Симптом плантарной ишемии

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЫ:

1. Симптом плантарной ишемии В. А. Оппеля.

Больной лежит на спине и поднимает вверх вытянутую ногу. Через несколько секунд кожа подошвы начинает бледнеть или на ней появляются мертвенно-бледные, резко очерченные пятна

Проба Самуэльса.

Больной лежит на спине с вытянутыми и приподнятыми до угла 45 гр ногами, Затем ему предлагают быстро сгибать и разгибать стопы, еслициркуляция крови в конечностях не нарушена, то изменение окраски кожи ненаступает даже при длительном наблюдении. При тяжелой недостаточности кровообращения побледнение стопы наступает через 5-7 секунд.

Коленный феномен Д. И. Панченко.

Больному, сидящему на стуле, предлагают положить однуногу на другую так, как это делается при проверке сухожильных коленных рефлексов. При нарушении кровообращения в конечности спустя короткое время ( от нескольких секунд до минут) появляется боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе и не­редко ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев

Проба П.П. Алексеева.

После измерения температуры кожи а первом межпальцевом промежутке (обычным термометром) больному предлагают ходьбу обычным шагом до появления ui.i.,-ib. л)лей в икроножных мышцах или стопах. У здорового человека после ходьбы на 2000 м температура ko*(h в первом межпальцевом промежутке порывается в среднем на 1,8° и 1,9°. При облитернрующем эндартериите больные могут до появления болей пройти 3000-4000 м и темпера­тура у них снижается на 1-2°.

Проба Мчшкнвича — см. в тексте стр. 21.

атония сосудов, окраска кожи становится синевато-коричневой или красной. Болезнью Ройно чаше страдают женщины, чем мужчины.

Облитерирующий тромбангит (болезнь Бюргера)

Характерно мигрирующий тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей. Вены утолщаются и прощупываются в виде болезненных тяжей. Позднее возникают симптомы поражения артерий, возникают и прогрессируют трофческие расстройства тканей, сосудистые спазмы.

Симптом Лериша.

Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий атеросклеротическим процессом.

Характерно илтенсивные боли при ходьбе, в покое локализуются в стопах, голенях, бедрах, ягодицах и в поясничной области.

Симптом перемежающейся хромоты резко выражен. Характерным симптомом этого заболевания является окраска кони конечностей: цвета слоновой кости. При неполной закупорке бифуркации пульс чаше отсутствует на периферических артериях слева, при полной — на обеих конечностях.

Источник: studopedia.ru

Окклюзия или стеноз сосудов нижних конечностей наиболее часто возникает вследствие атеросклероза артерий, облитерирующего тромбангиита (эндартериита), аортоартериита, фиброзно-мышечной дисплазии. Эти заболевания являются основной причиной периферической артериальной недостаточности. В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности различают четыре стадии заболевания. Стадия I — функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При маршевой пробе уже через 500—1000 м возникает перемежающаяся хромота. С целью стандартизации маршевой пробы больному рекомендуют двигаться со скоростью 2 шага в секунду (по метроному). Определяется протяженность пройденного пути до появления болей в икроножной мышце и время до полной невозможности продолжать ходьбу. По показателям маршевой пробы можно судить о прогрессировании заболевания и об успешности лечения. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недостаточности кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Стадия II — субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоления расстояния 200—250 м (Па стадия) или несколько меньше (11б стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Стадия III — декомпенсации. В пораженной конечности появляются боли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25—50 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появляется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. значительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность значительно снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий больные принимают вынужденное положение — лежа с опущенной ногой. Стадия IV — деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена. Уровень окклюзии (закупорки) накладывает определенный отпечаток на клинические проявления болезни. Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота — появление болей в икроножных мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характерны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мышцах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. Импотенция обусловлена нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. тречается в 50 % наблюдений. Она занимает незначительное место среди других причин импотенции. У части больных при синдроме Лериша кожные покровы конечностей приобретают цвет слоновой кости, появляются участки облысения на бедрах, становится более выраженной гипотрофия мышц конечностей, иногда они жалуются на боли в околопупочной области, возникающие при физической нагрузке. Эти боли связаны с переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в систему бедренной артерии, т. е. с синдромом "мезентериального обкрадывания". Симптом плантарной ишемии Оппеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тяжелой ишемии оно наступает в течение 4—6 с. Проба Гольдфлама — в положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10—20 движений больной испытывает утомление в ноге. Проба Ситенко-Шамовой проводится в том же положении, что и проба Гольдфлама. На верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий. Через 5 мин бинт снимают. В норме не позднее чем через 10 с появляется реактивная гиперемия. При недостаточности артериального кровообращения время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз. Коленный феномен Панченко определяется в положении сидя. Больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начинает испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности. Симптом сдавления ногтевого ложа заключается в том, что при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5—10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение ногтевого ложа немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности оно держится несколько секунд. Установить степень ишемии больной конечности помогают реография, ультразвуковая допплерография. Окончательный диагноз устанавливается при помощи ангиографии (традиционной рентгеноконтрастной ангиографии либо МР- или КТ- ангиографии) —наиболее информативного метода диагностики облитерирующего атеросклероза. Лечение: хирургическое.

