7.2.1. Гипертрофия миокарда
Причина возникновения гипертрофии, как правило, – избыточная нагрузка на сердце либо сопротивлением (артериальная гипертензия), либо объемом (хроническая почечная и/или сердечная недостаточность). Усиленная работа сердца ведет к повышению обменных процессов в миокарде и в дальнейшем сопровождается увеличением числа мышечных волокон. Биоэлектрическая активность гипертрофированного отдела сердца возрастает, что находит свое отражение на электрокардиограмме.
7.2.1.1. Гипертрофия левого предсердия
Характерным признаком гипертрофии левого предсердия является увеличение ширины зубца Р (более 0,12 с). Второй признак – изменение формы зубца Р (два горба с преобладанием второй вершины) (рис. 6).
Рис. 6. ЭКГ при гипертрофии левого предсердия
Гипертрофия левого предсердия является типичным симптомом стеноза митрального клапана и поэтому зубец Р при этом заболевании называют Р-mitrale. Подобные изменения наблюдаются в отведениях I, II, aVL, V5, V6.
7.2.1.2. Гипертрофия правого предсердия
При гипертрофии правого предсердия изменения также касаются зубца Р, который приобретает заостренную форму и увеличивается по амплитуде (рис. 7).
Рис. 7. ЭКГ при гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale), правого желудочка (S-тип)
Гипертрофия правого предсердия наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, гипертензии малого круга кровообращениия.
Чаще всего такой зубец Р выявляется при заболеваниях легких, он нередко называется Р-pulmonale.
Гипертрофия правого предсердия – признак изменения зубца Р в отведениях II, III, aVF, V1, V2.
7.2.1.3. Гипертрофия левого желудочка
Желудочки сердца лучше адаптированы к нагрузкам, и на ранних этапах их гипертрофия может не проявляться на ЭКГ, но по мере развития патологии становятся видны характерные признаки.
При гипертрофии желудочков на ЭКГ значительно больше изменений, чем при гипертрофии предсердий.
Основными признаками гипертрофии левого желудочка являются (рис. 8):
• отклонение электрической оси сердца влево (левограмма);
• смещение переходной зоны вправо (в отведениях V2 или V3);
• зубец R в отведениях V5, V6 высокий и больше по амплитуде, чем RV4;
• глубокий S в отведениях V1, V2;
• расширенный комплекс QRS в отведениях V5, V6 (до 0,1 с и более);
• смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии выпуклостью вверх;
• отрицательный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V5, V6.
Рис. 8. ЭКГ при гипертрофии левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка зачастую наблюдается при артериальной гипертензии, акромегалии, феохромоцитоме, а также недостаточности митрального и аортального клапанов, врожденных пороках сердца.
7.2.1.4. Гипертрофия правого желудочка
Признаки гипертрофии правого желудочка появляются на ЭКГ в запущенных случаях. Диагностика на ранней стадии гипертрофии крайне сложна.
Признаки гипертрофии (рис. 9):
• отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма);
• глубокий зубец S в отведении V1 и высокий зубец R в отведениях III, aVF, V1,V2;
• высота зубца RV6 меньше, чем в норме;
• расширенный комплекс QRS в отведениях V1, V2 (до 0,1 с и более);
• глубокий зубец S в отведении V5, а также V6;
• смещение сегмента S-Т ниже изолинии выпуклостью вверх в правых III, aVF, V1 и V2;
• полные или неполные блокады правой ножки пучка Гиса;
• смещение переходной зоны влево.
Рис. 9. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка
Гипертрофия правого желудочка чаще всего связана с повышением давления в малом круге кровообращения при заболеваниях легких, стенозе митрального клапана, пристеночном тромбозе и стенозе легочной артерии и врожденных пороках сердца.
7.2.2. Нарушения ритма
Слабость, одышка, учащенное сердцебиение, частое и затрудненное дыхание, перебои в работе сердца, ощущение удушья, обморочные состояния или эпизоды потери сознания могут являться проявлениями нарушения ритма сердца вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Подтвердить их наличие, а главное определить их тип, помогает ЭКГ.
Следует помнить, что автоматизм – это уникальное свойство клеток проводящей системы сердца, а наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел, который управляет ритмом.
Нарушения ритма (аритмии) диагностируются в тех случаях, когда на ЭКГ отсутствует синусовый ритм.
Признаки нормального синусового ритма:
• частота зубцов Р – в пределах от 60 до 90 (в 1 мин);
• одинаковая продолжительность интервалов Р-Р;
• положительный зубец Р во всех отведениях, кроме aVR.
