Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия представляет собой внезапное увеличение ЧСС. Оно носит приступообразный характер, способно продолжаться от нескольких минут до нескольких дней, иногда проходит самостоятельно, не требуя приема медикаментов. ЧСС в данном случае превышает 100 уд/мин. Что характерно для заболевания – оно встречается в основном у молодых людей, поэтому и требует к себе повышенного внимания.
Причины развития заболевания и симптомы
Если говорить о причинах, способных спровоцировать развитие данного заболевания, то их делят на две основные группы: сердечные и внесердечные. Что касается сердечных причин, то это болезни сердца, на фоне которых наблюдается нарушение его ритмов и ЧС.
К подобным болезням можно отнести:
- врожденные отклонения в строении проводящей системы органа;
- ишемическая болезнь;
- пороки сердца;
- миокардит;
- сердечная недостаточность.
Если говорить про внесердечные причины желудочковой пароксизмальной тахикардии, то здесь можно выделить следующие:
- болезни щитовидной железы, вызывающие ее дисфункцию;
- злоупотребление спиртными напитками;
- образование тромба в легочной артерии;
- нарушения в работе вегетативной нервной системы;
- серьезные болезни органов дыхания, например, пневмония;
- курение;
- постоянные стрессы;
- частое употребление кофе;
- чрезмерные физические нагрузки.
Что касается особенностей проявления, то болезнь способна проявлять себя следующими признаками:
- учащение сердцебиения, которое может также резко исчезать, как и появилось;
- дискомфортные ощущения в области сердца;
- учащенное мочеиспускание;
- одышка даже при отсутствии сильных физических нагрузок;
- головокружение, способное переходить в обморочное состояние.
Если обнаружены такие симптомы, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Кардиолог обязательно назначит полное обследование, на основании полученных в ходе его проведения данных сможет порекомендовать лечение.
Основным методом подтверждения или опровержения диагноза считается ЭКГ – электрокардиография. Она проводится при помощи специального оборудования – электрокардиографа. Данные исследования отображаются на мониторе или бумажной ленте, зависимо от модели аппарата. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия на ЭКГ проявляет себя достаточно явно, поэтому диагностика сложностей не вызовет. Главное в этом случае – чтобы тахикардия правильно была диагностирована, ЭКГ признаки нужно учитывать в полном объеме:
- ЧСС – 160-190 ударов в минуту;
- деформация зубца Р;
- вероятность наслоения зубца Р на Т;
- QRS – без кардинальных изменений.
В дополнение к электрокардиографии обязательно будут применяться и другие методы обследования, которые помогут доктору составить более полную картину болезни:
- сбор анамнеза. Обязательно производится фиксация жалоб пациента;
- анализ состояния здоровья родственников по отношению к сердечно-сосудистой системе;
- анализ мочи. Безоговорочно назначается общий анализ крови. При наличии показаний могут провести и биохимический ее анализ;
- суточное мониторирование ЭКГ;
- эхокардиография;
- УЗИ сердца.
После того, как исследована пароксизмальная желудочковая тахикардия, лечение можно назначить с особой легкостью, ведь на руках у врача имеются все данные о протекании заболевания, его особенностях.
Особенности лечения
Учитывая всю серьезность такого заболевания, лечение его должно производиться с максимально высокой ответственностью. Первым делом пациент получает рекомендации касаемо немедикаментозных способов, которые помогут снизить частоту СС. Это такие меры как:
- запрокидывание головы;
- опускание лица в воду температурой 2 градуса. Время процедуры – 20-30 секунд;
- надавливание на глаза;
- напряжение брюшного пресса. Оно производится с остановкой дыхания примерно на 20-25 сек.;
- прикладывание к шее ледяного воротника.
Что касается медикаментозного лечения, то главной группой лекарственных препаратов, которые назначаются пациенту, являются антиаритмические препараты. Они способны восстанавливать и поддерживать нормальный сердечный ритм, нормализуя ЧСС. Для профилактики человеку назначаются лекарства в виде таблеток, если речь идет о прекращении уже начавшегося приступа, то медикаменты вводятся внутривенно. Препаратов, оказывающих антиаритмическое воздействие, достаточно много, это метопролол, корвалдин, ормидол, анаприлин и др. Поэтому, назначать конкретное лекарственное средство может только врач, равно как и форму его введения в организм.
Если говорить об антиаритмической терапии, которая назначается пациенту с целью профилактики приступов тахикардии, то начинают ее обычно с бета-адреноблокаторов.
Интересно! Чаще всего наиболее высокой эффективностью обладают неселективные бета-блокаторы. Именно поэтому, если нет никаких противопоказаний, нет необходимости в использовании высокоселективных бета-блокаторов, то пациенту назначают именно такое лечение. Среди наиболее распространенных медикаментов: атенолол, метопролол, бетаксолол.
Если медикаментозное лечение не дало эффекта и продолжает диагностироваться пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, операция будет неизбежной. Достаточно часто применяется электроимпульсная терапия. При помощи специального катетера прямо к сердцу проводят электрод, позволяющий оказывать непосредственное воздействие на конкретный его участок, разрушая патологические проводящие пути. Но, оперативное вмешательство – это последний вариант, который рассматривается в самых крайних случаях. Обычно удается обойтись без него.
Источник: infocardio.ru
Причины
Наиболее частые причины пароксизмальной наджелудочковой тахикардии — органические поражения сердца:
- пороки врожденные и приобретенные;
- ИБС (ишемическая болезнь сердца);
- инфаркт;
- пролапс митрального клапана;
- синдром Паркинсона;
- воспаление миокарда (миокардит);
- анемия (сложные формы или хроническое течение);
- дистония (вегетососудистая, нейроциркуляторная);
- тиреотоксикоз;
- феохромоцитома (гормоноактивное онкозаболевание надпочечников);
- легочная недостаточность в стадии декомпенсации.
