Что можно есть перед глюкозотолерантным тестом


Согласно последним исследовательским данным, количество заболевших сахарным диабетом в мире за последние 10 лет увеличилось вдвое. Столь стремительный рост заболеваемости диабетом послужил причиной принятия Резолюции ООН о сахарном диабете с рекомендацией всем государствам выработать стандарты диагностирования и лечения. Глюкозотолерантный тест входит в стандарты диагностики сахарного диабета. Согласно этому показателю говорят о наличии или отсутствии заболевания у человека.

Глюкозотолерантный тест может выполняться перорально (выпивая раствор глюкозы непосредственно самим пациентом) и внутривенно. Второй способ используется крайне редко. Повсеместно распространен пероральный тест.

Известно, что гормон инсулин связывает глюкозу в крови и доставляет ее к каждой клеточке организма, согласно энергетическим потребностям того или иного органа. Если у человека выделяется недостаточное количество инсулина (сахарный диабет 1 типа), или он вырабатывается в норме, но нарушена его восприимчивость к глюкозе (сахарный диабет 2 типа), то проба на толерантность отразит завышенные значения сахаров в крови.


insulin
Действие инсулина на клетку

Простота при выполнении, а также общедоступность, дает возможность каждому с подозрением на нарушение углеводного обмена его пройти в лечебном учреждении.

Показания для выполнения теста на толерантность

Глюкозотолерантный тест выполняется в большей степени для выявления именно предиабета. Для подтверждения сахарного диабета не всегда нужно проводить нагрузочную пробу, достаточно одного зафиксированного в лабораторных условиях повышенного значения сахара в кровяном русле.

Существует ряд случаев, когда необходимо назначить человеку глюкозотолерантный тест:

  • имеются симптомы заболевания сахарным диабетом, но, обычные лабораторные анализы не подтверждают диагноз;
  • ozirenieнаследственность по сахарному диабету отягощена (мать или отец имеют это заболевание);

  • значения глюкозы в крови натощак немного повышены от нормы, но симптомов, характерных для сахарного диабета нет;
  • глюкозурия (наличие глюкозы в моче);
  • избыточная масса тела;
  • глюкозотолерантный анализ проводят у детей в случае, если есть предрасположенность к болезни и при рождении ребенок имел вес более 4,5 кг, а также в процессе взросления также имеет повышенную массу тела;
  • у беременных проводят во втором триместре, при завышенных показателях глюкозы в крови натощак;
  • частые и рецидивирующие инфекции на кожных покровах, в ротовой полости или длительное не заживление ран на коже.

Противопоказания для проведения анализа

Конкретные противопоказания, при которых глюкозотолерантный тест нельзя проводить:

  • неотложные состояния (инсульт, инфаркт), травмы или хирургические вмешательства;
  • ярко выраженный сахарный диабет;
  • острые заболевания (панкреатит, гастрит в фазе обострения, колит, ОРЗ и другие);
  • прием препаратов, которые изменяют уровень глюкозы в крови.

Методика проведения теста

krovДанный анализ выполняется в условиях стационара под присмотром медицинского персонала и заключается в следующем:

  • утром строго натощак у пациента делают забор крови из вены и определяют в ней уровень содержания глюкозы;
  • пациенту предлагают выпить 75 грамм безводной глюкозы, растворенной в 300 мл чистой воды (для детей растворяют глюкозу из расчета 1,75 грамм на 1 кг массы тела);
  • через 2 часа после выпитого раствора глюкозы определяют уровень глюкозы в крови;
  • оценивают динамику изменения сахара в крови по результатам проведенного теста.

Важно, что для безошибочного результата уровень глюкозы определяют сразу же во взятой крови. Не допускается ее замораживание, длительная транспортировка или долгое пребывание при комнатной температуре.

Оценка результатов пробы на сахар

Оценивают полученные результаты с нормальными значениями, которые должны быть у здорового человека.

норма глюкозы в крови

Нарушение толерантности к глюкозе и нарушение гликемии натощак – это предиабет. В данном случае выявить предрасположенность к диабету может помочь только лишь глюкозотолерантный тест.

Глюкозотолерантный тест при беременности

Тест с глюкозной нагрузкой является важным диагностическим признаком развития сахарного диабета у беременной женщины (гестационный сахарный диабет). В большинстве женских консультаций его включили в обязательный перечень диагностических мероприятий и показан к проведению всем беременным, наряду с обычным определением уровня глюкозы в крови натощак. Но, чаще всего, его выполняют по тем же показаниям, что и небеременным женщинам.

В связи с изменением работы желез внутренней секреции и изменением гормонального фона, беременные попадают в группу риска по развитию сахарного диабета. Угроза этого состояния представляется не только для самой матери, но и будущего ребенка.


Что можно есть перед глюкозотолерантным тестом

Если в крови женщины высокий уровень глюкозы, то, она обязательно поступит и в организм плода. Избыточное количество глюкозы приводит к рождению крупного ребенка (свыше 4–4,5 кг), склонностью к диабету и поражению нервной системы. Очень редко бывают единичные случаи, когда беременность может закончиться преждевременными родами или выкидышем плода.

Расшифровка полученных значений теста представлена ниже.

норма сахара в крови у беременных

Заключение

Глюкозотолерантный тест включили в стандарты оказания специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом. Это дает возможность всем пациентам, предрасположенным к сахарному диабету или с подозрением на предиабет пройти его бесплатно по полису обязательного медицинского страхования в поликлинике.


Информативность метода дает возможность установить диагноз на начальном этапе развития болезни и начать вовремя профилактировать его. Сахарный диабет – это образ жизни, который нужно принять. Продолжительность жизни с этим диагнозом сейчас полностью зависит от самого больного, его дисциплинированности и правильности выполнения рекомендаций специалистов.

Источник: EndokrinPlus.ru

Виды глюкозотолерантного теста

Выделяю несколько видов тестов:

  • пероральный (ПГТТ) или оральный (ОГТТ)
  • внутривенный (ВГТТ)

В чем их принципиальное отличие? Дело в том, что все кроется в способе введения углеводов. Так называемая «глюкозная нагрузка» производится спустя несколько минут поле первого забора крови, при этом вас либо попросят выпить подслащенную воду, либо введут глюкозный раствор внутривенно.

