Медицинская комиссия в военкомате при рассмотрении материалов учитывает записи в медицинской карте. Как правило, длительно протекающие или ранее перенесенные болезни могут быть в списке тех патологий, при которых призывника не возьмут в армию, или он будет допущен к службе с ограниченными нагрузками, либо сможет получить отсрочку для лечения.
Если в медицинской карте у призывника нет записей о тяжелых и хронических патологиях, но у него есть жалобы на симптомы, неправильные сокращения сердечной мышцы, то лучше самостоятельно пройти обследование у узкого специалиста до того, как прийти в военкомат для медосмотра.
Категории призывников
Чтобы дифференцировать требования к общему состоянию здоровья военнообязанных граждан, действующее расписание болезней разделяет их на 4 группы:
- I группа. В ней описаны требования для граждан, которые впервые становятся на военный учет и готовятся к первому призыву.
- II группа. К этой категории относятся военнослужащие-призывники рядового состава, которые проходят действительную службу.
- III группа. Содержит перечень болезней для контрактников или служащих по призыву офицеров, офицеров запаса.
- IV группа. Служащие на подводном флоте.
Медкомиссия после анализа данных медосмотра и записей в медкарте может отнести гражданина к одной из таких категорий:
- Категория А. Означает, что призывник годен к армейской службе без ограничений нагрузок.
- Категория Б. Призывник годен с отдельными ограничениями к нагрузкам.
- Категория В. Призывник годен с существенными ограничениями.
- Г – категория с отсрочкой, временно к строевой службе непригоден.
- Категория Д – полностью негоден.
Патологии системы кровообращения
В пункте №42 постановления о военно-врачебной экспертизе перечислены заболевания сердца ревматической и неревматической этиологии, вызвавшие сердечную недостаточность. Эти болезни требуют рассмотрения вопроса о непригодности к службе. Гражданам, относящихся к IV графе, имеющим все нижеперечисленные заболевания, присваивают категорию Д (негоден). Берут ли в армию с аритмией или нет, зависит от вида заболевания.
Степень сердечной недостаточности подтверждается полным обследованием в стационаре.
Тяжелая степень недостаточности
Для всех групп граждан с такой патологией присваивается группа Д.
Также в списке есть такие заболевания:
- Болезни сердца (инфаркты, дилатационные и гипертрофированные кардиопатии, порок сердца, ишемическая болезнь сердца), приведшие к сердечной недостаточности 4 категории ФК, при которой человеку невозможно выполнять какие-либо физические действия без появления общего недомогания. Признаки недостаточности ощущаются и в состоянии покоя.
- Стойкие аритмии с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени.
- Все виды пароксизмальных тахикардий.
- Политопная экстрасистолия желудочков (при нескольких эктопических водителях ритма).
- Синдромом слабого синусового узла, в результате которого развилась синусовая аритмия сердца.
Средняя степень недостаточности
Для первой и второй группы граждан присваивается категория Д, для третьей – В.
- Болезни сердца, которые привели к сердечной недостаточности 3 группы ФК. При этом человек в спокойном состоянии не ощущает признаков недостаточности работы сердца, но при малейших нагрузках все симптомы (слабость, одышка, тахикардия) резко обостряются.
- Граждане с аритмией сердца, имеющей стойкий характер, со стойкой патологией проводящей системы.
Важно! Стойкими считаются аритмии, которые продолжаются дольше 7 суток при постоянном суточном мониторинге ЭКГ по Холтеру. По тяжести аритмия должна приводить к клинически ощутимым нарушениям кровообращения и требовать обязательного лечения, причем после прекращения антиаритмической терапии аритмии возобновляются.
- Пароксизмальные (внезапные) тахиаритмии.
Синдром перевозбуждения WPW (ВПВ) Вольфа-Паркинсона-Уайта
Синдром WPW – врожденная патология, при которой происходит перевозбуждение желудочков. Причина – наличие аномального пучка Кента, который выполняет функцию дополнительного протока электрических импульсов между предсердиями и желудочками. Часто больные, у которых обнаружен синдром WPW, не испытывают дискомфорта. Но при вовлечении пучка Кента в проведение возбуждения у больных начинается ортодромная (в 95% случаев) или антидромная реципрокная наджелудочковая тахикардия. Синдром wpw отличается от тахикардии с контурами в АВ-узле более высокой частотой сокращений сердца (более 200). Синдром WPW определяется по ЭКГ или ЭФИ (снятие потенциалов с разных участков сердца при помощи катетеров). НА ЭКГ интервал RP укорочен. После дифференциации и постановки диагноза синдром WPW успешно лечится при помощи радиочастотной абляции.
Слабость синусового узла
Приобретенная слабость синусового узла как самостоятельное расстройство встречается редко, обычно появляется в старческом возрасте. К такой дисфункции приводит инфильтрация клеток миокарда вследствие амилоидоза, других органических поражениях миокарда.
В остальных случаях дисфункция синусного узла провоцируется другими факторами и имеет преходящий характер. При гипотериозе, болезнях печени, инфекционных болезнях с высокой интоксикацией возникает синусовое замедление ритма сердца. При гипер- или гиповаготонии появляется синусовая брадикардия или тахикардия.
Синусная аритмия вегетативного происхождения является нормальным состоянием для молодых людей и спортсменов, у которых тонус блуждающего нерва повышен.
Легкая степень недостаточности
Для первых трех групп присваивается категория В.
- Сердечная недостаточность 2 степени ФК. В покое симптомы отсутствуют, но при выполнении обычных действий появляются все симптомы сердечной недостаточности.
- Первичный (врожденный) пролапс (выгиб) митрального, двустворчатого, левого клапана, разделяющих левое предсердие и желудочек.
- Миокардитический кардиосклероз, который вызывал стойкую аритмию.
- Перенесенные операции по устранению пороков сердца, установке кардиостимулятора. При этом могут отсутствовать симптомы сердечной недостаточности.
Патология левого желудочка с отсутствием симптомов
Для первых трех групп присваивается категория Б.
- Перенесенные сердечные заболевания, кардиосклероз, врожденный пролапс клапанов сердца, в результате которых диагностирована сердечная недостаточность I группы.
Важно! Перенесенные ранее миокардиты неревматического происхождения, которые не переросли в миокардиосклероз и не стали причиной стойкой аритмии, не являются причиной освобождения от воинской обязанности и позволяют гражданину поступать в военные учебные учреждения.
Какие болезни не попали в список
Аритмии, которые не представляют опасности и с которыми берут в армию:
Экстрасистолия
В норме появление единичных внеочередных сокращений камер сердца происходит у каждого здорового человека. Норма составляет не более 5 экстрасистол в час и не более 200 в день. Поэтому экстрасистолии и армия вполне совместимы. При аллоритмии проводят терапию основного заболевания, ставшего причиной.
Вагусная, или функциональная, AV-блокада I степени
Синусно-предсердный узел реагирует на любые изменения тонуса вегетативной нервной системы.
Проводимость зоны AV при вагусной блокаде I степени восстанавливается во время физической нагрузки, общего напряжения, после инъекции атропина сульфата. На вопрос: берут ли в армию с синусовой аритмией – в военкомате ответят утвердительно.
Важно! Аритмия, связанная с циклом дыхания, является нормой. Так, на вдохе пульс замедляется до 53 ударов, а на вдохе ускоряется до 88. Средняя норма при этом – 60 ударов в минуту. Это отличает синусовую функциональную аритмию от синдрома слабого синусного узла.