В 4 % случаях причину патологии выяснить не удается, тогда говорят об идиопатической или эссенциальной тахикардии. Возможно, это обусловлено патологическими изменениями в миокарде, которые не удалось диагностировать либо эти изменения не изучены.
На возникновение наджелудочковой тахикардии могут влиять такие факторы:
- подростковый возраст, лица 45 лет и старше;
- женский пол — мужчины болеют в 2 раза реже, чем женщины;
- интоксикация сердечными гликозидами (антиаритмические препараты);
- высокий уровень холестерина;
- физические и психоэмоциональные перегрузки№
- климактерий;
- эндокринные нарушения, ожирение;
- табакокурение;
- злоупотребление энергетиками, спиртными и крепкими кофейными напитками.
Основу патогенеза составляют изменения структур миокарда и нарушение активации спусковых механизмов. К пусковым факторам относится ИБС, нарушение электролитного баланса, побочные эффекты от лекарственных средств.
Существует два варианта механизма развития приступа:
- Крайне редкий вариант — во всей проводящей системе повышается автоматизм отдельных кардиомиоцитов.
- Механизм re-entry — волна распространяется по кругу с повторяющимся входом.
Здоровый ритм контролирует водитель (синусовый узел), находящийся в правом предсердии. Генерируемые водителем ритма электрические импульсы расходятся по сердечной мышце с частотой 60–80 ударов/минуту. При органических поражениях сердечно-сосудистой системы на пути проведения импульсов встречаются препятствия, в результате чего нарушается электропроводимость. На участке миокарда с плохой проводимостью возникает очаг возбуждения, вызывающий учащение ритма от 120 ударов/минуту.
Возникновению аномального импульса способствует пучок Бахмана (пучок проводящих волокон, находящийся между предсердиями), элементы атриовентрикулярного узла. В последнем случае в АВ-узле развивается продольная диссоциация, при которой часть проводящих волокон функционирует нормально, другая часть — проводит импульсы в обратном направлении. Так возникает некоординированное функционирование проводящих волокон.
Классификация
Наджелудочковая тахикардия делится на:
- Предсердную — бывает очаговой (фокусной) и множественной (многофокусной). Источник ритма возникает в предсердии.
- Предсердно-желудочковую или атриовентрикулярную — бывает реципрокной (возвращающаяся), узелковой реципрокной, очаговой (эктопической). Импульсы генерируются в АВ-узле и распространяются по всему сердцу.
В зависимости от ширины комплекса QRS на ЭКГ, НЖТ бывает двух типов:
- Широкий комплекс QRS — комплекс регистрируется при возбуждении желудочков. Самое большое отклонение на электрокардиограмме. Ширина показателя указывает на длительность возбуждения внутри желудочка, норма — до 0,1 секунды. Широкий комплекс — более 0,1 секунды. Развивается широкий комплекс в обход АВ-узла, возникает аномальный очаг предсердно-желудочкового проведения. Это состояние сложно отличить на ЭКГ от желудочковой тахиаритмии, поэтому приступ купируется так же, как при желудочковой тахиаритмии.
- Узкий комплекс QRS — длится менее 0,1 секунды, развивается при нормальном прохождении импульса через АВ-узел из предсердий к желудочкам.
Постоянная форма НЖТ бывает крайне редко, поэтому наджелудочковая тахикардия считается пароксизмом.
Симптомы
Проявления и признаки наджелудочковой тахикардии зависят в основном от частоты сокращений, немаловажны возраст, сопутствующие патологии, общее состояние здоровье. Молодые активные люди без особых отклонений переносят приступ значительно легче, некоторые вообще не обращают внимания на учащение пульса. Но это неправильно, если учащение не связано с физическими тренировками или стрессом.
Если пульс чуть более 100 ударов/минуту, многие больные могут ничего не чувствовать. Но если не купировать приступ, ЧСС может достичь 150 и даже 200 ударов/минуту. При этом состоянии человек жалуется на головокружение, усиливающееся при вставании с постели, сдавливание и дискомфорт в груди, затрудненное дыхание, тошноту, дрожь, страх. У некоторых пациентов учащается мочеиспускание, повышается потливость, начинается озноб. Кожные покровы могут покраснеть или побледнеть.
Если пароксизм застал человека в дороге, нужно сразу присесть, иначе могут быть обморок и падение (15 % случаев). Начинается приступ внезапно, резко, пульс ускоряется стремительно. В этот момент возможно ощущение толчка в грудине, чувство «остановки» сердца, после чего его удары кажутся мощнее. С учащением пульса быстро нарастают симптомы.
Наджелудочковая тахикардия может проявляться одиночным или повторяющимся, кратковременным (до минуты) или затянувшимся) на несколько часов) приступом. Короткие повторяющиеся друг за другом эпизоды называют пробежками наджелудочковой тахикардии. Пробежки не влияют на гемодинамику, не нарушают коронарный кровоток и зачастую больные их не замечают. В большинстве случаев пробежки не требуют специальной терапии.
Диагностика
Человек может заподозрить НЖТ при резко начинающемся учащенном сердцебиении без видимых причин и внезапно заканчивающемся приступе.
