Симптомы тэла на ранней стадии


Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагноз сомнителен, так как симптомы и проявления не являются специфичными, а диагностические тесты или несовершенны, или инвазивны. Диагноз начинается с включения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в дифференциально-диагностический перечень большого количества состояний с подобными симптомами, включая кардиальную ишемию, сердечную недостаточность, обострение ХОБЛ, пневмоторакс, пневмонию, сепсис, острый синдром грудной клетки (у пациентов с серповидно-клеточной анемией) и острую тревогу с гипервентиляцией. Начальное обследование должно включать пульсоксиметрию, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. Рентгенография грудной клетки обычно является неспецифической, но может выявить ателектаз, фокусы инфильтрации, высокое стояние купола диафрагмы и/или плевральный выпот. Классическими находками являются фокальное исчезновение сосудистого компонента (симптом Вестермарка), периферический треугольный инфильтрат (треугольник Хамптона) или расширение правой нисходящей легочной артерии (признак Палла), однако они являются подозрительными, но малочувствительными симптомами.


Пульсоксиметрия является способом быстрой оценки оксигенации; одним из признаков тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является гипоксемия, но и другие выраженные нарушения должны быть исследованы.

ЭКГ чаще всего выявляет тахикардию и различные изменения сегмента ST-T, которые неспецифичны для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Симптом SQТ или вновь появившаяся блокада ветви правой ножки пучка Гиса могут указать на воздействие резкого повышения давления в правом желудочке на проведение по правому желудочку; они являются специфичными, но нечувствительными, встречаясь только приблизительно у 5 % пациентов. Отклонение электрической оси вправо и P pulmonale могут присутствовать. Инверсия зубца Т в отведениях 1 — 4 также встречается.

Клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) может быть оценена при сопоставлении данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки с данными анамнеза и объективного осмотра. Пациенты с низкой клинической вероятностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), возможно, нуждаются только в минимальном дополнительном исследовании или не нуждаются в дообследовании вообще. Пациенты с промежуточной клинической вероятностью нуждаются в дополнительном исследовании. Пациенты с высокой вероятностью могут быть кандидатами на немедленное лечение в ожидании результатов дополнительных исследований.


trusted-source[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Неинвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Неинвазивные исследования обычно могут быть выполнены более быстро и реже вызывают осложнения, чем инвазивные исследования. Наиболее информативными тестами для диагностики и исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются исследования D-димера, вентиляционно-перфузионное сканирование, дуплексная ультрасонография, спиральная КТ и эхокардиография.

Не существует универсального общепринятого алгоритма выбора и последовательности выполнения исследований, но общие требования заключаются в выполнении скринингового исследования D-димера и ультрасонографии нижних конечностей. Если D-димер положителен, а по результатам УЗИ тромб отсутствует, то далее выполняются КТ или определение В/П. Пациенты с умеренной и высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по клиническим критериям, но имеющие низкую или сомнительную вероятность по результатам В/П, обычно требуют выполнения легочной артериографии или спиральной КТ для подтверждения или исключения диагноза. Положительные результаты ультразвукового исследования нижних конечностей устанавливают потребность в антикоагулянтнои терапии и устраняют потребность в дальнейшем диагностическом исследовании. Отрицательные результаты ультразвукового исследования не исключают потребности в дополнительных исследованиях. Положительный D-димер, ЭКГ, измерения газов артериальной крови, рентгенография грудной клетки и эхокардиограмма — дополнительные исследования, которые недостаточно специфичны, чтобы считаться диагностическими без других данных.


D-димер — побочный продукт внутреннего фибринолиза; таким образом, повышенные уровни предполагают недавнее тромбообразование. Тест чрезвычайно чувствителен; более 90 % пациентов с ГВТ/ЛЭ имеют повышенные уровни. Однако положительный результат не является  специфичным для венозного тромба, поскольку уровень повышен у многих пациентов без ГВТ/ЛЭ. Напротив, низкий D-димер имеет отрицательную прогностическую ценность более 90 %, позволяя исключить глубокий венозный тромбоз и легочную эмболию, особенно когда начальная оценка вероятности заболевания менее 50 %. Встречаются зарегистрированные случаи тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при отрицательных результатах исследования D-димера, если используются старые методы твердофазного иммуноферментного анализа, но более новые, высокоспецифичные и быстрые методики делают отрицательный D-димер достаточно надежным тестом для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в обычной практике.

