Пароксизмальная тахикардия диагностика


Лечение тахикардии

Во многих случаях симптомы пароксизмальной тахикардии быстро проходят и лечения не требуется. Если же приступы учащенного сердцебиения повторяются часто и тяжело переносятся человеком, врач может назначить лечение, которое позволит быстро останавливать приступы и предотвращать их появление в будущем. В случае если приступ тахикардии приводит к потере сознания или другим серьезным нарушениям здоровья, требуется госпитализация в кардиологическое отделение больницы и специализированную клинику для более детального обследования и лечения.

Как остановить приступ пароксизмальной тахикардии

Обычно для прекращения приступа пароксизмальной тахикардии хорошо помогают различные приемы, которые оказывают воздействие на блуждающий нерв. Кроме того, могут использоваться лекарственные препараты, а в крайних случаях — воздействие на сердце электрическим разрядом — электроимпульсная терапия.

Воздействие на блуждающий нерв — вагусные пробы. Данные приемы позволяют стимулировать работу блуждающего нерва, благодаря чему снижается скорость передачи электрических импульсов в сердце и останавливается приступ тахикардии, однако это помогает только в одном случае из трех.


  • Проба Вальсальвы. Необходимо задержать дыхание на вдохе на 20-30 секунд и потужиться: напрячь мышцы брюшного пресса и грудной клетки, а затем с усилием выдохнуть.
  • Холодовая проба. При появлении тахикардии нужно опустить лицо в емкость с холодной водой.
  • Проба Ашнера. Во время учащенного сердцебиения рекомендуется закрыть глаза и аккуратно надавить на глазные яблоки.

Врач также может провести массаж каротидного синуса — особой рефлексогенной зоны, которая находится на шее.

Вагусные пробы эффективны только при самом распространенном типе пароксизмальных тахикардий — наджелудочковых (суправентрикулярных) тахикардиях.

Лекарственные препараты при пароксизме тахикардии. Если не удается остановить приступ с помощью вагусных проб, необходимо обратиться к врачу. Врач может назначить ряд лекарственных средств, которые вводятся внутривенно и помогают быстро восстановить нормальный сердечный ритм. Чаще всего назначаются такие препараты, как аденозин, верапамил, трифосаденин, пропранолол, дигоксин, амиодарон и др.


Электроимпульсная терапия (кардиоверсия). При продолжительном приступе тахикардии, который не реагирует на стимуляцию блуждающего нерва и лекарственные препараты, или при невозможности использования данных методов ритм восстанавливают с помощью дефибриллятора. Это относительно простая процедура, в ходе которой через специальный аппарат в грудную клетку подается электрический ток. Сердце получает разряд электричества и начинает сокращаться в нормальном ритме. Обычно кардиоверсия проводится под общим обезболиванием.

Кардиоверсия — это очень эффективная процедура, тяжелые осложнения при её проведении редки, однако после нее мышцы груди могут болеть, а на участках кожи, контактировавших с электричеством, еще несколько дней может сохраняться покраснение и раздражение.

Если есть возможность, вместо кардиоверсии используют чреспищеводную кардиостимуляцию. В этом случае наркоз не требуется. Электрод вводят в пищевод и, когда он оказывается на уровне сердца, подают небольшой разряд тока, который восстанавливает нормальный ритм. Это более щадящая процедура, но она требует специальной подготовки от врача.

Источник: lib.napopravku.ru

Причины

Активация симпатической нервной системы, чаще провоцирует наджелудочковую тахикардию, чаще у лиц молодого возраста.

Желудочковая пароксизмальная тахикардияобычно возникает на фоне органических изменений сердца  (ИБС, перенесенных инфарктов, воспалительных заболеваний сердца, кардиомиопатии).

Лечение


В Клиническом госпитале на Яузе решение об оперативном вмешательстве, его выбор и саму операцию осуществляет кардиохирург-аритмолог профессор А.В. Ардашев.
В отделении кардиологии нашего госпиталя осуществляют динамическое наблюдение пациентов с пароксизмальной тахикардией и своевременную коррекцию их лечения, снижая риск опасных состояний и осложнений.

Источник: www.yamed.ru

Общие данные

Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, как правило, сохраненный регулярный ритм. Эктопические импульсы могут генерироваться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках.

Пароксизмальная тахикардия этиологически и патогенетически сходна с экстрасистолией, и несколько экстрасистол, следующих подряд, расцениваются как непродолжительный пароксизм тахикардии.

При пароксизмальной тахикардии сердце работает неэкономно, кровообращение осуществляется неэффективно, поэтому пароксизмы тахикардии, развивающиеся на фоне кардиопатологии, приводят к недостаточности кровообращения. Пароксизмальная тахикардия в различных формах выявляется у 20-30% пациентов при длительном ЭКГ-мониторировании.