При подозрениях нужно обращаться к кардиологу, который опросит пациента, соберет анамнез, прослушает сердцебиение, посчитает ЧСС. Предварительный диагноз врач может поставить по косвенным признакам:
- частый пульс;
- сниженное давление;
- характерный внешний вид (бледность, потоотделение и так далее).
Для постановки точного диагноза только осмотра недостаточно.
Основу диагностики составляет электрокардиограмма, на которой при НЖТ отмечается повышенная ЧСС, отсутствие рубцов Р из-за комплексов QRS. Иногда рубцы просматриваются, но деформированные или двухфазные.
Для уточнения и дифференциации диагноза назначается:
- Суточное (холтеровское) мониторирование — больной сутки или больше носит небольшой прибор, от которого идут электроды, прикрепленные к грудной клетке пациента. От электродов прибор принимает сердечные импульсы.
- Чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) — неинвазивная стимуляция сердца, осуществляемая с целью выявления скрытых форм коронарной недостаточности у пациентов с ишемией, изучения механизмов нарушения электропроводимости сердца, купирования приступа НЖТ.
сле стандартной ЭКГ в носовой ход пациента вводится гибкий зонд с электродом толщиной до двух мм, устанавливается на самом близкорасположенном участке к сердцу. Затем выполняются различные программы ЧПЭС. Процедуру продолжительностью 2–15 минут можно прекратить в любой момент. ЧПЭС — лечебно-диагностический метод. - Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — позволяет выявить конкретные причины НЖТ, связанные с патологией сердца. Через паховую артерию вводится катетер с электродом, который может одновременно стимулировать разную скорость сердцебиения и снимать внутрисердечную ЭКГ.
Наджелудочковая тахикардия дифференцируется с тремя патологиями, схожими по ЭКГ-признакам и некоторым клиническим проявлениям:
- СССУ (слабость синусового узла).
- WPW-синдром (синдром перевозбуждения желудочков).
- ЖТ (желудочковая тахикардия).
Если предполагается, что причина НЖТ — гиперфункция щитовидной железы, исследуются гормоны железы.
Лечение
Без оказания медицинской помощи невозможно предсказать, чем закончится пароксизм, если у пациента имеются органические поражения сердца. Без кардиопатологий можно устранить приступ самостоятельно.
Неотложная помощь заключается в применении специальных препаратов:
- Антагонисты кальциевых каналов — нормализуют ЧСС, уменьшают проводимость водителей ритма. Основной препарат — Верапамил.
- Антиаритмические препараты — блокируют биологические реакции, усиливающие ЧСС (Новокаинамид, Хинидин).
- Бета-блокаторы — замедляют пульс и силу ЧСС, уменьшают проводимость миокарда (Анаприлин, Эгилок).
- Сердечные гликозиды — уменьшают проводимость водителей ритма, замедляют пульс.
Иногда приступ удается купировать без лекарственных средств. С этой целью проводят различные пробы:
- Вальсальвы — задержка дыхания и натуживание делаются одновременно.
- Аншера (глазо-сердечный рефлекс) — несильное надавливание на глазные яблоки после трех вдохов на задержке дыхания в течение трех, редко — шести секунд. Измеряют пульс за минуту до пробы и через минуту после. Это и диагностическая процедура.
- Больного просят глубоко подышать, опустить лицо в холодную воду или присесть на корточки.
- Массаж в области сонной артерии (каротидного узла).
Не применяются при глаукоме, перенесенном тяжелом инфаркте или инсульте, декомпенсированной сердечной недостаточности.
Больного госпитализируют, если от неотложной помощи не было должного эффекта, если приступ длительный, течение рецидивирующее или развилось осложнение.
Лечение наджелудочковой тахикардии направлено на устранение факторов риска, терапию основного заболевания, восстановление гемодинамики и сердечного ритма, недопущение или устранение осложнений.
Основу лечения составляют медикаменты тех же групп, что применялись для купирования пароксизма. Могут подбираться другие препараты и корректироваться дозировка. Назначается диетическое питание с исключением жареной и жирной пищи, соленых маринадов, кофе, крепкого черного чая. Полностью исключается алкоголь.
В качестве поддерживающей терапии, для профилактики рецидивов назначают гиполипидемические средства для коррекции липидного обмена. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты ангиотензиновых рецепторов используются для лечения гипертонии и сердечной недостаточности, статины — для профилактики атеросклероза.
Медикаментозная терапия осуществляется под ЭКГ-контролем, что позволяет вовремя заменить препарат или откорректировать дозу.
При неэффективности терапевтических методов используют хирургический подход. В 98 % случаях тяжелые продолжительные пароксизмы НЖТ купируются с помощью чреспищеводной электростимуляции. С этой же целью (разрушение «неправильных» проводящих путей) применяется лазеротерапия.
В 95 % случаях неосложненную НЖТ удается полностью излечить с помощью радиочастотной абляции. Операция малоинвазивная, делается под общей анестезией. Заключается в проведении катетера с электродом через бедренную артерию к сердцу. С помощью электрода, подключенного к электрокардиографу, выявляется патологический очаг. Участок, проводящий тахиаритмию, прижигают (40–60 градусов), в результате чего патологический электроимпульс блокируется, а нормальная проводимость восстанавливается. На месте вмешательства формируется рубец. После процедуры электрод извлекается, рана сшивается. Манипуляция продолжается 1,5–6 часов. Пациент находится под наблюдением минимум четверо суток.
При показаниях устанавливают кардиостимулятор (кардиовертер-дефибриллятор — ИКЛ или искусственный водитель ритма — ИВЛ). Приборы устанавливают пациентам с тяжелыми формами тахиаритмий, фибрилляцией, постинфарктным кардиосклерозом, устойчивой брадикардией, мерцательной аритмией, неустановленной этиологией аритмии.
