Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — одна из важнейших проблем клинической медицины. Уже более ста лет она привлекает внимание исследователей. Интерес к этой проблеме проявляют не только хирурги, но и терапевты, реаниматологи, рентгенологи, патологоанатомы и врачи других специальностей, так как тромбоэмболия легочной артерии является одной из наиболее частых причин внезапной смерти больных. Ежегодно 0,1% населения планеты гибнет от ТЭЛА, которая является третьей среди причин сердечно-сосудистой смерти после инфаркта миокарда и инсульта.
Первое описание геморрагического инфаркта легкого принадлежит французскому ученому Лаэннеку (1819 г.), который назвал его «легочной апоплексией». Его соотечественник Cruveilhier в 1829 г. отметил сочетание инфаркта легкого с кровяными сгустками в артериальных ветвях, ведущих к области геморрагического поражения легкого. Рокитанский (Rokitansky, 1855 г.) ввел термин «инфаркт» и высказал мысль о том, что последний может находиться в причинной связи с тромбозом легочных вен и митральным пороком.
нако первым, кто указал на значение эмболии легочной артерии в общей патологии, был выдающийся немецкий патолог Вирхов (1846 г.). Он дал этому явлению название и экспериментально доказал, что тромбы в венах нижних конечностей служат источником эмболии. Первой русской фундаментальной работой, посвященной этой проблеме, была монография И.Ф. Клейна «О тромбозе, эмболии и ихорремии», опубликованная в 1863 г. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии — настолько связанные между собой понятия, что в некоторых работах встречаются такие термины, как «венозная тромбоэмболическая болезнь», «венозная тромбоэмболия». О правомочности такой терминологии можно спорить, но она отражает то, что известно каждому врачу: венозный тромбоз представляет опасность как потенциальный источник одного из самых катастрофических осложнений, каковым является тромбоэмболия легочной артерии.
Своевременное распознавание эмболоопасного венозного тромбоза, раннее и эффективное лечение во многих случаях могут избавить больного от фатальной катастрофы. Особенно важна профилактика. Этим вопросам и посвящена данная лекция.
Этиология и патогенез
Частота тромбоэмболии легочной артерии в общехирургической практике регистрируется в 0,8% всех наблюдений.
ссивная ТЭЛА, по данным B.C. Савельева и соавт. (1990 и 1999 гг.), имела место в 7,1% случаев аутопсий, умерших в урологическом, 8,3% — в хирургическом и 11,2% — в гинекологическом отделениях. По данным тех же авторов, ТЭЛА в 26,3% случаев явилась причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Наиболее часто эмболия развивалась после операций на мочевом пузыре, предстательной железе, женских половых органах, кровеносных сосудах. Массивное эмболическое поражение легочного ствола и главных его ветвей прижизненно не диагностируется клиницистами у 40-70% больных.
Наиболее частыми источниками эмболов служат:
Эмболоопасным тромб считается флотирующий (плавающий), имеющий единственную точку фиксации в дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно в просвете вены и не связана с ее стенками. Длина таких тромбов может достигать 20 см и более. Существуют две разновидности эмболоопасных тромбов: 1) сегментарный флотирующий тромб в венозной магистрали, который, потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол; 2) распространенный окклюзивный тромбоз с флотирующей верхушкой, которая представляет опасность как потенциальный эмбол. Причиной массивной ТЭЛА в 60% случаев является тромбоз илиокавального сегмента, в 33% — подколенно-бедренного. Провоцирующую роль в возникновении тромбоэмболии играет любое физическое усилие или усиление сердечной деятельности, если источником эмболов служат правые отделы сердца. Предрасполагающие факторы развития венозных тромбозов были представлены в соответствующей главе.
Тромбоэмболия легочной артерии возникает у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. С увеличением возраста частота эмболии неуклонно растет, и наиболее часто отмечена в возрасте старше 50 лет.
В зависимости от объема и характера поражения легочной артерии тромбоэмболию делят на три группы:
1. Массивная — эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии (40%).
2. Субмассивная — эмболия долевых и более мелких ветвей легочной артерии (37%).
3. Эмболия мелких ветвей легочной артерии (долевых, сегментарных и более мелких), которая вызывает суммарное уменьшение перфузии в объеме менее одного легкого (23%).
