Сердечная недостаточность симптомы и лечение у взрослых

Сердечная недостаточность — симптомы, лечение

Сердечная недостаточность – это болезнь сердца, которая вызвана плохим кровообращением. Сердце не способно эффективно перекачивать кровь, в связи с этим нарушается циркуляция кислорода и питательных веществ во всем организме, результат – застой крови. Помимо всего прочего, сердечная недостаточность способна спровоцировать ишемическую болезнь сердца, порок сердца, заболевание легких, миокардит, ревматизм и артериальную гипертензию.

Профилактика сердечной недостаточности

Главными профилактическими действиями являются:

Сердечную недостаточность могут вызвать повышенные нагрузки, поэтому необходимо тренировать сердечно-сосудистую систему. Важно, чтобы упражнения были дозированными и индивидуально подобранными.

В стабильном состоянии врачи рекомендуют ходьбу на протяжении 20-30 минут 3-5 раз в неделю. Альтернативой может послужить езда на велосипеде по 20 минут пять раз в неделю. Впрочем, длительность нагрузок может определять сам человек, обязательным условием остается только то, чтобы самочувствие не ухудшалось. Первый сигнал о том, что занятие стоит прекращать – это появление легкой отдышки.

Классификация сердечной недостаточности

В медицине существует несколько классификаций сердечной недостаточности. Последние время наиболее распространена та, которая была предложена Нью-Йоркской Ассоциацией Сердца.

На основании субъективных показателей выделяется четыре функциональных класса:

I функциональный класс – не имеет ограничения в физической нагрузке. Привычная физическая нагрузка не вызывает утомляемость, слабость, отдышку и сердцебиение.

II функциональный класс – сдержанное ограничение физической активности. У больных, находящихся в покое, не проявляется патологических симптомов.

III функциональный класс – явное ограничение физической активности. Небольшая физическая нагрузка вызывает у больных проявление клинической симптоматики.

IV функциональный класс – малейшая физическая активность вызывает дискомфорт в груди. Признаки проявляются даже в спокойном состоянии, а небольшие физические нагрузки способны усиливать симптомы.

Причины сердечной недостаточности

Главная причина сердечной недостаточности – это любая болезнь в патологическом состоянии, которая нарушает работу сердца. В большинстве случаев сердечная недостаточность является естественным исходом заболеваний сердца и сосудов. Иногда болезнь может служить первым сигналом о серьезном сердечном заболевании.

После возникновения гипертонической болезни может пройти достаточно много времени до проявления первых симптомов сердечной недостаточности. Болезнь может прогрессировать достаточно быстро, часто речь идет даже ни о днях и о часах, а о минутах. В таких случаях можно говорить об острой недостаточности. Остальные случаи относят к хронической сердечной недостаточности.

Основные направления лечения сердечной недостаточности:

1. Симптоматическое лечение – устранение симптомов.
2. Защита органов, которые наиболее пострадали при плохом функционировании сердца. Чаще всего это головной мозг, почки и сосуды.
3. Продление жизни пациента и улучшение ее качества.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

У детей хроническая недостаточность проявляется отставанием в физическом развитии, анемией и недостатком в весе. Помимо этого, у ребенка может быть нарушено дыхание, центральное и периферическое кровообращение.

У взрослых хроническая сердечная недостаточность сопровождается полицитемией и акроцианозом. Для больных любого возраста общим симптомом является бледность кожи.

В ранней стадии хронической недостаточности болезнь проявляется только при физической нагрузке. В поздних стадиях симптомы являются стабильными и могут выражаться даже, когда больной принимает горизонтальное положение, вследствие чего появляется одышка.

Первая помощь при сердечной недостаточности

Первая помощь при сердечной недостаточности должна быть направлена на улучшение сократительной способности сердца. Если сердечная недостаточность связана со стенокардией, тогда под язык больному необходимо положить одну таблетку нитроглицерина. Врач, оказывая первую медицинскую помощь, должен применить строфанит, коргликон и дигоксин.

Для уменьшения застоя крови в легочных сосудах эффективен эуфиллин. Лекарство можно вводить внутривенно в виде 2,4%-ного раствора и внутримышечно в виде 24%-ного раствора. Для повышения кислорода больному дают дышать увлажненным кислородом. Также вводится фуросемид или новурит.

Как лечить сердечную недостаточность?

Самое главное в лечении хронической сердечной недостаточности – это избавить больного от симптомов. Применяемое лечение должно полностью соответствовать субъективным требованиям больного.

