Миелодиспластический синдром рефрактерная анемия


Миелодиспластический синдром (МДС) относится к заболеваниям системы крови, при которых нарушается нормальное кроветворение. Другое название патологии — предлейкемическое состояние.

Предлейкемическое состояние

Причины развития

О том, что такое миелодиспластический синдром, и каковы причины его развития, достоверно неизвестно. Патология бывает 2 типов: первичная (самостоятельное заболевание) и вторичная (осложнение тяжелых процессов в организме человека).

Первичный МДС возникает под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды. К ним относятся:


  • экология;
  • повышенный уровень радиации;
  • действие токсинов, аллергенов;
  • использование пестицидов и прочих вредных веществ при выращивании фруктов и овощей;
  • добавление в пищевые продукты большого количества консервантов, красителей, стабилизаторов и др.

Действие токсинов

Другие причины развития первичного миелодиспластического синдрома включают генетические заболевания. В группу риска попадают пациенты с синдромом Дауна, анемией Фанкони и др.

Вторичная форма заболевания чаще всего возникает на фоне злокачественных онкологических процессов или под влиянием химиотерапевтического/радиологического лечения. Это приводит к угнетению ростков кроветворения (эритроцитарного, лейкоцитарного, тромбоцитарного).

Классификации и виды

В зависимости от особенностей течения заболевания и превалирующих симптомов миелодиспластические синдромы бывают разные. Виды заболевания согласно международной классификации:


  • Рефрактерная анемия, сопровождающаяся появление сидеробластов в крови. В патологический процесс вовлекается только эритроцитарный росток. Бласты отсутствуют.
  • Рефрактерная цитопения, осложняющаяся поражением 2 ростков. Бласты не выходят в периферическую кровь.
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов-1. Бласты выходят в периферическую кровь (более 5%). Возникает панцитопения. В костном мозге процессы дисплазии охватывают 1 или несколько ростков кроветворения одновременно.
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов-2. Повышаются моноциты, снижаются гранулоциты и лимфоциты. Количество бластов увеличивается до 19%.
  • МДС, не поддающийся дифференциации. Падает уровень лейкоцитов и тромбоцитов, бласты единичные.
  • МДС, сопровождающийся изолированной делецией 5q. В анализе определяются единичные бласты. Увеличивается количество тромбоцитов.

Рефрактерная анемия

Симптоматические проявления


Специфические признаки у миелодиспластического синдрома отсутствуют. Клинические проявления обусловлены степенью поражения костного мозга и угнетением ростков кроветворения.

Главные проявления:

  • Анемический синдром. Развивается чаще всего на фоне снижения показателей эритроцитов и гемоглобина в крови. Из жалоб появляются головокружение, выраженная слабость, сонливость, учащенное сердцебиение, одышка при быстрой ходьбе, нарушение ритма сердца, снижение работоспособности. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными.
  • Геморрагический синдром. В результате резкого снижения количества тромбоцитов ухудшаются процессы свертываемости крови. Возникают спонтанные кровотечения (маточные, желудочно-кишечные, носовые и др.); на коже образуются петехиальные кровоизлияния. Даже при небольшом воздействии на коже появляются синяки.
  • Синдром инфекционных осложнений. Уменьшение объема зрелых гранулоцитов, а также нарушение их функционирования (клетки не способны выполнять фагоцитоз, хемотаксис и др.) приводит к тому, что организм не способен активно бороться с бактериальными инфекциями, становится восприимчив к действию патогенных агентов. Частыми осложнениями миелодиспластического синдрома являются тяжелые, трудно поддающиеся лечению пневмонии вирусного, грибкового или микобактериального характера, гнойные поражения кожи, заражение крови и сепсис.

  • Спленомегалия. Орган увеличивается в размерах на 1-2 см.
  • В-симптомы. В связи с изменением количества и функциональной способности лимфоцитов наблюдается незначительное повышение температуры тела, преимущественно в ночное время суток. Пациенты отмечают повышенную слабость, потливость, головные боли и другие признаки, характерные для интоксикационного синдрома.
  • Аутоиммунный синдром. Развивается редко, не более чем у 10% больных. Развитие миелодиспластического заболевания приводит к активизации системных процессов: васкулита, серонегативного артрита и др. Не исключено возникновение перикардита, плеврита, гемолитической анемии.

