы половых органов,
типичные кожные высыпания

тест патергии у всех пациентов с сочетанием:

рецидивирующего афтозного стоматита
язвами на половых органах
рецидивирующим увеитом или типичными поражениями кожи

Тест патергии:

укол стерильной иглой в 4 точки предплечья;
положительный – через 24-48 часов папула или пустула до 2 мм, исчезающая через 3-4 дня;
отрицательный тест не означает отсутствия ББ.

при стоматите/увеите/поражениях кожи/глазных симптомах выявлять:

боли в животе,
диарею,
патологические примеси в кале (кровь, слизь),
рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы,
неинфекционный менингоэнцефалит и/ или тромбоз синусов головного мозга.

Характерные признаки ББ:

Повторные случаи заболевания в семье больного (семейная агрегация)
Рецидивирующие эпизоды афтозного стоматита (часто с детства)
Эпизоды внезапного ухудшения зрения или «туман» перед глазами
Обращения к урологу с отеком мошонки
Расстройства стула (диарея с кровью)
Эпизоды тромбофлебита, преимущественно вен нижних конечностей (чаще у мужчин)
Церебральные симптомы.

2.1.1. Диагностика неврологических проявлений болезни Бехчета

Жалобы:

упорная головная боль
тошнота
головокружение
неустойчивость при ходьбе
двоение в глазах
поперхивание
нарушение речи
снижение слуха
нарушение чувствительности
онемение
недержание мочи, кала
судороги
потери сознания
снижение памяти, концентрации внимания.

При паренхиматозном поражении ЦНС исключить:

рассеянный склероз
СКВ
ОНМК
инфекционный менингоэнцефаломиелит
опухоль ЦНС
неврологические осложнения терапии ББ (циклоспорином А (ЦсА), ГИБП);

При непаренхиматозном поражении ЦНС исключить последствия:

синуситов
генерализованной инфекции
ЧМТ
наследственных тромбофилий
позднего токсикоза беременности и др.

Неврологические расстройства при болезни Бехчета дифференцировать с помощью комбинации:

клинических характеристик,
параклинических неврологических тестов
тестом патергии.

2.2. Лабораторная диагностика болезни Бехчета

2.2.1. Лабораторное обследование для постановки диагноза

Специфических лабораторных маркеров для диагностики ББ не существует

Однократное определение HLA B5 (51) антигена:

позитивен у 40-80% пациентов,
характерен для представителей Северного Кавказа и Средиземноморского бассейна,
не коррелирует с какими-либо клиническими проявлениями и тяжестью ББ,
не диагностический критерий.

Исследование СМЖ:

паренхиматозное поражение – плеоцитоз нейтрофильный или лимфоцитарный (непохож на бактериальный менингит), и/ или повышение уровня белка и/ или ИЛ-6.
непаренхиматозное поражение — только повышение давления СМЖ.

2.2.2. Лабораторное обследование для оценки безопасности перед назначением терапии и на фоне лечения

Цель лабораторного обследования:

уточнение противопоказаний для терапии,
выявление потенциальных факторов риска нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

Исследования:

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
БАК (глюкоза, АСАТ, АЛАТ, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, К, холестерин)
СРБ — 50% не соответствует клинической активности
Маркеры вирусов гепатита В, С и ВИЧ
Тест на беременность фертильным
Диаскин-тест перед ГИБП.

В процессе иммуносупрессивной и ГИБП 1 раз в 3 месяца, при ремиссии каждые 6 месяцев:

общий анализ крови
общий анализ мочи
БАК (глюкоза, АСАТ, АЛАТ, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, холестерин)
диаскин-тест

Инструментальная диагностика

МРТ с контрастным усилением и магнитно-резонансная венография (МРВ) при поражении ЦНС

Типичные МРТ-признаки острого/ подострого паренхиматозного поражения:

гипо- или изоинтенсивные очаги на Т1ВИ;
усиление очагов при введении гадалиния;
гиперинтенсивные очаги на Т2ВИ и FLAIR;
на диффузионных изображениях в очагах снижение коэффициента диффузии

Типичные МРТ-признаки хронического паренхиматозного поражения:

очаговые МРТ-изменения частично регрессируют и не накапливают контраст;
на месте очагов участки атрофии (глиоза)

Типичная локализация очаговых изменений при паренхиматозном поражении ЦНС:

ствол мозга (мост, средний мозг, базальные ядра и ДЭС);
преимущественно субкортикально в полушариях большого мозга.