Нарушения ритма сердца весьма многообразны. Все аритмии делят на номотопные (изменения развиваются в самом синусовом узле) и гетеротопные. В последнем случае возбуждающие импульсы возникают вне синусового узла, то есть в предсердиях, атриовентрикулярном соединении и желудочках (в ветвях пучка Гиса).
К номотопным аритмиям относят синусовую бради– и тахикардию и нерегулярный синусовый ритм. К гетеротопным – мерцание и трепетание предсердий и другие нарушения. Если возникновение аритмии связано с нарушением функции возбудимости, то такие нарушения ритма подразделяют на экстрасистолию и пароксизмальные тахикардии.
Учитывая все многообразие разновидностей аритмий, которые могут быть выявлены на ЭКГ, автор, дабы не утомлять читателя тонкостями медицинской науки, позволил себе лишь определить основные понятия и рассмотреть наиболее значимые нарушения ритма и проводимости.
7.2.2.1. Синусовая тахикардия
Учащение генерации импульсов в синусовом узле (более 100 импульсов в 1 мин).
На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и укорочением интервала R-R.
7.2.2.2. Синусовая брадикардия
Частота генерации импульсов в синусовом узле не превышает 60.
На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и удлинением интервала R-R.
Нужно отметить, что при частоте сокращений менее 30 брадикардия не синусовая.
Как в случае тахикардии, так и при брадикардии больного лечат от заболевания, вызвавшего нарушение ритма.
7.2.2.3. Нерегулярный синусовый ритм
Импульсы нерегулярно генерируются в синусовом узле. На ЭКГ видны нормальные зубцы и интервалы, но длительность интервалов R-R отличается не менее чем на 0,1 с.
Данный вид аритмии может встречаться у здоровых людей и в лечении не нуждается.
7.2.2.4. Идиовентрикулярный ритм
Гетеротопная аритмия, при которой водителем ритма являются либо ножки пучка Гиса, либо волокна Пуркинье.
Крайне тяжелая патология.
Редкий ритм на ЭКГ (то есть 30–40 ударов за минуту), зубец Р отсутствует, комплексы QRS деформированы и расширены (длительность 0,12 с и более).
Встречается только при тяжелой патологии сердца. Больной с таким нарушением нуждается в неотложной помощи и подлежит немедленной госпитализации в кардиологическую реанимацию.
7.2.2.5. Экстрасистолия
Внеочередное сокращение сердца, вызванное одиночным эктопическим импульсом. Практическое значение имеет деление экстрасистол на наджелудочковые и желудочковые.
Наджелудочковая (ее называют также предсердной) экстрасистола регистрируется на ЭКГ, если очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях.
Желудочковая экстрасистола фиксируется на кардиограмме при формировании эктопического очага в одном из желудочков.
Экстрасистолия может быть редкой, частой (более 10 % сокращений сердца в 1 мин), парной (бигемения) и групповой (более трех подряд).
Перечислим ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы:
• измененный по форме и по амплитуде зубец Р;
• укорочен интервал Р-Q;
• преждевременно регистрируемый комплекс QRS не отличается по форме от нормального (синусового) комплекса;
• интервал R-R, который следует за экстрасистолой, длиннее обычного, однако короче двух нормальных интервалов (неполная компенсаторная пауза).
Предсердные экстрасистолы чаще встречаются у пожилых людей на фоне кардиосклероза и ишемической болезни сердца, но могут наблюдаться и у практически здоровых людей, например, если человек сильно волнуется или переживает стресс.
Если экстрасистола замечена у практически здорового человека, то лечение состоит в назначении валокордина, корвалола и обеспечении полного покоя.
При регистрации экстрасистолы у больного требуется также лечение основного заболевания и прием антиаритмических препаратов из группы изоптина.
Признаки желудочковой экстрасистолы:
• зубец Р отсутствует;
• внеочередной комплекс QRS значительно расширен (более 0,12 с) и деформирован;
• полная компенсаторная пауза.
Желудочковая экстрасистолия всегда свидетельствует о поражении сердца (ИБС, миокардит, эндокардит, инфаркт, атеросклероз).
При желудочковой экстрасистолии с частотой 3–5 сокращений в 1 мин обязательно проводится антиаритмическая терапия.
Чаще всего внутривенно вводится лидокаин, но возможно применение и других препаратов. Лечение проводится при тщательном ЭКГ-контроле.