Второй вид ГТТ применяется крайне редко, ибо необходимость введения углеводов в венозную кровь обусловлена тем, что пациент не в состоянии сам выпить сладкую воду. Возникает эта необходимость не так часто. Например, при сильном токсикозе у беременных, женщине могут предложить осуществить «глюкозную нагрузку» внутривенно. Также у тех пациентов, которые жалуются на желудочно-кишечные расстройства, при условии обнаруженного нарушения всасывания веществ в процессе питательного обмена, тоже возникает необходимость принудительного введения глюкозы непосредственно в кровь.

Получить направление на сдачу анализа от терапевта, гинеколога или от эндокринолога могут следующие пациенты, у которых могли диагностировать, заметить следующие нарушения:


  • подозрение на сахарный диабет 2 типа (в процессе постановки диагноза), при фактическом наличии данного заболевания, в подборе и корректировке лечения «сахарной болезни» (при анализировании положительных результатов или отсутствия эффекта лечения);
  • сахарный диабет 1 типа, а также при ведении самоконтроля;
  • подозрение на гестационный диабет или при его фактическом наличии;
  • преддиабет;
  • метаболический синдром;
  • какие-то сбои в работе следующих органов: поджелудочная железа, надпочечники, гипофиз, печень;
  • нарушение толерантности к глюкозе;
  • ожирение;
  • прочие эндокринные заболевания.

Тест хорошо показал себя не только в процессе сбора данных при подозрении на эндокринные заболевания, но и при ведении самоконтроля.

Для таких целей очень удобно использовать портативные биохимические анализаторы крови или глюкометры. Разумеется, в домашних условиях возможно проанализировать исключительно цельную кровь. При этом не стоит забывать о том, что любой портативный анализатор допускает энную долю погрешностей, и если вы решите сдать венозную кровь на лабораторный анализ, то показатели будут отличаться.


ГТТЧтобы вести самоконтроль достаточно будет использовать компактные анализаторы, которые, помимо всего прочего, могут отражать не только уровень гликемии но и объем гликированного гемоглобина (HbA1c). Разумеется, глюкометр стоит несколько дешевле биохимического экспресс анализатора крови, расширяющего возможности ведения самоконтроля.

Не всем разрешено сдавать этот тест. Например, если у человека:

  • индивидуальная непереносимость глюкозы;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (например, произошло обострение хронического панкреатита);
  • острое воспалительное или инфекционное заболевание;
  • сильный токсикоз;
  • после операционный период;
  • необходимость соблюдения постельного режима.

Особенности ГТТ

Мы уже поняли, при каких обстоятельствах можно получить направление на сдачу лабораторного глюкозотолерантного теста. Теперь же пришло время понять, как правильно сдавать данный тест.

Одно из самых важных особенностей является тот факт, что первый забор крови производится натощак и то, как вел себя человек до сдачи крови, непременно отразится на итоговом результате. Благодаря этому, ГТТ смело можно назвать «капризулей», ибо на него влияет следующее:


  • употребление спиртосодержащих напитков (даже малая доза выпитого искажает результаты);
  • табакокурение;
  • физические нагрузки или их отсутствие (занимаетесь ли вы спортом или ведете малоактивный образ жизни);
  • как много вы потребляете сладкой пищи или пьете воды (пищевые привычки напрямую влияют на данный тест);
  • стрессовые ситуации (частые нервные срывы, переживания на работе, дома во время поступления в учебное заведение, в процессе получения знаний или сдачи экзаменов и т.д.);
  • инфекционные заболевания (ОРЗ, ОРВИ, легкая простуда или насморк, грипп, ангина и т.д.);
  • послеоперационное состояние (когда человек восстанавливается после операции ему запрещено сдавать данный вид анализов);
  • прием лекарственных средств (влияющие на психическое состояние больного; сахароснижающие, гормональные, стимулирующие метаболизм препараты и аналогичные им).

Как мы видим, список обстоятельств, влияющих на результаты теста, весьма велик. О вышеописанном лучше заранее предупредить своего врача.

В связи с этим, в дополнение к нему или как отдельный вид диагностирования используют

Его могут сдать и при беременности, но он может показывать ложно завышенный результат в связи с тем, что в организме беременной женщины происходят слишком быстрые и серьезные изменения.

Как сдавать


Делается этот тест не так уж и сложно, правда, длится он в течение 2 часов. Целесообразность столь затянутого процесса сбора данных оправдывается тем, что уровень гликемии в крови непостоянен, и от того, как он регулируется поджелудочной железой, зависит вердикт, который в итоге поставит вам врач.

Проводят глюкозотолерантный тест в несколько этапов:

Это правило обязательно для соблюдения! Голодание должно продлится от 8 до 12 часов, но не дольше 14 часов. В противном случае мы получим недостоверные результаты, ибо первичный показатель не подлежит дальнейшему рассмотрению и с ним невозможно будет сверить дальнейший рост и падение гликемии. Именно поэтому сдают кровь ранним утром.

В течение 5 минут пациент либо выпивает «глюкозный сироп», либо ему вводят сладкий раствор внутривенно (см. Виды ГТТ).

При ВГТТ специальный 50% раствор глюкозы вводят внутривенно постепенно от 2 до 4 минут. Либо подготавливают водный раствор, в который добавили 25гр глюкозы. Если мы говорим о детях, то сладкая вода готовится из расчета 0.5гр/кг идеальной массы тела.

При ПГТТ, ОГТТ человек в течение 5 минут должен выпить сладкую теплую воду (250 — 300 мл), в которой растворили 75гр глюкозы. Для беременных дозировка иная. Им растворяют от 75гр до 100гр глюкозы. Детям в воде растворяют 1.75гр/кг массы тела, но не больше 75гр.

Астматикам или тем, у кого есть стенокардия, был инсульт или инфаркт рекомендуется употребить 20гр быстрых углеводов.


Глюкоза для глюкозотолерантного теста продается в аптеках в виде порошка

Обязательно проконсультируйтесь с врачом прежде, чем делать какие-то поспешные выводы и проводить самовольный ГТТ с нагрузкой в домашних условиях!

При самоконтроле лучше всего осуществлять забор крови утром натощак, после каждого приема пищи (не ранее чем через 30 минут) и перед сном.

На этом этапе производят несколько заборов крови. За 60 минут несколько раз возьмут кровь на анализ, и проверять колебания глюкозы в крови, на основе чего можно уже будет делать какие-то выводы.