Разновидности патологии

Локализация патологических импульсов позволяет разделять все пароксизмальные тахикардии на три вида:

  • наджелудочковый;
  • узловой;
  • желудочковый.

Последние два вида характеризуются расположением аномального очага вне синусового узла и встречаются чаще, чем желудочковый.

По течению выделяют:

  • острую пароксизмальную тахикардию;
  • хроническую или возвратную;
  • непрерывно рецидивирующую.

Течение непрерывно рецидивирующей формы может длиться годами, вызывая аритмогенную дилатационную кардиомиопатию и недостаточность кровообращения.

По механизму развития патология определяется как:

  • очаговая (при наличии одного эктопического очага);
  • многофокусная (очагов несколько);
  • реципрокная, то есть образующаяся в результате круговой передачи импульса.

В основе механизма развития пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев лежит повторный вход импульса и круговая циркуляция возбуждения (реципрокный механизм re-entry).

Желудочковая, наджелудочковая тахикардия


Реже пароксизм тахикардии развивается в результате наличия эктопического очага аномального автоматизма или очага постдеполяризационной триггерной активности. Вне зависимости от механизма возникновения пароксизмальной тахикардии всегда предшествует развитие экстрасистолии.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

Известна еще как суправентрикулярная ПТ и предсердная, поскольку электрические импульсы поступают в основном из предсердий по пучкам Гиса к желудочкам. В других вариантах происходит циркулярная (круговая) передача импульса, что становится возможным при наличии дополнительных путей для прохождения возбуждающего импульса.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия

Известна как узловая, поскольку эктопический очаг находиться в области атриовентрикулярного узла. После генерации электрические импульсы поступают из АВ-узла по пучкам Гиса в миокард желудочков, откуда переходят в предсердия. В некоторых случаях осуществляется одновременное возбуждение предсердий и желудочков. Чаще определяется у молодых людей до 45 лет, в 70% у женщин. Это связано с большей подверженностью эмоциональным воздействиям.

Иногда во время внутриутробного развития атриовентрикулярный узел закладывается из двух частей вместо одной, что в дальнейшем приводит к развитию пароксизм. Также беременные подвергаются риску появлению тахикардии, что связано с гормональной перестройкой организма и увеличенной нагрузкой на сердце.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Из всех видов ПТ является самой сложной и опасной из-за возможного развития фибрилляции желудочков. Эктопический очаг координирует работу желудочков, которые сокращаются в несколько раз чаще нормы. В то же время предсердия продолжают контролироваться синусовым узлом, поэтому их скорость сокращения намного меньше. Разнобой в работе сердечных отделов приводит к тяжелой клинике и серьезным последствиям.


Патология характерна для больных кардиальными заболеваниями: у 85% встречается при ишемической болезни сердца. У мужчин возникает в два раза чаще, чем у женщин.

Причины патологии

Во многом сходны с развитием экстрасистолии. В зависимости от возраста, предрасполагающих факторов, окружающей обстановки и наличия изменений в структуре миокарда, различают функциональные причины появления пароксизмальной тахикардии и органические. Также существуют провоцирующие факторы, потенцирующие развитие патологии.

Функциональные факторы

Рассматриваются чаще всего у молодых людей, которые не предъявляют сильных жалоб при возникновении пароксизмов. Патология может развиваться из-за злоупотребления алкоголем, крепкими напитками, курения, несбалансированного питания, частых психоэмоциональных перегрузок.


Предсердная форма ПТ функционального генеза встречается у раненых и контуженных, которые перенесли сильный стресс. Также появлению приступов могут способствовать расстройства вегетативной нервной системы, частым проявлением которой является вегето-сосудистая дистония, неврозы и неврастении.

Пароксизмальная тахикардия может быть связана с патологией ряда других органов и систем. В частности, косвенное влияние на работу сердца имеют заболевания мочевыводящей, желчевыводящей и желудочно-кишечной системы, диафрагмы и легких.

Органические предпосылки

Связаны с глубокими органическими изменениями в сердечной мышце. Это могут быть как участки ишемии или дистрофии, так и некроз или кардиосклероз. Поэтому любые нарушения питания, травмы, инфекционные процессы могут стать причиной развития нарушения сердечного ритма, в том числе пароксизмальной тахикардии.

Пароксизмы в 80% случаев наблюдаются после перенесенного инфаркта миокарда, на фоне стенокардии, гипертонической болезни, ревматизме, при котором поражаются клапаны сердца. Сердечная недостаточность, острая и хроническая, также способствует поражению миокарда, а значит возникновению эктопических очагов и пароксизмов.