При лечении недуга используются следующие методы:

• диета;
• индивидуальный режим физической активности;
• врачебный контроль;
• психологическая реабилитация;
• медикаментозная терапия;
• хирургическое, механическое и электрофизиологическое лечение.

Следует помнить, что лечение острой сердечной недостаточности – это трудный процесс, так как часто он заключается и в лечении сопровождающих ее болезней.

Лечение сердечной недостаточности народными средствами

С конца 18 века самым эффективным народным средством при лечении сердечной недостаточности считается наперстянка, его еще называют дигиталис. Особенность наперстянки заключается в том, что она влияет только на больное сердце и не оказывает никакого действия на здоровое. Препараты наперстянки усиливают сократительную функцию миокарда, результатом этого эффекта становится увеличенное количество выбрасываемой крови.

Признаки и лечение сердечной недостаточности

Содержание:

Что такое сердечная недостаточность?

Это болезнь, сопровождающаяся определённым комплексом симптомов, развитие которых вызвано нарушением процессов заполнения и опорожнения сердца с последующим формированием гемодинамических расстройств.

Различают следующие формы недостаточности:

Острая сердечная недостаточность

Данная патология представляет собой тяжёлое, опасное для жизни состояние. Характеризуется быстрым развитием клиники в результате внезапного падения сократительной функции миокарда и уменьшения сердечного выброса.

Причинами, приводящими к развитию острой недостаточности, являются:

• воспалительные, дистрофические заболевания сердца;
• брадиаритмии, тахиаритмии;
• инфаркт миокарда (крупноочаговый трансмуральный);
• тромбоэмболия лёгочной артерии;
• гипертонический криз;
• состояние декомпенсации хронической недостаточности сердца.

Существуют следующие клинические формы острой недостаточности:

• застойная – включает в себя правожелудочковую и левожелудочковую недостаточность, проявляется застоем циркулирующей крови;
• гипокинетическая – сопровождается развитием кардиогенного шока.

Симптомы острой сердечной недостаточности:

Левожелудочковая сердечно-сосудистая недостаточность приводит к задержке циркулирующей крови в области малого круга. При этом развивается острый отёк лёгких, который проявляется следующими признаками:

1. Нарастающая одышка, вплоть до удушья.
2. Вынужденное положение тела, сидя, так как в горизонтальном положении происходит ухудшение вентиляции лёгких.
3. Кашель с отделением мокроты пенистого характера.
4. Дистанционные влажные хрипы в лёгких при дыхании.
5. Учащённое сердцебиение.
6. Цианоз кожи и слизистых.

При значительно выраженной гипертензии в сосудах лёгких развивается сердечно-лёгочная недостаточность. Основной причиной развития этого состояния выступает тромбоэмболия лёгочной артерии. Симптомами патологии являются:

• внезапное появление одышки в покое;
• цианоз губ;
• острая загрудинная боль;
• при инфаркте лёгкого – кровохарканье.

Правожелудочковая недостаточность сердца проявляется застоем циркулирующей крови в области большого круга кровообращения, что можно определить по появлению следующих симптомов:

• набухание шейных вен;
• боль в правом подреберье из-за развития портальной гипертензии, венозного застоя и увеличения печени, которое сопровождается растяжением капсулы;
• в случае острого некроза печёночной паренхимы возможно появление желтухи;
• развитие асцита (скопление жидкости в брюшной полости).

Для тотальной формы заболевания характерны сочетанные признаки нарушений гемодинамики.

Кардиогенный шок проявляется такими симптомами, как:

• снижение артериального давления, уменьшение пульсового давления;
• уменьшение выделения мочи либо полное отсутствие мочеиспускания;
• появление синусовой тахикардии;
• выступание холодного, липкого пота;
• мраморность кожных покровов.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Имеет более широкое распространение и является преобладающей формой заболевания в клинической практике. Частота диагностики повышается с возрастом. Так, наиболее часто симптомы ХСН выявляются у пожилых людей (в возрастной группе 60-80 лет).

Причины формирования ХСН

К факторам, приводящим к развитию патологии, относятся следующие болезни:

• артериальная гипертензия;
• миокардиты, дилатационная кардиомиопатия;
• хроническая ишемическая болезнь сердца: мелкоочаговый инфаркт, постинфарктный кардиосклероз;
• болезни лёгких (хроническое обструктивное заболевание лёгких, пневмония);
• сахарный диабет .

У мужчин симптомы заболевания чаще развиваются после перенесённого острого инфаркта миокарда. У женщин ведущим фактором формирования хронической недостаточности сердца служит артериальная гипертензия в сочетании с сахарным диабетом. У детей на первый план в качестве причины выступают врождённые аномалии развития сердца.