7.2.2.6. Пароксизмальная тахикардия
Внезапный приступ сверхчастых сокращений, длящийся от нескольких секунд до нескольких дней. Гетеротопный водитель ритма находится либо в желудочках, либо суправентрикулярно.
При наджелудочковой тахикардии (в этом случае импульсы формируются в предсердиях или атриовентрикулярном узле) на ЭКГ регистрируется правильный ритм с частотой от 180 до 220 сокращений в 1 мин.
Комплексы QRS не изменены и не расширены.
При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии зубцы Р могут менять свое место на ЭКГ, комплексы QRS деформированы и расширены.
Суправентрикулярная тахикардия встречается при синдроме Вольфа – Паркинсона– Уайта, реже при остром инфаркте миокарда.
Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии выявляется у больных инфарктом миокарда, при ИБС, нарушениях электролитного обмена.
7.2.2.7. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)
Разновидность наджелудочковых аритмий, вызванная несинхронной, некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. Поток импульсов не проводится на желудочки целиком, и они сокращаются нерегулярно.
Такая аритмия относится к числу наиболее частых нарушений ритма сердца.
Она встречается более чем у 6 % пациентов старше 60 лет и у 1 % больных моложе этого возраста.
Признаки фибрилляции предсердий:
• интервалы R-R различны (аритмия);
• зубцы Р отсутствуют;
• регистрируются волны мерцания F (особенно отчетливо они видны в отведениях II, III, V1, V2);
• электрическая альтернация (разная амплитуда зубцов Я в одном отведении).
Мерцательная аритмия бывает при митральном стенозе, тиреотоксикозе и кардиосклерозе, а также нередко при инфаркте миокарда. Медицинская помощь заключается в восстановлении синусового ритма. Применяют новокаинамид, препараты калия и другие антиаритмические средства.
7.2.2.8. Трепетание предсердий
Наблюдается значительно реже, чем мерцательная аритмия.
При трепетании предсердий отсутствуют нормальные возбуждение и сокращение предсердий и наблюдаются возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий.
7.2.2.9. Фибрилляция желудочков
Опаснейшее и тяжелейшее нарушение ритма, которое быстро приводит к остановке кровообращения. Встречается при инфаркте миокарда, а также в терминальных стадиях различных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти. При фибрилляции желудочков необходимы срочные реанимационные меры.
Признаки фибрилляции желудочков:
• отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса;
• регистрация волн фибрилляции во всех отведениях с частотой 450–600 волн в 1 мин.
7.2.3. Нарушения проводимости
Изменения на кардиограмме, возникающие в случае нарушения проведения импульса в виде замедления или полного прекращения передачи возбуждения, называют блокадами. Блокады классифицируются в зависимости от уровня, на котором возникло нарушение.
Выделяют синоатриальную, предсердную, предсердно-желудочковую и внутрижелудочковую блокады. Каждая из этих групп дополнительно подразделяется. Так, например, бывают синоатриальные блокады I, II и III степени, блокады правой и левой ножек пучка Гиса. Существует и более подробное деление (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса). Среди нарушений проводимости, регистрируемых с помощью ЭКГ, наибольшее практическое значение имеют следующие блокады:
• синоатриальная III степени;
• атриовентрикулярная I, II и III степеней;
• блокады правой и левой ножек пучка Гиса.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Источник: info.wikireading.ru
Впервые был описан МакДжин-Уайтом в 1935 году. Является признаком острого легочного сердца. Любая причина острого легочного сердца (ТЭЛА, пневмоторакс, бронхоспазм и др.) может привести к S1Q3T3 на ЭКГ. Зубцы S в отведении I означают полную или чаще неполную блокаду ПНПГ. В отведении III отмечаются зубцы Q, небольшая элевация ST и инверсия зубца Т, эти изменения обусловлены перегрузкой правого желудочек давлением и объемом, которые вызывают нарушения реполяризации. Кроме того, преходящий левый задний гемиблок может вызвать подобные изменения. В отличие от нижнего инфаркта миокарда, зубцы q во II отведении не выявляются.
Признак Косуге (Kosuge sign).
В 2007 году Kosuge и соавт. показали, что когда зубцы Т инвертированы грудных отведениях, а также в отведениях III и V1, легочная эмболия намного более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании, отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ТЭЛА (р менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составляет 88%, 99%, 97% и 95%, соответственно.