Синдром CLC(Клерка–Леви–Кристеско)
Разновидность синдрома WPW, который характеризуется коротким интервалом Р-Q. Феномен перевозбуждения возникает благодаря аномальным пучкам Джеймса. В отличие от пучков Кента, которые напрямую соединяют зону предсердий с желудочками, пучки Джеймса соединяют зону предсердий с AV-формацией. Комплекс QRS остается без изменений. Часто такая патология не вызывает дискомфорта и не дает повода для беспокойства, и если она не сопровождается пароксизмальными аритмиями, то не представляет опасности.
Миграция водителя ритма
Причина – ваготония, интоксикация, органические поражения сердечной мышцы, ишемическая болезнь сердца, послеоперационный период.
Миграция водителя ритма по предсердиям появляется при изменении интенсивности импульсов блуждающего нерва, который управляет возбуждением синусно-предсердного узла. Повышенное возбуждение вагуса угнетает генерирование импульсов синусно-предсердного узла, и в результате центр генерации импульсов перемещается ближе к AV-узлу. Поскольку в разных условиях тонус блуждающего нерва разный, происходит и периодическая миграция водителя ритма.
В большинстве случаев не требует лечения, так как клинически никаких специфических проявлений не имеет. При ЭКГ удается дифференцировать с синусовой аритмией.
Источник: LechiSerdce.ru
Что представляет собой заболевание
Синусовая аритмия далеко не всегда свидетельствует о наличии серьезных патологий. Заболевание характеризуется нарушением сердечного ритма, который выражается в появлении неравномерных по продолжительности пауз между сердечными сокращениями. Если перерывы в биении сердца за одну минуту выше 10 %, диагностируют нарушение сердцебиения.
| Бесплатная консультация Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения вопросов, но каждый случай носит уникальный характер и должен решаться индивидуально! |
Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам:
8-800-350-23-69 доб. 248 По всей РФ
Это быстро и бесплатно!
Физиологический тип аритмии не является патологией. Сбой ритма может появиться под воздействием физических нагрузок или в результате депрессии или стресса. В большинстве случаев у человека не появляется никаких симптомов. Такое состояние характерно для детей и подростков. С возрастом расстройство проходит.
Более серьезные варианты развиваются на фоне сопутствующих недугов:
- ишемическая болезнь сердца является наиболее частым фактором, приводящим к нарушению ритма;
- инфаркт миокарда сопровождается некрозом одного из участков сердечной мышцы;
- кардиомиопатия характеризуется структурными нарушениями;
- миокардит представляет собой воспаление сердечных мышц.
К синусовой аритмии приводят и другие заболевания, которые связаны с патологическими процессами, протекающими не в сердце, а в других органах. Это может быть бронхит, астма, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы.
Категории пригодности к службе
Пригодность юношей к службе в армии регламентируется специально созданной медицинской комиссией.
- терапевт;
- хирург;
- невропатолог;
- окулист;
- психотерапевт;
- стоматолог;
- отоларинголог.
При наличии сердечного недуга, юноше потребуется дополнительно обследоваться у кардиолога. Специалист данного направления в состав комиссии не входит. Комиссии нужно представить все медицинские документы и справки, подтверждающие наличие хронического заболевания. Это сделать необходимо для того чтобы врачи, входящие в состав комиссии, не упустили серьезный диагноз.
По результатам заключения комиссии определяется степень пригодности молодых людей к служению к армии. Существует несколько категорий:
- А – юноша пригоден для строевой службы;
- Б – молодой человек годен, но есть некоторые ограничения;
- В – разрешена служба в мирное время в тыловых воинских частях;
- Г – временная отсрочка от службы, в этот период юноша проходит дополнительное обследование, для принятия окончательного решения о годности к службе;
- Д — не годность к службе.
Заключение выносят на основании объективной диагностики. Комиссия вправе направить призывника на дополнительную диагностику или лечение, после которого будет проведено повторное обследование. Если произошли заметные улучшения, юноша будет отправлен на воинскую службу.
Прохождение медкомиссии
Важную информацию предоставляют показания:
- ЭКГ, процедура проводится и в состоянии покоя, и с физической нагрузкой;
- эхокардиограмма;
- мониторирование;
- ортостатическиая проба.
Диагноз подтверждается соответствующими анализами и пробами. Если молодой человек находится на учете в поликлиническом отделении, требуется предоставить данные медицинской карты.
Противопоказания для службы в армии
Аритмия сама по себе крайне редко приводит к освобождению от службы в армии. Важным фактором в данном случае является наличие сопутствующих заболеваний, не меньшее значение имеет тип синусовой аритмии и возможность появления серьезных осложнений.
Опасными видами аритмии считают:
- желудочковую экстрасистолию;
- первичный пролапс;
- пароксизмальная тахикардия;
- ослабление синусового узла.
Данные виды заболевания служат противопоказанием к воинской службе. Человеку с таким диагнозом сложно заниматься самообслуживанием. Часто болезни данной группы появляются под воздействием миокардита, инфаркта, кардиосклероза. Освобождению от армии также способствует увеличение систолического и диастолического размера желудочков и предсердия, которые приводят к аритмии.
Наличие диагноза AV-блокада первой и второй степени, полная блокада являются причиной освобождения от армии. Препятствием к прохождению службы может стать неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Если у юноши будут выявлены опасные заболевания, ставшие причиной развития синусовой аритмии, призывника освободят от обязанности нести службу в армии, и исключат из числа военнообязанных.
Наличие ревматоидного типа заболевания, а также сердечная недостаточность является противопоказанием для службы к армии. Медкомиссия проводит комплексную диагностику на наличие сопутствующих недугов, ведущим мнением является показание кардиолога. Возможно, потребуется пройти дополнительное обследование в этом случае молодой человек получит отсрочку.
При стойкой аритмии молодому человеку присваивают категорию В. Стойкая аритмия характеризуется продолжительными приступами, которые длятся дольше 7 дней. Такое состояние требует медикаментозной терапии, при прекращении которой недуг возвращается вновь.
Пригодность к службе
Синусовая аритмия – нередкое явление среди юношей призывного возраста. Однако если не наблюдается пароксимальных деформаций, заболевание не представляет серьезной опасности и не служит противопоказанием к выполнению воинской обязанности. В то же время, если в ходе обследования не было выявлено тяжелых недугов, которые могут стать причиной расстройства ритма, человек считается годным.
Молодым людям призывного возраста с хронической аритмией при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний, присваивают одну из категорий: В, Г, Д. При значительном снижении ритма или его учащении, призывнику выдают категорию Д.
Опасность аритмии
Тяжелые формы синусовой аритмии служат препятствием к службе в армии. Солдатская жизнь сопряжена со следующими явлениями, которые приводят к осложнению недуга:
- физическая нагрузка;
- строгий режим;
- неполноценное питание;
- стрессы.
Данные факторы усугубляют течение болезни и могут подорвать здоровье юноши.
| Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему — позвоните прямо сейчас: |
8-800-350-23-69 доб. 248 (По всей РФ)
Это быстро и бесплатно!
При наличии синусовой аритмии нельзя с определенной точностью утверждать, разрешено ли молодому человеку служить в армии. Решение принимает медицинская комиссия с учетом многих факторов и тщательной диагностики.
Для молодых людей от 18 до 27 лет актуален вопрос – как освободиться от службы в армии? У многих есть свои планы на жизнь, образование и т.д. Но в законодательстве есть чётко определённые позиции на этот счёт. Во избежание проблем с законом не надо пренебрегать некоторыми правилами. По получении повестки следует явиться в военкомат и выполнить все требуемые процедуры.
Согласно нынешнему законодательству РФ (ст. 22 ФЗ-53) военнообязанные:
- пригодные по результатам мед. заключения;
- не находятся в запасе;
- не имеют отсрочки на службу в армии;
- по религиозным убеждениям не имеющие противоречий с воинским уставом.