Довольно часто (до 45% случаев) массивной тромбоэмболии легочной артерии предшествует эмболия ее ветвей. Исход эмболии легочных сосудов зависит от калибра закрытого сосуда и от состояния сердечной деятельности. При быстром закрытии ствола или обеих ветвей легочной артерии наступает моментальная смерть. Смертельный исход может наступить при закрытии эмболом и более мелкой ветви от рефлекторной остановки сердца. В менее тяжелых случаях, когда эмбол располагается пристеночно или в мелкой ветви, наступает недостаточное поступление крови в легкое, что приводит к застою в венозной системе большого круга и недостаточности поступления крови на периферию. В зависимости от выраженности этих нарушений и развиваются клинические симптомы, характерные для тромбоэмболии легочной артерии.
Клиника
По клиническому течению различают следующие формы тромбоэмболии легочной артерии (Н.М. Рзаев, 1966 г.):
I — молниеносная, при которой смерть больного наступает в течение первых 10 мин и обусловлена острой асфиксией или остановкой сердца.
II — острая с внезапным началом в виде сильных болей за грудиной, затруднения дыхания и коллапса. Смерть обычно наступает в течение первых суток.
III — подострая, которая развивается постепенно в течение 1-3 суток и проявляется в виде инфаркта легкого. Исход зависит от основной причины.
IV — хроническая, или рецидивирующая. Проявляется симптомами сердечно-легочной недостаточности с их постепенным развитием. Могут иметь место клинические признаки инфаркта легкого. Причиной чаще являются тромбозы легочной артерии.
Практическое значение в плане лечения имеют три последние формы, так как молниеносная обычно заканчивается смертью еще до прихода врача.
Клиническая картина эмболии легочной артерии и ее ветвей весьма разнообразна и зависит не только от величины закупоренного сосуда, но и от комплекса возникающих рефлекторных расстройств.
Основные клинические симптомы:
В зависимости от локализации эмбола, степени нарушения легочной перфузии, наличия или отсутствия инфаркта легкого, инфарктной пневмонии, исходного состояния больного бывают выражены те или иные симптомы, по совокупности которых различают следующие синдромы:
Бессимптомное течение эмбологенного венозного тромбоза чаще наблюдается при локализации его в илиокавальном сегменте и тромбозе вен таза.
Патофизиология легочной эмболии
Типичным проявлением ТЭЛА является развитие легочной гипертензии. У исходно здоровых людей она возникает при превышении пороговой величины эмболической обструкции, т.е. окклюзии 50% легочной циркуляции. Увеличение этого показателя ведет к дальнейшему повышению общего легочного сосудистого сопротивления, повышению давления в правых отделах сердца и легочном стволе, снижению сердечного выброса и напряжения кислорода в артериальной крови. В острой стадии заболевания массивная эмболия может привести к подъему давления в малом круге кровообращения не выше 70 мм рт. ст. Превышение этого параметра указывает на длительный характер эмболической окклюзии или наличие сопутствующей сердечно-легочной патологии, вызывающих гипертрофию правого желудочка. До определенного времени стабильная величина системного давления поддерживается за счет увеличения сосудистого сопротивления большого круга кровообращения.
Выраженность гемодинамических расстройств при тромбоэмболии целиком определяется фактором механической обструкции легочно-артериального русла. Эта закономерность должна являться определяющей основой тактических и лечебных действий хирурга, направленных на восстановление проходимости легочных артерий.
Диагностика
Диагноз тромбоэмболии легочной артерии ставится на основании анамнеза (венозные тромбозы, отеки нижних конечностей, особенно одной, оперативное вмешательство в недалеком прошлом, онкологические заболевания, травмы), клинических проявлений болезни и данных специальных методов исследования: рентгенографии легких, ангиопульмонографии, ретроградной илиокавографии, перфузионной сцинтиграфии легких, электрокардиографии, ультразвуковых методов исследования.
