Психовегетативный синдром на фоне значительной вегетативной дисфункции

Вегетативные расстройства могут быть перманентными, но часто, особенно в начале заболевания, возникают по типу пароксизмов, длящихся до двух, трех часов и более. Клиническая структура психовегетативного синдрома может отражать преобладание симпатического тонуса (тахикардия, наклонность к артериальной гипертензии, атонические запоры, мидриаз, экзофтальм, субфебрилитет, сухость во рту, гипергидроз) — феномен эрготрофической настройки. В других случаях доминирует вагоинсулярная иннервация: тошнота, рвота, жидкий и учащенный стул, учащенный диурез, артериальная гипотензия, гиперсаливация, гипотермия, брадикардия, ощущение удушья — феномен трофотрофической настройки. Нередко встречаются смешанные — амфитонические состояния.

В детской психопатологии употребляется термин невропатический синдром, под которым понимают не только вегетативные расстройства, но также нарушения общей активности, сна, настроения, физического развития (гипотрофию). Невропатический синдром у детей в возрасте 2 — 3 лет может проявляться аффект-респираторными приступами. Дети, по рассказам родственников, «закатываются», «заходятся». Во время плача происходит спазм мышц гортани, остановка дыхания, асфиксия. Кожные покровы синеют, сознание затемняется, развиваются тонические судороги. Катамнез детей с аффективно-респираторными судорогами, а также фебрильными припадками свидетельствует о том, что у значительной части пациентов впоследствии наблюдается эпилепсия. Невропатический синдром считается типичным для детей в возрасте до трех лет, страдающих различными заболеваниями.

Психовегетативный синдром — неспецифическое нарушение. Встречается при всех психических заболеваниях, на ранних этапах развития может быть основным их проявлением.»

Этиология. СВД может развиваться в результате многих причин и иметь разную нозологическую принадлежность. СВД может иметь наследственно-конституциональную природу.
этом случае вегетативные нарушения дебютируют в детском возрасте, нередко носят семейный, наследственный характер. С возрастом вегетативная нестабильность может компенсироваться, однако эта компенсация бывает, как правило, нестойкой и нарушается при любых нагрузках (стрессовые ситуации, физические нагрузки, смена климатических условий, профессиональные вредности, а также большое число внутренних факторов — гормональные перестройки, соматические заболевания и др.). СВД может возникать в рамках психофизиологических реакций у здоровых людей под воздействием чрезвычайных, экстремальных событий и в острой стрессовой ситуации. СВД может возникать в периоды гормональных перестроек (пубертат, преклимакс и климакс, беременность, лактация), а также при приеме гормональных препаратов. СВД встречается при разных профессиональных заболеваниях, органических соматических и неврологических заболеваниях. Лечение основного заболевания приводит к уменьшению или полному исчезновению признаков СВД.

В подавляющем большинстве случаев причиной ПВС являются психические нарушения тревожного или тревожно-депрессивного характера в рамках невротических, связанных со стрессом, нарушений, реже эндогенного заболевания. Психические расстройства — тревога и депрессия, наряду с психическими симптомами, в своей клинической картине имеют соматические или вегетативные нарушения. У одних пациентов вегетативные симптомы являются ведущими в клинической картине заболеваний, у других на первое место выходят психические расстройства, которые сопровождаются яркими вегетативными нарушениями, однако такие больные считают их закономерной реакцией на имеющееся «тяжелое соматическое заболевание». По этой причине пациенты обращаются за помощью к врачу терапевту, кардиологу, гастроэнтерологу или неврологу, что делает проблему ПВС междисциплинарной, и врачам разных специальностей необходимо не только уметь диагностировать болезнь, но и суметь помочь пациенту избавиться от его страданий.

Важно также помнить, что проявления СВД в ряде случаев могут быть связаны с побочным действием лекарственных препаратов: амфетаминов, бронхо-дилататоров, кофеина, эфедрина, леводопы, левотероксина, антидепрессантов с выраженным активирующим действием и др.. При их отмене происходит регресс вегетативных расстройств.

Патогенез. ПВС обусловлен дисфункцией надсегментарного отдела вегетативной системы. Наиболее значимым гуморальным посредником антидепрессантной и антиноцицептивной систем головного мозга выступает нейротрансмиттер серотонин. Нарушение его обмена выступает патогенетически важным биохимическим фактором формирования ПВС — клинически колоритного симптомокомплекса полисистемных тревожно-депрессивных и вегетативных расстройств.

Клиника. Несмотря на то, что ПВС не является самостоятельной нозологической единицей, большинство врачей используют этот термин для синдромального описания психогенно-обусловленных полисистемных вегетативных нарушений. Последние включают разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения соматических (вегетативных) функций, связанные с расстройством их нейрогенной регуляции. Поэтому термины «нейроциркуляторная дистония» или «вегетососудистая дистония» являются частным случаем ПВС и указывают на вегетативные нарушения с акцентом на нарушения в сердечно-сосудистой системе.

Обратите внимание! Для пациентов с такой патологией характерна высокая вероятность повторного посещения специалистов, связанная с неудовлетворенностью назначенным лечением.

Как было указано выше, одной из важнейших особенностей ПВС является полисистемность вегетативных расстройств. Умение врача увидеть, помимо ведущей жалобы, закономерно сопровождающие ее расстройства других систем, позволяет уже на клиническом этапе понять патогенетическую сущность этих нарушений. Например, кардиалгия при ПВС чаще всего связана с мышечным н пряжением грудных мышц и тесно связана с усилением дыхания и гипервентиляцией. Синусовая тахикардия от 90 до 130 — 140 уд/мин является частым проявлением ПВС. Субъективно больные ощущают не только учащенное сердцебиение, но и то, что сердце «ударяется о грудную клетку», перебои, толчки, замирания (экстрасистолы). Помимо указанных кардиоаритмических расстройств пациенты испытывают общую слабость, головокружения, нехватку воздуха, парестезии. Расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) психогенной природы выявляются у 30 — 60% больных, находящихся в отделении гастроэнтерологии. Наиболее серьезным проявлением является абдоминалгия. Особенностью абдоминалгий при ПВС является их склонность к пароксизмам, а также яркое психовегетативное сопровождение (гипервентиляция, повышение нервно-мышечной возбудимости, усиление моторики ЖКТ).

