Физические основы ультразвука и варианты ультразвуковых методов исследования в кардиологии подробно описаны в многочисленных руководствах [52-55], к которым мы отсылаем любознательного читателя.
В настоящее время в ангиологии наибольшее распространение получили следующие методы УЗИ:
- ультразвуковая допплерография, позволяющая измерять скорость потока крови;
- ультразвуковая ангиография (В-сканирование), обеспечивающая визуализацию внутреннего просвета сосуда, измерение его диаметра и оценку состояния сосудистой стенки;
- дуплексное сканирование, объединяющее оба названных выше метода;
- спектральный анализ и цветное картирование допплеровского сигнала, поз-воляющие изучать характер и скорость потока крови в сердце и сосудах.
Диагностические приборы, основанные на эффекте Допплера, используются в клинике более 30 лет.
инцип метода заключается в том, что частота ультразвукового сигнала при отражении его от движущегося объекта изменяется пропорционально скорости движения лоцируемого объекта вдоль оси распространения сигнала. Измеряя частоту отраженного сигнала и зная частоту посланного, можно по сдвигу частоты определить скорость движения исследуемого объекта в направлении, параллельном ходу уль-
Рис. 3.21. Возрастные изменения доппле- тразвукового луча. Следует сра- рограммы периферической артерии [54].
зу оговориться, что допплеров-ское УЗИ (Д-УЗИ) сосудов не является методом прямой визуализации атеросклеротического поражения артерий, но по изменению скорости кровотока позволяет судить о выраженности сосудистой патологии.
В современной диагностике заболеваний сердца и сосудов применяются четыре варианта Д-УЗИ [56,96].
- Непрерывно-волновое (постоянное) Д-УЗИ. Датчики для этого типа УЗИ имеют 2 пьезокристалла, один из которых постоянно генерирует УЗ-колебания, а второй постоянно воспринимает отраженные волны. При этом нельзя отдельно исследовать зоны, представляющие интерес и располагающиеся на конкретной глубине. Преимуществом непрерывного Д-УЗИ является возможность определения очень высоких патологических скоростей движения объекта (вплоть до 9 м/с), что не позволяют осуществлять другие типы Д-УЗИ.
- Импульсное Д-УЗИ. Колебания повторно генерируются группами с определенным интервалом, во время которого тем же пьезокристаллом воспринимаются и далее анализируются отраженные сигналы. Интервал между повторными группами импульсов может изменяться. Благодаря этому возможна оценка объекта с конкретной глубины. За счет специальных фильтров из общего отраженного сигнала выделяются частоты, характеризующие собственно кровоток.
- Частое импульсное Д-УЗИ позволяет проводить оценку кровотока в широком диапазоне максимальных скоростей, но при этом, к сожалению, повышается зашумленность сигнала.
- Цветное картирование потоков. Этот тип Д-УЗИ обеспечивает интегральную информацию в цветовом изображении о направлении, ско-
Рис. 3.22. Пример ультразвукового В-сканирования крупной артерии (общая сонная артерия) здорового человека: А — продольная проекция; Б — поперечная проекция.
рости и характере кровотока.
Спектральный анализ допплеровских сигналов показал различие артериального кровотока в зависимости от возраста даже у здоровых людей (рис. 3.21).
Известно, что при исследовании скорости кровотока по сосудам с помощью ультразвука эффект Допплера проявляется тем лучше, чем выше эластичность стенки сосуда, эффективное давление и сопротивление [96]. Это выражается в виде профиля скоростей (рис. 3.21) с крутым подъемом ускорения (а). Снижение скорости движения (b) менее быстрое с инцизурой (с), дикротическим зубцом (d), постсистоличес- ким забросом (е).
астическое сопротивление артерии обусловливает появление позитивной волны (f). Таким образом, достаточная эластичность артериальных стенок позволяет левому желудочку выбрасывать кровь в артериальное русло, даже если артериально-капиллярное сопротивление повышено. Способность артерий к эластичному сокращению обеспечивает поддержание кровотока во время диастолы. Вследствие атеросклероза эластичность артериальной стенки снижается, что ведет прежде всего к уменьшению вторичной позитивной волны (f), затем происходит сокращение заброса (е), закругление вершины и расширение основания главного комплекса допплерограммы.
В соответствии с известными физическими закономерностями стенка сосуда обладает большим акустическим сопротивлением по сравнению с окружающими тканями, следственно, она дает более яркое отражение УЗ-сигнала, чем близлежащие мягкие ткани. Просвет сосуда имеет мень-
шее акустическое сопротивление, чем стенка, поэтому разница данного показателя этих структур будет достаточно большой, чтобы резко конт-растировать их изображение. Таким образом, контуры сосудов и их просвет в норме идентифицируются достаточно отчетливо, при этом стенки артерий визуализируются на экране УЗ-прибора как яркие структуры, а просвет со- Рис. 3.23. Пример дуплексного сканирования суда выглядит темным крупной артерии (общая сонная артерия) (рис. 3.22). здорового человека. Пояснение в тексте. При сосудистой патологии различия в акустическом сопротивлении между просветом сосуда, его стенками и окружающими тканями уменьшаются, что ведет к снижению контрастных различий между ними.
В современной УЗ-диагностике используют приборы, работающие в В-режиме реального масштаба времени, что означает возможность получения изображения и контроля за движением органов в соответствии с естественным временным ходом. Безусловными достоинствами этих приборов, выгодно отличающими их от других аппаратов, являются: высокая разрешающая способность, возможность получения изображения в любой плоскости и под любым углом сканирования интересующего сосуда, незаменимость при изучении движущихся объектов, в частности — пульсирующих сосудов.
Следует учитывать, что при распространении УЗ-волны в различных средах происходит потеря энергии, и степень ее поглощения зависит от частоты УЗ-сигнала. Чем больше частота, тем выше степень поглощения. Поэтому в УЗ-сканировании для локации глубоко расположенных сосудов (грудная, брюшная полость, забрюшинное пространство) используют датчики с частотой 2,25-3,5 МГц. Для эхолокации поверхностных сосудов (конечности, шея) необходимы УЗ-датчики с частотой 510 МГц [56].
Несомненным прогрессом явилась возможность одновременно с В-сканированием выполнять Д-УЗИ кровотока в сосуде (дуплексное сканирование, УЗ-ангиография). Располагая метку, откуда будет осуще-
Рис. 3.24. Ультразвуковое сканирование коронарных артерий. А — эхограмма; Ао
- аорта; ВТПЖ — выносящий тракт правого желудочка; ЛП — левое предсердие; ЛКА
- левая коронарная артерия; ПКА — правая коронарная артерия. На схеме показано расположение устьев коронарных артерий в проекции створок аортального клапана.
ствляться регистрация отраженного сигнала, на любой глубине УЗ-луча под контролем изображения в В-режиме, можно выбирать любой участок сосуда, в котором необходима регистрация скорости кровотока (рис. 3.23).
Современные УЗ-приборы обладают возмож-ностью сочетать режимы В-сканирования, Д-УЗИ и цветного картирования потоков, что позволяет определять характер и выраженность нарушений кровотока в зависимости от тяжести органически изменений сосудистой стенки. Иными словами, такие приборы помогают параллельно оценивать морфологический субстрат и функциональные проявления сосудистой патологии.
УЗИ коронарных артерий в диагностике ИБС не получило широкого распространения. Между тем опубликованы многочисленные данные о возможности визуализации устьев коронарных артерий (чаще всего устье общего ствола ЛКА) с помощью двумерной эхокардиографии [54,55, 57].
Показано, что для локации ЛКА оптимальным является апикальное расположение датчика, при котором удается визуализировать артерию на максимальном протяжении и нередко идентифицировать проксимальный отдел огибающей ветви.
епятствием для наблюдения артерии из этого доступа является выраженная степень ожирения.
Парастернальное ультразвуковое окно привлекает возможностью исследовать артерию с большим увеличением, так как отсюда она наиболее близка к датчику (рис. 3.24). У пациентов с эмфиземой легких из этого доступа ЛКА не обнаруживается в связи с уменьшением акустического окна. В этих случаях предпочтительным является субкосталь- ный доступ.
У здоровых лиц толщина стенок ЛКА составляет 1-2 мм, ширина просвета 3-6 мм. Внутренний контур артериальной стенки ровный. При визуальной сравнительной оценке плотность стенки артерии приближается к плотности прилежащего левого сегмента аорты и значительно уступает плотности переднего и заднего сегментов.
У больных ИБС выявлено увеличение плотности стенок ЛКА, обусловленное атеросклеротическим поражением [57].
В литературе имеются данные о возможности применения чреспи- щеводного УЗИ для визуализации коронарных артерий и изучения коронарного кровотока методом допплерографии и цветного картирования [58].