Типичные МРВ-признаки непаренхиматозного поражения:

отсутствие кровотока в венозных синусах (тромбоз);
ВЧГ (увеличение объема боковых желудочков);

При подозрении на поражение периферических нервов или зрительного нерва:

Нейрофизиологические тесты (электронейромиография, исследование зрительных вызванных потенциалов).

Биопсия нервной ткани:

при исчерпании диагностических возможностей;
не рекомендована как часть диагностического процесса.

При подозрении на тромбоз:

периферических сосудов — дуплексное ангиосканирование;
аневризму сосудов легких или брюшной полости — мультиспиральная КТ или МРТ с контрастным усилением.

При поражении ЖКТ:

ЭГДС/ колоноскопия
КТ/ МРТ брюшной полости с контрастированием кишечника.

Рентгенография ОГК при первичном обращении и на фоне иммуносупрессивных и/ или ГИБП ежегодно.

Рентгеновская денситометрия при системных ГК более 3 месяцев.

2.4 Дифференциальная диагностика:

Герпетическая инфекция
ВИЧ
Пузырчатка
Кератодермия
Sweet-синдром
Реактивный артрит
Болезнь Крона
НЯК
Саркоидоз
Узловатая эритема
Гематологические заболевания
Рассеянный склероз
Инфекционный менингоэнцефломиелит

2.5. Иная диагностика

Консультации:

офтальмологас биомикроскопией и офтальмоскопией при подозрении на поражение глаз;
невролога при подозрении на поражение ЦНС;
гастроэнтеролога при подозрении на поражение ЖКТ;
ангиохирурга при подозрении на аневризматическое поражение;
фтизиатра при назначении ГИБП и подозрении на туберкулез.

3. Лечение болезни Бехчета

Лечение ревматологом, в виде исключения – ВОП при консультативной поддержке ревматолога.

Цель:

достижение стойкой клинической ремиссии
альтернатива — стойко низкая активность болезни.

Общие принципы терапии:

Мультидисциплинарный подход;
Персонификация;
Более агрессивная терапия при тяжелом прогнозе;
Проявления ББ у многих пациентов могут уменьшаться с течением времени.

3.1. Рекомендации по лечению ББ в зависимости от преобладающих клинических синдромов

Кожно-слизистые проявления

Топические ГК при язвах слизистой рта и гениталий.

Колхицин 0,5-1 мг/сут при рецидивирующем афтозном стоматите.

При резистентности (на выбор):

Азатиоприн (АЗА) 1-2,5 мг/кг/сут
Интерферон-α (ИФН-α) 3-6 млн. МЕ 3 раза/неделю
Ингибиторы ФНО-a (и-ФНО-α)
Апремиласт
Талидомид (не зарегистрирован в РФ)

Дополнительно при папулопустулезных и/ или акнеподобных высыпаниях местные и/ или системные косметические средства от acne vulgaris.

Совместно с дерматологом и сосудистым хирургом лечение язв голеней, связанных с ХВН и/ или окклюзией артерий нижних конечностей.

Поражение глаз

Вместе с офтальмологом.

При воспалении в задних сегментах глаз, первичным или рекуррентным острым увеитом, угрожаемым по потере зрения:

высокие дозы ГК (преднизолон (ПРЕД)0,5-1 мг/кг/сут или метилПРЕД)

в сочетании с одним из препаратов:

АЗА 1-2,5 мг/кг/сут
циклоспорин-А (ЦсА)3-5 мг/кг/сут. в 2 приема
ИФН-α 3-6 млн МЕ – 3 раза/нед. до уменьшения симптомов с переходом на поддержку
иФНО-α (инфликсимаб (ИНФ), адалимумаб (АДА), этанерцепт (ЭТЦ).

«Переключение» между иФНО-α возможно при первичной/ вторичной неэффективности или НЛР.

Интравитреально ГК при одностороннем обострении увеита дополнительно к системной терапии.

Одновременно ЦсА и АЗА могут снизить концентрацию ЦсА в крови.

При переднем изолированном увеите с плохим прогнозом (молодые мужчины, ранний дебют) системно назначают иммуносупрессанты.

Острый венозный тромбоз

ГК (ПРЕД 0,5-1 мг/кг/сут или метилПРЕД 2 месяца с медленным снижением до поддерживающей дозы (ПРЕД 5-10 мг/сут) на 5-6 месяцев.