Провоцирующие факторы пароксизмы

Если у человека уже были пароксизмы, нужно быть особенно внимательным к предрасполагающим факторам, которые могут способствовать появлению новых приступов. К их числу относится:

  • Быстрые и резкие движения (ходьба, бег).
  • Усиленное физическое напряжение.
  • Питание несбалансированное и в большом количестве.
  • Перегрев или переохлаждение, а также вдыхание очень холодного воздуха.
  • Перенесение стресса и сильного переживания.

В небольшом проценте случаев ПТ появляется на фоне тиреотоксикоза, обширных аллергических реакций, выполнения манипуляций на сердце (катетеризация, хирургические вмешательства). Прием некоторых препаратов, в основном сердечных гликозидов, вызывает пароксизмы, так же, как и расстройство электролитного обмена, поэтому любые препараты нужно использовать после консультации у врача.

Симптомы и клинические проявления

Симптомы пароксизмальной тахикардии зависят от формы патологического процесса. Среди признаков наджелудочковой локализации:

Боль в сердце, не хватает воздуха

  • Ощущение резкого удара в груди.
  • Паническая атака: необъяснимый страх, тревожность, нехватка воздуха.
  • Трепетание сердца, неправильное биения.
  • Недостаточность, слабость сердечных сокращений. Пульсовые волны трудно фиксируются.
  • Бледность дермального слоя.
  • Утомляемость.
  • Полиурия по окончании приступа. Увеличение диуреза до 2 и более литров в течение короткого периода времени.

Желудочковая форма сопровождается схожими проявлениями, но добавляется еще несколько симптомов к основной клинической картине:

  • Выраженная потливость даже вне связи с физической активностью.
  • Удушье. Не имеет объективных органических причин, определяется неврогенной составляющей.
  • Потеря сознания на некоторое время.
  • Падение артериального давления до критических показателей.
  • Слабость, невозможность двигаться.

Второй описанный тип переносится намного тяжелее и несет колоссальную опасность для здоровья и жизни. Может закончиться летальным исходом, но периоды между пароксизмами не дают о себе знать никак.

В чем опасность?

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии с частотой ритма более 180 уд. в минуту может развиться мерцание желудочков. Длительный пароксизм может приводить к тяжелым осложнениям: острой сердечной недостаточности (кардиогенному шоку и отеку легких).

Снижение величины сердечного выброса во время пароксизма тахикардии вызывает уменьшение коронарного кровоснабжения и ишемию сердечной мышцы (стенокардию или инфаркт миокарда). Течение пароксизмальной тахикардии приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Диагностика

Заподозрить пароксизмальную тахикардию можно по внезапному ухудшению самочувствия с последующим резким восстановлением нормального состояния организма. В этот момент можно определить увеличение частоты сердечных сокращений.

Наджелудочковую (суправентрикулярную) и желудочковую пароксизмальную тахикардию можно отличить самостоятельно по двум симптомам. Желудочковая форма имеет ЧСС, не превышающую 180 ударов в минуту. При наджелудочковой наблюдается сердцебиение на уровне 220-250 ударов. В первом случае вагусные пробы, изменяющие тонус блуждающего нерва неэффективны. Наджелудочковая тахикардия же таким способом может полностью купироваться.

Примерная схема обследования такова:


  • Оценка жалоб и сбор анамнеза жизни больного. Помогают объективизировать симптоматику, выбрать дальнейший вектор диагностики.
  • Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений.
  • Выслушать тона (обычно они разной громкости, хаотичны, либо правильные, но глухие).
  • Физикальная методика. Прощупывание периферического пульса. Обычно он слабый.
  • Электрокардиография (ЭКГ). С нагрузочными пробами (поможет велоэргометрия). Отличается значительными отклонениями от нормы. Проводится несколько раз. Пароксизм желудочковой тахикардии или иной локализации следует «ловить» в стационаре.
  • Холтеровское мониторирование. Для оценки состояния ЧСС в привычных условиях, в рамках стандартной физической активности.
  • КТ кардиальных структур.
  • Ангиография.
  • Коронарография.
  • ЧПЭКГ.
  • Эхокардиография. Ультразвуковая методика.

Пароксизмальное учащение сердцебиения определяется на ЭКГ изменением полярности и формы предсердного зубца P. Изменяется его расположение относительно QRS-комплекса.