Несмотря на многообещающие предварительные данные, по мнению авторитетных исследователей [54,55], ограничениями метода УЗИ коронарных артерий являются ложноположительные результаты и способность выявлять только значительные поражения коронарных артерий — стенозы не менее, чем на 50%. Кроме того, вопросы специфично-
Б
А
1
2
3
Рис. 3.25. Пример дуплексного сканирования сонной артерии на уровне бифуркации у здорового человека. А — продольное В-сканирование; Б — допплерограммы кровотока в общей (1), наружной (2) и внутренней (3) сонных артериях.
сти и чувствительности методов УЗИ в выявлении коронарных стенозов нельзя считать окончательно решенными.
Развитие ультразвуковой технологии и катетерной техники привело к появлению метода внутрисосудистой ультразвуковой визуализации, который позволяет проводить качественную (субъективную) оценку биологических структур в зоне интереса, количественно анализировать акустические параметры (амплитуду, частоту, угол рассеяния отраженного сигнала, акустическую плотность и неоднородность тканей), характеризующие изучаемый объект: сосудистую стенку, атероматозные и тромботические наложения [59].
У больных ИБС внутрикоронарное УЗИ дает возможность качественно и количественно определять выраженность стеноза, морфологическую структуру стенки артерии и атеросклеротической бляшки, а также оценивать функциональные свойства (эластичность, ригидность) коронарной артерии [60].
Однако в настоящее время этот метод, по-видимому, следует отнести к категории экстравагантных, и в ближайшие годы он едва ли станет доступен для широкого применения в клинике.
УЗИ брахиоцефальных артерий сейчас принадлежит основное значение в диагностике цереброваскулярной патологии, обусловленной ате-
dT
Рис. 3.26. Основные элементы допплерограммы общей сонной артерии [54]. Пояснение в тексте.
ро-склерозом, тромбозом и эмболиями, неспецифическим аортоарте- риитом, врожденными сосудистыми аномалиями. Считается, что с помощью УЗИ можно установить локализацию и протяженность поражения примерно с той же точностью, как и при артериографии [61,93].
Исследование проводят в положении больного лежа на спине с откинутой назад головой, для чего под лопатки может быть подложен валик.
Датчик устанавливают в области яремной вырезки и отклоняют кзади. Линия сканирования проходит во фронтальной плоскости. При этом на экране УЗ-монитора видна дуга аорты с отходящими от нее основными ветвями: левой общей сонной и подключичными артериями. Для исследования сосудов шеи УЗ-датчик располагают поочередно на обеих боковых поверхностях в области грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Линия сканирования примерно совпадает с сагиттальной плоскостью.
есь обычно видны общие сонные артерии и их бифуркации.
На экране эхолокатора общая сонная артерия (ОСА) прослеживается на всем протяжении со светлыми, ровными, хорошо различимыми стенками. Отчетливо видна синхронная с сердечными сокращениями пульсация. Кроме основного ствола ОСА, хорошо дифференцируются
наружная и внутренняя сонные артерии (ВСА), в которых при Д-УЗИ регистрируются характерные спектры артериального кровотока (рис. 3.25).
Особенность кровотока по брахиоцефальным артериям у здоровых людей состоит в том, что ни в одной из фаз сердечного цикла он не достигает нуля, поэтому на допплерограмме ОСА различают следующие элементы (рис. 3.26):
- МСС — максимальная систолическая скорость (h);
- ВСС — возрастание систолической скорости;
- МДС — максимальная диастолическая скорость (hj);
- КДС — конечная диастолическая скорость (h2);
- НДС — наклон диастолической скорости;
- ПСС — прирост систолической скорости;
- ЗА — закрытие аорты;
- ОА — открытие аорты;
- dT — время от открытия аорты до максимума ПСС;
- СУ — систолическое ускорение (СУ = ПСС : dT);
- ИЦС — индекс циркулярного сопротивления (ВСС / МСС);
- W— ширина кривой на уровне половины МСС.
С возрастом, даже у здоровых людей, меняется диаметр сонных артерий и, соответственно, показатели кровотока. По мере нарастания сте- нозирования ВСА больше 60% ее просвета отмечается увеличение линейной скорости кровотока в области стеноза.
спектрограмме это отражается повышением пиковой систолической частоты ультразвукового сигнала до 2000-2300 Гц и выше, регистрируется турбулентный поток с расширением спектра как в фазе систолы, так и в фазе диастолы, исчезает “окно” под систолическим пиком.
В спектральном анализе допплерограммы для определения стенози- рования сонных артерий выделяют три основных признака: изменение пиковой систолической частоты, величина спектрального расширения допплеровского сигнала, форма огибающей спектрограммы.
С внедрением методов В-сканирования и дуплексного исследования появилась возможность документально подтверждать эволюцию атеро-
Рис. 3.27. Схема определения степени стенозирования артерии по данным ультразвукового В-сканирования. Пояснение в тексте.
склеротической бляшки от момента ее появления до развития стеноза или окклюзии артерии.
В одном из наших исследований [62] в скринирующем режиме было выполнено 2300 ультразвуковых ангиографий сонных артерий у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, но при отсутствии отчетливых клинических проявлений хронической цереброваскулярной недостаточности (ХЦВН). Среди всех обследованных наиболее частой (84%) патологией была ИБС.
Отдельную группу составили 54 больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий и клиническими признаками ХЦВН II-IV степени. Пациентам этой группы, кроме УЗИ сонных артерий, были выполнены восходящая церебральная ангиография и операция каротидной эндар- терэктомии с последующим макро- и микроскопическим анализом биопсийного операционного материала (профессор И.В.Суходоло).
В работе использовали эхо- камеры SSD-280 (фирма “Aloka”, Япония), “Ultramark-9 HDI” (фирма ATL, США) и высокочастотный (7,5 МГц) линейный зонд. Двумерное сканирование сонных артерий выполняли в продольной и поперечной проекциях с переднебоковой поверхности шеи при максимальном отведении голо-
вы. Для количественной оценки амплитуды, частоты и интенсивности отраженного сигнала от стробируемого объекта применяли встроенную в прибор программу гистометрического анализа.
У больных ИБС атеросклеротическое поражение сонных артерий выявлено в каждом четвертом случае. Чаще всего (83,3%) бляшки локализовались в верхней трети и бифуркации ОСА. Асимметричное поражение наблюдалось в четыре раза реже, чем двустороннее и “многоэтажное”. Причем последний вид поражения у больных ХЦВН установлен в 85,2%. У 8 больных ИБС обнаружено бессимптомное одностороннее сте- нозирование ВСА более 75% просвета сосуда. Здесь же надо заметить, что и у больных с синдромом ХЦВН не удалось проследить параллелизма между степенью стенозирования каротидных артерий и тяжестью неврологического дефицита. Это подтверждает литературные данные о том, что в 15-20 % случаев даже полная односторонняя окклюзия ВСА может протекать бессимптомно [63].
При сопоставлении частоты выявления каротидных стенозов с помощью УЗИ и рентгеноконтрастной ангиографии корреляционный анализ показал высокое совпадение (r=0,789; рlt;0,01) результатов обоих методов. Однако, по нашему мнению, применение двухосевого УЗИ позволяет более точно определять степень стенозиро- вания артерий. Это связано с тем, что при измерении диаметра сосуда в одной продольной проекции истинная величина стеноза искажается, в особенности при эксцентрических бляшках, тогда как поперечное УЗ-
сканирование дает возможность определять площадь сечения артерии и степень ее стеноза (рис. 3.27).
В ходе исследования каротидных стенозов наше внимание привлекла неоднородность интенсивности отражения сигнала, что могло отражать особенности морфологической структуры атероматозных наложений. Первоначально среди всех УЗ-находок были выделены две разновидности бляшек
- плотные (“твердые”) и неплотные (“мягкие”).
Интенсивность эхо-сигнала от неплотных бляшек не превышала 19 Дб и по уровню приближалась к таковой от близраспо- ложенной щитовидной железы, что, собственно, и позволило классифицировать эти бляшки как “мягкие”, или рыхлые.
Вторая категория бляшек отличалась зна
чительной (30-40 Дб) интенсивностью отраженного сигнала, гистомет- рический анализ которого превышал уровень интенсивности сигнала от сосудистой стенки. Эти бляшки были отнесены к плотным, или гомогенным.
Гистометрическое разложение отраженной УЗ-волны позволяет оценивать консистенцию бляшки по максимальной амплитуде интенсивности эхо-сигнала, а ее структуру (однородность, неоднородность) — по частоте встречаемости максимального уровня во всем спектре сигнала (рис. 3.28).
