Признаки тромбоза сосудов

Тромбоз — это такое состояние, когда кровь не может двигаться в обычном темпе, вследствие закрытия просвета сосуда тромбом. Если кровяной застой в сосудах не вылечить вовремя, наступает его осложнение — тромбофлебит, при котором воспаляется стенка сосуда, где застрял кровяной сгусток.

В России это заболевание ежегодно регистрируется у 240 тысяч человек. Из 10-20% населения, страдающего этими недугами, 35-70% становятся инвалидами вследствие грозного осложнения – хронической венозной недостаточности. При отрыве тромба и попадании в легочную артерию внезапная смерть наступает в большинстве случаев.

В этой статье детально рассмотрим, что такое тромбоз и тромбофлебит и как они проявляются.

Клиника: как проявляется тромбоз сосудов?

Наиболее значимы поражения подкожных вен нижних конечностей, так как они могут перейти на глубокие, вызывая опасную тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), хроническую венозную недостаточность, образование тромбов в глубоких сосудах.

Варианты течения тромбоза и тромбофлебита:

• острый – длительностью менее 1 месяца;
• подострый – от 1 до 2 месяцев;
• прогрессирующий — более 2-3 месяцев.

Стадии и механизм развития (патогенез)

Под действием провоцирующих факторов в стенке вены начинается неспецифическое воспаление, распространяющееся на окружающие ткани – отек, венозное полнокровие, местное повышение температуры. Воспалительная реакция эндотелия вены (флебит) приводит к привлечению в очаг кровяных клеток, адгезирующих стенку сосуда.

Вследствие наслоения тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов друг на друга в очаге воспаления образуется пристеночный тромб (тромбофлебит). При прогрессировании происходит полная закупка венозного просвета (флеботромбоз).

1. Продромальная стадия. Характеризуется тем, что кровоток в вене ещё сохранён, фиксация тромба к стенке сосуда малая, одновременно существует высокая вероятность тромбоэмболии. Температура повышается и не снижается от антибиотиков. Болит поясница, крестец, низ живота, пах и нога.
2. Стадия выраженных клинических проявлений.
   купорка вен тромбами начинает прогрессировать, закупориваются обходные пути (коллатерали), возникает декомпенсация оттока крови. Характерна триада: болезненность конечности, её отечность и изменение цвета кожи (цианоз, бледность, мраморность). Боль и чувство тяжести могут отмечаться на разных участках или во всей ноге. Отек конечности за счет регионарного лимфостаза распространяется выше — на ягодичную область, мошонку, низ живота. На 4-5 сутки отёк при тромбозе спадает.

Что такое тромб и тромбоз? Смотрите на видео:

Первые признаки

В первые сутки болезнь часто не дает о себе знать. Могут наблюдаться несильные боли при ходьбе, отёчность, болезненность при надавливании на мышцы голени. При подтягивании носка стопы вверх боль усиливается.

Какие жалобы у пациентов?

Тромб нарушает отток крови из больной конечности. В зависимости от его местонахождения клиника бывает разнообразной.

На практике обычно закупориваются глубокие вены голени, вызывая давящую болезненность в окружающих мышцах, нарастающую при движении, а также отечность, больше выраженную в нижней части ноги, и боль при надавливании на мышцы.

Если закупорены парные венозные сосуды, болезненность сильнее, отёк распространяется на всю голень, кожа синеет, отчётливо просматривается рисунок вен, к концу дня температура достигает 37,5-38С, озноб, недомогание.

Отёчность бедра, ограничение подвижности ноги говорят о переходе облитерации на бедренные сосуды.

При патологии подвздошно-бедренного участка наблюдается самая яркая клиника в виде флегмазий.

• Белая флегмазия — кожа белая, холодная, увеличивающаяся отёчность всей ноги, половых органов, ягодицы, болезненность бедра и голени, онемение, ослабление пульса артерий стопы. Также растёт температура тела, количество лейкоцитов крови, СОЭ.
• Синяя флегмазия – здесь наряду с закупоркой илеофеморального участка имеется обширный тромбоз вен таза. Яркая отёчность ноги, промежности, ягодиц, живота. Распирает боль в голени и бедре. Цвет кожи синюшный, ближе к стопе фиолетовый, практически чёрный. Нет пульса артерий конечности. В первые сутки образуются кровянистые пузыри на коже. Жидкость, задержавшаяся в конечности, не доходит в полной мере до жизненно важных органов, снижается циркуляция крови и артериальное давление, исчезает моча. Температура до 40С. По анализам лейкоцитоз, увеличение СОЭ. У половины больных наступает гангрена конечности со смертностью 50-75%.

При болезни общей подвздошной вены нога отекает, увеличивается температура, болит низ живота, поясница, крестец.

Если процесс переходит на нижнюю полую вену, при ее закрытии тромбом, наблюдается отёк и посинение ног, нижнего сегмента туловища, промежности, визуализация увеличенных поверхностных вен живота.

Симптомы тромбоза после операции

Характерны следующие признаки:

• Острое начало;
• Лихорадка до 39 градусов;
• Восходящий характер боли;
• Появление сосудистой сетки (расширение подкожных сосудов) в течение 2-3 суток от начала заболевания;
• Кожа над очагом гиперемирована, горячая, отечная.

Кашель при тромбозе

Появление кашля указывает на развитие тромбоэмболии ветвей легочной артерии. В данном случае кашель носит приступообразный, прогрессирующий характер, сопровождается болью в ноге, цианозом и одышкой. В мокроте – прожилки крови или розовая мелкопузырчатая пена. Необходима экстренная госпитализация.

Как выявить симптомы тромбофлебита?

При тромбофлебите присоединяется боль, покраснение, прощупываемое болезненное уплотнение на месте пораженного сосуда с горячей кожей над ним. Отекают лодыжки. Температура достигает 38-39С.

Может присоединиться болезненность головы, усиленное выделение пота, озноб. По анализам наблюдается воспалительная реакция со значительным повышением числа лейкоцитов, СОЭ. Через 2-5 недель клиника стихает, кожа в месте поражения темнеет.

При мигрирующем тромбофлебите ноги болят при движении и надавливании на них. Уплотнения сосудов исчезают через 1-3 недели, обнаруживаются на других участках через промежуток времени.

Исходом гнойного тромбофлебита могут быть абсцессы и сепсис (распространенное по всему организму воспаление).

