Лабораторная диагностика двс синдрома

Грашин Р.А., к.м.н.,
Карпищенко А.И., проф.

Наиболее часто встречающиеся нарушения гемостаза

ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Почти все факторы свертывающей и противосвертывающей систем являются белками-ферментами и обладают рядом свойств, которые присущи этим соединениям. Функция белков-ферментов системы гемостаза обусловлена с одной стороны, их количеством, то есть содержанием в плазме, с другой, каталитической активностью, то есть способностью осуществлять специфические ферментативные реакции, что в свою очередь, определено полноценностью морфологической структуры белка-фермента, а также отсутствием препятствий для его действия — специфических ингибиторов. Следовательно, угнетение активности факторов свертывания крови может происходить вследствие четырех причин:

Снижение синтеза того или иного фактора [показать] .
Синтез аномального белка [показать] .
Присутствие ингибитора [показать] .
Увеличение скорости распада фактора.

Две первые причины ответственны в равной мере как за приобретенные, так и за врожденные нарушения свертывания крови, две последние — только за приобретенные.

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ (ДВС)
(ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ГЕМОСТАЗИОПАТИЯ)

Кровотечения возникают вследствие повышенного свертывания крови, это кажется парадоксальным и трудным для понимания, поскольку геморрагии и тромбозы представляются явлениями-антагонистами.

Термин — ДВС-синдром, чаще всего используется применительно к комплексу защитно-приспособительных и патологических реакций организма, возникающих вследствие чрезмерной (патологической) активации системы гемостаза. Данная активация может быть вызвана:

поступлением в кровоток большого количества тканевого тромбопластина или субстанций, оказывающих аналогичный эффект;
появлением на эндотелии сосудов контактной поверхности большой площади, например, иммунных комплексов, метастазов опухолей, атеросклеротических бляшек и др.

В первом случае запуск реакций свертывания осуществляется преимущественно по внешнему пути и чаще всего носит острый характер. Это свойственно для всех видов травм, особенно сопровождающихся кровопотерей, акушерской патологии, ожоговой болезни; тогда как во втором случае, преимущественно активируется свертывание по внутреннему пути, и процесс развития ДВС-синдрома нередко имеет подострое или хроническое течение.
к как внутренний и внешний пути свертывания крови являются понятиями несколько условными и реально один без другого не существует, принципиально важным в характере течения и скорости развития синдрома является количество тромбопластических субстанций, поступивших в кровоток, скорость их поступления, площадь активирующей контактной поверхности и состояния адаптационных систем организма больного (пострадавшего).

ДВС не является самостоятельным заболеванием, но он осложняет течение многих болезней. Существует около ста клинических нозологических форм, при которых возможно развитие ДВС-синдрома. Это в первую очередь опухоли (37%), инфекционные заболевания (36%), лейкозы (14%), шоковые состояния, особенно инфекиионно-токсический шок (8,7%).

Существует несколько вариантов классификации синдрома, наиболее приемлемыми, на наш взгляд, являются три. Во многом они дополняют друг друга.

Классификация по характеру течения: острый (геморрагический), подострый и хронический.
Классификация по фазам, подходящая для любого течения и предусматривающая 4 стадии: гиперкоагуляцию, коагулопатию потребления, вторичный фибринолиз, стадию остаточных явлений или восстановления. Автор данной классификации — М. С. Мачабели.
Классификация З.Д.Федоровой. В данной классификации соединены стадийность процесса и форма с учетом степени компенсации гемостатического потенциала.

Выделяют три формы синдрома, в рамках которых определяют 4 стадии (табл. 11.9). Стадии соответствуют глубине патологического процесса. [показать] .

Компенсированная форма — клинических проявлений ДВС нет.
Субкомпенсированная — клинические проявления средней степени тяжести
Декомпенсированная — характеризуется крайне тяжелыми нарушениями в системе гемостаза.

Каждой форме соответствуют определенные стадии развития процесса. Компенсированной — стадия гиперкоагуляции (изокоагуляции). В данной стадии кровотечение либо отсутствует, либо, если оно есть, продолжается недолго, так как система гемостаза способна к полноценному тромбообразованию в местах повреждений сосудов. В данной стадии диагностика синдрома, как правило, строится только на анализе результатов лабораторных показателей.

Субкомпенсированная форма включает две стадии: коагулопатию потребления (КП) без активации фибринолиза и коагулопатию с активацией вторичного (реактивного) фибринолиза. КП без активации фибринолиза характеризуется повышенной кровоточивостью из мест инъекций и других тканевых повреждений, то есть имеет место коагулопатический тип кровоточивости. При этом образуются рыхлые, но спонтанно не лизирующиеся сгустки крови. При начинающейся активации реактивного фибринолиза геморрагические проявления становятся более выраженными.
коагулопатическому присоединяется капиллярно-гематомный тип кровоточивости. На коже и слизистых оболочках появляется обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию и образованию гематом. Возможно спонтанное образование гематом. Кровоточивость из мест повреждений значительно усиливается, вытекающая кровь образует единичные рыхлые сгустки, которые спонтанно легко лизируются через очень короткое время. Скорость лизиса сгустка — прямая индикация активности реактивного фибринолиза и глубины стадии ДВС.

Декомпенсированная форма включает только стадию господствующего реактивного фибринолиза и характеризуется усилением геморрагических проявлений. Кровотечение становится профузным и развивается даже из неповрежденных слизистых (носовые кровотечения, из слизистой полости рта и верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и др.). Вытекающая кровь не имеет тенденции к образованию сгустков, нередко претерпевает спонтанный и быстрый гемолиз.