Если вы хоть примерно знаете о том, как усваиваются углеводы (т.е. знаете, как происходить углеводный обмен), то несложно будет догадаться, что чем быстрее расходуется глюкоза — тем лучше работает наша поджелудочная железа. Если «сахарная кривая» держится на отметке пика довольно долго и практически не снижается, то можно уже говорить как минимум о преддиабете.

Даже если результат оказался положительным, и предварительно уже поставили диагноз диабета, то это не повод для того, чтобы раньше времени расстраиваться.

Повторную сдачу анализа назначит лечащий врач, который на основе полученных показаний, уже сможет как-то проконсультировать пациента. Нередки такие случае, когда анализ приходилось сдавать от одного до трех раз в случае, если не применялось других лабораторных методик диагностирования сахарного диабета 2 типа или на него повлияли какие-то факторы, описанные ранее в статье (прием лекарств, сдача крови происходила не натощак и т.д.).

Результаты теста, норма при диабете и при беременности

методы тестирования крови и ее компонентов

Сразу скажем о том, что сверку показаний необходимо производит с учетом того, какую именно кровь анализировали в процессе теста.

Можно рассматривать как цельную капиллярную кровь, так и венозную. Однако результаты не рознятся в столь значительной степени. Так например, если мы смотрим на итог анализа цельной крови, то они несколько будут меньше тех, что были получены в процессе тестирования компонентов крови, полученных из вены (по плазме).

С цельной кровью все понятно: укололи пальчик иглой, взяли каплю крови для биохимического анализа. Для этих целей крови требуется не много.

С венозной несколько иначе: первый забор крови из вены помещают в холодную пробирку (лучше, конечно, использовать вакуумную пробирку, тогда и лишние махинации с сохранением крови не понадобятся), в которой содержатся специальные консерванты, позволяющие сохранить образец до проведения самого тестирования. Это очень важный этап, так как к крови не должны примешаться лишние компоненты.

Консервантов обычно используют несколько:

  • фторид натрия из расчета 6мг/мл цельной крови

Он замедляет ферментативные процессы в крови, а при такой дозировке практически их приостанавливает. Зачем это надо? Во-первых, кровь не зря помещают именно в холодную пробирку. Если вы уже ознакомились с нашей статьей о гликированном гемоглобине, то знаете о том, что под действие тепла происходит «засахаривание» гемоглобина при условии, что в крови содержится продолжительное время большое количество сахара.

Более того, под действием тепла и при фактическом доступе кислорода кровь начинает быстрее «портиться». Она окисляется, становится более токсичной. Чтобы этого не допустить в пробирку, помимо фторида натрия, добавляют и еще один ингредиент .

  • цитрат натрия (или EDTA)

Он препятствует свертыванию крови.

Анализ плазмы кровиЗатем пробирку помещают в лед, и готовят специальное оборудование для разделения крови на компоненты. Необходима плазма, чтобы ее получить используют центрифугу и, простите за тавтологию, центрифугируют кровь. Плазма помещается в другую пробирку и уже начинается непосредственный ее анализ.

Все эти махинации необходимо провести быстро и уложиться в тридцатиминутный интервал. Если плазму отделят позднее этого времени, то можно считать тест проваленным.

Далее что касается дальнейшего процесса анализа как капиллярной, так и венозной крови. В лаборатории могут использовать разные подходы:

  • метод глюкозо-оксидазный (норма 3,1 — 5,2 ммоль/литр);

Если уж сказать совсем просто и грубо, то в его основе лежит ферментативное окисление с глюкозооксидазой, когда на выходе образуется перекись водорода. Ранее бесцветный ортотолидин, под действием пероксидазы, приобретает голубоватый оттенок. О концентрации глюкозы «говорит» количество пигментированных (окрашенных) частиц. Чем больше их — тем выше уровень глюкозы.

  • метод ортотолуидиновый (норма 3,3 — 5,5 ммоль/литр)

Если в первом случае лежит окислительный процесс, основанный на ферментативной реакции, то здесь действие происходит в уже кислой среде и интенсивность окрашивания происходит под действием ароматического вещества производного от аммиака (это и есть ортотолуидина). Происходит специфичная органическая реакция, в результате которой альдегиды глюкозы окисляются. О количестве глюкозы говорит насыщенность цвета «субстанции», полученного раствора.

Более точным считают ортотолуидиновый метод, соответственно, его чаще других применяют в процессе анализирования крови при ГТТ.

Вообще, способов определения гликемии, которые применяются для тестов, довольно много и все они разделяются на несколько крупных категории: колометрические (второй метод, рассмотренный нами); ферментативные (первый метод, рассмотренный нами); редуктометрические; электрохимические; тест полоски (применяются в глюкометрах и прочих портативных анализаторах); смешанные.

Сразу же разделим нормированные показатели на два подраздела: норма венозной крови (анализ плазмы) и норма цельной капиллярной крови, взятой из пальца.

венозная кровь через 2 часа после углеводной нагрузки

диагноз ммоль/литр
норма <7.8
нарушение толерантности к глюкоза 7.8 — 11.0
сахарный диабет ≥11.1

Источник: netdia.ru

Что такое глюкозотолерантный тест?

Что можно есть перед глюкозотолерантным тестомГлюкозотолерантный тест (ГТТ, глюкозонагрузочный тест) – одна из методик анализа крови, при помощи которой можно выявить нарушение толерантности клеток организма человека к глюкозе.

Что это значит? В организм человека глюкоза поступает с пищей, впитывается в кишечнике, далее инфузирует в кровь, откуда, при помощи специальных рецепторов, доставляется в клетки тканей, где в ходе сложной химической реакции превращается в «энергетическое топливо», необходимое для нормальной жизнедеятельности организма.

Снабжение клеток глюкозой держит на контроле инсулин – гормон поджелудочной железы, который секретируется в ответ на повышение концентрации сахара в крови. Но иногда этот жизненно важный углевод не может в полной степени проникнуть в клетки, что происходит либо при снижении чувствительности рецепторов этих клеток, либо при нарушении производства инсулина в поджелудочной железе. Это состояние и называется нарушение толерантности к глюкозе, которое в дальнейшем может привести к проявлению симптомов сахарного диабета.

Показания к сдаче

Врач может назначить анализ на толерантность к глюкозе в некоторых определенных случаях.