При тщательном расспросе пациента можно выявить необычность клинических проявлений и непохожесть на известные соматические страдания. При наличии жалоб на наличие болевого синдрома — кардиагии или абдоминалгии — характер болевых ощущений может варьировать в широких пределах. Боль может носить колющий, давящий, сжимающий, жгучий или пульсирующий характер. Это могут быть также ощущения, далекие по их характеристикам от болевых (дискомфорт, неприятное ощущение «чувства сердца»). Они могут носить нетипичную локализацию для органических болей и более широкую иррадиацию. Например, при кардиалгии боль иррадиирует в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку, в подмышечную область, в отдельных случаях может распространяться на правую половину грудной клетки; она продолжительнее, чем при стенокардии. При абдоминалгии боль локализована, как правило, по средней линии живота.

Пациенты с данной патологией наряду с соматическими, вегетативными жалобами часто предъявляют жалобы когнитивного характера: на замедленность мыслительных процессов, снижение творческого потенциала, вязкость мыслей, трудность сосредоточиться, забывчивость, отвлекаемость, снижение работоспособности и т.д. В большинстве случаев они носят исключительно субъективный характер и не подтверждаются объективной клинической оценкой и результатами нейропсихологических тестов, которые остаются в пределах принятых для возраста нормативов. Это так называемые субъективные нарушения памяти (термин, широко распространенный в зарубежной литературе, который фигурирует в качестве самостоятельного синдромального диагноза) — активные жалобы пациента на снижение памяти, забывчивость, высказанные спонтанно, без наводящего вопроса. Однако депрессия, особенно выраженная, может также приводить к объективным нарушениям памяти, подтверждаемым нейропсихологическими тестами. Без правильной и своевременной терапии наступает быстрая профессиональная и социальная дезадаптация.

Диагностика. ПВС не является самостоятельной нозологической единицей. В большинстве случаев вегетативные нарушения являются вторичными и, как было указано, возникают на фоне психических. Необходимо помнить, что ПВС является первым этапом диагностических размышлений врача, который может быть завершен постановкой нозологического диагноза. В этом случае неоценимую помощь врачу общей практики или неврологу окажет психиатр, определив тип психического расстройства. При обследовании пациента с ПВС необходимо помнить о следующем:

[1] при ПВС нет объективных клинических и параклинических признаков, которые свидетельствуют о наличии органической патологии в той или иной системе;

[2] соотношение представлений больного о своем заболевании (у пациентов с ПВС внутренняя картина болезни «разработана», отличается фантастичностью) и степени их реализации в поведении позволяет определить роль психических расстройств в их патогенезе;

[3] наличие определенной связи между субъективными переживаниями больного, динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением тех или иных соматических симптомов является одним из критериев ПВС;

[4] редукция соматических жалоб обычно происходит под влиянием седативных средств — валидола, корвалола, валерианы, бензодиазапинов и др.;

[5] при обследовании этой категории больных необходимо избегать малоинформативных многочисленных исследований, поскольку их проведение и неизбежные инструментальные находки могут поддерживать катастрофические представления пациента о своем заболевании.

Дз: Психовегетативный синдром, психогенная вегетативная дистония (дисфункция) [F.45.3];
Дз: Психогенная вегетативная дистония с выраженным гипервентиляционным и кардиалгическим синдромами на фоне умеренно выраженного астено-депрессивного синдрома, декомпенсация [F.45.3];
Дз: Вегетативные (психовегетативные) кризы (пароксизмы) [F.41.0];
Дз: Вегетативная дистония с редкими психовегетативными кризами на фоне умеренно выраженного тревожно-депрессивного синдрома [F.41.0] (примечание: частые кризы повторяются 2 и более раз в неделю, средней частоты — от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц, редкие — повторяются реже 1 раза в месяц);
Дз: Психофизиологическя вегетативная дистония [или: вегетативно-эмоциональный синдром (или реакция) при остром или хроническом стрессе] [F.43]

источник: «Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы» под редакцией В.Н. Штока и О.С. Левина (авторский коллектив сотрудников кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования: д-р мед. наук, профессор В.Н. Шток; д-р мед. наук. профессор О.С. Левин; канд. мед. наук. доцент Б.А. Борисов, Ю.В. Павлов; канд. мед. наук И. Г. Смоленцева; д-р мед. наук, профессор Н.В. Федорова); Медицинское Информационное Агентство; Москва; 2006

статью «К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике» Е.С. Акарачкова, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва (журнал «Лечащий врач» №10, 2010) [читать];

статью «Синдром вегетативной дистонии: современный взгляд на диагностику и терапию» Г.М. Дюкова, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия» №31, 2017 [читать];

статья (лекция) «Психогенно обусловленная вегетативная дисфункция: диагностика и лечение «трудных» симптомов» О.В. Воробьева, ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский университет) (журнал «Нервные болезни» №3, 2017) [читать]

Источник: laesus-de-liro.livejournal.com

… часто проявления психовегетативного синдрома ошибочно диагностируются как соматическая патология

Психовегетативный синдром – частый вариант синдрома вегетативной дистонии (СВД), за которым чаще всего стоят «тревога», «депрессия» и «нарушения адаптации» (стресс), устанавливаемые врачами на синдромальном уровне.

Как видно из структуры термина, он имеет две составляющие: «психо» и «вегетативный», объединение которых обусловлено единством нейробиологического процесса при нарушении функции вегетативной нервной системы с эмоциональным компонентом, регулирующим мотивационно-поведенческие реакции индивидуума, которые направлены на «стресс-исключающее поведение».