В зависимости от выраженности и длительности действия причинных факторов свертывание крови с внутрисосудистым образованием фибрина может быть острым, подострим и хроническим. При наиболее выраженных формах данного процесса циркулирующая плазма почти полностью превращается в сыворотку вследствие усиленного потребления:

тромбоцитов,
тромбина,
фибриногена,
факторов V, VIII и II

1. Острая форма характерна, например, для обширных травм, сепсиса (постабортная септицемия), отслойки плаценты, синдрома длительного раздавливания тканей, объемных операций, обширных ожогов и отморожений, массивных гемотрансфузий, лейкозов в стадии властного криза, обширных распадов опухолей при их облучении или лечении цитостатиками.
нная патология нередко сопровождается выраженным геморрагическим синдромом, который по мере прогрессирования основного заболевания усиливается — от кровотечений из мест инъекций до спонтанных профузных.

2. Подострая форма. Может наблюдаться при тяжелых иммунокомплексных васкулитах, подостром гломерулонефрите, геморрагическом заскулите, а также при всех перечисленных выше заболеваниях в случае более легкого характера их течения.

3. Хроническая форма проявляется при длительно текущих, вялых, хронических заболеваниях, таких как сердечная недостаточность, невынашивание беременности, легочное сердце, хронический гломерулонефрнт, сахарный диабет, ишемическая болезнь, гипертоническая болезнь, атеросклероз, вялотекущий гестоз и др. Однако с прогрессированием заболевания клиника ДВС приобретает развернутый характер, и появляется выраженный геморрагический синдром (носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные и др. кровотечения). Хроническая форма может протекать с длительной гиперкоагуляцией и рецидивирующими тромбозами вен (например, при раке разной локализации), реже — на фоне гипокоагуляции (например, при циррозах печени), либо с чередованием этих сдвигов, причем весьма неожиданными. Нередко протекает клинически бессимптомно и обнаруживается только с помощью лабораторных исследований.

Некоторые авторы выделяют молниеносную форму, которая встречается при акушерской патологии (эмболия околоплодными водами), различных видах шока, несовместимых гемотрансфузиях, остром внутрисосудистом гемолизе, особенно вызванным гемолитическими змеиными ядами, обильной кровопотере и т.д. Клиническая картина характеризуется тяжелым геморрагическим синдромом, который развивается в считанные минуты и сопровождается острой сердечной, церебральной, почечной, печеночной, легочной недостаточностью, обширными кровоизлияниями в коже и слизистых, профузным кровотечением из мест повреждений.

Патобиохимические нарушения при развитии ДВС в целом характеризуются тем, что в результате активации адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, активации ф.VII по внешнему и ф.ХII по внутреннему пути происходит гуморальный протеазный «взрыв». С одной стороны, это резко усиливает потребление тромбоцитов и прокоагулянтов, с дугой стороны, включаются защитные механизмы в виде антикоагуляционной и фибринолитической систем. Но, по мере развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания защитные механизмы исчерпывают себя, так как энергетические и пластические возможности макроорганизма в целом не безграничны. Цена адаптации к чрезмерной активации системы гемокоагуляции чрезвычайно высока, и поэтому данное осложнение нередко решает исход заболевания.

Отдельные аспекты патобиохимических изменений при развитии ДВС представляются следующим образом.

Повреждение эндотелия сосудов, а также возможная недостаточность синтеза простациклина РgI₂ эндотелии ведет к активации и адгезии тромбоцитов. Модифицированный или поврежденный эндотелий создает контактную поверхность для фактора активации XII и, следовательно, запуска внутреннего пути образования протромбиназы, а также одновременной активации кинин-калликреиновой, фибринолитической систем и комплемента.

Тканевой тромбопластин (ф.III), вследствие травматического повреждения клеток различных тканей, попадает в кровоток, образует комплекс с фактором VII, активируя образование протромбиназы по внешнему пути.

На первый взгляд, данная картина ничем не отличается от обычного механизма активации системы свертывания. Однако в случае развития ДВС речь идет или о массивном поступлении в кровь тромбопластина, и/или повреждении большой площади эндотелия, а чаще всего и того и другого вместе. Так начинается и развивается фаза гиперкоагуляции (ДВС-I).

Из всех факторов, участвующих в системе гемостаза, основную роль при развитии ДВС следует отдать эндотелию сосудистой стенки, тканевому тромбопластину, тромбину и плазмину. Особое место в патогенезе принадлежит тромбоцитам.

Для развития синдрома очень важным условием является скорость генерации тромбина и плазмина, следствием которых является избыточное образование фибриногена и фибрина, а значит, появление большого количества продуктов деградации, которые, проявляя свои антикоагуляционные, а точнее антигемостатические свойства, запускают вторичный (реактивный) фибринолиз и тем самым поддерживают патологический процесс.

Также необходимым условием для протекания реакций свертывания является наличие большого количества фосфолипидных матриц, которые представлены тромбоцитами в местах повреждений сосудов, а также осколками мембран лизировавшихся эритроцитов и лейкоцитов. Лизис эритоцитов, лейкоцитов и других клеток возникает при развитии различных заболеваний, тем самым создавая условия для активации и протекания в кровотоке реакций гемокоагуляции, приводящих к образованию первоначально избыточных количеств тромбина.