В/П сканирование позволяет обнаружить области легкого, которые вентилируются, но не кровоснабжаются, что встречается при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); результаты оцениваются как низкая, промежуточная или высокая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), основанная на результатах В/П.
лностью нормальные результаты сканирования по существу исключают легочную эмболию почти со стопроцентной точностью, но результаты с низкой вероятностью все еще сохраняют пятнадцатипроцентную вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Дефицит перфузии может встречаться при многих других состояниях, включая плевральный выпот, опухоли грудной клетки, легочную гипертензию, пневмонию и ХОБЛ.

Дуплексное сканирование — безопасный, нетравматичный, портативный метод обнаружения тромбов нижних конечностей (прежде всего, бедренной вены). Тромб может быть обнаружен тремя способами: визуализируя контур вены, демонстрируя несдавливаемость вены и выявляя уменьшенные потоки при доппле-ровском исследовании. Исследование имеет чувствительность более 90 % и специфичность более 95 % для тромбоза. Метод не позволяет надежно обнаружить тромб в венах голени или подвздошных венах. Отсутствие тромбов в бедренных венах не исключает возможности тромбоза других локализаций, но пациенты с отрицательными результатами дуплексной ультрасонографии имеют более 95 % выживаемость без развития случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поскольку тромбы из других источников встречаются значительно менее часто. Ультрасонография была включена во многие диагностические алгоритмы, поскольку результаты исследования, выявляющие тромбоз бедренной вены, указывают на потребность в антикоагулянтной терапии, которая может сделать дальнейшие исследования на легочную эмболию или другие тромбозы излишними.


Спиральная КТ с контрастированием во многих случаях является альтернативой В/П сканированию и легочной артериографии, потому что является быстрым, доступным и неинвазивным методом и дает больше информации о другой патологии легкого. Однако пациент должен быть в состоянии задержать дыхание в течение нескольких секунд. Чувствительность КТ наиболее высока для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в долевых и сегментарных сосудах и самая низкая для эмболов в малых субсегментарных сосудах (приблизительно 30 % всех ЛЭ) и, таким образом, в целом менее чувствительна, чем перфузионное сканирование (60 % по сравнению с > 99 %). Оно является также менее специфичным, чем легочные артериограммы (90 % по сравнению с > 95 %), так как визуальные находки могут возникать вследствие неполного смешивания контраста. Положительные результаты сканирования могут быть диагностическими при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но отрицательные результаты не обязательно исключают субсегментарное поражение, хотя клиническое значение эмболии в мелкие субсегментарные сосуды требует уточнения. Новые сканеры с более высокой разрешающей способностью, вероятно, улучшат диагностическую точность и, таким образом, смогут заменить перфузионное сканирование и артериограммы.

Целесообразность эхокардиографии как диагностического теста при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) неоднозначна.
о чувствительность более 80 % для обнаружения правожелудочковой дисфункции (например, дилатация и гипокинез, которые встречаются, если давление в легочной артерии превышает 40 мм рт. ст.). Она является полезным методом определения тяжести гемодинамических нарушений при острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но правожелудочковая дисфункция присутствует при многих состояниях, включая ХОБЛ, сердечную недостаточность и синдром ночного апноэ, и поэтому является неспецифическим методом исследования. Оценка систолического давления легочной артерии, с использованием допплеровского исследования потоков, дает дополнительную полезную информацию о серьезности острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Отсутствие правожелудочковой дисфункции или легочной гипертензии делает диагноз большой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) маловероятным, но не исключает его полностью.

Исследование кардиоспецифических маркеров считается полезным методом стратификации риска летальности у больных с острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Повышенные уровни тропонина могут свидетельствовать о повреждении правого желудочка. Повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) и npo-BNP не представляют диагностической значимости, но низкие уровни, вероятно, отражают хороший прогноз. Клиническое значение этих тестов должно быть определено, поскольку они не являются специфичными ни для растяжения правого желудочка, ни для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).