Аутоиммунный синдром

Диагностика


Первое исследование, которое дает возможность заподозрить миелодиспластическое заболевание, — анализ периферической крови. При этом определяется снижение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов (панцитопения). Тромбоциты могут быть как понижены, так и повышены, что зависит от поражения тромбоцитарного ростка.

Отличительной чертой заболевания является высокий цветной показатель (0,9-1,1). Это связано в тем, что уровень эритроцитов падает быстрее, чем гемоглобин, в результате чего клетки достаточно насыщены гемоглобином. В крови появляются ретикулоциты. Они свидетельствуют о попытке костного мозга компенсировать недостаток эритроцитов и выходе на периферию незрелых эритроцитов.

Анализ периферической крови

Точно установить диагноз можно только с помощью исследования биоптата костного мозга из подвздошной кости или из грудины. Процедура проводится в гематологическом отделении. При этом определяется количество бластов, сидеробластов и других клеток, свидетельствующих о патологическом типе регенерации.

Установить генетические изменения помогут цитогенетические исследования.

Лечение

Лечение заболевания — длительный процесс. В терапии заболевания используют следующие методы и средства:


  • Симптоматическое лечение. Инфузии эритроцитарной и/или тромбоцитарной массы. Дают возможность восполнить дефицит форменных элементов. При необходимости частого проведения процедуры показано дополнительное применение Десферала с целью профилактики гемосидероза.
  • Антибактериальная терапия. Показана при развитии осложнений в результате инфицирования организма бактериальной микрофлорой. В этом случае применяют антибиотики широкого спектра действия.
  • Препараты для активизации дифференцирования клеток — ретиноиды. К ним относятся Весаноид, Холекальциферол и др.
  • Факторы роста. Используют для стимуляции образования клеток гранулоцитарного и моноцитарного рядов, а также эритропоэтина и препаратов интерлейкина-3.
  • Иммунотерапия. Эффективна при гипоклеточном миелодиспластическом синдроме. Химиотерапия позволяет нормализовать показатели крови и даже достичь ремиссии. Коррекция дозы осуществляется регулярно, по результатам биохимических показателей крови. К ним относятся креатинин, мочевина, печеночные ферменты. Схема лечения рассчитана не менее чем на 6 месяцев.

Весаноид лекарство

При развитии заболевания у детей или пациентов молодого возраста показано проведение трансплантации костного мозга. Только этот метод дает возможность достичь стойкой ремиссии и не допустить рецидива заболевания.

Прогноз

На прогноз заболевания влияет степень поражения ростков кроветворения (лейкоцитарный, эритроцитарный, гранулоцитарный), возраст человека и общее состояние здоровья. Чем раньше начать лечение, тем больше шансов добиться нормализации гематологических показателей. При своевременно назначенной иммунной терапией терапевтический результат наблюдается у 60% больных.

При проведении трансплантации костного мозга безрецидивное течение на протяжении 2,5-3 лет возможно более чем у 35% пациентов. Однако при этом сохраняется высокая летальность, более 45%.


Источник: MedicalOk.ru

 

Рефрактерная анемия с избытком бластов

Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, или малокровие, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. Бласты являются самыми молодыми клеткам крови. Их очень мало, но если их количество превышает норму, значит, объявились первые предвестники опухоли крови.

Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) – один из самых частых видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушений в созревании крови снижается гемоглобин и появляются признаки скорого острого лейкоза. Этой анемией болеют примерно 40% всех пациентов с миелодиспластическим синдромом. Чаще всего заболевают люди старше пятидесяти лет.

Откуда же берется РАИБ? Все, в том числе и болезни человека, развивается. Если, например, своевременно не вылечить кариес, то будет дупло, боль и флюс. РАИБ – это промежуточный этап между рефрактерной анемией и острым лейкозом, поэтому раньше эту болезнь называли даже «предлейкоз». Как правило, момент, когда появляется слишком много бластов, проходит для больного незаметно. Основным симптом остается слабость из-за снижения гемоглобина.