Молекулы тромбина вызывают дальнейшую активацию процесса свертывания, частичное или полное потребление фибриногена, факторов V и VIII, части тромбоцитов. В ответ на это антикоагулянтная защитная система — антитромбин III + гепарин, протеин С-протеин S, приступает к инактивации активных факторов гемокоагуляции, в первую очередь тромбина и ф.Ха, в результате чего емкость эндогенных антикоагулянтов резко уменьшается. Если запасы естественных антикоагулянтов обеспечат полную нейтрализацию активных факторов коагуляции, а РЭС вместе с системой фибринолиза устранит тромбы и отложения фибрина, прекратится тромбоцитарная активация, то система гемостаза нормализуется, и ДВС прекратится. Это возможно только при устранении этиологического фактора ДВС. При продолжающейся активации системы гемостаза ДВС переходит во вторую субкомпенсированную фазу — стадию коагулопатии потребления (ДВС-II).

Данная фаза характеризуется дальнейшим потреблением коагуляционного потенциала и в первую очередь тромбоцитов. Развивается тромбоцитопеническая тромбоцитопатия и, хотя количество этих клеток еще не падает до критического уровня, возможны положительные результаты при проведении проб «щипка», «жгута». В данной фазе отмечаются укорочение жизни тромбоцитов, ухудшение их адгезивно-агрегационной функции вследствие сорбции на их мембранах РКМФ и ПДФ, которые начинают накапливаться в крови.

Характерно снижение концентрации физиологических антикоагулянтов, приводящее к еще большему образованию тромбина, а значит к диссеминированному тромбообразованию. Активные факторы свертывания крови удаляются из кровотока ретикулоэндотелиальной системой, клетки которой отличают активные молекулы от неактивных предшественников. Циркулирующая кровь способствует разведению факторов свертывания, однако в некоторых органах (печень, селезенка), где скорость кровотока физиологически более низкая, а также в сосудах конечностей, данный защитный механизм, как правило, быстро исчерпывает себя и, именно в этих местах, в первую очередь, образуются микротромбы, ведущие к нарушению микроциркуляции. Тогда же в крови появляется определяемое количество РКМФ, и активируется фибринолиз, что в свою очередь ведет к нарастанию ПДФ. ПДФ блокируют фибрин-мономеры, затрудняющие полимеризацию фибрина, а связывая фибриноген, затрудняют его расщепление тромбином. При этом нередко отмечается снижение активности фибриназы (ф.ХIII), связанное прежде всего с ухудшением ретрактильности кровяного сгустка вследствие астенического состояния тромбоцитов и умеренной тромбоцитопении.

В данной фазе организм, как правило, способен компенсировать потребляемые факторы коагуляции и антикоагулянты. Диагностика ДВС на этом этапе нередко затруднена. Причина заключается в том, что многие показатели коагулограммы не выходят из диапазона нормальных. Так, укороченное время свертывания цельной крови в I фазе возвращается к нормальному, тесты АВР и АПТВ, как правило, на верхней границе нормы. Протромбиновое время не изменено. При наблюдении за больными в динамике II фаза совершенно очевидно характеризуется снижением уровня фибриногена по сравнению с первой — его концентрация становится ниже исходной, но никогда не падает до нижней границы нормы, увеличивается процент спонтанного фибринолиза, но не более чем на 20-30%. Это, в большей степени, связано не с активацией фибринолитической системы, а с неполноценностью тромба.

III фаза — развития реактивного фибринолиза, характеризуется значительной разбалансировкой гемостатического процесса и срывом адаптационных механизмов его коррекции. При рассмотрении гемостазиограммы наиболее отчетливо проявляются: тромбоцитопения — менее 100 x 10⁹/л, удлинение времени образования сгустка во всех тестах, характеризующих образование протромбиназы, резкое снижение активности антикоагулянтной системы — антитромбина III, протеинов С и S, плазминемия. Плазминемия — свидетельство гиперактивации фибринолитической системы с последующим развитием реактивного фибринолиза. Реактивный фибринолиз — это прежде всего ускоренный лизис сгустка крови вследствие его несостоятельности. Несостоятельность обусловлена все нарастающим количеством ПДФ и РКМФ, о чем свидетельствуют как резко положительные паракоагуляционные пробы, так и резкое снижение концентрации фибриногена. ПДФ блокируют и полимеризацию фибрин-мономеров, и расщепление заблокированного фибриногена, а также ингибируют активность факторов свертывания. Сам плазмин в данной фазе ДВС также потребляется и блокируется, однако несостоятельность гемостатического процесса уже такова, что для лизиса образующихся мелких сгустков больших усилий не требуется.

Итак, по мере активации системы гемокоагуляции увеличивается концентрация тромбина и фибрина, скорость генерации этих веществ зависит от активности и емкости антикоагулянтной системы. Скорости распада и удаления фибрина зависят от активности РЭС и фибринолиза, которые активируются одновременно и пропорционально с системой коагуляции. Вследствие усиленной генерации тромбина и перехода плазминогена в плазмин увеличивается образование как ранних, так и поздних РКМФ и ПДФ. Последние сорбируются на мембранах тромбоцитов, блокируя их адгезию и агрегацию.

Показателем активации фибринолиза является повышение уровня комплекса плазмин-α2-антиплазмин (ПАП комплекс), чувствительного и прогностически достоверного теста.

РКМФ и ПДФ, являясь биологически активными, образуют растворимые комплексы с мономерами фибрина, в конечном счете препятствуя их нормальной полимеризации. Продукты деградации фибриногена, имеющие большую молекулярную массу (фрагменты Х,Y,D), также входят в состав РКМФ, плохо включаются в фибрин, создавая таким образом заблокированные фибрин-мономерные комплексы. Эти соединения выключаются из гемостатического процесса, создавая ситуацию относительной гипо- и афибриногенемии, сопровождающей ДВС. Не трудно понять, что в описанной ситуации, вряд ли следует ожидать образования прочного постоянного тромба в местах сосудистых повреждений.