При длительном тромбофлебите появляются признаки посттромбофлебитического синдрома. Это уплотнение нижней части голени, особенно с внутренней поверхности. Кожа становится бурой, уплотняется, становится неподвижной относительно глубже лежащих слоёв. Возникает мокнущая экзема с неприятным зудом.

В местах длительного воспаления (обычно это передневнутренняя поверхность нижней части голени выше лодыжек) представляются взору одна или несколько язв. Они тяжело поддаются лечению и часто рецидивируют. Могут покрывать нижнюю треть голени или быть размером в 1 см. Язвы имеют неприятный запах. Если присоединится инфекция, язвы становятся очень болезненными, присоединяется микробная экзема, дерматит.

О тромбофлебите и его симптомах — на видео:

Как это выглядит на фото?

Рассмотрим внешние признаки при тромбозе или тромбофлебите.

• Визуализируется венозный рисунок, отёчность голени.
• Добавляется цианоз конечности при болезни глубоких сосудов, полой или верхней части бедренных вен.
• Значительный отёк конечности от паха до стопы при илеофеморальном тромбозе.
• Бледность при белой флегмазии.

Как определить склонность к заболеванию?

Существует патология, называемая наследственной тромбофилией, проявляющаяся виде тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии. Возникает данное состояние при наличии мутаций в генах отвечающих за II и V факторы свертывания крови (F2 G20210A, F5 G1691A). Есть еще один фактор риска формирования тромбов в сосудах конечностей, когда существует одновременно две мутации в гене F5 и MTHFR (C677T). Вероятность тромбоза высока среди людей моложе 45 лет.

Как ее определить? Поможет анализ крови на предрасположенность к повышенной свёртываемости крови. При этом производится полимеразная цепная реакция на наличие мутации 1691 G>A в гене F5, 20210 G>A в гене F2.

Диагностика болезни вен: как провериться при наличии подозрений?

Какие анализы сдают при тромбозе и тромбофлебите? К какому врачу идти? Занимается заболеваниями флеболог или хирург общей практики, направление к ним может выдать терапевт. При обследовании обращают внимание на:

• отёк лодыжек;
• повышенную температуру кожи;
• цвет кожи — синюшный при застое, красный — при воспалении;
• рисунок кожи в виде расширенных подкожных вен (обходные пути крови);
• симптом баллотирования надколенника — тромбоз венозной системы бедра;
• уплотнение вен, чувствуемое при пальпации; их неподвижность, покраснение и нагревание кожи над поражением при присоединении тромбофлебита.

Функциональные пробы

• Проба Мозеса. Проводится врачом, который обеими ладонями сжимает голень пациента в верхней трети спереди-назад и с боков. Проба положительна, если во время ее выполнения появляется боль.
• Проба Ловенберга. Выполняется с помощью устройства для измерения давления (сфигмоманометра). На верхнюю или среднюю треть голени надевают манжету аппарата и накачивают воздух до 150-170 мм рт.ст. Появление боли указывает на воспаление глубоких вен.
• Симптом Хоманса. Проверяется в положении лежа на кушетке с полусогнутыми ногами. Доктор вращает стопу пациента, одной рукой придерживая ее в области голеностопного сустава. При появлении боли проба становится положительной.
• Проба Опитца-Раминеса. Выполняется аналогично пробе Ловенберга, однако манжету манометра накладывают на нижнюю треть бедра. Появление боли при накачивании воздуха в манжету свидетельствует о тромбофлебите.


• Симптом Бисхарда. Проверяется врачом, который пальпирует сосуды в области голеностопного сустава между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием. При воспалении большеберцовых вен проба положительна (появляется боль).
• Признак Лувеля. Выполняется самостоятельно. Пациента просят покашлять. Симптом положительный, если при кашле появляется боль в области голени.

Как распознать по анализам крови?

Многих интересует, как называется анализ крови на тромбоз или тромбофлебит — единой методики проверки нет, диагноз устанавливают исходя из результатов сразу нескольких аналозов:

1. В коагулограмме при тромбозе понижение МНО, увеличение фибриногена и АЧТВ, могут быть снижены антитромбин III, протеины С и S. 
2. В общеклиническом анализе крови при присоединении тромбофлебита находят гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ (признаки воспаления).
3. Нарастание D-димера в биохимическом анализе крови – признак увеличения свертывания крови в сосуде, можно заподозрить образование тромбов.

Как диагностировать с помощью УЗИ, КТ и МРТ?

Инструментальная диагностика позволяет изучить поток крови, скорость кровотока и визуализировать тромб:

• УЗИ. Отек и утолщение сосудистой стенки, очаги склероза и фиброзирования. В просвете вены – пристеночный флотирующий (подвижный) тромб в виде бесформенного сгустка. Пораженная вена деформирована, имеет искривленный контур;
• Дуплексное сканирование. Выявляются нарушения гемодинамики – снижение венозного оттока, обратный кровоток из поверхностных вен в глубокие, участки варикозного расширения вен в виде клубков и сплетений;
• КТ с контрастированием. Определение расслоения венозной стенки, несостоятельности клапанов глубоких вен, отека окружающих тканей. Пристеночный тромб в виде дефекта кровенаполнения;
• МРТ. Отек и периваскулярная инфильтрация мягких тканей, извитость глубоких вен, склероз венозных клапанов, пристеночный тромб в виде бесформенного подвижного образования.

Последствия и осложнения

Могут формироваться осложнения:

• Отрыв тромба и последующая ТЭЛА. Вызывает острую сердечную правожелудочковую недостаточность. Смертельно опасное осложнение.
• Венозная гангрена. Образуется при тотальной закупорке главных и обходных вен. В конечности скапливается до 4 л крови, человек умирает от гиповолемического (отсутствие кровоснабжения) шока.
• Распространение поражения на поверхностные вены голени (малая подкожная вена) со сходной клиникой.
• Прогрессирующая хроническая венозная недостаточность с формированием длительно не заживающих язв голени. Из-за нарушения строения клапанов вен, происходит застой крови, в бедных кислородом тканях появляются язвы, описанные выше.

Благоприятные и неблагоприятные прогнозы и исходы болезней

Прогноз зависит от возраста больного, длительности заболевания, адекватности лечения и глубины распространения процесса:

• При длительности болезни до 2 лет, поражении поверхностных (подкожных) вен, раннем выявлении прогноз благоприятен;
• У пациентов с глубокими формами заболевания, при нерациональной терапии, развитии осложнений, а также у курящих прогноз относительно неблагоприятный.