 

Источник: pateroclinic.ru

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Проба Алексеева

Описана в 1953 г. После измерения температуры кожи в первом межпальцевом промежутке стопы больному предлагают ходить обычным шагом до появления болей в икроножных мышцах или стопах, и повторно там же определяют температуру кожи. У здорового человека после ходьбы на 2000 м температура кожи повышается па 1,8—1,9°. При облитерирующем эндартериите боли появляются через 800—400 м ходьбы и наблюдается снижение температуры в указанной точке на 1—2°.

Ацетилхолиновая проба

В бедренную артерию вводят медленно 0,6—0,1 ацетилхолина, растворенного в 10 мл 1% раствора новокаина (ацетилхолин нельзя вводить внутривенно — остановка сердца). Через 3—4 сек больной ощущает тепло и давление в пальцах этой же ноги, появляется гиперемия кожи. Площадь гиперемии является показателем развития коллатерального кровообращения. Одновременно ацетилхолин оказывает лечебное действие.

Гидрофильная проба

Вводят виутрикожно по 0,2 мл физраствора в переднюю поверхность нижней трети обеих голеней. При облитерирующем эндартериите внутрикожный желвак рассасывается в течение 30- 40 мин. При облитерирующем атеросклерозе за 25 мин, у здоровых людей — за 50—60 мин.

Гистаминовая проба по Ратшову

На кожу наносят каплю 0,1% раствора солянокислого гистамина и затем в этом месте производят скарификацию. У здоровых людей гистамин вызывает гиперемию и отек кожи. Если проба отрицательна, то кровообращение в исследуемой области настолько плохое, что, по мнению Ратшова, надежды на сохранение данного участка конечности нет. Гистаминовой пробой можно определить примерный уровень ампутации конечности.

Казаческу-Куляницы проба

В разных местах нижней конечности тупым карандашом быстро проводят несколько непрерывных линий. Красная полоса обрывается в том месте, откуда начинается расстройство местного кровообращения. Этой пробой можно определить примерный уровень ампутации конечности.

Мошковича проба

В положении на спине больной поднимает ногу, на бедро на 5 мин накладывают жгут до исчезновения пульса. После снятия жгута в норме быстро наступает реактивная гиперемия. При поражении артерии гиперемия кожи достигает определенного уровня, что позволяет судить об уровне сужения артерии.

Проба с непрямым согреванием

Больного помещают в согревательный шкаф, из которого через соответствующие отверстия выступают руки, ноги и голова. Измеряют исходную температуру на коже рук и ног. Затем нагревают воздух в шкафу электролампами до 55—60°. В норме через 30 мин кожная температура на обеих сторонах поднимается до 35—38°. Более медленное повышение температуры указывает на нарушение кровообращения.

Нитроглицериновая проба

Снимается осциллограмма на руках и ногах в положении лежа. При нарушении соотношений между осциллографическим индексом «рука-нога» или отсутствии осцилляции на какой-либо конечности дается внутрь 1 таблетка нитроглицерина и через 1—15 мин осциллограммы снимаются повторно. При ангиоспастическом неврозе типа Рейпо, тромбангиите (сопровождающемся спазмом сосудов), осциллограмма имеет хорошую пульсирующую запись. При спастической фазе облитерирующего эндартериита осцилляторный индекс на ногах значительно меньше, чем на руках. При ангиосклеротической фазе до и после пробы осцилляции совершенно отсутствуют, что указывает на полную облитерацию крупных сосудов.