Иммуносупрессанты (на выбор):

АЗА 2-2,5 мг/кг/сут
циклофосфамид(ЦФ) 500-1000 мг раз/месяц 6-12 мес.(препарат резерва при тромбозе крупных вен)
ЦсА 3-5 мг/кг/сут. в 2 приема.

Назначение антикоагулянтов дополнительно:

существенно не влияет на результат лечения и частоту рецидивов,
может снизить риск развития посттромбофлебитического синдрома.

Рефрактерные венозные тромбозы

иФНО-α (ИНФ, АДА, ЭТЦ) без или в сочетании с антикоагулянтами.

Поражение артерий

Лечение артериальных аневризм (аорты, легочных артерий, периферических артерий):

высокие дозы ГК (пульс-терапия метилПРЕД 1000 мг 3 дня, 2 мес.1 мг/кг/сут., снижение до поддерживающей 5-10 мг/сут по ПРЕД на 5-6 месяцев)
ЦФ (1000 мг ежемесячно в/в/кап. 1 год, каждые 2 мес. на 2-й год, далее переход на АЗА 2,5 мг/кг/сут.)
иФНО-α (ИНФ, АДА, ЭТЦ) в рефрактерных случаях
эмболизация пораженной артерии (предпочтительно иссечение аневризмы) при высоком риске кровотечений
хирургическое лечение и/ или стентирование при угрозе жизни, целесообразно сочетать с иммуносупрессивной терапией.

Поражение ЖКТ

Срочная консультация хирурга:

перфорация,
кишечная непроходимость,
желудочно-кишечное кровотечение.

В случае острого поражения ЖКТ:

ГК (ПРЕД/ метилПРЕД 0,5-1 мг/кг/сут.)
иммуносупрессивные (АЗА2-2,5 мг/кг/сут), — при тяжелом поражении
производные 5-аминосалициловой кислоты (месалазин 2-4 г/сут, сульфасалазин (СУЛЬФ) 2-3 г/сут) — при легком и умеренном поражении
иФНО-α (ИНФ, АДА) и/ или талидомид — при рефрактерных/ тяжелых.

При оперативном лечении не рекомендована отмена иммуносупрессивной терапии из-за положительного влияния на снижение риска послеоперационных осложнений и рецидива.

Неврологические проявления

Острое/ подострое паренхиматозное:

высокие дозы ГК, преимущественно метилПРЕД 1000 мг в/в/кап 3-10 дней с переходом на высокие пероральные дозы (1 мг/кг/сут) месяц, с медленным снижением (5 мг/ 2 нед) до поддерживающих доз (5-10 мг/сут по ПРЕД);
иммуносупрессивные при значительном поражении ЦНС, факторах неблагоприятного прогноза (ствол мозга или миелопатия, частые обострения, раннее прогрессирование и плеоцитоз в СМЖ):

препарат 1-й линии АЗА 2-2,5 мг/кг/сут.;
альтернатива — микофенолата мофетил 1000 мг – 2 раза/день, метотрексат 5-15 мг/нед., хлорамбуцил 0,1 мг/кг/сут., ЦФ 600 мг/м² в/в/ка 1, 2, 4, 6, 8 день, затем каждые 2 месяца 12 месяцев.

ГИБП, включая иФНО-α (ИНФ, АДА, ЭТЦ), ИЛ-6 (тоцилизумаб) или ИФН-α при непереносимости/неэффективности 1-й линии, частых обострениях или с агрессивными проявлениями;
избегать ЦсА пациентам с анамнезом неврологических расстройств, ассоциируется с неврологическими осложнениями.

При остром/ подостром тромбозе венозных синусов:

впервые возникшем— высокие дозы ГК без иммуносупрессантов;
повторном, недостаточной эффективности ГК, сочетании с паренхиматозным неврологическим поражением — иммуносупрессивные по схемам при паренхиматозном неврологическом поражении;
для ускорения регресса возможны антикоагулянты кратковременно (3-6 месяцев).

Поражение суставов

При остром артрите препарат 1-й линии – колхицин 0,5-1 мг/сут.

Острый моноартрит можно купировать внутрисуставным ГК.

При рекуррентном или хроническом артрите:

низкие дозы ГК (ПРЕД/ метилПРЕД 5-10 мг/сут),
АЗА 1-2,5 мг/сут,
ИФН-α 3-6 млн. МЕ – 3 раза/нед. или иФНО-a (ИНФ, АДА, ЭТЦ).