Исходы:

1. Склероз или фиброз вены;
2. Гангрена;
3. Вторичное инфицирование;
4. Тромбоэмболия легочной артерии;
5. Хроническая венозная недостаточность;
6. Летальный исход.

Статистика смертности

Теперь вы знаете о том, что это за болезни — тромбоз и тромбофлебит, каковы их последствия и чем они опасны. Своевременное выявление симптомов, лабораторная и инструментальная диагностика, адекватное лечение определяют положительный прогноз для качества жизни пациентов, предупреждают инвалидность и смертельно опасные состояния.

Источник: oserdce.com

Классификация

Виды тромбоза по глубине поражения:

• поверхностный;
• глубокий.

Возможно выделение разновидностей тромбоза, в зависимости от прикрепления сгустка к стенке:

• пристеночный – тромб не перекрывает полностью вену;
• окклюзивный – полная закупорка;
• смешанный вид;
• флотирующий – тромб достигает до 20 сантиметров в длину, может привести к закупорке мелких вен.

Классификация тромбоза по характеру течения заболевания:

• острый тромбоз (выраженная симптоматика);
• подострый (умеренный болевой синдром);
• хронический.

При образовании тромба патологический процесс развивается в двух формах: флеботромбоз и тромбофлебит. При тромбофлебите наиболее выражены воспалительные признаки, сгусток хорошо прикрепляется к стенке. При флеботромбозе сгусток плохо фиксирован.

Причины развития

Патогенез тромбоза поверхностных вен складывается из трех компонентов, которые также называются триадой Вирхова:

1. повреждение сосудистой стенки;
2. повышение активности факторов свертывания крови;
3. снижение скорости кровотока.

Соответственно, причиной развития болезни становится сочетание этих факторов. В месте поражения сосудистой стенки образуются завихрения тока крови, которые способствуют задержке клеток. На образовавшиеся капли жидкости оседают элементы крови, формируется тромб.

В патогенезе образования тромба важно изменение заряда пораженной ткани. В норме сосудистая стенка и кровь заряжены одинаково, поэтому клетки отталкиваются друг от друга. При развитии патологического процесса, пораженная ткань теряет заряд, и тромбоциты прикрепляются к ней. Из очага выделяется тромбопластин, который запускает процесс выработки других факторов свертывания. Изначально тромб не полностью закрывает просвет сосуда, но со временем он покрывается новыми слоями.

Причины тромбоза:

• при травматических повреждениях и хирургических вмешательствах может развиться острый тромбоз;
• гормональный дисбаланс (патология органов эндокринной системы, гормональные нарушения или прием пероральных контрацептивов);
• инфекционные болезни;
• варикозное расширение вен;
• аллергические заболевания;
• повышенная вязкость крови, в том числе вызванная обезвоживанием;
• онкологическая патология;
• внутривенное введение лекарственных средств.

Важно определение причины развития тромбоза, так как без устранения патологического процесса, повлекшего за собой подобное состояние, лечение тромбоза может не принести необходимого эффекта.

Кроме того, выделяют факторы риска, которые увеличивают вероятность возникновения тромбоза:

• наследственная предрасположенность;
• лишний вес;
• курение;
• беременность и ранний послеродовый период;
• возраст старше 40 лет;
• малая физическая активность, сидячая работа;
• послеоперационный период.

В настоящее время определена связь между группой крови и риском развития тромбоза. Установлено, что женщины со 2 и 3 группой страдают от этого заболевания в 2 раза чаще, чем имеющие 1 группу крови. Тромбоз вен развивается в 3 раза чаще у женщин, принимающих гормональные контрацептивы.

Симптомы. Как проявляется тромбоз

Опасность состояния заключается в малосимптомном течении и возможности отрыва тромба. Часто болезнь проявляется только при прогрессировании поражения. За время бессимптомного течения количество тромбов может возрасти, а уже имеющиеся сгустки увеличиваются в размерах.
Основные признаки тромбоза можно подразделить на объективные (которые определяет врач) и субъективные (жалобы пациента).

Объективные симптомы венозного тромбоза:

• видимая венозная сетка;
• при нажатии стенки пораженной вены не спадаются, а остаются наполненными кровью;
• формирование шнуровидных утолщений по ходу поверхностных вен;
• болезненность при пальпации мышц;
• обнаружение узелковых образований по ходу вен.

Субъективные признаки:

• боль, усиливающая при нагрузке;
• ограничение подвижности суставов;
• отечность по ходу сосуда;
• покраснение кожи над очагом поражения;
• ощущение «мурашек»;
• судороги;
• чувство тяжести;
• повышение температуры над очагом поражения;
• при развитии тромбофлебита развиваются яркие симптомы воспаления: повышение температуры тела до 39 градусов, появление полосы покраснения по ходу сосуда, кожа над очагом поражения горячая, окружность ноги увеличена до 2 сантиметров по сравнению со здоровой.

Острый тромбоз характеризуется резкими проявлениями. На наличие этого состояния указывает дискомфорт, общая слабость, повышение температуры тела, озноб, болезненность и уплотнение над очагом поражения по ходу подкожной вены, а также затруднение ходьбы. Хронический тромбоз проявляется болями при физической нагрузке.

Диагностика. Как распознать тромбоз

Диагностика тромбоза состоит из 3 основных компонентов:

1. осмотр пациента и проведение функциональных проб;
2. лабораторные исследования;
3. инструментальные исследования.

Осмотр и функциональные пробы

Врач уточняет наличие и характер жалоб пациента, проводит осмотр и выявляет признаки тромбоза. Используемые функциональные пробы:

• Ловенберга: выше коленного сустава накладывается манжета тонометра, нагнетается давление, при достижении 100 мм.рт.ст. характерно появление боли, на здоровой ноге неприятных ощущений не наблюдается.
• Броди-Троянова-Тренделенбурга: пациент должен лежать на спине, приподняв пораженную ногу, врач изгоняет кровь из вен массирующими движениями в направлении от пальцев вверх, на среднюю часть бедра накладывают жгут, затем больной должен встать. Быстрая наполняемость сосудов ниже места пережатия, говорит о дисфункции вен.
• Проба Гаккенбруха: пережимается участок впадения большой подкожной вены в бедренную, пациент должен покашлять. Ощущение толчка, создаваемого при отражении крови от сгустка, говорит о патологии.

