Возникает при повреждении сосудов конечностей

Источник: vse-zabolevaniya.ru

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Симптомы повреждений сосудов конечностей

При наличии любого повреждения конечности, прежде всего, следует выполнить тщательное объективное обследование поврежденной конечности и ее дистальных сосудов.

Отсутствие тяжелых симптомов, сопутствующих травме сосудов, позволяет надежно исключить хирургически значимое повреждение артерий и выполнение артериографии не требуется. Артериография показана лишь пациентам с огнестрельными ранениями и множественными переломами для исключения повреждения рядом расположенных сосудов.

Если повреждение сосудов конечностей осложняется тромбозом, ишемия сначала часто отсутствует, но может развиться в течение короткого промежутка времени. Возможность отсроченного тромбоза диктует необходимость повторной регулярной оценки периферической гемодинамики, по крайней мере, в течение суток после повреждения ортопедического характера. Пациентам с легкими симптомами повреждения сосудов или соседствующих повреждений можно провести дуплексное допплеровское исследование, позволяющее уточнить диагноз повреждение сосудов конечностей.

Лечение повреждений сосудов конечностей

Вероятность сохранения конечности повышается, если артериальный кровоток удается восстановить в течение ближайших 6 часов после травмы.

В случае бессимптомного неокклюзирующего повреждения артерий приемлема тактика консервативного ведения пациентов. К таким повреждениям относятся небольшие псевдоаневризмы и лоскутные повреждения интимы или нерегулярность контуров интимы, небольшие артериовенозные фистулы, а также гемодинамически не значимые сужения сосудов. Если в дальнейшем потребуется проведение реконструктивного вмешательства при повреждении сосудов конечностей, оно может быть выполнено без существенного увеличения числа осложнений.

Лучшими исходами характеризуются простые вмешательства, а худшими — сложные шунтирующие операции при повреждении сосудов конечностей. В случае необходимости сложных реконструкций лучшим выбором будет аутовенозное шунтирование. При отсутствии адекватной вены приемлемо использование ПТФЭ протеза, который можно применить даже в случае загрязнения операционного поля . Однако следует попытаться укрыть протез мягкими тканями.

На этапе стабилизации костных отломков и/или вывихов до выполнения окончательной артеральной реконструкции можно воспользоваться временным шунтом.

Следует более широко использовать раннюю фасциотомию, необходимо раскрыть каждый из четырех фасциальных футляров. Хотя фасциотомия показана не всем пациентам, во всех случаях следует неоднократно внимательно оценивать состояние конечности. Фасциотомия при повреждении сосудов конечностей показана в следующих случаях:

• 1) время ишемии превышает 4-6 часов,
• 2) при наличии симптомов острой ишемии,
• 3) обширные повреждения мягких тканей,
• 4) комбинированные повреждения артерий и вен,
• 5) при наличии кровотечения в пределах замкнутого фасциального футляра
• 6) при повышении внутрифасциального давления.

Важным дополнением к обследованию является измерение внутрифасциального давления, результаты измерений следует оценивать индивидуально в каждом конкретном случае, т.к. перфузия тканей определяется балансом между внутрифасциальным и артериальным давлением. В норме внутрифасциальное давление не должно превышать 20 мм рт.ст. и, по крайней мере, должно на 30 мм рт.ст. быть меньше среднего артериального давления.

После завершения артериальной реконструкции необходимо выполнить контрольную артериографию, чтобы убедиться в проходимости всех артерий, а также в отсутствии технических ошибок.

Хотя риск ампутации при повреждений сосудов конечностей повышается соответственно увеличению времени ишемии, установить строго определенную зависимость между этими параметрами сложно, т.к. вероятность ампутации зависит и от других параметров, таких, как выраженность повреждения мягких тканей, развитости коллатералей, наличия предшествующего заболевания сосудов, а также от того, какие именно сосуды повреждены. В определенных ситуациях следует сразу выполнить первичную ампутацию. Для того чтобы хирурги могли более точно прогнозировать исходы операций, призванных сохранить конечность, были разработаны различные оценочные шкалы, например, шкала оценки тяжести травмы конечности . 7 и более баллов по шкале MESS соответствует практически 100% вероятности ампутации. Принимая во внимание калечащий характер ампутации, предпочтительно отложить ее хотя бы на один или два дня, что позволит тщательно обследовать конечность и подробно обсудить предстоящую операцию с пациентом. В обязательном порядке следует предпринять все меры по защите от реперфузионных осложнений, и, прежде всего, от поражения почек. Необходимо поддерживать диурез на уровне 1,5-2 мл/кг в час, что обеспечивается инфузией адекватного объема физиологического раствора. Следует назначить маннитол, который не только стимулирует диурез, но и является ловушкой свободных радикалов. Для подщелачивания мочи назначают 8,5% раствор бикарбоната натрия, что препятствует преципитации кристаллов миоглобина в канальцах почек. Могут потребоваться мероприятия, направленные на устранение гиперкалиемии. Необходимо регулярно проверять уровень сывороточного миоглобина.