Исследование газового состава артериальной крови и РаСО2 выдыхаемого воздуха позволяет оценить физиологическое мертвое пространство (т. е. фракцию вентилирующегося, но не кровоснабжающегося легкого). Когда мертвое пространство составляет менее 15 % и уровень D-димера низкий, отрицательная прогностическая ценность для острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет 98 %.

Инвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Легочная вазография назначается в тех случаях, когда вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по данным предыдущих исследований умеренная или высокая, а неинвазивные тесты не дают окончательной информации; когда имеется экстренная необходимость подтвердить или исключить диагноз, например у остро заболевшего пациента; и когда антикоагулянтная терапия противопоказана.

Легочная артериография до сих пор остается самым точным методом исследования для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но необходимость в ней возникает намного менее часто из-за чувствительности ультрасонографии и спиральной КТ. Артериограмма с внутрипросветными дефектами наполнения или резким сокращением потока является положительной. Подозрительные результаты исследования, но не диагностические для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), включают частичную окклюзию легочных артериальных ветвей с увеличением калибра проксимальных и уменьшением дистальных отделов, гиповолемические зоны и задержку контраста в проксимальной артерии в течение поздней (венозной) фазы артериограммы. В сегментах легкого с обструктированными артериями венозное заполнение контрастным веществом отсрочено или отсутствует.

Источник: ilive.com.ua



Класс рекомендаций Уровень достоверности
Подозрение на ТЭЛА высокой степени риска
При наличии гипотонии или шока – экстренная КТ или прикроватная ЭхокГ (в зависимости от существующих в клинике возможностей) I С
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
Определение клинической вероятности с использованием утвержденных правил прогнозирования I А
&#.
анием высокочувствительных тестов, в тяже случаев позволяет избежать дополнительных визуализирующих обследований, связанных с облучением.
I А
ТГВ, обнаруженный с помощью КУСГ нижних конечностей, позволяется отказаться от проведения дополнительных визуализирующих обследований IIb В
Не рекомендуется рутинное проведение ЭхоКГ для обследования пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальным АД. III С
Ангиографию легких следует применять, когда возникают разногласия между результатами оценки клинической вероятности и неинвазивных визуализирующих тестов. IIa С
При диагностике ТЭЛА, рекомендуется использовать утвержденные критерии (критерии определения клинической вероятности). I В
Нормальный уровень Д димера, определенный с помощью высоко – или умеренно чувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА. I А
Нормальный результат ВПС исключает ТЭЛА. I А
ТЭЛА можно исключить достаточность уверенно при недиагностическом результате ВПС (т.е. при низкой или умеренной вероятности по данным ВПС). IIa В
При условии сочетания недиагностического результата ВПС с отрицательным результатом проксимальной КУСГ I А
Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА I А
Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА только в сочетании с отрицательным результатом проксимальной КУСГ. I А
Проксимальный ТГВ, выявленный с помощью КУСГ, подтверждает ТЭЛА. I В
IIa В
Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. I А
IIa В
I А
IIa В
Нормальный результат ВПС надежно исключает ТЭЛА. I А
Недиагностический результат ВПС диктует необходимость дополнительного обследования для подтверждения ТЭЛА I В
Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА I А
Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА только в сочетании с отрицательным резульаттом проксимальной КУСГ. I А
Высоко вероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА I А
Выявленный при КУСГ проксимальный ТГВ подтверждает ТЭЛА I В
Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. IIa В
Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. I А
Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования. IIb В
Для обследования пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА не рекомендуется использовать Д — димер, поскольку нормальный результат теста не позволяет исключить ТЭЛА, даже при высокочувствительной технологии определения. III С
Несмотря на отрицательный результат КТ, для опровержения ТЭЛА отдельные пациенты будут нуждаться в дополнительном обследовании. IIa B
Высоковероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА I А
Выявленный при КУСГ проксимальный ТГК подтверждает ТЭЛа I B
Если при КУСГ выявляется только лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. IIb B
Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. I А
Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования IIb В

Источник: diseases.medelement.com

ТЭЛА причины

Среди причин возникновения ТЭЛА следует отметить:

— острый флеботромбоз вен нижних конечностей, осложненный тромбофлебитом (90% случаев);