Не обязаны служить (ст. 23):
- имеющие учёные степени;
- близкие родственники умерших на срочной службе;
- несколько раз судимые граждане или те, кто вовлечён в судебные тяжбы, имеет непогашенную судимость.
Есть три типа призывников, которые могут получить отсрочку:
- социальные (имеющие сложную жизненную ситуацию в семье);
- государственные;
- образовательные.
Для каждого из этих пунктов есть длинный перечень документов, которые должны быть предоставлены для подтверждения вашего статуса. В противном случае вам могут выдать справку уклониста. Получить освобождение от армии законно можно! Просто не надо пренебрегать простыми документами, которые могут уберечь вас от многих проблем.
Освобождение от срочной службы по семейным обстоятельствам
Иногда возникает сложная жизненная ситуация, когда рядом необходима помощь мужчины. Иногда бывает так, что кормилец в семье один и его отсутствие может стать катастрофой для отдельной ячейки общества. Государство предусмотрело эти ситуации. Согласно современным законам, мужчина может получить отсрочку по семейным обстоятельствам от службы в армии, если он:
- является отцом-одиночкой. В этом случае необходимо представить документ, который подтверждает, то, что мать либо умерла, либо была лишена родительских прав. Возможен вариант судебного решения о том, что родители расстались, и ребёнок по суду остался с отцом, который не состоит в браке;
- воспитывает двух и более детей. В этом случае нужны следующие документы: свидетельства о рождении детей;
- имеет ребёнка-инвалида;
- является опекуном несовершеннолетнего родственника (брата или сестры), который не имеет других близких родственников;
- ухаживает за родственником, и нет других лиц, которые могли бы по закону сделать это за него;
- семья состоит из одного ребенка и беременной жены (срок беременности не менее 4,5 месяцев).
Важно! Срок отсрочки разный для каждой из вышеуказанных категорий. Подтверждать свой статус призывник должен ежегодно!
Получить освобождение от армии по семейным обстоятельствам, как правило, не реально, но ежегодно обновлять отсрочку (в большинстве случаев – до совершеннолетия ребёнка призывника) вполне реально.
Медицинские противопоказания для прохождения срочной службы
Самый распространенный случай освобождения от призыва – медицинские противопоказания. Существует внушительный перечень болезней, при обнаружении которых молодой человек имеет право на освобождение от армии. Все болезни, которые могут повлиять на решение военкомата относительно призывника, описаны в статьях 1-88. Надо сказать, что не по всем пунктам можно получить белый билет. Некоторые пункты из вышеупомянутых статей предусматривают отсрочку или освобождение от службы только в определённом роде войск.
Плоскостопие – одна из самых распространенных болезней РФ. Правда, далеко не всегда её правильно диагностируют, а иногда врачи на медицинской комиссии в военкомате специально закрывают глаза на подобную проблему призывника. Встречаются также случаи фальсифицирования медиками результатов медицинского обследования.
У плоскостопия бывает четыре стадии. Несовместимые с военной службой — только третья и четвёртая.
Важно! Очень часто медики проводят поверхностное исследование плоскостопия. Призывник должен настаивать на детальном изучении данного вопроса комиссией относительно себя.
По закону, отсрочку по плоскостопию не дают, но могут дать категорию В – годен к службе только в определённом роде войск. Получить освобождение от военной службы по причине плоскостопия – это нормальная практика. Редкость такого диагноза в «белом билете» обусловлена тем, что молодые люди не осведомлены в своих правах, а у врачей, как правило, нет желания заниматься дополнительной работой. Они попросту не заинтересованы в поиске заболеваний призывника.
Ещё один случай освобождения — синдром слабости синусового узла (СССУ). Это заболевание связано с работой сердечной мышцы. Игнорировать его нельзя, поэтому нужно вовремя диагностировать данную болезнь.
Освобождение по СССУ возможно для молодого человека только в следующих случаях – если призывник представил справку из медучреждения о результатах обследования на ЭКГ и ЭФИ. Также там должны стоять подпись врача и печать больницы.
В некоторых случаях военкомат не дает «белый билет» по СССУ. На ранних стадиях мерой предосторожности может стать запрет на службу в определённых родах войск или отсрочка от службы.
В итоге — синдром слабости синусового узла для освобождения от армии является достаточным основанием. Но будьте осторожны – желая получить данный диагноз, не «запускайте» болезнь! Шутки с подобным диагнозом могут закончиться сложной операцией и кардиостимулятором.
Источник: binbank-info.ru
42. Ревматизм, другие ревматические и неревматические болезни сердца:
а) с сердечной недостаточностью тяжелой степени тяжести; Д Д Д НГ
б) с сердечной недостаточностью средней степени тяжести; Д Д В НГ
в) с сердечной недостаточностью легкой степени тяжести; В В В, Б — ИНД НГ
г) с бессимптомной дисфункцией левого желудочка Б — 4 Б Б ВДВ, ПС, МП, СС — ИНД НГ
К пункту «а» относятся:
заболевания сердца с сердечной недостаточностью IV ФК;
комбинированные или сочетанные приобретенные пороки сердца при наличии или отсутствии сердечной недостаточности;
изолированные аортальные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности II-IV ФК; обширная облитерация перикарда;
изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;
дилатационная и рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка;
последствия оперативных вмешательств на клапанном аппарате сердца, имплантации искусственного водителя ритма при наличии сердечной недостаточности I-IV ФК;
стойкие, не поддающиеся лечению нарушения ритма сердца и проводимости (полная AV-блокада, AV-блокада II степени, полиморфная желудочковая экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии, синдром слабости синусового узла).
В отдельных случаях офицеры, не достигшие предельного возраста пребывания на военной службе, после имплантации искусственного водителя ритма при сохраненной способности исполнять обязанности военной службы могут быть освидетельствованы по пункту «в».
К пункту «б» относятся заболевания сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью III ФК.
Лица со стойкими нарушениями ритма сердца и проводимости, с пароксизмальными тахиаритмиями, а также с синдромами WPW, слабости синусового узла освидетельствуются по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от степени сердечной недостаточности и расстройства коронарного кровообращения.
К стойким нарушениям ритма сердца относятся аритмии длительностью более 7 суток, требующие антиаритмической терапии и возобновляющиеся после прекращения лечения.
К стойким нарушениям проводимости относятся постоянные AV-блокады I и II степени, полные внутрижелудочковые блокады.
Функциональная (вагусная) AV-блокада I степени (нормализация AV-проводимости возникает при физической нагрузке или после внутривенного введения 0,5-1 мг атропина сульфата), неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром CLC, не сопровождающийся пароксизмальными нарушениями ритма, не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.
Освидетельствуемым по графам I, II распи***** болезней с изолированными приобретенными пороками сердца (кроме указанных в пункте «а») заключение выносится по пункту «б» или «в» в зависимости от наличия сердечной недостаточности.
Освидетельствуемым по графе III распи***** болезней с изолированными аортальными пороками сердца (кроме указанных в пункте «а») заключение выносится по пункту «в».
К пункту «в» относятся:
заболевания сердца с сердечной недостаточностью II ФК;
повторные атаки ревматизма;
первичный пролапс митрального или других клапанов сердца, миокардитический кардиосклероз, сопровождающиеся стойким нарушением ритма сердца, проводимости и (или) сердечной недостаточностью II ФК;
гипертрофическая кардиомиопатия при сердечной недостаточности I ФК или без признаков сердечной недостаточности;
состояния после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца, имплантации искусственного водителя ритма при отсутствии признаков сердечной недостаточности.
Офицеры, не достигшие предельного возраста пребывания на военной службе, после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца могут направляться на освидетельствование для определения категории годности к военной службе через 4 месяца после операции.
