Миелодиспластический синдром клинические рекомендации


Миелодиспластический синдром — общее название для разнородной группы клональных заболеваний системы кроветворения, для которых характерны цитопения (снижение в периферической крови абсолютного числа различных кровяных телец), признаки нарушения кроветворения и высокий риск трансформации в острый миелоидный лейкоз (в 30-40% случаев).

Основным критерием, по которому различают миелодиспластический синдром и острый миелоидный лейкоз, является количество бластных клеток — предшественников высокоспециализированных клеток крови — в костном мозге: если их более 20% (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)) или более 30% (согласно франко-американо-британской классификации FAB), то речь уже идет о лейкозе; при меньшем количестве может быть установлен диагноз миелодисплатического синдрома.

К миелодиспластическим синдромам, согласно классификации ВОЗ, могут быть отнесены следующие заболевания:

  • Рефрактерная анемия. Поражен преимущественно росток костного мозга, являющийся источником эритроцитов, поэтому развивается устойчивая к традиционным методам лечения анемия (что нашло отражение в слове «рефрактерная»). В костном мозге выявляется менее 5% миелобластов, в периферической крови бласты не выявляются или составляют менее 1%.

  • Рефрактерная нейтропения. Аналогично предыдущему, поражён лишь только один росток, но являющийся источником нейтрофилов. В костном мозге выявляется менее 5% миелобластов, в периферической крови бласты не выявляются или составляют менее 1%.
  • Рефрактерная тромбоцитопения. Характеризуется снижением количества тромбоцитов в силу поражения соответствующего ростка и развитием геморрагического синдрома. В костном мозге также выявляется менее 5% миелобластов, в периферической крови бласты не выявляются или составляют менее 1%.
  • Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами. При данном синдроме в костном мозге бластов менее 5%, но выявляется не менее 15% кольцевых сидеробластов — предшественников эритроцитов, которые имеют в своей структуре кольцеобразные «отложения» железа, которые не могут обеспечивать эффективный транспорт кислорода. В периферической крови бласты отсутствуют, выявляется анемия.
  • Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией. В данном случае поражается более одного клеточного ростка. В костном мозге, помимо поражения нескольких линий кроветворения, выявляют менее 5% миелобластов, но при этом выявляется не менее 15% кольцевых сидеробластов. В периферической крови наблюдается цитопения, бласты редки или отсутствуют.

  • Рефрактерная анемия с избытком бластов. Характерно поражение одной или нескольких клеточных линий, цитопения. Подразделяется на РАИБ-I (5–9% бластов в костном мозге, менее 5% бластов в периферической крови) и РАИБ-II (10-19% бластов в костном мозге, 5-19% — в приферической крови).
  • Миелодиспластический синдром с изолированной делецией 5 q. При данном синдроме, помимо анемии, возможно как нормальное, так и повышенное число тромбоцитов. В костном мозге, как и в периферической крови, число бластов не превышает 5%.

Согласно данным статистики, миелодиспластический синдром встречается в 5 случаях на 100000 населения, но частота его значительно возрастает среди лиц старшего возраста (старше 65 лет).

Причины развития

Причины развития миелодиспластического синдрома на данный момент не известны. Лишь в 10-15% случаев миелодиспластический синдром развивается у людей, получавших ранее химиотерапию или лучевую терапию по поводу иного заболевания. В остальных случаях предрасполагающими факторами могут быть курение, контакт с определёнными химическими соединениями (бензин, инсектициды, пестициды, ряд органических веществ). Также одной из возможных причин может быть инфицирование парвовирусом В19, так как для него характерно размножение в предшественниках эритроцитов.

Воздействие повреждающих факторов на стволовые клетки костного мозга, являющиеся предшественниками клеток крови, приводит к образованию в них мутаций, которые будут воспроизводиться по мере деления клеток. Дальнейшее накопление мутаций является причиной трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз.

Симптомы


Основные клинические проявления миелодиспластического синдрома неспецифические и являются следствием изменения количества клеток крови. В первую очередь это цитопенический синдром, то есть совокупность состояний, вызванных снижением количества определённых клеток в периферической крови. Могут быть отдельно выделены следующие синдромы:

  • анемический синдром — возникает при снижении количества эритроцитов иили гемоглобина. Включает в себя бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, шум или звон в ушах, головокружение, одышку, возникновение сердцебиения даже при незначительной физической нагрузке, выпадение волос, изменения ногтей (исчерченность ногтевых пластинок, принятие ими ложкообразной формы). Также могут возникать заеды в углах рта, глоссит (налёт, чувство жжения в языке, потеря вкусовой чувствительности), извращение вкуса и запаха, в ряде случаев дизурические расстройства. Встречается у подавляющего количества больных.
  • геморрагический синдром — возникает в результате снижения количества тромбоцитов. Проявляется повышенной кровоточивостью — появлением кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки размерами от синячков до крупных гематом, кровотечений (носовых, маточных, из дёсен, желудочно-кишечных кровотечений) и кровоизлияний во внутренние органы (головной мозг, сетчатка, суставы).

  • лейкопения — снижение количества лейкоцитов. Поскольку лейкоциты являются основным звеном клеточного иммунитета, то присоединяются инфекции, которые и обуславливают дальнейшую симптоматику. Довольно часто, примерно в половине случаев, встречается только изолированная нейтропения — снижение количества только одного вида лейкоцитов, нейтрофилов. Кроме того, наблюдается постепенное ослабление организма, повышение температуры, озноб, учащённый пульс, беспокойство, головные боли.

К иным симптомам относят:

  • инфекционные осложнения,
  • В-симптомы (лихорадка, ночные поты, потеря веса),
  • Увеличение селезёнки,
  • аутоиммунные проявления. В 10% случаев являются самыми первыми проявлениями миелодиспластического синдрома: возникает системный васкулит, некротический панникулит, серонегативный артрит, ревматическая полимиалгия, Кумбс-положительная гемолитическая анемия, перикардит, плеврит.

При этом нельзя не отметить, что у значительного количества больных относительно доброкачественными формами миелодиспластического синдрома долгое время может не проявляться вообще никаких симптомов, и в этом случае заболевание может быть случайной находкой, выявленной впервые при выполнении общего анализа крови.