Повреждения сосудов верхних конечностей

В большинстве случаев травмируется плечевая артерия, причем в 90% случаев это случается при проникающих ранениях Повреждения сосудов верхних конечностей обычно не угрожают жизни пациента, но могут сопровождаться тяжелыми осложнениями. Сохранение функции конечности часто зависит от наличия сопутствующих повреждений нервов. Очень важно временное восстановление кровотока, позволяющее улучшить исход травмы. Повреждения вен редко требуют реконструктивного вмешательства. Обширная сеть венозных коллатералей позволяет лигировать даже плечевую и подмышечную вены (в случае их повреждения).

Повреждения подключичной и подмышечной артерий и вен

У всех пациентов с травмами ключичной области следует исключить возможные повреждения сосудов. В большинстве случаев указанные повреждения встречаются при проникающих ранениях. Сохранение пульса не периферических артериях не позволяет надежно исключить серьезное повреждение проксимальных сегментов артерий . Разница давления на руках, превышающая 20 мм рт.ст., или ЛПИ менее 0,9 являются показаниями для более углубленного обследования. Примерно в одной трети случаев повреждения подключичной или подмышечной артерий сопровождаются повреждением плечевого сплетения, что обусловлено близостью залегания этих структур. Именно поэтому у таких пациентов следует провести тщательное неврологическое обследование.

Состояние артерий и вен (в том числе их повреждение) достаточно надежно оценивается посредством дуплексного допплеровского сканирования. Однако данный метод исследования имеет ряд ограничений, например, он не позволяет надежно визуализировать устье подключичной артерии. Что касается артериографии, то с диагностической целью ее выполняют при повреждениях верхнего средостения или в случае противоречивости результатов дуплексного допплеровского исследования. С терапевтической целью ее можно использовать для эмболизации поврежденных сосудов или имплантации стент-графтов.

У отдельных пациентов многообещающие результаты получены при применении эндоваскулярных методов реконструкции псевдоаневризм и артериовенозных фистул.

Если требуется хирургическое лечение повреждений сосудов конечностей, кроме руки и подмышечной области следует также обрабатывать шею и грудную клетку. Пациента укладывают на спину, руку свободно оборачивают операционным бельем и отводят под углом 30 градусов. Голову поворачивают в противоположную сторону. Стандартный разрез начинается от уровня грудино-ключичного сочленения и проходит над медиальной половиной ключицы, изгибаясь над дельтовидно-грудной бороздой. В случае повреждений подключичной области этот разрез можно дополнить срединной стернотомией. Для доступа к проксимальному сегменту левой подключичной артерии можно выполнить левостороннюю переднюю торакотомию в III межреберном промежутке. Разрез в виде «крышки люка» (включающий надключичный разрез, срединную стернотомию на уровне верхней трети и левостороннюю переднюю торакотомию) не рекомендуется, т.к. он сопровождается большим числом послеоперационных осложнений.

Подмышечную артерию выделяют из подключичного доступа. При этом разрез проходит между ключицей и грудинной частью большой грудной мышцы. Следует избегать пересечения ключицы, т.к. при этом часто отмечаются послеоперационные осложнения.

Повреждения сосудов нижних конечностей

Эти повреждения часто сочетаются с повреждениями скелета, чаще всего в случае задних вывихов коленного сустава, проксимальных переломов большеберцовой кости и надмыщелковых переломов бедра. Если повреждения скелета стабильны и не сопровождаются значительным смещением, необходимо сразу выполнить сосудистую реконструкцию. Когда же имеется значительное смещение костей или требуется серьезное ортопедическое вмешательство, на этапе его выполнения следует воспользоваться временным шунтированием. Артериальную реконструкцию следует проводить после завершения ортопедического вмешательства.

Повреждения бедренных сосудов

Повреждения бедренной артерии обычно сопровождаются отчетливой клинической симптоматикой. Чаще всего эти артерии травмируются при проникающих ранениях. Ранения бедренной артерии могут приводить к значительной кровопотере. Именно поэтому, прежде всего, следует остановить кровотечение путем прижатия. В том случае, когда повреждение локализуется на уровне бедренного треугольника, остановить кровотечение бывает трудно, особенно при одновременном повреждении артерии и вены. Нельзя накладывать зажимы вслепую, т.к. можно повредить рядом расположенные нервы и сосуды. Из отдельного разреза выше паховой связки следует выделить и пережать подвздошные сосуды, что позволит остановить кровотечение из проксимального конца поврежденного сосуда.

В случае повреждения общей бедренной артерии всегда необходимо восстанавливать ее проходимость, т.к. лигирование этого сосуда в 50% случаев заканчивается ампутацией конечности. Обязательно следует попытаться сохранить проходимость общей бедренной вены.

Повреждение подколенной артерии

Кровоснабжение дистальных сегментов нижней конечности практически полностью осуществляется из подколенной артерии. По данным недавних исследований, повреждения подколенной артерии в 16% случаев заканчиваются ампутацией. В тех регионах, где проникающие ранения встречаются редко, повреждения подколенной артерии являются следствием тупой травмы.