Лабораторные исследования

Для диагностики используется коагулограмма. Это вид исследования отображает состояние системы свертывания.

Показатели коагулограммы:

• время свертывания;
• время кровотечения;
• протромбиновый индекс;
• протромбиновое время;
• фибриноген плазмы.

Так как часто причиной тромбоза становятся инфекционные и онкологические заболевания, в ряде случаев пациент направляется на обследование с целью выявления сопутствующей патологии.

Инструментальная диагностика

Для установления диагноза тромбоз сосудов применяется широкий спектр инструментальных исследований, которые позволяют определить наличие органического поражения и его локализацию. Среди них:

• Ангиография — рентгенологический метод диагностики, позволяющий оценить состояние сосудов. В вене делается прокол и через него вводится рентгенконтрастное вещество. Затем проводят рентгенографию или компьютерную томографию.. Благодаря введенному веществу на рентгенограмме видны особенности тока крови по пораженному сосуду.
• Ультразвуковая допплерография позволяет как определить наличие заболевания, так и оценить, насколько эффективно лечение. Метод основан на отражении ультразвуковых волн от крови и отличии частоты колебаний при прохождении через разные ткани. У данного метода нет противопоказаний и не вызывает дискомфорта у пациента. С помощью УЗ допплерографии можно оценить состояние сосудов, клапанного аппарата и определить место локализации патологического очага.
• Дуплексное сканирование вен – информативный метод исследования, отражающий состояние сосудов. С помощью сканирования можно не только определить состояние стенки, клапанов, но и визуализировать сосуды на всем их протяжении. Общие сведения о состоянии вен можно получить за 10 минут, а развернутое исследование занимает до 50 минут. Перед началом дуплексного сканирования врач проводит осмотр пациента и выявляет места, на которые следует обратить особое внимание. Обязательно дополнение исследования функциональными пробами.
• Реовазография – исследование, позволяющее произвести оценку состояния кровотока, а также наполнение вен в состоянии покоя и при нагрузке. Реовазография не является одним из основных методов, так как на получение достоверных результатов оказывает влияние множество факторов: внешних (микроклимат в помещении для процедуры) и внутренних (наличие сопутствующих заболеваний).

Как лечить тромбоз

Лечение тромбоза всегда комплексное и имеет целью восстановление кровотока, остановку прогрессирования тромбообразования, профилактику осложнений и трофических расстройств.
Лечение, проводимое при тромбозе:

• консервативное;
• хирургическое.

Консервативная терапия

Консервативное лечение состоит из компрессионной и медикаментозной терапии, а также физиолечения. Применение лекарственных средств производится строго по показаниям и предусматривает использование следующих групп препаратов:

• антикоагулянтные средства (гепарин), также используются в виде мазей;
• тромболитики и фибринолитические средства («Фибринолизин», «Тромбовазим»);
• дезагрегантная терапия для предотвращения агрегации тромбоцитов («Аспирин», «Курантил»);
• глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства;
• гемореологически активные средства («Рефортан», «Реополиглюкин») для улучшения кровообращения на уровне капилляров и снижения вязкости крови;
• никотиновая кислота;
• препараты, улучшающие микроциркуляцию («Трентал»);
• симптоматическая терапия: спазмолитические препараты, анестетики.

Для достижения лучшей эффективности введение тромболитиков возможно непосредственно в зону поражения – проведение тромболизиса. Такой способ позволяет растворить даже крупные тромбы, однако применяют его только в тяжелых случаях, при неэффективности других лекарственных средств.

Использование компрессионной терапии при тромбозе поверхностных вен нижних конечностей позволяет избавиться от отечности, болей и улучшает функционирование вен. Возможно применение эластических бинтов, однако удобнее использовать изделия из компрессионного трикотажа (чулки, гольфы), при выборе таких изделий важно особое внимание уделить определению нужного размера.

После подавления острого процесса лечение может быть дополнено физиотерапией. Методы, основанные на использовании физических факторов, позволяют снизить воспаление, избавиться от неприятных ощущений, восстановить кровообращение и уменьшить свертываемость крови. Используются несколько видов воздействий:

• средневолновое ультрафиолетовое излучение;
• ультравысокочастотная терапия;
• электрофорез лекарственных препаратов;
• магнитотерапия;
• инфракрасное облучение;
• аппликации озокерита и парафина.

При локализации патологического процесса в области голени, отсутствии интенсивной симптоматики, может быть достаточно амбулаторного лечения, если тромбоз распространился на бедро, может потребоваться лечение в стационаре.

Хирургическое лечение

В ряде случаев медикаментозная терапия неэффективна и требуется проведение операции. Показанием к хирургическому вмешательству является одно из следующих состояний:

• развитие воспаления – тромбофлебита, локализованного в средней и верхней части бедра;
• опасность тромбоэмболии;
• наличие гнойного воспаления тромба;
• флотирующий тромб.

Однако проведение операции и послеоперационный период – это один из факторов, провоцирующих тромбоз. Поэтому острая стадия болезни, тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы и обострение инфекционных болезней являются противопоказаниями к проведению хирургического вмешательства.

Чем опасен тромбоз

Тромбоз поверхностных сосудов не так часто приводит к опасным последствиям, однако отсутствие полноценного лечения и несоблюдение пациентом рекомендаций врача может спровоцировать развитие осложнений.

Возможные последствия тромбоза:

• вероятность тромбоэмболии, однако при поражении поверхностных сосудов ног подобное происходит крайне редко;
• тромбофлебит;
• хронический тромбоз;
• недостаточность венозного оттока;
• гангрена;
• варикоз;
• дерматологические заболевания.

При благоприятном течении острый венозный тромбоз может заканчиваться растворением сгустка и восстановлением просвета сосуда. Также тромб может организовываться (его ткань заменяется соединительной), а затем формируется флеболит. Иногда тромб канализуется, при этом образуются полости, по которым восстанавливается кровоток. Реканализация не исключает развитие недостаточности вен, так как при развитии тромбофлебита происходит разрушение клапанов.

При своевременном обращении за медицинской помощью, соблюдении лечебных и профилактических мероприятий, прогноз течения тромбоза поверхностных вен благоприятный. Удается купировать неприятную симптоматику и снизить риск рецидивирования.