Диагностика

При сборе анамнеза врач обращает внимание на время появления первых жалоб, их динамику, сопутствующие заболевания и особенно — проводимую по их поводу терапию, наличие профессиональных вредностей. При осмотре могут обращать на себя внимание следующие проявления различных синдромов:


  • Бледность кожных покровов и слизистых,
  • Наличие признаков геморрагического синдрома (множественные синячки, гематомы, кровоизлияния в слизистые оболочки),
  • Отёки,
  • Увеличение селезёнки и лимфатических узлов;
  • Нарушения в работе центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, лёгочной, мочевыделительной, эндокринной и костно-суставной систем, органов желудочно-кишечного тракта.

Следующим этапом диагностического поиска выступают лабораторные исследования.

Основным анализом, позволяющим выявить цитопению, является общий анализ крови. Её основными признаками являются следующие:

  • Снижение гемоглобина ниже 110 гл,
  • Снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 1,8×10 9 л,
  • Снижение тромбоцитов ниже 100×10 9 л.

Может наблюдаться как изолированное снижение одного из показателей, так и их сочетание. Важно отметить, что снижение показателей должно быть длительным, стойким (в течение минимум 6 месяцев) и не иметь иных причин.

Всем пациентам, у которых заподозрен миелодиспластический синдром, показано выполнение пункции и трепанобиопсии костного мозга с последующим гистологическим и, при необходимости, иммуногистохимическим исследованиями.


Так как жалобы, возникающие при миелодиспластическом синдроме, носят неспецифический характер и могут быть проявлениями других заболеваний, разработаны критерии, на основании которых и ставится диагноз. Выделяют необходимые, решающие и дополнительные критерии.

К необходимым критериям относятся стабильная цитопения, обусловленная поражением минимум одного кроветворного ростка в костном мозге, в течение минимум 4 месяцев; выявление при цитогенетическом исследовании пунктата костного мозга характерных изменений кариотипа.

Решающие критерии включают в себя:

  • дисплазию ≥10% от всех клеток одного из кроветворных ростков, выявленную при морфологическом исследовании костного мозга;
  • кольцевые сидеробласты в количестве 15% и более или же 5% и более при условии выявления мутации SF3B1;
  • 5–19% бластных клеток в костном мозге или 2–19% бластных клеток в периферической крови;
  • типичные аномалии кариотипа (—7, 5q— и др.), выявленные при стандартном цитогенетическом исследовании или методом FISH.

Дополнительные критерии учитываются в случае наличия необходимых и отсутствии решающих критериев. К ним относятся атипичный иммунофенотип клеток костного мозга, несущий признаки, характерные для миелодиспластического синдрома, и характерные изменения в гистологической картине костного мозга.

Следует отметить, что диагноз может быть выставлен и при менее значимой цитопении (например, гемоглобин 115 г/л, количество тромбоцитов >100×10 9 /л), если при цитогенетическом исследовании костного мозга выявлены достоверные изменения кариотипа.

С целью исключения иных заболеваний и индивидуализации лечебной тактики также показано выполнение следующих анализов:


  • Общий анализ мочи — для диагностики сопутствующей патологии, а также для оценки развития токсичности со стороны почек на фоне проводимой терапии;
  • Биохимический анализ крови — с целью выявления наличия признаков разрушения клеток крови, сопутствующей патологии, а также оценки побочных эффектов со стороны проводимой терапии;
  • Исследование сывороточных показателей метаболизма железа — для оценки его исходного уровня и изменений последнего в процессе лечения;
  • Определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты — для оценки содержания витаминов группы В и назначения соответствующей терапии при их дефиците;
  • Исследование уровня эритропоэтина крови — важно для пациентов с анемическим синдромом, которым планируется в рамках проводимой терапии переливание эритроцитарной массы;
  • Исследование крови методом проточной цитофлуориметрии для выявления клона клеток пароксизмальной ночной гемоглобинурии — применяется в случае, если у пациента количество бластных клеток в костном мозге составляет менее 5% и выявлены признаки внутрисосудистого гемолиза (разрушения клеток крови). Так как у 18–25% больных миелодиспластическим синдромом данные клетки определяются, это обуславливает необходимость коррекции тактики лечения;

  • Коагулограмма — для определения состояния свёртывающей системы крови;
  • Определение уровня иммуноглобулинов — в случае развития инфекционных осложнений;
  • Определение количества меди, свинца и цинка в периферической крови. Показано при выявлении клеток-сидеробластов;
  • Исследование маркеров воспаления соединительной ткани (антистрептолизин—О, ревматоидный фактор) — с целью исключения аутоиммунного заболевания как причины цитопении;
  • Анализ на уровень гормонов щитовидной железы — для исключения гипотиреоза;
  • Исследование периферической крови и/или пунктата костного мозга на парвовирус B19, так как он является одной из причин развития миелодиспластического синдрома и требует назначения специальной противовирусной терапии. Проводится при диагностированной анемии и угнетении костномозгового ростка-предшественника эритроцитов на 10% и более.

Наконец, больным может быть назначен ряд инструментальных обследований, направленных на выявление сопутствующих заболеваний и на исключение других причин цитопении:

  • УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, щитовидной железы, органов малого таза для женщин и предстательной железы для мужчин;
  • МРТ головного мозга,
  • КТ органов грудной клетки,
  • ЭГДС.

Следует особо подчеркнуть, что выявленные нарушения должны быть стойкими и выявляться в рамках двух-трёх обследований, выполненных в течение 6-12 месяцев.

Таким образом, можно заключить, что при заподозренном миелодиспластическом синдроме необходимо тщательное и полное обследование с целью исключения всех возможных иных заболеваний, способных стать источником симптоматики, в первую очередь цитопении.

Дифференциальная диагностика


В силу того, что цитопения может возникать при широком спектре заболеваний, необходимо исключить остальные возможные причины. В первую очередь это онкологические заболевания, включая гематологические, особенно с метастазированием в костный мозг. Особое внимание следует уделять уже выявленным и леченным ранее опухолям, так как угнетение костного мозга может быть следствием проведённых ранее химиотерапии, лучевой терапии и трансплантации костного мозга. Далее, в силу частой манифестации миелодиспластического синдрома аутоиммунными процессами необходимо исключить собственно аутоиммунные заболевания (например, системную красную волчанку, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунные гемолитические анемии).