Сердечная недостаточность I-II ФК должна быть подтверждена кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми при эхокардиографии (снижение фракции выброса, увеличение систолического и диастолического размеров левого желудочка и предсердия, появление потоков регургитации над митральным и аортальным клапанами, снижение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда), а также результатами велоэргометрии для оценки индивидуальной переносимости физической нагрузки в сочетании с анализом клинических проявлений заболевания.
Освидетельствуемые по графе I распи***** болезней, перенесшие первичный активный ревматизм, по статье 48 распи***** болезней признаются временно не годными к военной службе на 12 месяцев после выписки из медицинского учреждения.
Освидетельствуемые по графе II распи***** болезней, перенесшие первичный активный ревматизм, по пункту «в» признаются ограниченно годными к военной службе.
К пункту «г» относятся исходы заболевания мышцы сердца, миокардиосклероз, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью I ФК.
Перенесенные неревматические миокардиты без перехода в миокардиосклероз и при отсутствии нарушений ритма сердца и проводимости не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют поступлению в военно-учебные заведения и училища.
Источник: www.zonazakona.ru
Что представляет собой заболевание
Синусовая аритмия далеко не всегда свидетельствует о наличии серьезных патологий. Заболевание характеризуется нарушением сердечного ритма, который выражается в появлении неравномерных по продолжительности пауз между сердечными сокращениями. Если перерывы в биении сердца за одну минуту выше 10 %, диагностируют нарушение сердцебиения.
Синусовая аритмия характеризуется снижением или учащением ритма, при этом между сокращениями могут возникать разные по продолжительности паузы. Ускорение ритма сопровождается одышкой и нехваткой кислорода, в области сердца возникает боль. Снижение ритма приводит к слабости, появлению частых головных болей.
Физиологический тип аритмии не является патологией. Сбой ритма может появиться под воздействием физических нагрузок или в результате депрессии или стресса. В большинстве случаев у человека не появляется никаких симптомов. Такое состояние характерно для детей и подростков. С возрастом расстройство проходит.
Более серьезные варианты развиваются на фоне сопутствующих недугов:
- ишемическая болезнь сердца является наиболее частым фактором, приводящим к нарушению ритма;
- инфаркт миокарда сопровождается некрозом одного из участков сердечной мышцы;
- кардиомиопатия характеризуется структурными нарушениями;
- миокардит представляет собой воспаление сердечных мышц.
К синусовой аритмии приводят и другие заболевания, которые связаны с патологическими процессами, протекающими не в сердце, а в других органах. Это может быть бронхит, астма, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы.
Категории пригодности к службе
Пригодность юношей к службе в армии регламентируется специально созданной медицинской комиссией.
В состав специалистов, занимающихся обследованием призывников, входят:
- терапевт;
- хирург;
- невропатолог;
- окулист;
- психотерапевт;
- стоматолог;
- отоларинголог.
При наличии сердечного недуга, юноше потребуется дополнительно обследоваться у кардиолога. Специалист данного направления в состав комиссии не входит. Комиссии нужно представить все медицинские документы и справки, подтверждающие наличие хронического заболевания. Это сделать необходимо для того чтобы врачи, входящие в состав комиссии, не упустили серьезный диагноз.
По результатам заключения комиссии определяется степень пригодности молодых людей к служению к армии. Существует несколько категорий:
- А – юноша пригоден для строевой службы;
- Б – молодой человек годен, но есть некоторые ограничения;
- В – разрешена служба в мирное время в тыловых воинских частях;
- Г – временная отсрочка от службы, в этот период юноша проходит дополнительное обследование, для принятия окончательного решения о годности к службе;
- Д — не годность к службе.
Заключение выносят на основании объективной диагностики. Комиссия вправе направить призывника на дополнительную диагностику или лечение, после которого будет проведено повторное обследование. Если произошли заметные улучшения, юноша будет отправлен на воинскую службу.
Прохождение медкомиссии
Медицинская комиссия дает заключение о категории годности молодого человека к службе в армии. При наличии проблем с сердечно-сосудистой системой, основное заключение дает кардиолог.
Важную информацию предоставляют показания:
- ЭКГ, процедура проводится и в состоянии покоя, и с физической нагрузкой;
- эхокардиограмма;
- мониторирование;
- ортостатическиая проба.
Диагноз подтверждается соответствующими анализами и пробами. Если молодой человек находится на учете в поликлиническом отделении, требуется предоставить данные медицинской карты.
Противопоказания для службы в армии
Аритмия сама по себе крайне редко приводит к освобождению от службы в армии. Важным фактором в данном случае является наличие сопутствующих заболеваний, не меньшее значение имеет тип синусовой аритмии и возможность появления серьезных осложнений.
Опасными видами аритмии считают:
- желудочковую экстрасистолию;
- первичный пролапс;
- пароксизмальная тахикардия;
- ослабление синусового узла.
Данные виды заболевания служат противопоказанием к воинской службе. Человеку с таким диагнозом сложно заниматься самообслуживанием. Часто болезни данной группы появляются под воздействием миокардита, инфаркта, кардиосклероза. Освобождению от армии также способствует увеличение систолического и диастолического размера желудочков и предсердия, которые приводят к аритмии.
Наличие диагноза AV-блокада первой и второй степени, полная блокада являются причиной освобождения от армии. Препятствием к прохождению службы может стать неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Если у юноши будут выявлены опасные заболевания, ставшие причиной развития синусовой аритмии, призывника освободят от обязанности нести службу в армии, и исключат из числа военнообязанных.
Наличие ревматоидного типа заболевания, а также сердечная недостаточность является противопоказанием для службы к армии. Медкомиссия проводит комплексную диагностику на наличие сопутствующих недугов, ведущим мнением является показание кардиолога. Возможно, потребуется пройти дополнительное обследование в этом случае молодой человек получит отсрочку.
При стойкой аритмии молодому человеку присваивают категорию В. Стойкая аритмия характеризуется продолжительными приступами, которые длятся дольше 7 дней. Такое состояние требует медикаментозной терапии, при прекращении которой недуг возвращается вновь.
Пригодность к службе
Синусовая аритмия – нередкое явление среди юношей призывного возраста. Однако если не наблюдается пароксимальных деформаций, заболевание не представляет серьезной опасности и не служит противопоказанием к выполнению воинской обязанности. В то же время, если в ходе обследования не было выявлено тяжелых недугов, которые могут стать причиной расстройства ритма, человек считается годным.
Молодым людям призывного возраста с хронической аритмией при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний, присваивают одну из категорий: В, Г, Д. При значительном снижении ритма или его учащении, призывнику выдают категорию Д.
Опасность аритмии
Тяжелые формы синусовой аритмии служат препятствием к службе в армии. Солдатская жизнь сопряжена со следующими явлениями, которые приводят к осложнению недуга:
- физическая нагрузка;
- строгий режим;
- неполноценное питание;
- стрессы.
Данные факторы усугубляют течение болезни и могут подорвать здоровье юноши.
При наличии синусовой аритмии нельзя с определенной точностью утверждать, разрешено ли молодому человеку служить в армии. Решение принимает медицинская комиссия с учетом многих факторов и тщательной диагностики.
Источник: prizyvaut.ru
1. Упорная выраженная синусовая брадикардия.
2. Определяемая при суточном мониторировании ЭКГ минимальная ЧСС в течение суток < 40 уд./мин., а ее рост во время физической нагрузки не превышает 90 уд./мин.
3. Брадисистолическая форма мерцательной аритмии.
4. Миграция предсердного водителя ритма.
5. Остановка синусового узла и замена его другими эктопическими ритмами.
6. Синоаурикулярная блокада.