Режимы иФНО-α при ББ:

ИНФ 5 мг/кг в/в/кап на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель, продолжение нецелесообразно при отсутствии эффекта в течение 6 недель
АДА 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно
ЭТЦ 50 мг 1 раз в неделю подкожно

Ингибитор ФДЭ4 АПР при ББ:

30 мг 2 раза в день (утром и вечером) после начального титрования дозы;
обычно при противопоказаниях к ГИБП;
раннее назначение при коморбидных заболеваниях.

ГИБП

оценка эффективности ГИБП через 12 недель от начала и далее каждые 3 месяца;
нельзя при декомпенсированной сердечной недостаточности (III-IV класс NYHA);
при любой длительности заболевания;
эффективность и безопасность лечения — определяющие принципы при назначении;
положительное мнение эксперта — дополнительное основание для назначения;
после достижения стойкой ремиссии возможно увеличение интервалов между введениями;
при высоком риске реактивации туберкулезной инфекции предпочтителен этанерцепт;
лечение пациентов с вирусным гепатитом С:

после адекватной и эффективной противовирусной терапии — как всех остальных,
без лечения — только на фоне или после завершения противовирусной терапии;

вирусоносители гепатита В:

носителям HBsAg необходимо определение уровня ДНК вируса гепатита В,
превентивное назначение нуклеотидных аналогов в течение 12 мес.,
при анти-HBс без HBsAg и ДНК вируса гепатита В возможно наблюдение,
при ДНК вируса гепатита B лечение ГИБП на фоне противовирусной терапии,
применение инфликсимаба нежелательно;

повод для отмены ГИБП — рецидивирующие серьезные инфекции;
при сердечной недостаточности I-II класса NYHA и нормальной фракцией выброса левого желудочка (≥55%) ГИБП на фоне мониторинга ХСН;
при развитии сердечной недостаточности на фоне ГИБП, терапия прекращается;
ЗНО — противопоказание для ГИБП, за исключением радикально пролеченного рака кожи in situ и неинвазивного рака шейки матки;
по согласованию с онкологом ГИБП начинают /возобновляют через 3 года после лечения ЗНО, при отсутствии рецидива и/ или метастазов;
оригинальный ГИБП не может автоматически заменяться на биоаналог, только при консенсусе врача и пациента;
принцип выбора биоаналога — доказанная эффективность и безопасность.

4. Реабилитация после болезни Бехчета

Не разработана и не проводится.

5. Профилактика болезни Бехчета

Первичная профилактика ББ не разработана.

Следует:

избегать факторов, провоцирующих обострение (инфекции, стресс, травмы и др.),
отказаться от курения,
соблюдать гигиену полости рта.

Скрининг у лиц с рецидивирующим афтозным стоматитом и риском развития ББ.

Диспансерное наблюдение пациентов с ББ:

регулярные консультации ревматолога и других (офтальмолог, невролог, дерматолог, гастроэнтеролог и др.) для контроля эффективности и переносимости препаратов, коррекции терапии;
сроки диспансерных визитов устанавливаются индивидуально;
первый после обострения ББ амбулаторный визит через 1-3 месяца, при низкой активности и хорошей переносимости лечения последующие визиты раз в 6-12 месяцев.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Сведения о влиянии беременности на ББ противоречивы.
Риск осложнений беременности и родов выше у женщин с ББ и тромбозами в анамнезе.
Есть данные об обострении ББ в 3 триместре у женщин с болезненными язвами гениталий.
В ряде работ не отмечено влияния ББ на исход гестации, а беременности – на течение ББ.

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации:

Высокая степень активности ББ с полиорганным поражениями и/ или резистентностью к терапии;
Нетипичное течение ББ;
Тяжелые коморбидные заболевания;
Необходимость подбора и/ или коррекции дозы ГК и иммуносупрессантов;
Необходимость терапии высокими дозами ГК (пульс-терапия) и иммуносупрессантов;
Решение вопроса о назначении/ замене ГИБП;
Необходимость курса комплексного лечения и реабилитации у пациентов со снижением остроты зрения и/или с затруднениями передвижения;
Развитие тяжелых осложнений ББ и/ или лекарственной терапии.

Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Болезни Бехчета (ББ)

Скачать сокращенную версию КР при лечении Болезни Бехчета (ББ)

Источник: mirvracha.ru

Болезнь Бехчета

Что такое Болезнь Бехчета (ББ)?