Большинством авторов все рентгенологические признаки тромбоэмболии легочной артерии подразделяются на четыре группы:
1) симптомы острого легочного сердца (расширение правого предсердия и правого желудочка);
2) симптомы нарушения кровообращения в системе легочной артерии (обеднение легочного рисунка в зоне поражения, расширение ветви легочной артерии проксимальнее блока, замедление скорости кровотока в малом круге кровообращения, наличие рефлюкса контрастного вещества в нижнюю полую вену и др.);
3) рентгенологические признаки легочного инфаркта;
4) повышение купола диафрагмы.
Предпочтительно пользоваться двухэтапной рентгенологической методикой обследования:
1. Рентгенография легких в одной или двух проекциях выполняется в палате (чаще из-за тяжелого состояния больного).
2. При улучшении состояния больного исследование легких, включая томографию, проводится в рентгеновском кабинете.
Рентгенологические исследования позволяют выявить патологические изменения в 38,5% случаев. Эти признаки появляются через 36-48 ч. Определяемые симптомы не являются строго специфичными, и поэтому рентгенологическое исследование грудной клетки не относится к решающим методам.
Наиболее информативный и надежный метод диагностики — ангиопульмонография. Этот метод показан при отсутствии достаточно убедительных признаков тромбоэмболии легочной артерии при обзорной рентгенографии и томографии легких. Мало информативна ангиопульмонография при мелкой рецидивирующей эмболии. Метод ценен для топической диагностики и в определенной степени для количественной оценки легочно-сосудистой окклюзии. Обязательно проведение ангиопульмонографии при определении показаний к эмболэктомии. Наиболее достоверными симптомами эмболии являются дефект наполнения, ампутация ветвей легочной артерии с аваскулярной зоной ниже этого уровня. Косвенными ангиографическими признаками тромбоэмболии легочной артерии считаются: расширение ствола и главных ветвей легочной артерии, клиновидное сужение мелких сосудов, неравномерное их контрастирование, задержка контрастного вещества в артериях, запаздывание или отсутствие венозной фазы контрастирования.
Ретроградная илиокавография позволяет определить локализацию и протяженность эмбологенного тромба и одновременно решить вопрос об имплантации кава-фильтра.
Перфузионное сканирование легких позволяет получить объективную характеристику легочного кровообращения как в начале заболевания, так и в процессе лечения и восстановления кровотока в легочных сосудах. Метод прост, мало травматичен и может быть определяющим в диагностике легочной эмболии. Неоценима возможность динамического контроля за состоянием легочной перфузии в процессе лечения и в отдаленном постэмболическом периоде.
С помощью ультразвуковых методов исследования можно диагностировать острое и хроническое легочное сердце, обнаружить эмболы в легочном стволе, правом желудочке и правом предсердии, выявить септальный дефект и получить информацию о локализации, характере и протяженности тромботической окклюзии венозного русла нижних конечностей. Дуплексное сканирование магистральных вен нижних конечностей и таза позволяет выявить локализацию эмбологенного тромба.
Электрокардиография — один из самых точных инструментальных методов в выявлении синдрома острого легочного сердца. Изменения на ЭКГ сводятся к появлению зубца «S» в I отведении и зубца «Q» в III отведении (синдром «SQ» в III и снижение интервала «ST» в I и II отведениях с лестницеобразным подъемом интервала «ST» в III отведении), к уплощению и инверсии зубца «Т» во II и III и I грудном отведениях, к появлению легочного зубца «Р» во II и III отведениях.
зможна скоропреходящая блокада правой ножки типа блокады Вильсона с преобладанием в I отведении зубца «Р», за которым следует широкий деформированный зубец «S» и положительный зубец «Т». Изменения на ЭКГ наблюдаются в 70-84% случаев и зависят от величины легочной гипертензии, но они носят «мимолетный» характер, т.е. постепенно регрессируют.
Лабораторные методы исследования имеют относительное значение в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Чаще выявляется тенденция к гиперкоагуляции до развития ТЭЛА, компенсаторная активация системы фибринолиза в остром периоде и наклонность к гиперкоагуляции в подостром периоде, что создает условия для рецидива венозных тромбозов. Таким образом, определенное диагностическое значение при ТЭЛА может иметь лишь достаточно выраженная динамика коагулологических показателей. Возникновение тромбоэмболии у больных сахарным диабетом чаще сопровождается выраженной гипергликемией, а при почечной недостаточности — возрастанием остаточного азота и мочевины в крови. Диагностическое значение имеет триада Wacrer (1960 г.) — повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) при нормальном уровне аспарагиновой аминотрансферазы и заметной билирубинемии. Изменения в периферической крови носят более выраженный характер. У большинства больных наблюдается лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом. Приблизительно у одной трети больных на второй и третьей неделе развивается анемия. У некоторых больных на первой неделе заболевания наблюдается протеинурия и микрогематурия.