Диагноз

Диагноз «рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ)» ставят, если у больного не находят других причин для изменения крови и одновременно видят типичные изменения в костном мозге. Пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы, чтобы понять, как быстро болезнь перейдет в острый лейкоз и каковы в настоящий момент возможности для лечения этого пациента.

Лечение

Главная цель в лечении РАИБ максимально затормозить переход болезни в острый лейкоз. Для этого проводят химиотерапию по разнообразным схемам. Переносимость лечения зависит от общего состояния больного. Если он до болезни крови был в целом здоров, то терапия РАИБ обычно переносится хорошо: пациент может продолжать работать, находится в семье, живет полноценной жизнью. Однако, несмотря на то, что возможности лечения есть, быстрый переход болезни в острый лейкоз ограничивает выживаемость больных. Статистический анализ показывает, что среднее время жизни пациентов (без пересадки стволовых клеток крови) от момента постановки диагноза составляет от 1-2 месяцев до полутора лет. Это зависит от различных факторов.  Если пациент молод, то уже на стадии РАИБ, не дожидаясь острого лейкоза, можно выполнить пересадку стволовых (материнских) клеток крови и вылечить человека полностью.

Источник: www.spbsverdlovka.ru

Причины развития


Причины развития миелодиспластического синдрома на данный момент не известны. Лишь в 10-15% случаев миелодиспластический синдром развивается у людей, получавших ранее химиотерапию или лучевую терапию по поводу иного заболевания. В остальных случаях предрасполагающими факторами могут быть курение, контакт с определёнными химическими соединениями (бензин, инсектициды, пестициды, ряд органических веществ). Также одной из возможных причин может быть инфицирование парвовирусом В19, так как для него характерно размножение в предшественниках эритроцитов.

Воздействие повреждающих факторов на стволовые клетки костного мозга, являющиеся предшественниками клеток крови, приводит к образованию в них мутаций, которые будут воспроизводиться по мере деления клеток. Дальнейшее накопление мутаций является причиной трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз.

Симптомы

Основные клинические проявления миелодиспластического синдрома неспецифические и являются следствием изменения количества клеток крови. В первую очередь это цитопенический синдром, то есть совокупность состояний, вызванных снижением количества определённых клеток в периферической крови. Могут быть отдельно выделены следующие синдромы:

  • анемический синдром — возникает при снижении количества эритроцитов иили гемоглобина. Включает в себя бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, шум или звон в ушах, головокружение, одышку, возникновение сердцебиения даже при незначительной физической нагрузке, выпадение волос, изменения ногтей (исчерченность ногтевых пластинок, принятие ими ложкообразной формы). Также могут возникать заеды в углах рта, глоссит (налёт, чувство жжения в языке, потеря вкусовой чувствительности), извращение вкуса и запаха, в ряде случаев дизурические расстройства. Встречается у подавляющего количества больных.
  • геморрагический синдром — возникает в результате снижения количества тромбоцитов. Проявляется повышенной кровоточивостью — появлением кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки размерами от синячков до крупных гематом, кровотечений (носовых, маточных, из дёсен, желудочно-кишечных кровотечений) и кровоизлияний во внутренние органы (головной мозг, сетчатка, суставы).
  • лейкопения — снижение количества лейкоцитов. Поскольку лейкоциты являются основным звеном клеточного иммунитета, то присоединяются инфекции, которые и обуславливают дальнейшую симптоматику. Довольно часто, примерно в половине случаев, встречается только изолированная нейтропения — снижение количества только одного вида лейкоцитов, нейтрофилов. Кроме того, наблюдается постепенное ослабление организма, повышение температуры, озноб, учащённый пульс, беспокойство, головные боли.

К иным симптомам относят:

  • инфекционные осложнения,
  • В-симптомы (лихорадка, ночные поты, потеря веса),
  • Увеличение селезёнки,
  • аутоиммунные проявления. В 10% случаев являются самыми первыми проявлениями миелодиспластического синдрома: возникает системный васкулит, некротический панникулит, серонегативный артрит, ревматическая полимиалгия, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, перикардит, плеврит.