Это системный васкулит, при котором поражаются сосуды любого типа и калибра.

Причина ББ не известна, наиболее обсуждаемая гипотеза — генетическая предрасположенность. В пользу этой гипотезы свидетельствуют: географическая распространенность, семейная агрегация, ассоциация с HLA-B51 –антигеном.

Диагностируется чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет.

Специфических лабораторных маркеров ББ нет, рекомендуется исследование – HLA-B51.

Симптомы

Диагноз выставляется только на основании клинической симптоматики:

рецидивирующий афтозный стоматит;
язвы на половых органах;
патология глаз (задний увеит, васкулит сетчатки);
поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит, акнеподобная сыпь);
положительный тест патергии (высыпания на коже, возникающие через 24-48 часов на месте укола стерильной иглой);
органная патология: поражение сосудов, ЦНС и ЖКТ.

Диагностика

Применяются клинические современные методы оценки проявлений болезни: диагноз устанавливается на основании общепринятых критериев заболевания, определения индексов активности и тяжести.

Лечение

Применяются стандартные методы лечения на основе международных и отечественных клинических рекомендаций, включающих комплексное применение иммуносупрессивных и сосудистых препаратов, зарегистрированных в России, а также инновационная терапия в рамках разрешенной специальной комиссией и этическим комитетом.

Опыт института в лечении данной патологии

В 1958 г. был организован Институт Ревматизма, где открыто отделение «пограничных форм» с этого времени началось изучение Системной склеродермии (ССД) и Системной красной волчанки (СКВ). В 1981 г. из этого отделения созданы две лаборатории: системных ревматологических заболеваний и лаборатория микроциркуляции и воспаления, которые, сохраняя преемственность, до сих пор занимаются изучением и лечением тяжелых системных ревматологических болезней а в последующем и коморбидными состояниями у больных с ревматическими заболеваниями (РЗ): с 1985 г. изучение антифосфолипидного синдрома, с 1990 г. проблемы беременности при РЗ, с 2004 г. кардиоваскулярные проблемы, с 2006 г. психические расстройства и психологические особенности у наших пациентов, с 2012 г. изучение метаболического синдрома, а с 2014 г. эндокринных заболеваний при РА (диабет и аутоиммунные заболевания щитовидной железы).

Запишитесь на приём к специалисту по телефонам: +7 495 109-29-10; +7 495 109-39-99

Источник: rheumatolog.su

Причины болезни Бехчета

Причина неизвестна. Выделяют следующие этиологические факторы:

Вирусной инфекции, в частности вируса простого герпеса (ВПГ) (в иммунных комплексах обнаружен антиген (АГ) MSV1, а также в лимфоцитах АГHSV1 вируса простого герпеса);
Стрептококковой инфекции;
Токсических агентов.

Доказана роль генетических механизмов развития. Иммуногенетический маркер болезни Бехчета- антигены HLA B₅₁, DR_W52.Присутствуют случаи семейной заболеваемости.

Патогенез болезни Бехчета

Развивается системный иммунокомплексный васкулит, о чем свидетельствуют обнаруженные в крови ЦИК, которые откладываются в почках и легких.

Главные патогенетические механизмы:

снижение активности Т-хелперов и образование циркулирующих аутоантител (ЦАт) к клеткам слизистых оболочек;
присутствиев крови циркулирующих Т-лимфоцитов, которые обладают цитотоксичностью, особенно по отношению к эпителиоцитам слизистой полости рта;
снижение количества рецепторов ИЛ-2 на (интерлейкина-2) Т-лимфоцитах;
уменьшение количества секреторного IgAв слюне, который выполняет защитную функцию по отношению к слизистой полости рта; в результате развивается язвенно-некротический стоматит;
высокая фагоцитарная активность нейтрофилов, что способствует повреждению внутренней стенки сосуда (эндотелия) сосудов;
важна роль антигена фактора Виллебрандтас низкой тромболитической активностью крови для развития тромбозов.
Поражение слизистой полости рта и губ. Образуются афты с мутным содержимым (мелкие пузырьки), превращающиеся в язвочки размером от 2 до 12 мм яркого розового цвета на слизистой губ, языка, полости рта, неба. Афты, язвы рецидивируют до 4 и более раз в год, склонны к слиянию, представляя собой сплошную язвенную поверхность. Язвы резко болезненны.