— илеофеморальный тромбоз;

— заболевания С.С.С. сопровождающиеся повышенным тромбообразованием в системе легочной артерии (ишемическая болезнь сердца, сердечные пороки ревматического происхождения, патологии сердца воспалительной и инфекционной природы, кардиомиопатии различного генеза);

— мерцательная форма аритмии, вследствие которой возникает образование тромба в правом предсердии;

— генерализованный сепсис;

— заболевания крови, сопровождающиеся нарушением регуляции гемостаза (тромбофилия);

— аутоиммунный антифосфолипидный синдром (повышенный синтез антител к фосфолипидам эндотелия и тромбоцитов, сопровождающийся завышенной склонностью к тромбообразованиям).

— малоподвижный образ жизни;

— сопутствующие заболевания, сопровождающиеся сердечно-сосудистой недостаточностью;

— сочетание постоянного приема диуретических средств с недостаточным употреблением жидкости;

— прием гормональных средств;

— варикозная болезнь нижних конечностей, которая сопровождается застоем венозной крови и отмечается созданием условий для тромбообразования;

— болезни, сопровождающиеся нарушением обменных процессов в организме (сахарный диабет, гиперлипидемия);

— кардиохирургические операции и инвазивные внутрисосудистые манипуляции.

Не все тромбозы осложняются тромбоэмболией, а только  флотирующие тромбы способны отрываться от стенки сосуда и с током крови попадать в систему легочного кровотока. Чаше всего источником таких флотирующих тромбов являются глубокие вены нижних конечностей.

В настоящее время появилась генетическая теория возникновения флеботромбоза, который является причиной возникновения ТЭЛА. В пользу этой теории свидетельствует развитие тромбоза в молодом возрасте и подтвержденные эпизоды ТЭЛА у родственников пациента.

ТЭЛА симптомы

Степень клинических проявлений ТЭЛА зависит от локализации тромба и объема легочного кровотока, отключенного в результате закупорки.

При повреждении не более 25% легочных артерий развивается малая ТЭЛА, при которой функция правого желудочка сохраняется и единственным клиническим симптомом является одышка.

Если имеет место обтурация 30-50% легочных сосудов, то развивается субмассивная ТЭЛА, при которой появляются начальные проявления правожелудочковой недостаточности.

Яркая клиническая картина развивается при выключении из кровотока более 50% легочных артерий в виде нарушений сознания, понижения артериального давления вплоть до развития кардиогенного шока и других симптомов острой правожелудочковой недостаточности.

В ситуации, когда объем пораженных легочных сосудов превышает 75%, наступает смертельный исход.

По скорости нарастания клинических симптомов различают 4 варианта течения ТЭЛА:

— молниеносный (смерть наступает за несколько минут из-за развития острой дыхательной недостаточности вследствие закупорки главного ствола легочной артерии. Клиническими симптомами является — острое начало на фоне полного благополучия, кардиалгия, психо-эмоциональное возбуждение, выраженная одышка, цианоз кожных покровов верхней половины туловища и головы, набухание вен в области шеи);

— острый (характеризуется быстро нарастающими симптомами дыхательной и сердечной недостаточности и развивается за несколько часов. В этот период больной жалуется на выраженную одышку вплоть до приступов удушья, кашель и кровохарканье, выраженные загрудинные боли сжимающего характера с иррадиацией в верхнюю конечность свидетельствуют в пользу развития инфаркта миокарда);

— подострый (клинические проявления нарастают в течение нескольких недель, во время которых образуется множество небольших участков инфаркта легкого. В этот период наблюдаются повышение температуры до субфебрильных цифр, малопродуктивный кашель, боль в грудной клетке, усиливающиеся при движении и дыхании. Все эти симптомы свидетельствуют о возникновении пневмонии на фоне инфаркта легкого);

— хронический (характеризуется частыми эпизодами повторных эмболий и образованием множественных инфарктов в сочетании с плевритами. Часто наблюдается бессимптомное течение этого варианта ТЭЛА и на первый план выступают клинические проявления сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы).