Иными словами, эмоция – сигнал к действию, а вегетативные реакции – обеспечение этого действия и наоборот, результатом чего является приспособительная деятельность, то есть адаптация.

Факторы, способствующие развитию психовегетативных нарушений

Несомненно, основное значение имеют особенности личности и роль нарушений адренергической регуляции, сопровождающиеся симпатической гиперактивностью. Значительная роль в развитии психовегетативных расстройств отдается снижению уровня g-аминомасляной кислоты (или ГАМК), являющейся одним из основных тормозных медиаторов головного мозга.

Чаще всего психовегетативный синдром является проявлением тревожного расстройства, который на эмоциональном и поведенческом уровне проявляется ощущением скованности и напряженности, неспособностью расслабиться, суетливостью, раздражительностью, невозможностью сконцентрироваться, трудностью засыпания и нарушением ночного сна, быстрой утомляемостью, страхами, паникой.

Появлением психовегетативного синдрома являются следующие отклонения в функционировании различных органов и систем:

Диагностика заболевания

Сложность диагностики психовегетативного синдрома заключается в том, что он не имеет четкой клинической картины и зачастую становится лишь синдромальным проявлением основного диагноза. Чтобы идентифицировать данное расстройство, обследование пациента включает:

• тщательный сбор анамнеза и исключение соматических патологий;
• анализ психических отклонений, которыми сопровождается именно психовегетативный синдром – расстройство сна, подавленность, апатия, склонность к депрессии, отсутствие интереса к происходящему;
• определение связи между психогенными ситуациями и повышением выраженности клинических проявлений патологии.

Тревожные расстройства характерны не только для психовегетативного синдрома, поэтому для проведения дифдиагностики и установления выраженности апатичных проявлений используется психометрическая шкала – Госпитальная шкала тревоги и депрессии. Пациентам обязательно назначается анализ крови на гормоны, ЭКГ или УЗИ сердца, чтобы отличить патологию от кардиологических расстройств и нарушений в работы щитовидной железы.

Принципы лечения психовегетативного синдрома

В настоящее время для терапии пациентов с СВД наряду с ганглиоблокаторами, ангиопротекторами, вазоактивными средствами применяют альфа-адреноблокаторы.

Эффективным при весьма широком круге тревожно-невротических расстройств и психосоматической патологии, расстройствах сна, вегетососудистой дистонии является альфа адреноблокатор ПРОРОКСАН — препарат не оказывает отрицательного влияния на психомоторные и когнитивные функции, к нему не формируется зависимость, толерантность и также не возникает синдром отмены.

ПРОРОКСАН не входит в перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, выписывается на стандартном рецептурном бланке.

Психовегетативный синдром у детей

Данный недуг часто диагностируется у детей, возраст которых приближен к подростковому. Заболевание развивается преимущественно на фоне генетической предрасположенности. Психовегетативный синдром у детей обусловлен несоответствием работы нейроэндокринных структур и физическим развитием.

Клинические проявления, как и у взрослых, могут быть самыми разными. Такие дети нередко замкнуты в себе, не желают контактировать со сверстниками, плаксивы. Они подвержены депрессивным состояниям и психологическим стрессам. Окончательно установить диагноз позволяет только полное медицинское обследование.

Вас может заинтересовать

Источник: www.proroxan.ru

Комментарии

Опубликовано в:

«Клиническая эффективность» »»

Д.м.н., проф. О.В. Воробьева, В.В. Русая
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Вегетативная (вегетососудистая) дистония – диагностическая категория, чрезвычайно часто используемая врачами.
Большинство практикующих врачей под термином «вегетативная дистония» понимают психогенно обусловленные полисистемные вегетативные нарушения. Обычно вегетативные нарушения являются вторичными, возникающими на фоне психических или соматических заболеваний.

Чаще всего вегетативная дисфункция сопутствует психогенным заболеваниям (психо-физиологические реакции на стресс, расстройства адаптации, психосоматические заболевания, посттравматическое стрессорное расстройство, тревожно-депрессивные расстройства), но может сопровождать и органические заболевания нервной системы, соматические болезни, физиологические гормональные перестройки и т. д. Вегетативная дистония не может рассматриваться в качестве нозологического диагноза [1]. Допустимо использовать этот термин при формулировке синдромального диагноза, на этапе уточнения категории психопатологического синдрома, сопряженного с вегетативными нарушениями.

Как диагностировать синдром вегетативной дистонии?

Большинство больных (свыше 70%), имеющих психогенно обусловленную вегетативную дисфункцию, предъявляют исключительно соматические жалобы. Приблизительно треть больных наряду с массивными соматическими жалобами активно сообщает о симптомах психического неблагополучия (чувство беспокойства, подавленность, раздражительность, плаксивость). Обычно эти симптомы больные склонны трактовать как вторичные по отношению к «тяжелому» соматическому недугу (реакция на заболевание). Поскольку вегетативная дисфункция часто имитирует органную патологию, необходимо провести тщательное соматическое обследование пациента. Это необходимый этап негативной диагностики вегетативной дистонии. В то же время при обследовании этой категории больных целесообразно избегать малоинформативных, многочисленных исследований, поскольку как проводимые исследования, так и неизбежные инструментальные находки могут поддерживать катастрофические представления пациента о своем заболевании.