Сопоставление гистометрического анализа В-сканирования атеросклеротических бляшек и результатов гистоморфологического исследования операционного материала, полученного после каротидной эндар- терэктомии (54 больных), позволило выделить вполне определенные эхоморфоструктурные критерии классификации атеросклероза. По массивности включения в бляшку грубых кальцинозных и фиброзных конгломератов, наличию казеозного некроза и набухания, которые нашли свое отражение в данных УЗИ, все бляшки были разделены на 3 типа:
- 1-й тип — “мягкие”, рыхлые бляшки с низкой акустической плотностью и амплитудой эхо-сигнала в диапазоне от 8 до 18 Дб (рис. 3.28.а);
- 2-й тип — гетерогенные бляшки с широким диапазоном амплитудных характеристик интенсивности эхо-сигнала (рис. 3.28.б);
- 3-й тип — плотные, гомогенные бляшки с высокой частотой амплитуд гистограммы в полосе интенсивности эхо-сигнала от 19 до 35-40 Дб рис. 3.28.в);
Дискриминантный анализ результатов В-сканирования и морфологического исследования показал достоверность ультразвуковой идентификации рыхлых липидных наложений в 95,8 %, гетерогенных фиброзных бляшек в 77,5% и плотных кальцинированных и изъязвленных бляшек в 80% случаев.
Не лишены любопытства наши наблюдения локализации атеросклеротических бляшек разных типов в каротидном бассейне (рис. 3.29). Так, бляшки 1-го типа в 90% случаев располагались в нижней и средней третях ОСА, в ряде наблюдений циркулярно суживая просвет сосуда на протяжении до 2 см. Бляшки гетерогенной структуры (2-го типа) встречались чаще (83 %) в верхней трети и в области бифуркации ОСА. Атероматозные наложения 3-го (гомогенного) структурного типа в 94% наблюдений локализовались в области бифуркации и в устьях ВСА; такие бляшки в 34% случаев имели концентрическую форму с выступающими в просвет сосуда фрагментами, в 8% — неправильную раковинообразную форму, наиболее вероятно, вследствие изъязвления поверхности бляшки. Среди всех больных с выявленным атеросклерозом сонных артерий у 12% выявлено сочетание бляшек разных структурных типов в одном сосуде и “многоэтажное” поражение ОСА и ВСА.
Важно отметить, что, не найдя прямой зависимости между степенью стенозирова- ния сонных артерий и тяжестью клинических проявлений ХЦВН, мы обнаружили связь между структурными типами атеросклеротического поражения сосудов и особенностями клинической симптоматики. Так, у 173 больных со стенозами ВСА менее 75% при 3-м (плотном, гомогенном) структурном типе бляшек неврологический дефицит наблюдался лишь в 5% случаев, тогда как наличие рыхлых и гетерогенных бляшек у 64% больных сопровождалось неврологическими нарушениями различной тяжести (канд.мед.наук
М.П.Плотников).
С учетом изложенного, при оценке атеросклеротического поражения сонных артерий с помощью В-ангиосканирова- ния, нам представляется целесообразным определять не только степень стенозирования сосудов, но и интенсивность эхо-сигнала, которая характеризует структурные особенности атероматозных наложений, что, в свою очередь, подтверждено почти полным совпадением результатов УЗИ с данными гистоморфологического исследования.
Как было указано выше, в настоящее время дуплексное сканирование сонных артерий (см. рис. 3.22) является главным методом диагностики ка-
ротидных стенозов. Стандартизованное дуплексное УЗИ лежит в основе многоцентровых международных исследований, таких, как “Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke” (ACSRS) и “Asymptomatic Carotid Surgery Trial” (ACST), в которых мы принимали участие. По мнению некоторых исследователей [93], по своей диагностической значимости дуплексное УЗИ превосходит ангиографию даже при предоперационном обследовании больных с каротидным атеросклерозом. Вот, что пишет профессор П.Р.Ф.Белл из Великобритании: “ В нашей практике ангиография не выполняется, если только к этому нет специальных показаний, мы полагаемся исключительно на характер поражения по данным дуплексного сканирования. Ангиография назначается, если при дуплексном сканировании имеется проксимальный или дистальный обрыв изображения, и она не производится всем больным. У нас не было проблем при соблюдении данного правила более чем в 300 наблюдениях каротидных эндартерэктомий” [64].
Дуплексное сканирование позволяет хорошо визуализировать ате- ро-склеротическую бляшку и определять характерные изменения кровотока в области стеноза (рис. 3.30).
При стенозе ВСА на допплерограммах выявляют следующие наиболее важные изменения:
- участок артерии с повышенной скоростью кровотока в области сужения просвета сосуда атеросклеротической бляшкой (рис. 3.30.б);
- участок артерии с турбулент-ным током крови, выражающимся в типичном наложении допплеровских высокочастотных сигналов (связанных с повышением скорости потока) и низкочастотных сигналов (обусловленных вибрацией стенок сосуда) (рис. 3.30.в);
- снижение скорости кровотока в ВСА на 30% и больше по сравнению с контрлатеральной артерией;
- уменьшение диастолической составляющей скорости кровотока в ОСА по сравнению с контрлатеральной артерией.
Используемый в литературе термин “гемодинамически значимый стеноз” до настоящего времени не получил достаточно четкого определения. Под ним обычно подразумевают такую стадию стенозирующего процесса, при которой возникает снижение мозгового кровотока. Клинически было установлено, что ишемические нарушения мозгового кровообращения с наибольшей частотой возникают при сужении просвета ВСА на 75-90% [65]. Однако в ряде случаев даже полная окклюзия ВСА может не проявляться клинически и, наоборот — ишемические мозговые катастрофы могут развиваться при небольших стенозах. Это обусловлено тем, что опасность развития церебральной артерио-артериаль- ной эмболии зависит не от степени стенозирования, а от структуры атеросклеротической бляшки, изъязвлений и кровоизлияний, интрамуральных и пристеночных тромбов [66].
Рис. 3.31. Ультразвуковая классификация атеросклеротических бляшек в сонных артериях. А — схематическое изображение эхоморфоструктуры бляшек; Б — ультразвуковое изображение бляшек (указаны стрелками). Остальные пояснения в тексте.
В современной зарубежной литературе для объединения подобных атеросклеротических поражений сонных артерий определено такое понятие, как “эмбологенный потенциал бляшки с нестабильной морфологической структурой” [66,67].
Современные УЗ-приборы 4-5-го поколения оснащены специальными программами компьютерной обработки изображения, позволяющими с высокой точностью измерять акустические параметры эхо-сигнала, что в свою очередь, дает возможность детально анализировать структурные характеристики изучаемого объекта, в частности — морфологические особенности атеросклеротических бляшек [95].
На основании результатов УЗИ предложены различные классификации каротидных атеросклеротических бляшек. Например, их делят на гомогенные и гетерогенные [68], выделяют также мягкие, плотные и кальцинированные бляшки. Более прогрессивной представляется классификация, описанная в 1993 г. [69] и нашедшая свое применение в международном многоцентровом исследовании по протоколу ACSRS. В этой
классификации выделено 5 эхо-типов атеросклеротических бляшек каротидной локализации (рис. 3.31).
Тип I: однородные эхонегативные (мягкие) бляшки с наличием (или без) эхопозитивной (плотной) покрышки;
Тип II: преимущественно эхонегативные бляшки с более чем 50%- ными эхопозитивными компонентами;
Тип III: преимущественно эхопозитивные бляшки с более чем 50%-ными эхонегативными включениями;
Тип IV: однородные эхопозитивные (плотные) бляшки;
Тип V: бляшки, которые невозможно классифицировать в связи с тем, что обширная кальцификация создает интенсивную акустическую тень.
При клиническом сопоставлении выявлено, что эхопозитивные, плотные фиброзированные бляшки с толстой фиброзной покрышкой чаще
Таблица 3.1.
Соотношение лодыжечно-брахиального индекса (ЛБИ) с тяжестью клинических проявлений артериальной недостаточности нижних конечностей [24].
Величина ЛБИ, усл.ед. Клинический признак
1,2±0,1 норма
0,6±0,2 перемежающаяся хромота
0,3±0,1 ишемическая боль в покое
- 1 ±0,1 угрожающий некроз тканей
встречаются у асимптомных больных и рассматриваются как бляшки со стабильной морфоструктурой. Бляшки эхонегативные, мягкие, с богатым отложением липидов или с кровоизлияниями, много чаще обнаруживались у больных с симптомами ХЦВН, были связаны с высокой частотой мозговых инсультов [69,95].
Эта классификация признана более надежной в динамическом наблюдении за больными с каротидными стенозами по сравнению с объективным неврологическим исследованием, так как предложенные градации атеросклеротических бляшек позволяют лучше идентифицировать каротидные поражения с высоким риском ишемического инсульта [70].