7. Паузы >2,5 с, возникающие вследствие остановки синусового узла, СА–блокады либо редких замещающих ритмов.
8.Синдром тахи–бради, чередование периодов тахикардии и брадикардии.
9. Редко – приступы желудочковой тахикардии и/или мерцания желудочков.
10. Медленное и нестойкое восстановление функции синусового узла после экстрасистол, пароксизмов тахикардии и фибрилляции, а также в момент прекращения стимуляции при электрофизиологическом исследовании сердца (посттахикардиальная пауза, не превышающая в норме 1,5 с, при СССУ может достигать 4–5 с).
11. Неадекватное урежение ритма при использовании даже небольших доз β–блокаторов. Сохранение брадикардии при введении атропина и проведении пробы с физической нагрузкой.
Историческая справка
Впервые СА–блокада была описана J. Mackenzie в 1902 г. во время эпидемии инфлуэнцы. В 1909 г. Е. Laslet наблюдал приступ Морганьи – Адамса – Стокса (MAC) [Morgagni D., 1761; Adams R., 1827; Stokes W., 1846] у женщины 40 лет, у которой паузы в сокращениях сердца достигали 2–5 с; предсердия останавливались вместе с желудочками, что, как подчеркивал автор, отличало это явление от полной атриовентрикулярной (АВ) блокады. D. Short (1954) обратил внимание на чередование у некоторых больных синусовой брадикардии с мерцанием предсердий (МП). Он назвал это «синдромом альтернирования брадикардии и тахикардии» (синдром Шорта). Изучению синусовых дисфункций способствовали клинические исследования В. Lown (1967), отметившего неустойчивое восстановление автоматизма СА–узла у ряда больных, подвергшихся процедуре электрической дефибрилляции. В. Lown определил это состояние как sick sinus syndrome (SSS) – синдром слабости синусового узла (СССУ). Через год М. Ferrer (1968) распространила данный термин на группу брадиаритмий, вызываемых ослаблением функций СА–узла и сопровождающихся соответствующей клинической симптоматикой.
Анатомия синусового узла
Синусовый узел (синоаурикулярный узел, узел Киса–Флака, водитель ритма первого порядка) представляет собой пучок специфической сердечно–мышечной ткани, длина которого достигает 10–20 мм и ширина – 3–5 мм. Он расположен субэпикардиально в стенке правого предсердия между устьями полых вен. Существуют два вида клеток синусового узла – водителя ритма (Р–клетки) и проводниковые (Т–клетки). Р–клетки (пейсмейкерные) генерируют электрические импульсы, а Т–клетки выполняют преимущественно проводниковую функцию. Синусовый узел является нормальным водителем ритма сердца – водитель ритма первого порядка, он генерирует 60–90 импульсов в мин., а зафиксированный на ЭКГ сердечный ритм называется синусовым.
Кровоснабжение синусового узла осуществляется СА–артерией, в 60% случаев эта артерия отходит от правой коронарной артерии, а в 40% – от левой. Иннервация синусового узла осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой.
Распространенность СССУ
Распространенность дисфункции синусового узла в общей популяции неизвестна. Согласно имеющейся неполной информации, у кардиологических больных она составляет приблизительно 3:5000. Признаки заболевания синусового узла отмечаются у 6,3–24% больных, в связи с чем этим больным производилась имплантация водителя ритма. Считается, что нарушения функции синусового узла одинаково часто встречаются у мужчин и женщин. С возрастом частота возникновения СССУ увеличивается.
Этиология СССУ
К случаям первичного СССУ относится дисфункция, вызванная органическими поражениями СА–зоны при:
а) кардиальной патологии – ИБС, гипертонической болезни, кардиомиопатии, пороках сердца, миокардитах, хирургических операциях и трансплантации сердца;
б) идиопатических дегенеративных и инфильтративных заболеваниях;
в) гипотиреозе, дистрофии костно–мышечного аппарата, старческом амилоидозе, саркоидозе, склеродермическом сердце, злокачественных опухолях сердца, в стадии третичного сифилиса и др.
Ишемия, вызванная стенозом артерии, питающей синусовый узел и СА–зону, воспаление и инфильтрация, кровоизлияние, дистрофия, локальный некроз, интерстициальный фиброз и склероз вызывают развитие на месте функциональных клеток синусно–предсердного узла соединительной ткани.
Вторичный СССУ обусловлен внешними (экзогенными) факторами, воздействующими на синусный узел. К экзогенным факторам относят гиперкалиемию, гиперкальциемию, лечение лекарственными препаратами, снижающими автоматизм синусового узла (β–блокаторы, соталол, амиодарон, верапамил, дилтиазем, прокаинамид, сердечные гликозиды, допегит, резерпин и др.).
Особо среди внешних факторов выделяют вегетативную дисфункцию синусового узла (ВДСУ). ВДСУ часто наблюдается в связи с гиперактивацией блуждающего нерва (рефлекторной или длительной), вызывающей урежение синусового ритма и удлинение рефрактерности синусового узла.
Тонус блуждающего нерва может повышаться при различных физиологических процессах: во время сна, при мочеиспускании, дефекации, кашле, глотании, тошноте и рвоте, при проведении пробы Вальсальвы. Патологическая активация блуждающего нерва может быть связана с заболеваниями глотки, мочеполового и пищеварительного трактов, имеющих обильную иннервацию, а также при гипотермии, гиперкалиемии, сепсисе, повышении внутричерепного давления.
ВДСУ чаще наблюдается у подростков и молодых людей в связи со значительной невротизацией. Стойкий синусовый брадикардический ритм также может отмечаться у тренированных спортсменов в связи с выраженным преобладанием вагусного тонуса, однако такая брадикардия не является признаком СССУ, т.к. нарастание частоты сердечных сокращений происходит адекватно нагрузке. Вместе с тем, у спортсменов может развиваться истинный СССУ в сочетании с другими нарушениями ритма, обусловленными дистрофией миокарда.
Классификация СССУ
Единой классификации СССУ не существует. В зависимости от характера поражения выделяют истинный (органический), регуляторный (вагусный), лекарственный (токсический) и идиопатический СССУ.
По особенностям клинического проявления выделяют следующие формы СССУ и варианты их течения:
1. Латентная форма – отсутствие клинических и ЭКГ–проявлений; дисфункция синусового узла определяется при электрофизиологическом исследовании. Ограничений трудоспособности нет; имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) не показана.
2. Компенсированная форма: клинические изменения отсутствуют, есть изменения на ЭКГ:
а) брадисистолический вариант – слабо выраженные клинические проявления, жалобы на головокружение и слабость. Может быть профессиональное ограничение трудоспособности; имплантация ЭКС не показана;
б) бради/тахисистолический вариант – к симптомам брадисистолического варианта добавляются пароксизмальные тахиаритмии. Имплантация ЭКС показана в случаях декомпенсации СССУ под влиянием противоаритмической терапии.
3. Декомпенсированная форма: есть клинические и ЭКГ–проявления заболевания.
а) брадисистолический вариант – определяется стойко выраженная синусовая брадикардия, она проявляется нарушением церебрального кровотока (головокружением, обморочными состояниями, преходящими парезами), сердечной недостаточностью, вызванной брадиаритмией. Значительное ограничение трудоспособности; показаниями к имплантации служат асистолия и время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) более 3 с;
б) бради/тахисистолический вариант (синдром Шорта) – к симптомам брадисистолического варианта декомпенсированной формы добавляются пароксизмальные тахиаритмии (суправентрикулярная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий). Пациенты полностью нетрудоспособны; показания к имплантации ЭКС те же, что и при брадисистолическом варианте.