Признаки ХСН

При длительном течении заболевания присутствуют нарушения функции, всех отделов сердца. В клинической картине можно выделить основные симптомы сердечной недостаточности:

• быстрая утомляемость;
• одышка, кардиальная астма;
• периферические отеки;
• сердцебиение.

Жалобы на быструю утомляемость предъявляет большинство больных. Наличие этого симптома обусловлено следующими факторами:

• малым сердечным выбросом;
• недостаточным периферическим кровотоком;
• состоянием гипоксии тканей;
• развитием мышечной слабости.

Одышка при сердечной недостаточности нарастает постепенно – вначале возникает при физической нагрузке, впоследствии появляется при незначительных движениях и даже в покое. При декомпенсации сердечной деятельности развивается так называемая сердечная астма ― эпизоды удушья, возникающие по ночам.

Признаки сердечной астмы:

• острое, внезапное начало;
• чувство нехватки воздуха, нарушение вдоха;
• появление удушья;
• сначала сухой кашель, затем может быть отделение пенистой мокроты.

Периферические отёки включают в себя:

• отёчность ног (стоп, голеней) – симметричные на обеих конечностях, от едва заметных в виде следа от резинки носков, до выраженных;
• скопление жидкости между листками плевры, перикарда;
• появление асцита, анасарки.

Кожа в области отёка имеет синюшный цвет. Тахикардия представляет собой реакцию компенсации, вследствие наличия хронического кислородного голодания тканей. Часто присутствуют нарушения ритма (постоянная или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, желудочковая экстрасистолия).

Классификация сердечной недостаточности

Широкое применение нашли две взаимодополняющих классификации, отражающие степень тяжести имеющихся изменений.

Отечественная классификация (Василенко-Стражеско) подразумевает деление по стадиям:

1. 1 стадия ХСН – нарушения гемодинамики возникают только во время физической нагрузки.
2. Стадия 2а – имеются симптомы нарушения гемодинамики по одному кругу кровообращения, снижена переносимость физических нагрузок.
3. Стадия 2б – тяжёлая, имеются выраженные гемодинамические нарушения по обоим кругам;
4. 3 стадия – терминальная, значительные нарушения гемодинамики, структурные изменения органов.

Нью-Йоркская ассоциация кардиологов выделяет 4 функциональных класса в зависимости от переносимости физических нагрузок:

1. I функциональный класс (I ФК) – физическая активность не ограничена.
2. II функциональный класс – физическая активность умеренно ограничена.
3. III ФК – наблюдается выраженное ограничение.
4. IV ФК – невозможность совершать любые движения без возникновения дискомфорта.

Причины смерти при сердечной недостаточности

К угрожающим жизни состояниям, при которых требуется неотложная помощь, относятся:

• появление желудочковых аритмий;
• острый отёк лёгких;
• экссудативный перикардит, сопровождающийся тампонадой сердца.

Лечение сердечной недостаточности

Показаниями к госпитализации являются:

• клиника острой сердечной недостаточности;
• впервые выявленная недостаточность сердца у лиц трудоспособного возраста;
• неэффективность проводимой терапии, декомпенсированная хроническая недостаточность.

Хроническая сердечная недостаточность в стадии компенсации лечится амбулаторно. На догоспитальном этапе применяются следующие методы:

1. Соблюдение принципов питания – рацион обогащается продуктами с высоким содержанием калия, значительно ограничивается потребление соли, осуществляется контроль выпиваемой жидкости.


2. Дозированная физическая активность – должна быть адекватна возможностям пациента, полезна дыхательная гимнастика, ходьба.
3. Медикаментозная терапия – применяют лекарства с доказанным положительным влиянием на прогноз и качество жизни. Это препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды. При значительных отёках назначаются диуретики, дополнительно применяют мочегонные травы. Кроме того используются статины, нитраты, антикоагулянты, антиаритмические средства.
4. Хирургические методы – установка электрокардиостимулятора, имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора, операции по реваскуляризации миокарда.

Своевременное адекватное лечение на ранних стадиях развития болезни способно замедлить прогрессирование заболевания, улучшить прогноз и оказать существенное влияние на качество и продолжительность жизни таких пациентов.

Развитие сердечной недостаточности

В каждом конкретном случае срок, в течение которого развивается сердечная недостаточность, может быть разным и зависит от вида сердечно-сосудистого заболевания. Сердечная недостаточность подразделяется на лево- и правожелудочковую, в зависимости от того, какой из желудочков сердца наиболее пострадал от воздействия болезни.