Вегетативные расстройства у этой категории больных имеют полисистемные проявления. Однако конкретный пациент усиленно может акцентировать внимание врача на наиболее значимых жалобах, например в кардиоваскулярной системе, и игнорировать при этом симптомы со стороны других систем. Поэтому практическому врачу необходимы знания типичных симптомов для выявления вегетативной дисфункции в различных системах. Наиболее узнаваемыми являются симптомы, связанные с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция чаще всего наблюдается в кардио-васкулярной системе: тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная гипер- и гипотония, дистальный акроцианоз, волны жара и холода. Расстройства в респираторной системе могут быть представлены отдельными симптомами (затрудненное дыхание, «ком» в горле) или достигать синдромальной степени. Ядром клинических проявлений гипервентиляционного синдрома являются различные дыхательные нарушения (ощущение нехватки воздуха, одышка, чувство удушья, ощущение потери автоматизма дыхания, ощущение кома в горле, сухость во рту, аэрофагия и др.) и/или гипервентиляционные эквиваленты (вздохи, кашель, зевота). Дыхательные нарушения участвуют в формировании других патологических симптомов. Например, у пациента могут быть диагностированы мышечно-тонические и моторные расстройства (болезненное напряжение мышц, мышечные спазмы, судорожные мышечно-тонические феномены); парестезии конечностей (чувство онемения, покалывания, «ползания мурашек», зуд, жжение) и/или носогубного треугольника; феномены измененного сознания (предобморочные состояния, чувство «пустоты» в голове, головокружение, неясность зрения, «туман», «сетка», снижение слуха, шум в ушах). В меньшей степени врачи акцентируют внимание на гастроинтестинальных вегетативных расстройствах (тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм, урчание, запоры, поносы, абдоминальные боли). Однако нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта достаточно часто беспокоят пациентов с вегетативной дисфункцией. Наши собственные данные свидетельствуют, что желудочно-кишечный дистресс наблюдается у 70% пациентов, страдающих паническим расстройством. Недавние эпидемиологические исследования показали, что более чем у 40% пациентов с паникой гастроинтестинальные симптомы удовлетворяют критериям диагноза «синдром раздраженной кишки» [2].

Таблица 1. Специфические симптомы тревоги

Важно оценить развитие вегетативных симптомов во времени. Как правило, появление или усугубление интенсивности жалоб пациентов связано с конфликтной ситуацией или стрессовым событием. В дальнейшем интенсивность вегетативных симптомов сохраняет зависимость от динамики актуальной психогенной ситуации. Наличие временной связи соматических симптомов с психогенными является важным диагностическим маркером вегетативной дистонии. Закономерной для вегетативной дисфункции является замена одних симптомов на другие. «Подвижность» симптомов — одна из наиболее характерных черт вегетативной дистонии. В то же время появление нового «непонятного» для больного симптома является для него дополнительным стрессом и может привести к утяжелению заболевания.

Вегетативные симптомы сопряжены с нарушениями сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения), астеническим симптомо-комплексом, раздражительностью по отношению к привычным жизненным событиям, нейроэндокринными нарушениями. Выявление характерного синдромального окружения вегетативных жалоб помогает в диагностике психовегетативного синдрома.

Как поставить нозологический диагноз?

Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию. Однако тип психического расстройства и степень его выраженности широко варьируют у пациентов. Психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и окружающими его лицами. Умение врача увидеть у пациента, помимо вегетативной дисфункции, психопатологические симптомы оказывается решающим для правильной диагностики заболевания и адекватного лечения. Чаще всего вегетативная дисфункция сопряжена с эмоционально-аффективными расстройствами: тревогой, депрессией, смешанным тревожно-депрессивным расстройством, фобиями, истериями, ипохондриями. Лидером среди психопатологических синдромов, ассоциированных с вегетативной дисфункцией, является тревога. В индустриальных странах последние десятилетия наблюдается стремительный рост числа тревожных заболеваний. Наряду с ростом заболеваемости неуклонно растут прямые и непрямые затраты, связанные этими заболеваниями [1, 2].

Для всех тревожных патологических состояний характерны как общие тревожные симптомы, так и специфические. Вегетативные симптомы являются неспецифическими и наблюдаются при любом типе тревоги. Специфические симптомы тревоги, касающиеся типа ее формирования и течения, определяют конкретный тип тревожного расстройства (табл. 1). Поскольку тревожные расстройства отличаются друг от друга в первую очередь факторами, вызывающими тревогу, и эволюцией симптомов во времени, то ситуационные факторы и когнитивное содержание тревоги должны быть точно оценены клиницистом.

Наиболее часто в поле зрения невролога попадают пациенты, страдающие генерализованным тревожным расстройством (ГТР), паническим расстройством (ПР), расстройством адаптации.

ГТР возникает, как правило, до 40 лет (наиболее типичное начало между подростковым возрастом и третьим десятилетием жизни), течет хронически годами с выраженной флуктуацией симптомов. Основным проявлением заболевания является чрезмерная тревога или беспокойство, наблюдающиеся почти ежедневно, с трудом поддающиеся произвольному контролю и не ограниченные конкретными обстоятельствами и ситуациями, в сочетании со следующими симптомами:

• нервозность, беспокойство, ощущение взвинченности, состояние на грани срыва;
• утомляемость;
• нарушение концентрации внимания, «отключения»;
• раздражительность;
• мышечное напряжение;
• нарушения сна, чаще всего затруднения засыпания и поддержания сна.

Кроме того, неограниченно могут быть представлены неспецифические симптомы тревоги: вегетативные (головокружение, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, сухость во рту, потливость и др.); мрачные предчувствия (беспокойство о будущем, предчувствие «конца», трудности концентрации); моторное напряжение (двигательное беспокойство, суетливость, невозможность расслабиться, головные боли напряжения, озноб). Содержание тревожных опасений обычно касается темы собственного здоровья и здоровья близких. При этом больные стремятся установить для себя и семьи особые правила поведения, чтобы свести риски нарушения здоровья к минимуму. Любые отклонения от привычного жизненного стереотипа вызывают усиление тревожных опасений. Повышенное внимание к своему здоровью постепенно формирует ипохондрический стиль жизни.

ГТР относится к хроническим тревожным расстройствам с высокой вероятностью возвращения симптомов в будущем. Согласно эпидемиологическим исследованиям, у 40% пациентов симптомы тревоги персистируют свыше пяти лет [5]. Ранее ГТР большинством экспертов рассматривалось как мягкое расстройство, которое достигает клинической значимости только в случае коморбидности с депрессией. Но увеличение фактов, свидетельствующих о нарушении социальной и профессиональной адаптации больных с ГТР, заставляет более серьезно относиться к этому заболеванию.