Следующей важной причиной развития угнетения костного мозга могут быть хронические инфекционные заболевания — туберкулёз, малярия, гепатиты В и С, ВИЧ, носительство вируса Эпштейна—Барр. Немаловажно также исключить ряд других заболеваний, связанных с нарушением гемопоэза — В12/фолатдефицитные анемии, врождённую дизэритропоэтическую анемию, пароксизмальную ночную гемоглобинурию, анемию Фанкони (у молодых пациентов). Наконец, необходимо помнить, что ряд вредных факторов, которые не только могут предрасполагать к развитию миелодиспластического синдрома, но и сами по себе вызывать снижение показателей крови, как-то: отравление бензином, свинцом и другими тяжёлыми металлами; дефицит меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей.


Важно помнить, что при отсутствии таких достоверных критериев, таких, как наличие достаточного количества бластных клеток и характерных аномалий кариотипа, диагноз миелодисплатического синдрома является диагнозом исключения, который требует не только динамического исследования костного мозга, но и тщательного исключения всех остальных причин развившейся симптоматики.

Лечение

Поскольку миелодиспластический синдром — собирательное название для различных синдромов различной степени тяжести, лечение определяется ведущими симптомами и может быть крайне индивидуализировано. Выбор терапии зависит, помимо диагностированного варианта миелодиспластического синдрома, от возраста пациента, принадлежности к группе риска, степени цитопении и её динамики, количества бластных клеток в костном мозге наличия и тяжести сопутствующей патологии. Также немаловажным фактором является наличие потенциального донора костного мозга, так как только аллогенная трансплантация костного мозга приводит к стойкому и полному излечению.

Важно отметить, что пациенты с низким и промежуточным риском и с бессимптомной цитопенией, согласно современным представлениям, не нуждаются в скорейшем начале лечения — им рекомендуется активное динамическое наблюдение с целью выявления дальнейшего прогрессирования заболевания (например, нарастание цитопении, увеличение числа бластных клеток).

К симптоматической терапии относятся следующие методы лечения:

  • Заместительная терапия компонентами крови (донорские эритроциты, донорские тромбоциты, свежезамороженная плазма). Переливание эритроцитов рекомендуется при наличии анемического синдрома, явлений гипоксемии и уровня гемоглобина ниже 85-90 гл. Переливание тромбоцитов проводится при снижении их уровня до 10×10 9 л или до уровня 20×10 9 л в случае риска развития жизнеугрожающего кровотечения (например, при сопутствующей лихорадке).
  • Хелаторная терапия. Лечение, направленное на устранение избытка железа, которое может быть следствием частых переливаний крови. Кроме того,
    проведение хелаторной терапии показано в рамках подготовки к трансплантации костного мозга. С этой целью применяется препарат деферазирокс.
  • Стимуляторы гемопоэза. Назначается пациентам, у которых собственный эритропоэтин имеет уровень не менее 500 МЕ и уровень гемоглобина ниже 100 гл. Такие препараты, как эпоэтин альфа, способны повысить у этих пациентов уровень собственного гемоглобина и тем самым снизить необходимость в переливании донорских эритроцитов. Препарат отменяется при достижении целевого уровня (обычно он соответствует 110-120 гл). Возможна комбинация эпоэтина и колониестимулирующих факторов.
  • Системные гемостатики. Назначаются с целью повышения уровня тромбоцитов и профилактики развития явлений геморрагического синдрома.
  • Антибактериальная терапия. Назначается при присоединении инфекционных процессов.

Одним из возможных подходов в лечении миелодиспластического синдрома может быть применение цитостатической терапии — препаратов, используемых для химиотерапии злокачественных новообразований и направленных на остановку роста патологических клеток. Отдельные препараты обладают не только цитотоксическим, но и дифференцирующим действием, способствующим созреванию бластов.

Пациентам из групп высокого риска при неэффективности стандартной цитотоксической терапии может быть назначена полихимиотерапия, аналогичная проводимой у больных острыми лейкозами. Наиболее часто используется комбинация цитарабина и препаратов антрациклинового ряда. Такой подход к лечению может привести к достижению полной ремиссии в 40-60% случаев, хотя продолжительность её довольно ограничена. Поэтому даже по достижению полной ремиссии может быть назначена поддерживающая химиотерапия — тот же цитарабин, но в комбинации с 5-меркаптопурином. Цитарабин в монорежиме может применяться у пожилых пациентов (старше 65 лет) с рефрактерной анемией с избытком бластов как I, так и II типов. Такая терапия может применяться длительно, сроком до 3-х лет или же до появления значительной токсичности.

Ещё одна группа химиотерапевтических препаратов, которая нашла своё применение в лечении миелодиспластического синдрома, — гипометилирующие средства. К ним относятся азацитидин и децитабин. Их применение показано пациентам промежуточного — 2 и высокого риска, которые не являются кандидатами для проведения интенсивной химиотерапии или трансплантации костного мозга, или же, напротив, в качестве индукционной терапии перед проведением трансплантации.

Отдельным пациентам, которые относятся к группам низкого и промежуточного риска, возможно проведение иммуносупрессивной терапии такими препаратами, как циклоспорин и антитимоцитарный глобулин. Иммуносупрессивная терапия применяется длительно, не менее двух лет.

Больным миелодиспластическим синдромом с 5q может быть назначен цитостатический препарат под названием леналидомид. Оптимальная длительность его приёма не определена, но может составлять 24 месяца.

В зависимости от течения заболевания пациентам может быть назначена комбинация различных препаратов или же последовательное назначение лекарственных средств различных групп при прогрессировании или переходе одного заболевания в другое (например, увеличение бластов при рефрактерной анемии с избытком бластов, что позволяет изменить диагноз с РАИБ-I на РАИБ-II).

У ряда пациентов может быть показано удаление селезёнки. Основным показанием является значительное увеличение органа, но также такая операция может быть показана пациентам с признаками гипоплазии кроветворения при условии отсутствия эффекта от иммуносупрессивной терапии, пациентам с признаками аутоиммунной анемии или тромбоцитопении. Наиболее предпочтительным доступом является лапароскопический.

Помимо лечебного эффекта, заключающегося в возможности уменьшить зависимость пациента от переливаний крови, удаление селезёнки может носить и диагностический характер, так как проведённое гистологические исследование позволит лечащему врачу получить больше информации о течении заболевания.