Оперативное лечение показано, если пациент не переносит антиаритмические средства, их эффект недостаточен или отсутствует, имеются противопоказания к их применению. Например, прием Верапамила запрещен при WPW-синдроме.
Прогнозы
80 % случаев пароксизмальной наджелудочковой тахикардии обусловлено тяжелым органическим поражением сердца с необратимыми изменениями в сердечной мышце. Такую форму тахиаритмии полностью устранить невозможно. Больные, как правило, проходят поддерживающую терапию пожизненно. У таких пациентов прогноз зависит от основной патологии. Правильно подобранная лечебная схема позволяет избегать выраженных пароксизмов и снизить их количество, что улучшает прогнозы и качество жизни.
При продолжительном течении, затянувшемся приступе, неадекватной медицинской помощи развиваются жизнеугрожающие осложнения:
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- инфаркт;
- кардиогенный шок;
- нарушение гемодинамики.
В 2–5 % случаях происходит остановка сердца, которая при отсутствии экстренных мероприятий приводит к летальному исходу.
Прогноз зависит от частоты сердечного ритма. Прогноз в целом благоприятный, если ЧСС повышается ненамного, а клинические проявления слабые. В этих случаях осложнения обычно не развиваются, а пациент живет привычной жизнью.
Профилактика
Не существует специфической профилактики НЖТ. Первичные меры заключаются в недопущении патологий сердечно-сосудистой системы:
- физическая активность;
- избегание стрессовых ситуаций;
- рациональное питание;
- отказ от курения и употребления спиртных напитков.
Вторичная профилактика включает грамотную терапию основного заболевания, провоцирующего пароксизмы, оказание экстренной помощи, имплантацию кардиостимулятора. Пациентам следует избегать чрезмерных эмоциональных и физических нагрузок, соблюдать режим работы и отдыха, полноценно спать, прогуливаться на свежем воздухе.
Источник: SimptoMer.ru
Пароксизмальная тахикардия
Понедельник, 25 июля 2011 г.
Пароксизмальная тахикардия
Так называют приступы сверх частых биений сердца (от 140-150 до 200-250 ударов в минуту) с внезапным началом и окончанием при сохранении в большинстве случаев регулярного ритма. Они могут длиться от несколько мгновений, секунд, минут до нескольких часов или дней.
Пароксизмальная тахикардия возникает под влиянием многих как экстракардиальных,
и кардиальных причин: при неврозе с вегетативной дистонии. висцеро-висцеральных рефлексах, подобных тем, которые провоцируют экстрасистолию, при пралапсе митрального клапана, синдромах предвозбуждения желудочков, поражении клананного аппарата и мышцы сердца.
В электрафизиологическом понимании пароксизмальная тахикардия представляет серию следующих друг за другом с большой частотой экстрасистол. Отсюда ее второе название «экстрасистолическая тахикардия».
По аналогии с экстрасистолией, исходя из локализации очага перехватывающего у CA-узла инициативу ведения ритма, выделяют три формы ПТ: предсердную, из АВ-соединения (атрио- вентрикулярную) и желудочковую. Две первые формы не всегда просто и возможно различить на ЭКГ. Учитывая данное обстоятельство, Комитет экспертов ВОЗ (1978) считает вполне допустимым обозначать их общим термином ‘наджелудочковая ‘. В целом на ее долю приходится около 90% всех случаев
Отталкиваясь от экстрасистолической концепции пароксизмальная тахикардия, легко
представить, как должны выглядеть отдельно взятые ЭКГ-комплексы в зависимости от местоположения очага эктопической активности. Они должны быть такими же, как и при экстрасистолах данной локализации За редким исключением главной отличительной особенностью наджелудачковых пароксизмальных тахикардий является узкий комплекс QRS. На этом кардинальном признаке в значительной степени базируется ее дифференциальная диагностика с желудочковой ПТ, при которой QRS всегда уширен и деформирован.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.
Если отбросить не нужные лля прак- Ки электрофизиологические детали, можно ограничиться делением наджелудочковых ПТ на предсердную и реципрокную пароксизмальную тахикардию из АВ-соединения (АВ-ПТ). Последняя составляет абсолютное большинство (85 — 90%) наджелудочковых пароксизмальных тахикардий (М С.Кушаковский. 992, А.А.Чиркин и соавт. 994). Она легче поддается купированию, в том числе путем рефлекторного раздражения вагуса. Как правило, но необязательно, наджелудочковым ПТ свойственив более значительная частота сокрашений сердца обычно свыше 160 в 1 мин
На ЭКГ регистрируется «спрессованный» ритм резное укорочение интервалов R — R от 0,4 — 0,3 с и меньше (рис 25). Комплексы QRS узкие (менее 0,1 c), так как возбуждение желудочков происходит, как положено, через проводящую систему Гиса- Пуркинье. Такую форму QRS называют суправентрикулярной.
Для электрокардиографического разграничения предсердной и АВ-ПТ основное значение имеет идентификация зубца Р, анализ его формы и положения относительна комплекса QRS. При предсердной ПТ положительный (в случае высокой локализации эктопического очага) или отрицательный (в случае низкой локализации эктопическаю очага) зубец P располагается перед комплексом QRS. При ПТ из АВ-соединения зубец Р либо отсутствует (одновременное возбуждение предсердий и желудочков), либо записывается в виде отрицательного колебания после комплекса QRS на сегменте RS — Т (возбуждение желудочков опережает возбуждение предсердий).