Хорошо известно, что задний вывих коленного сустава часто сочетается с разрывом подколенной артерии. Именно поэтому всем пациентам с задними вывихами коленного сустава следует проводить тщательное нейроваскулярное обследование пораженной конечности.

В большинстве случаев повреждения подколенной артерии проявляются тяжелой симптоматикой, характерной для травмы артерий. Отсутствия тяжелых симптомов обычно достаточно для исключения повреждения подколенной артерии, в этом случае артериография при повреждении сосудов конечностей не показана. В случае избрания выжидательной тактики за пациентом необходимо установить пристальное наблюдение и регулярно проводить оценку адекватности периферического кровообращения. Такой подход позволяет значительно сократить стоимость лечения и количество используемых методов лечения, не оказывая отрицательного влияния на состояние пациента. Однако существует крупная школа хирургов, настаивающая на рутинном использовании артериографии у всех пациентов с документированными вывихами коленного сустава.

Минимизировать вероятность возникновения отека и компартмент-синдрома при повреждении сосудов конечностей в послеоперационном периоде можно, устранив повреждения подколенных вен, которое также улучшает проходимость и артериальных реконструкций.

После повреждения подколенной артерии основным фактором риска ампутации является компартмент-синдром. Доказано, что фасциотомия, выполняемая одновременно с артериальной реконструкцией до возникновения компартмент-синдрома (профилактическая фасциотомия), позволяет снизить частоту ампутаций, особенно если операция выполняется не сразу после травмы сосуда, а через длительный промежуток времени; в случае тяжелых травм, сочетанных повреждений артерий и вен, при лигировании поврежденных вен.

Если поврежден один из берцовых сосудов и имеется документальное подтверждение хорошего дистального коллатерального кровотока, его можно перевязать.

Повреждения вен конечностей

Повреждения вен, выявленные во время ревизии раны, проводимой по поводу травмы артерии, следует устранять с сохранением их проходимости, но только в том случае, если это просто осуществить (например, путем наложения бокового шва), а восстановление проходимости вены не приведет к значительной отсрочке устранения сопутствующих повреждений и не дестабилизирует состояние пациента. Сложные венозные реконструкции при повреждении сосудов конечностей, в которых используются панеллированные или спиральные венозные шунты, можно выполнять только гемодинамически стабильным пациентам. В случае гемодинамической нестабильности пациента можно перевязать все вены, включая нижнюю полую вену, но при этом неизбежны осложнения в виде венозной гипертензии и отека конечности.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Источник: surgeryzone.net

Клинические признаки разных видов

Опасность сосудистых повреждений варьируется в зависимости от их степени тяжести и вида.

Симптоматика открытых травм

Основным их проявлением является наружное кровотечение. При перекрытии дефекта сосуда сгустком крови или близлежащими тканями кровопотеря может отсутствовать.

Характерной чертой подобных травм является распространение крови на мягкие ткани с последующим образованием синяков. При значительных ранениях ухудшаются гемодинамические показатели, может развиться состояние шока.

Наиболее критичные осложнения возникают при травматизации крупных сосудов и развитии артериального кровотечения.

Степени тяжести сосудистых повреждений при открытых травмах:

• нарушение целостности наружной оболочки, при этом внутренние слои не повреждены;
• сквозная рана стенки сосуда;
• разрыв артериального или венозного сосуда.

Симптоматика закрытых травм

Сосудистые повреждения закрытого типа сопровождаются разрушением интимы сосуда. При травмах легкой степени тяжести, возникших под воздействием тупых предметов, происходит образование трещин во внутреннем слое сосуда. Кровотечение снаружи отсутствует. Опасность заключается в возможности формирования внутрисосудистого сгустка крови, который может спровоцировать ишемию.

Состояние средней тяжести предполагает наличие кругового разрыва интимы и части среднего слоя. Возникают подобные повреждения при ДТП, когда вследствие резкого удара в зоне перешейка аорты формируется аневризматический мешок.

Тяжелая степень травм характеризуется массивными кровоизлияниями, сдавливающими близлежащие ткани.

Закрытые травмы характеризуются следующими клиническими проявлениями:

• выраженной болевой симптоматикой, которая не снижается под действием анальгетиков и после вправления костей;
• отсутствием пульса на артериях ниже места повреждения;
• бледностью или синюшностью кожи;
• охватывающим большое пространство синяком.

Артерий

При повреждении артериальных сосудов проявляются такие клинические симптомы:

• струя крови алого цвета;
• сильное кровотечение;
• быстро увеличивающаяся гематома с пульсацией;
• отсутствие пульса ниже травмы;
• бледная, а после синюшная окраска кожных покровов;
• потеря чувствительности;
• болевые ощущения, которые не изменяют своей интенсивности при пальпации или фиксации конечности;
• ригидность мышц, ограниченность движений, переходящая в контрактуру.