4. Постоянная брадисистолическая форма мерцательной аритмии (на фоне ранее диагностированного СССУ):
а) тахисистолический вариант – ограничение трудоспособности; показаний к имплантации ЭКС нет;
б) брадисистолический вариант – ограничение трудоспособности; показаниями к имплантации ЭКС служат церебральная симптоматика и сердечная недостаточность. Развитию брадисистолической формы мерцательной аритмии может предшествовать любая из форм дисфункции синусового узла (табл. 1).
В зависимости от регистрации признаков СССУ при холтеровском ЭКГ–мониторировании выделяют латентное (признаки СССУ не выявляются), интермиттирующее (признаки СССУ выявляются при снижении симпатического и возрастании парасимпатического тонуса, например, в ночные часы) и манифестирующее течение (признаки СССУ выявляются при каждом суточном ЭКГ–мониторировании).
СССУ может протекать остро и хронически, с рецидивами. Острое течение СССУ часто наблюдается при инфаркте миокарда. Рецидивирующее течение СССУ может быть стабильным или медленно прогрессирующим.
По этиологическим факторам различаются первичная и вторичная формы СССУ: первичная вызывается органическими поражениями синусно–предсердной зоны, вторичная – нарушением ее вегетативной регуляции.
Клинические проявления СССУ
Клиническая манифестация СССУ может быть различной. На ранних стадиях течение заболевания может быть бессимптомным даже при наличии пауз более 4 с. При прогрессировании заболевания пациенты отмечают симптомы, связанные с брадикардией. К наиболее частым жалобам относят ощущение головокружения и резкой слабости, вплоть до обморочных состояний (синдром МАС), загрудинную боль, обусловленную гипоперфузией миокарда, и одышку, вызванную ограничением хронотропного резерва. В ряде случаев развивается хроническая сердечная недостаточность. Обмороки кардиальной природы (синдром МАС) характеризуются отсутствием ауры, судорог (за исключением случаев затяжной асистолии).
Пациенты с маловыраженной симптоматикой могут жаловаться на чувство усталости, раздражительность, эмоциональную лабильность и забывчивость. У больных пожилого возраста может отмечаться снижение памяти и интеллекта. По мере прогрессирования заболевания и дальнейшего нарушения кровообращения церебральная симптоматика становится более выраженной.
Возможны похолодание и побледнение кожных покровов с резким падением АД, холодный пот. Обмороки могут провоцироваться кашлем, резким поворотом головы, ношением тесного воротничка. Заканчиваются обмороки самостоятельно, но при затяжном характере могут потребовать проведения реанимационных мероприятий.
Прогрессирование брадикардии может сопровождаться явлениями дисциркуляторной энцефалопатии (появление или усиление головокружений, мгновенные провалы в памяти, парезы, «проглатывание» слов, раздражительность, бессонница, снижение памяти).
Появление выскальзывающих ритмов может ощущаться как сердцебиение и перебои в работе сердца. Ввиду гипоперфузии внутренних органов могут развиться олигурия, острые язвы желудочно–кишечного тракта, усилиться симптомы перемежающейся хромоты, мышечной слабости.
ЭКГ–диагностика СССУ
При дисфункциях СА–узла электрокардиографические признаки синусовых дисфункций могут быть зарегистрированы задолго до возникновения клинических симптомов.
1. Синусовая брадикардия – замедление синусового ритма с ЧСС меньше 60 в 1 мин. вследствие пониженного автоматизма синусового узла. При СССУ синусовая брадикардия носит упорный, длительный характер, рефрактерный к физической нагрузке и введению атропина (рис. 1).
2. Брадисистолическая форма мерцательной аритмии (МА, мерцание предсердий, фибрилляция предсердий, абсолютная аритмия, atrial fibrillation, vorhofflimmern, arrhythmia perpetua, delirium cordis, arrhythmia completa) – хаотичные, быстрые и неправильные не координированные между собой фибрилляции отдельных волокон предсердной мышцы в результате эктопических предсердных импульсов с частотой от 350 до 750 в мин., вызывающие полный беспорядок желудочковых сокращений. При брадисистолической форме МА число сокращений желудочков составляет менее 60 в мин. (рис. 2).
3. Миграция водителя ритма по предсердиям (блуждающий ритм, скользящий ритм, мигрирующий ритм, миграция водителя сердечного ритма, wandering pacemaker). Различают несколько вариантов блуждающего (странствующего) ритма:
а) блуждающий ритм в синусовом узле. Зубец Р имеет синусовое происхождение (положительный в отведениях II, III, AVF), но его форма изменяется при различных сердечных сокращениях. Интервал PR остается относительно постоянным. Всегда налицо выраженная синусовая аритмия;
б) блуждающий ритм в предсердиях. Зубец Р положительный в отведениях II, III, AVF, форма и размер его изменяются при различных сердечных сокращениях. Наряду с этим изменяется продолжительность интервала PR;
в) блуждающий ритм между синусовым и АВ–узлами. Это наиболее частый вариант блуждающего ритма. При нем сердце сокращается под влиянием импульсов, периодически меняющих свое место, постепенно перемещаясь от синусового узла, по предсердной мускулатуре до АВ–соединения, и снова возвращаются в синусовый узел. ЭКГ–критерии миграции водителя ритма по предсердиям – это три и более различных зубца Р на серии сердечных циклов, изменение продолжительности интервала PR. Комплекс QRS не изменяется (рис. 3 и 4).
4. Пассивные эктопические ритмы. Пониженная активность синусового узла или полная блокада синусовых импульсов вследствие функционального или органического повреждения синусового узла вызывают включение в действие автоматических центров II порядка (клетки водителей ритма предсердий, АВ–соединение), III порядка (система Гиса) и IV порядка (волокна Пуркинье, мускулатура желудочков).
Автоматические центры II порядка вызывают неизмененные желудочковые комплексы (наджелудочковый тип), тогда как центры III и IV порядка генерируют расширенные и деформированные желудочковые комплексы (желудочкового, идиовентрикулярного типа). Замещающий характер имеют следующие нарушения ритма: предсердные, узловые, миграция водителя ритма по предсердиям, желудочковые (идиовентрикулярный ритм), выскакивающие сокращения.
4.1. Предсердный ритм (медленный предсердный ритм) – очень медленный эктопический ритм с очагами генерирования импульсов в предсердиях (табл. 2):
а) правопредсердный эктопический ритм – ритм эктопического очага, расположенного в правом предсердии. На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P’ в отведениях V1–V6, II, III, aVF. Интервал P–Q обычной продолжительности, комплекс QRST не изменен;
б) ритм коронарного синуса (ритм венечной пазухи) – импульсы для возбуждения сердца исходят из клеток, расположенных в нижней части правого предсердия, и коронарной синусной вены. Импульс распространяется по предсердиям ретроградно снизу вверх. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P’ во II, III, aVF отведениях. Зубец Р’ aVR положительный. В отведениях V1–V6 зубец Р’ положительный либо двухфазный. Интервал PQ укорочен и обычно составляет меньше 0,12 с. Комплекс QRST не изменен. Ритм коронарного синуса может отличаться от правопредсердного эктопического ритма только укорочением интервала PQ;
в) левопредсердный эктопический ритм – импульсы для возбуждения сердца исходят из левого предсердия. При этом на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P’ во II, III, aVF, V3–V6 отведениях. Возможно также появление отрицательных зубцов P’ в I, aVL; зубец P’ в aVR положительный. Характерным признаком левопредсердного ритма является зубец Р’ в отведении V1 с начальной округлой куполообразной частью, за которой следует заостренный пик – «щит и меч» («купол и шпиль», «лук и стрела»). Зубец P’ предшествует комплексу QRS с нормальным интервалом PR=0,12–0,2 с. Частота предсердного ритма – 60–100 в мин., редко – ниже 60 (45–59) в мин. или выше 100 (101–120) в мин. Ритм правильный, комплекс QRS не изменен (рис. 5);
г) нижнепредсердный эктопический ритм – ритм эктопического очага, расположенного в нижних отделах правого либо левого предсердия. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P’ во II, III, aVF отведениях и положительного зубца Р’ в aVR. Интервал PQ укорочен (рис. 6).