Теоретически это так. Однако при очень частом ритме выявить зубец P удается далеко не всегда. Мржно согласиться с А.М.Сигалом (1958), который в свое время писал. «Чтобы в «суматохе» ритма обнаружить зубец Р, порой нужна известная доля фантазии.
Проще воспользоваться разрешительной рекамендацией Комитета экспертов ВОЗ (1978) и ограничиться указанием на наджелудочковый характер ПТ.
Тем не менее, существует признак, позволяющий уверенно отличить ПТ из АВ-соединения от предсердной.
Если при ПТ из АВ-соединения ритм всегда регулярный, то для предсердной пароксизмальной тахикардии типично периодическое выпадение одного или двух комплексов QRS-Т (равно, как и пульсовых волн) вследствие преходящей функциональной АВ-блокады 11 степени. Причина тому «утомление» АВ-соединения в связи с чрезмерной предсердной импульсацией. В отсутствие спонтанной АВ-блокады. Ее можно попытаться спровоцировать с помощью «вагусных приемов” поочередным (!) массажем каротидных синусов, приемом Вальсальвы. Выпадение хотя бы одного комплекса QRS-Т на фоне продолжающейся тахикардни свидетельствует о предсердной форме пароксизма. При АВ-ПТ стимуляция блуждающего нерва часто обрывает приступ. В ситуации «ни Р, ни блокады» остается либо констатировать напжелудочковый вариант ПТ, либо быть более категоричным и высказаться в пользу ПТ из АВ-соединения.
Ранее было подчеркнуто, что дифференциальная диагностика наджелудочковой и желудочковой ПТ во многом, если не в основном, базируется на форме комплекса QRS — узкий и неискаженный при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, широкий и деформированный при желудочковой. Однако уширение и деформация QRS возможны и при наджелудочковой ПТ в следующих случаях:
при исходном нарушении внутрижелудочковой проводимости, пример блокаде левой ножки пучка Гиса,
при явном синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта, из-за развития функциональной нутрижелудочковой блокады в процессе приступа.
В первом и втором случаях характер ПТ можно установить только путем сопоставления ЭКГ, снятых во время приступа и вне.
В последнем случае в пользу желудочковой ПТ склоняют:
значительное расширение QRS (свыше О,14 с),
выраженное отклонение ЭОС влево, более тяжелое течение приступа с прогрессирующим рас- стройством гемодинамики или симпотматикой аритмогенного шока (M. С. Кушаковский, 1992).
Перечислим отличительные клинические черты приступа наджелудочковой ПТ:
как правило, более высокая частота сердечных сокрашений свыше 160 уд. в мин;
строго регулярный ритм (при АВ-ПТ) илн эпизодические выпадения пульсовой волны (при предсердной ПТ) либо спонтанные, либо после рефлекторною возбуждения вагуса;
синхронность артериального и венного (на яремных венах) пульса;
феномен «спастической мочи» (обильное или частое мочеис- пускание) либо усиление перистальтики кишечника с императивными позывами (или без) к дефекации,
отсутствие в большинстве случаев угрожающих расстройств гемодикамики;
купируюший или замедляющий ритм эффект «вагусных проб»
Разграничение наджелудочковой и желудочковой ПТ имеет принципиальное значение потому, что на первом этапе для их купирования используются совершенно разные средства. При наджелудочковом пароксизме препаратами выбора являются верапамил и АТФ внутривенно;
при желудочковом вне конкуренции лидокаин.
Инструментальные исследования
Быстрый путь R-Р < Р-R
Пример формулировки диагноза
Основными клиническими проявлениями портальной гипертензии являются: изменение размеров печени и селезенки; варикозное расширение вен пищевода; асцит; расширение вен околопупочной области, боковых поверхностей живота; варикозное расширение вен аноректальной области; кахексия.
Стремительное развитие кардиохирургии, постоянно включающей в свой арсенал последние достижения науки и техники, порой опережает самые смелые прогнозы медицинской общественности. Большинство достижений, как правило, сопряжено с внедрением новых технологий, методов математического моделирования, широ.
По классификации ВОЗ все гиперлипидемии подразделяют на пять типов (табл. 1).
Около половины всех ВПС составляют пороки с переполнением МКК. Одним из грозных проявлений естественного течения этих пороков, приводящих к неблагоприятному исходу, является ЛГ.
Нарушения липидного спектра крови занимают ведущее место в перечне факторов риска основных заболеван.
Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардией
Механизмы аберрантного проведения при наджелудочковой тахикардии: блокада ножек пучка Гиса и, намного реже, синдром ВПУ .
Наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса
При сочетании любой из рассмотренных ранее наджелудочковых тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса на электрокардиограмме видны широкие комплексы QRS . как при ЖТ. Например, у больного с синусовой тахикардией. ФП или ТП, пароксизмальной наджелудочковой тахикардией и сопутствующей блокадой ПНПГ или ЛНПГ наблюдают тахикардию с широкими комплексами QRS .
На рис. 20-9, А представлена ФП с быстрым ритмом желудочков в сочетании с блокадой ЛНПГ. На рис. 20-9, Б – пример ЖТ. Эти аритмии трудно различить. Основной признак – нерегулярность ФП в отличие от регулярного ритма при ЖТ. Однако ЖТ также может быть нерегулярной.
Следует помнить. что при наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением блокада ножек пучка Гиса иногда может существовать только во время эпизодов тахикардии. Такую блокаду, связанную с частотой ритма, называют ритмзависимой .
Рис. 20-9. Фибрилляция предсердий с формой комплекса QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса (А). Желудочковая тахикардия (Б). Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардии по электрокардиограмме сложна, а иногда невозможна.