Профилактика тромбоза

Существуют простые правила, соблюдение которых позволит избежать возникновения тромбоза даже людям из группы риска:

• контроль веса;
• увеличение физической активности, особенно если работа связана с длительным нахождением в одной позе;
• выполнение массажа ног;
• прогулки пешком не менее 30 минут в день;
• перед сном следует принимать контрастный душ;
• после операции начать выполнять посильные физические упражнения как только разрешит врач;
• отказ от курения и алкогольных напитков;
• при проведении уколов в вену важно чередовать сосуды, чтобы не травмировался постоянно один и тот же;
• использование изделий из компрессионного трикотажа при наличии варикоза;
• перед хирургическим вмешательством или после него, особенно у лежачих больных, использование «Варфарина», а также «Аспирина» для профилактики тромбообразования у лиц, склонных к болезни.

Профилактика тромбоза предусматривает соблюдение диеты, изменение рациона имеет своей целью достижение оптимального веса, укрепление сосудистой стенки, разжижении крови. Существует ряд рекомендаций, разработанных диетологами и предназначенных для профилактики рецидивов тромбоза:

• объем выпитой жидкости должен составлять не менее 2 литров в день;
• важно включение в рацион фруктов, овощей;
• обогащение пищи антиоксидантами: витамином C (шиповник, цитрусовые), E (фасоль, орехи);
• употребление продуктов, богатых флавоноидами: рутин (шпинат, гречка, малина);
• достаточное поступление меди (морепродукты);
• продукты, снижающие вязкость крови (лук, чеснок) также должны вводиться в рацион;
• ограничение животных жиров в пище, хлебобулочных изделий, сладостей, кофе, алкоголя.

Большое значение имеет своевременное обращение за медицинской помощью. При первых признаках тромботического поражения поверхностных вен следует пройти обследование. В начальной стадии болезнь легче поддается лечению и снижается риск развития всех возможных осложнений.

Источник: bloodvessel.ru

Причины

Пока точные причины развития тромбозов не установлены. Известно, что способствовать закупориванию венозных сосудов может следующая триада факторов:

• высокая свертываемость крови;
• замедление кровотока;
• повреждения венозной стенки.

Способствовать возникновению вышеописанных факторов способны различные заболевания и состояния:

• варикозная болезнь;
• курение;
• длительный постельный режим;
• беременность и роды;
• кесарево сечение;
• прием некоторых способствующих увеличению вязкости крови лекарственных препаратов (например, оральных контрацептивов);
• атеросклероз;
• травмы сосудистых стенок (в том числе связанные с частыми пункциями вен);
• сложные переломы;
• хирургические вмешательства на суставах и полостные операции;
• ожирение;
• инфекции;
• длительные поездки или авиаперелеты;
• гиподинамия;
• злоупотребление алкоголем;
• злокачественные новообразования;
• патологии клапанов сердца;
• аритмии;
• сердечная недостаточность;
• преклонный возраст.

Классификация и стадии

В зависимости от места локализации закупоривания венозного сосуда специалисты выделяют следующие виды тромбоза:

• подкожный – происходит поражение поверхностных вен;
• глубокий – закупоривание развивается в глубоких венах;
• восходящий – кроме закупоривания венозных сосудов у больного возникают дополнительные патологии в лимфатической системе (лимфостаз, лимангоит), протекает очень тяжело и без лечения в 90% случаев становится причиной летального исхода.

В зависимости от типа тромба выделяют следующие разновидности тромбозов вен:

• пристеночный – кровяной сгусток находится возле венозной стенки;
• окклюзивный – тромб полностью перекрывает просвет вены;
• флотирующий – кровяной сгусток прикрепляется к венозной стенке только с одной стороны, а второй конец находится в движении и может отрываться;
• смешанный – совмещает в себе характеристики предыдущих разновидностей.

В течении острого венозного тромбоза выделяют две стадии:

• компенсации – выраженных гемодинамических нарушений не наблюдается, боли и ощущения дискомфорта возникают периодически, иногда без видимых причин повышается температура, длительность этой стадии может варьироваться от 24 часов до 1 месяца;
• декомпенсации – возникают гемодинамические нарушения, боли становятся интенсивными, появляется отек, изменяется окраска кожи и затрудняется подвижность конечности.

Симптомы

На начальных стадиях развития тромбоз вен может проявлять себя незначительными и редкими болями, ощущениями распирания в мышцах и тяжести в ногах. Иногда возникают боли в пояснично-крестцовой области или внизу живота на стороне тромбоза. Обычно эти симптомы не вызывают особого беспокойства, и больной обращается к врачу только при начале острой стадии заболевания.

При прогрессировании тромбоза внезапно возникают следующие симптомы:

• резкая боль в ноге;
• скованность и затрудненность движений;
• отеки (нога увеличивается в размерах, ее мягкие ткани становятся более плотными);
• кожа на ноге синеет (иногда становится черноватой или бледно-молочной);
• локальное повышение температуры (жар в ноге);
• заметное визуально расширение подкожных вен;
• субфебрильная лихорадка, слабость, адинамия.

Все вышеописанные проявления вызываются застоем венозной крови ниже места формирования тромба. При полном закупоривании сосуда у больного нарушается гемодинамика, нарастает отечность и может развиваться гангрена. На всех этапах заболевания при отрывах тромба вероятно развитие ТЭЛА, инсульта и тромбоэмолий других органов.

Острый тромбоз вен всегда развивается внезапно, и его проявления могут максимально проявляться уже с первого дня заболевания. Характер и выраженность симптомов зависят от следующих факторов:

• место расположения закупоренного сосуда;
• диаметр пораженной вены;
• вид тромба;
• скорость формирования кровяного сгустка;
• вероятность рефлекторного нарушения кровообращения в соседних сосудах;
• чувствительность тканей к гипоксии;
• выраженность коллатерального кровообращения.

Илеофеморальный тромбоз вен

Эта разновидность венозного тромбоза выделяется отдельно, так как данное заболевание протекает очень тяжело, быстро прогрессирует и сопряжено с высоким риском развития ТЭЛА. Илеофеморальный флеботромбоз вызывается закупориванием подвздошно-бедренного сегмента и характеризуется интенсивными болями, выраженным отеком всей ноги и тяжелым общим состоянием больного. Пораженная конечность синеет, и на ней расширяются подкожные вены. При полном прекращении оттока крови у больного быстро развивается гангрена.