В заключение остается коротко упомянуть о том, что на сегодняшний день единственным реальным средством устранения стеноза и профилактики инсульта остается операция каротидной эндартерэктомии, одним из аспектов которой является проблема рестенозов. При этом показано, что в течение двух лет после операции рестеноз обычно связан с гиперплазией эндотелия и гладкомышечных клеток интимы, а в более поздние сроки — с новообразующейся атеросклеротической бляшкой [96]. В свя-
В
Рис. 3.33. Пример ультразвуковой спектрограммы бедренной (А), подко-ленной (Б) и задней большеберцовой (В) артерий здорового человека.
- — систолический пик; волны спектро-граммы прямого (2), обратного (3) и отраженного (4) кровотока; 5 — полоса частот огибающей спектрограммы; 6 — систолическое “окно».
зи этим, вполне очевидно, что в длительном послеоперационном наблюдении за такими пациентами методом выбора является качественное дуплексное УЗИ сонных артерий.
УЗИ брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей позволяет определять уровень сегментарной окклюзии, тяжесть сте- нозирующего поражения сосудов и выраженность нарушений регионарного кровообращения у больных ОАНК.
В ангиохирургической практике наиболее распространенной является УЗ-допплерогра- фия (флуометрия), которая дает возможность оценить пульсовой кровоток, систолическое давление (рис. 3.32) и скорость кровотока по артериям. При ОААНК важным диагностическим показателем является уровень регионарного систолического давления в разных сегментах конеч-ностей по сравнению с величиной АД в плечевой артерии.
Исследование выполняют при горизонтальном положении больного. Манжету сфигмома- нометра шириной 18 см накладывают на исследуемый участок конечности (бедро, голень); УЗ-датчик устанавливают в проекции артерии под углом 45° в сторону притока крови; появление первого сигнала при выпускании воздуха из манжеты указывает величину систолического АД в данном сегменте. Аналогично измеряют давление в плечевых артериях, после чего вычисляют индекс регионарного систолического давления, как отношение давления в сегменте ноги к величине давления в брахиальной артерии. У здоровых людей этот индекс, как правило, превышает 1,0.
У больных ОААНК при ишемии II степени индекс давления на бедре колеблется от 0,9 до
- 8. Лодыжечно-брахиальный индекс (ЛБИ) понижается примерно до 0,7. При ишемии III степени ЛБИ снижается до 0,5. При ишемии
- степени ЛБИ падает до 0,3 и ниже [96]. Иными словами, при окклюзирующем поражении Рис. 3.34. артерий нижних конечностей снижение ЛБИ
Ультразвуковое коррелирует с тяжестью тканевой ишемии ангиосканирование (табл 3 1)
брюш-HoiA аорты (АО) Графическая регистрация Д-УЗИ позволя-
здорового человека в
продольной (А) и
поперечной (Б)
проекциях.
Рис. 3.36. Ультразвуковое изображение атеросклеротической бляшки (указана стрелками) в бедренной артерии при продольном (А) и поперечном (Б) сканировании.
ет оценивать качественные и количественные характеристики кровотока в сосудах конечностей (рис. 3.21, 3.33). Качественная характеристика включает оценку огибающей спектрограммы, величину спектрального расширения. В норме имеются 3 волны спектрограммы: прямого, обратного и отраженного кровотока; узкая полоса частот располагается вдоль огибающей спектрограммы, под систолическим пиком формируется “окно” (рис. 3.33).
При окклюзии аортоподвздошного сегмента на спектрограмме бедренной артерии регистрируется нарушение формы огибающей, исчезновение обратного и отраженного кровотока, увеличение времени подъема кривой и снижение пиковой систолической частоты. Такие же изменения наблюдаются в кровотоке по подколенной артерии у больных с окклюзией бедренного сегмента.
При стенозе подвздошной, бедренной артерии на спектрограммах с дистальных сосудов отмечаются притупление вершины, исчезновение волны обратного кровотока, снижение пиковой систолической частоты [96]
Метод В-сканирования дает возможность визуальной оценки атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее магистральных ветвей.
По литературным данным, использование УЗ-ангиоскани- рования позволяет получить изображение аорты у всех здоровых лиц. Сканирование в продольной плоскости, так же как и в поперечной, дает воз- Рис. 3.37. узи общей бедренной (А), можность изучать аорту на мак-
подколен-ной (Б) и задней большеберцовой симальном протяжении. При
(В) артерий здорового человека в режиме этом аорта имеет вид трубчатой
дуплексного сканирования.
структуры, постепенно суживающейся в дистальном направлении. В норме у стенок аорты гладкий, ровный контур, их толщина не превышает 3 мм. Стенка аорты значительно толще стенки, расположенной рядом нижней полой вены. В обеих плоскостях сканирования просвет аорты (диаметром 2,0-2,4 см) однороден, не содержит никаких включений и отраженных сигналов, имеет темный цвет (рис. 3.34). Отличительной особенностью аорты является отчетливо видимая при В-ска- нировании пульсация на всем протяжении аорты, совпадающая с сердечными сокращениями.
При поперечном сканировании в области бифуркации аорты по обе стороны позвоночника можно различить два небольших, диаметром 1,11,2 см, округлых пульсирующих образования — общие подвздошные артерии.
Подвздошные артерии как справа, так и слева, прослеживаются на протяжении 6-8 см в дистальном направлении от бифуркации аорты. Они имеют вид трубчатых структур с ровными, гладкими контурами внутрен-
1
2
А
Б
Рис. 3.38. Дуплексное сканирование нестенозирующего атеросклероза бедренной артерии.
- — метка установлена в центральной части просвета сосуда. Амплитуда и конфигурация спектрограммы кровотока (А) не отличается от нормы (см. рис. 3.33.А).
- — метка установлена над бляшкой. На допплерограмме (Б) регистрируется уменьшение скорости и турбулентный характер кровотока: снижение систолического пика, расширение спектра частот, исчезновение “окна» и волны отраженного кровотока.
ней поверхности стенок и отчетливо видимую пульсацию. Диаметр общих подвздошных артерий равен 1,1±0,1 см, а наружных подвздошных
- 0,9±0,1 см [61,96].
Исследование периферических артерий начинают с бедренного пучка, для чего УЗ-датчик располагают вертикально, непосредственно под пупартовой связкой в анатомической проекции сосудов. Под постоянным визуальном контролем исследуемого сосуда датчик смещают вниз по переднемедиальной поверхности бедра. При этом оценивается состояние бедренной артерии на максимальном протяжении в дистальном направлении. Аналогично исследуют подколенную артерию, в положении больного лежа на животе (рис. 3.35).
Пораженные атеросклерозом стенки периферических артерий имеют неровные контуры (рис. 3.36). Отражающая способность их различна: максимальный эхосигнал дают кальцинированные бляшки, остальные участки стенки имеют меньшую интенсивность отражения, однако она всегда выше, чем у стенок непораженного сосуда.
В местах стенозирования артерий, как правило, хорошо видны участки кальциноза стенки, которые отличаются более высокой эхоплотно- стью. Однако в отличие от полной окклюзии всегда сохранен просвет сосуда.
При стенозах наблюдается феномен исчезновения пульсации стенок артерии. Локальные стенозы обусловливают трудноразличимое исчезновение пульсации на небольшом участке артерии. В случае протяженного стеноза хорошо заметно снижение пульсации при приближении к зоне стеноза
Источник: www.med24info.com
В каких случаях стоит пройти обследование сосудов
Чтобы понять, когда необходимо обследовать кровеносные сосуды, нужно иметь общее представление о сосудистых болезнях и их проявлениях. От локализации патологического процесса и симптомов зависит, к какому врачу обратиться для диагностики.
Кровеносные сосуды — это своеобразные транспортные магистрали нашего тела. Артерии доставляют к органам и тканям питательные вещества и кислород, вены выводят углекислый газ и продукты метаболизма. Кровеносная система человека образует два круга кровообращения — большой и малый. По большому кругу кровь разносится от сердца по всему организму и возвращается обратно. Малый круг обеспечивает газообмен в легких.
Сосуды различны по диаметру просвета. Самая крупная артерия называется аортой. Она несет от левого желудочка сердца насыщенную кислородом и питательными веществами кровь. Крупные артерии разветвляются на артериолы, а те, в свою очередь, — на капилляры. Именно эти тончайшие сосуды, пронизывающие все тело, доставляют к тканям полезные вещества и забирают продукты обмена. Из капилляров бедная кислородом и насыщенная углекислым газом кровь поступает в венулы, а оттуда — в вены. Все они впадают в верхнюю и нижнюю полые вены. Первая доставляет к сердцу кровь от головы, шеи, рук, грудной полости, вторая — от брюшной полости, таза и ног.
По строению сосуд представляет собой мышечную трубку, выстланную изнутри эндотелием, а снаружи — защитной соединительнотканной оболочкой. Артерии гораздо эластичнее, чем вены, и имеют более толстую стенку.