Наличие отрицательных зубцов Т в отведениях III и V1 позволяет легко и точно дифференцировать пациентов ТЭЛА от пациентов с ОКС, имеющих только отрицательные зубцы Т в передних отведениях.
 |
| Синусовая тахикардия, инверсия зубцов Т в передних и нижних отведениях. Неспецифичные изменения ST. |
В исследовании 1997 года, Ferrari и соавт. показали, что инвертированные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях являются наиболее частым ЭКГ-признаком массивной ТЭЛА. Они обнаружили, что этот признак также был связан с наибольшей чувствительностью, специфичностью, а также положительными и отрицательными прогностическими ценностями для диагностики легочной эмболии.
Источник: areatu.blogspot.com
Синдром ранней реполяризации желудочков — что это такое. Общие сведения
Специфический кардиологический синдром обнаруживается не только у пациентов с патологией сердца, но и у абсолютно здоровых людей. Ранняя реполяризация желудочков это и есть синдром преждевременной реполяризации. Очень часто ошибочно синдром WPW путают с преждевременной реполяризацией, несмотря на то, что это совершенно разные патологии.
Патологические изменения на ЭКГ в течение длительного времени считались вариантом нормы, пока не выявилась чёткая взаимосвязь с нарушениями сердечного ритма. Заболевание протекает бессимптомно, что значительно затрудняет своевременную диагностику.
Для синдрома ранней (преждевременной, ускоренной) реполяризации желудочков сердца характерны специфические изменения на электрокардиограмме при отсутствии явных причин. Код по МКБ-10: I45.6
Патогенез
Сокращение камер сердца происходит в результате изменений электрического заряда в клетках миокарда – кардиомиоцитах. В результате ионы натрия, кальция и калия переходят в межклеточное пространство и обратно. Процесс осуществляется поочередно сменяющими друг друга основными фазами:
- деполяризация – сокращение;
- реполяризация желудочков это расслабление перед новым сокращением.
Ранняя реполяризация желудочков формируется в результате неправильного проведения импульса по проводящей системе сердца от предсердий к желудочкам. Для передачи электрического импульса активируются аномальные пути проведения. Развитие феномена обусловлено дисбалансом между реполяризацией и деполяризацией в базальных отделах, верхушке сердца. Характерно значительное сокращение периода расслабления миокарда. На ЭКГ часто вместе с СРРЖ регистрируется нарушение процессов реполяризации в миокарде, в частности – нарушение реполяризации нижней стенки левого желудочка.
Классификация
У детей и взрослых синдром ранней реполяризации желудочков может иметь 2 варианта развития:
- без поражения сердечно-сосудистой системы;
- с поражением.
По характеру течения выделяют:
- преходящая форма;
- постоянная форма.
В зависимости от локализации ЭКГ признаков СРРЖ подразделяют на 3 типа.
- I характерные признаки наблюдаются у здорового человека. ЭКГ признаки регистрируются только в грудных отведениях V1, V2. Вероятность развития осложнений крайне низкая.
- II ЭКГ признаки регистрируются в нижнебоковых и нижних отделах, отведениях V4-V6. Риск развития осложнений повышен.
- III ЭКГ изменения регистрируются во всех отведениях. Риск развития осложнений самый высокий.
Причины
Достоверные причины изучены не до конца. Существуют только гипотезы возникновения ранней реполяризации:
- Генетическая предрасположенность. Мутация генов, которые отвечают за балансирование процессов поступления определённых ионов в клетку и выход их наружу.
- Нарушение процессов сокращения и расслабления отдельных участков миокарда, что характерно при синдроме Бругада I типа.
- Изменение потенциалов действия кардиомиоцитов. Процесс связан с механизмом выхода из клеток ионов калия. Сюда же относится повышенная восприимчивость к сердечному приступу при ишемии.
Согласно статистике, синдром ускоренной реполяризации характерен для 3-10% здоровых людей самых разных возрастов. Чаще всего изменения регистрируются у молодых лиц в возрасте 30 лет, у лиц, ведущих здоровый образ жизни и у спортсменов.
Неспецифические факторы, влияющие на развития синдрома ранней реполяризации желудочков:
- врождённая форма гиперлипидемии, которая провоцирует развитие атеросклеротических изменений;
- длительное применение определённых медикаментов, либо передозировка ими (например, бета-адреномиметики);
- дисплазия соединительной ткани, для которой характерны дополнительные хорды в полости желудочков;
- высокий уровень холестерина в крови;
- электролитный дисбаланс;
- нейроэндокринные изменения;
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- пороки сердца: врождённые, приобретённые;
- нарушения в работе вегетативной нервной системы;
- переохлаждение организма;
- чрезмерные физические нагрузки.