При выявлении высокого риска развития преддиабетического состояния у пациента на основании его тщательного обследования:

  • данных из анамнеза жизни: Что можно есть перед глюкозотолерантным тестомнаследственная предрасположенность к заболеванию; наличие патологии органов сердечно-сосудистой системы, почек, печени, поджелудочной железы; нарушений в обмене веществ (подагра, атеросклероз);
  • данных осмотра и опроса пациента: избыточный вес; жалобы на постоянную жажду, частое мочеиспускание, быструю утомляемость;
  • данных лабораторных исследований: транзиторное повышение сахара в крови натощак (гипергликемии); обнаружение глюкозы в моче (глюкозурии).
  • при проверке адекватности назначенного лечения сахарного диабета и его коррекции по результатам теста;
  • в период беременности – для своевременной диагностики гестационного сахарного диабета.

Противопоказания к проведению

ГТТ не следует выполнять при выявлении у пациента одного из нижеуказанных состояний:

  • состояния после перенесенного инфаркта, Что можно есть перед глюкозотолерантным тестоминсульта, оперативного вмешательства, родов;
  • острые соматические и инфекционные заболевания;
  • некоторые хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки);
  • острый живот (повреждение органов брюшной полости);
  • патологии эндокринной системы, при которых повышается концентрация сахара в крови (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромацитома, гиперфункция щитовидной железы).

Также глюкозотолерантный тест не проводится детям до достижения 14 летнего возраста.

Подготовка к тесту

Что можно есть перед глюкозотолерантным тестомДля получения правдивых результатов глюкозотолерантного теста перед сдачей биоматериала на анализ необходимо провести подготовительные мероприятия.

За трое суток до тестирования нужно продолжать питаться в обычном режиме, намеренно не снижая количество сладостей в ежедневном меню. Иначе концентрация сахара крови снизится, что приведет к неверному заключению.

Кроме этого, при направлении на ГТТ необходимо сообщить врачу информацию о том, какие лекарственные препараты вы принимаете. После рекомендации специалиста следует исключить на несколько дней медикаменты, повышающие уровень сахара крови (оральные контрацептивы, бета-адреноблокаторы, препараты гидрохлортиазида, фенитоина, ацетазоламида, препараты железа).

За сутки до выполнения глюкозонагрузочного теста запрещается употреблять спиртные напитки, кофе. Также запрещается курение.

Забор биоматериала для проведения теста осуществляется на фоне полного физического здоровья человека, в утреннее время суток, строго натощак (не менее 8 часов после последнего приема пищи, но и не более 16 часов голодания). Перед забором пробы рекомендуется несколько минут спокойно посидеть и отдохнуть.

Как проводится анализ?

Что можно есть перед глюкозотолерантным тестомМетодика проведения глюкозотолерантного теста может иметь некоторые вариации в зависимости от цели исследования, состояния здоровья пациента и оборудования лаборатории, в которой будет проводиться анализ.

Для проведения нагрузочного теста может использоваться венозная или капиллярная кровь. Забор биоматериала осуществляется в несколько этапов.

Первоначально кровь сдается натощак, желательно в период времени с 8 до 9 часов утра. Далее выполняется дозированная углеводная нагрузка раствором глюкозы.

Важно знать, что углеводная нагрузка проводится только в том случае, если по результатам первичного теста крови уровень глюкозы в плазме не превышает показателя 6,7 ммоль/л.

При оральном введении пациенту предлагают в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, который готовится путем растворения 75 гр глюкозы в 200 мл теплой воды, для беременных женщин — 100 гр, для ребенка готовят раствор из расчета — 1,75 гр глюкозы на 1 кг массы тела, но не больше 75 гр. Для более комфортного приема в раствор можно добавить немного натурального лимонного сока.

После этого на протяжении нескольких часов у пациента повторно проводят забор биоматериала. Возможны различные методики – забор крови может осуществляться через каждые 30 минут или один раз в час. В сумме возможно взятие до четырех повторных проб. При проведении теста во время беременности, после выпитого сладкого раствора, кровь берут дважды через каждый час.

Во время ожидания повторного забора биоматериала, после проведения углеводной нагрузки, также нельзя принимать пищу, пить чай или кофе, курить. Можно лишь сделать несколько глотков чистой негазированной воды.

Расшифровка ГТТ

Диагностическое значение при оценке результатов теста имеет уровень глюкозы в плазме крови, определяемый после проведения глюкозонагрузочной пробы, относительно показателя натощак.

Схема интерпретации результатов представлена в таблице:

> 11,1

через 2 часа после пробы

Время забора крови Толерантность нарушена Венозная кровь 4,0 — 6,1
натощак
Причины искажения результатов

На вариацию результатов ГТТ могут оказать влияние несколько факторов.Что можно есть перед глюкозотолерантным тестом

Особенности состояния организма пациента на момент забора биоматериала:

  • ложноположительный результат можно получить при снижении содержания калия в плазме крови, при нарушениях в работе печени, функционировании желез внутренней секреции;
  • ложноотрицательный результат возможен при заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся нарушением процесса всасывания глюкозы.
  • неправильная подготовка пациента к проведению анализа (намеренное снижение углеводов в меню, значительные физические нагрузки, употребление алкоголя, лекарств, изменяющих концентрацию глюкозы в крови, курение);
  • нарушение методики проведения анализа (техники взятия крови, несоблюдение условий и продолжительности транспортировки биоматериала в лабораторию).

Глюконагрузочный тест при беременности

Что можно есть перед глюкозотолерантным тестомВ период вынашивания малыша ГТТ назначается при подозрении на гестационный сахарный диабет (ГСД). ГСД – форма диабета, развивающегося при перестройке организма во время развития эмбриона.

Увеличенный уровень глюкозы в крови может оказать негативное влияние на развитие эмбриона, протекание беременности и вероятность успешного родоразрешения.

Поэтому все будущие матери при постановке на учет сдают кровь для определения уровня глюкозы в ней, а на сроке 24-28 недель направляются врачом, ведущим беременность, на проведение скринингового теста по определению толерантности организма к глюкозе. При выявлении факторов риска (гестационный сахарный диабет в анамнезе, диабет у ближайших родственников, ожирение) это исследование проводят еще раньше, при постановке на учет (после 16 недели).