Диагностика ТЭЛА в целом должна быть быстрой и надежной. Каждый из перечисленных выше методов исследования имеет свое значение в диагностике. Важность и необходимость их использования обусловлены тяжестью состояния больного, характером основного заболевания, сроком послеоперационного периода, результатами предшествующей диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Исходя из этого, можно сказать, что диагностика ТЭЛА должна быть этапной и индивидуальной. В общем виде этапы диагностических мероприятий могут быть представлены следующим образом:
1. Быстрая оценка клинической ситуации на основе постоянной настороженности в отношении тромбоэмболии легочной артерии. Наиболее подозрительны следующие клинические симптомы: возникновение плевропневмонии или немотивированной одышки в послеоперационном периоде, у тяжелых постельных больных с сердечной недостаточностью, при злокачественных новообразованиях, переломах костей, парезах нижних конечностей.
2. Использование в целях экспресс-информации данных ЭКГ и рентгенографии (обычно в палате) в сопоставлении их с клиническими признаками. В результате такой комплексной оценки возможно формирование диагноза в течение 30-40 мин с установлением факта легочной эмболии, ее источника, примерной локализации, состояния корней легких, наличия осложнений (инфарктная пневмония, плеврит, ателектаз), развития синдрома острого легочного сердца.
3. Подкрепление полученных данных результатами перфузионной сцинтиграфии легких, имеющей как диагностическое, так и прогностическое значение (возможно установление объема выключенного легочного кровотока). На этом же этапе может быть произведена рентгенография легких или другое уточняющее исследование в рентгеновском кабинете. Проведение перечисленных мероприятий при хорошей организации работы занимает 2-3 ч.
4. Решающую роль в окончательной топической верификации ТЭЛА играет ангиопульмонография. Она показана во всех случаях, когда не исключается массивный характер поражения и решается вопрос о выборе метода лечения: операция (эмболэктомия) или тромболизис. При ангиопульмонографии возможно также измерение давления в правых отделах сердца и легочной артерии.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
Источник: medbe.ru
Определение и патогенез
Сердце человека состоит из четырех отделов. В правые камеры (предсердие и желудочек) приносится венозная кровь, бедная кислородом. Оттуда она по легочной артерии ( легочному стволу) направляется в малый круг кровообращения. Он представлен сетью сосудов, тесно оплетающих дыхательные мешочки – альвеолы. В малом круге кровь обогащается кислородом, который проникает сквозь стенки альвеол. Затем она собирается в легочные вены, попадает в левые предсердие и желудочек, и оттуда по аорте поступает в остальные артерии.
Если из венозной системы через правые камеры сердца в легочную артерию попадет сгусток крови, возникнет ее закупорка – тромбоэмболия. Если тромб небольшой, он может продвинуться глубже и вызвать тромбоэмболию ветвей легочной артерии.
Кровь поступает в легочную артерию под нарастающим давлением. Правые камеры сердца перестают справляться с нагрузкой, и развивается острая недостаточность функции правого желудочка. При хроническом течении болезни формируется легочное сердце.
Одновременно развивается рефлекторный спазм бронхов, резко снижается артериальное давление, ухудшается кровоснабжение сердца. Возникает дыхательная недостаточность.
Причины и факторы риска
Главные причины тромбоэмболии легочной артерии (точнее, состояния, увеличивающие ее вероятность):
- перелом шейки бедра или другой кости нижних конечностей;
- госпитализация по поводу мерцательной аритмии (фибрилляции, трепетания предсердий) или сердечной недостаточности III – IV функциональных классов за последние 3 месяца;
- состояние после эндопротезирования (замены на искусственный) коленного или тазобедренного сустава;
- любая тяжелая травма, в частности, повреждение спинного мозга;
- перенесенный за последние 3 месяца инфаркт миокарда;
- венозная тромбоэмболия, перенесенная больным ранее.