Объемная скорость кровотока в артериях нижних конечностей

На верхнюю треть бедра накладывается манжетка тонометра и устанавливается в ней давление 70 мм рт. ст. Выше ее накладывают жгут до сдавления артерий, затем ногу погружают в сосуд, имеющий форму сапога и измеряют вытесненную воду в миллилитрах, что будет соответствовать объему погруженной конечности (У), затем снимают жгут. Через 15 сек измеряют вновь вытесненную жидкость (У₁ — это и будет объем кровотока за 15 сек, или дебит крови (Д). Для большей точности дебит крови необходимо исчислять на 1000 мл ткани за 15 сек по следующей формуле:

У₁ *1000

Д = —-.

У

Определение времени опорожнения и наполнения вен

Больной находится в горизонтальном положении, исследуемую конечность поднимают до высоты 100 мм выше расположения сердца и определяют: а) время для полного запустевания вен, б) время для нового наполнения вен после того, как конечность вновь приведена в горизонтальное положение.

В нормальных условиях при поднятии конечности до 100 мм выше уровня сердца вены остаются наполненными. Время опорожнения составляет в норме 2—5 сек, время наполнения-5—10 сек. Удлинение времени опорожнения наблюдается при тромбозе, флебите, сдавлении вен из окружающих тканей, удлинение времени нового наполнения вен — при облитерирующем эндартериите и других нарушениях прохождения артериального кровотока.

Определение скорости кровотока

В бедренную артерию больной конечности вводят 5—6 мл 26% раствора сернокислой магнезии. В норме скорость кровотока равна 36—38 сек. У больных с облитерирующим эндартериитом скорость кровотока ускорена до 24—26 сек.

Определение газов крови

Содержание кислорода в артериальной крови у здоровых людей составляет 18—19 об.%, а в венозной крови-12—14 об.%. При облитерирующем эндартериите содержание кислорода крови, как правило, повышено и составляет: в артериальной крови-21,9—36,4 об.%, в венозной крови-15,1- 32,8 об.%.

Осциллография

Нормальные величины осциллограммы: под пупартовой связкой-8—14 мм, в области колена-6—10 мм, над мыщелками — 3—6 мм, на тыле стопы-1—3 мм, на плече-8—12 мм, на предплечье — 6—8 мм. Разница в амплитуде осциллограммы на симметричных участках обеих конечностей в 1 мм может в расчет не приниматься. У лиц с облитерирующим эндартериитом амплитуда осцилляций уменьшается или исчезает.

Проба на охлаждение

На симметричных участках измеряют температуру кожи. Конечности оставляют открытыми и через 15 мин. повторяют измерения. В норме температура кожи снижается на 1—1,5°. При явлениях спазма сосудов, частичной или полной их непроходимости кожная температура снижается на 2—3°.

Проба с ротацией стоп

Больной 30 мин лежит с открытыми ногами. Затем ему поднимают ноги вертикально вверх и энергично вращают обеими стопами в течение 10 мин. При появлении болей в икроножных мышцах вращение стоп можно прекратить раньше. После этого больной садится и свешивает ноги вниз. При нормальном кровообращении в конечностях изменений не будет. При облитерирующем эндартериите в момент вращения стоп появляется резкое побледнение их и боль в икроножных мышцах. Спущенные стопы остаются длительное время бледными.

Проба с согреванием и охлаждением по Ратшову

Конечность погружают в воду +5° на 20—30 мин. В норме реакции не бывает. При болезни Рейно наблюдается побледнение пальцев. Если при облитерирующем эндартериите погрузить конечность в ванну с температурой воды + 40°, то развивается цианоз с появлением болей.

В ванне с температурой воды 0° при болезни Рейно наблюдается мраморность кожи или резкая бледность ее. При облитерирующем эндартериите наступает некоторое уменьшение болей и цианоза.