При этом нельзя не отметить, что у значительного количества больных относительно доброкачественными формами миелодиспластического синдрома долгое время может не проявляться вообще никаких симптомов, и в этом случае заболевание может быть случайной находкой, выявленной впервые при выполнении общего анализа крови.

Диагностика

При сборе анамнеза врач обращает внимание на время появления первых жалоб, их динамику, сопутствующие заболевания и особенно — проводимую по их поводу терапию, наличие профессиональных вредностей. При осмотре могут обращать на себя внимание следующие проявления различных синдромов:

  • Бледность кожных покровов и слизистых,
  • Наличие признаков геморрагического синдрома (множественные синячки, гематомы, кровоизлияния в слизистые оболочки),
  • Отёки,
  • Увеличение селезёнки и лимфатических узлов;
  • Нарушения в работе центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, лёгочной, мочевыделительной, эндокринной и костно-суставной систем, органов желудочно-кишечного тракта.

Следующим этапом диагностического поиска выступают лабораторные исследования.

Основным анализом, позволяющим выявить цитопению, является общий анализ крови. Её основными признаками являются следующие:

  • Снижение гемоглобина ниже 110 гл,
  • Снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 1,8×10 9 л,
  • Снижение тромбоцитов ниже 100×10 9 л.

Может наблюдаться как изолированное снижение одного из показателей, так и их сочетание. Важно отметить, что снижение показателей должно быть длительным, стойким (в течение минимум 6 месяцев) и не иметь иных причин.

Всем пациентам, у которых заподозрен миелодиспластический синдром, показано выполнение пункции и трепанобиопсии костного мозга с последующим гистологическим и, при необходимости, иммуногистохимическим исследованиями.

Так как жалобы, возникающие при миелодиспластическом синдроме, носят неспецифический характер и могут быть проявлениями других заболеваний, разработаны критерии, на основании которых и ставится диагноз. Выделяют необходимые, решающие и дополнительные критерии.

К необходимым критериям относятся стабильная цитопения, обусловленная поражением минимум одного кроветворного ростка в костном мозге, в течение минимум 4 месяцев; выявление при цитогенетическом исследовании пунктата костного мозга характерных изменений кариотипа.

Решающие критерии включают в себя:

  • дисплазию ≥10% от всех клеток одного из кроветворных ростков, выявленную при морфологическом исследовании костного мозга;
  • кольцевые сидеробласты в количестве 15% и более или же 5% и более при условии выявления мутации SF3B1;
  • 5–19% бластных клеток в костном мозге или 2–19% бластных клеток в периферической крови;
  • типичные аномалии кариотипа (—7, 5q— и др.), выявленные при стандартном цитогенетическом исследовании или методом FISH.

Дополнительные критерии учитываются в случае наличия необходимых и отсутствии решающих критериев. К ним относятся атипичный иммунофенотип клеток костного мозга, несущий признаки, характерные для миелодиспластического синдрома, и характерные изменения в гистологической картине костного мозга.

Следует отметить, что диагноз может быть выставлен и при менее значимой цитопении (например, гемоглобин 115 г/л, количество тромбоцитов >100×10 9 /л), если при цитогенетическом исследовании костного мозга выявлены достоверные изменения кариотипа.

С целью исключения иных заболеваний и индивидуализации лечебной тактики также показано выполнение следующих анализов:

  • Общий анализ мочи — для диагностики сопутствующей патологии, а также для оценки развития токсичности со стороны почек на фоне проводимой терапии;
  • Биохимический анализ крови — с целью выявления наличия признаков разрушения клеток крови, сопутствующей патологии, а также оценки побочных эффектов со стороны проводимой терапии;
  • Исследование сывороточных показателей метаболизма железа — для оценки его исходного уровня и изменений последнего в процессе лечения;
  • Определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты — для оценки содержания витаминов группы В и назначения соответствующей терапии при их дефиците;
  • Исследование уровня эритропоэтина крови — важно для пациентов с анемическим синдромом, которым планируется в рамках проводимой терапии переливание эритроцитарной массы;
  • Исследование крови методом проточной цитофлуориметрии для выявления клона клеток пароксизмальной ночной гемоглобинурии — применяется в случае, если у пациента количество бластных клеток в костном мозге составляет менее 5% и выявлены признаки внутрисосудистого гемолиза (разрушения клеток крови). Так как у 18–25% больных миелодиспластическим синдромом данные клетки определяются, это обуславливает необходимость коррекции тактики лечения;
  • Коагулограмма — для определения состояния свёртывающей системы крови;
  • Определение уровня иммуноглобулинов — в случае развития инфекционных осложнений;
  • Определение количества меди, свинца и цинка в периферической крови. Показано при выявлении клеток-сидеробластов;
  • Исследование маркеров воспаления соединительной ткани (антистрептолизин—О, ревматоидный фактор) — с целью исключения аутоиммунного заболевания как причины цитопении;
  • Анализ на уровень гормонов щитовидной железы — для исключения гипотиреоза;
  • Исследование периферической крови и/или пунктата костного мозга на парвовирус B19, так как он является одной из причин развития миелодиспластического синдрома и требует назначения специальной противовирусной терапии. Проводится при диагностированной анемии и угнетении костномозгового ростка-предшественника эритроцитов на 10% и более.

Наконец, больным может быть назначен ряд инструментальных обследований, направленных на выявление сопутствующих заболеваний и на исключение других причин цитопении:

  • УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, щитовидной железы, органов малого таза для женщин и предстательной железы для мужчин;
  • МРТ головного мозга,
  • КТ органов грудной клетки,
  • ЭГДС.

Следует особо подчеркнуть, что выявленные нарушения должны быть стойкими и выявляться в рамках двух-трёх обследований, выполненных в течение 6-12 месяцев.

Таким образом, можно заключить, что при заподозренном миелодиспластическом синдроме необходимо тщательное и полное обследование с целью исключения всех возможных иных заболеваний, способных стать источником симптоматики, в первую очередь цитопении.

Дифференциальная диагностика

В силу того, что цитопения может возникать при широком спектре заболеваний, необходимо исключить остальные возможные причины. В первую очередь это онкологические заболевания, включая гематологические, особенно с метастазированием в костный мозг. Особое внимание следует уделять уже выявленным и леченным ранее опухолям, так как угнетение костного мозга может быть следствием проведённых ранее химиотерапии, лучевой терапии и трансплантации костного мозга. Далее, в силу частой манифестации миелодиспластического синдрома аутоиммунными процессами необходимо исключить собственно аутоиммунные заболевания (например, системную красную волчанку, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунные гемолитические анемии).

Следующей важной причиной развития угнетения костного мозга могут быть хронические инфекционные заболевания — туберкулёз, малярия, гепатиты В и С, ВИЧ, носительство вируса Эпштейна—Барр. Немаловажно также исключить ряд других заболеваний, связанных с нарушением гемопоэза — В12/фолатдефицитные анемии, врождённую дизэритропоэтическую анемию, пароксизмальную ночную гемоглобинурию, анемию Фанкони (у молодых пациентов). Наконец, необходимо помнить, что ряд вредных факторов, которые не только могут предрасполагать к развитию миелодиспластического синдрома, но и сами по себе вызывать снижение показателей крови, как-то: отравление бензином, свинцом и другими тяжёлыми металлами; дефицит меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей.

Важно помнить, что при отсутствии таких достоверных критериев, таких, как наличие достаточного количества бластных клеток и характерных аномалий кариотипа, диагноз миелодисплатического синдрома является диагнозом исключения, который требует не только динамического исследования костного мозга, но и тщательного исключения всех остальных причин развившейся симптоматики.

Лечение

Поскольку миелодиспластический синдром — собирательное название для различных синдромов различной степени тяжести, лечение определяется ведущими симптомами и может быть крайне индивидуализировано. Выбор терапии зависит, помимо диагностированного варианта миелодиспластического синдрома, от возраста пациента, принадлежности к группе риска, степени цитопении и её динамики, количества бластных клеток в костном мозге наличия и тяжести сопутствующей патологии. Также немаловажным фактором является наличие потенциального донора костного мозга, так как только аллогенная трансплантация костного мозга приводит к стойкому и полному излечению.