Вен

Для ранения венозного сосуда характерно наличие ровного потока крови насыщенного темного цвета, отека конечности, набухания периферических вен. Формируются небольшие гематомы без пульсации. Отсутствуют проявления ишемии, кожные покровы привычного оттенка и температурных показателей, движения конечностей не ограничены.

Сосудов головы и шеи

Травмы, связанные с опасностью летального исхода, обусловленного:

• близким расположением дыхательных путей и нервных сплетений;
• риском снижения питания мозга, вследствие инсульта, тромбоза, ишемии;
• наличием сильной кровопотери.

Разрыв артериального сосуда сопровождается интенсивным кровоизлиянием или пульсирующей гематомой, расположенной сбоку шеи. Синяк стремительно охватывает надключичную область, оказывает давление на пищевод. Иногда случается прорыв в полость плевры. Это состояние может сопровождаться повреждением вены.

Конечностей

Проявления разрыва сосуда варьируются в зависимости от глубины и размера повреждения. Поскольку в конечностях расположены крупные стволы артерий и вен, возможно возникновение фонтанирующих артериальных кровотечений. Это состояние требует неотложной медицинской помощи.

Кровоизлияние из вен менее интенсивное, но все же требует врачебного вмешательства. Наиболее благоприятным исходом характеризуется повреждение капилляров. При нормальной свертываемости крови пострадавшему следует наложить асептическую повязку.

Кто лечит

Терапия повреждений сосудов в зависимости от обстоятельств их получения входит в компетенцию травматолога, военного врача или сосудистого хирурга.

Первая помощь, как действовать

Главной задачей при возникновении повреждения с кровотечением является остановка кровопотери. Размер доврачебной помощи зависит от их тяжести и вида:

• Гематома. Приложение к месту травмы холодного компресса.
• Разрыв мелких вен или капиллярного сосуда. Наложение давящей бинтовой повязки.
• Артериальное. Прижатие места повреждения пальцем и наложение поверх одежды жгута, под которым следует закрепить записку с указанием точного времени. Максимальное время наложения жгута не должно превышать часа для взрослых и 20 минут для детей.

Поврежденную конечность необходимо обездвижить до приезда скорой помощи. Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении. При травмах шеи необходимо приложить к ране свернутый в рулон бинт.

Диагностика

Распознавание заболевания, его масштабов и места расположения основывается на данных диагностических исследований:

• Ультразвуковой допплерографии. Позволяет оценить состояние стенок и просвета сосудов.
• Серийной ангиографии. Используется для выявления патологического кровотока.
• Лабораторного анализа крови. С его помощью можно диагностировать кровопотерю и другие осложнения.

При наличии в прошлом пациента сердечно-сосудистых заболеваний необходим контроль самочувствия пациента со стороны терапевта или кардиолога. Наличие проявлений аневризмы требует немедленного врачебного вмешательства.

Лечение

При поступлении в отделение травматологии или хирургии к пострадавшему применяются следующие лечебные мероприятия:

• купирование кровотечения;
• экстренное хирургическое вмешательство;
• реконструктивная операция, способствует восстановлению кровотока и возвращению функциональности магистральным сосудам;
• фасциотомия;
• иссечение пораженного участка и аутопластика.

Источник: cross.expert

В мирное время на долю поврежде­ний магистральных сосудов верхних конечностей приходится 32,3 %, нижних конечностей — 58,8 % [Спи­ридонов А.А., Клионер Л.И., 1989; Покровский А.В. и др., 1997].

Клиническая классификация травм сосудов. Многообразие травм сосудов, полученных в мирное время, требует создания рациональной классифика­ции, на основании которой можно решать вопросы хирургической так­тики и избирать способы лечения. Подробную классификацию приво­дят М.И.Лыткин и В.П.Коломиец (1973).

556

А. Острая травма артерии без нару­шения анатомической непрерывности.

1.Травматическая дистония артерии:

а)артериальный спазм;

б)»артериальный ступор».

2.Контузия артерии:

а)без видимого нарушения целости слоев стенки артерии;

б)с кровоизлиянием в стенку сосу­ да.

Б. Острая травма артерии с анато­мическими нарушениями стенки.

1.Колотые и резаные раны артерий:

а)касательная рана, не проникаю­ щая в просвет сосуда;

б)боковое повреждение стенки со­ суда;

в)сквозная рана с повреждением обеих противостоящих стенок сосуда;

г)неполный перерыв артерии;

д)полный перерыв артерии.

2.Разрывы артерий:

а)изолированные продольные ипоперечные разрывы внутренней стенки;

б)разрывы внутренней стенки и внешней оболочки;

в)полные разрывы всех слоев стен­ ки артерии.

3. Размозженные раны с дефектом ар­терии.

4. Огнестрельные раны артерий:

а)касательная рана, не проникаю­ щая в просвет сосуда;

б)слепое ранение, проникающее в просвет сосуда;

в)сквозное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков стенки сосуда;

г)перерыв артерии;

д)обширное разрушение сосуда.