Тромбоз нижней полой вены

Этот вид тромбоза так же отличается тяжелым течением и высоким риском осложнений. При закупоривании нижней полой вены тромботическими массами у больного отекают обе ноги, и у 80% пациентов развивается почечная недостаточность, сопровождающаяся появлением крови в моче. В случаях закупоривания печеночного сегмента развивается печеночная недостаточность, осложняющаяся синдромом Бадда-Киари. В дальнейшем у больного может развиваться тяжелый синдром нижней полой вены.

Диагностика

Для выявления тромбоза вен проводятся следующие исследования:

• допплерография и дуплексное сканирование вен – позволяет выявлять место расположения и протяженность тромбоза, оценивает качество кровотока и состояние венозных стенок;
• рентгеноконтрастная флебография – проводится при сомнительных результатах УЗ-сканирования или при расположении тромба выше паха;
• МР-ангиография – выполняются при сомнительных результатах предыдущих исследований;
• импедансная плетизмография – выполняется при подозрении на тромбоз вен выше колена, проводится при помощи манжеты, которая накачивается воздухом и обеспечивает временную окклюзию вен для измерения изменений в их наполнении до и после сдувания манжеты;
• рентгенография легких – выполняется при подозрении на ТЭЛА;
• анализы крови (коагулограмма, Д-димер, посев на стерильность) – проводятся для определения показателей свертываемости крови, выявления инфекций.

Лечение

Главные задачи при лечении острого тромбоза вен направляются на восстановление кровотока в пораженном сосуде, предотвращение прогрессирования отека, развития гангрены конечности, профилактику ТЭЛА и других осложнений. При выявлении поражения глубоких вен больного в экстренном порядке госпитализируют в специализированный ангиохирургический стационар или общехирургическое отделение. Пациенты с тромбозами поверхностных вен могут наблюдаться амбулаторно.

В зависимости от клинического случая лечение может быть консервативным или хирургическим. При высоком риске тромбоэмболий назначается соблюдение постельного режима. Всем больным с тромбозом вен рекомендуется ношение компрессионного трикотажа (плотность чулочных изделий должна определяться лечащим врачом) и соблюдение диеты.

Всем пациентам с венозным тромбозом показан прием антикоагулянтов. Эти лекарственные средства являются наиболее эффективными для предотвращения прогрессирования заболевания. Больным последовательно назначаются прямые (надропарин, дальтепарин, эноксапарин и другие низкомолекулярные и нефракционные гепарины) и непрямые (фенилин, аценокумарол, варфарин, этил бискумацетат) антикоагулянты. При выборе препарата обязательно учитываются противопоказания к его назначению.

Для улучшения кровообращения и разжижения крови пациентам с венозными тромбозами назначаются:

• клопидогрель;
• реополиглюкин;
• тиклопедин;
• пентоксифиллин;
• флебоактивные средства: Троксевазин, Эскузан, Детралекс и др.

Для устранения болей и снижения агрегации тромбоцитов рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных средств:

• диклофенак;
• кетопрофен;
• ибупрофен и др.

При выявлении или высоком риске развития (например, при СПИДе, сахарном диабете и пр.) инфекций больному показана антибиотикотерапия.

Для устранения венозного тромбоза в качестве дополнения к лечению может рекомендоваться гирудотерапия. В слюне медицинских пиявок содержатся вещества, которые способствуют устранению воспаления венозных стенок, разрушают тромбы и предотвращают формирование новых кровяных сгустков. При назначении гирудотерапии врач обязательно учитывает возможные противопоказания к такому способу лечения. Количество сеансов определяется клиническим случаем.

Иногда консервативных мер бывает недостаточно для устранения тромбоза и предотвращения его осложнений, и тогда пациентам проводятся хирургические операции, которые могут выполняться как в плановом, так и в срочном порядке. Для этого могут применяться следующие методики:

• установка кава-фильтра – специальное металлическое устройство в виде зонтика устанавливается в просвет нижней полой вены на время или навсегда, операция выполняется эндоваскулярно (через просвет венозного сосуда) и проводится для предотвращения тромбоэмболии (например, при флотирующих тромбах);
• тромболизис – вмешательство выполняется при необходимости удаления крупных тромбов (назначается нечасто из-за высокого риска развития кровотечения), проводится при помощи специального катетера, в который вводится разрушающий тромб препарат;
• венозная ангиопластика – в область сужения сосуда вводится баллон, который после раздувания расширяет его просвет, в место сужения вены устанавливается стент;
• венозное шунтирование – во время вмешательства за границами суженной части венозного сосуда выполняются надрезы, к которым подшивается венозный трансплантат (взятый из бедра больного или синтетический), обеспечивающий кровоток в пострадавшей от тромбоза области;
• тромбэктомия – операция выполняется классическим способом или эндоваскулярно, под контролем ангиографии врач выявляет место локализации тромба, выполняет небольшой надрез и извлекает тромб при помощи специального катетера.

После выполнения операции больному назначается медикаментозная терапия.

Диета

Всем пациентам с венозным тромбозом показано соблюдать специальную диету и принимать достаточный объем жидкости (до 2,5 л в сутки). Правильная организация питания позволяет улучшать реологические свойства крови, сокращает отеки и улучшает состояние сосудистых стенок.

Из меню следует исключить следующие способствующие повышению свертываемости крови продукты:

• продукты с высоким содержанием витамина К и С: овощи и фрукты зеленого цвета, шпинат, крапива, щавель, грецкие орехи, шиповник, смородина, цитрусовые, болгарский перец, черноплодная рябина и др.;
• мясо жирных сортов;
• колбасные изделия;
• мясные консервы;
• жирные молочные продукты;
• майонез;
• острые, жареные, копченые, сладкие и соленые блюда;
• кондитерские изделия с маргарином, сливочным маслом и сливками;
• изделия из сдобного теста;
• кофе;
• алкогольные напитки.

Благотворное влияние на состояние сосудов и крови оказывают богатые полиненасыщенными жирными кислотами (Омега 3 и Омега 6) и витамином Е продукты. Кроме этого в рацион должны включаться продукты, препятствующие метеоризму и запорам, при которых застой крови в нижней части тела увеличивается.