Проба Сэмуэлса

Больному в положении на спине с выпрямленными и приподнятыми до угла 45° ногами предлагают быстро сгибать и разгибать стопы. При тяжелой недостаточности кровообращения побледнение кожи стопы наступает через 5—7 сек. У здоровых людей кожа не бледнеет.

Термометрическая проба

Температура кожи измеряется па симметричных участках обеих стоп и в паховых областях. Термометрия производится в покое и после физической нагрузки. В норме нижняя граница температуры кожи стоп 27—29°С. У больных с облитерирующим эндартериитом кожная температура после физической нагрузки или не меняется, или понижается на 0,5—2°С. У здоровых людей и при других сосудистых заболеваниях она, как правило, повышается.

Проба с ходьбой

Больной в быстром темпе проходит дистанцию по ровной местности до появления чувства «онемения» в икроножных мышцах. Стадия заболевания определяется по следующей таблице:

Стадия заболевания	Безболезненно пройденная дистанция	Время, мин
1 стадия	500—1000 м	5—10
2 стадия	200—500 м	2—5
3 стадия	100 м	1—2
4 стадия	50—100 м	1
5 стадия	менее 50 м	менее 1

Проба Шамовой

За полчаса до исследования обнажают ноги выше колен для установления постоянной окраски и температуры кожи. Затем больному предлагают поднять вверх ноги на 2—3 мин и в средней трети бедра накладывают манжетку от аппарата РиваРочи, в которую нагнетают воздух до давления, превышающего систолическое. После этого ногу опускают в горизонтальное положение, оставляя манжетку на 4—5 мин, а затем ее быстро снимают. Через 30 сек на здоровой конечности появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. Если гиперемия наступает через 1—1,5 мин, то имеется сравнительно небольшая недостаточность кровообращения конечности при задержке ее до 1,5—3 мин- более значительная и свыше 3 мин — значительная.

Коленный феномен Д. И. Панченко

Больному предлагают положить ногу на ногу так, чтобы исследуемая конечность упиралась подколенной ямкой на колено другой ноги. При нарушении кровообращения в конечности, в зависимости от степени нарушения кровообращения, через несколько секунд или минут в икроножных мышцах появляется боль, чувство онемения, ползания мурашек в кончиках пальцев. Наблюдается при любой форме облитерирующего эндартериита.

симптомы

Дежерина симптом

Перемежающаяся хромота.

Богерта симптом

Фантомные боли, иррадиирующие в ампутированную область конечности.

Гольдфлама симптом

В положении на спине предлагают производить ритмичные сгибания и разгибания в обоих голеностопных суставах. Конечность с недостаточным кровообращением устает быстрее.

Марторелле симптом

Наличие трофической язвы на голени пораженной конечности, возникающей вследствие облитераций артериол.

Оппеля симптом, симптом «плантарной ишемии»

Больной ложится на спину, поднимает вверх вытянутую конечность. В начальных стадиях облитерирующего эндартериита побледнение кожи стопы наступает через 25—30 сек, в более тяжелых случаях — через 4—6 сек.

«Симптом туфель»

При облитерирующем эндартериите, вследствие нарушения потоотделения отпечатки стоп на туфлях, особенно пяток, выражены значительно слабее, чем на здоровых ногах или менее пораженной конечности.

СИНДРОМЫ

Даниелополу синдром

Заключается в появлении глубоких сосудистых изменений с гангреной преимущественно нижних конечностей, часто требующих ампутации. Наблюдается при облитерирующем эндартериите.

Неврологический синдром

При облитерирующем эндартериите наблюдаются очень резкие и плохо поддающиеся лечению боли в пораженной конечности. Неврологический синдром в отличие от ишемических болей появляется в покое, боли захватывают всю стопу, голень и даже бедро. При ишемических болях они захватывают только дистальные отделы стопы.

«Траншейной стопы» синдром

Характеризуется отеком стопы, цианозом, ослаблением или отсутствием периферического пульса, трофическими расстройствами на коже и ногтях, появлением изъзвлений, развитием гангрены, повышенной чувствительностью к пальпации и нагрузке, усиленным потоотделением. Развивается после длительного пребывания на холоде, в сырости, в траншеях, часто наблюдается у шахтеров («стопа шахтера»).