ПР — крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность ПР, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9-3,6% [6]. Основным проявлением ПР являются повторяющиеся пароксизмы тревоги (панические атаки). Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый мучительный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Диагностика ПА основывается на определенных клинических критериях. ПА характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения и сопровождается дополнительными (паникоассоциированными) симптомами:

• пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
• потливость;
• озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи;
• ощущение нехватки воздуха, одышка;
• затруднение дыхания, удушье;
• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
• тошнота или абдоминальный дискомфорт;
• ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;
• ощущение дереализации, деперсонализации;
• страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
• страх смерти;
• ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях;
• ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

ПР имеет особый стереотип становления и развития симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома «ожидания» приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (в транспорте, пребывании в толпе и т. д.) способствует формированию ограничительного поведения, т. е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций.

Коморбидность ПР с психопатологическими синдромами имеет тенденцию нарастания по мере увеличения срока заболевания. Лидирующее положение по коморбидности с ПР занимают агорафобия, депрессия, генерализованная тревога. Многими исследователями доказано, что при сочетании ПР и ГТР оба заболевания проявляются в более тяжелой форме, взаимно отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии.

У некоторых лиц с чрезвычайно низкой стрессоустойчивостью в ответ на стрессовое событие, не выходящее за рамки обычного или повседневного психического стресса, может развиться болезненное состояние. Более или менее очевидные для больного стрессовые события вызывают болезненные симптомы, нарушающие привычное функционирование пациента (профессиональная деятельность, социальные функции). Эти болезненные состояния были названы расстройством адаптации — реакция на явный психосоциальный стресс, которая появляется в течение трех месяцев после начала воздействия стресса. На дезадаптивный характер реакции указывают симптомы, выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс, и нарушения в профессиональной деятельности, обычной социальной жизни или во взаимоотношениях с другими лицами. Расстройство не является реакцией на чрезвычайный стресс или обострением ранее существовавшего психического заболевания. Реакция дезадаптации длится не более 6 месяцев. Если симптомы сохраняются более 6 месяцев, диагноз расстройства адаптации пересматривается.

Клинические проявления адаптивного расстройства крайне вариабельны. Тем не менее, обычно можно выделить психопатологические симптомы и сопряженные с ними вегетативные расстройства. Именно вегетативные симптомы заставляют пациента искать помощи у врача. Чаще всего дезадаптация характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью. В то же время тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья. Пациенты испытывают страх перед возможным развитием инсульта, инфаркта, онкологического процесса и другими тяжелыми заболеваниями. Для этой категории пациентов характерны частые посещения врача, проведение многочисленных повторных инструментальных исследований, тщательное изучение медицинской литературы.

Последствием болезненных симптомов является социальная дезадаптация. Больные начинают плохо справляться с привычной профессиональной деятельностью, их преследуют неудачи в работе, в результате чего они предпочитают избегать профессиональной ответственности, отказываться от возможности карьерного роста. Треть пациентов полностью прекращает профессиональную деятельность.

Как лечить вегетативную дистонию?

Несмотря на обязательное наличие вегетативной дисфункции и часто замаскированный характер эмоциональных нарушений при тревожных расстройствах, базовым методом лечения тревоги является психофармакологическое лечение. Лекарственные препараты, успешно используемые для лечения тревоги, воздействуют на различные нейротрансмиттеры, в частности на серотонин, норадреналин, ГАМК.

Какой препарат выбрать?

Спектр противотревожных препаратов чрезвычайно широк: транквилизаторы (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые), антигистаминные препараты, α-2-дельта-лиганды (прегабалин), малые нейролептики, седативные растительные сборы и, наконец, антидепрессанты. Антидепрессанты успешно использовались для лечения пароксизмальной тревоги (панических атак) с 60-х годов XX столетия. Но уже в 90-е годы стало понятно, что, независимо от типа хронической тревоги, антидепрессанты эффективно купируют ее. В настоящее время селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) большинством исследователей и врачей-практиков признаны препаратами выбора для лечения хронических тревожных расстройств. Это положение базируется на несомненной антитревожной эффективности и хорошей переносимости препаратов группы СИОЗС. Кроме того, при длительном применении они не утрачивают своей эффективности. У большинства людей побочные эффекты СИОЗС выражены незначительно, обычно проявляются в течение первой недели лечения, а затем исчезают. Иногда побочные эффекты можно нивелировать корректировкой дозы или времени приема лекарства. Регулярный прием СИОЗС обуславливает наилучшие результаты лечения. Обычно тревожные симптомы купируются спустя одну или две недели от начала приема лекарства, после чего антитревожный эффект препарата нарастает градуировано.

Бензодиазепиновые транквилизаторы в основном используются для купирования острых симптомов тревоги и не должны применяться более 4 недель из-за угрозы формирования синдрома зависимости. Данные о потреблении бензодиазепинов (БЗ) свидетельствуют о том, что они остаются наиболее часто назначаемыми психотропными средствами. Достаточно быстрое достижение противотревожного, в первую очередь седативного эффекта, отсутствие очевидных неблагоприятных влияний на функциональные системы организма оправдывают известные ожидания врачей и пациентов, по крайней мере, в начале лечения. Психоторопные свойства анксиолитиков реализуются через ГАМК-эргическую нейротрансмиттерную систему. Благодаря морфологической однородности ГАМК-эргических нейронов в разных отделах ЦНС, транквилизаторы могут влиять на значительную часть функциональных образований головного мозга, что в свою очередь обуславливает широту спектра их эффектов, в том числе неблагоприятных. Поэтому применению БЗ сопутствует целый ряд проблем, связанных с особенностями их фармакологического действия. К основным из них относятся: гиперседация, миорелаксация, «поведенческая токсичность», «парадоксальные реакции» (усиление ажитации); психическая и физическая зависимость.