Важно отметить, что пациенты с низким и промежуточным риском и с бессимптомной цитопенией, согласно современным представлениям, не нуждаются в скорейшем начале лечения — им рекомендуется активное динамическое наблюдение с целью выявления дальнейшего прогрессирования заболевания (например, нарастание цитопении, увеличение числа бластных клеток).

К симптоматической терапии относятся следующие методы лечения:

  • Заместительная терапия компонентами крови (донорские эритроциты, донорские тромбоциты, свежезамороженная плазма). Переливание эритроцитов рекомендуется при наличии анемического синдрома, явлений гипоксемии и уровня гемоглобина ниже 85-90 гл. Переливание тромбоцитов проводится при снижении их уровня до 10×10 9 л или до уровня 20×10 9 л в случае риска развития жизнеугрожающего кровотечения (например, при сопутствующей лихорадке).
  • Хелаторная терапия. Лечение, направленное на устранение избытка железа, которое может быть следствием частых переливаний крови. Кроме того,
    проведение хелаторной терапии показано в рамках подготовки к трансплантации костного мозга. С этой целью применяется препарат деферазирокс.
  • Стимуляторы гемопоэза. Назначается пациентам, у которых собственный эритропоэтин имеет уровень не менее 500 МЕ и уровень гемоглобина ниже 100 гл. Такие препараты, как эпоэтин альфа, способны повысить у этих пациентов уровень собственного гемоглобина и тем самым снизить необходимость в переливании донорских эритроцитов. Препарат отменяется при достижении целевого уровня (обычно он соответствует 110-120 гл). Возможна комбинация эпоэтина и колониестимулирующих факторов.
  • Системные гемостатики. Назначаются с целью повышения уровня тромбоцитов и профилактики развития явлений геморрагического синдрома.
  • Антибактериальная терапия. Назначается при присоединении инфекционных процессов.

Одним из возможных подходов в лечении миелодиспластического синдрома может быть применение цитостатической терапии — препаратов, используемых для химиотерапии злокачественных новообразований и направленных на остановку роста патологических клеток. Отдельные препараты обладают не только цитотоксическим, но и дифференцирующим действием, способствующим созреванию бластов.

Пациентам из групп высокого риска при неэффективности стандартной цитотоксической терапии может быть назначена полихимиотерапия, аналогичная проводимой у больных острыми лейкозами. Наиболее часто используется комбинация цитарабина и препаратов антрациклинового ряда. Такой подход к лечению может привести к достижению полной ремиссии в 40-60% случаев, хотя продолжительность её довольно ограничена. Поэтому даже по достижению полной ремиссии может быть назначена поддерживающая химиотерапия — тот же цитарабин, но в комбинации с 5-меркаптопурином. Цитарабин в монорежиме может применяться у пожилых пациентов (старше 65 лет) с рефрактерной анемией с избытком бластов как I, так и II типов. Такая терапия может применяться длительно, сроком до 3-х лет или же до появления значительной токсичности.

Ещё одна группа химиотерапевтических препаратов, которая нашла своё применение в лечении миелодиспластического синдрома, — гипометилирующие средства. К ним относятся азацитидин и децитабин. Их применение показано пациентам промежуточного — 2 и высокого риска, которые не являются кандидатами для проведения интенсивной химиотерапии или трансплантации костного мозга, или же, напротив, в качестве индукционной терапии перед проведением трансплантации.

Отдельным пациентам, которые относятся к группам низкого и промежуточного риска, возможно проведение иммуносупрессивной терапии такими препаратами, как циклоспорин и антитимоцитарный глобулин. Иммуносупрессивная терапия применяется длительно, не менее двух лет.

Больным миелодиспластическим синдромом с 5q может быть назначен цитостатический препарат под названием леналидомид. Оптимальная длительность его приёма не определена, но может составлять 24 месяца.

В зависимости от течения заболевания пациентам может быть назначена комбинация различных препаратов или же последовательное назначение лекарственных средств различных групп при прогрессировании или переходе одного заболевания в другое (например, увеличение бластов при рефрактерной анемии с избытком бластов, что позволяет изменить диагноз с РАИБ-I на РАИБ-II).