При тромбозе вен в ежедневное меню следует включать следующие продукты:

• рыбий жир;
• жирная рыба: лосось, судак, макрель, треска;
• постное мясо (1-2 раза в неделю);
• морепродукты: кальмары, мидии, крабы;
• нежирные кисломолочные продукты;
• орехи кешью;
• зерновые;
• бобовые;
• растительные масла: оливковое, кедровое, льняное, кукурузное, соевое, зародышей пшеницы и др.
• спаржа;
• кукуруза;
• лук;
• чеснок;
• хрен;
• перец;
• семена тыквы и подсолнечника;
• дыни и арбузы;
• продукты богатые клетчаткой: капуста, морковь и др.

При тромбозе вен рекомендуется приготовление блюд путем отваривания или на пару.

К какому врачу обратиться

При сильной боли в ноге, изменении в ее подвижности и окраске кожных покровов следует обратиться к флебологу или сосудистому хирургу. После проведения обследования (УЗИ сосудов нижних конечностей с допплерографией и дуплексным сканированием), импедансной плетизмографии, рентгеноконтрастной флебографии, МР-ангиографии и др.) врач назначит консервативное или хирургическое лечение венозного тромбоза.

Острый тромбоз вен является опасным состоянием, которое сопровождается частичным или полным закупориванием венозных сосудов. Чаще всего тромбами закупориваются вены нижних конечностей. Это состояние всегда сопряжено с развитием опасных осложнений (ТЭЛА, инсультов, инфарктов, гангрены), которые могут становиться причиной инвалидизации или смерти больного. Именно поэтому лечение острого венозного тромбоза должно начинаться как можно раньше. Для этого могут проводиться консервативные мероприятия или хирургические операции.

О тромбозе глубоких вен голени в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:

Рекомендации специалиста о разрешенных и запрещенных при флеботромбозе продуктах:

Источник: doctor-cardiologist.ru

Общие сведения

Тромбоз – это состояние, для которого характерно образование сгустков крови в просветах сосудов кровеносной системы или в полостях сердца. В процессе развития данного недуга происходит возникновение тромбов – сгустков крови — в венах. Подобные сгустки состоят из тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, фибрина. Они препятствуют нормальному кровотоку. Такие тромбы могут и крепиться к стенке вены, и быть подвижными. Но в общем данный недуг считается очень опасным и требует немедленного лечения. Однако коварство заболевания состоит и в том, что тромбоз, в зависимости от расположения, характера тромба, а также того, до какой степени он перекрывает просвет сосуда, может развиваться полностью незаметно для человека. Особенно отсутствие симптомов характерно для тромба, который передвигается. Такой тромб представляет особую опасность для здоровья и жизни больного, ведь в процессе передвижения он может переместиться в легочную артерию и спровоцировать полную ее закупорку.

Причины тромбоза

Существует ряд состояний, вследствие которых в венах нижних конечностей человека наблюдается плохое кровообращение. Подобное характерно при варикозном расширении вен, беременности, долговременному пребыванию в сидячей позе. Как только передвижение крови становится более медленным, в организме возникают предпосылки для появления тромбов в венах.

Также тромбоз часто развивается у тех больных, которые страдают от слишком высокой свертываемости крови. В некоторых случаях данная патология передается по наследству. Однако чаще подобное явление возникает из-за сильного обезвоживания организма. В свою очередь, обезвоживание может стать результатом обильного употребления спиртных напитков, длительного периода удержания высокой температуры тела, а также употребления ряда гормональных средств контрацепции.

Тромбоз может возникать при наличии повреждения венозных стенок, из-за выраженного влияния патологических микроорганизмов, обитающих в мягких тканях.

Принято выделять целый ряд факторов, которые могут спровоцировать развитие тромбоза. К таковым принято относить возраст, наличие склонности к ожирению, ранее перенесенные операции на брюшной полости, конечностях, суставах, длительная гиподинамия вследствие продолжительного постельного режима после операции. Более высокий уровень риска развития тромбоза наблюдается и у беременных: это следствие повышения свертываемости крови ввиду увеличения содержания в ней белка. Также ухудшить кровоток может увеличившаяся в процессе вынашивания ребенка матка. Кровеносные сосуды могут повредиться и во время родов, а также из-за травм иного характера. Поэтому тромбоз часто возникает в послеродовой период. Пусковым механизмом, ведущим к образованию тромбов, часто является развитие онкологических заболеваний.

В последнее время участились также случаи тромбоза верхних конечностей. В данном случае определяются иные причины возникновения такой патологии. Так, возникновение тромбоза глубоких вен в верхних конечностях может стать следствием наличия в вене руки катетера. Вследствие длительного пребывания  в вене катетр провоцирует раздражение. Как следствие, на ее стенке может образоваться тромб. Также тромбоз иногда проявляется вследствие наличия кардиодефибриллятора либо искусственного водителя ритма сердца, а также при опухолях злокачественного характера в области вены. Слишком сильные физические нагрузки на руки также могут стать предрасполагающим фактором. Такой тип тромбоза, как правило, является уделом хорошо сложенных людей, которые занимаются спортом. В данном случае глубокие вены сдавливаются развитыми мышцами плечевого пояса и, как следствие, в них нарушается проходимость.

Симптомы тромбоза

У человека с таким недугом наблюдаются ярко выраженные симптомы тромбоза. Прежде всего, он испытывает очень сильные боли распирающего характера, часто болевые ощущения проявляются в процессе ходьбы. Если сравнить цвет кожи на пораженном участке с цветом здорового кожного покрова, то в первом случае будет наблюдаться выраженное изменение цвета. Кожа ввиду застоя венозной крови обретает синюшный окрас. Симптомы тромбоза возникают в процессе развития заболевания. У пациентов проявляются отеки, краснота кожи, может вырасти температура тела, ощущается высокая чувствительность либо проявления боли в бедрах, икрах, при касании к месту, пораженному заболеванием. Такие ощущения усиливаются во время ходьбы, длительного стояния.

Впрочем, в процессе диагностики важно разграничить симптомы тромбоза с признаками других болезней. Ведь такие же симптомы могут наблюдаться и при кисте Бейкера, при целлюлите. Это заметно затрудняет процесс диагностики тромбоза.