Система гемокоагуляции истощена вследствие изначальной гиперактивации. Система фибринолиза, отреагировавшая на гиперкоагуляцию, создала продукты своей деятельности — ПДФ, которые являются сильнейшими ингибиторами свертывания и в то же время, вторичными антикоагулянтами, препятствующими процессу нормального тромбообразования. При этом, фибринолитическая система исчерпала себя, потеряв возможность лизировать мелкие тромбы и их осколки, преимущественно сосредоточенные во фракциях медленно циркулирующей крови паренхиматозных органов и в сосудах конечностей. Основные, естественные антикоагулянты (АТ III + гепарин) в данной ситуации также оказались потребленными. Формируется слайдж, болото, что ведет к закупорке артериол внутренних органов, формированию участков некроза и, при этом, к возобновлению кровотечений из мест повреждений вследствие полной несвертываемости крови. Это стадия декомпенсации или ДВС-IV.

Лабораторная диагностика ДВС должна базироваться прежде всего на комплексной оценке медикаментозного воздействия до момента начала осложнения и знании тех патологических процессов, которые неизбежно, или часто, приводят к ДВС. Крайне желательно при этом иметь представление о клинической картине на момент забора крови у пациента. Основной задачей лабораторной диагностики является четкое определение стадии (фазы) ДВС и глубины ее развития.

Целесообразно выделить 3 группы тестов: скрининговые, подтверждающие и дополнительные. К сожалению, до настоящего времени нет ни одного теста, который бы имел бесспорную диагностическую ценность, поэтому важна комплексная оценка проводимого коагулологического обследования.

Такие тесты, как время свертывания по Ли-Уайту (ВСК), число тромбоцитов, АПТВ, протромбиновое время (индекс) и концентрация фибриногена являются скрининговыми — обязательными, и позволяют диагностировать коагулопатический синдром как факт, но не идентифицировать его. Нарушения результатов этих тестов встречаются при самых различных коагулопатиях. Кроме того, клинические проявления нарушений гемостаза могут быть идентичными таковым и при ДВС, что может сильно повлиять на выбор тактики терапевтических лечебных мероприятий (табл. 11.10 [показать] ).

Подтверждающими тестами являются обнаружение РКМФ, ПДФ и Д-днмера.

Как уже было сказано выше, ключевыми моментами, характеризующими ДВС, являются тромбинемин и плазминемия. Выявить тромбинемню можно косвенно, на основании паракоагуляцпонпых тестов — обнаружением РКМФ и ПДФ, или непосредственно — методом иммуноферментного анализа. Повышенное содержание Д-димера также является прямым подтверждением тромбинемин, так как Д-димер является продуктом деградации только фибрина.

Сказать что-либо о плазминемии по данным скрининговых и подтверждающих тестов, на наш взгляд, довольно трудно. Плазминемия — это прежде всего повышение концентрации и активности данной протеазы. По результатам иммуноферментного анализа, с использованием соответствующих тест-систем, говорить о плазминемии можно достаточно уверенно.

Oжидаемые результаты тестов коагулограммы при ДВС

Время свертывания по Ли-Уайту в силиконированной и несиликонированной пробирках. Сгусток не образуется совсем или, после его образования, распадается при малейшем встряхивании. При добавлении раствора фибриногена в пробирку — сгусток полноценный, но ретракции почти нет — мало тромбоцитов. Трактуется как гппофибриногенемия и тромбоцитопения.
Определение фибриногена. Снижение фибриногена ниже 1,5 г/л — гипофибриногенемия; ниже 0,5 г/л — афибриногенемия, что характерно для фазы коагулопатии потребления и декомпенсированной формы ДВС.
Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) — удлиняется в зависимости от фазы ДВС, вследствие потребления ф.VIII.
Антитромбин III. Крайне важный тест. Свидетельствует о состоянии антикоагулянтной системы, о возможности проведения гепаринотерапии. Активность АТ-III резко падает в фазе коагулопатии потребления (гипокоагуляции).
Паракоагуляционные тесты (этаноловый, β-нафтоловый, протаминсульфатный). Свидетельствуют о наличии РКМФ, ПДФ в плазме.
Протромбиновое время (протромбиновый индекс). В целом, при ДВС тест малоинформативен. Обычно удлиняется в фазе глубокой коагулопатии потребления (ДВС-III) вследствие уменьшения фактора V.
Тромбиновое время. Тест чуствителен к наличию в плазме ПДФ. Удлиняется в зависимости от фазы ДВС.
Подсчет тромбоцитов. Число тромбоцитов падает по мере углубления ДВС. При нормальном количестве тромбоцитов наличие острой формы ДВС маловероятно.

Содержание

Наиболее часто встречающиеся нарушения гемостаза: Свертывающая система; Противосвертывающая система; Патология системы гемостаза; ДВС-синдром

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001

Источник: bono-esse.ru

Этиология

Частота ДВС-синдрома при разных видах патологии неоднородна: при одних заболеваниях и воздействиях он возникает обязательно и является неотъемлемой частью патологического процесса, при других — более или менее часто. Знание ситуаций, при которых возникает ДВС-синдром, необходимо для его предсказания, ранней диагностики, профилактики и лечения.