При правожелудочковой сердечной недостаточности в сосудах большого круга кровообращения происходит задержка чрезмерного объема жидкости. Следствием этого является развитие отеков, на первых стадиях – в районе лодыжек и стоп. Кроме основных признаков, при правожелудочковой сердечной недостаточности от больного поступают жалобы на быструю утомляемость, которая наступает вследствие недостаточного насыщения крови кислородом, ощущение пульсации и распирания в области шеи.

При левожелудочковой сердечной недостаточности жидкость задерживается в легочном круге кровообращения, в результате происходит понижение уровня кислорода, поступающего в кровь. Следствием этого является развитие одышки, которая усиливается при физической нагрузке, появление быстрой утомляемости и слабости.

Тяжесть симптомов и то, в какой последовательности они возникают, зависит от каждого индивидуального случая. Симптомы имеющегося заболевания проявляются быстрее при правожелудочковой сердечной недостаточности. Объясняется это тем, что левый желудочек представляет собой наиболее мощный сердечный отдел. Как правило, требуется много времени, прежде чем он начинает «терять позиции». Однако, когда это все же случается, развитие сердечной недостаточности происходит стремительно.

Симптомы сердечной недостаточности

В зависимости от того, какой сердечный отдел поражен в большей степени, отличаются симптомы сердечной недостаточности. Могут появляться аритмии. одышка, потемнение в глазах, головокружение, обмороки, бледность кожи, набухание шейных вен, боли в ногах и их отеки, асцит (свободная жидкость в брюшной полости), увеличение печени. Невыносимой для больного становится даже незначительная физическая нагрузка. На поздних этапах заболевания симптомы проявляются не только при выполнении нагрузок, но и в состоянии покоя, в результате чего больной полностью теряет трудоспособность. Все органы и системы организма в большей или меньшей степени ощущают негативное влияние недостаточного кровообращения.

В зависимости от того, какая сторона сердца (или сразу обе) повреждена, будут различаться симптомы. При плохой работе правой стороны сердца периферические вены оказываются переполненными кровью, которая затем просачивается в брюшную полость (в том числе и печень) и ткани ног. Это приводит к тому, что печень увеличивается в размерах и появляется отечность. При поражении левой стороны кровью оказываются переполнены сосуды сердца и малого круга кровообращения, часть распространяется на легкие. Для такого типа сердечной недостаточности характерны кашель, учащенное дыхание, частый сердечный ритм, кожа бледная или с голубоватым оттенком. Степень тяжести симптомов может различаться, есть вероятность летального исхода.

Диагностика сердечной недостаточности

Данное заболевание является результатом всевозможных состояний и заболеваний, как сердечно-сосудистого, так и иного генеза. Чтобы выявить имеющуюся сердечную недостаточность, зачастую недостаточно обычного осмотра у врача, поскольку для уточнения причин, вызвавших ее, может понадобиться использование некоторых методов диагностики.

Помочь врачам определить всевозможные аритмии. симптомы гипертрофии и ишемии (недостаточности кровоснабжения) миокарда может ЭКГ (электрокардиография). Обычно признаки, выявленные с помощью ЭКГ, могут свидетельствовать о других заболеваниях, поскольку не свойственны только сердечной недостаточности.

На основе ЭКГ разработаны и широко применяются нагрузочные тесты, суть которых состоит в том, что пациент должен преодолевать различные уровни нагрузки, плавно возрастающие. Для проведения таких тестов применяется специальное оборудование, которое помогает дозировать нагрузку: тредмил – бегущая дорожка, велоэргометрия – специальная модификация велосипеда. С помощью подобных тестов можно получить данные о том, какими резервными возможностями обладает насосная функция сердца.

На сегодняшний день основной и доступный каждому метод выявления заболеваний, признаком которых является сердечная недостаточность, — это ЭхоКГ (эхокардиография) – ультразвуковое исследование сердца. При помощи этой процедуры можно не только выяснить причину сердечной недостаточности, но и оценить желудочки сердца на предмет их сократительной функции. Сегодня при помощи только ЭхоКГ можно диагностировать приобретенный или врожденный порок сердца, предположить наличие артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и целого ряда других болезней. Использовать метод ЭхоКГ можно также при оценивании эффективности назначенного лечения.

Исследование органов грудной клетки с помощью рентгена при сердечной недостаточности помогает обнаружить застой крови в малом круге кровообращения, а также кардиомеалгию (увеличение размеров сердечных полостей). Ряд сердечных заболеваний (к примеру, клапанные пороки сердца) обладает свойственной только им рентгенологической картиной. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, как и ЭхоКГ, позволяет выявить эффективность хода лечения.