4.2. Узловой ритм (АВ–ритм, замещающий АВ узловой ритм) – сердечный ритм под действием импульсов из АВ–соединения с частотой 40–60 в мин. Различают два основных типа АВ–ритма:
а) узловой ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (узловой ритм без зубца P’, узловой ритм с АВ–диссоциацией без зубца P’): на ЭКГ регистрируется неизмененный либо незначительно деформированный комплекс QRST, зубец Р отсутствует (рис. 7);
б) узловой ритм с разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий (узловой ритм с ретроградным зубцом Р’, изолированная форма АВ–ритма): на ЭКГ регистрируется неизмененный комплекс QRST, за которым следует отрицательный зубец P (рис. 8).
4.3. Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм (собственный желудочковый ритм, желудочковый автоматизм, внутрижелудочковый ритм) – импульсы сокращения желудочков возникают в самих желудочках. ЭКГ–критерии: уширенный и деформированный комплекс QRS (больше 0,12 с), ритм с ЧСС меньше 40 (20–30) в мин. Терминальный идиовентрикулярный ритм очень медленный и неустойчивый. Ритм чаще правильный, но может быть неправильным при наличии нескольких эктопических очагов в желудочках или одного очага с различной степенью образования импульсов или блокады на выходе («exit block»). Если присутствует предсердный ритм (синусовый ритм, мерцание/трепетание предсердий, эктопический предсердный ритм), то он не зависит от желудочкового ритма (АВ–диссоциация) (рис. 9).
5. Синоаурикулярная блокада (блокада выхода из СА–узла, dissociatio sino–atriale, SA–block) – нарушение образования и/или проведения импульса от синусового узла к предсердиям. СА–блокада встречается у 0,16–2,4% людей, преимущественно у лиц старше 50–60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин.
5.1. Синоаурикулярная блокада I степени проявляется замедленным образованием импульсов в синусовом узле или замедленным проведением их к предсердиям. Обычная ЭКГ неинформативна, диагностируется при помощи электрической стимуляции предсердий или записи потенциалов синусового узла и на основании изменения времени проведения в синоаурикулярном узле.
5.2. Синоаурикулярная блокада II степени проявляется частичным проведением импульсов из синусового узла, что приводит к выпадению сокращений предсердий и желудочков. Различают два типа синоаурикулярной блокады II степени:
Синоаурикулярная блокада II степени I типа (с периодикой Самойлова–Венкебаха):
а) прогрессирующее укорочение интервалов РР (периодика Самойлова–Венкебаха), за которым следует длительная пауза РР;
б) наибольшее расстояние РР – во время паузы в момент выпадения сокращения сердца;
в) это расстояние не равно двум нормальным интервалам РР и меньше их по продолжительности;
г) первый после паузы интервал РР более продолжителен, чем последний интервал РР перед паузой (рис. 10).
Синоаурикулярная блокада II степени II типа:
а) асистолия – отсутствие электрической активности сердца (зубец Р и комплекс QRST отсутствуют), выпадает сокращение предсердий и желудочков;
б) пауза (асистолия) кратна одному нормальному интервалу RR (PP) или равна двум нормальным периодам RR (PP) основного ритма (рис. 11).
Далекозашедшая синоаурикулярная блокада II степени II типа. По аналогии с АВ–блокадой затянувшуюся СА–блокаду 4:1, 5:1 и т.д. следует называть далекозашедшей СА–блокадой II степени типа II. В части случаев пауза (изоэлектрическая линия) прерывается выскальзывающими комплексами (ритмами) из предсердных центров автоматизма или, что бывает чаще, из области АВ–соединения.
Иногда запаздывающие синусовые импульсы встречаются (совпадают) с АВ выскальзывающими импульсами. На ЭКГ редкие зубцы Р располагаются в непосредственной близости к выскальзывающим комплексам QRS. Эти зубцы Р не проведены к желудочкам. Формирующаяся АВ–диссоциация может быть полной и неполной с захватами желудочков. Один из вариантов неполной АВ–диссоциации, когда за каждым выскальзывающим комплексом следует захват желудочков синусовым импульсом, получил название escape–capture–bigemini (бигеминия типа «выскальзывание – захват»).
5.3.Синоаурикулярная блокада III степени (полная синоаурикулярная блокада) характеризуется отсутствием возбуждения предсердий и желудочков из синусового узла. Возникает асистолия и продолжается до тех пор, пока не начинает действовать автоматических центр II, III или IV порядка (рис.12).
6. Остановка синусового узла (отказ синусового узла, sinus arrest, sinus pause, sinus–inertio) – периодическая потеря синусовым узлом способности вырабатывать импульсы. Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ наблюдается длительная пауза, во время которой не регистрируются зубцы P, QRST и записывается изолиния. Пауза при остановке синусового узла не кратна одному интервалу RR (PP) (рис. 13).
7. Остановка предсердий (асистолия предсердий, atrial standstill, парциальная асистолия) – отсутствие возбуждения предсердий, которое наблюдается в течение одного или (чаще) большего числа сердечных циклов. Предсердная асистолия может сочетаться с асистолией желудочков, в таких случаях возникает полная асистолия сердца. Однако во время предсердной асистолии обычно начинают функционировать водители ритма II, III, IV порядка, которые вызывают возбуждение желудочков (рис. 14). Выделяют три основных варианта остановки предсердий:
а) остановка предсердий вместе с отказом (остановкой) СА–узла: зубцы Р отсутствуют, как и электрограммы СА–узла; регистрируется медленный замещающий ритм из АВ–соединения или из идиовентрикулярных центров. С подобным явлением можно встретиться при тяжелой хинидиновой и дигиталисной интоксикации (рис. 14);
б) отсутствие электрической и механической активности (остановка) предсердий при сохранении автоматизма СА–узла, продолжающего контролировать возбуждение АВ– узла и желудочков. Такая картина наблюдается при выраженной гиперкалиемии (>9–10 мм/л), когда появляется правильный ритм с уширенными комплексами QRS без зубцов Р. Этот феномен получил название синовентрикулярного проведения;
в) сохранение автоматизма СА–узла и электрической активности предсердий (зубцы Р) при отсутствии их сокращений. Синдром электромеханической диссоциации (разобщения) в предсердиях можно иногда наблюдать у больных с расширенными предсердиями после их электрической дефибрилляции.
Постоянная остановка, или паралич, предсердий – редкое явление. В литературе есть сообщения о параличе предсердий при амилоидозе сердца, распространенном предсердном фиброзе, фиброэластозе, инфильтрации жиром, вакуольной дегенерации, нейромышечных дистрофиях, в терминальном периоде заболеваний сердца.
8. Синдром брадикардии/тахикардии (синдром тахи/бради).
При этом варианте происходит чередование редкого синусового или замещающего наджелудочкового ритма с приступами тахисистолии (рис. 15).
Клиническая оценка функции
синусового узла
СССУ следует рассматривать как вероятный диагноз у больных с симптоматикой, описанной нами выше. Наиболее сложные электрофизиологические исследования должны проводиться лишь в том случае, когда диагноз дисфункции синусового узла вызывает определенные сомнения.