Чаще всего возникновение ДВС обусловливают следующие патологические процессы и воздействия:

инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния
все виды шока: анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, ожоговый, геморрагический и другие
острый внутрисосудистый гемолиз при трансфузиях несовместимой крови, кризах гемолитических анемий, отравлениях некоторыми гемолитическими ядами
опухоли, особенно диссеминированные формы рака, острые лейкозы, бластные кризы хронических лейкозов, тромбоцитоз, парапротеинемические гемобластозы
травматичные хирургические вмешательства. Риск развития ДВС возрастает с увеличением объема и травматичности операции, при сочетании последней с другими «ДВС-опасными» факторами (наличие злокачественной опухоли, сердечно-сосудистой патологии и другими)
акушерско-гинекологическая патология: преждевременная отслойка, предлежание и разрывы плаценты, атонические маточные кровотечения, ручное обследование и массаж матки, антенатальная гибель плода, стимуляция родовой деятельности и плодоразрушающие операции, кесарево сечение, пузырный занос, криминальный аборт, тяжелый поздний токсикоз беременности, эклампсия
травмы; переломы трубчатых костей, ожоги, отморожения, электротравма, синдром длительного сдавливания и другие
трансплантация органов и тканей, сосудистое и клапанное протезирование, использование аппаратов, в которых осуществляется контакт с кровью и последующее ее возвращение в организм
острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные процессы в легких, печени, поджелудочной железе, почках и других органах
сердечно-сосудистая патология: врожденные «синие» пороки, крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, прогрессирующий атеросклероз, гигантские ангиомы, ТЭЛА
иммунные и иммунокомплесные заболевания: СКВ, геморрагический васкулит Шенлейна — Геноха, острый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями
выраженные аллергические реакции лекарственного генеза
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковича)
массивные гемотрансфузии и реинфузии крови
отравление гемокоагулирующими змеиными ядами
синдром повышенной вязкости крови при полиглобулиях различного генеза
лекарственные ятрогенные формы при лечении препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, провоцирующими свертывание крови и снижающими ее противосвертывающий и фибринолитический потенциал

Патогенез

Несмотря на множество причинных факторов, в основе большинства форм ДВС-синдрома лежат следующие механизмы:

1. Попадание в кровоток тромбопластинподобных и иных факторов, вызывающих свертывание крови.

при ряде акушерских патологических состояний, когда из матки в общий кровоток поступают тромбопластические вещества, которыми богаты околоплодные воды, плацента, сам плод
травматичных хирургических вмешательствах, особенно на паренхиматозных органах
сепсисе, сопровождающемся интенсивным выходом протеаз из микроорганизмов
остром панкреатите, обширных некрозах, деструкциях, разможжениях

2. Активация внутреннего механизма свертывания крови через плазменные факторы контакта — фактор XII и клеточное звено гемостаза (фосфолипидная активация).

при атеросклерозе сосудов и поражении эндокарда, когда происходит постоянная активация контактной фазы свертывания крови. Параллельно с этим идут процессы адгезии и агрегации тромбоцитов с выходом в кровоток тромбоцитарных факторов, вызывающих вторичные «волны» агрегации и адгезии
гемоцитолитических синдромах, при которых в кровоток выходит большая масса «тромбопластинового материала» — фосфолипиды, активирующие внутренний механизм свертывания крови
экстракорпоральном кровообращении, гемодиализе (искусственная почка), протезировании сосудов и клапанов сердца
трансплантации органов и тканей

3. Агрегация клеток крови (сладж-синдром), особенно в зоне микроциркуляции. Длительное существование такой агрегации приводит к освобождению клеточных «тромбопластинов», нарушению микроциркуляции, ацидозу, что способствует развитию множественного микротромбирования и ДВС-синдрома.

шоки, сопровождающихся падением сердечного выброса (кардиогенный шок)
полиглобулии (эритремии, эритроцитозы и другие), громбоцитозы
инфекционно-токсические воздействия. При этом большое значение придается активации гранулоцитов, макрофагов и моноцитов, а также повреждению эндотелия, особенно интенсивно происходящему при ацидозе, агрегации клеток, воздействии токсинов, комплексов антиген — антитело и других.

Включение любого из этих основных механизмов активации может привести к прогрессирующему нарастанию коагуляционного потенциала крови, стойкой гиперкоагуляции, являющейся I стадией ЛВС-синдрома. Появление в кровотоке достаточного количества активированного фактора X при отсутствии должного его инактивирования (начинающееся истощение АТ-III и плазминогена) неуклонно ведет к превращению протромбина в тромбин и накоплению последнего в кровотоке.

Срыв противосвертывающих механизмов обусловливает переход процесса во II стадию — фазу нарастающей коагулопатии потребления, которая может характеризоваться нормокоагуляцией вследствие сочетания, с одной стороны, повышенного коагуляционного потенциала, а с другой — начинающегося потребления плазменных факторов свертывания и тромбоцитов. Эта стадия очень скоротечна и быстро переходит в III стадию выраженной гипокоагуляции.

Механизм развития III стадии довольно сложный. Быстрое нарастание концентрации тромбина приводит к образованию из фибриногена большого количества фибрин-мономеров, некоторые из которых не успевают полимеризоваться и соединяются с «родительскими» молекулами фибриногена с образованием макромолекулярных комплексов. Фибринолитическая система крови, достигающая в этой стадии своего максимума, разрушает эти комплексы с образованием большого количества продуктов деградации фибрина в кровотоке. Часть этих продуктов интенсивно выводится системой мононуклеарных фагоцитов. Другая часть соединяется с молекулами фибрин-мономеров и формирует тем самым растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Таким образом, потребление факторов свертывания и активирование фибриполиза приводят к «неудержимой» кровоточивости. Кроме того, кровоточивость является результатом патологии тромбоцитов, большинство из которых уходят в агрегаты, вследствие чего число циркулирующих в крови тромбоцитов резко падает. Наблюдается также своеобразная дисфункция тромбоцитов, обусловленная тем, что в кровотоке остаются наименее активные в функциональном отношении тромбоциты, а также тем, что образующиеся в большом количестве ПДФ ингибируют агрегацию тромбоцитов.