5.Множественные смешанные пов­ реждения.

В 1984 г. НАШор и соавт. предло­жили классификацию, отражающую механизм травмы, характер клини­ческих проявлений и последствия травмы сосудов.

Открытое повреждение.

1.По механизму травмы:

• колотая;

• резаная;

• рубленая;

• размозженная;

• огнестрельная.

2.По характеру повреждения сосуда:

• касательное ранение, не прони­ кающее в просвет;

• боковое ранение;

• сквозное ранение;

• циркулярный перерыв сосуда с потерей части сосуда по протя­жению;

• циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда по протяже­нию.

3.По клиническим проявлениям:

• свежие ранения:

а)наружное кровотечение;

б)анемия;

в)шок;

г)ишемия;

д)гангрена конечности.

• осложненнные ранения:

а)пульсирующая гематома;

б)вторичное кровотечение;

в)нагноение гематомы.

4.По степени повреждения окружаю­ щих тканей:

• изолированные повреждения ар­ терии или вены:

а)одиночные;

б)множественные;

• сочетанное повреждение артерии и вены.

Закрытое повреждение.

1.По механизму травмы:

• удар;

• сдавление;

• растяжение.

2.По характеру повреждения сосуда:

• ушиб сосуда без внутристеноч-ной гематомы;

• ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;

• разрыв отдельных слоев сосуда;

• разрыв всех слоев стенки:

а)пристеночный;

б)циркулярный;

• размозжение всех слоев стенки;

• сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым сегментом ко­нечности;

• прокол стенки сосуда костным отломком;

• отрыв боковой ветви от ствола сосуда.

3.По клиническим проявлениям:

• свежие повреждения:

а)шок;

б)артериальный спазм;

в)межмышечная гематома;

г)ишемия;

д)гангрена конечности;

• осложненные повреждения:

а)пульсирующая гематома;

б)контрактура в суставах пора­ женной конечности;

557

в) венозная или артериальная не­достаточность. 4. По степени повреждения окружаю­щих тканей:

• изолированное повреждение;

• сочетанное повреждение магист­рального сосуда и окружающих тканей или внутренних органов.

Последствия повреждений магистраль­ных сосудов:

• травматическая артериальная аневризма;

• травматическая артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ);

• болезнь перевязанного сосуда;

• ишемическая (фолькмановская) контрактура.

К свежим относят повреждения, ко­торые диагностируют в первые 3 сут после травмы; к осложненным — по­вреждения, диагностируемые с конца 3-х суток в течение последующих 6 нед после травмы.

Несмотря на то что предложенная классификация является громозд­кой, она охватывает почти все вари­анты травмы сосудов, полученной в мирное время, и имеет практическое значение, так как облегчает выбор рациональной тактики и сопоставле­ние результатов лечения однородных групп больных.

Клинические признаки зависят от характера раны и размера поврежден­ных сосудов, наличия повреждений кости, нерва и обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного, которое зависит от тяжес­ти кровопотери, наличия шока, сте­пени ишемии конечности.

При открытых повреждениях арте­рий первыми клиническими призна­ками являются кровотечение и про­явления выраженной анемии в виде бледности кожных покровов, сниже­ния артериального давления, тахи­кардии. У 50 % больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождает­ся выраженными расстройствами ге­модинамики, особенно у больных с ранениями таких артерий, как под­ключичная, подвздошная и бедрен­ная. Более чем у половины больных с травматическими повреждениями

артерий клиническая картина острой кровопотери может быть объяснена не ранением артерии, а обширнос­тью травмы, что вводит врача в за­блуждение при постановке диагноза. Половину пострадавших с открыты­ми повреждениями артерий достав­ляют в больницы в состоянии шока, еще больше утяжеляющего состояние больного и маскирующего признаки ранения артерии. В таких ситуациях быстрое проведение трансфузион-ной терапии с кровезамещением и восстановлением объема циркулиру­ющей жидкости помогает выявить местные признаки травмы артерий.

Местные признаки открытого пов­реждения артерий: локализация ра­ны в проекции сосудов, наличие на­ружного артериального кровотече­ния, образование гематомы, явления ишемии конечности.

При неполном перерыве артерии кровотечение обычно бывает более длительным, чем при полном пере­рыве сосуда, когда оно может остано­виться вследствие сокращения арте­рии, заворачивания интимы внутрь с последующим тромбозом просвета, чему способствует развивающаяся гипотония. Отсутствие кровотечения не исключает возможности повреж­дения магистральной артерии.

При повреждении артерии часто от­мечают наличие пульсирующей при­пухлости. При этом напряженная пульсирующая гематома бывает огра­ниченной, расположенной по ходу со­суда. Диффузная гематома, не имею­щая четких границ, не характерна для ранения артерии. Важный и на­иболее частый признак повреждения артерии — отсутствие или ослабле­ние пульса на сосудах, находящихся дистальнее зоны повреждения.