Перед сдачей биоматериала для проведения глюкозонагрузочного теста, беременной женщине также необходима тщательная подготовка (соблюдение привычной диеты, отказ от кофе, алкоголя, табакокурения, исключение значительных физических нагрузок, отмена лекарственных препаратов по согласованию с лечащим врачом).

Интерпретация результатов ГТТ, выполненного при беременности, несколько иная.

Нормы показателей концентрации глюкозы в плазме крови натощак и через единицу времени после глюкозонагрузочной пробы представлены в таблице:

Глюкозотолерантный тест при беременности – это анализ, позволяющий следить за важным показателем состояния организма женщины — содержанием глюкозы в крови. В основном, тест на сахар проводится в отношении выявления диабета.

Не стоит путать анализ с гемотестом, который выявляет индивидуальную непереносимость пищевых продуктов.

В группу риска попадают женщины, у которых есть родственники, страдающие от сахарного диабета. В этом случае для беременной прохождение ГТТ — обязательная мера предосторожности.

Достаточно пройти один раз, когда нет явных подозрений диабета и результат отрицательный. Однако, возможна повторная сдача анализа в течение беременности при появлении подозрений на повышение глюкозы в крови.

Для чего делают

Часто будущие мамы спрашивают врачей о том, зачем им назначают глюкозотолерантный тест, если они не входят в группу риска. При выявлении повышенного содержания уровня сахара в крови назначается ряд мер, допустимых при беременности.

Что можно есть перед глюкозотолерантным тестом

Назначают всем в качестве профилактики

Вынашивание ребенка — это время больших изменений в женщине. Но не всегда эти изменения к лучшему. Тело испытывает серьезные изменения, вынашивая будущего малыша.

Учитывая большие нагрузки, которые претерпевает организм в целом, некоторые патологии проявляются исключительно в момент ожидания ребенка. К таким заболеваниям относится и сахарный диабет.

В этих ситуациях беременность служит провоцирующим фактором для скрытого течения болезни. Поэтому в качестве профилактической меры анализ ГТТ при беременности нужен и важен.

Как сдавать

Первый логичный вопрос, который задают женщины при беременности – на каком сроке проводится ГТТ. Глюкозотолерантный тест делается в первом триместре вместе с рядом других анализов.

Для того, чтобы правильно пройти обследование, необходимо тщательно готовиться:

  • исключить нервные расстройства;
  • ограничить физическую активность;
  • не производить существенных изменений в рационе – питаться как обычно (не держать никаких диет);
  • не употреблять пищу (в течение 8 часов до сдачи анализа).

Тест не проводится при наличии каких-либо заболеваний в стадии обострения, даже в случае обычного насморка. Любые изменения такого рода сильно повлияют на результаты исследования, поэтому эти варианты нужно исключить.

ГТТ проходят натощак (воду пить можно, но не в процессе тестирования). Осуществляется он посредством взятия крови из вены 3 раза, с промежутком в 1 час между вторым и третьим забором:

  1. Вначале берется кровь.
  2. После этого выпивается специальная сладкая жидкость (глюкозный сироп определенной концентрации).
  3. В течение последующего часа пациенту нельзя есть, пить, проявлять физическую активность — все это может сильно исказить результаты теста.
  4. Следующие заборы крови осуществляются через час и через два после первого анализа.
  5. По истечении этого времени после принятия коктейля уровень сахара в крови у здорового человека приходит в норму. Это и должны отразить результаты теста.

Что можно есть перед глюкозотолерантным тестом

Должны пройти консультацию у доктора

При высоких показателях, не входящих в пределы нормы, назначается немедленная консультация доктора, наблюдающего беременность. В случае, если первое прохождение теста показало повышенное содержание сахара, вероятнее всего будет назначен повторный прием для исключения вероятной ошибки.

Выделяется ряд причин, из-за которого возможен ложный результат:

  • не соблюдалась восьмичасовая диета перед сдачей крови;
  • существенные изменения в рационе в течение трех дней перед анализом (увеличенное или недостаточное потребление углеводов);
  • нарушения углеводного обмена;
  • избыточные физические нагрузки;
  • стрессовое состояние;
  • инфекционные заболевания (включая респираторные ОРВИ, ОРЗ);
  • прием каких-либо медицинских препаратов, влияющих на углеводный обмен (предупредить врача об употреблении лекарств).

Нормы ГТТ

Численные показатели 7 ммоль/л и ниже лежат в пределах нормы. При наблюдении повышения уровня, как правило, ставится диагноз гестационного диабета. Эта разновидность заболевания встречается у 14 % женщин.

Цифра 7 ммоль/л очень условна. Нормы ГТТ у беременных представлены ниже в таблице:

Забор крови Нормальный показатель, ммоль/л
Из пальца 3,3-5,5
Из вены 4,0-6,1
Спустя 2 часа после употребления пищи Не более 7,8
Максимально допустимый показатель Не более 11,1

Наблюдаемая динамика в норме сохраняется, а вот цифры могут быть другими в зависимости от разных факторов.

Стоит отметить, что верхняя граница – максимально допустимый показатель – также очень условна. И в разных источниках – цифры разнятся. Поэтому никаких самостоятельных интерпретаций, только квалифицированный доктор, наблюдающий вашу беременность, сможет дать расшифровку результатов правильно и сказать о наличии возможного заболевания либо о его отсутствии.

Что можно есть перед глюкозотолерантным тестом

Пороговые значения глюкозы

Гистационной паталогия называется из-за того, что до беременности никаких признаков диабета у женщины не проявлялось. После родов при восстановлении организма уровень глюкозы либо приходит в норму, либо диабет перетекает в другой вид – СД1 (сахарный диабет первого типа), или выясняется наличие у беременной СД2 (диабета второго типа).

Если ранее до беременности или уже в процессе у женщины наблюдаются проблемы с углеводным обменом, лучше сдать глюкозотолерантный тест на сроке в 25 недель для выявления возможных отклонений от нормы.

В зависимости от способа введения глюкозной нагрузки в организм различают два вида анализа: пероральный (или оральный) и внутривенный. Второй способ чаще используется, если пациент по какой-то причине не может употребить «сладкий коктейль» внутрь.

Анализ ОГТТ проводится с нагрузкой – употреблением 75 г глюкозы, растворенной в стакане воды. Для достоверности в течение трех дней перед сдачей крови не должно быть существенных изменений в диете у беременной. В некоторых случаях женщины сдают кровь из вены без принятия внутрь глюкозного коктейля.