Средняя степень риска ТЭЛА возникает при таких состояниях:
- артроскопия коленного сустава;
- любые аутоиммунные болезни;
- гемотрансфузия (переливание крови);
- установленный в центральную вену катетер (например, подключичный);
- лечение химиопрепаратами по поводу онкологического заболевания;
- тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность;
- прием эритропоэтинов;
- применение оральных контрацептивов или заместительная гормонотерапия у женщин;
- экстракорпоральное оплодотворение;
- пневмония, колит, пиелонефрит;
- ВИЧ-инфекция;
- метастазирующие злокачественные опухоли;
- послеродовый период;
- тромбоз поверхностных вен;
- тромбофилия.
Факторы, незначительно увеличивающие риск тромбоэмболии легочной артерии:
- постельный режим продолжительностью более трех дней;
- беременность;
- сахарный диабет;
- гипертония;
- продолжительный перелет в самолете или автомобильная поездка;
- ожирение;
- пожилой возраст;
- лапароскопическое хирургическое вмешательство;
- варикозная болезнь.
В зависимости от степени риска ТЭЛА используются разные меры ее профилактики.
Клинические признаки
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии часто не позволяют с уверенностью поставить этот диагноз.
Основные признаки заболевания:
- внезапная острая боль за грудиной;
- частое сердцебиение;
- боль в груди, усиливающаяся при дыхании;
- одышка;
- головокружение;
- кашель с примесью крови в мокроте;
- синюшность кожи;
- снижение давления, холодный пот, бледность.
Может возникать поражение нервной системы: рвота, судороги, потеря сознания, временное нарушение движений в конечностях. У части больных увеличивается печень, появляются боли в правом подреберье, горечь во рту, Многие пациенты отмечают умеренное повышение температуры, которое сохраняется от 2 до 12 дней.
Заподозрить ТЭЛА необходимо при наличии 4-х и более из перечисленных ниже симптомов:
- возраст больше 65 лет;
- перенесенный ранее тромбоз глубоких вен или ТЭЛА;
- операция или переломы за последний месяц;
- наличие злокачественной опухоли;
- боль в одной ноге;
- кровохарканье;
- частота пульса более 75 в минуту;
- отек одной ноги.
Заболевание может протекать по одному из следующих вариантов:
- Острейший: закупорен главный ствол артерии. Развивается потеря сознания, резко снижается АД, дыхание останавливается. Через несколько минут наступает летальный исход.
- Острый: наблюдается почти у трети больных, возникает при закупорке крупных ветвей артерии. Быстро начинается и усиливается, приводя к одышке, учащению пульса, снижению АД, боли в груди и нарушениям со стороны нервной системы.
- Подострый: характерен для половины пациентов, сопровождается инфарктом легкого. Постепенно нарастают признаки недостаточности дыхания, а также правожелудочковая сердечная недостаточность, отеки, нарушения ритма. Вероятны рецидивы ТЭЛА.
- Хроническое рецидивирующее течение наблюдается у 20% пациентов. Клинические признаки – прогрессирующая правожелудочковая недостаточность, отеки, двусторонние плевриты.
Диагностика
При тяжелом состоянии пациента (шок, падение АД) показана немедленная эхокардиография (УЗИ сердца). При ТЭЛА на ЭхоКГ определяются признаки избыточной нагрузки на правый желудочек вследствие повышения давления в легочной артерии. Это служит основанием для назначения тромболитической терапии.
После стабилизации состояния больного проводят мультиспиральную компьютерную ангиографию (МСКТ-ангио). Это исследование дает возможность увидеть, на каком уровне произошел тромбоз сосуда, и оценить размеры поражения легких.
У части пациентов, направленных на МСКТ-ангио, тромбоэмболия мелких ветвей обнаруживается случайно. При этом пациенту рекомендуется пройти УЗИ вен нижних конечностей. При необходимости (наличие онкопатологии, поражение долевых и более крупных ветвей) назначаются антикоагулянты.