При предсердной форме (наджелудочковая) зубец P расположен типично перед QRS. Если патологический источник находится в атриовентрикулярном (АВ) узле (наджелудочковая), то зубец P является отрицательным и может наслаиваться либо находиться позади желудочкового QRS-комплекса. При желудочковой тахикардии на ЭКГ определяются расширенные деформированные QRS. Они очень похожи на желудочковые экстрасистолы. Зубец P при этом может оставаться неизмененным.

Нередко в момент снятия электрокардиограммы не происходит приступа пароксизмальной тахикардии. В таком случае эффективно холтеровское мониторирование, которое позволяет зарегистрировать даже короткие, субъективно не ощущаемые эпизоды учащенного сердцебиения.

В редких случаях специалисты прибегают к снятию эндокардиальной ЭКГ. Для этого внутрь сердца специальным образом вводят электрод. С целью исключения органической или врожденной сердечной патологии проводят МРТ (магнитно-резонансную томографию) сердца и УЗИ.

Первая помощь при остром приступе

Можно ли купировать процесс своими силами? По крайней мере, стоит попробовать, придерживаясь алгоритма неотложной помощи:

  • Необходимо оценить артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
  • В отсутствии диагностики трудно порекомендовать конкретные медикаменты. Можно прибегнуть к приему гликозидов в незначительных дозах, также к блокаторам кальциевых каналов. Классическое сочетание: Дигоксин (2 таблетки или 500 мкг за раз), Дилтиазем (1 таб.). больше пить ничего не рекомендуется. Нужно смотреть за состоянием.
  • Употребить чай с ромашкой, зверобоем, шалфеем (если нет аллергии), перечной мятой, валерианой и пустырником. В произвольном количестве.
  • Принять фенобарбитал (Корвалол, Валокордин).
  • Мерно дышать с задержкой на вдохе (в течение 10 минут).
  • В отсутствии эффекта вызывать скорую медицинскую помощь. Играть со здоровьем не рекомендуется, слишком тонкий подход требуется.

Пароксизмальная предсердная тахикардия снимается вагусными приемами и медикаментами в 90% случаев, что нельзя сказать о желудочковой.

Особенности лечения

Если приступ частого сердцебиения возник у человека впервые, ему необходимо успокоиться и не паниковать, принять 45 капель валокордина или корвалола, провести рефлекторные пробы (задержка дыхания с натуживанием, надувание воздушного шара, умывание холодной водой). Если через 10 минут сердцебиение сохраняется, необходимо обратиться за медицинской помощью.

Терапия наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

Для купирования (прекращения) приступа наджелудочковой ПТ следует сначала применить рефлекторные способы:

  • задержать дыхание на вдохе, одновременно натуживаясь (проба Вальсальвы);
  • погрузить лицо в холодную воду и задержать дыхание на 15 секунд;
  • воспроизвести рвотный рефлекс;
  • надуть воздушный шар.
  • Эти и некоторые другие рефлекторные способы помогают прекратить приступ у 70% больных.

Из медикаментов для купирования пароксизма чаще всего применяются натрия аденозинтрифосфат (АТФ) и верапамил (изоптин, финоптин).

При их неэффективности возможно применение новокаинамида, дизопирамида, гилуритмала (особенно при ПТ на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта) и других антиаритмиков IА или IС класса.

Довольно часто для прекращения пароксизма суправентрикулярной ПТ используют амиодарон, анаприлин, сердечные гликозиды.

Введение любого из этих лекарств рекомендуется сочетать с назначением препаратов калия.

При отсутствии эффекта от медикаментозного восстановления нормального ритма применяется электрическая дефибрилляция. Она проводится при развитии острой левожелудочковой недостаточности, коллапсе, острой коронарной недостаточности и заключается в нанесении электрических разрядов, помогающих восстановить функцию синусового узла. При этом необходимо адекватное обезболивание и медикаментозный сон.

Для купирования пароксизма может использоваться и чреспищеводная электрокардиостимуляция. При этой процедуре импульсы подаются через электрод, введенный в пищевод как можно ближе к сердцу. Это безопасный и эффективный метод лечения наджелудочковых аритмий.

При часто повторяющихся приступах, неэффективности лечения проводится хирургическое вмешательство – радиочастотная аблация. Она подразумевает разрушение очага, в котором вырабатываются патологические импульсы. В других случаях частично удаляются проводящие пути сердца, имплантируется электрокардиостимулятор.

Для профилактики пароксизмов наджелудочковой ПТ назначаются верапамил, бета-адреноблокаторы, хинидин или амиодарон.

Терапия желудочковой пароксизмальной тахикардии

Рефлекторные методы при пароксизмальной ЖТ неэффективны. Такой пароксизм необходимо купировать с помощью медикаментов. К средствам для медикаментозного прерывания приступа желудочковой ПТ относятся лидокаин, новокаинамид, кордарон, мексилетин и некоторые другие препараты.