Наджелудочковые тахикардии с преждевременным возбуждением желудочков
Другой механизм развития тахикардии с широкими комплексами QRS – наджелудочковая тахикардия с синдромом ВПУ. У больных с этим синдромом существует ДПП, соединяющий предсердия и желудочки в обход АВ-узла. У них нередко возникает пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими (нормальными ) комплексами QRS. Однако иногда, особенно при ФП или ТП, может возникать тахикардия с широкими комплексами QRS из-за проведения по ДПП с очень высокой частотой. Этот вид тахикардии напоминает желудочковую (рис. 20-10).
Рис. 20-10. Фибрилляция предсердий на фоне синдрома ВПУ. А – ФП на фоне синдрома ВПУ может вызвать очень быструю тахикардию с широкими комплексами QRS; часть интервалов R-R короче 0,20 с, они нерегулярные из-за ФП; Б – восстановлен нормальный синусовый ритм, видны классические признаки синдрома ВПУ: короткий интервал P-R, широкий комплекс QRS, δ-волна (показана стрелкой в отведении V3).
Синдром ВПУ с ФП следует заподозрить при тахикардии с широкими комплексами QRS с нерегулярностью ритма и очень высокой частотой (короткие интервалы R-R ). Продолжительность интервала R-R не более 0,20 с редко бывает при обычной ФП, при этом ритм очень быстрой ЖТ обычно регулярный. Возникновение коротких интервалов R-R связано со способностью ДПП (в отличие от АВ-узла) проводить импульсы чрезвычайно быстро (рис. 20-10, А).
Диагностика синдрома ВПУ с ФП чрезвычайно важна, так как приём сердечных гликозидов может, как ни странно, повысить проводимость по ДПП. В результате возможно увеличение частоты сокращений желудочков с развитием ишемии миокарда. иногда ФЖ. Подобное опасное осложнение также может возникнуть при внутривенном введении верапамила.
Дифференциальная диагностика желудочковой и наджелудочковой тахикардии
Отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой с аберрантным проведением бывает очень сложно .
Рис. 20-11. Мономорфная ЖТ с АВ-диссоциацией; ритм предсердий (частота 75 в минуту) и ритм желудочков (частота 140 в минуту) не связаны друг с другом; синусовые зубцы Р отмечены знаком •, а скрытые зубцы Р — знаком °.
Источник: heal-cardio.com
Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Режим и диета
- При проявлении тахикардии следует вести определённый образ жизни.
- Прежде всего, необходимо отказаться от курения и употребления спиртных напитков.
- Нужно следить за поддержанием в течение дня ровного психоэмоционального состояния и избегать стрессов. Для укрепления психики полезно заняться аутогенной тренировкой и другими видами саморегуляции. Также возможно употребление седативных препаратов, прописанных врачом.
- Необходимо придерживаться стабильного распорядка дня, высыпаться и не засиживаться допоздна за просмотром телепередач или общением в социальных сетях. В течение дня должно быть достаточно времени для отдыха или дневного сна, если это необходимо больному.
- Включить в каждодневный распорядок дня посильную физическую нагрузку, а именно, утреннюю зарядку, ежевечерние прогулки на свежем воздухе, плавание в бассейне или открытых водоёмах.
- Обязательно нужно следить за уровнем холестерина и сахара в крови.
- Необходимо поддерживать оптимальный вес тела.
- Пищу нужно принимать небольшими по объёму порциями 4-5 раз в день. Потому что наполненный сверх меры желудок начинает раздражать рецепторы нервов, отвечающих за работу сердца, что может привести к приступу тахикардии.
- Чтобы избежать переедания, нужно исключить чтение книг, просмотры телепередач и работу за компьютером во время еды. Когда сосредоточение происходит только на процессе поглощение пищи, гораздо легче почувствовать насыщение вовремя остановиться.
- Не стоит употреблять еду на ночь; желательно провести последний приём пищи за два – три часа до сна.
Из употребления необходимо исключить продукты, которые провоцируют появление тахикардии:
- чай и кофе.
- продукты, содержащие крахмал и сахар, калорийные продукты – выпечка, чипсы, сухарики, шоколадные батончики, сладости и так далее.
- жирные продукты – жирное мясо, майонез, сметану, сало, маргарин; стоит ограничить потребление сливочного масла.
В большинстве из этих продуктов находится «плохой» холестерин, который негативно влияет на состояние сердечной мышцы.
Нужно минимизировать потребление соли, при необходимости заменяя её специями (например, сушёной морской капустой). Добавлять соль следует только в готовые блюда.
Также следует исключить из рациона питания:
- консервированную и рафинированную пищу, поскольку в ней содержатся в большом количестве жиры, соль и другие продукты, которые опасны для работы сердца.
- жареную пищу.
Диета для больных пароксизмальной наджелудочковой тахикардией должна включать большое количество нежирной и растительной пищи.
В рацион питания нужно включить следующие продукты, которые поддерживают здоровую работу сердца:
- продукты, богатые магнием и калием – курагу, гречневую кашу, мёд, тыкву, кабачки.
- продукты, содержащие Омега 3 ненасыщенные жирные кислоты – морскую рыбу, семя льна, грецкие орехи, масло канолы.
- продукты, содержащие Омега 6 ненасыщенные жирные кислоты – растительные масла, различные семена и сою.
- мононенасыщенные жиры – они в достаточных количествах содержатся в кешью, миндале, арахисе, авокадо и маслах из различных видов орехов.
- продукты с низким содержанием жира – обезжиренное молоко, йогурт и творог.