В основе наиболее грозных сосудистых патологий лежит атеросклеротический процесс. Однако врачи в своей практике чаще имеют дело с его последствиями. Атеросклероз приводит к нарушению кровоснабжения (ишемии) органа, питаемого пораженными сосудами. В зависимости от преимущественной локализации процесса это может быть:
- ишемическая болезнь сердца и ее формы (стенокардия, инфаркт миокарда);
- нарушение кровоснабжения головного мозга, которое бывает острым (инсульт) или хроническим;
- атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей, приводящее к тромбозу артерий и гангрене.
Кроме того, мишенями атеросклероза нередко становятся почечные артерии, сосуды брюшной полости.
Помимо атеросклероза и его проявлений, в перечень сосудистых патологий входят:
- гипертоническая болезнь;
- заболевания вен (варикозное расширение вен, флебиты, тромбофлебиты);
- аневризмы.
Поражение сосудов может быть также вторичным. В этом случае оно развивается на фоне других заболеваний — таких, как сахарный диабет, некоторые инфекции, аутоиммунные процессы.
Проявления заболеваний сосудов чрезвычайно разнообразны. Они зависят от характера и локализации патологического процесса.
При поражении сосудов головы и шеи пациентов беспокоят головные боли, головокружение, обмороки, шум в ушах, ослабление слуха, ухудшение памяти, нарушения сна. Могут наблюдаться расстройства координации движений, походки и другие неврологические симптомы.
Заболевания коронарных сосудов сопровождаются болями и чувством стеснения в груди, аритмией, одышкой. При стенокардии боль может отдавать в лопатку, шею, руку и т.п. Часто она усиливается при физической и эмоциональной нагрузке. Внезапная жгучая боль, не проходящая после приема лекарственных препаратов, может указывать на инфаркт миокарда.
Симптомы поражения сосудов конечностей — боли в ногах, судороги, периодически возникающая хромота. Часты признаки нарушения трофики тканей: незаживающие язвы, трещины, сухость и шелушение кожи. Возможны бледность или синюшность, либо, напротив, покраснение. Варикозное расширение вен на начальной стадии проявляется тяжестью в ногах и отеками, в дальнейшем приводит к характерным клиническим проявлениям.
Лечением заболеваний сосудов занимаются разные врачи. Выбор нужного профиля определяется локализацией поражения.
Так, для обследования сосудов головного мозга необходимо обратиться к неврологу. Наличие симптомов коронарной недостаточности — повод посетить кардиолога. Ангиолог (ангиохирург) занимается проблемами сосудов вообще, в том числе нижних конечностей. Заболевания вен входят в компетенцию флеболога, однако на практике их диагностику и лечение часто проводит сосудистый хирург.
Вообще же при любых сомнениях в выборе специалиста имеет смысл начать диагностику состояния сосудов с визита к терапевту. Специалист общего профиля назначит необходимые анализы и посоветует, к какому врачу обратиться для дальнейшего обследования.
При выборе клиники для обследования сосудов можно учитывать удобство ее расположения, рекомендации знакомых и отзывы в интернете, доброжелательность персонала и уровень цен. Но главных критериев все же два: это оснащенность медицинского учреждения и квалификация специалистов.
Методы обследования сосудов разнообразны, и для точного определения причины болезни, скорее всего, потребуется не одна диагностическая процедура. Поэтому важно, чтобы в клинике имелись хорошо оборудованные кабинеты для проведения ангиографии, УЗИ, допплерографии, дуплексного сканирования, КТ, МРТ и т.д. То же касается штата медперсонала: чем больше разнопрофильных специалистов работает в клинике, тем шире диагностические возможности учреждения. Это особенно актуально для тех случаев, когда локализация и характер патологического процесса не установлены. Для уточнения диагноза таким пациентам могут потребоваться консультации нескольких специалистов.
Из сказанного можно сделать вывод: комплексное обследование сосудов лучше всего проводить в хорошо оснащенном многопрофильном диагностическом центре.
Основные методы обследования кровеносных сосудов
В современной медицине используется широкий спектр методов диагностики состояния сосудов — как специфических (ангиография, дуплексное сканирование), так и общих (МРТ). Опишем кратко наиболее распространенные типы инструментальных исследований.
Ангиография
Это рентгенография артерий, вен и капилляров с применением контрастного вещества (соединения йода). С ее помощью можно оценить скорость кровотока, обнаружить участки сужения сосудов, тромбы, атеросклеротические бляшки, аномалии развития, аневризмы [2] .
Ангиография является довольно травматичным методом исследования и выполняется в условиях стационара под местной анестезией. Перед процедурой пациенту назначают противоаллергические препараты и транквилизаторы.
Контрастное вещество вводится в вену через предварительно установленный катетер. С током крови оно распространяется по сосудам. В это время выполняется серия снимков. По окончании процедуры на место прокола накладывается повязка.
К ангиографии имеется достаточное количество противопоказаний. Это воспалительные заболевания сосудов, тромбофлебит, расстройства функции щитовидной железы, аллергия на йод, нарушения свертываемости крови, почечная, печеночная и сердечная недостаточность, тяжелое общее состояние.
Ультразвуковая допплерография сосудов
Метод ультразвуковой допплерографии позволяет выявить нарушения тока крови, изменения структуры и тонуса стенок вен и артерий. Он применяется для обследования сосудов головы и шеи, нижних и верхних конечностей, позвоночника, сердца, почек и т.д.
В основе метода лежит исследование частоты ультразвуковых волн, которые отражаются от движущихся форменных элементов крови. Изображение, получаемое в процессе проведения УЗДГ, выводится на экран.
Ультразвуковая допплерография сосудов — неинвазивный метод исследования. Процедура, как правило, почти не вызывает у пациента дискомфорта и не требует специальной подготовки. УЗДГ практически не имеет противопоказаний.
Цветное дуплексное сканирование сосудов
Этот метод представляет собой одну из разновидностей допплерографии [3] , применяется преимущественно для диагностики состояния сосудов нижних конечностей, головного мозга и шеи.
Цветное дуплексное сканирование позволяет получить информативную картину динамики кровотока и анатомии артерий и вен. С помощью сочетания традиционной ультразвуковой диагностики сосудов с эффектом Допплера можно увидеть стеноз, закупорку (бляшки, тромбы), аномалии развития и другие изменения. Изображение артерий на мониторе имеет красный цвет, вен — синий [4] .
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
Метод применяется в кардиологии и кардиохирургии [5] . Он позволяет получить более точную, чем при ангиографии, информацию о структурных изменениях коронарных сосудов, и при этом имеет меньше противопоказаний [6] .
В процессе проведения диагностической процедуры в просвет артерии вводится катетер, на конце которого закреплен УЗ-датчик. По мере его продвижения по сосуду на экране появляется изображение.
Основная цель инвазивного ультразвукового обследования сосудов — оценка эффективности лечения (в том числе хирургического) больных с ИБС и атеросклерозом коронарных артерий [7] .
Спиральная компьютерная томография
По сравнению с обычной компьютерной томографией этот метод отличается большей информативностью. Его применение сделало доступными для сканирования участки тела, которые невозможно увидеть при традиционной КТ [8] , в частности, коронарные сосуды.
Специфика метода заключается в постоянном вращении рентгеновской трубки и стола, на котором располагается пациент. Благодаря этому увеличивается зона сканирования и сокращается время исследования.
Для получения максимально точного трехмерного изображения в просвет сосуда вводится контрастное вещество. В отличие от обычной ангиографии, эта процедура проходит просто и быстро (без применения катетера). При этом по точности спиральная КТ превосходит традиционные методы [9] .
Магнитно-резонансная томография
МРТ — современный высокоинформативный метод обследования сосудов головного мозга и шеи, реже артерий и вен другой локализации (коронарных, позвоночных и др.). С его помощью можно увидеть сужения просвета, тромбы, бляшки, аневризмы, сращения, опухоли и т.д., оценить строение сосудистой стенки, определить особенности кровотока.
МРТ сосудов назначается при головных болях неизвестного происхождения, инсультах и микроинсультах, атеросклерозе, расслоении аорты и т.д. Исследование не требует от пациента специальной подготовки и, в отличие от КТ, не оказывает лучевой нагрузки на организм.
Реография
Метод оценки артериального и венозного кровотока в различных органах. В его основе лежит изменение электрического сопротивления исследуемых структур в моменты систолы и диастолы.
В процессе обследования специальный прибор — реограф — пропускает через тело пациента слабые электрические импульсы. Результаты отображаются на экране в виде графика, который затем расшифровывается.
С помощью реографии можно оценить характер движения крови в аорте, легочной артерии, сосудах верхних и нижних конечностей.
Термография
Способ диагностики состояния органов и тканей путем оценки вырабатываемого ими инфракрасного излучения. Отклонение температурных показателей от нормы позволяет сделать вывод о наличии патологических изменений.