Синдром Шарко, перемежающейся хромоты синдром

При ходьбе возникают тягостные явления онемении, чувство ползания мурашек, покалывания, болезненные судороги икроножных мышц, заставляющие больного остановиться. После полного покоя эти явления исчезают. Наблюдается при облитерирующем эндартериите.

Эритромелалгии синдром

Жгучие боли в стопе, резко усиливающиеся от тепла и опускания конечности вниз. Наблюдаются покраснение стопы и относительно высокая ее температура. Охлаждение конечности в воде или поднимание ее вверх приносит облегчение. Синдром развивается после облитерирующего эндартернита, подагры, отравления солями тяжелых металлов.

БОЛЕЗНИ

Бюргера болезнь, или Бильрота болезнь, Бильрота-Винивартера-Бюргера болезнь, перемежающаяся хромота

Вышедшие из употребления названия облитерирующего эндартернита.

Источник: sisibol.ru

В основе облитерирующего эндартериита лежит дистрофическое поражение арте­рий, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящее к стенозу и облитерации сосудов с развитием ишемического симптомокомплекса. Заболевание чаще наблюдается у муж­чин в возрасте 20—30 лет. Соотношение мужчин и женщин при облитерирующем эндартериите составляет 99:1.

Этиология и патогенез облитерирующего эндартериита

Развитию эндартериита спо­собствуют длительные переохлаждения, отморожения, травмы ниж­них конечностей, курение, авитаминозы, тяжелые эмоциональные потрясения, психические расстройства, инфекции, нарушения ауто­иммунных процессов и другие факторы, вызывающие стойкий спазм сосудов. Ряд авторов считает, что спазм сосудов поддерживается гиперадреналинемией, обусловленной повышенной функцией коры надпочечника. Длительно существующий спазм артерий и сопро­вождающих их vasa vasorum ведет к хронической ишемии сосудис­той стенки, вследствие чего наступают гиперплазия интимы, фиброз адвентации и дегенеративные изменения собственного нервного аппарата сосудистой стенки. На фоне изменений интимы обра­зуется тромб, происходит сужение и облитерация просвета сосуда. если в начале заболевания поражаются преимущественно дистальные отделы сосудов нижних конечностей, в частности артерии го­лени и стопы, то впоследствии в патологический процесс вовлека­ются и более крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздош­ные).

Резкое ослабление кровотока по артериям ухудшает кровообра­щение в сосудах микроциркуляторного русла, обеспечивающего тканевый обмен, снижается доставка кислорода тканям и развива­ется тканевая гипоксия, которая усиливается благодаря раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения ки­слорода в тканях ведет к накоплению недоокисленных продуктов и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастают вязкость крови и ее коагуляционная активность, усиливается агрегация эрит­роцитов, повышаются адгезивно-агрегационные и снижаются дезаг-регационные свойства тромбоцитов. Образуются тромбоцитарные агрегаты, которые, блокируя микроциркуляторное русло, усугубляют степень ишемии пораженной конечности и могут стать причиной дессиминированного внутрисосудистого тромбообразования. Прогрессирование местных нарушений метаболизма вызывает дистро­фические изменения в тканях. В них увеличивается содержание гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, обладающих мембранотоксическим действием. Повышается проницаемость обо­лочек клеток и внутриклеточных мембран. Хроническая гипоксия ведет к распаду лизосом с освобождением гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Происходит некроз тканей, накопление протеолитических ферментов. Организм сенсибилизируется к продуктам рас­пада белков. Возникают патологические аутоиммунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усиливающие мест­ную гипоксию и некроз тканей. —

Клиника и диагностика облитерирующего эндартериита

В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конеч­ности различают четыре стадии облитерирующего эндартериита.

I стадия — стадия функциональной компенсации. Больные отме­чают зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При прохождении со скоростью 4—5 км/ч расстояния более 1000 м у больных возникает перемежающаяся хромота. Она заключается в том, что больной начинает испытывать боли в икроножных мышцах голени или стопе, заставляющие его останавливаться. В пато­генезе данного симптома имеет значение ряд факторов и, в част­ности, недостаточное кровоснабжение мышц, нарушение утилиза­ции кислорода, накопление в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется.