- различного вида каши, в которых содержится большое количество полезных веществ, а также свежие и тушёные овощи.
- необходимо ввести в рацион некоторое количество свежевыжатых соков, поскольку они богаты витаминами и минералами.
- Существует несколько полезных рецептов, которые стоит включить в рацион питания больных тахикардией.
- Взять по 200 грамм кураги, грецких орехов, изюма, лимона и майского мёда. Всё измельчить и перемешать в блендере, высыпать в банку и хранить в холодильнике. Принимать два раза в день по одной столовой ложке.
- Хорошее средство от тахикардии – корень сельдерея. С ним нужно готовить салаты: натереть его на крупной тёрке и добавить зелень – листья сельдерея, укроп и петрушку. Салат необходимо посолить и заправить нежирным йогуртом (или положить небольшое количество низкопроцентной сметаны).
[31], [32], [33], [34], [35], [36]
Медикаментозное лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Необходимо помнить, что приём лекарственных препаратов, а также их дозировку назначает врач.
При лечении ПНТ применяются успокаивающие препараты: транквилизаторы, бром, барбитураты.
Начинается медикаментозное лечение с применения бета-блокаторов:
- Атенолол – суточная доза 50-100 мг за 4 приёма или пропранолол (анаприлин, обзидан) – суточная доза 40-120 мг за 3 приёма.
- Метопролол (вазокардин, эгилок) – 50-100 мг 4 раза в сутки.
Пациентам, у которых не наблюдается поражения миокарда и сердечная недостаточность назначается хинидин. Средней дозой является 0,2 – 0,3 грамма 3-4- раза в день. Курс лечения составляет несколько недель или месяцев.
Хинидин-бисульфат (хинидин дуретер, хинидин дурилес), как препараты последнего поколения, вызывают меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, а также обладают более высокой концентрацией в крови пациента. Хинидин дуретер применяется по 0,6 грамма 2 раза в сутки.
При лечении больных с поражённым миокардом и сердечной недостаточностью, а также беременных женщин рекомендуется использовать препараты наперстнянки – изоптин. Суточная доза лекарства составляет от 120 до 480 мг в сутки и используется за 4 приёма. Хорошо применять и препарат дигоксин — 0, 25 граммав в сутки.
Наилучшие результаты даёт комбинирование при применении препаратов наперстнянки и хинидина.
Лекарственное средство прокаинамид назначается для применения следующим образом: по 1 или 2 драже, дозировкой 0,25 грамм, 4 раза в сутки.
Также назначаются следующие препараты:
- Аймалин – по 50 мг 4-6 раз в сутки.
- Верапамил – по 120 мг 3-4 раза в сутки.
- Соталол – по 20 – 80 мг 3-4 раза.
- Пропафенон – 90 — 250 мг, 3-4 раза в сутки.
- Аллапинин – 15 – 30 мг, 3-4 раза в сутки.
- Этацизин – по 50 мг, 3 раза в сутки.
Специалисты рекомендуют длительный курс лечения препаратами калия; применяется хлористый калий, панангин, тромкардин. Данные лекарства назначают в сочетании с некоторыми из основных антиаритмических средств. Хлористый калий в 10% растворе применяется в дозировке по 20 мл 3 или 4 раза в сутки в течение продолжительного курса лечения.
Физиотерапия при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
При лечении пароксизмальной наджелудочковой тахикардии активно применяются водные процедуры:
- лечебные ванны.
- ванны с гидромассажем.
- обливания.
- растирания.
- циркулярный душ.
Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии народными методами
Бывает, что больным, страдающим пароксизмальной наджелудочковой тахикардией противопоказаны некоторые препараты, выписанные врачом. На помощь пациентам придут средства народной медицины. Приведём несколько рецептов, которыми с лёгкостью могут воспользоваться больные, чтобы облегчить своё состояние.
- Использование любистка: нужно взять 40 грамм корней растения и залить 1 литром горячей воды (но не кипятком). Настой необходимо выдержать в течение 8 часов, а потом процедить. Принимать напиток в течение дня небольшими порциями до тех пор, пока состояние здоровья не улучшится.
- Три стакана ягод калины засыпать в трёхлитровую банку и залить двумя литрами кипятка. После этого нужно тщательно закрыть банку, укутать её и оставить на шесть часов. Затем необходимо процедить настой в эмалированную посуду и также отжать туда ягоды. После чего добавить к настою 0,5 литра качественного мёда и поставить в холодильник для хранения. Принимать настой перед едой три раза в день по одной трети стакана. Курс лечения – один месяц, затем нужно сделать перерыв в десять дней и повторить приём настоя. Таким образом, необходимо провести три курса лечения.
- Зарекомендовал себя и способ лечения боярышником. В аптеке следует приобрести спиртовые настойки боярышника, пустырника и валерианы (по одной бутылочке). Далее нужно тщательно смешать настойки и оставить на один день в холодильнике. Принимать лекарство следует три раза в день по чайной ложке за полчаса до приёма пищи.
- Хорошо использовать настой шиповника в лечении тахикардии. Необходимо взять 2 столовые ложки шиповника, поместить их в термос и залить полулитром кипятка. Оставить настояться на один час, а затем добавить 2 столовые ложки боярышника. Полученный настой нужно пить небольшими порциями в течение дня и заваривать свежий напиток ежедневно. В течение трёх месяцев необходимо пропить настой, а затем сделать перерыв на один год.
Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в домашних условиях
При приступе пароксизмальной тахикардии нужно прибегнуть к средствам самопомощи и взаимопомощи:
- Прежде всего, надо успокоиться, самое главное в этот момент – приобрести физический и эмоциональный покой.