ТЭЛА не имеет специфических клинических симптомов, характерных только для этой патологии, но принципиальным отличием ТЭЛА от других заболеваний является появление яркой клинической картины на фоне полного благополучия. Однако существуют признаки ТЭЛА, которые имеются у каждого больного, но степень их проявления различная: учащение ЧСС, загрудинные боли, тахипноэ, кашель с выделением кровянистой мокроты, лихорадка, влажные хрипы без четкой локализации, коллапс, бледность и цианоз кожных покровов.

Классический вариант развития признаков ТЭЛА состоит из пяти основных синдромов.

Сердечно-сосудистые синдромы:

— резкое падение АД в сочетании с увеличением ЧСС, как проявление острой сосудистой недостаточности;

— резкая сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и верхнюю конечность в сочетании с признаками мерцательной аритмии, свидетельствующие о развитии острой коронарной недостаточности;

— тахикардия, положительный венный пульс и набухание вен шеи являются признаками развития острого легочного сердца;

— головокружение, шум в ушах, нарушение сознания, судорожный синдром, рвота не связанная с приемом пищи, а также положительные менингиальные знаки свидетельствуют о развитии острой цереброваскулярной недостаточности.

Плеврально-легочные синдромы:

— симптомокомплекс острой дыхательной недостаточности проявляется в одышке вплоть до удушья и выраженном цианозе кожных покровов;

— наличие сухих свистящих хрипов свидетельствует о развитии бронхоспастического синдрома;

— инфильтративные изменения в легких в результате возникновения очагов инфаркта легочной ткани проявляются в виде повышения температуры тела, появления кашля с трудноотделяемой мокротой, болей в грудной клетке на стороне поражения, а также скоплении жидкости в плевральных полостях. При аускультации легких определяется наличие локальных влажных хрипов и шума трения плевры.

Гипертермический синдром проявляется в повышении температуры тела до 38 градусов на протяжении 2-12 суток и обуславливается воспалительными изменениями в легочной ткани.

Абдоминальный симптомокомплекс проявляется в наличии острой боли в правом подреберье, рвоты и отрыжки. Его развитие связано с парезом кишечника и растяжением капсулы печени.

Иммунологический синдром проявляется в появлении уртикароподобной сыпи на кожных покровах и повышении показателей эозинофилов в крови.

ТЭЛА имеет ряд отдаленных осложнений в виде развития инфарктов легких, хронической легочной гипертензии и эмболии в системе большого круга кровообращения.

ТЭЛА диагностика

Все диагностические мероприятия ТЭЛА направлены на раннее определение локализации тромба в системе легочных артерий, диагностику гемодинамических нарушений и обязательное выявление источника тромбообразования.

Перечень диагностических манипуляций при подозрении ТЭЛА достаточно большой, поэтому с целью диагностики рекомендовано госпитализировать пациента в специализированное сосудистое отделение.

Обязательными диагностическими мероприятиями для раннего выявления признаков ТЭЛА являются:

— тщательное объективное исследование пациента с обязательным сбором анамнеза заболевания;

— развернутый анализ крови и мочи (с целью определения воспалительных изменений);

— определение газового состава крови;

— холтеровское мониторирование ЭКГ;

— коагулограмма (для определения свертывающей способности крови);

— лучевые методы диагностики (рентгенография органов грудной клетки) позволяет определить наличие осложнений ТЭЛА в виде инфаркт-пневмонии или наличия выпота в плевральные полости;

— ультразвуковое исследование сердца для определения состояния камер сердца и наличия тромбов в их просвете;

— ангиопульмонография (позволяет с точностью определить не только локализацию, но и размеры тромба. В месте предположительной локализации тромба определяется дефект наполнения цилиндрической формы, а при полной обтурации просвета сосуда отмечается симптом «ампутации легочной артерии»). Следует учитывать, что данная манипуляция имеет ряд побочных реакций: аллергия на введение контраста, перфорация миокарда, различные формы аритмии, увеличение давления в системе легочной артерии и даже летальный исход из-за развития острой сердечной недостаточности;

— ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (помимо установления локализации тромботической окклюзии имеется возможность определения протяженности и подвижности тромба);

— контрастная флебография (позволяет определить источник тромбоэмболии);

— компьютерная томография с контрастированием (тромб определяется в виде дефекта наполнения в просвете легочной артерии)

— перфузионная сцинтиграфия (оценивается степень насыщения легочной ткани радионуклидными частицами, которые вводятся внутривенно перед проведением исследования. Участки инфаркта легкого характеризуются полным отсутствием радионуклидных частиц);

— определение уровня кардиоспецифических маркеров (тропонинов) в крови. Повышенные показатели тропонинов свидетельствуют о поражении правого желудочка сердца.