Что можно есть перед глюкозотолерантным тестом

Могут назначаться повторные проверки

Исследование проводится не только для взрослых. Для детей старше 14 лет также применятся данный способ. Отличие заключается в количестве принимаемой нагрузки и в численных показателях, входящих в нормальный диапазон.

Для детей младше 14 лет допустим анализ без нагрузки. Нормы отличаются лишь до пятилетнего возраста, позднее они соответствуют взрослым показателям от 3,3 до 5,5 ммоль/л. До года уровень колеблется в районе 2,8 – 4,4 ммоль/л.

Стоит отметить, что наличие повышенной глюкозы в крови необязательно свидетельствует о сахарном диабете у пациентки, оно может быть признаком таких нарушений, как:

  • избыточная деятельность щитовидной железы;
  • увеличенная гормональная активность надпочечников;
  • прием глюкокортикоиодов в течение долгого времени;
  • патологии поджелудочной железы.

Пониженный уровень глюкозы — гипогликемия — встречается в ряде единичных случаев. Низкий сахар обычно связан с передозировкой препаратов инсулина при диабете.

Чем опасен

Анализ сам по себе не представляет опасности. Это касается теста без нагрузки.

В отношении исследования, проводимого с нагрузкой, возможна «передозировка» уровня сахара в крови. Происходит это только тогда, когда у беременной и без того высокий уровень содержания глюкозы, но при этом будут симптомы, явно указывающие на нарушение углеводного обмена.

ОГТТ не проводят просто так. В течение беременности с нагрузкой тест проходят максимум 2 раза и только в случае серьезного подозрения на диабет. В то время как кровь сдается один раз в триместр в обязательном порядке, поэтому уровень содержания сахара в крови можно узнать и без дополнительной нагрузки.

Что можно есть перед глюкозотолерантным тестом

Употребляйте разные фрукты

Как у любой медицинской процедуры у ГТТ имеется ряд противопоказаний, среди них:

  • врожденная или приобретенная непереносимость глюкозы;
  • обострение хронических заболеваний желудка (гастрит, расстройства и пр.);
  • вирусные инфекции (или патологии другой природы);
  • сильно проявленное течение токсикоза.

В отсутствии индивидуальных противопоказаний тест безопасен даже при беременности. К тому же, судя по отзывам, он не представляет особенного дискомфорта при проведении.

Глюкозный коктейль женщины описывают как «просто сладкую воду», выпить которую не представляет труда. Конечно, если беременная при этом не страдает токсикозом. Небольшие неприятные ощущения оставляет необходимость взятия крови 3 раза в течение двух часов.

Однако в большинстве современных клиник (Инвитро, Хеликс) кровь из вены берется совершенно безболезненно и не оставляет никаких неприятных впечатлений, в отличие от большинства муниципальных медицинских учреждений. Поэтому если есть какие-то сомнения и беспокойства, лучше сдать анализ платно, но с должным уровнем комфорта.

Что можно есть перед глюкозотолерантным тестом

Не переживайте — всё будет хорошо

К тому же всегда можно ввести глюкозу внутривенно, но для этого нужно колоть еще раз. Зато пить ничего не придется. Вносится глюкоза постепенно в течение 4-5 минут.

Детям младше 14 лет анализ противопоказан. Для них он проводится исключительно взятием крови без отягощения глюкозной нагрузкой.

Объем принимаемого сладкого коктейля также отличается. В случае если ребенок имеет вес меньше 42 кг, доза глюкозы сокращается.

Таким образом, проведение теста при должное подготовке и соблюдении инструкций не представляет угрозы. А вовремя не диагностированный диабет несет опасность для плода и матери.

Правильный обмен веществ, в том числе и углеводный, важен для развития плода и для организма матери в период вынашивания ребенка. Обнаруженная патология подлежит корректировке, которую непременно назначит наблюдающий акушер-гинеколог.

Наличие гестационного диабета осложняет течение беременности и будущие роды. Поэтому так важно зарегистрировать его на начальной стадии и внести изменения, способствующие нормализации уровня сахара в крови и минимизирующие вред от заболевания.

Поэтому при назначении данного анализа будущим мамочкам не стоит волноваться, а отнестись с должным вниманием к проведению теста. Ведь профилактика – это лучшее лечение, тем более, когда речь идет не об одной жизни, а о двух одновременно.

Что можно есть перед глюкозотолерантным тестом

Об авторе: Боровикова Ольга

гинеколог, врач УЗИ, генетик

Окончила Кубанский государственный медицинский университет, интернатуру по специальности «Генетика».

Глюкозотолерантный (глюкозонагрузочный) тест (ГТТ, ГНТ, «сахарная нагрузка») представляет собой обследование с введением определенной дозы глюкозы для проверки функции поджелудочной железы по снижению уровня гликемии (глюкозы крови) на протяжении 2 часов после приема.

В бета-клетках поджелудочной железы вырабатывается гормон инсулин, который снижает уровень сахара в крови. Клинические симптомы сахарного диабета появляются при поражении более 80-90% всех бета-клеток.

Глюкозотолерантный тест бывает:

  • оральным (пероральным) — глюкоза принимается внутрь (per os — через рот),
  • внутривенным — выполняется очень редко.

На этой странице описан только оральный (пероральный) глюкозотолерантный тест.

Показания

Глюкозотолерантный тест проводится при нормальном и пограничном (на верхней границе нормы) уровне глюкозы крови для различения сахарного диабета и нарушенной толерантности* к глюкозе (преддиабета). *Толерантность — повышенная переносимость, безразличие.

Проведение теста рекомендуется, если ранее хотя бы один раз была зарегистрирована гипергликемия во время стрессовой ситуации (инфаркт миокарда, инсульт, пневмония и др.). Тест проводится после стабилизации состояния.

  • В норме уровень сахара натощак равен 3,3-5,5 ммоль/л включительно (в цельной венозной и капиллярной крови),
  • при уровне 5,6-6,0 ммоль/л предполагают нарушенную гликемию натощак,
  • от 6,1 и выше — сахарный диабет.

1) глюкометры не годятся для постановки диагноза! Они дают очень неточные результаты (разбежка в одном и том же случае часто достигает 1 ммоль/л и выше) и могут применяться лишь для контроля течения и лечения сахарного диабета.