- При резкой слабости, тошноте и головокружении необходимо сесть в удобную позу или прилечь в горизонтальное положение.
- Обязательно нужно обеспечить проникновение свежего воздуха к больному. Для этого стоит расстегнуть одежду, которая сдерживает дыхание, а также открыть окно.
- Приступ пароксизмальной тахикардии можно снять, раздражая блуждающий нерв, с помощью рефлекторных методов. Для этого нужно выполнить следующие упражнения: натуживаться, чтобы сдавить брюшной пресс; надавливать на глазные яблоки; задерживать дыхание на 15-20 секунд; вызывать рвотные движения.
- Если лечащий врач показал, как выполняются вагусные пробы, будет полезным их провести.
- Необходимо принять те препараты, которые выписал врач и ни в коем случае самостоятельно не изменять дозировку приёма лекарства.
- Если состояние здоровья и самочувствие ухудшается, то нужно срочно вызвать скорую помощь. При появлении болей в сердце, внезапной слабости, удушье, потери сознания и других признаков ухудшения медицинскую помощь следует вызвать незамедлительно.
Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии требует восстановления в крови необходимой концентрации, так называемых веществ-электролитов. К ним относятся калий, кальций и хлор. Если правильно подобрать терапию лекарственными травами, то организм в достаточном количестве получит необходимые вещества, а также растительные гликозиды.
При пароксизмальной тахикардии широко используются растения, содержащие сердечные гликозиды и обладающие седативным (успокоительным) эффектом. К ним относятся боярышник, пустырник, валериана, мята, мелисса. Их нужно применять длительное время курсами с определёнными перерывами в виде отваров и настоев. Существуют и спиртовые аналоги целебных настоек, но из-за наличия спирта в препарате их можно применять не всем пациентам. В любом случае, перед приёмом лечебных трав необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Поскольку, существуют противопоказания к приёму различных средств народной медицины, а также их несовместимость с фармацевтическими препаратами, назначенными врачом.
При приступах пароксизмальной тахикардии стоит применять дыхательные техники. Например, «йоговское дыхание» хорошо купирует приступы ускоренного сердцебиения. Выполняется дыхательное упражнение следующим образом: вдохнуть через одну ноздрю (при этом другую ноздрю закрыть пальцем) – выдохнуть через другую ноздрю.
Возможна иная модификация дыхательной техники, при которой вдох и выдох производятся ритмично, с задержкой дыхания. Например, вдох – на 3 счёта, задержка – на 2 счёта, выдох – на 3 счёта, задержка на 2 счёта.
Хорошо обучиться дыхательной гимнастике по методу Стрельниковой или дыханию по Бутейко. Эти методики не устраняют причину заболевания, но позволяют облегчить состояние больного, а также способствуют тренировке сердечной мышцы, что значительно сокращает количество и продолжительность приступов.
Хирургическое лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Это метод применяется в случае, если консервативное лечение показало свою неэффективность. Также при необратимых склеротических изменениях в сердце и при выявлении сердечного порока рекомендуется проведение операции.
Выделяют два вида хирургического лечения – частичный и радикальный. При радикальном способе лечения пациент навсегда избавляется от симптомов заболевания. При частичном способе лечения приступы тахикардии теряют свою силу и возникают значительно реже; также возрастает эффективность использования противоаритмических препаратов.
При хирургическом вмешательстве используются два вида лечения:
- Деструкция дополнительных проводящих путей или очагов гетеротопного автоматизма. Хирургическое вмешательство проводится с помощью малоинвазивных методов с применением механических, электрических, лазерных, химических, криогенных средств. Это так называемая закрытая операция, при которой используются два вида катетеров – диагностический и лечебный. Их вводят в организм больного через бедренную или подключичную вену. Диагностический катетер с помощью компьютера позволяет определить точную зону возникновения тахикардии. А лечебный катетер применяется для проведения процедуры воздействия на зону ПНТ.
- Наиболее распространена радиочастотная абляция. Термин «абляция» означает удаление, но при данной лечебной процедуре применяется прижигание зоны, вызвавшей тахикардию.
- Имплантация кардиостимуляторов двух видов – искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора) и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Кардиостимуляторы должны функционировать в заранее установленных режимах — парная стимуляция, «захватывающая» стимуляция и так далее. Приборы настроены на автоматическое включение после начала приступа.
Операция при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
При неэффективности лекарственной терапии при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии назначается операция. Также при врождённых пороках в строении сердечной мышцы и нарушении сердечной проводимости (например, при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта) применяется оперативное вмешательство.
Классический способ – это операция на открытом сердце, целью которой — осуществить прерывание проведения импульса по дополнительным путям. Купирование симптомов тахикардии достигается с помощью перерезки или удаления патологических участков проводящей системы. Хирургическое вмешательство проводится при применении искусственного кровообращения.
Итак, операция при пароксимальной наджелудочковой тахикардии показана при следующих признаках:
- Возникновение фибрилляции желудочков, даже в единичном случае.
- Пароксизмы фибрилляции предсердий, которые многократно повторяются.
- Устойчивые приступы тахикардии, которые невозможно купировать с помощью применения антиаритмической терапии.
- Наличие врождённых пороков и аномалий в развитии сердца.
- Непереносимость лекарственных средств, которыми блокируется приступ тахикардии и поддерживается удовлетворительное состояние пациента между приступами.
- Появление приступов ПНТ у детей и подростков, которые сильно затрудняют их физическое, психоэмоциональное и социальное развитие.
Источник: ilive.com.ua