II стадия — стадия субкомпенсации. Интенсивность перемежа­ющейся хромоты нарастает и при указанном темпе ходьбы она воз­никает уже после прохождения 200 м (Па стадия) или несколько раньше (Пб стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая мато­вую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начи­нает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется.

III стадия — стадия декомпенсации. Появляются боли в пора­женной конечности в покое, ходьба становится возможной на рас­стоянии 25—50 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зави­симости от положения пораженной конечности: подъем ее со­провождается побледнением, опускание — покраснением кожи. По­следняя истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Для об­легчения страданий больные придают конечности вынужденное по­ложение, опуская ее книзу. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность больных значительно снижена.

IV стадия — стадия деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, в окружности имеется воспалительная инфильтрация. Присоединяется отек стопы и голени. Развиваю­щаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной. Пульсация на бедренной и подколенной артериях может отсутство­вать вследствие восходящего артериального тромбоза. Трудоспособность у больных в этой стадии полностью утрачена.

Течение облитерирующего эндартериита обычно длительное, на протяжении нескольких лет. Оно характеризуется обострениями и ремиссиями. Обострения чаще наблюдаются в осенний и весен­ний периоды времени. Выделяют две основные клинические формы течения облитерирующего эндартериита:

1) ограниченную, при которой, как правило, поражаются артерии одной или обеих нижних конечностей. Эта форма протекает доброкачественно, развивающиеся изменения про­грессируют медленно и

2) генерализованную, характеризующуюся поражением не только сосудов конечностей, но и висцеральных со­судов брюшной аорты, ветвей дуги аорты, коронарных и цере­бральных артерий.

Для диагностики облитерирующего эндартериита существенное значение имеют функциональные пробы и специальные методы исследования:

Среди функциональных проб, свидетельствующих о недостаточ­ности артериального кровоснабжения конечностей, наиболее пока­зательны симптом плантарной ишемии Оппеля, пробы Гольдфлама, Самюэлса и Шамовой, коленный феномен Панченко, симптом при­жатия пальца.

Симптом плантарной ишемии Оппеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх. В зависимости от быстроты появления побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности; при тяжелой ишемии оно наступает в течение ближайших 4—6 с.

Проба Гольдфлама. Ее выполняют следующим образом: боль­ному, находящемуся в положении на спине с приподнятыми над кроватью ногами, предлагают выполнять сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10—20 движений больной испытывает утомление в ноге. Од­новременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверх­ности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кро­воснабжения в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп.

Проба Шамовой. Больному предлагают поднять вверх на 2— 3 мин выпрямленную в коленном суставе ногу и в средней трети бедра накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи, в которой создают давление, превышающее систолическое. После этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4—5 мин манжетку снимают. У здоровых людей в среднем через 30 с появляется ре­активная гиперемия тыльной поверхности пальцев. Если она насту­пает через 1 —1’/2 мин, то имеется сравнительно небольшая недо­статочность кровоснабжения конечности, при задержке ее до 11/2—3 мин — более значительная и более 3 мин — значительная.

Коленный феномен Панченко. Больной сидя, запрокинув боль­ную ногу на здоровую, вскоре начинает испытывать боли в икро­ножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.

Симптом прижатия пальца. При сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5—10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности побледнение держится более длительное время и по­явление нормальной окраски кожи наступает с задержкой.

Установить правильный диагноз помогают реовазография, ульт­развуковая флоуметрия, термография и ангиография нижних ко­нечностей.

Для облитерирующего эндартериита характерны снижение ам­плитуды основной волны реографической кривой в отведениях с голени и особенно стопы, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности, при декомпенсации кровообращения пред­ставляют собой прямые линии.

Данные ультразвукового исследования обычно свидетельствуют о выраженном снижении давления в артериях стоп, уменьшении линейной скорости кровотока и помогают уточнить уровень пора­жения сосуда.

При термографическом исследовании у больных облитерирующим эндартериитом выявляется снижение интенсивности инфра­красного излучения в дистальных отделах пораженной конечности (рис. 51, а, б).