Трансплантация костного мозга, как уже говорилось ранее, на данный момент является единственным радикальным методом лечения миелодиспластического синдрома. Однако возможности его применения значительно ограничены, во-первых, пожилым возрастом большинства заболевших и наличием у них сопутствующих заболеваний, и, во-вторых, отсутствием в большинстве случаев подходящего донора. Благоприятными прогностическими факторами для выполнения трансплантации являются возраст моложе 60 лет, отсутствие бластных клеток в костном мозге, отсутствие неблагоприятных хромосомных изменений. Лучшие результаты продемонстрированы у пациентов из группы низкого риска. Оптимальным сроком выполнения трансплантации принято считать выполнение её до трансформации миелодиспластического синдрома в острый миелобластный лейкоз.

В силу возможного развития токсичности как побочного эффекта проводимого лечения пациентам должны быть назначены определённые препараты с профилактической целью:

  • Противорвотные — с целью предупреждения тошноты и рвоты,
  • Аллопуринол — с целью профилактики повышения мочевой кислоты в крови, если пациенту проводится терапия цитостатическими препаратами,
  • Антибиотики — при развитии фебрильной нейтропении с целью купирования инфекционных осложнений. Также антибиотики назначаются в комбинации с противогрибковыми средствами при терапии антитимцитарным глобулином,
  • Антиагрегантная терапия — применяется при терапии леналидомидом с целью профилактики тромбоза глубоких вен,
  • Антигистаминные средства — применяются перед переливанием компонентов крови.

Наконец, в течение всего периода лечения и во время ремиссии необходимо избегать инсоляции, отказаться от посещения саун и бань, не проходить физиотерапевтические процедуры и, при работе на вредном производстве, желательно сменить условия труда. В данном случае к вредным условиям труда относятся тяжёлое физическое и значительное нервно-психическое напряжение, воздействие токсических агентов, вибрации, работа с движущимися механизмами. Указанные меры являются профилактикой не только прогрессирования заболевания, но и развития рецидива.

Оценка эффекта проведённого лечения

Значительное многообразие клинических проявлений различных заболеваний, объединённых в понятие «миелодиспластический синдром», затрудняет выработку общей шкалы, согласно которой возможно проводить оценку эффективности лечения. На данный момент применяется классификация IWG (International Working Group), которая включает следующие варианты:

  • Полная ремиссия — в костном мозге выявляется не более 5% или 30×10 9 /л бластных клеток, в периферической крови уровень гемоглобина составляет более 110 г/л, число нейтрофилов 1,0×10 9 /л и более, бластные клетки не определяются,
  • Частичная ремиссия — в костном мозге количество бластных клеток составляет более 5%, но снизилось на 50% и более от исходного значения, показатели периферической крови аналогичны критериям полной ремиссии,
  • Костно-мозговая ремиссия — в костном мозге количество бластных клеток составляет более 5%, но снизилось на 50% и более от исходного значения,
  • Стабилизация — отсутствие признаков частичной ремиссии и признаков прогрессирования заболевания в течение 8 недель,
  • Цитогенетическая ремиссия — выделяют полную ремиссию, обязательным условием для которой является исчезновение исходных аномалий кариотипа и отсутствие вновь появившихся. Уменьшение количества клеток с хромосомными нарушениями на 50% и более расценивается как частичная цитогенетическая ремиссия.

Отдельно выделяют состояние, именуемое гематологическим улучшением. Для его установления необходимо, чтобы следующие критерии были выполнены и сохранялись не менее 8 недель:

  • Эритроидный ответ. Исходно уровень гемоглобина составлял менее 110 гл; при наличии ответа гемоглобин повышается на 15 единиц и более, снижается
    необходимость в переливания эритроцитарной массы.
  • Нейтрофильный ответ. Исходное количество нейтрофилов составляет менее 1,0×10 9 /л. Наблюдается увеличение числа нейтрофилов более, чем на 100% от исходных значений, а абсолютное их число составляет более 0,5×10 9 /л.
  • Тромбоцитарный ответ. Исходное количество тромбоцитов составляет менее 100×10 9 /л. Абсолютное число тромбоцитов должно увеличиться до 30×10 9 /л и более или же в случае, если исходный уровень тромбоцитов составлял менее 20, увеличиться до 20×10 9 /л и минимум вдвое.

Прогрессирование заболевания также устанавливается согласно определённым критериям:

  • снижение количества гранулоцитов или тромбоцитов минимум на 50% от максимального значения за всё время течения заболевания,
  • снижение уровня гемоглобина на 20 гл и более,
  • увеличение бластных клеток на 50% и более,
  • появление зависимости от переливания клеток,
  • усугубление цитопении при стабильных показателях бластных клеток.

Трансформация в острый миелоидный лейкоз констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга или периферической крови более 20 % бластных клеток.

Динамическое наблюдение

В связи с хроническим течением миелодиспластического синдрома и риском его злокачественного перерождения всем пациентам рекомендуется постоянное динамическое наблюдение у гематолога в течение всей жизни. График визитов к врачу и прохождения диагностических исследований устанавливается индивидуально для каждого пациента в зависимости от варианта миелодисплатического синдрома, его течения, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

Прогноз

В силу развития цитопенических синдромов, особенно при снижении количества тромбоцитов, само по себе заболевание может быть жизнеугрожающим, но главная опасность миелодиспластического синдрома — перерождение его в острый лейкоз. Для оценки общей продолжительности жизни и риска трансформации миелодиспластического синрома в лейкоз используются две шкалы — International Prognostic Scoring System (IPSS) и шкала ВОЗ. В обеих шкалах используется балльная система, оценивающая кариотип, наличие цитопении (в шкале IPSS) или выраженной анемии (в шкале ВОЗ), а также количество бластов в костном мозге (шкала IPSS) или изначальный вариант миелодиспластического синдрома (шкала ВОЗ). Согласно сумме баллов и оценивается прогноз, а также планируется терапия и динамическое наблюдение.

Миелодиспластический синдром объединяет в себе несколько заболеваний, различных по степени тяжести и по их течению; кроме того, в рамках одного заболевания возможны различные проявления его с различной степенью тяжести. К сожалению, миелодиспластический синдром на данный момент является практически неизлечимым заболеванием, но своевременное обращение к врачу, грамотно подобранная терапия и тщательное динамическое наблюдение способны предотвратить злокачественное перерождение и контролировать его течение, сохраняя пациенту долгую жизнь с минимальным нарушением её качества.