У ряда пациентов может быть показано удаление селезёнки. Основным показанием является значительное увеличение органа, но также такая операция может быть показана пациентам с признаками гипоплазии кроветворения при условии отсутствия эффекта от иммуносупрессивной терапии, пациентам с признаками аутоиммунной анемии или тромбоцитопении. Наиболее предпочтительным доступом является лапароскопический.

Помимо лечебного эффекта, заключающегося в возможности уменьшить зависимость пациента от переливаний крови, удаление селезёнки может носить и диагностический характер, так как проведённое гистологические исследование позволит лечащему врачу получить больше информации о течении заболевания.

Трансплантация костного мозга, как уже говорилось ранее, на данный момент является единственным радикальным методом лечения миелодиспластического синдрома. Однако возможности его применения значительно ограничены, во-первых, пожилым возрастом большинства заболевших и наличием у них сопутствующих заболеваний, и, во-вторых, отсутствием в большинстве случаев подходящего донора. Благоприятными прогностическими факторами для выполнения трансплантации являются возраст моложе 60 лет, отсутствие бластных клеток в костном мозге, отсутствие неблагоприятных хромосомных изменений. Лучшие результаты продемонстрированы у пациентов из группы низкого риска. Оптимальным сроком выполнения трансплантации принято считать выполнение её до трансформации миелодиспластического синдрома в острый миелобластный лейкоз.

В силу возможного развития токсичности как побочного эффекта проводимого лечения пациентам должны быть назначены определённые препараты с профилактической целью:

  • Противорвотные — с целью предупреждения тошноты и рвоты,
  • Аллопуринол — с целью профилактики повышения мочевой кислоты в крови, если пациенту проводится терапия цитостатическими препаратами,
  • Антибиотики — при развитии фебрильной нейтропении с целью купирования инфекционных осложнений. Также антибиотики назначаются в комбинации с противогрибковыми средствами при терапии антитимцитарным глобулином,
  • Антиагрегантная терапия — применяется при терапии леналидомидом с целью профилактики тромбоза глубоких вен,
  • Антигистаминные средства — применяются перед переливанием компонентов крови.

Наконец, в течение всего периода лечения и во время ремиссии необходимо избегать инсоляции, отказаться от посещения саун и бань, не проходить физиотерапевтические процедуры и, при работе на вредном производстве, желательно сменить условия труда. В данном случае к вредным условиям труда относятся тяжёлое физическое и значительное нервно-психическое напряжение, воздействие токсических агентов, вибрации, работа с движущимися механизмами. Указанные меры являются профилактикой не только прогрессирования заболевания, но и развития рецидива.

Оценка эффекта проведённого лечения

Значительное многообразие клинических проявлений различных заболеваний, объединённых в понятие «миелодиспластический синдром», затрудняет выработку общей шкалы, согласно которой возможно проводить оценку эффективности лечения. На данный момент применяется классификация IWG (International Working Group), которая включает следующие варианты:

  • Полная ремиссия — в костном мозге выявляется не более 5% или 30×10 9 /л бластных клеток, в периферической крови уровень гемоглобина составляет более 110 г/л, число нейтрофилов 1,0×10 9 /л и более, бластные клетки не определяются,
  • Частичная ремиссия — в костном мозге количество бластных клеток составляет более 5%, но снизилось на 50% и более от исходного значения, показатели периферической крови аналогичны критериям полной ремиссии,
  • Костно-мозговая ремиссия — в костном мозге количество бластных клеток составляет более 5%, но снизилось на 50% и более от исходного значения,
  • Стабилизация — отсутствие признаков частичной ремиссии и признаков прогрессирования заболевания в течение 8 недель,
  • Цитогенетическая ремиссия — выделяют полную ремиссию, обязательным условием для которой является исчезновение исходных аномалий кариотипа и отсутствие вновь появившихся. Уменьшение количества клеток с хромосомными нарушениями на 50% и более расценивается как частичная цитогенетическая ремиссия.