Патогномоничным симптомом повреждения артерии с образовани­ем пульсирующей гематомы являет­ся систолический шум над ней, од­нако этот симптом обычно появляет­ся на 2—3-й день после ранения.

У 80 % пострадавших отмечают признаки недостаточности крово-

558

снабжения конечности в виде ише-мических болей и нарушений чувс­твительности.

Неотъемлемой частью алгоритма обследования больных с поврежде­ниями магистральных сосудов долж­но являться ультразвуковое исследо­вание. При допплерометрии измере­ние давления следует проводить на различных уровнях для определения градиента давления в контралате-ральной области (рис. 11.12).

В норме градиент давления не превышает 20 мм рт.ст., градиент давления от 20 до 30 мм рт.ст. счи­тают пограничным, и градиент более 30 мм рт.ст. можно считать патоло­гическим, указывающим на пораже­ние артерий на уровне измерения.

При повреждении артерий лечение в первую очередь должно быть на­правлено на спасение жизни постра­давшего, затем на сохранение жизне­способности и восстановление нор­мальной функции конечности.

Даже при небольших повреждениях и ранениях в проекции сосудов дейс­твия хирурга должны быть активны­ми и экстренными. Главное для спа­сения жизни пострадавшего — оста­новить кровотечение. Этого можно добиться следующими способами:

• пальцевым прижатием артерии проксимальнее или на уровне места повреждения;

• наложением асептической давя­щей повязки на место кровотечения;

• тампонадой раны в сочетании с давящей повязкой;

• наложением жгута;

• перевязкой артерии;

• наложением кровоостанавлива­ющих зажимов.

Тампонада раны как способ пред­варительной или окончательной ос­тановки кровотечения должна быть ограничена вследствие того, что она зачастую не выполняет своей функ­ции, способствует инфицированию раны и продолженному тромбозу. Од­нако для спасения жизни пострадав­шего тампонадой раны не следует пренебрегать. Эффективность там-

Рис. 11.12. Уровни измерения систоли­ческого артериального давления при трав­ме магистральных сосудов конечностей.

понады зависит от правильного ее выполнения. Чем ближе находится тампон к месту повреждения вены в ране и чем он плотнее, тем быстрее будет достигнут желаемый результат. Особенно это положение касается тех случаев, когда повреждение нахо­дится на задней стенке сосуда, а там­понируют рану с его передней повер­хности. Важным моментом в этой ситуации является одновременное наложение давящей повязки.

Более надежным способом являет­ся наложение кровоостанавливающе­го зажима с оставлением и фиксаци­ей его в ране. Однако выполнение этой манипуляции чревато поврежде­нием близлежащего нервного ствола, раздавливанием стенки магистраль­ного сосуда на большом протяжении. Эти обстоятельства должны ограни-

559

чивать применение зажимов, не пред­назначенных для остановки кровоте­чения. В таких ситуациях целесооб­разно использовать атравматический сосудистый зажим, предложенный M.De Bakey, имеющий микрозубча­тую поверхность (прямой, угловой, Satinsky, изогнутый). Для пережатия небольших сосудов лучше использо­вать зажимы-«бульдоги».

По возможности следует избегать наложения жгута, так как он приво­дит к тотальной ишемии конечности. Кроме того, жгут является сильным шокогенным фактором и увеличивает опасность инфекционных осложне­ний в ране. Неправильно наложенный жгут приносит больше вреда, чем пользы. Жгут необходимо наклады­вать возможно ближе к месту ране­ния сосуда на конечность, защищен­ную мягкой подкладкой. Необходимо снимать его каждый час, производя в это время для остановки кровотече­ния пальцевое прижатие артерии. Жгут должен быть наложен настоль­ко туго, насколько этого достаточно для остановки кровотечения. При ра­нениях вен недостаточно туго нало­женный жгут усиливает кровотечение.

Частота развития гангрены конеч­ности после перевязки магистральных артерий зависит от калибра повреж­денного сосуда и уровня его перевяз­ки, общего состояния пострадавше­го, степени повреждения окружаю­щих тканей, величины кровопотери, тяжести шока и т.д. Значение каждо­го из этих факторов для исхода лече­ния раненых показано в работах, ос­нованных на опыте Второй мировой войны [Петровский Б.В., 1949; Лыт-кин М.И. и др., 1975; De Bakey M, Simeone, 1946; Pratt, 1954, и др.].

На нижней конечности наиболее опасна перевязка бедренной артерии проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра и подколенной артерии, лигирование которых сопровождает­ся развитием гангрены в 81 и 72,5 % наблюдений соответственно. На верх­ней конечности гангрена часто раз­вивается после перевязки плечевой

артерии выше отхождения ее глубо­кой ветви (56 %) и после перевязки подмышечной артерии (43 %). Эти уровни повреждения сосудов счита­ются критическими при решении вопроса о лигировании. Уровень пе­ревязки отдельных артерий также имеет большое значение для исхода лечения. Так, при перевязке подко­ленной артерии в проксимальной и средней ее трети результаты лечения лучше, чем при перевязке ее в дис-тальном отделе ниже отхождения ветвей к коленному суставу [Кова-нов В.В., 1957].