Список литературы:

  1. Миелодиспластический синдром. Клинические рекомендации Ассоциации Онкологов России, 2019.
  2. Миелодиспластический синдром у взрослых. Клинические рекомендации Национального гематологического общества, 2014.
  3. Усс А.Л. Миелодиспластический синдром: классификация, прогноз, лечение. Проблемы здоровья и экологии. С.57-62.
  4. Косанова А.К. и соавт. Рефрактерные анемии и цитопении как диагностические критерии при миелодиспластических синдромах. Вестник КазНМУ, 2015, № 1. С. 131-133.
  5. Кохно А.В. и соавт. Миелодиспластический синдром. Клиническая геронтология. 2009. № 3. С. 33-46.
  6. Зельцер А.Н. Миелодиспластический синдром: трудности и успехи диагностики. Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2017. № 1. С. 27-37.
  7. Myelodysplastic Syndromes. NCCN Guideline version 2.2020.

Источник: www.euroonco.ru

Таблица 1. Морфологические изменения при МДС

Росток кроветворения

Кровь

Костный мозг

Эритроидный Овальные макроциты Нарушение формы ядра и расположения хроматина
Миелоидный Зернистость базофилов Кольцевидные сидеробласты
Гипогранулярные нейтрофилы    
Гипосегментарные ядра нейтрофилов    
Мегакариоцитарный Агранулярные тромбоциты  
Микромегакариоциты    
Мононуклеарные мегакариоциты    
Мегакариоциты с разделенными ядрами    

Этиология

   Выделяют первичный МДС и МДС, обусловленный предшествующей терапией. В первом случае причина заболевания неясна; во втором случае возникновение МДС рассматривают как следствие цитотоксической терапии (хлорамбуцил, циклофосфамид) в анамнезе.

Таблица 2. FAB-классификация МДС

Категория Периферическая кровь   Костный мозг
Рефрактерная анемия <1% бластов

и

<5% бластов
Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами <1% бластов

и

<5% бластов, >15% кольцевидных сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов <5% бластов

и

5 – 20% бластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации >5% бластов

или

21 – 30% бластов
Хронический миеломоноцитарный лейкоз >1.109/л моноцитов    

 

Диагностика

   У пациентов развивается недостаточность костного мозга, которая проявляется анемией, бактериальными инфекциями, кровотечениями. У 10% больных отмечается спленомегалия. В клиническом анализе крови возможны такие изменения, как снижение гемоглобина, макроцитоз, нейтропения, моноцитоз, тромбоцитопения. Для подтверждения диагноза производят пункцию костного мозга. Изменения, выявляемые при этом, отражены в табл. 1.
Миелодиспластический синдром клинические рекомендации

   Важно помнить о том, что морфологические проявления дисплазии нельзя отождествлять с МДС, так как исходные изменения могут отмечаться при недостаточности витамина В12, фолатов, при злоупотреблении алкоголем, после цитотоксической химиотерапии, при ВИЧ-инфекции. В небольшом количестве измененные клетки встречаются и у здоровых людей.
   Если морфологические данные недостаточны для окончательного подтверждения МДС, показано проведение цитогенетических исследований. Хромосомные аномалии встречаются примерно в 30 – 50% случаев при первичном МДС и в 80 % – при вторичном МДС. Некоторые хромосомные аномалии ассоциируются с определенными клиническими проявлениями.
   Например, потеря части длинного плеча 5 хромосомы связана с развитием макроцитарной анемии у пожилых женщин и с низким риском трансформации в острый миелолейкоз.

FAB-классификация

   Классификация МДС представлена в табл. 2.

Течение и прогноз

   Клиническое течение МДС отличается большим разнообразием. Примерно две трети больных погибают вследствие недостаточности костного мозга. Медиана продолжительности жизни в целом составляет 20 мес. Прогноз для каждого пациента определяется количеством бластов в костном мозге, количеством и особенностями хромосомных аномалий и количеством заинтересованных ростков кроветворения.

Лечение

   Большинству пациентов может быть предложено лишь паллиативное лечение. Однако в отношении больных молодого возраста, перспективных в плане аллогенной трансплантации костного мозга, возможно полное излечение. Пятилетняя выживаемость в этих случаях составляет 40% при изначально повышенном количестве бластов в костном мозге и 60% – если такого повышения нет.
   При низком риске показано наблюдение. При среднем или высоком риске для лиц моложе 65 – 70 лет перспективной является интенсивная химиотерапия. Ремиссия достигается примерно в 60 % случаев, но ее продолжительность редко превышает 18 мес.
   Возможно, что широкое распространение для лечения МДС получат препараты, способствующие дифференцированию незрелых клеток (цитозар в низких дозах, аналоги витамина D3, ретиноевая кислота).
   Для повышения содержания кровяных клеток применяют переливание препаратов крови. В этих же целях могут быть использованы различные колониестимулирующие факторы. Однако эти препараты дорогостоящи и неэффективны при тяжелых цитопениях.    

Литература:

Oscier DG The myelodysplastic syndromes BMJ 1997;314:883–6.

 

 

Источник: www.rmj.ru

Анемический синдром – анемические жалобы (слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение) могут быть разной степени выраженности и встречаются в 80–90% случаев МДС.

В-симптомы – снижение массы тела, субфебрилитет в вечернее время, потливость.

Геморрагический синдром – клинически значимая тромбоцитопения в анализах крови отмечена в 25–70% случаев, геморрагические проявления в дебюте заболевания отмечены в 15–30% (петехиальные высыпания на коже и слизистых, носовые, десневые, маточные, почечные и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в склеры и головной мозг) и отражают не только степень тромбоцитопении, но и тромбоцитопатии.

Дисплазия (от греч. δυσ dys – нарушение и πλάθω plaseo – образую) – морфологические отклонения от нормального развития, выявляемые на всех уровнях от клетки до тканей, органов и отдельных частей тела. Под дисмиелопоэзом подразумевают любые количественные и качественные нарушения, которые определяются в гемопоэтических клетках и кроветворной ткани костного мозга. При дифференцированном подсчете миелокариоцитов в миелограмме необходимо исследовать не менее 500 ядросодержащих клеток костного мозга, при подсчете лейкоцитов в периферической крови – не менее 200. Диагностически значимой дисплазией считается ситуация, когда доля клеток с признаками дисплазии превышает 10% от 100 подсчитанных эритрокариоцитов, 100 гранулоцитов и не менее 30 мегакариоцитов.