Для высокоточной оценки сократительной функции желудочков (включая объем крови, который они вмещают) применяют радиоизотопные методы исследования сердца (например, радиоизотопную вентрикулографию). В основе данных методов – введение и дальнейшее распределение по организму радиоизотопных препаратов.

Метод ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – это метод ядерной диагностики, являющейся одним из передовых достижений современной медицины. Данный вид исследования стоит весьма дорого и на сегодняшний день распространен не очень широко. Основная возможность ПЭТ состоит в выявлении у больных с сердечной недостаточностью при помощи некой радиоактивной «метки» участка жизнеспособного миокарда, что позволит в дальнейшем вносить коррективы в назначенное лечение.

Лечение сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность требует госпитализации больного. Непременно нужно соблюдать режим с ограниченными физическими нагрузками (лечащий врач подбирает лечебную физкультуру); требуется придерживаться диеты, в рацион которой входит насыщенная белками и витаминами пища и ограниченное содержание соли, если у пациента сильные отеки – назначают бессолевую диету. Также прописывают мочегонные средства, сердечные гликозиды, антагонисты кальция, вазодилататоры, препараты калия.

Современная фармакология сделала огромный шаг вперед в деле продления и улучшения качества жизни пациентов с диагнозом «сердечная недостаточность». Но прежде чем приступить непосредственно к лечению сердечной недостаточности, нужно исключить все возможные факторы, которые могут вызвать ее появление (анемию. лихорадочные состояния, стресс, злоупотребление алкоголем, чрезмерное потребление поваренной соли, а также прием препаратов, которые способствуют задержке в организме жидкости и проч.).

Лечение сердечной недостаточности подразумевает не только избавление от ее непосредственных причин, но и коррекцию ее проявлений. Немаловажную роль в лечении сердечной недостаточности отводится такому общему мероприятию, как покой. Что вовсе не предполагает то, что пациент должен все время проводить лежа. Физическая нагрузка должна быть, но при этом больной не должен уставать и испытывать неприятные чувства. Если пациент сложно переносит нагрузки, ему следует больше сидеть, но не лежать. Когда нет отеков и явной одышки, следует гулять на свежем воздухе. Необходимо помнить, что физическая нагрузка для больных сердечной недостаточностью не предполагает каких бы то ни было элементов соревнований.

Кровать, на которой спит человек с сердечной недостаточностью, должна быть с приподнятым головным концом, либо же ему нужно дать высокую подушку. Если у больного отмечается отечность ног, советуют спать на кровати с приподнятым ножным концом или же класть под ноги тонкую подушку (это поможет снизить проявления отеков).

Обязательна диета с пониженным содержанием соли. Уже готовую пищу нельзя досаливать. Крайне важно снизить избыточный вес, поскольку он значительно увеличивает нагрузку на больное сердце. Впрочем, если сердечная недостаточность развилась достаточно, вес может уменьшаться самостоятельно. Чтобы контролировать вес и вовремя выявлять задержку жидкости в организме, каждый день нужно взвешиваться в одно и то же время суток.

Лекарственные средства, которые современная медицина предлагает для лечения сердечной недостаточности, направлены на:

снижение тонуса сосудов;

повышение сократимости миокарда;

ликвидацию синусовой тахикардии;

снижение задержки жидкости в организме;

профилактику образования тромбов в сердечных полостях.

Если современные лекарственные препараты не дают нужного эффекта, может быть назначена операция.

Источник: heal-cardio.ru

Симптомы сердечной недостаточности

Проявления недостаточности кровообращения зависят от ее тяжести. Традиционно выделяют три стадии.

I стадия

В начальной стадии болезни возникает утомляемость, одышка, чрезмерное учащение пульса при физической нагрузке. Даже несколько приседаний вызывают учащение дыхания в полтора-два раза. Восстановление исходной частоты пульса происходит не ранее чем через 10 минут отдыха после нагрузки. При интенсивных физических нагрузках может появляться легкое удушье.

Местные симптомы выражены слабо. Иногда может появляться кратковременный акроцианоз (посинение кожи кистей, стоп). После значительных нагрузок, употребления большого количества воды или соли по вечерам появляются небольшие отеки голеней или пастозность кожи в области лодыжек.

Размеры печени не увеличены. Иногда появляется периодическая никтурия – учащенное мочеиспускание по ночам.

После ограничения нагрузки и коррекции употребления соли и жидкости эти явления быстро исчезают.

II стадия

Во второй стадии болезни появляются местные симптомы сердечной недостаточности. Сначала возникают признаки поражения преимущественно одного из желудочков сердца.