Отдельно выделяют состояние, именуемое гематологическим улучшением. Для его установления необходимо, чтобы следующие критерии были выполнены и сохранялись не менее 8 недель:

  • Эритроидный ответ. Исходно уровень гемоглобина составлял менее 110 гл; при наличии ответа гемоглобин повышается на 15 единиц и более, снижается
    необходимость в переливания эритроцитарной массы.
  • Нейтрофильный ответ. Исходное количество нейтрофилов составляет менее 1,0×10 9 /л. Наблюдается увеличение числа нейтрофилов более, чем на 100% от исходных значений, а абсолютное их число составляет более 0,5×10 9 /л.
  • Тромбоцитарный ответ. Исходное количество тромбоцитов составляет менее 100×10 9 /л. Абсолютное число тромбоцитов должно увеличиться до 30×10 9 /л и более или же в случае, если исходный уровень тромбоцитов составлял менее 20, увеличиться до 20×10 9 /л и минимум вдвое.

Прогрессирование заболевания также устанавливается согласно определённым критериям:

  • снижение количества гранулоцитов или тромбоцитов минимум на 50% от максимального значения за всё время течения заболевания,
  • снижение уровня гемоглобина на 20 гл и более,
  • увеличение бластных клеток на 50% и более,
  • появление зависимости от переливания клеток,
  • усугубление цитопении при стабильных показателях бластных клеток.

Трансформация в острый миелоидный лейкоз констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга или периферической крови более 20 % бластных клеток.

Динамическое наблюдение

В связи с хроническим течением миелодиспластического синдрома и риском его злокачественного перерождения всем пациентам рекомендуется постоянное динамическое наблюдение у гематолога в течение всей жизни. График визитов к врачу и прохождения диагностических исследований устанавливается индивидуально для каждого пациента в зависимости от варианта миелодисплатического синдрома, его течения, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

Прогноз

В силу развития цитопенических синдромов, особенно при снижении количества тромбоцитов, само по себе заболевание может быть жизнеугрожающим, но главная опасность миелодиспластического синдрома — перерождение его в острый лейкоз. Для оценки общей продолжительности жизни и риска трансформации миелодиспластического синрома в лейкоз используются две шкалы — International Prognostic Scoring System (IPSS) и шкала ВОЗ. В обеих шкалах используется балльная система, оценивающая кариотип, наличие цитопении (в шкале IPSS) или выраженной анемии (в шкале ВОЗ), а также количество бластов в костном мозге (шкала IPSS) или изначальный вариант миелодиспластического синдрома (шкала ВОЗ). Согласно сумме баллов и оценивается прогноз, а также планируется терапия и динамическое наблюдение.

Миелодиспластический синдром объединяет в себе несколько заболеваний, различных по степени тяжести и по их течению; кроме того, в рамках одного заболевания возможны различные проявления его с различной степенью тяжести. К сожалению, миелодиспластический синдром на данный момент является практически неизлечимым заболеванием, но своевременное обращение к врачу, грамотно подобранная терапия и тщательное динамическое наблюдение способны предотвратить злокачественное перерождение и контролировать его течение, сохраняя пациенту долгую жизнь с минимальным нарушением её качества.

Список литературы:

  1. Миелодиспластический синдром. Клинические рекомендации Ассоциации Онкологов России, 2019.
  2. Миелодиспластический синдром у взрослых. Клинические рекомендации Национального гематологического общества, 2014.
  3. Усс А.Л. Миелодиспластический синдром: классификация, прогноз, лечение. Проблемы здоровья и экологии. С.57-62.
  4. Косанова А.К. и соавт. Рефрактерные анемии и цитопении как диагностические критерии при миелодиспластических синдромах. Вестник КазНМУ, 2015, № 1. С. 131-133.
  5. Кохно А.В. и соавт. Миелодиспластический синдром. Клиническая геронтология. 2009. № 3. С. 33-46.
  6. Зельцер А.Н. Миелодиспластический синдром: трудности и успехи диагностики. Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2017. № 1. С. 27-37.
  7. Myelodysplastic Syndromes. NCCN Guideline version 2.2020.

Источник: www.euroonco.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.