Рис. 51. Термограммы нижних конечностей. а — нормальная; б — при облитерирующем эндартериите.

Решающее значение имеет ангиографическое исследование. На ангиограммах обычно видна нормальная проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий; подколенная артерия сужена (рис. 52, а, б), нередко окклюзирована, артерии голени, как прави­ло, облитерированы, прослеживается сеть мелких штопорообразных коллатералей. Если контрастное вещество заполняет пораженные сосуды, то на себя обращает внимание, что контуры их, как правило, ровные, отсутствуют «фестончатость» краев, столь характерная для облитерирующего атеросклероза.

Рис. 52. Ангиограммы нижних конечностей. а — нормальная; б — при облитерирующем эндартериите.

Лечение облитерирующего эндартериита

В ранних стадиях заболевания целесообразно про­водить консервативное лечение. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер.

Основные принципы консервативного лечения облитерирующего эндартериита:

1) устранение воздействия неблагоприятных факто­ров (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребле­ния спиртных напитков и др.);

2) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (но-шпа, галидор, вазодилан, баметан-сульфат и др.) и ганглиоблокаторов (дипрофен, дикалин, гексоний);

3) снятие болей (анальгетики, внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина, эпидуральные блокады, блокады паравертебральных симпатических ганглиев на уровне L2—L3);

4) улуч­шение метаболических процессов в тканях (витамины В1, В6, В15, В12, никотиновая кислота, компламин, солкосерил, ингибиторы брадикининов —ангинин, продектин, пармидин);

5) нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагу­лянты непрямого действия, при соответствующих показаниях — гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал).

В комплексную терапию следует также включить десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), при показаниях — противовоспалительные средства (антипиретики, антибиотики, кортикостероиды), седативные препараты (седуксен, элениум, френолон и др.), физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (УВЧ-терапия, токи Бернара, электрофорез и др., родоновые, сероводородные ванны и др.). Целесообразно применение гипербарической оксигенации, санаторно-курортного лечения.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникают показания к операции. Наиболее эффективны операции на симпати­ческой нервной системе, в частности поясничная симпатэктомия, устраняющая спазм периферических артерий. Вследствие этого улучшается коллатеральное кровообращение. В настоящее время большинство хирургов ограничивается резекцией участка погранич­ного симпатического ствола в пределах 2—3 поясничных ганглиев. В зависимости от локализации процесса выполняют либо одно­стороннюю, либо двустороннюю поясничную симпатэктомию. Для выделения поясничных ганглиев чаще применяют внебрюшинный доступ. Следует помнить, что эффективность операции наиболее высока у больных с умеренной степенью ишемии пораженной конечности (II стадия заболевания).

В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекаются сосуды верхних конечностей, производят грудную симпатэктомию (ТII—TIV), реже стеллэктомию (СVII).

Ввиду поражения сосудов, имеющих малый диаметр, и распро­страненности процесса реконструктивные операции при облитерирующем эндартериите находят ограниченное применение.

При наличии некроза или гангрены возникают показания к ампутации. Объем оперативного вмешательства должен быть стро­го индивидуализирован и выполняться с учетом кровоснабжения конечности. При изолированных некрозах пальцев с четкой демар­кационной линией выполняют экзартикуляцию фаланг или некрэктомию. При более распространенных поражениях производят ампу­тации пальцев, трансметатарзальные ампутации и ампутацию стопы в поперечном предплюсневом сочленении (сочленение Шопара). Иногда возникают показания к ампутации стопы на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Развитие влажной гангрены стопы, сопровождающейся отеком, лимфангоитом и лимфаденитом, являет­ся показанием к более высокой ампутации. Стремление хирургов выполнить во что бы то ни стало в этих условиях ампутацию на уровне голени порой является неоправданным из-за возможности развития некроза мягких тканей культи. Исходя из этого, в ряде случаев возникает необходимость в проведении ампутации бедра. Предпочтение следует отдавать ампутации бедра по Каллендеру.