При правожелудочковой недостаточности возникает застой крови в большом круге кровообращения. Пациентов беспокоит одышка при физической нагрузке, например, при подъеме по лестнице, быстрой ходьбе. Появляется учащенное сердцебиение, чувство тяжести в правом подреберье. Довольно часто возникает никтурия и жажда.

Для этой стадии характерны отеки голеней, которые не полностью проходят к утру. Определяется акроцианоз: синюшность голеней, стоп, кистей, губ. Печень увеличивается, поверхность ее гладкая и болезненная.

При левожелудочковой недостаточности преобладают симптомы застоя в малом круге кровообращения. Самочувствие больных хуже, чем при правожелудочковой недостаточности. Одышка при нагрузке сильнее, возникает при обычной ходьбе. При значительной нагрузке, а также по ночам бывает удушье, сухой кашель и даже небольшое кровохарканье.

Внешне определяется бледность кожи, акроцианоз, в некоторых случаях – своеобразный цианотичный румянец (например, при митральных пороках сердца). В легких могут выслушиваться сухие или мелкопузырчатые хрипы. Отеков на ногах нет, размеры печени в норме.

Ограничение нагрузки, коррекция употребления воды и поваренной соли, правильное лечение могут привести к исчезновению всех этих симптомов.

Постепенно нарастает застойная сердечная недостаточность, в патологический процесс вовлекаются оба круга кровообращения. Возникает застой жидкости во внутренних органах, что проявляется нарушением их функции. Появляются изменения в анализе мочи. Печень уплотняется и становится безболезненной. Изменяются показатели биохимического анализа крови, указывающие на нарушение функции печени.

Больных беспокоит одышка при минимальной физической нагрузке, частый пульс, чувство тяжести в правом подреберье. Снижается выделение мочи, появляются отеки стоп, голеней. По ночам может появляться кашель, нарушается сон.

При осмотре определяется акроцианоз, отеки, увеличение печени. У многих больных выявляется увеличение живота (асцит), накопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс). В легких можно услышать сухие и влажные хрипы. Больной не может лежать, принимает вынужденное положение полусидя (ортопноэ).
Лечение часто не приводит к нормализации самочувствия.

III стадия

Эта стадия называется конечной, или дистрофической. Она сопровождается тяжелыми нарушениями функции внутренних органов. Вследствие нехватки кислорода и питательных веществ развивается полиорганная недостаточность (почечная, печеночная, дыхательная).

Проявлением печеночной недостаточности являются отеки. Нарушается функция эндокринных желез, регулирующих вводно-электролитный баланс. При этом развивается нестерпимая жажда. Вследствие нарушения пищеварения возникает кахексия (истощение), которая может маскироваться выраженными отеками.

Тяжелая недостаточность функции внутренних органов приводит к летальному исходу.

Лечение сердечной недостаточности

Лечение недостаточности кровообращения должно устранять ее симптомы, замедлять прогрессирование, улучшать качество и продолжительность жизни больных. Очень важна защита органов-мишеней, прежде всего сердца.

Немедикаментозная терапия

Ограничивается физическая активность с целью уменьшить нагрузку на ослабленную сердечную мышцу. Однако рациональная физическая реабилитация является важным методом лечения.

Для больных с тяжелой сердечной недостаточностью можно рекомендовать дыхательную гимнастику, в том числе надувание воздушных шаров 3 – 4 раза в день. Уже через месяц дыхательных упражнений улучшается самочувствие и переносимость нагрузок. После стабилизации состояния можно увеличивать нагрузку, в том числе в виде ходьбы в обычном темпе, а затем и с ускорением. Физическая нагрузка должна стать частью образа жизни больного с сердечной недостаточностью.

Целесообразно использование вакцины против гриппа и гепатита В.

Путешествия допускаются, но нужно избегать высокогорья, жаркого и влажного климата. Продолжительность авиаперелета не должна составлять больше 2,5 часа. Во время перелета необходимо вставать, делать легкую гимнастику каждые полчаса.

Исключается курение.

При сексуальных контактах рекомендуется избегать чрезмерных эмоциональных нагрузок. В некоторых случаях рекомендуют прием нитратов под язык перед половым актом. Использование таких средств, как «Виагра», допускается, за исключением сочетания с длительно действующими нитратами.

Умеренно ограничивается жидкость. Суточное количество принятой жидкости не должно превышать 2 литра. Необходимо учитывать не только свободную жидкость (напитки), но и воду, содержащуюся в продуктах. При этом содержание воды в кашах, салатах, других гарнирах и хлебе условно принимается за 100% (то есть считают, что 50 граммов хлеба равны 50 мл воды). Важно следить за количеством выделяемой мочи, оно не должно быть меньше объема принятой жидкости.