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) – комплекс лечебных мероприятий, проводимых поэтапно в течение года и более, включающий циклоспорин (ЦСА), антитимоцитарный глобулин (АТГ) и другие методы ИСТ, позволяющий добиться максимально положительного эффекта и длительной выживаемости пациентов с гипопластичными формами МДС.

Инфекционные осложнения – увеличение частоты инфекционных осложнений (10–40%) обусловлено нейтропенией и дисфункцией гранулоцитов, которая проявляется нарушением фагоцитарной адгезии, хемотаксисом. Наиболее частыми из инфекционных проявлений являются бактериальные пневмонии, абсцессы кожи и оппортунистические инфекции, включая вирусные, пневмоцистные, микобактериальные.

Костномозговая ремиссия – снижение бластных клеток в костном мозге 5% и менее, и это снижение более чем на 50% от исходных значений, при этом в периферической крови нет полного восстановления показателей гемограммы.

Миелодиспластический синдром (МДС) – гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации гемопоэтической стволовой клетки и характеризующихся цитопенией, как результат неэффективного гемопоэза, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острый лейкоз (ОЛ).

МДС с линейной (однолинейной) дисплазией – вариант МДС, для которого характерна одно-двух ростковая цитопения, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ( < 1%) и костном мозге ( < 5%), без увеличения кольцевых  сидеробластов и абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия более чем в 10% клеток выявляется только в 1 ростке кроветворения. Наиболее часто у этих пациентов ведущим симптомом является анемия.  

МДС с кольцевыми сидеробластами (КС) и линейной (однолинейной) дисплазией – вариант МДС, для которого характерна анемия, чаще нормо- или макроцитарного характера; диагностически значимым является обнаружение кольцевых сидеробластов в костном мозге в 15% и более от клеток красного ряда, вне зависимости от наличия мутации гена SF3B1, а при ее наличии диагностически значимым является обнаружение 5 и более кольцевых сидеробластов; без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ( < 1%) и костном мозге ( < 5%), без абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется в клетках красного ряда более чем в 10%, в гранулоцитарном и мегакариоцитарном ростках – менее чем в 10%.

МДС с КС и мультилинейной дисплазией – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени ыраженности; диагностически значимым является обнаружение кольцевых сидеробластов в костном мозге в 15% и более от клеток красного ряда, вне зависимости от наличия мутации гена SF3B1, а при ее наличии диагностически значимым является обнаружение 5и более кольцевых сидеробластов; без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ( < 1%) и костном мозге ( < 5%), без абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется в клетках эритроидного, гранулоцитарного и/или мегакариоцитарного ростков более чем в 10%.

МДС с мультилинейной (множественной) дисплазией – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени выраженности, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ( < 1%) и костном мозге ( < 5%), без абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется более чем в 10% клеток двух и более ростков кроветворения.

МДС с избытком бластов-1 – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени выраженности без абсолютного моноцитоза, при этом бласты без палочек Ауэра в периферической крови составляют менее 5%, а в костном мозге – от 5,0 до 9,9%, процент кольцевых сидеробластов может быть любой, вне зависимости от мутации гена SF3B1, так же, как и количество клеток с дисплазией.

МДС с избытком бластов-2 – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени выраженности без абсолютного моноцитоза, при этом бласты, возможно с палочками Ауэра, в периферической крови составляют от 5 до 19,9%, в костном мозге – от 10 до 19,9%, процент кольцевых сидеробластов может быть любой, так же, как и количество клеток с дисплазией. В случае, когда при МДС с избытком бластов-1 в бластных клетках выявляют палочки Ауэра, верифицируют диагноз МДС с избытком бластов-2.

МДС с изолированной делецией (5q) (МДС-5q-) – вариант МДС, для которого характерна анемия (Нв < 100 г/л), чаще макроцитарного характера, возможно в сочетании с нормальным или повышенным количеством тромбоцитов, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ( < 1%) и костном мозге ( < 5%), абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется в клетках эритроидного ряда и мегакариоцитах, при цитогенетическом исследовании костного мозга определяется изолированная делеция (5q), или в сочетании с другой аномалией, за исключением 7-й хромосомы.

МДС неклассифицируемый (МДС-Н):

  1. вариант МДС, с критериями МДС-ЛД, МДС-КС-ЛД, МДС-КС-МД,  МДС-МД и МДС-5q-, но с количеством бластных клеток в периферической крови =1%, при двух и более измерениях;
  2. варианты МДС-ЛД, МДС-КС-ЛД и МДС-5q-, при которых выявляются клинически значимая панцитопения;
  3. вариант МДС, при котором выявляется клинически значимая цитопения с бластемией < 2%, и бластными клетками < 5% в костном мозге, но дисплазия выявляется менее чем в 10% клеток в любого ростка кроветворения, при этом обнаруживаются цитогенетические аномалии, патогномоничные для МДС.

МДС низкого риска – группа пациентов, у которых при подсчете прогностических индексов определена группа низкого риска и промежуточного-1 по шкале IPSS, очень низкого, низкого и промежуточного риска по шкале IPSS-R.

МДС высокого риска – группа пациентов, у которых при подсчете прогностических индексов определена группа промежуточного-2 и высокого риска по шкале IPSS, промежуточного, высокого и очень высокого риска по шкале IPSS-R.

Нейтрофильный ответ – увеличение числа нейтрофилов более чем на 100% от исходных значений.

Неудача лечения – летальный исход на фоне терапии или прогрессия заболевания.

Общая выживаемость (ОВ) – для оценки ОВ анализируют временные параметры всех пациентов, включенных в исследование. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть пациента от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива).

Острый лейкоз (ОЛ) – гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации гемопоэтической стволовой клетки (ГСК) и приводящих к увеличению бластных клеток более 20% в костном мозге и/или периферической крови. По направленности бластных клеток ОЛ разделяют на:

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – миелоидная направленность бластных клеток.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – лимфоидная направленность бластных клеток.

Полная ремиссия (ПР) – состояние кроветворной ткани, при котором гемоглобин > 110,0 г/л, нейтрофилы ≥ 1,0×109/л, бластные клетки отсутствуют, тромбоциты > 100,0×109/л, бластные клетки в костном мозге < 5%, возможна персистирующая дисплазия.