Термография не относится к точным методам диагностики сосудов и носит вспомогательный характер. Ее главные преимущества — отсутствие инвазивного вмешательства и абсолютная безопасность.
Флебография
Так называется рентгенографическое исследование вен с применением контрастного вещества. По сути, данный метод представляет собой частный случай ангиографии.
Флебография широко применяется в диагностике варикозного расширения и тромбоза глубоких вен, тромбофлебита, а также при оценке эффективности склеротерапии.
Обследование сосудов головы и шеи
При обследовании сосудов головы и шеи наиболее часто применяются:
- ультразвуковая допплерография, в том числе дуплексное сканирование;
- МРТ;
- спиральная компьютерная томография (СКТ);
- реоэнцефалография (реография сосудов головного мозга).
Чаще всего диагностика сосудов головы и шеи проводится одновременно, поскольку эти области взаимосвязаны.
Методы МРТ и СКТ являются наиболее информативными, но в то же время самыми дорогостоящими.
Методы диагностики сосудов сердца
Для диагностики заболеваний сосудов сердца используются:
- коронарография (ангиография венечных артерий и вен) — информативная, но травматичная диагностическая процедура, имеющая множество противопоказаний;
- ультразвуковая допплерография — наиболее часто применяемый метод диагностики, позволяющий с высокой точностью определить состояние стенок и кровоток в крупных сосудах (аорте, легочной артерии, верхней и нижней полых венах);
- внутрисосудистое УЗ-исследование;
- спиральная компьютерная томография.
Диагностика сосудов нижних конечностей
К наиболее предпочтительным методам обследования сосудов ног относятся ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Они не только дают полную анатомическую картину, но и позволяют визуализировать динамику кровотока в периферических венах и артериях. Допплеровское обследование сосудов нижних конечностей — эффективный способ диагностики атеросклеротического поражения, тромбоза, недостаточности венозных клапанов, варикозного расширения вен. Для диагностики заболеваний вен нижних конечностей часто применяется флебография и термография.
Медицина предоставляет широкие возможности для обследования сосудов. Ранняя диагностика позволяет выявлять опасные заболевания на ранних стадиях и тем самым сохранять пациентам жизнь. Применяемые методы различны по информативности, особенностям проведения, степени безопасности, противопоказаниям. Поэтому обследование должно назначаться врачом соответствующего профиля с учетом характера жалоб и сопутствующих заболеваний.
Источник: www.kp.ru
ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА № 3
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В КАРДИОЛОГИИ НА БАЗЕ «VIRTUAL LAB»
1. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ЛАБОРАТОРНЫХ РАБОТ
Целью лабораторной работы является изучение методов исследования в кардиологии и ознакомление с нормой и патологией при сердечно-сосудистых заболеваниях.
В результате выполнения лабораторной работы студенты должны:
1) изучить основные методы исследований в кардиологии;
2) изучить необходимый перечень методов исследований при различных вариантах сердечно-сосудистой патологии;
1.2. Используемые программно-аппаратные средства: ПЭВМ класса IBM PC 486 стандартной конфигурации, «The physiological origins of heart sounds and murmurs».
1.3. Перед выполнением лабораторной работы каждый студент должен:
1) изучить правила техники безопасности и пожарной безопасности при работе с ПЭВМ в лаборатории кафедры;
2) ознакомиться с теоретическим введением каждой из лабораторных работ.
2. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ЛАБОРАТОРНОЙ РАБОТЫ №3.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В КАРДИОЛОГИИ НА БАЗЕ «VIRTUAL LAB»
2.1 .Теоретическое введение
Оценить состояние сердечно-сосудистой системы возможно с помощью следующих методик:
Пальпациейуточняют положение и силу верхушечного толчка. Большое диагностическое значение имеет пальпация пульса.
Перкуссиейопределяют границы сердца — по небольшому притуплению перкуторного звука в местах, где сердце прикрыто легкими (относительная сердечная тупость), и границы абсолютной сердечной тупости, т. е. участка передней поверхности сердца, не прикрытого легкими.
Аускультация сердцаимеет важное диагностическое значение. С ее помощью оценивают особенности тонов сердца, наличие и характер дополнительных тонов и шумов сердца, сердечный ритм и его нарушения. Для выявления непостоянных шумов или патол. тонов выслушивают сердце после небольшой физической нагрузки (напр., 10 приседаний). Аускультативным методом определяют артериальное давление.
Рентгенологическое исследованиепозволяет выявить форму сердца, его размеры, особенности положения в грудной клетке, гипертрофию или расширение полостей сердца Рентгенокимография дает возможность установить особенности движения контуров сердца. Для диагностики стенозов коронарных артерий применяются коронароангиография, сложные пороки сердца уточняют с помощью ангиокардиографии, обычно требующей катетеризации сердца для введения в его полости рентгеноконтрастного вещества.
Ультразвуковая диагностика сосудов (ангиосканирование и допплерография).
Для ультразвукового ангиосканирования используют ультразвуковые приборы, работающие в В-режиме реального масштаба времени. Применение ультразвука различной частоты на одном приборе позволяет выполнять эхолокацию одной или нескольких систем сосудов, имеющих различную глубину расположения. При ультразвуковом исследовании сосудов возможно применение линейного и секторного типов сканирования.
Одновременно со сканированием имеется возможность выполнять допплерографию кровотока в сосуде. Метод допплерографии основан на том, что при отражении от движущихся клеток крови изменяется частота звукового сигнала. Полученный кровоток может быть подвергнут аускультативному и спектральному анализу. Регистрация полученных данных осуществляется на фотопленку, термобумагу, возможна фиксация на видеопленку.
При исследовании сосудов грудной полости, брюшной полости и забрюшинного пространства, сосудов шеи, верхних и нижних конечностей пациент располагается в положении на спине. Исследование подколенных сосудов проводят в положении на животе. Датчик располагают в анатомической проекции сосудов.
Рис. 1. Проведение УЗДГ сосудов нижних конечностей.
В грудной полости исследуют грудную часть аорты с отходящими от нее подключичными, общими сонными артериями, плечеголовным стволом, также легочный ствол, правую и левую плечеголовные вены.
В брюшной полости и забрюшинном пространстве исследуют брюшную часть аорты с ее ветвями (подвздошные артерии, висцеральные артерии — верхняя и нижняя брыжеечные артерии, почечные артерии), магистральные вены брюшной полости и забрюшинного пространства (нижняя полая вена, подвздошные вены, печеночные, почечные вены, воротная вена и ее основные притоки).
В области шеи, верхних и нижних конечностей исследуют: дугу аорты, общие сонные артерии, подключичные, подмышечные, плечевые артерии и вены, внутренние яремные вены, бедренные, подколенные артерии, общую бедренную вену, глубокие и поверхностные вены бедра, подколенную вену.
Норма.Артерии имеют светлые, ровные, хорошо различимые стенки на сканограмме. Отчетливо видна синхронная с сердечными сокращениями пульсация. При допплерографии регистрируется ритмичный ламинарный артериальный кровоток.
Вены имеют тонкие стенки на сканограмме. Они расширяются на выдохе, спадаются при вдохе. В просвете вен бедра определяются створки клапанов, колеблющихся синхронно с дыханием. Допплерография вен: регистрируется венозный кровоток, усиливающийся на вдохе, ослабевающий на выдохе.
Сфигмограмму (СФГ)регистрируют с помощью плотных датчиков или приемников, воронок с воздушной трансмиссией, накладываемых на места, где обычно хорошо прощупывается пульсация сосудов. Для регистрации кривой применяют полиграфы (в том числе электрокардиографы) в комплексе со сфигмографическими приставками. При регистрации ЭКГ больной лежит на спине.
Норма.Различают СФГ центрального и периферического пульса. Кривые пульса сонной и подключичной артерий — центральный пульс, кривые пульса лучевой, бедренной артерий стопы и др. — периферический пульс.
При анализе СФГ учитывают их форму, длительность анакротического подъема, соотношение амплитуды основной и дикротической волны составляют около половины максимальной высоты кривой.
а — сфигмограмма сонной артерии:
1 — небольшая пресистолическая волна соответствует
изометрическому сокращению левого желудочка;
2 — анакрота, соответствует поступлению крови из левого желудочка в центральные артерии;
3 — катакрота, соответстует окончанию систолы левого желудочка;
4 — инцизурия, отражает закрытие полулунных клапанов;
5 — волна, отражающая собственное колебание артерии.
б, в — сфигмограмма бедренной артерии и артерии стопы
1 — основная волна;
2 — дикротическая волна.
Диагностическое значение.
Нарушение проходимости аорты, центральных и периферических артерий проявляется на СФГ бедренной артерии отсутствием дикротической волны.