Значительное повреждение мяг­ких тканей увеличивает число небла­гоприятных исходов при перевязке сосудов.

Сосуд следует перевязывать как можно ближе к месту повреждения, так как при этом сохраняется боль­шее число функционирующих кол-латералей, обеспечивающих жизне­способность конечности. Кроме того, наложение лигатуры в непосредс­твенной близости к месту травмы со­суда позволяет избежать значитель­ного диастаза между его концами, что способствует выполнению вос­становительной операции. Если пе­ревязка сосуда служит временной мерой, не следует при боковом ране­нии сосуда его пересекать. Перевяз­ка поврежденного сосуда в ране не всегда выполнима, и возникает необ­ходимость лигировать сосуд на про­тяжении. Однако следует помнить, что такой способ не всегда является надежным и кровотечение из концов поврежденного сосуда может возоб­новиться.

На наш взгляд, лигирование сосу­да можно выполнять только по стро­гим показаниям. К ним относятся крайне тяжелое состояние больного, когда нельзя тратить время на восста­новительную операцию; вторичное аррозионное кровотечение из сосуда в гнойной ране; повреждение сосуда, осложнившееся гангреной конеч­ности; повреждение сосудов, не име­ющих функционально важного зна-

560

чения в кровообращении (например, ягодичных артерий), или одной из артерий предплечья или голени. Сле­дует отметить, что все перечислен­ные показания к перевязке сосуда не являются абсолютными и во многом зависят от опыта хирурга и правиль­ной оценки состояния пострадавше­го. Перевязка сосуда может быть вы­полнена как временная мера для то­го, чтобы в ближайшие часы после травмы произвести повторную опе­рацию с целью восстановления ма­гистрального кровотока.

Лигирование артерии может быть не только причиной возникновения выраженной ишемии конечности, но и более опасного «синдрома включе­ния» после восстановления проходи­мости магистральных сосудов. При­менение временного протезирования позволяет остановить кровотечение, восстановить регионарную гемоди­намику, предотвратить необратимые изменения в поврежденной конеч­ности и создает благоприятные усло­вия для выполнения операции, со­храняющей конечность.

Временное протезирование (шун­тирование) может быть внутренним, наружным (внешним) и боковым. В качестве протезов могут приме­няться трубки, внутренняя поверх­ность которых имеет силиконовое покрытие. Подобному требованию соответствуют трубки от системы для одноразового переливания крови. Трубка должна быть введена в про­свет поврежденного сосуда на глуби­ну 2—3 см и фиксирована тонкой ли­гатурой как можно ближе к краю поврежденного сосуда. В настоящее время методикой временного проте­зирования сосудов должен владеть каждый хирург, оказывающий экс­тренную помощь пострадавшим.

Показания к восстановительным операциям на артерии зависят от жиз­неспособности конечности, которая не обязательно определяется време­нем, прошедшим с момента травмы. Имеют значение локализация и ха­рактер ранения, возможность колла-

терального кровообращения, состоя­ние гемодинамики и микроциркуля­ции. Результаты восстановительных операций хуже, если после травмы прошло больше 6 ч [Покровский А.В. и др., 1997].

При ранениях артерии выполняют первичную хирургическую обработку раны и восстанавливают целостность сосуда. Для ревизии сосудистого пуч­ка следует широко рассекать мягкие ткани. В сомнительных случаях не­обходимо использовать интраопера-ционную ангиографию. Хирург в любых ситуациях должен стремиться к выполнению восстановительной операции на сосудах. Противопока­занием к реконструктивной опера­ции на сосудах, особенно с исполь­зованием синтетических материалов, является гнойная инфекция в ране [Князев М.Д., Белорусов О.С., 1975]. В инфицированной ране может воз­никнуть вторичное аррозионное кро­вотечение. В подобных ситуациях имеются показания к экстраанатоми­ческому шунтированию, т.е. восста­новлению кровообращения в ишеми-зированном регионе за счет шунтиро­вания кровотока из магистральной артерии, кровоснабжающей другой сосудистый бассейн, путем проведе­ния сосудистого эксплантата вне по­лостей организма (сонно-подключич­ное, подмышечно-бедренное, пере­крестное бедренно-бедренное и т.д.).

Операцию при повреждении арте­риальных сосудов начинают с выде­ления артерии проксимальнее и дис-тальнее места повреждения и нало­жения на нее сосудистых зажимов. При наличии обширной гематомы, особенно с признаками пульсации, проксимальный конец артерии сле­дует выделить на протяжении и взять на держалку или турникет. За­тем производят тщательную ревизию сосудов в ране.