В качестве первого признака тромбоза глубоких вен возможно проявление тромбоэмболии легочной артерии. Для такого состояния характерна внезапная закупорка легочной артерии. Очень часто причиной подобного является тромб, который появился в глубоких венах нижних конечностей и продвинулся к легочной артерии. В данном случае больной будет чувствовать внезапное появление одышки, увеличение частоты сердцебиения, болевые ощущения в грудной клетке, которые будут усугубляться, если человек дышит глубоко. Больной может страдать приступами кашля, при которых будет выделяться кровь, он может потерять сознание вследствие подобного состояния.

Осложнения тромбоза

» />В качестве осложнений тромбоза артерий и нарушения кровотока у больного впоследствии могут развиться достаточно серьезные недуги. В некоторых случаях осложнением данной болезни становятся инфаркты кровоснабжаемых органов. Это может быть инфаркт миокарда, ишемическая болезнь, тромбоэмболия.

В некоторых случаях тромбоз становиться первым шагом к развитию воспаления вен – флебита. В данном случае вены поражаются примерно в три раза чаще, чем артерия. Это обуславливает более медленный ток крови в венах, который способствует проявлению тромбофлебита.

Также данное состояние часто становится предпосылкой к развитию тромбоза сосудов мозга.

Нельзя допустить закупорки легочной артерии тромбом. Следствием отеков в некоторых случаях становится гангрена с последующей ампутацией конечности.

Диагностика тромбоза

Перед тем, как применять инструментальные методы исследования для диагностики тромбоза, специалисты применяют жгутовые пробы. Для этого производится бинтование ног эластическим бинтом. После этого проводится оценка ощущений пациента, характера наполнения вен и кровотока. Как правило, для установления уровня проходимости глубоких вен применяется маршевая проба. Для этого ногу от паховой складки до кончиков пальцев бинтуют эластическим бинтом, и пациент некоторое время ходит. Если человек ощущает распирающие боли в ногах, и спадания подкожных вен не происходит, то можно предполагать нарушение проходимости глубоких вен, которое возникло вследствие тромбоза.

Сегодня успешно применяют несколько методов диагностики болезней, при этом применяются как инвазивные, так и неинвазивные методы. Наиболее точным методом для обнаружения тромбоза является флебография. Для этого в одну из вен, которая расположена ниже жгута, вводят контрастное вещество для направления контраста в глубокие вены. После этого проводят рентгенографическое исследование нижней конечности. Тромбы можно выявить на рентгенограмме как дефект наполнения контрастом.

Иногда для выявления тромбов назначается ультразвуковое исследование сосудов. С его помощью можно определить, как изменяется скорость кровотока, в каком состоянии стенки вен, а также увидеть тромбы.

С помощью радионуклидного сканирования можно узнать уровень, на котором располагается тромб. Для этого в вену стопы вводят специальный радиоактивный препарат, который потом накапливается в тромбе. После этого тромб сканируют.

Лечение тромбоза

Учитывая то, что последствием тромбоза становятся серьезные осложнения, человека, у которого диагностируют тромбоз, следует сразу же госпитализировать.

Если нет противопоказаний к данной процедуре, то в первые пять суток человеку удаляют тромб. Если имеет место неприкрепленный тромб, вены перетягиваются. Как правило, данная процедура не провоцирует возникновения побочных явлений, и пацинет  очень быстро выздоравливает.

Если симптомы тромбоза имеют место у людей пожилого возраста, которые страдают от многих недугов и имеют предрасположение к закупорке легочной артерии, применяются специальные ловушки, которые предотвращают попадание тромбов в легкие больного.

Если у больного диагностированы тромбы, прикрепленные к стенкам сосудов, то очень часто для терапии тромбоза применяются разные лекарственные препараты.

В данном случае целесообразно применение антикоагулянтов, понижающих свертываемость крови, а также препаратов—тромболитиков, фибринолитиков, дезагрегантов.

Наиболее часто больным назначается гепарин внутривенно и подкожно. Дозировка и способ введения определяется в индивидуальном порядке. Также возможно применение параллельно с гепарином непрямого антикоагулянта (дикумарина). Такое лечение длится, как минимум, несколько месяцев с целью предотвращения рецидивов болезни. В процессе терапии часто проводится проверка состояния крови для вероятного изменения доз лекарственных средств.

В некоторых случаях назначается прием дезагреганта – аспирина. Он разрушает те клетки, которые отвечают за сворачиваемость крови. Аспирин также считается средством, которое эффективно в качестве профилактики тромбоза. Это лекарство можно использовать для профилактики тромбозов.

Доктора

Лекарства

Профилактика тромбоза

» />Прежде всего, для профилактики тромбоза следует предпринимать все меры для своевременного лечения варикозного расширения вен и других заболеваний вен. Очень важно знать, имеет ли место семейная предрасположенность к тромбозам. Если подобные заболевания встречались у родных, человеку стоит провести исследование крови на тромбофилию. Подобное исследование нужно пройти и людям, которые имеют некоторые факторы риска тромбоза. Это заядлые курильщики, люди, страдающие ожирением, болезнями вен ног. Также факторами риска считается постоянная сидячая работа и высокий уровень холестерина.

Важно вовремя проводить терапию заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических недугов, сахарного диабета.

В процессе профилактики тромбоза одним из определяющих шагов является обеспечение должного уровня каждодневной активности и постоянные умеренные физические упражнения. Здоровый образ жизни следует вести постоянно, а в определенные периоды жизни (при физических перегрузках, хирургических операциях) нужно принимать специальные препараты.

Людям, имеющим склонность к тромбозу, следует принимать все меры, чтобы активизировать работу венозного сердца. В процессе сидячей работы важно делать регулярные перерывы, которые сопровождаются выполнением нескольких упражнений. Полезны пешие прогулки на свежем воздухе. В качестве профилактики тромбоза важен и питьевой режим, ведь для поддержания водного баланса нужно употреблять достаточно жидкости.

В качестве мер профилактики необходим полный отказ от курения, здоровая пища. Людям, склонным к варикозу, нужно носить компрессионный трикотаж, принимать препараты никотиновой кислоты, витаминные комплексы (важны витамины группы В, фолиевая кислота).

Список источников

• Флебология: руководство для врачей /B.С. Савельев [и др.]; под ред. В. С. Савельева. — М.: Медицина, 2001.
• Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и др. Профилактика тромбозов. Саратов, изд-во Сарат. Университета. 1992;
• Воробьев А. И., ред. Руководство по гематологии. М.: Ньюди-амед- 2002. т. 2

Источник: medside.ru