При стенозе устья аорты на СФГ сонной артерию появляется медленный подъем главной волны, на восходящем колене которой регистрируются дополнительные колебания, обусловленные вибрацией стенок аорты в результате поступления крови через суженное отверстие. Эти дополнительные колебания получили название петушиного гребня При подклапанном стенозе дополнительные колебания располагаются в верхней части катакроты.
Объемная сегментарная сфигмография (ОСФГ)суммарно отражает изменения объема участка конечности, происходящие под влиянием пульсовых колебаний сосудов, находящихся под манжетой.
Методика исследования.Для регистрации ОСФГ используют сфигмографы типа СГ2-01, сфигмографические приставки ЭМПД-2. К регистрации ОСФГ приступают после 10-15 мин. отдыха пациентов, в положении лежа при спокойном дыхании. Для исследования используют пневматические манжеты шириной не менее 10 см, которые накладывают на определенные участки конечностей, на верхних конечностях регистрацию ОСФГ проводят с четырех уровней: нижняя треть плеча, верхняя и нижняя треть предплечья, кисть. На нижних конечностях запись производят с нижней трети бедра, верхней и нижней трети голени, стопы. С каждого участка записывают не менее 5 циклов при постоянном давлении в манжете 30-40 мм рт. ст.
Норма.При анализе ОСФГ учитывают форму пульсовых волн, их амплитуду, а также соотношение амплитуд пульсовых волн на различных участках конечности (амплитудный градиент пульса). За 100 % принимается амплитуда пульсовых волн на нижней трети бедра. На верхних конечностях амплитуда пульсовых волн в нижней трети плеча принимается за 100%.
Диагностическое значение. ОСФГ позволяет получить данные о характере поражения артериальной системы конечностей, оценить эффективность проводимой терапии. Для определения степени функциональных и органических изменений исследование повторяют после приема больными нитроглицерина.
Катетеризация сердца. При помощи катетеризации сердца возможно:
1) выявить размеры полостей сердца их взаиморасположение и варианты впадения крупных венозных стволов в сердце;
2) получить прямые указания на аномальные сообщения между полостями сердца и сосудами;
3) измерить давление в полостях сердца и сосудах, включая сосудистое русло легких;
4) изучить газовый состав крови на всем пути прохождения катетера;
5) провести запись внутрисердечного отведения ЭКГ и внутри сердечной ФКГ;
6) осуществить избирательное контрастирование различных отделов сердца;
7) провести селективное введение краски для определения сбросов крови методом разведения красителя или радиоактивных изотопов.
Катетеризация правых отделов сердца и системы легочной артерии проводится через одну из периферических вен, чаще всего через основную вену плеча. Кончик катетера проводят в полость правого предсердия, правый желудочек, легочную артерию и, далее в одну из ее периферических ветвей.
Для катетеризации левых отделов сердца применяют метод транс септальной пункции левого предсердия с катетеризацией левого желудочка и аорты, прямую чрескожную пункцию левого желудочка с катетеризацией аорты и ретроградную катетеризацию аорты и левого желудочка через одну из периферических артерий.
Катетеризация позволяет провести так называемую селективную (избирательную) ангиокардиографию путем введения контрастного вещества непосредственно в изучаемый отдел сердечно-сосудистой системы, что значительно улучшает результаты исследования и, кроме то го, позволяет значительно уменьшить количество вводимого контрастного вещества.
Для проведения кардиоангиографического исследования пользуются контрастными веществами. В настоящее время наиболее широко применяются трийодирование соединения бензойной кислоты. Среди них урографин, уротраст, вазографин.
Нормальные цифры давления в полостях сердца и крупных сосудах составляют: левое предсердие — 25/10 мм рт. ст.; левый желудочек — 120/5 мм рт. ст.; аорта — 120/80 мм рт. ст.; легочная артерия- 25/10 мм рт. ст., правое предсердие — 5/0 мм рт. ст.; правый желудочек — 25/0 мм рт. ст.
Диагностическое значение.Ангиокардиография показана для уточнения клапанной патологии сердца при врожденных и приобретенных пороках. Для решение вопроса о возможности и объеме оперативного лечения селективная коронарография показана у больных с инфарктом миокарда, постинфарктной аневризмой левого желудочка.
Селективная коронарография (СК)- контрастное ангиографическое исследование коронарных артерий после введения в них контрастного вещества (отдельно — левую и отдельно — в правую) с помощью специальных катетеров (в устье коронарных сосудов) с помощью артериотомии через плечевую или бедренную артерии. Введение контрастного вещества производится непосредственно через аорту.
Рис. 3. Коронарография
Введением контрастного вещества в коронарные артерии обеспечивается наблюдение за состоянием коронарных артерий в момент киноангиографической съемки. Селективная коронарная ангиокардиография чаще всего используется:
• при диагностике ИБС с целью определения степени атеросклеротических изменений коронарных артерий и показаний к кардиохирургическому лечению инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии;
• при выборе дальнейшего лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка;
• для определения функциональной сохранности миокарда при ИБС;
• для определения врожденных аномалий коронарных артерий.
Интерпретация результатов СК прежде всего включает в себя идентификацию коронарных артерий, т.е. основной коронарной артерии и ее ответвлений, просветов в коронарных артериях вплоть до сосудов диаметром 0,1-0,2 мм, дифференциальную диагностику функциональных (спазмы) и органических изменений коронарного русла и детальное рассмотрение обнаруженных патологических изменений. Но, несмотря на то, что коронарная ангиография относится к объективным методам подтверждения стенотических и окклюзивных изменений проксимальных коронарных артерий, с ее помощью нельзя выявить подобные изменения в других звеньях коронарного кровотока, которые являются причиной развития ИБС.
Флебография.Для исследования венозной системы используют методику рентгеноконтрастной флебографии.
Методика исследования. При поражении той или иной локализации венозной системы используют конкретную методику или последовательное применение нескольких из них. При заболеваниях глубокой венозной системы нижних конечностей используют дистальную вертикальную функциональную флебографию. Пунктируют вену начала стопы, вводят 50 % контрастный раствор трижды и производят снимки голени, коленного сустава, при расслаблении и в момент сокращения мускулатуры голени.
Для выявления состояния бедренной вены и ее клапанов флебографию производят путем чрескожной пункции или катетеризации бедренной вены, для контрастирования подвздошных вен и нижней полой вены применяют проксимальную тазовую флебографию также пунктируют бедренную вену. Данные о проходимости глубокой венозной системы нижних конечностей, подвздошных и нижней полой вен можно получить путем изотопной флебографии с помощью g-камеры.
Учитывая трудоемкости и инвазивность флебографии, данная методика используется реже.
Диагностическое значение.Основными задачами флебографии являются выяснение состояния глубокой венозной системы и магистральных вен, определение характера кровотока в них и направление кровотока в перфорантных венах.
Югулярная флебографияиспользуется для определения центрального венного пульса. В венах давление повышается крайне незначительно, и поэтому венный пульс отражает в основном изменения кровенаполнения вен или, что равнозначно, объемные процессы. Поэтому при регистрации венного пульса нельзя оказывать значительного давления на вены во избежание искажений флебограммы.
Запись югулярной флебограммы производится в положении пациента лежа на спине с приподнятой верхней половиной тела при задержке дыхания в фазе умеренного выдоха. Датчик накладывается в правой надключичной области у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом используют различные датчики (воронки или капсулы, затянутые тонкой резиной, бесконтактные емкостные, пьезоэлектрические, фотоэлектрические датчики и др.). Учитывая легкую сжимаемость вен, выбор следует сделать в пользу бесконтактного емкостного датчика. При использовании других датчиков необходимо накладывать их так, чтобы давление на стенку вены было минимальным. В качестве регистрирующего устройства могут быть использованы многоканальные электрокардиографы.
Югулярную флебограмму лучше записывать одновременно с ЭКГ, ФКГ и сфигмофаммой сонной артерии при скорости движения бумаги 50 или 100 мм/с.
Нормальная югулярная флебофамма здорового взрослого человека состоит из ряда волн, отражающих в основном работу правого предсердия.
Рис. 4. Нормальная флебограмма
Радиоизотопная ангиография.Среди предварительных методов исследования аорты и магистральных артерий большое место отводят радиоизотопным методам с применением g-камеры и короткоживущих изотопов.
Методика исследования.Исследование проводят с помощью g-камеры. В качестве индикатора используют 99m Тс-пертехненат в количестве 10-15 мКИ в объеме до 1,5 мл. Его вводят в локтевую вену. Наряду со сцинтиграммами с помощью окон интереса регистрируются кривые разведения индикатора с определенных участков аорты и магистральных артерий с целью выявления нарушения кровотока.