При подозрении на ТЭЛА ЭКГ оказывает существенную помощь в установлении диагноза. Изменения электрокардиографической картины проявляются уже в первые часы возникновения ТЭЛА и характеризуются следующими параметрами:

• Однонаправленное смещение сегмента RS-T в III и правых грудных отведениях;

• Одновременная инверсия зубца Т в III, aVF и правых грудных отведениях;

• Сочетание появления зубца Q в III отведении с выраженным смещением вверх RS-T в III, V1,V2 отведениях;

• Поэтапное увеличение степени блокады правой ветви пучка Гиса;

• Признаки острой перегрузки правого предсердия (увеличение зубца Р в II, III, aVF отведениях.

Для ТЭЛА характерно быстрое обратное развитие изменений ЭКГ в течение 48-72 часов.

«Золотым стандартом» диагностики, позволяющим достоверно установить диагноз ТЭЛА является сочетание рентгеноконтрастных методов исследования: ангиопульмонографии и ретроградной илиокаваграфии.

В неотложной кардиологии существует разработанный алгоритм диагностических мероприятий, направленный на своевременную диагностику и определения индивидуальной тактики лечения пациента. Согласно этому алгоритму весь диагностический процесс делится на 3 основных этапа:

♦ 1 этап проводится на догоспитальном периоде наблюдения за пациентом и включает тщательный сбор данных анамнеза с выявлением  сопутствующих заболеваний, а также объективное исследование пациента, во время которого следует обратить внимание на внешний вид пациента, осуществить перкуссию и аускультацию легких и сердца. Уже на данном этапе можно определить важные признаки ТЭЛА (цианоз кожных покровов, усиление II тона в точке выслушивания легочной артерии).

♦ 2 этап диагностики ТЭЛА заключается в проведении неинвазивных методов исследования, доступных в условиях любого стационара. Электрокардиография проводится с целью исключения инфаркта миокарда, который имеет сходную клиническую картину с ТЭЛА. Всем больным с подозрением на ТЭЛА показано применение рентгенографии органов грудной полости с целью проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, сопровождающимися острой дыхательной недостаточностью (экссудативный плеврит, полисегментарный ателектаз, пневмоторакс). В ситуации, когда в процессе обследования выявлены острые нарушения в виде дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений, больной переводится в реанимационное отделение для дальнейшего обследования и лечения.

♦ 3 этап подразумевает применение более сложных методов исследования (сцинтиграфии, ангиопульмонографии, допплерографии вен нижних конечностей, спиральной компьютерной томографии) с целью уточнения локализации тромба и возможного его устранения.

Лечение ТЭЛА

В остром периоде ТЭЛА принципиальным вопросом в лечении пациента является сохранение жизни больного, а в отдаленном периоде лечение направлено на предотвращение возможных осложнений и профилактику повторных случаев ТЭЛА.

Основными направлениями в лечении ТЭЛА выступают коррекция гемодинамических нарушений, удаление тромботических масс и восстановление легочного кровотока, профилактика рецидивов тромбоэмболии.

В ситуации, когда диагностирована ТЭЛА сегментарных ветвей, сопровождающаяся незначительными гемодинамическими нарушениями, достаточно проведения антикоагулянтной терапии. Препараты группы антикоагулянтов обладают способностью останавливать прогрессирование имеющегося тромбоза, а небольшие тромбоэмболы в просвете сегментарных артерий самостоятельно лизируются.

В условиях стационара рекомендовано применение низкомолекулярных гепаринов, которые лишены геморрагических осложнений, обладают высокой биодоступностью, не оказывают влияние на функционирование тромбоцитов и легко дозируются при использовании. Суточная дозировка низкомолекулярных гепаринов делится на два приема, например Фраксипарин применяется подкожно по 1 монодозе до 2 раз в сутки. Продолжительность гепаринотерапии составляет 10 суток, после чего целесообразно продолжить антикоагулянтную терапию с применением непрямых антикоагулянтов в таблетированной форме в течение 6 месяцев (Варфарин 5 мг 1 раз в сутки).