Симптомы болезни Бехчета

Поражение слизистой половых органов. На головке полового члена, влагалище, на мошонке появляются афты с преобразованием в язвы, болезненные.

Поражение кожи. Папулы, фолликулиты, узловатая эритема, сыпь, наблюдаются подногтевые абсцессы.

Поражение глаз. Развивается через пару недель после образования язв во рту, проявляется иритом, иридоциклитом, передним и заднимувеитом, кератитом, конъюнктивитом, атрофией зрительного нерва, вторичной глаукомой. Поражения глаз часто приводят к слепоте.

Поражение суставов. Развиваются артриты крупных лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных суставов, рецидивирующие синовииты и сакроилеиты._.

Поражение нервной системы. Развивается менингоэнцефалит (головная боль, рвота, лихорадка, ригидность мышц затылка и другое), преходящая патология черепно-мозговых нервов, повышение внутричерепного давления с дальнейшим отеком диска зрительного нерва. Наблюдаются гемипарезы, тетраплегии.

Поражение сосудов. Развивается кожный васкулит, тромбофлебит поверхностных или глубоких вен, чаще в области ног, реже встречается синдром Бадда-Киари(тромбоз печеночных вен). Возможны также аневризмы локтевой, подколенной и бедреннойартерий, аорты. Тромбоз артерий приводит к развитию гангрены.

Поражение органов пищеварения. Наблюдается понос, рвота, тошнота, симптомы проктита, часто образуются язвенные поражения вокруг ануса.

Поражение сердца. Развиваются миокардиты, перикардиты, эндокардиты с формированием пороков.

Поражение легочной ткани. Проявляется кровохарканьем и плевритами.

Диагностика болезни Бехчета в Израиле

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови (ОАК): анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Биохимический анализ крови: увеличение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, альфа2-глобулинов.
Иммунологические исследования крови:уменьшениеколичества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, увеличение уровня ЦИК, повышение уровня IgA, хемотаксиса нейтрофилов, образование скоплений тромбоцитов около нейтрофилов, образованиеантител к слизистой полости рта криоглобулинов, снижение концентрации в слюне секреторного IgA.
Коагулограмма: увеличение свертывающей активности крови.
Исследование суставной (синовиальной) жидкости:большое количество нейтрофилов, что свидетельствует о воспалении.
Тест «патергии»:делается инъекция подкожно стерильной иглой, а через 24-48 ч появляется высыпание в месте инъекции размером от 3 до 10 мм.

К большим диагностическим признакам болезни Бехчета относят 4 типа изменений:

оральные – глубокий, болезненный афтозный стоматит, гингивит, глоссит, фарингит;
глазные –хореоретинит, иридоциклит, панувеит со снижением зрения;
генитальные некротические изъязвления с образованием грубых рубцов;
кожные изменения –узловатая эритема, язвы, тромбофлебиты, пиодермия.

К малым признакам данного заболевания относятся:

суставной синдром – ассиметричный моноолигоартрит средних суставов с отсутствием деструктивных изменений;
поражение пищеварительного тракта эрозивно-язвенного характера на всем его протяжении;
тромбофлебит крупных вен – чаще верхней и нижней полых вен; и развитие менингоэнцефалита, полинейропатии, деменции.

Лечение болезни Бехчета в Израиле

Разработана следующая схема лечения:

Бонафтон или Ацикловир – противовирусные препараты назначаются, так как не исключена вирусная этиология заболевания.
Рифампицинили Таривид – антибиотики широкого спектра назначаются, так как не исключена микробная этиология заболевания.
Аевит – витамины Е и А являются антиоксидантами, ретинопротекторами, уменьшают побочные реакции химиотерапии.
Супрадин или олиговит.
Делагил – оказывает тормозящее действие на синтез НК (нуклеиновых кислот) и иммунологические процессы, т.е. является иммунодепрессантом.
Колхицин – препятствует образованию амилоида, выраженопротивовоспалительное действие.
Применяется экстракорпоральная терапия:
- гемособрция;
- ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.

Источник: hospital-israel.ru

Рассмотрим один клинический случай — история пациентки:

Причины развития болезни Бехчета

Симптомы болезни Бехчета

Симптомы болезни Бехчета у мужчин

Клиника заболевания Бехчета у женщин

Симптомы болезни Бехчета у детей

Диагностика болезни Бехчета

Лечение болезни Бехчета

Афты в ротовой полости

Язвы гениталий

Кожные повреждения

Поражение глаз

Вторичные осложнения