При неэффективности медикаментозных средств проводится электрическая дефибрилляция. Этот метод можно использовать и сразу после начала приступа, не применяя лекарственные препараты, если пароксизм сопровождается острой левожелудочковой недостаточностью, коллапсом, острой коронарной недостаточностью. Используются разряды электрического тока, которые подавляют активность очага тахикардии и восстанавливают нормальный ритм.

При неэффективности электрической дефибрилляции проводится электрокардиостимуляция, то есть навязывание сердцу более редкого ритма.

При частых пароксизмах желудочковой ПТ показана установка кардиовертера-дефибриллятора. Это миниатюрный аппарат, который вживляется в грудную клетку пациента. При развитии приступа тахикардии он производит электрическую дефибрилляцию и восстанавливает синусовый ритм.

Для профилактики повторных пароксизмов ЖТ назначаются антиаритмические препараты: новокаинамид, кордарон, ритмилен и другие.

Хирургическое лечение

Оперативная терапия показана только при тяжелом течении. В таких случаях производят механическое разрушение (деструкцию) эктопических очагов или аномальных путей проведения нервного импульса.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

В основе лечения – электрическое, лазерное, криогенное или химическое разрушение, радиочастотная абляция (РЧА). Иногда вживляют кардиостимулятор или электрический мини-дефибриллятор. Последний при возникновении аритмии генерирует разряд, способствующий восстановлению нормального сердцебиения.

Пароксизмальная тахикардия у детей

Наджелудочковая ПТ чаще возникает у мальчиков, при этом врожденные пороки сердца и органическое поражение сердца отсутствуют. Главная причина такой аритмии у детей – наличие дополнительных путей проведения (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта). Распространенность такой аритмии составляет от 1 до 4 случаев на 1000 детей.

У детей младшего возраста наджелудочковая ПТ проявляется внезапной слабостью, беспокойством, отказом от кормления. Постепенно могут присоединяться признаки сердечной недостаточности: одышка, посинение носогубного треугольника. У более старших детей появляются жалобы на приступы сердцебиения, которые часто сопровождаются головокружением и даже обмороками.

При хронической наджелудочковой ПТ внешние признаки могут долгое время отсутствовать, пока не разовьется аритмогенная дисфункция миокарда (сердечная недостаточность).

Обследование включает электрокардиограмму в 12 отведениях, суточное мониторирование электрокардиограммы, чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Дополнительно назначают ультразвуковое исследование сердца, клинические анализы крови и мочи, электролиты, при необходимости исследуют щитовидную железу.

Лечение основано на тех же принципах, что и у взрослых. Для купирования приступа применяют простые рефлекторные пробы, прежде всего холодовую (погружение лица в холодную воду). Нужно отметить, что проба Ашнера (надавливание на глазные яблоки) у детей не проводится. При необходимости вводят натрия аденозинтрифосфат (АТФ), верапамил, новокаинамид, кордарон. Для профилактики повторных пароксизмов назначают пропафенон, верапамил, амиодарон, соталол.

При выраженных симптомах, снижении фракции выброса, неэффективности препаратов у детей до 10 лет проводят радиочастотную аблацию по жизненным показаниям. Если же с помощью медикаментов удается контролировать аритмию, то вопрос о проведении этой операции рассматривают после достижения ребенком возраста 10 лет. Эффективность оперативного лечения составляет 85 – 98%.

Желудочковая ПТ в детском возрасте встречается в 70 раз реже, чем наджелудочковая. В 70% случаев причину ее найти не удается. В 30% случаев желудочковая ПТ связана с тяжелыми заболеваниями сердца: пороками, миокардитами, кардиомиопатиями и другими.

У младенцев пароксизмы ЖТ проявляются внезапной одышкой, частым сердцебиением, вялостью, отеками и увеличением печени. В более старшем возрасте дети жалуются на частое сердцебиение, сопровождающееся головокружением и обмороком. Во многих случаях жалобы при желудочковой ПТ отсутствуют.

Купирование приступа ЖТ у детей проводится с помощью лидокаина или амиодарона. При их неэффективности показана электрическая дефибрилляция (кардиоверсия). В дальнейшем рассматривается вопрос о хирургическом лечении, в частности, возможна имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Если пароксизмальная ЖТ развивается в отсутствие органического поражения сердца, прогноз ее относительно благоприятный. Прогноз при болезнях сердца зависит от лечения основного заболевания. С внедрением в практику хирургических методов лечения выживаемость таких пациентов значительно увеличилась.

Источник: sosudy.info


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.