Полихимиотерапия (ПХТ) – наиболее оправданное сочетание цитостатических препаратов, которое позволяет добиться максимально положительного эффекта, в частности ПР, при онкогематологических заболеваниях.

Прогрессия заболевания – увеличение количества бластных клеток более чем на 50% и переход из первоначального варианта МДС в более продвинутый (МЛС-ЛД:РА в МДС-МД, МДС-МД в МДС-ИБ-1, МДС-ИБ-1 в МДС-ИБ-2) (характеристика вариантов МДС представлена в табл. 1), при этом в анализах крови может отмечаться снижение показателей на 50% от максимальных значений и снижение Нв более чем на 20 г/л, появление трансфузионной зависимости. При стабильных показателях бластных клеток усугубление цитопении также является признаком прогрессии заболевания.

Рецидив после ПР – увеличение количества бластных клеток > 5%; снижение на 50% и более числа тромбоцитов и нейтрофилов от максимальных значений во время ремиссии; снижение показателей гемоглобина на 15 г/л и более, появление трансфузионной зависимости от эритроцитсодержащих компонентов.

Спленомегалия – селезенка может быть увеличена незначительно, на 1-2 см.

Стабилизация – отсутствие частичной ремиссии, но нет признаков прогрессирования в течение более 8 недель.

Трансформация/прогрессия – в ОМЛ констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга (КМ) или периферической крови более 20% бластных клеток.

Трансплантация гемопоэтических клеток крови – под этим термином объединены трансплантация ГСК периферической крови, КМ и пуповинной (плацентарной) крови.

Тромбоцитный концентрат – компонент донорской крови, содержащий тромбоциты.

Тромбоцитарный ответ – увеличение числа тромбоцитов > 30×109/л, снижение зависимости от трансфузий тромбоцитных концентратов.

Цитогенетическая ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом цитогенетическими методами не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным. Уменьшение количества клеток с хромосомными нарушениями минимум на 50% оценивается как частичный цитогенетический ответ.

Частичная ремиссия (ЧР) – те же критерии, что и для ПР, однако бластные клетки в костном мозге составляют более 5%.

Эритроидный ответ – повышение уровня гемоглобина на 15 г/л и более, снижение зависимости от трансфузий эритроцитсодержащими компонентами.

Эритроцитсодержащие компоненты донорской крови – компоненты донорской крови, содержащие эритроциты (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь и т. д.).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Источник: bz.medvestnik.ru

Анемический синдром – анемические жалобы (слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение) могут быть разной степени выраженности и встречаются в 80–90% случаев МДС.

В-симптомы – снижение массы тела, субфебрилитет в вечернее время, потливость.

Геморрагический синдром – клинически значимая тромбоцитопения в анализах крови отмечена в 25–70% случаев, геморрагические проявления в дебюте заболевания отмечены в 15–30% (петехиальные высыпания на коже и слизистых, носовые, десневые, маточные, почечные и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в склеры и головной мозг) и отражают не только степень тромбоцитопении, но и тромбоцитопатии.

Дисплазия (от греч. δυσ dys – нарушение и πλάθω plaseo – образую) – морфологические отклонения от нормального развития, выявляемые на всех уровнях от клетки до тканей, органов и отдельных частей тела. Под дисмиелопоэзом подразумевают любые количественные и качественные нарушения, которые определяются в гемопоэтических клетках и кроветворной ткани костного мозга. При дифференцированном подсчете миелокариоцитов в миелограмме необходимо исследовать не менее 500 ядросодержащих клеток костного мозга, при подсчете лейкоцитов в периферической крови – не менее 200. Диагностически значимой дисплазией считается ситуация, когда доля клеток с признаками дисплазии превышает 10% от 100 подсчитанных эритрокариоцитов, 100 гранулоцитов и не менее 30 мегакариоцитов.

Иммуносупрессивная терапия (ИСТ) – комплекс лечебных мероприятий, проводимых поэтапно в течение года и более, включающий циклоспорин (ЦСА), антитимоцитарный глобулин (АТГ) и другие методы ИСТ, позволяющий добиться максимально положительного эффекта и длительной выживаемости пациентов с гипопластичными формами МДС.

Инфекционные осложнения – увеличение частоты инфекционных осложнений (10–40%) обусловлено нейтропенией и дисфункцией гранулоцитов, которая проявляется нарушением фагоцитарной адгезии, хемотаксисом. Наиболее частыми из инфекционных проявлений являются бактериальные пневмонии, абсцессы кожи и оппортунистические инфекции, включая вирусные, пневмоцистные, микобактериальные.

Костномозговая ремиссия – снижение бластных клеток в костном мозге 5% и менее, и это снижение более чем на 50% от исходных значений, при этом в периферической крови нет полного восстановления показателей гемограммы.

Миелодиспластический синдром (МДС) – гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации гемопоэтической стволовой клетки и характеризующихся цитопенией, как результат неэффективного гемопоэза, признаками дисмиелопоэза и высоким риском трансформации в острый лейкоз (ОЛ).

МДС с линейной (однолинейной) дисплазией – вариант МДС, для которого характерна одно-двух ростковая цитопения, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ( < 1%) и костном мозге ( < 5%), без увеличения кольцевых  сидеробластов и абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия более чем в 10% клеток выявляется только в 1 ростке кроветворения. Наиболее часто у этих пациентов ведущим симптомом является анемия.  

МДС с кольцевыми сидеробластами (КС) и линейной (однолинейной) дисплазией – вариант МДС, для которого характерна анемия, чаще нормо- или макроцитарного характера; диагностически значимым является обнаружение кольцевых сидеробластов в костном мозге в 15% и более от клеток красного ряда, вне зависимости от наличия мутации гена SF3B1, а при ее наличии диагностически значимым является обнаружение 5 и более кольцевых сидеробластов; без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ( < 1%) и костном мозге ( < 5%), без абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется в клетках красного ряда более чем в 10%, в гранулоцитарном и мегакариоцитарном ростках – менее чем в 10%.

МДС с КС и мультилинейной дисплазией – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени ыраженности; диагностически значимым является обнаружение кольцевых сидеробластов в костном мозге в 15% и более от клеток красного ряда, вне зависимости от наличия мутации гена SF3B1, а при ее наличии диагностически значимым является обнаружение 5и более кольцевых сидеробластов; без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ( < 1%) и костном мозге ( < 5%), без абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется в клетках эритроидного, гранулоцитарного и/или мегакариоцитарного ростков более чем в 10%.