Всем больным, принимающим антикоагулянтную терапию, следует проводить скрининговое исследование лабораторных показателей:

— анализ кала на скрытую кровь;

— показатели свертываемости крови (АЧТВ ежедневно на всем протяжении гепаринотерапии). Положительным эффектом антикоагулянтной терапии считается увеличение АЧТВ по сравнению с исходным показателем в 2 раза;

— развернутый анализ крови с определением числа тромбоцитов (показанием к прекращению гепаринотерапии является уменьшение количества тромбоцитов более чем на 50% от исходного значения).

Абсолютными противопоказаниями к применению при ТЭЛА антикоагулянтов непрямого и прямого действия являются тяжелые нарушения мозгового кровообращения, онкологические заболевания, любая форма туберкулеза легких, хроническая печеночная и почечная  недостаточность в стадии декомпенсации.

Еще одним эффективным направлением в лечении ТЭЛА является тромболитическая терапия, но для ее применения должны быть убедительные показания:

— массивная ТЭЛА, при которой имеет место выключение из кровотока более 50% объема крови;

— тяжелые нарушения перфузии легких, которые сопровождаются выраженной легочной гипертензией (давление в легочной артерии более 50 мм.рт.ст.);

— сниженная сократительная способность правого желудочка;

— гипоксемия в тяжелой форме.

Препаратами выбора для проведения тромболитической терапии являются: Стрептокиназа, Урокиназа и Альтеплаза по разработанным схемам. Схема применения Стрептокиназы: в течение первых 30 мин вводится нагрузочная доза, которая составляет 250000 ЕД, а затем дозу снижают до 100000 ЕД в час в течение 24 часов. Урокиназа назначается в дозировке 4400 МЕ/кг массы тела в течение 24 часов. Альтеплаза применяется в дозе 100 мг в течение 2 часов.

Тромболитическая терапия эффективна в отношении лизирования тромба и восстановления кровотока, однако применение тромболитиков опасно из-за риска возникновения кровотечения. Абсолютными противопоказаниями для применения тромболитических средств является: ранний послеоперационный и послеродовый период, стойкая артериальная гипертензия.

Для оценивания эффективности тромболитической терапии больному рекомендуется повторное проведение сцинтиграфии и ангиографии, которые являются скрининговыми методами диагностики в данной ситуации.

Существует методика селективного тромболизиса, которая предусматривает введение тромболитика в закупоренную легочную вену с помощью катетера, но данная манипуляция часто сопровождается геморрагическими осложнениями в месте введения катетера.

После окончания тромболизиса всегда проводится антикоагулянтная терапия с применением низкомолекулярных гепаринов.

При отсутствии эффекта от применения медикаментозных методов лечения показано применение оперативного лечения, основной целью которого является удаление эмбола и восстановление кровотока в главном стволе легочной артерии.

Самым оптимальным методом эмболэктомии является выполнение операции чрезстернальным доступом в условиях вспомогательного веноартериального кровообращения. Эмболэктомия выполняется методом фрагментации тромба с помощью внутрисосудистого катетера, расположенного в просвете легочной артерии.

ТЭЛА неотложная помощь

ТЭЛА является острым состоянием, поэтому пациенту требуется проведение экстренных лечебных мероприятий по оказанию первичной медицинской помощи:

Обеспечение полного покоя пациенту и немедленное проведение полного комплекса реанимационных мероприятий, включая кислородную терапию и ИВЛ (при  наличии показаний).

Проведение антикоагулянтной терапии на догоспитальном этапе (внутривенное введение нефракционированного Гепарина в дозе 10000 ЕД вместе с 20 мл реополиглюкина).

Внутривенное введение Но-шпы в дозе 1 мл 2% раствора, Платифилина 1мл 0,02% раствора и Эуфиллина 10 мл 2,4% раствора. Перед применением Эуфиллина необходимо уточнить ряд моментов: нет ли у пациента эпилепсии, отсутствие признаков инфаркта миокарда, отсутствие выраженной артериальной гипотензии, отсутствие эпизодов пароксизмальной тахикардии в анамнезе.