Комбинация СИОЗС с БЗ или малыми нейролептиками широко используется в терапии тревоги. Особенно оправдано назначение малых нейролептиков больным в начале терапии СИОЗС, что позволяет нивелировать индуцированную СИОЗС тревогу, возникающую у некоторых больных в инициальном периоде терапии. Кроме того, на фоне приема дополнительной терапии (БЗ или малые нейролептики) больной успокаивается, легче соглашается с необходимостью ждать развития антитревожного эффекта СИОЗС, лучше соблюдает терапевтический режим (улучшается комплаенс).

Что предпринять в случае недостаточного ответа на лечение?

Если в течение трех месяцев терапия оказывается недостаточно эффективной, необходимо рассмотреть альтернативное лечение. Возможен переход на антидепрессанты более широкого спектра действия (антидепрессанты двойного действия или трициклические антидепрессанты) или включение дополнительного препарата в схему лечения (например, малые нейролептики). Комбинированное лечение СИОЗС и малыми нейролептиками обладает следующими преимуществами:

• влияние на широкий спектр эмоциональных и соматических симптомов, в особенности на болевые ощущения;
• более быстрое наступление антидепрессивного эффекта;
• более высокая вероятность ремиссии.

Наличие отдельных соматических (вегетативных) симптомов также может быть показанием для назначения комбинированного лечения. Наши собственные исследования показали, что пациенты с ПР, имеющие симптомы желудочно-кишечного дистресса, хуже откликаются на терапию антидепрессантами, чем пациенты, не имеющие таковых симптомов. Антидепрессивная терапия была эффективна только у 37,5% пациентов, предъявляющих жалобы на желудочно-кишечные вегетативные расстройства, против 75% пациентов в группе больных, не предъявляющих жалобы на ЖКТ. Поэтому в некоторых случаях полезными могут оказаться препараты, воздействующие на отдельные тревожные симптомы. Например, бета-блокаторы уменьшают тремор и купируют тахикардию, препараты с антихолинергическим эффектом уменьшают потливость, а малые нейролептики воздействуют на желудочно-кишечный дистресс.

Среди малых нейролептиков наиболее часто для лечения тревожных расстройств используется алимемазин (Тералиджен). У клиницистов накоплен значительный опыт терапии Тералидженом пациентов с вегетативной дисфункцией. Механизм действия алимемазина многогранен и включает как центральные, так и периферические компоненты (табл. 2).

Таблица 2. Механизмы действия Тералиджена

На основании многолетнего опыта использования алимемазина (Тералиджена) можно сформулировать перечень целевых симптомов для назначения препарата при курации тревожных расстройств:

• нарушения сна (трудности засыпания) — доминирующий симптом;
• чрезмерная нервозность, возбудимость;
• необходимость усиления эффектов базисной (антидепрессивной) терапии;
• жалобы на сенестопатические ощущения;
• гастроинтестинальный дистресс, в частности тошнота, а также боль, зуд в структуре жалоб. Прием Тералиджена рекомендуется начинать с минимальных доз (одна таблетка на ночь) и постепенно увеличивать дозу до 3 таблеток в сутки.

Какова длительность лечения тревожных расстройств?

Не существует четких рекомендаций по длительности терапии тревожных синдромов. Тем не менее, большинством исследований доказана польза длительных курсов терапии. Считается, что после редукции всех симптомов должно пройти не менее четырех недель лекарственной ремиссии, после чего делается попытка отмены препарата. Слишком ранняя отмена лекарства может привести к обострению заболевания. Остаточные симптомы (чаще всего симптомы вегетативной дисфункции) свидетельствуют о неполной ремиссии и должны рассматриваться как основание для продления лечения и перехода на альтернативную терапию. В среднем, продолжительность лечения составляет 2-6 месяцев.

Список использованной литературы

1. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение) / под ред. А.М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 752.
2. Lydiard R.B. Increased Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Panic Disorder: Clinical and Theoretical Implications // CNS Spectr. 2005. Vol. 10. № 11. Р. 899-908.
3. Lademann J., Mertesacker H., Gebhardt B. Psychische Erkrankungen im Fokus der Gesundheitsreporte der Krankenkassen // Psychotherapeutenjournal. 2006. № 5. Р. 123-129.
4. Andlin-SobockiP., JonssonB., WittchenH.U., Olesen J. Cost of disorders of the brain in Europe // Eur. J. Neurol. 2005. № 12. Suppl 1. Р. 1-27.
5. Blazer D.G., Hughes D., George L.K. et al. Generalized anxiety disorder. Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study / eds. Robins L.N., Regier D.A. NY: The Free Press, 1991. Р. 180-203.
6. Perkonigg A., Wittshen H.U. Epidemiologie von Angststorungen // Angst-und Panikerkrankung / Kaster S., Muller H.J. (eds). Jena: Gustav Fischer Ver-lag, 1995. P. 137-56.