Симптомы
Клиническая симптоматика наблюдается только при той форме заболевания, которая сопровождается нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы:
- потеря сознания, обморочные состояния;
- нарушения ритма (тахиаритмия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков);
- ваготонический, гиперамфотонический, тахикардиальный, дистрофический формируются под влиянием гуморальных факторов на гипоталамо-гипофизарную систему;
- систолическая и диастолическая дисфункция сердца, вызванная её гемодинамическими нарушениями (отёк лёгких, гипертонический криз, одышка, кардиогенный шок).
Анализы и диагностика
Главные изменения регистрируются именно на электрокардиограмме. У некоторых пациентов параллельно наблюдаются клинические симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы, но чаще всего пациенты чувствуют себя абсолютно здоровыми и не отмечают никаких изменений.
Лечение
Феномен ранней реполяризации желудочков требует от пациента изменения образа жизни:
- избегать стрессов, высыпаться;
- полный отказ от чрезмерной физической активности;
- изменение пищевого рациона: употребление пищи, богатой магнием, калием, витаминами.
При необходимости проводится медикаментозная терапия.
Доктора
Лекарства
- при выявлении нарушений ритма назначаются антиаритмики, которые замедляют реполяризацию;
- специфические средства применяются при выявлении кардиальной патологии (бета-блокаторы, гипотензивные средства, коронаролитики и др.);
- хороший эффект дают медикаменты с метаболическим действием (Элькар, Милдронат, Кудесан), однако у данной группы препаратов нет убедительной доказательной базы;
- витамины группы В улучшают нервно-мышечную проводимость и способствуют восстановлению баланса электрической активности сердца.
Процедуры и операции
К хирургическому лечению преждевременной реполяризации прибегают только при выявлении тяжёлых форм аритмии, которые негативно влияют на работу сердечно-сосудистой системы. Путём введения катетера в правое предсердие удаётся «перебить» дополнительные пути проведения импульсов посредством радиочастотной абляции.
При выявлении у пациента частых приступов фибрилляции предсердий рекомендуется установка кардиовертера-дефибриллятора, который позволяет своевременно устранять жизнеугрожающие приступы аритмии.
Синдром ранней реполяризации желудочков у детей
Причины развития синдрома ранней реполяризации у детей могут самые разные:
- недосыпание и ненормированный режим дня;
- чрезмерная эмоциональная нагрузка;
- физические перегрузки;
- постоянная тревожность, стресс или нервное переутомление;
- замкнутость, отсутствие здорового эмоционального контакта с родителями;
- переохлаждение;
- некачественное и несбалансированное питание.
Подобный синдром может регистрироваться на ЭКГ у любого ребёнка, который слишком эмоционально реагирует на оценку своих знаний в школе, близко принимает к сердцу происходящие события, перегружается на внеклассовых занятиях. Отсутствие должного отдыха, усиленные занятия в спортивных секциях могут негативно сказаться на самочувствии ребёнка.
Прогноз. Чем опасен синдром ранней реполяризации желудочков сердца
Современные кардиологи работают на профилактику и предупреждение развития патологии, которая может привести к летальному исходу. Именно поэтому пациенты с синдромом ранней реполяризации желудочков должны регулярно наблюдаться у кардиолога для отслеживания динамики на ЭКГ и для выявления скрытых симптомов другой патологии. Опасен не сам синдром, а последствия, к которым он может привести при отсутствии должного лечения причинного заболевания.
Лицам, которые занимаются спортом, обследование рекомендуется проходить в специализированных физкультурных диспансерах, оценивая состояние до и после интенсивных тренировок, а также перед соревнованиями.
Чётких данных о переходе СРРЖ в серьёзную патологию нет. Риск летального исхода значительно возрастает при алкоголизме, злоупотреблении жирной пищей и при курении. Своевременное и полное грамотное обследование поможет выявить или исключить истинную причину и избежать проблем в будущем.
Список источников
- Лысенко Л.М., Кузнецова О.А., Шилина Л.В. «Патологические изменения сердечно-сосудистой системы у спортсменов на фоне синдрома физического перенапряжения», статья в журнале РМЖ «Медицинское обозрение» №4 от 10.03.2015
- Недоступ А.В., Благова О.В. «Принципы комбинированной антиаритмической терапии» статья в журнале РМЖ №11 от 11.06.2005
- Дощицин В.Л. «Лечение больных с желудочковыми аритмиями», Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 14.09.2001
Источник: medside.ru