При наличии загрудинной боли сжимающего характера показано проведение нейролептаналгезии (внутривенное введение Фентанила 1 мл 0,005% раствора и Дроперидола 2 мл 0,25% раствора).

При нарастании признаков сердечной недостаточности рекомендовано внутривенное введение Строфантина 0,5-0,7 мл 0,05% раствора или Коргликона 1мл 0,06% раствора в сочетании с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенное введение Новокаина 10 мл 0,25% раствора и Кордиамина 2 мл.

При наличии признаков стойкого коллапса следует применить внутривенно-капельную инфузию Реополиглюкина 400 мл с добавлением Преднизолона 2мл 3% раствора. Противопоказаниями к применению реополиглюкина являются: органические поражения мочевыделительной системы, сопровождающиеся анурией, выраженные нарушения системы гемостаза, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Выраженный болевой синдром является показанием к применению наркотического анальгетика Морфина 1 мл 1% раствора в 20 мл изотонического раствора внутривенно. Перед применением морфина обязательно необходимо уточнить наличие судорожного синдрома у пациента в анамнезе.

После стабилизации состояния больного необходимо в экстренном порядке доставить в кардиохирургический стационар для определения дальнейшей тактики лечения.

Профилактика ТЭЛА

Существует первичная и вторичная профилактика ТЭЛА. Первичные профилактические мероприятия ТЭЛА направлены на предотвращение возникновения флеботромбоза в системе глубоких вен нижних конечностей: эластическая компрессия нижних конечностей, уменьшение длительности постельного режима и ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, проведение лечебной гимнастики с лежачими больными. Все эти мероприятия обязательно должны проводиться больным, длительно пребывающим на стационарном лечении.

В качестве компрессионной терапии широко применяется специальные «противоэмболические чулки», изготовленные из медицинского трикотажа, и их постоянное ношение в значительной степени снижает риск развития флеботромбоза вен нижних конечностей. Абсолютным противопоказанием к применению компрессионного трикотажа является атеросклеротическая болезнь сосудов нижних конечностей с выраженной степенью ишемии и в послеоперационном периоде после проведения операций по аутодермопластике.

В качестве медикаментозной профилактики рекомендовано применение низкомолекулярных гепаринов больным, находящимся в группе риска по заболеванию флеботромбозом.

Вторичные профилактические мероприятия ТЭЛА применяются когда у больного есть признаки флеботромбоза. В этой ситуации показано применение прямых антикоагулянтов в лечебной дозе, а если имеет место флотирующий тромб в просвете венозного сосуда, то следует использовать хирургические методы коррекции: пликация нижней полой вены, установка кава-фильтров и тромбэктомии.

Немаловажным значением в профилактике ТЭЛА является модификация образа жизни: устранение возможных факторов риска, провоцирующих процессы тромбообразования, а также поддержание сопутствующих хронических заболеваний на стадии компенсации.

Для определения вероятности развития ТЭЛА пациентам рекомендуется пройти тест по Женевской шкале, который подразумевает ответы на простые вопросы и суммирование полученных результатов:

— частота сердечных сокращений более 95 ударов в минуту – 5 баллов;

— частота сердечных сокращений 75-94 удара в минуту – 3 балла;

— наличие явных клинических проявлений флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей (отечность мягких тканей, болезненная пальпация  вены) – 5 баллов;

— предположение тромбоза вен нижней конечности (боль тянущего характера в одной конечности) – 3 балла;

— наличие достоверных признаков тромбоза в анамнезе – 3 балла;

— проведение инвазивных хирургических манипуляций за последний месяц – 2 балла;

— выделение кровянистой мокроты – 2 балла;

— наличие онкологических заболеваний – 2 балла;

— возраст после 65 лет – 1 балл.

Когда сумма баллов не превышает 3, вероятность возникновения ТЭЛА низкая, если сумма баллов составляет 4-10, следует говорить про умеренную вероятность, а пациенты с результатом более 10 баллов попадают в группу риска по этой патологии и нуждаются в профилактическом медикаментозном лечении.

Источник: vlanamed.com


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.