Источник: medi.ru

Вегетативные расстройства
Вегетативные нарушения затрагивают практически все функциональные системы организма (табл. 1).
Но больные часто предъявляют жалобы, характерные для какой–либо одной функциональной системы, исходя из собственных или куртуральных представлений о значимости того или иного органа в организме. Наиболее часто пациенты описывают сердечно–сосудистые симптомы. Тщательный распрос пациента поможет выявить полисистемные нарушения, что является важнейшим диагностическим критерием вегетативной дистонии. Также для врача важно оценить не только симптом, представляющийся наиболее важным для пациента и выдвигаемый им как главная жалоба, но и симптомы, сопровождающие актуальную жалобу. Вегетативные симптомы могут быть сопряжены с:
• нарушениями сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения)
• раздражительностью по отношению к обычным жизненным ситуациям (например, повышенная чувствительность к шуму)
• чувством постоянной усталости
• нарушением внимания
• изменением аппетита
• нейроэндокринными расстройствами.
Для диагностики также важна динамика вегетативных нарушений. Вегетативные жалобы очень «подвижны»: один симптом заменяется на другой, меняется интенсивность то одного, то другого симптома. «Подвижность» симптомов – одна из характернейших черт вегетативной дистонии.
Психопатологическая составляющая вегетативной дистонии
Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию. Однако тип психического расстройства и степень его выраженности широко варьируют у различных больных. Психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и окружающими его лицами. Умение врача «увидеть» у пациента, помимо вегетативной дисфункции, психопатологические симптомы является решающим в диагностике. Чаще всего вегетативная дисфункция сопряжена с эмоционально–аффективными расстройствами: тревога, депрессия, смешанное тревожно–депрессивное расстройство, фобии, истерия, ипохондрия. Лидером среди психопатологических синдромов, ассоциированных с вегетативной дисфункцией, является тревога. Тревога — это сигнал об угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением.
Тревожные расстройства – группа синдромов, характеризующаяся чрезмерным волнением, интенсивным страхом, внутренним напряжением и/или соматическими симптомами при отсутствии реальной ситуации угрозы (табл. 2). Тревожные нарушения чрезвычайно распространены. Около 50% индивидуумов в обществе имеют либо отдельные тревожные симптомы, либо синдромально очерченные депрессивные или тревожные расстройства. Фармакоэкономические исследования свидетельствуют, что треть от всех затрат на лечение в целом психических заболеваний приходится на лечение тревоги.
Для всех этих патологических состояний характерны как общие тревожные симптомы, так и специфические. Вегетативные симптомы, преимущественно связанные с повышением симпатического тонуса, рассматриваются среди общих тревожных симптомов. Наиболее часто встречаемые общие симптомы тревоги представлены в таблице 3.
Специфические симптомы тревоги, касающиеся типа формирования и течения тревоги, определяют конкретный тип тревожного расстройства (табл. 4).
Недавние эпидемиологические исследования показали высокую распространенность пациентов с мягкими (подпороговыми) тревожными расстройствами в популяции. Подпороговой тревогой называют два и более тревожных симптома, присутствующих одновременно у индивидуума в течение, как минимум, двух недель и приводящих к социальной дезадаптации. Лица с подпороговой тревогой не полностью удовлетворяют критериям какого–либо тревожного расстройства. У этих пациентов недостаточно критериев (симптомов) для диагностики заболевания. Основное проявление заболевания составляют неспецифические вегетативные симптомы.
К сожалению, наличие у пациента отдельных тревожных симптомов не рассматривается им и его окружением как патологическое состояние и не является достаточно побудительным стимулом для обращения к врачу за помощью. Вместе с тем субтревожные состояния таят в себе потенциальную опасность. Без лечения тревожные симптомы могут персистировать, часто утяжеляясь и достигая развернутых тревожных синдромов. Тревожные симптомы могут осложниться депрессией и другими психическими заболеваниями. Закономерно, что с прогрессированием заболевания психические симптомы тревоги дезактуализируются и на первый план в клинической картине выступают прогрессирующие вегетативные симптомы. Таким образом, хронизация психического и вегетативного компонентов ПВС – параллельные процессы. Вероятно, «изменчивые» вегетативные симптомы непонятного для больного происхождения и ипохондрическая фиксация на них образуют «порочный круг«. Хронизации тревоги в большой степени способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия.
Изучение качества жизни у лиц с субсиндромальной тревогой показало, что по параметрам профессиональной и социальной активности снижение качества жизни у них сопоставимо с пациентами, имеющими развернутое тревожное расстройство, и достоверно хуже по сравнению со здоровыми лицами. В отношении панического расстройства было показано, что полный синдром оказывает больший эффект на функционирование личности, чем редкие панические атаки (как минимум, одна атака в 6–месячный период до начала эпидемиологического обследования), но пациенты с редкими атаками имеют достоверно более сниженное качество жизни, чем здоровая популяция. Эти находки не удивительны, поскольку близкие данные имеются в отношении популяции с субпороговой депрессией и со смешанными тревожно–депрессивными состояниями. Бесспорно, что благодаря столь значительной распространенности в популяции субпороговые тревожные расстройства редуцируют социальную и профессиональную активность общей популяции больше, чем собственно синдромальные тревожные расстройства. Таким образом, субпороговые тревожные расстройства наносят больший вред обществу, чем полностью удовлетворяющие диагностическим критериям тревожные расстройства. Важно, что субпороговые тревожные расстройства находятся в фокусе внимания исследователей только в последние годы. Между тем диагностика и лечение субпороговых тревожных расстройств снижает в обществе заболеваемость развернутыми тревожными синдромами. Поэтому даже отдельные симптомы тревоги требуют проведения активных терапевтических мероприятий.
Терапия психовегетативного синдрома
Так называемые вегетотропные (анаприлин, пророксан, беллоид, белласпон и др.) и сосудисто–метаболические (циннаризин, винпоцетин, пентоксифиллин, пирацетам, церебролизин) препараты, ранее широко используемые для коррекции вегетативных нарушений, в настоящее время практически не используются в силу их низкой эффективности. Допустимо использовать лишь отдельные препараты (b–блокаторы, бетагистин, сульбутиамин и др.) как дополнительные, симптоматические средства для коррекции наиболее значимых для больного симптомов.
Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства психопатологической составляющей синдрома. Поскольку чаще всего вегетативная дисфункция ассоциирована с тревожными расстройствами, лидерами в терапии вегетативной дистонии являются препараты, обладающие анксиолитическим эффектом. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания.
При развернутом тревожном расстройстве в течение длительного времени препаратами так называемого первого выбора были анксиолитики бензодиазепинового ряда. Бензодиазепины до сих пор являются лучшим методом кратковременной терапии тревоги. Эти препараты достаточно легко переносятся и дают самый быстрый терапевтический эффект. Наиболее существенной проблемой в использовании бензодиазепинов является развитие привыкания и зависимости. Поскольку эти побочные эффекты существенным образом зависят от дозы, длительности приема, в последнее время наметилась отчетливая тенденция использования низких дозировок и коротких курсов терапии, которые обычно не превышают четырех недель. При хронической тревоге альтернативой применения бензодиазепинов является психотерапия (предпочтительна когнитивная поведенческая терапия) или назначение препаратов других групп. Перспективными являются антидепрессанты, в особенности блокаторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Антидепрессанты не вызывают привыкания и зависимости и, кроме того, показывают лучшие отдаленные результаты лечения. Хотя при длительном применении все антидепрессанты оказывают анксиолитический эффект, но в инициальном периоде лечения (первые 2–4 недели) они по–разному влияют на тревогу. Активирующие препараты, например, флуоксетин, имипрамин, могут вызывать значительное повышение тревожности. Кроме того, классические трициклические антидепрессанты у пациентов с превалированием в клинической картине вегетативной дисфункции могут усугубить имеющуюся вегетативную дисфункцию за счет побочных эффектов (тахикардия, сухость во рту, тошнота, ортостатическая гипотензия и др.). Усугубление вегетативной дисфункции может быть причиной отказа пациента от приема лекарства. Поэтому в качестве препаратов первого выбора для лечения хронических тревожных нарушений все чаще рассматриваются селективные антидепрессанты – СИОЗС, которые практически не вызывают поведенческой «токсичности» и имеют существенно более благоприятный спектр побочных эффектов. Учитывая отставленный эффект антидепрессантов, возможно, а иногда даже необходимо назначение анксиолитических препаратов в течение первых 2–4 недель терапии антидепрессантом. В этом случае следует рассматривать анксиолитик только как определенный «терапевтический мост» – дополнительное терапевтическое средство, назначаемое на короткий срок. Некоторые противоэпилептические препараты последней генерации (габапентин, прегабалин, леветирацетам, ламотриджин и др.) показывают высокий эффект в отношении редукции генерализованного тревожного расстройства. Рассмотренные классы препаратов, используемые для лечения тревоги, могут плохо переноситься некоторыми пациентами из–за развития побочных эффектов, что в конечном итоге нивелирует их эффективность. Официнальные препараты растительного происхождения, имеющие существенно меньше побочных эффектов рассматриваются в качестве альтернативной терапии у этой категории пациентов. Препараты растительного происхождения также могут использоваться для усиления эффективности рецепторных препаратов.
Лечение мягкой тревоги может вызвать определенные затруднения, поскольку практически отсутствуют исследования, основанные на принципах доказательной медицины, по лечению субпороговых, тревожных состояний. Поэтому выбор терапии при этих состояниях в большой степени эмпирический. При кратковременном субсиндромальном или мягком тревожном расстройстве традиционно используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе. Комбинация мелиссы и валерианы проверена как историческим опытом в свободной клинической практике, так и в клинико–экспериментальных работах. Например, показано, что данная комбинация успешнее нивелирует симптомы лабораторно–индуцированного стресса, чем каждое средство в отдельности. Причем в равной мере подавляет как психические, так и соматические (вегетативные) симптомы тревоги. Это «вегетотропное» свойство позволяет с успехом использовать данную комбинацию для лечения мягких тревожных расстройств, часто представленных преимущественно вегетативными симптомами. Среди официнальных препаратов, содержащих мелиссу и валериану, российским клиницистам наиболее известен препарат Персен (фармацевтическая компания «Лек»).
Персен содержит экстракт валерианы (50 мг), экстракт мяты перечной (25 мг) и экстракт мелиссы (25 мг). Наряду с таблетированной формой имеется препарат в капсулах (Персен Форте), содержащий 125 мг экстракта валерианы. Все содержащиеся в препарате активные вещества усиливают и дополняют друг друга. Персен в капсулах имеет очевидные преимущества перед таблетированным препаратом валерианы с точки зрения удобства приема для больного. Ведь в 2 капсулах форте (эффективная дозировка для взрослого 1–2 капсулы) содержится 250 мг экстракта валерианы, что эквивалентно 13 обычным таблеткам экстракта валерианы. Таким образом, прием Персена положительно влияет на комплаентность больных.
Персен назначают взрослым – по 2 табл. 2–3 раза в сутки; детям от 3 лет – по 1 табл. 1–3 раза в сутки; Персен Форте – взрослым и детям старше 12 лет – по 1–2 капс. 2–3 раза в сутки. При бессоннице – 1–2 капс. за 1 ч перед сном.
Большим преимуществом Персена перед другими препаратами является его свойство не влиять на структуру сна и не вызывать дневной седации. Это позволяет широко использовать Персен у лиц, ведущих активный образ жизни, в том числе выполняющих оперативную работу, управление транспортом. Несмотря на то, что экстракт валерианы метаболизируется системой цитохрома Р450, он практически не влияет на метаболизм других препаратов, поэтому Персен может без опасений использоваться у пациентов, получающих хроническое лечение. Препарат интересен тем, что эффективен как быстродействующее симптоматическое средство (когда необходимо быстро купировать симптомы тревожности, волнения) и при курсовом приеме (для лечения стрессовых состояний, тревожных и фобических расстройств). Безопасность Персена делает его препаратом выбора для лечения тревоги в наиболее уязвимых группах (подростки и пожилые лица).
Таким образом, Персен является препаратом выбора для коррекции психовегетативного синдрома, ассоциирующегося с тревогой. Кроме того, препарат можно назначать здоровым людям в качестве профилактического средства. Имеющиеся на сегодняшний день данные о спектре клинических эффектов растительных экстрактов, входящих в состав препарата Персен и Персен Форте, его хорошей переносимости, позволяют с успехом применять препарат в клинической практике.

Источник: www.rmj.ru

Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

Кожный геморрагический синдром от прадаксы Ангиоспастический синдром Синдром церебральной недостаточности Синдром дресслера диагностика Синдром бургады Синдром тиккеров Синдром тату интернет магазин Синдром wpw операция