2) НАТОЩАК уровень сахара в цельной венозной крови [из локтевой вены] и цельной капиллярной крови [из пальца] одинаков. ПОСЛЕ ЕДЫ глюкоза активно усваивается тканями, поэтому в венозной крови глюкозы на 1-2 ммоль/л меньше, чем в капиллярной крови. В ПЛАЗМЕ крови глюкозы всегда больше по сравнению с аналогичной цельной кровью примерно на 1 ммоль/л.

Учтите, что глюкозотолерантный тест является нагрузочной пробой, при которой бета-клетки поджелудочной железы подвергаются существенной нагрузке, что способствует их истощению. Без необходимости этот тест желательно не делать.

Противопоказания

  • Общее тяжелое состояние,
  • воспалительные заболевания (повышенный уровень глюкозы способствует нагноениям),
  • при нарушении прохождения пищи после операций на желудке (т.к. нарушается всасывание),
  • пептические (кислотные) язвы и болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание ЖКТ),
  • острый живот (боли в животе, требующие хирургического наблюдения и лечения),
  • острая стадия инфаркта миокарда, геморрагического инсульта и отека мозга,
  • недостаток калия и магния (повышенное поступление этих ионов в клетку является одним из эффектов инсулина),
  • нарушение работы печени,
  • эндокринные болезни, сопровождающиеся ростом уровня гликемии:
    1. акромегалия (повышенная выработка соматотропина после завершения роста организма),
    2. феохромоцитома (доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечников или узлов симпатической вегетативной нервной системы, секретирующая катехоламины),
    3. болезнь Кушинга (повышенная секреция адренокортикотропного гормона),
    4. гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы),
    5. на фоне приема препаратов, изменяющих уровень глюкозы крови:
      1. ацетазоламид (препарат для лечения глаукомы, эпилепсии, отеков),
      2. фенитоин (противосудорожное),
      3. бета-адреноблокаторы,
      4. тиазидные мочегонные средства (группа гидрохлортиазида),
      5. оральные контрацептивы,
      6. стероидные гормоны (глюкокортикостероиды).

      Подготовка

      Несколько дней перед глюкозотолерантным тестом нужно употреблять пищу с нормальным или повышенным содержанием углеводов (от 150 г и больше). Является ошибкой перед сахарной пробой соблюдать низкоуглеводную диету — это даст заниженный результат уровня гликемии!

      В течение 3 дней до исследования не принимать:

      • тиазидные мочегонные,
      • оральные контрацептивы,
      • глюкокортикостероиды.

      За 10-15 часов перед тестом не кушать и не употреблять алкоголь.

      Методика глюкозотолерантного теста

      Проводится утром. Ночью перед глюкозотолерантным тестом и до его окончания не курить.

      Натощак определяют уровень глюкозы в крови.

      Затем обследуемый выпивает 75 г глюкозы в 300 мл жидкости в течение 5 минут. Доза для детей: растворить глюкозу в воде из расчета 1,75 г/кг (но не более 75 г; т.е. при массе ребенка 43 кг и выше дается «взрослая» доза).

      Измеряют уровень гликемии (глюкозы крови) каждые 30 минут, чтобы не пропустить скрытые пики уровня глюкозы (в любой момент времени уровень сахара в крови не должен превышать 10 ммоль/л).

      Обратите внимание, что во время теста рекомендуется обычная физическая активность, то есть обследуемый не должен лежать и не должен активно физически работать.

      Причины неправильных результатов

      Ложноотрицательный результат ГНТ (нормальный уровень сахара у больного СД) возможен:

      • при нарушенном всасывании (глюкоза не смогла попасть в кровь в достаточном количестве),
      • при гипокалорийной диете (когда обследуемый несколько дней перед тестом ограничивал себя в углеводах или сидел на диете),
      • при повышенной физической нагрузке (усиленная работа мышц всегда снижает уровень сахара в крови).

      Ложноположительный результат (повышенный уровень сахара у здорового человека) возможен:

      • при соблюдении постельного режима,
      • после длительного голодания.

      Оценка результатов

      Здесь приводится оценка результатов перорального ГТТ по цельной капиллярной крови (из пальца) по ВОЗ, 1999.

      Перевод показателей для глюкозы:

      • 18 мг/дл = 1 ммоль/л,
      • 100 мг/дл = 1 г/л = 5,6 ммоль/л,
      • дл = децилитр = 100 мл = 0,1 л.
      • норма: меньше 5,6 ммоль/л (меньше 100 мг/дл),
      • нарушенная гликемия натощак: от 5,6 до 6,0 ммоль/л (от 100 до Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:

      комментариев 12 к заметке «Глюкозотолерантный (глюкозонагрузочный) тест: методика и результаты»

      27 Март, 2014 в 18:02

      Я думаю только, что нужно бы было добавить о тесте у беременных O?Sullivan, чтобы никто их не путал:-))

      Ответ автора сайта:

      Дополнил статью в конце, но вообще об этом тесте недостаточно информации, чтобы описать подробнее.

      30 Ноябрь, 2014 в 15:09

      «75 г глюкозы» — при проведении теста с обычным сахаром получается 150 г оного? Ведь в молекуле лишь 1 мономер глюкозы. Или в чем то я не прав?

      Ответ автора сайта:

      Вы правы насчет того, что в молекуле сахарозы содержится 1 мономер глюкозы + 1 мономер фруктозы. Молярная масса глюкозы (и фруктозы тоже) — 180 г/моль, но молярная масса сахарозы — 342 г/моль. Поэтому 75 г глюкозы — это 75/180 ≅ 0,42 моль глюкозы. Аналогичное количество глюкозы будет содержаться в 0,42 × 342 = 144 г сахарозы (а не в 150 г, как вы предположили).

      Однако при проведении теста НЕЛЬЗЯ использовать сахар вместо фруктозы. Это связано с тем, что сахароза сперва расщепляется альфа-глюкозидазой тонкой кишки и только потом всасывается. Активность фермента может отличаться у разных людей, что приведет к разным результатам глюкозотолерантного теста.

      Заменять глюкозу сахаром нет никакой необходимости. В аптеках продаются как таблетки глюкозы по 15 г (по 5 штук), так и 40%-ный раствор глюкозы для инфузий (по 250 мл). Нету никаких проблем найти глюкозу для глюкозонагрузочного теста (нужно 75 г глюкозы на 300 мл жидкости, это примерно 25%-ный раствор).