Прогноз при облитерирующем эндартериите

Прогноз во многом зависит от профилактической помощи, оказываемой больному. Все больные с облитерирующим эндартериитом поэтому должны находиться под диспансерным наблюдением. Контрольные осмотры необходимо проводить через каждые 3— 4 мес. Существенное влияние на течение заболевания оказывает назначение курсов профилактического лечения, которые следует проводить не реже 2 раз в год. Это позволяет добиться длительной ремиссии заболевания и сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

 

Еще статьи на эту тему:

— Вазоренальная гипертензия. Причины, симптомы и лечение вазоренальной гипертензии

— Хронические нарушения висцерального кровообращения (абдоминальная ишемия)

— Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты

Источник: extremed.ru

В большинстве случаев правильный диагноз удается установить с помощью обычного клинического обследования, а специальные методы исследования, как правило, лишь детализируют его. Планируя проведение консервативной терапии, при правильном использовании клинических методов можно отказаться от ряда инструментальных исследований. Инструментальная диагностика имеет несомненный приоритет в период предоперационной подготовки, в ходе операции и послеоперационном наблюдении.

Осмотр дает ценную информацию о характере патологического процесса. При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно развивается мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен (симптом канавки или высохшего русла реки), изменяется окраска кожи (бледность, мраморность и т. д.). Затем появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др. При выраженной ишемии на коже появляются пузыри, наполненные серозной жидкостью. Чаще возникает сухой (мумификация) или влажный (влажная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности.

Существенную информацию о локализации патологического процесса дают пальпация и аускультация сосудов ноги. Так, отсутствие пульса на подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного сегмента, а исчезновение пульса на бедре — на поражение подвздошных артерий. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию обнаружить не удается даже при пальпации аорты через переднюю брюшную стенку. У 80-85 % больных облитерирующим атеросклерозом пульс не определяется на подколенной артерии, а у 30 % — и на бедренной. Следует помнить, что у небольшого числа пациентов (10-15 %) может быть изолированное поражение сосудов голени или стопы (дистальная форма). Всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных артерий и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслушивают систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой.

Избирательное поражение дистальных артерий является причиной того, что у больных облитерирующим тромбангиитом в первую очередь исчезает пульсация артерий на стопах. В то же время следует иметь в виду, что у 6-25 % практически здоровых людей пульс на тыльной артерии стопы может не определяться в связи с аномалиями ее положения. Поэтому более достоверным признаком является отсутствие пульса на задней большеберцовой артерии, анатомическое положение которой не столь вариабельно.

Функциональные тесты. Симптом плантарной ишемии Оп-пеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тяжелой ишемии оно наступает в течение 4-6 с. Позднее были внесены изменения в пробу Гольдфлама и Самюэлса, позволяющие более точно судить о времени появления побледнения и восстановления кровообращения. В положении лежа на спине больному предлагают поднять обе ноги и удерживать их под прямым углом в тазобедренном суставе. В течение 1 мин предлагают сгибать и разгибать стопы в голеностопном суставе. Определяют время появления побледнения стоп. Затем больному предлагают быстро занять положение сидя с опущенными ногами и отмечают время до заполнения вен и появления реактивной гиперемии. Полученные данные поддаются цифровой обработке, дают возможность судить об изменении кровообращения в процессе лечения.

Проба Гольдфлама. В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп.

Проба Ситенко — Шамовой проводится в том же положении. На верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий. Через 5 мин бинт снимают. В норме не позднее чем через 10 с появляется реактивная гиперемия. При недостаточности артериального кровообращения время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз.

Коленный феномен Панченко определяется в положении сидя. Больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начинает испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.

Симптом сдавления ногтевого ложа заключается в том, что при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5-10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение ногтевого ложа немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности оно держится несколько секунд. В тех случаях, когда ногтевая пластинка изменена, сдавливают не ногтевое ложе, а ногтевой валик. У больных с нарушенным периферическим кровообращением образовавшееся в результате компрессии белое пятно на коже исчезает медленно, в течение нескольких секунд и более.

Установить степень ишемии больной конечности помогают реография ультразвуковая допплерография, транскутанное определение рО₂ и pСо₂ нижних конечностей.

Для облитерирующих поражений характерны снижение амплитуды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности при декомпенсации кровообращения представляют собой прямые линии.

Источник: www.eurolab.ua