Если показатели кровообращения стабильны, а риск ТЭЛА у больного средний или низкий, первое исследование при подозрении на это заболевание – определение так называемого D-димера. У людей младше 50 лет его максимально нормальное значение – 500 нг/мл. У пациентов в возрасте 50 лет и старше верхняя граница нормы определяется как возраст в годах х 10 (нг/мл).
При нормальном содержании D-димера и низком или среднем риске ТЭЛА этот диагноз исключают. В других случаях назначают МСКТ-ангио. Ее отрицательные результаты также позволяют исключить патологию. Дополнительно пациенту проводится УЗИ вен нижних конечностей.
При невозможности выполнения этих исследований диагностика тромбоэмболии легочной артерии включает рентгенографию легких и ЭКГ.
Лечение
Если у пациента развился шок и снизилось АД, ему необходимо проведение тромболизиса – растворения тромба в легочной артерии с помощью специальных лекарственных препаратов. Одновременно проводится дыхательная поддержка – подается кислород или проводится искусственная вентиляция легких.
При вероятности ТЭЛА и тяжелом состоянии больного назначаются гепарин и варфарин. Гепарин вводится 5 дней и более. Его отменяют только тогда, когда показатель МНО составляет более 2,0 в течение двух дней.
Препараты, используемые для тромболизиса: стрептокиназа, альтеплаза, урокиназа. Их эффективность примерно одинакова. Эти лекарственные средства можно вводить за два часа, но тогда повышается вероятность кровотечений. Применяется и 12-часовой протокол тромболизиса.
Если тромболизис противопоказан, или состояние пациента настолько тяжелое, что он может не дожить до развития эффекта лекарств, проводят экстренную операцию – хирургическое удаление эмбола из сосуда или чрескожное катетерное вмешательство. Необходимо выполнить такое вмешательство в первые часы заболевания. Желательно использование искусственного кровообращения. Такие операции сопровождаются высокой летальностью.
При невысоком риске смерти больного лечение тромбоэмболии легочной артерии включает назначение гепарина и варфарина. В последние годы на смену этим двум препаратам приходит новый антикоагулянт ривароксабан (Ксарелто), принимаемый в форме таблеток. Кроме того, варфарин можно заменить на дабигатран. Ривароксабан сейчас рекомендован для длительной терапии и профилактики рецидивов ТЭЛА, так как он значительно безопаснее варфарина, и при его использовании не нужно постоянно контролировать свертываемость крови.
При невозможности использования антикоагулянтов используются кава-фильтры – устройства, помещаемые в просвет полой вены и предотвращающие проникновение тромбов в правые отделы сердца. Сейчас показания к их использованию сужаются, предпочтение отдается временным кава-фильтрам.
Профилактика
Предотвращение ТЭЛА у прооперированных, малоподвижных, онкологических больных и других групп пациентов с высоким риском патологии проводится по общепринятым правилам. Профилактика включает эластическое бинтование конечностей, раннюю активизацию больного, лечебную гимнастику. Многим больным после операции назначается профилактическое введение препаратов низкомолекулярного гепарина (Фраксипарин и другие).
После ТЭЛА антикоагулянты принимаются не менее 3 месяцев. Более длительные сроки приема устанавливаются для больных с онкозаболеваниями, антифосфолипидным синдромом, наследственной тромбофилией, рецидивом ТЭЛА.
Обычно сначала назначается варфарин, а после снижения риска ТЭЛА осуществляется переход на ривароксабан.
Источник: ask-doctors.ru
| Процедуры и операции | Средняя цена |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии | от 100 р. 932 адреса |
| Пульмонология / Консультации в пульмонологии | от 563 р. 229 адресов |
| Флебология / Диагностика во флебологии / УЗС вен | от 300 р. 780 адресов |
| Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца | от 300 р. 708 адресов |
| Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Рентгенография в пульмонологии | от 350 р. 164 адреса |
| Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Сцинтиграфия легких | от 2500 р. 41 адрес |
| Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Рентгенография в пульмонологии | от 7000 р. 36 адресов |
| Кардиология / Консультации в кардиологии | от 800 р. 137 адресов |
| Пульмонология / Консультации в пульмонологии | от 1100 р. 15 адресов |
| Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Сцинтиграфия легких | от 3465 р. 11 адресов |
Источник: www.KrasotaiMedicina.ru