Резко ограничивается поваренная соль, пища не досаливается при приготовлении. Общее количество соли не должно превышать 3 г на первой стадии и 1,5 г на последующих.

Алкоголь строго запрещен только при алкогольной кардиомиопатии. В остальных случаях ограничение употребления спиртных напитков носит характер обычных рекомендаций. Следует отказаться от большого объема жидкости (например, пива).

Диета должна быть питательной, с достаточным содержанием витаминов и белка.

Крайне важен ежедневный контроль веса. Прирост массы более 2 кг за 1 – 3 дня говорит о задержке воды в организме и требует немедленных мер.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение сердечной недостаточности основано на постулатах доказательной медицины. Все официально рекомендуемые препараты прошли длительный путь доказательств их необходимости, эффективности и безопасности.

К основным препаратам, используемым для терапии этого заболевания, относятся:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента для всех больных;
• бета-адреноблокаторы;
• антагонисты рецепторов к альдостерону;
• диуретики для всех больных, имеющих задержку жидкости в организме;
• сердечные гликозиды при мерцательной аритмии;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны).

Дополнительно назначаются средства, свойства которых достаточно изучены, но требуют дополнительных исследований:

• статины для всех больных с ишемической болезнью сердца;
• непрямые антикоагулянты у большинства больных с мерцательной аритмией.

К вспомогательным препаратам относят лекарства, назначаемые лишь в отдельных случаях:

• периферические вазодилататоры (нитраты): только при сопутствующей ангинозной боли;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин): при стойкой стенокардии и гипертензии;
• антиаритмические средства: при тяжелых нарушениях ритма сердца;
• аспирин: после перенесенного инфаркта миокарда;
• негликозидные инотропные стимуляторы: при низком сердечном выбросе и гипотонии.

При сердечной недостаточности, особенно в стадии декомпенсации, нужно отказаться от следующих лекарственных препаратов:

• нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе аспирин в большой дозе;
• глюкокортикостероиды;
• трициклические антидепрессанты;
• антиаритмические препараты I класса;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем).

Хирургическое лечение сердечной недостаточности

Эти методы могут применяться лишь в сочетании с немедикаментозной и лекарственной терапией.
В некоторых случаях рассматриваются показания к постановке кардиостимулятора, в том числе кардиовертера-дефибриллятора. Некоторый эффект может быть достигнут после трансплантации сердца, однако от этого метода постепенно отказываются. Наиболее перспективным является применение механических искусственных желудочков сердца.

ОТР, передача «Студия Здоровье» на тему «Хроническая сердечная недостаточность»

Сердечная недостаточность. Медицинская анимация.

Источник: doctor-cardiologist.ru

Почему слабеет сердце

При самых разных кардиальных патологиях к сердцу может притекать слишком много крови, оно может быть слабым или затрудняется качать кровь против повышенного давления в сосудах (см. также причины боли в сердце). В любом из этих случаев основное заболевание может осложниться сердечной недостаточностью, об основных причинах которой стоит рассказать.

 Миокардиальные причины

Они связаны с непосредственной слабостью сердечной мышцы в результате:

• воспаления (миокардит)
• некроза (острый инфаркт миокарда)
• расширения полостей сердца (дилятационная миокардиопатия)
• истощения мышцы (миокардиодистрофии)
• нарушений питания миокарда (ишемическая болезнь, атеросклероз венечных сосудов, сахарный диабет).

Среди причин:

• сдавление сердца воспалительным выпотом в сердечной сумке (перикардит)
• кровью (при ранениях или разрывах сердца)
• фибрилляции на фоне поражений током
• мерцательная аритмия
• пароксизмальная тахикардия
• фибрилляция желудочков
• передозировка сердечных гликозидов, антагонистов кальция, адреноблокаторов
• алкогольная миокардиопатия

Перегрузка объемом также приводит к симптомам недостаточности сердца

В ее основе — ухудшение условий кровотока при увеличении венозного возврата к сердцу при недостаточности сердечных клапанов, дефектах перегородок сердца, гиперволемии, полицитемии или сопротивление тока крови сердечному выбросу при артериальной гипертензии, врожденных и приобретенных (ревматических) пороках сердца со стенозом клапанов и крупных сосудов, констриктивной миокардиопатии. Еще перегрузка может быть при тромбэмболии легочной артерии, пневмонии, обструктивных болезнях легких и бронхиальной астме.