При благоприятном течении и рациональных терапевтических мероприятиях наблюдается обратное развитие процесса — восстановительная фаза (IV стадия). При этом восстанавливается кровообращение в пораженных зонах, ведущее к быстрому повышению гемостатических факторов и тромбоцитов.

Классификация ДВС-синдрома

С клинической точки зрения целесообразно выделять 4 стадии ДВС-синдрома:

I — стадия гиперкоагуляции
II — стадия коагулопатии потребления
III — стадия гипокоагуляции (афибриногенемии или патологического фибринолиза)
IV — восстановительная стадия

По характеру течения ДВС-синдрома выделяют:

1. Острое (минуты, сутки). Наблюдается при деструктивных процессах в легких, дистрофии печени вирусного или токсического происхождения, некротических или геморрагических панкреатитах, остром внутрисосудистом гемолизе, травматичных операциях, укусах змей и т.д. Эти формы патологии часто сочетаются с септицемией и различными формами суперинфекции.

2. Подострое (1-3 недели). Нередко наблюдается при затяжном септическом процессе, острых лейкозах, повторных массивных трансфузиях крови, воспалительных заболеваниях, отморожениях и других.

3. Хроническое (более 1 месяца). Встречается в основном при онкологических, иммунокомплексных и миелопролиферативных заболеваниях, сердечной недостаточности, деструктивно-склеротических процессах в органах, хроническом гемодиализе, протезировании сосудов и клапанов сердца и др.

4. Рецидивирующее. Наблюдается при деструктивных процессах в органах, особенно связанных с вирулентной микрофлорой (стафилококки, протей, синегнойная палочка) или с токсическим влиянием. При этих формах временные ремиссии сменяются повторными острыми нарушениями гемостаза, приводящими больных к гибели.

Латентное течение ДВС-синдрома возможно выявить лишь лабораторными методами исследования.

По степени нарушения периферического кровотока при ДВС-синдроме выделяют:

1. Компенсированную стадию, которая характеризуется гиперемией кожи, артериальной гипертензией за счет повышения систолического артериального давления, тахикардией. Соотношение между ректальной и кожной температурой не нарушено. Определяется компенсированный метаболический ацидоз и уве-личение гемагокрита на 0,5-7%. Компенсированная стадия определяется в первой фазе ДВС-синдрома

2. Субкомленсированную стадию, характеризующуюся при-знаками централизации кровообращения. Кожа бледная, петехи- альная геморрагическая сыпь, артериальная гипертензия с высоким диастолическим давлением. Нарастает тахикардия. Отмечается несоответствие между кожной и ректальной температурой. Появляются неврологические расстройства, декомпенсирован- ный метаболический ацидоз, увеличение гематокрита на 10%. Эта стадия наблюдается в переходный период и начальный этап фазы гипокоагуляции

3. Декомпенсированную стадию, проявляющуюся развитием пареза периферических сосудов. В большинстве случаев артериальное давление снижено, хотя возможна и значительная артериальная гипертензия. Наблюдается тахикардия или брадикардия, гипертермия, анурия, неврологические расстройства. Выражен геморрагический синдром. Лабораторно определяется состояние смешанного ацидоза, в результате анемии гематокрит снижен. Декомпенсированная стадия наблюдается в фазе глубокой гипокоагуляции.

геморрагическая
гипотоническая
с недостаточностью функций внутренних органов
макро/микротромботическая
смешанная

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома

Цели лабораторной диагностики ДВС-синдрома:

1. Дифферендировка ДВС-синдрома от других патогенетических форм геморрагий

2. Распознавание ДВС-синдрома на ранних доклинических и малосимптомных этапах его развития

3. Распознавание ДВС-синдрома в тех ситуациях, когда он развивается вторично, наслаиваясь на другие нарушения гемостаза

4. Определение в каждом конкретном случае преобладающих механизмов развития ДВС, прослеживание их динамики в процессе болезни и лечения

5. Оценка степени дисфункции отдельных звеньев системы гемостаза и эффективности их устранения

6. Выявление скрытых, малосимптомных хронических форм ДВС-синдрома и своевременная коррекция системы гемостаза и микроциркуляции.

К методам, применяемым для диагностики ДВС-синдрома, предъявляют следующие требования: информативность, сравнительную простоту, оперативность и доступность для клинической практики.

количества тромбоцитов
количества тромбоцитов
протромбинового времени и ПТИ
эхитоксового времени (тест с ядом эфы)
тромбинового времени
активности АТ-III
концентрации фибриногена
ПДФ (паракоагуляционные тесты)
ФАК

Необходимо подчеркнуть, что динамика (и даже спектр) коагулогических. показателей ДВС-синдрома зависит от характера его клинического течения (острое, подострое, хроническое) и конкретного патологического процесса, вызвавшего развитие ДВС. Так, например, острый ДВС-синдром характеризуется ранним снижением активности фактора ХIII плазмы, увеличением в крови ПДФ и продуктов паракоагуляции. Подострое течение ДВС-синдрома далеко не всегда сопровождается тромбоцитопенией. Хроническое течение ДВС также может характеризоваться отсутствием тромбоцитопении, более того, в ряде случаев имеют место тромбоцитозы.

Лабораторно-диагностический контроль эффективности терапии ДВС-синдрома осуществляется на основании динамики гемостазиологических параметров. При остром ДВС-синдроме тесты целесообразно повторять в первые сутки лечения каждые 2-3 часа. Тенденция к их нормализации позволяет судить об эффективном лечении ДВС. При этом наибольшую диагностическую информативность имеет динамика следующих показателей: времени свертывания крови, уровня АТ-III, ПДФ, фибриногена, ФАК.