В норме через 3-5 с после введения изотопа в поле зрения детектора определяется брюшная аорта на всем протяжении с гомогенным распределением радиоактивности и ровными контурами. С по мощью радиоизотопной ангиографии можно получить изображение и магистральных артерий: общих подвздошных, бедренных, поверхностных бедренных. Визуализация наступает через 15-20 с после введения изотопа.
Рис. 5. Схема накопления изотопа и визуализация объекта
Радиоактивные импульсы от изотопов, поступающих в орган в течение определенного времени, улавливаются одним или несколькими счетчиками радиоактивности. Сигналы передаются на компьютерное устройство, и на экране дисплея рисуется кривая накопления изотопа в органе, максимального его количества и постепенного выведения. Таким образом, оценивается функция органа по захвату и выведению определенных веществ. Такого рода подход применяется для оценки, например, функции щитовидной железы, когда вводится радиоактивный йод и по кривым его накопления и выведения судят о повышенной, нормальной или пониженной функции железы. Таким же образом оценивается функция печени по обезвреживанию ряда веществ. Применяется краска бенгалроз, также меченная радиоактивными йодом или технецием.
Диагностическое значение.Окклюзия брюшной аорты характеризуется отсутствием визуализации нижних отделов аорты. Сужение просвета артерий нижних конечностей приводит к снижению радиоактивности ниже пораженного сегмента.
Реовазография (РВГ)- метод оценки состояния периферического кровообращения.
Методика исследований.Метод основан на пропускании тока (10мА) высокой частоты (20-40 кГц) через исследуемую область и графической регистрации комплексного электрического сопротивления, которое изменяется в зависимости от кровенаполнения ткани.
Регистрируют РВГ различных участков верхних конечностей (плечей, предплечий, кистей, пальцев кистей) и нижних конечностей (бедер, голеней, стоп, пальцев стоп) одновременно с помощью многоканальных реографов и электрокардиографов. Прямоугольные или циркулярные электроды накладывают на проксимальный и дистальный участки исследуемого отдела конечности. Исследование проводят в строго симметричных зонах. Используют функциональные пробы (нитроглицериновую) для дифференциации спазма сосудов от органического поражения.
Норма.РВГ имеет крутой подъем систолической волны, слегка закругленную вершину, пологий спуск; инцизура, диастолическая волна, нередко наблюдаемые дополнительные волны выражены хорошо. Пресистолическая волна небольшая, часто отсутствует. РВГ верхних и нижних конечностей несколько отличаются. РВГверхних конечностей характеризуется более крутым подъемом систолической волны, заостренной вершиной, хорошо выраженной инцизурой, диастолической волной, 2-3 дополнительными волнами на катакроте.
Диагностическое значение.РВГ применяют для определения интенсивности периферического кровообращения, состояния сосудистого тонуса, степени развития коллатерального кровообращения. Использование функциональной РВГ позволяет выявить несостоятельность клапанов поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Для патологии вен характерно появление дыхательных волн на РВГ. При тромбооблитерирующих поражениях артерий снижается амплитуда РВГ, подъем восходящей части становится пологим, уплощается вер шина, исчезают дополнительные волны.
Эхокардиография (ЭХО-КГ)- этот метод позволяет рассмотреть размеры сердца и его камер, внутрисердечные структуры (клапаны, крупные сосуды). Оценить сократительную способность, увидеть зоны инфаркта миокарда, выявить дефекты в перегородках, внутриполостные тромбы, жидкость в полости перикарда. С помощью допплер-эхокардиографии определяют направление и скорость движения крови в полостях сердца и крупных сосудах.
Рис. 6. Электрокардиограф
Варианты эхокардиографического исследования
1. Двухмерная эхокардиография — изображение сердца по длинной или короткой оси в реальном времени. Двухмерная эхокардиография (В — режим) позволяет в реальном времени оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, наличие тромбоза полостей и т. д.
2. М — режим — графическое изображение движения стенок сердца и створок клапанов во времени. М- режим позволил впервые в реальном времени оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. В настоящее время применяется как вспомогательный режим при проведении эхокардиографического исследования преимущественно для измерений. В том случае, когда в парастернальной позиции курсор М-режима располагается строго перпендикулярно изображению сердца, измерения могут быть проведены с большой точностью. Если изображение сердца и курсор расположены под углом, все размеры камер сердца будут значительно завышены и могут быть неправильно истолкованы. Эта ошибка встречается у специалистов с небольшим стажем работы. Поэтому следует проводить измерения в В- режиме в конце диастолы в том случае, если М-режим не может быть применен. В настоящее время ряд фирм предложили использовать анатомический М-режим, позволяющий изменить угол курсора.
На графике М-разверстки по вертикали откладывается расстояние, по горизонтали — время. В зависимости от положения курсора на экране, можно получить график колебания серии точек, расположенных вдоль курсора, вытянутый во времени, т.е. проследить за их колебанием в систолу и в диастолу.
3. Допплер — эхокардиография — импульсный, непрерывно — волновой, цветовой, цветовой М — режим, энергетический, тканевой цветовой, тканевой импульсный, тканевой С — режим и т. д. — метод, позволяющий неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики.
Чреспищеводная эхокардиография (моно-, би-, и мультиплановая).Исследование сердца через пищевод с использованием специальных датчиков. Информативность метода очень высокая. Позволяет выявить внутрисердечные тромбы и другие образования, а так же детально оценить работу клапанов сердца.
Противопоказанием служит наличие стриктуры пищевода.
Элекрофизиологическое исследование сердца чреспищеводная стимуляция сердца (ЭФИ-ЧПЭКС).Метод относится к неинвазивным методикам (в отличие от эндокардиального ЭФИ) и стал возможным благодаря наличию анатомической близости левого предсердия к пищеводу с возможностью осуществления его стимуляции для оценки электрофизиологических свойств пейсмекерно-проводящей системы сердца.
Перед чреспищеводной стимуляцией сердца проводится запись чреспищеводной ЭКГ, которая позволяет более точно, чем поверхностная, вычислять продолжительность интервалов и диагностировать нарушения, не видимые на обычной ЭКГ.
Трехмерное и четырехмерное моделирование сердца-компьютерный анализ изображения и построение объемного изображения камер сердца, створок клапанов, кровотока и т. д.
Внутрисосуд истый ультразвук- исследование коронарных артерий с использованием специального внутрисосудистого датчика малого диаметра. Инвазивный ультразвуковой метод. Используется параллельно с коронарографией.
Контрастная эхокардиография- применяется для контрастирования правых камер сердца при подозрении на дефект, или левых камер сердца для исследования перфузии миокарда. Информативность метода контрастирования левых камер сердца сопоставима со сцинтиграфией миокарда. Положительным фактором является отсутствие лучевой нагрузки на больного. Отрицательными факторами являются инвазивный характер метода и высокая цена препарата (левовист, альбунекс и т.д.).
Нагрузочные тесты(тредмил, велоэргометр) -позволяют определить реакцию сердца на физическую нагрузку и помогают выявить скрыто протекающие формы ишемической болезни сердца; оценить адекватность проводимого лечения, а так же эффект хирургических операций на сердце.
Дозированная физическая нагрузка — та нагрузка, мощность которой можно изменять согласно определенным задачам исследователя. Дозирование физической нагрузки стало возможным благодаря появлению специальных аппаратов, позволяющих изменять интенсивность физической нагрузки в определенных стандартных значениях. К ним относятся велоэргометры и беговые дорожки (тредмил).
Велоэргометр — позволяет дозировать физическую нагрузку, выраженную в Ваттах (Вт). Существует 2 типа велоэргометров: с электромагнитным и ременным механизмами дозирования нагрузки.
Тредмил — позволяет дозировать физическую нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона движущегося полотна. Дозируется нагрузка при проведении тредмилэргометрии в метаболических эквивалентах (МЕТ), которая отражает энерготраты организма при выполнении работы, при этом 1 МЕТ = 1,2 кал/мин или 3,5-4,0 мл потребленного кислорода в минуту на 1 кг массы тела.
Велоэргометры и тредмилы обеспечивают так называемую изотоническую нагрузку, т.е. ту нагрузку, при выполнении которой задействуется большая группа мышц.
Рис. 7. Тредмил и велоэргометр
Статьи к прочтению:
- Улучшение оформления презентации
- У меня нет рта, чтобы кричать
Ультразвуковая анатомия сосудов шеи new
Похожие статьи:
-
Точность диагностики достигает 99%. стоимость- 8000 руб.
ПРОГРАММА ПРОФОРИЕНТАЦИИ для ШКОЛЬНИКОВ И СТУДЕНТОВ (12-25 лет) Программа №1. «Базовая профдиагностика» 1.Интервью с испытуемым. 2.Компьютерное…
-
Аппаратные средства диагностики
MicroScanner Когда производится новая инсталяция кабеля типа Витая пара , Вам необходимо работать быстро и рационально, чтобы выполнить работу…
Источник: csaa.ru