МДС с мультилинейной (множественной) дисплазией – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени выраженности, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ( < 1%) и костном мозге ( < 5%), без абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется более чем в 10% клеток двух и более ростков кроветворения.

МДС с избытком бластов-1 – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени выраженности без абсолютного моноцитоза, при этом бласты без палочек Ауэра в периферической крови составляют менее 5%, а в костном мозге – от 5,0 до 9,9%, процент кольцевых сидеробластов может быть любой, вне зависимости от мутации гена SF3B1, так же, как и количество клеток с дисплазией.

МДС с избытком бластов-2 – вариант МДС, для которого характерна цитопения любой степени выраженности без абсолютного моноцитоза, при этом бласты, возможно с палочками Ауэра, в периферической крови составляют от 5 до 19,9%, в костном мозге – от 10 до 19,9%, процент кольцевых сидеробластов может быть любой, так же, как и количество клеток с дисплазией. В случае, когда при МДС с избытком бластов-1 в бластных клетках выявляют палочки Ауэра, верифицируют диагноз МДС с избытком бластов-2.

МДС с изолированной делецией (5q) (МДС-5q-) – вариант МДС, для которого характерна анемия (Нв < 100 г/л), чаще макроцитарного характера, возможно в сочетании с нормальным или повышенным количеством тромбоцитов, без увеличения процента бластных клеток в периферической крови ( < 1%) и костном мозге ( < 5%), абсолютного моноцитоза в периферической крови, при этом дисплазия выявляется в клетках эритроидного ряда и мегакариоцитах, при цитогенетическом исследовании костного мозга определяется изолированная делеция (5q), или в сочетании с другой аномалией, за исключением 7-й хромосомы.

МДС неклассифицируемый (МДС-Н):

  1. вариант МДС, с критериями МДС-ЛД, МДС-КС-ЛД, МДС-КС-МД,  МДС-МД и МДС-5q-, но с количеством бластных клеток в периферической крови =1%, при двух и более измерениях;
  2. варианты МДС-ЛД, МДС-КС-ЛД и МДС-5q-, при которых выявляются клинически значимая панцитопения;
  3. вариант МДС, при котором выявляется клинически значимая цитопения с бластемией < 2%, и бластными клетками < 5% в костном мозге, но дисплазия выявляется менее чем в 10% клеток в любого ростка кроветворения, при этом обнаруживаются цитогенетические аномалии, патогномоничные для МДС.

МДС низкого риска – группа пациентов, у которых при подсчете прогностических индексов определена группа низкого риска и промежуточного-1 по шкале IPSS, очень низкого, низкого и промежуточного риска по шкале IPSS-R.

МДС высокого риска – группа пациентов, у которых при подсчете прогностических индексов определена группа промежуточного-2 и высокого риска по шкале IPSS, промежуточного, высокого и очень высокого риска по шкале IPSS-R.

Нейтрофильный ответ – увеличение числа нейтрофилов более чем на 100% от исходных значений.

Неудача лечения – летальный исход на фоне терапии или прогрессия заболевания.

Общая выживаемость (ОВ) – для оценки ОВ анализируют временные параметры всех пациентов, включенных в исследование. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть пациента от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива).

Острый лейкоз (ОЛ) – гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации гемопоэтической стволовой клетки (ГСК) и приводящих к увеличению бластных клеток более 20% в костном мозге и/или периферической крови. По направленности бластных клеток ОЛ разделяют на:

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – миелоидная направленность бластных клеток.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – лимфоидная направленность бластных клеток.

Полная ремиссия (ПР) – состояние кроветворной ткани, при котором гемоглобин > 110,0 г/л, нейтрофилы ≥ 1,0×109/л, бластные клетки отсутствуют, тромбоциты > 100,0×109/л, бластные клетки в костном мозге < 5%, возможна персистирующая дисплазия.

Полихимиотерапия (ПХТ) – наиболее оправданное сочетание цитостатических препаратов, которое позволяет добиться максимально положительного эффекта, в частности ПР, при онкогематологических заболеваниях.

Прогрессия заболевания – увеличение количества бластных клеток более чем на 50% и переход из первоначального варианта МДС в более продвинутый (МЛС-ЛД:РА в МДС-МД, МДС-МД в МДС-ИБ-1, МДС-ИБ-1 в МДС-ИБ-2) (характеристика вариантов МДС представлена в табл. 1), при этом в анализах крови может отмечаться снижение показателей на 50% от максимальных значений и снижение Нв более чем на 20 г/л, появление трансфузионной зависимости. При стабильных показателях бластных клеток усугубление цитопении также является признаком прогрессии заболевания.

Рецидив после ПР – увеличение количества бластных клеток > 5%; снижение на 50% и более числа тромбоцитов и нейтрофилов от максимальных значений во время ремиссии; снижение показателей гемоглобина на 15 г/л и более, появление трансфузионной зависимости от эритроцитсодержащих компонентов.

Спленомегалия – селезенка может быть увеличена незначительно, на 1-2 см.

Стабилизация – отсутствие частичной ремиссии, но нет признаков прогрессирования в течение более 8 недель.

Трансформация/прогрессия – в ОМЛ констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга (КМ) или периферической крови более 20% бластных клеток.

Трансплантация гемопоэтических клеток крови – под этим термином объединены трансплантация ГСК периферической крови, КМ и пуповинной (плацентарной) крови.

Тромбоцитный концентрат – компонент донорской крови, содержащий тромбоциты.

Тромбоцитарный ответ – увеличение числа тромбоцитов > 30×109/л, снижение зависимости от трансфузий тромбоцитных концентратов.

Цитогенетическая ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом цитогенетическими методами не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным. Уменьшение количества клеток с хромосомными нарушениями минимум на 50% оценивается как частичный цитогенетический ответ.

Частичная ремиссия (ЧР) – те же критерии, что и для ПР, однако бластные клетки в костном мозге составляют более 5%.

Эритроидный ответ – повышение уровня гемоглобина на 15 г/л и более, снижение зависимости от трансфузий эритроцитсодержащими компонентами.

Эритроцитсодержащие компоненты донорской крови – компоненты донорской крови, содержащие эритроциты (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь и т. д.).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Источник: bz.medvestnik.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.