При диагностике хронического ДВС-синдрома раннее выявление ДВС по результатам наиболее распространенных исследований весьма маловероятно. В этом случае, а также для контроля эффективности лечения целесообразно динамически определять АПТВ, АКТ, уровень фибриногена, ПДФ, АТ-III, ФАК и обязательно дополнять этот перечень определением в динамике числа и функции тромбоцитов, а также тромбоцитарного фактора 4.

Источник: infolibrum.ru

Что такое ДВС синдром

Из-за воздействия патологических факторов в мелких сосудах формируются рыхлые тромботические массы, микротромбы, скопления тромбоцитов. Они нарушают кровообращение, микроциркуляцию, приводят к кислородному голоданию, дисфункции внутренних органов. Больше всего дистрофия и разрушение клеток охватывают паренхиму почек, легких, печени и надпочечников. Это объясняется развитой в них микроциркуляторной сосудистой сетью.

Опасность тромбогеморрагического синдрома состоит и в том, что основной запас факторов свертывания, кровяных пластинок обычно расходуется на образование сгустков внутри сосудов. Поэтому повышается риск тяжелых кровотечений, которые очень сложно остановить. Развитие ДВС-синдрома могут вызывать разные патологии, при которых нарушается текучесть крови и ее движение в капиллярах.

По клиническим проявлениям заболевание может иметь скрытое, затяжное течение, а также проявляться молниеносной реакций, приводящей к смерти. Поражения внутренних органов бывают локальными и незначительными или возникает распространенное свертывание крови во всех мелких сосудах с крайне тяжелым течением.

Причины возникновения у взрослых и детей

ДВС-синдром провоцируют состояния, при которых имеется разрушение внутреннего слоя сосудов, клеток крови, повреждение тканей. Это вызывает активацию свертывания крови, нарушение кровотока в мелких капиллярах, венулах и артериолах. Причинами такого состояния могут быть:

инфекции вирусной или бактериальной природы, осложненные сепсисом;
шоковое состояние;
токсикоз второй половины беременности (гестоз);
ранее отслоение плаценты;
гибель плода;
атония матки с профузным кровотечением;
кесарево сечение;
метастазы при злокачественных новообразованиях;
эмболия околоплодными водами;
длительное сдавление конечностей;
обширные травмы, ожоги или операция, особенно в условиях искусственного кровообращения;
атеросклеротическое поражение сосудов;
переливание крови, пересадка органов;
кровотечения;
установка протезов сосудов или клапанов сердца;
аборты, роды;
длительное нахождение катетера в сосуде;
внутрисосудистое разрушение эритроцитов при отравлениях гемолитическими ядами (свинец, ртуть, уксусная кислота, укус змеи);
лейкоз;
лучевая болезнь;
интенсивная противоопухолевая терапия.

Формы проявления

По скорости нарастания нарушений микроциркуляции и их осложнений ДВС-синдром делят на острый, подострый и хронический.

Острый

Возникает у пациентов при массивном поступлении в кровь веществ, повышающих образование тромбов. Бывает при тяжелых, критических состояниях (политравма, тяжелые роды, операции, сдавление тканей). Особенностью этой формы является быстрая смена фаз болезни, отсутствие защитных реакций организма, предотвращающих массивное свертывание.

Подострый

Для его развития требуются недели (до 1 месяца). Течение более благоприятно, чем у острой формы, недостаточность функции внутренних органов менее выражена или умеренная, кровоточивость слабая или средней тяжести. Диагностируют при опухолях крови, легких, почек, отторжении пересаженных тканей, применении гормональных противозачаточных средств.

Если к ним присоединяется кровопотеря, переливание крови, введение кровоостанавливающих средств, стресс, то может перейти в острый процесс.

Хронический

Длится несколько месяцев. Нарушения работы органов нарастают медленно, обычно характеризуется нажеванными поражениями. Его вызывают хронические воспаления легких, печени, опухоли, аутоиммунные заболевания, лейкоз, распространенный атеросклероз. Для выявления клинических признаков, как правило, недостаточно. Нужно подтвердить ДВС-синдром лабораторной диагностикой.

Классификация

Известно несколько видов заболевания. Клинические варианты течения могут проявляться в зависимости от:

распространенности поражения – ограниченные (один орган) и генерализованные (несколько систем или весь организм);
степени компенсации – компенсированный (симптомов нет, тромбы разрушаются активацией фибринолиза, факторы свертывания синтезируются или выходят из резервов), субкомпенсированный (есть кровотечения средней степени тяжести), декомпенсированный (запускается каскад реакций рассасывания кровяных сгустков, свертываемость нарушена, сильное кровотечение).

Стадии прогрессирования

Особенность заболевания состоит в последовательной смене симптомов. В классическом варианте ДВС-синдром имеет такие стадии прогрессирования:

Повышенное свертывание крови и соединение клеток. Вызвано выходом тромбопластина из разрушенных тканей или аналогичных ему веществ. Они активируют процессы тромбообразования. Длится от десяти минут до нескольких месяцев.
Расстройство коагуляции из-за недостатка фибриногена, тромбоцитов, факторов свертывания, так как они усиленно расходовались в первую фазу, а новые еще не образовались.
Критическая фаза низкой свертывающей способности. В крови нет фибриногена, происходит разрушение эритроцитов, могут полностью отсутствовать коагуляционные свойства.
Восстановление или развитие осложнений. Имеются либо остаточные признаки дистрофии и разрушения, сменяющиеся выздоровлением, либо нарастает острая недостаточность органов.

Симптомы при патологии свертывания крови

Клинические проявления тромбогеморрагического синдрома складываются из признаков основного заболевания, осложнением которого он является и симптомокомплекса ДВС-синдрома.