Если травма закрытая, то, исполь­зуя соответствующий поврежденно­му сосуду типичный доступ, обнажа­ют сосудистый сегмент и после оста­новки кровотечения осуществляют

36 — 4886

561

тщательную ревизию поврежденного сосуда. При ревизии необходимо оп­ределить протяженность поврежде­ния, наличие и величину тромба, со­стояние окружающих тканей. Если имеется подозрение на повреждение внутренней оболочки сосуда, необ­ходимо произвести частичную или циркулярную артериотомию и реви­зию. Если повреждение сосуда со­провождается тромбозом, необходи­мо выполнить тромбэктомию из проксимального и дистального кон­цов сосуда до получения удовлетво­рительного анте- и ретроградного кровотока. Тромбы, как правило, удаляют баллонными катетерами ти­па Фогарти, из мелких сосудов (и у детей) — катетерами типа Грюнцига. Все манипуляции, начиная с первого этапа, следует проводить после вве­дения 5000 ЕД гепарина для профи­лактики вторичного тромбоза пов­режденного сосуда. Восстанавливают целостность сосуда чаще всего боко­вым или циркулярным швом. Так, при боковых (пристеночных) ране­ниях без размозжения стенки сосу­дов накладывают шов в поперечном или продольном к оси сосуда на­правлении; если он суживает просвет сосуда, то на рану в его стенке целе­сообразно наложить аутовенозную заплату. При ранениях стенки крове­носных сосудов, занимающих 1/2 ок­ружности и более, целесообразно его полностью пересечь и наложить цир­кулярный сосудистый шов. При пол­ном разрыве сосуда и незначитель­ном размозжении краев последние должны быть экономно резецирова­ны и соединены при помощи цирку­лярного шва.

Для сшивания кровеносных сосу­дов можно использовать механичес­кий шов. С этой целью применяют сосудосшивающие аппараты АСЦ-4, АСЦ-8, АСЦ-15, АСЦ-84, которые позволяют накладывать циркуляр­ный механический шов на сосуды диаметром от 1,5 до 20 мм. Для анас­томоза по типу конец в бок созданы аппараты УСЦ-3, УС-18; для нало-

562

жения линейного шва — набор одно-скобочных аппаратов СМТ и много­скобочных аппаратов АЛШ-20.

Применение сшивающих аппаратов возможно при соединении артерий конечностей малого калибра. Меха­нический шов создает благоприят­ные условия для роста сосуда в зоне анастомоза у детей [Волколаков Я.В., Тхор С.Н., 1979]. Несомненным до­стоинством механического шва яв­ляется его устойчивость к инфекции [Вилянский М.П., 1968; Новиков Ю.В. и др., 1980, 1984].

К недостаткам механического со­судистого шва относятся ограничен­ные возможности его применения при склерозе артерий, глубоких ра­нах и невозможности мобилизовать концы сшиваемого сосуда на необхо­димую длину. Видимо, этим можно объяснить, что при всех достоинс­твах механического шва более широ­ко применяют ручной шов.

Если имеется расхождение концов поврежденного сосуда, то перед на­ложением анастомоза сосуд следует достаточно мобилизовать и перевя­зать мелкие ветви. При значитель­ном диастазе концов сосуда (более 3—5 см) показана реконструктивная операция пластического замещения дефекта аутовенозным транспланта­том или синтетическим сосудистым протезом. При подозрении на инфи­цирование раны допустимо приме­нение аутовенозного трансплантата. Лучшим материалом для реконс­трукции сосудов в экстренных ситу­ациях следует признать собственную вену пострадавшего (большая под­кожная вена бедра или подкожная вена плеча). При выделении аутовены необходимо минимизировать травму ее стенки и тщательно перевязать все ветви. Диаметр аутовенозного транс­плантата должен превышать диаметр принимающего сосуда примерно в 1,5 раза. Перед вшиванием аутовену реверсируют для устранения препятс­твия кровотоку со стороны венозных клапанов. В ряде случаев допустимо гидравлическое блокирование.

При наложении анастомозов меж­ду артериями среднего калибра целе­сообразно пересечение сосудов в ко­сом направлении для увеличения просвета соустья.

Восстановительные операции на поврежденных сосудах при ишемии конечности имеют свои особенности. У таких больных возникает необходи­мость фасциотомии. Это обусловлено тем, что после реваскуляризации ко­нечности, как правило, развивается отек мягких тканей. Появление мас­сивного отека приводит не только к сдавлению мелких сосудов и нару­шению микроциркуляции, но может сопровождаться нарушением крово­тока в магистральных сосудах, что не­редко влечет за собой некроз мышц. Показаниями к фасциотомии, по на­шему мнению, служат ишемия ко­нечности, продолжающаяся более 6 ч, сочетанные сосудисто-костные и ар-териовенозные повреждения, а так­же все восстановительные операции, после которых жизнеспособность конечности сомнительна.

Источник: StudFiles.net

Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

Сужены сосуды в глазах Узи брахиоцефальных сосудов что это Сосуд необходимый чтобы выпить с горя Признаки закупорки сосудов Воспаление лимфососудов Спазм головных сосудов первая помощь Йога снятие спазма сосудов Как восстановить сосуды после курения