      14 Март, 2015 в 08:24

      Является ли нормальным следующее состояние после проведения теста: головокружение, дрожание ног — вдобавок стали просто ватными — сильная слабость, обильный пот — ручьями и по шее, и по лицу? Всё это появилось где-то через час с небольшим после сдачи анализа. Но при этом было предупреждение, что будет какой-то очень сильный перепад атмосферного давления и людям, реагирующим на это надо быть осторожными. Я как раз отношусь к таким. Причём, лёгкое головокружение я испытывала уже с утра, ещё до проведения этого теста. После теста я чувствовала себя изумительно прекрасно, поэтому сразу домой не пошла, а отправилась по магазинам. А на обратном пути всё это со мной и приключилось. Была вынуждена звонить домой, чтобы вышли мне навстречу. Результат теста узнаю только через два дня, так как сейчас выходные, но такое состояние меня напугало.

      Ответ автора сайта:

      Описанное вами состояние (сильная слабость, обильный пот, чувство голода) вызвано гипогликемией. Во время сахарной нагрузки уровень глюкозы в крови резко увеличивается, поджелудочная железа в ответ вырабатывает большое количество инсулина, из-за чего после прекращения поступления глюкозы в кровь ее уровень быстро падает, и возникают описанные вами симптомы. Лечение простое — скушать (выпить) что-то сладкое (0.5-1 чайная ложка сахара) или хотя бы просто спокойно посидеть, пока эндокринная система с помощью контринсулярных гормонов немного повысит уровень сахара в крови. Судя по сильному падению уровня глюкозы, поджелудочная железа функционирует нормально, и результаты теста должны быть хорошими (диабета нету).

      24 Июнь, 2015 в 22:19

      Вчера в медицинском центре проводила этот тест заподозрила ошибку (считаю грубейшую) в технологии его проведения. Этот тест делала лет пять назад в другом центре, помню как его проводили. Вчера же медсестра сказала, что всю жидкость с глюкозой нужно выпить порциями в течение 2 часов (вот это и удивило). Последнюю порцию выпила за 30 минут до повторного анализа крови. Она мне сказала, что так и нужно. Результат показал 10 (кровь брали из пальца). Из вашей статьи теперь понимаю, что процедура проведена неверно. Хочется сходить в центр и обвинить в некомпетентности медперсонал. Когда я могу повторно провести этот тест, это очень важно.

      Ответ автора сайта:

      Растворенная в воде глюкоза должна быть выпита в течение не более 5 минут. Провести тест повторно можно через несколько дней. Это немалая нагрузка на поджелудочную железу, так что злоупотреблять им нежелательно. И вам надо обратиться к руководству медцентра, чтобы тенология проведения была исправлена.

      1 Июль, 2015 в 22:29

      Является ли этот тест для беременных обязательным? Что может случиться, если его не сдать в 24-28 недель?

      Нет, этот тест не является обязательным для беременных и сдается только при подозрении на проблемы с поджелудочной железой. Но для всех беременных является обязательным периодический контроль уровня сахара в крови.

      19 Декабрь, 2015 в 19:49

      Для взрослых 75 г глюкозы развести в 300 мл воды, а для деток 1,75 г на 1 кг массы, а развести тоже в 300 мл воды или воды в два раза меньше если назначили 35 г глюкозы ребенку массой 20 кг?

      Ответ автора сайта:

      Пропрорционально меньше — в вашем случае 140 мл.

      14 Январь, 2016 в 11:39

      Можно ли провести глюкозотолерантный нагрузочный тест дома при помощи глюкометра?

      Ответ автора сайта:

      Теоретически можно. Однако глюкометр измеряет менее точно по сравнению с ферментативным методом, который применяется в лабораториях, поэтому итоговый результат может быть неточным. К тому же глюкозотолерантный тест создает высокую нагрузку на поджелудочную железу, поэтому без серьезной необходимости его лучше не делать.

      27 Февраль, 2016 в 06:51

      Купила в аптеке по предписанию врача 190,0 40% глюкозы, но ни слова о том, что её надо разбавлять водой а пить так. Я правильно поняла?

      Ответ автора сайта:

      190 г 40%-ного раствора глюкозы содержит 190 * 0.4 = 76 г глюкозы. Согласно методике, при проведении ГТТ выпивается 75 г глюкозы в 300 мл жидкости. Следовательно, вам надо добавить воды до объема в 300 мл и размешать.

      2 Июнь, 2016 в 13:48

      Скажите, а если глюкозу растворить не в 300 мл воды, а в 100-150 мл для взрослых, то это может сказаться на результате?

      Ответ автора сайта:

      Да, может повлиять на результат из-за другой скорости всасывания в ЖКТ.

      18 Декабрь, 2016 в 22:14

      Является ли нарушением проведение анализа крови ГТТ с глюкозой через 2часа, а не через каждые 30мин, после принятия воды с глюкозой и при гепатозе печени?

      Ответ автора сайта:

      Да, это нарушение процедуры. Можно пропустить значимый пик глюкозы (см. картинку с различными сахарными кривыми при разных заболеваниях).

      20 Январь, 2017 в 11:49

      Может ли тощаковый сахар выше сахара после нагрузки глюкозой, или это ошибка лаборатории?

      Ответ автора сайта:

      Да, может быть. Существует термин «нарушенная гликемия натощак», он относится к преддиабету.

      11 Сентябрь, 2017 в 19:14

      Скільки мені потрібно дати дитині мл. випить 40% глюкози для проведення тесту, якщо вага 36 кг?

      Ответ автора сайта:

      Дозировка для детей: растворить глюкозу в воде из расчета 1,75 г/кг (но не более 75 г; т.е. при массе ребенка 43 кг и выше дается «взрослая» доза).

      1.75 x 36 = 63 г глюкозы нужно для ребенка массой 36 кг.
      63 / 0.4 = 157.5 г (не мл) 40-%-ной глюкозы.

      Напишите свой комментарий:

      © Блог врача скорой помощи, 2007 — 2017. Политика конфиденциальности.
      Работает на WordPress. Дизайн от Cordobo (с изменениями).

      «>

      Источник: saharvnorme.ru


      Leave a Comment

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

      Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.