Шоковое состояние

Связано со свертыванием крови, остановкой микроциркуляции, кислородным голоданием тканей. В процессе образования тромбов и их разрушения в кровь поступает много токсичных соединений, они приводят к нарушению системного кровообращения. Чаще всего трудно определить, какие изменения возникли из-за микротромбоза, а какие были его причиной. Проявлениями шока бывают:

резкое падение артериального давления и снижение центрального венозного;
острые нарушения микроциркуляции;
низкая функциональная активность внутренних органов.

Осложнениями могут быть почечная, печеночная, дыхательная недостаточность или их комбинации. ДВС на фоне шока всегда имеет тяжелое течение, а при длительном периоде – катастрофическое.

В первой фазе избыточная свертываемость крови очевидна, она даже может быть визуальной, когда кровяной сгусток образуется еще до анализа, сразу после забора материала. Во второй фазе на фоне избыточной проявляется и недостаточная коагуляция. В это время одни тесты показывают повышенную, а другие резко сниженную способность к тромбообразованию.

Геморрагический синдром

Повышенная кровоточивость чаще всего появляется при остром течении болезни. Обильная потеря крови может отмечаться и на фоне нормальной концентрации фибриногена или немного пониженной. Локальные кровотечения бывают как проявлением ДВС-синдрома, так и заболеваниями самих органов (язва желудка, инфаркт почки, атония матки). Общими признаками геморрагии являются:

кровоизлияния в кожу, синяки, гематомы;
носовые, легочные, почечные потери крови;
кровоизлияние в ткани мозга, надпочечники, околосердечную сумку;
пропитывание плазмы и эритроцитов в грудную и брюшную полость.

Острая почечная недостаточность

Снижается мочеотделение вплоть до его отсутствия. В моче обнаруживают белок и эритроциты. В крови нарушается баланс солей, кислот и щелочей, нарастает мочевина, креатинин и остаточный азот. Тяжелее всего нарушение работы почек протекает при сочетании с печеночной или легочной недостаточностью, гемолизом эритроцитов.

Поражение органов-мишеней

Прогрессирование ДВС-синдрома приводит к генерализованным нарушением – полиорганной недостаточности. Ее симптомы:

разрушение клеток печени с желтухой и болью в правом подреберье;
эрозии, язвы и кровотечения на слизистой желудка;
язвенные дефекты в кишечнике;
остановка движений кишечной стенки, проникновение токсинов в кровь (ослабление моторики кишечника или непроходимость;
закупорка мозговых сосудов – головокружение, головная боль, нарушение сознания, могут быть и геморрагические инсульты;
гипофизарная и надпочечниковая недостаточность – тяжелый сосудистый коллапс, диарея, обезвоживание.

Диагностика ДВС синдрома

Для постановки диагноза учитывают наличие кровоподтеков на коже, кровотечения из нескольких органов и такие лабораторные признаки (по анализу крови):

разрушенные эритроциты;
снижение тромбоцитов и фибриногена;
рост уровня продуктов разрушения фибрина;
низкая активность антитромбина 3;
удлинение тромбинового времени и активированного тромбопластинового;
сгустки не формируются или быстро распадаются.

При сомнительных случаях назначают определение Д-димера, паракоагуляцонных тестов, растворимых фибриновых комплексов.

Лечение заболевания

Если клинические проявления ДВС-синдрома отсутствуют, то его лабораторные признаки корректируют путем воздействия на основное состояние. При остром течении болезни нужно экстренно устранить причину ее появления, в том числе и оперативным путем. Для медикаментозной терапии применяют:

антикоагулянты (Гепарин, Клексан);
антиагреганты (Курантил, Пентилин);
переливание замороженной плазмы, тромбоцитов или эритроцитов, криопреципитата.

При тяжелых кровотечениях вводится Контрикал, аминокапроновая кислота, местно применяется гемостатическая губка. В дополнение к этому рекомендуется кислородная терапия, плазмаферез, кортикостероидные гормоны, ангиопротекторы, гемодиализ при почечной недостаточности, противошоковые мероприятия.

Прогноз для больных

Тяжесть состояния пациентов определяется фоновыми заболеваниями, степенью нарушений свертывания крови и временем начала терапии.

При первой и второй фазе процесса шансы на выздоровление есть, при третьей – они сомнительные, а далее – неблагоприятные. При остром течении смерть связана с шоковым состоянием, потерей крови, дыхательной и почечной недостаточностью.

Смотрите на видео о ДВС-синдроме:

Профилактика

Предупредить развитие ДВС-синдрома возможно только при устранении тяжелых патологий, на фоне которых он возникает. Для этого применяют:

адекватное лечение основных болезней;
менее травматичные оперативные вмешательства;
ранее устранение признаков шока;
для пациентов из групп риска тромбоза (пожилые, беременные, с сахарным диабетом, опухолями) не рекомендуется гормональная терапия для контрацепции, аминокапроновая кислота;
если потери крови менее литра, то вводится альбумин, плазма и ее заменители, но не цельная кровь;
при инфекциях, гнойных воспалениях антибиотики дополняют средствами с антикоагулянтным действием.

ДВС-синдром возникает при неотложных состояниях и требует срочного выявления. Особенно опасна острая форма, сопровождающаяся массированным тромбообразованием. После первой фазы гиперкоагуляции у пациентов отмечается высокий расход факторов свертывания и повышенная кровоточивость. Если не начато лечение, то исходом может быть шок, кровопотеря и неблагоприятный исход. Для лечения назначается комплексная медикаментозная терапия.

Источник: CardioBook.ru