Проба Вальсальвы. Простейшие вагусные пробы с задержкой дыхания на глубоком вдохе (в том числе и проба Вальсальвы), проводимые изолированно или в сочетании с натуживанием, иногда позволяют выявить синусовые паузы, превышающие 2,5–3,0 с, которые необходимо дифференцировать с паузами, обусловленными нарушениями АВ–проведения.
Выявление таких пауз указывает на повышенную чувствительность синусового узла к вагусным влияниям, что может встречаться как при ВДСУ, так и при СССУ. Если такие паузы сопровождаются клинической симптоматикой, требуется проведение углубленного обследования пациента с целью определения тактики лечения.
Массаж каротидного синуса. Каротидный синус представляет собой небольшое образование вегетативной нервной системы, расположенное в начале внутренней сонной артерии над местом разветвления общей сонной артерии. Рецепторы каротидного синуса связаны с блуждающим нервом. Рефлекс каротидного синуса в физиологических условиях вызывает брадикардию и гипотонию вследствие раздражения блуждающего нерва и сосудистого регуляторного центра в продолговатом мозге. При сверхчувствительном (гиперчувствительном) каротидном синусе надавливание на него может вызывать синусовые паузы, превышающие 2,5–3,0 с, сопровождающиеся кратковременным расстройством сознания. Таким больным до массажа каротидных зон показана оценка состояния кровотока по сонным и вертебральным артериям, т.к. проведение массажа артерий с выраженными атеросклеротическими изменениями может привести к печальным последствиям (резкой брадикардии вплоть до потери сознания и асистолии!).
Важно подчеркнуть, что синдром каротидного синуса может, с одной стороны, развиваться на фоне нормальной функции синусового узла, а с другой, – не исключает наличия СССУ.
Тилт–тест. Тилт–тест (пассивная ортостатическая проба) рассматривается сегодня как «золотой стандарт» в обследовании пациентов с синкопальными состояниями неизвестной этиологии.
Нагрузочное тестирование (велоэргометрия, тредмил–тест). Нагрузочное тестирование позволяет оценить способность синусового узла учащать ритм в соответствии с внутренним физиологическим хронотропным стимулом.
Холтеровское мониторирование. Амбулаторное мониторирование с помощью аппарата Холтера, если оно осуществляется во время нормальной дневной активности, по–видимому, является более ценным физиологическим методом оценки функции синусового узла, чем нагрузочное тестирование. Чередующееся появление брадиаритмий и тахиаритмий у больных с СССУ часто не обнаруживается на обычной электрокардиограмме в покое.
Изучение функции синусового узла методом ЧПЭС. Показателем автоматической активности синусового узла является продолжительность синусовой паузы от момента прекращения стимуляции (последней артефакт электростимула) до начала первого самостоятельного зубца Р. Этот период времени называется временем восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). В норме длительность этого периода не превышает 1500–1600 мс. Кроме ВВФСУ рассчитывается еще один показатель – корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), которое учитывает длительность показателя ВВФСУ по отношению к исходной частоте синусового ритма.
Лечение СССУ
В начале терапии СССУ отменяют все препараты, которые могут способствовать нарушению проводимости. При наличии синдрома тахи–бради тактика может быть более гибкой: при сочетании умеренной синусовой брадикардии, которая еще не является показанием к установке постоянного электрокардиостимулятора, и частых брадизависимых пароксизмов мерцательной аритмии в некоторых случаях возможно пробное назначение аллапинина в небольшой дозе (по 1/2 таб. 3–4 р./сут.) с последующим обязательным контролем при холтеровском мониторировании.
Однако со временем прогрессирование нарушений проводимости может потребовать отмены препаратов с последующей установкой электрокардиостимулятора. При сохранении брадикардии допустимо одновременное применение беллоида по 1 таб. 4 р./сут. или теопека 0,3 г по 1/4 таб. 2–3 р./сут.
Необходимо исключение гиперкалиемии или гипотиреоза, при котором больной может быть ошибочно направлен на установку постоянного ЭКС. При подозрении на СССУ следует воздерживаться от назначения подавляющих синусовый узел препаратов до проведения холтеровского мониторирования и специальных тестов. Назначение β–блокаторов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), соталола, амиодарона, сердечных гликозидов нецелесообразно.
В случаях острого развития СССУ проводится прежде всего этиотропное лечение. При подозрении на его воспалительный генез показано введение преднизолона 90–120 мг в/в или 20–30 мг/сут. внутрь. При остром инфаркте миокарда назначаются антиишемические препараты (нитраты), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины), цитопротекторы (триметазидин).
Экстренную терапию собственно СССУ проводят в зависимости от его тяжести. В случаях асистолии, приступов МАС необходимы реанимационные мероприятия. Выраженная синусовая брадикардия, ухудшающая гемодинамику и/или провоцирующая тахиаритмии, требует назначения атропина 0,5–1,0 мл 0,1% раствора п/к до 4–6 р./сут., инфузии дофамина, добутамина или эуфиллина под контролем кардиомонитора. С профилактической целью может быть установлен временный эндокардиальный стимулятор.
Абсолютные показания к имплантации электрокардиостимулятора:
1. Приступы МАС в анамнезе (хотя бы однократно).
2. Выраженная брадикардия (менее 40 в мин.) и/или паузы более 3 с.
3. ВВФСУ более 3500 мс, КВВФСУ – более 2300 мс.
4. Наличие обусловленных брадикардией головокружений, пресинкопальных состояний, коронарной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, высокая систолическая артериальная гипертензия – независимо от ЧСС.
5. СССУ с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно.
В настоящее время именно больные с СССУ составляют подавляющее большинство пациентов с постоянными электрокардиостимуляторами. Следует отметить, что этот метод, улучшая качество жизни, подчас значительно, обычно не позволяет увеличить ее продолжительность, которая определяется характером и выраженностью сопутствующего органического заболевания сердца, главным образом дисфункции миокарда. При выборе метода электрокардиостимуляции следует стремиться к обеспечению не только адекватной частоты ритма желудочков, но и сохранению систолы предсердий.
Литература
1. Аритмии сердца./Под ред. В. Дж. Мандела. – М.: Медицина, 1996. с. 512.
2. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Фомченкова О.И. Синдром аритмии. – М.: Практическая медицина, 2007. – С. 208.
3. Болезни сердца: Руководство для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: Литтерра, 2006. – С. 1328.
4. Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Шлык С.В. Нарушение ритма сердца. – М.: Издательство «Оверлей», 2006. – С. 320.
5. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. – Л.: Медицина, 1984.
6. Кардиология: национальное руководство. / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2010. – 1232 с.
7. Кардиология в вопросах и ответах / Под ред. Ю.Р. Ковалева. – Спб.: ООО «Издательство Фолиант», 2002. – С. 456.
8. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. – Спб.: Гиппократ, 1992.
9. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм). – Л.: Медицина, 1981.
10. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учеб. Пособие / 3–е изд., перераб. и доп / М.: ООО «Медпресс»; Элиста.: АПП «Джангар», 1998.– С. 313.
11. Недоступ А.В., Благова О.В. Как лечить аритмии. Диагностика и терапия нарушений ритма и проводимости в клинической практике. – 3–е изд. – М.: МЕДпресс–информ, 2008.– С. 288.
12. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. – 528 с.
13. Томов Л., Томов И. Нарушения ритма сердца. – София: Медицина и физкультура, 1976.
14. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. – М.: Бином, 1997.
15. Чернов А.З., Кечкер М.И. Электрокардиографический атлас. – М.: Медицина, 1979.
16. Яковлев В.Б., Макаренко А.С., Капитонов К.И. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. – М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. – С.168.
17. Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Щикота А.М. Руководство по электрокардиографии / Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, проф. В.С. Задионченко – Saarbrucken, Germany. Издатель: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. – С. 323.
Источник: www.rmj.ru