Комбинированные варианты развиваются при слабости сердечной мышцы и возрастании нагрузки на сердце, например, при сложных пороках сердца (тетраде Фалло)

Как быстро развивается проблема

В зависимости от того, как быстро нарастают симптомы сердечной недостаточности, говорят об остром или хроническом ее вариантах.

• Острая сердечная недостаточность нарастает в течение нескольких часов или даже минут. Ей предшествуют различные сердечные катастрофы: острый инфаркт миокарда, тромбэмболия легочной артерии. При этом в патологический процесс может вовлекаться левый или правый желудочек сердца.
• Хроническая недостаточность сердца – это результат длительных заболеваний. Она прогрессирует постепенно и утяжеляется от минимальных проявлений до тяжелой полиорганной недостаточности. Она может развиваться по одному из кругов кровообращения.

Острая недостаточность левого желудочка

Острая недостаточность левого желудочка – это ситуация, которая может развиваться по двум вариантам (сердечной астме или отеку легких). Оба они характеризуются застойными явлениями в сосудах малого (легочного) круга.

Основа их – нарушенный коронарный кровоток, который боле менее адекватным остается только в момент расслабления сердечной мышцы (диастолу).

В момент сокращения (систолу) кровь не полностью поступает в аорту, застаиваясь в левом желудочке. Нарастает давление в левых отделах сердца, а правые переполняются кровью, провоцируя легочный застой.

Сердечная астма

Сердечная астма это, по сути, сердечно-легочная недостаточность. Симптомы ее могут нарастать исподволь:

• Патология проявляется на ранних стадиях одышкой. Возникает вначале при физической нагрузке, толерантность к которой постепенно снижается. Одышка носит инспираторный характер и при ней, в отличие от бронхиальной астмы, затруднен вдох. При дальнейшем развитии процесса, одышка появляется в покое, заставляя пациентов спать на более высоких подушках.
• Затем одышка сменяется эпизодами удушья, которые часто сопровождают ночной сон. При этом пациенту приходится садиться в кровати, занимать вынужденное положение со спущенными с кровати ногами и опорой на руки, чтобы дать возможность работать вспомогательной дыхательной мускулатуре.
• Часто приступы сочетаются со страхом смерти, сердцебиениями и потливостью.
• Кашель при сердечной недостаточности — со скудной, трудно отделяемой мокротой. Если посмотреть на лицо человека в момент приступа, то можно увидеть посинение носогубного треугольника на фоне бледной ли сероватой кожи. Также отмечаются и частые дыхательные движения грудной клетки, синюшность пальцев. Пуль чаще неритмичный и слабый, артериальное давление снижено.

Сравнительная характеристика удушья при сердечной и бронхиальной астме

	Сердечная астма	Бронхиальная астма
Характер дыхания	Шумное, клокочущие	Сухие свистящие хрипы
Характер затруднений дыхания	Проблемы с вдохом	Затруднен выдох
Отделяемое	Скудная мокрота, при переходе в отек легкого – розоватая пена	Много прозрачной “стеклянной мокроты”, которая плохо отходит
Влияние мочегонных	Уменьшают проявления астмы	Ухудшают состояние
Результат выслушивания грудной клетки	Влажные мелкопузырчатые хрипы	Резкое ослабление дыхания. Свистящие хрипы

Отек легкого

Отек легкого – это значительный выпот жидкой части крови в ткань легкого. В зависимости от того, куда попадает эта жидкость, отек легкого делят на интерстициальный и альвеолярный. При первом выпот занимает всю легочную ткань, при втором – преимущественно альвеолы, которые забиваются кровянистой мокротой. Развивается отек легкого в любое время дня или ночи, как приступ резкого удушья. Состояние пациента быстро прогрессивно ухудшается:

• нарастает нехватка воздуха, одышка,
• синюшность конечностей и лица,
• отмечается сердцебиение, холодный пот
• нарушения сознания от двигательного и речевого возбуждения вплоть до обморока.
• хриплое клокочущее дыхание слышно на расстоянии.
• при альвеолярном отеке выделяется большое количество розовой пены.
• если отек развивается на фоне снижения сердечного выброса (при инфаркте миокарда, миокардите), то есть риск развития кардиогенного шока.

Острая недостаточность правого желудочка

Это острое легочное сердце, которое приводит к застойным явлениям в большом круге кровообращения. Наиболее вероятные причины ее возникновения:

• тромбэмболия крупной ветви легочной артерии
• пневмоторакс
• ателектаз легкого
• астматический статус

Также так может осложниться инфаркт миокарда или острый миокардит. Повышенное давление в легочном круге кровообращения увеличивает нагрузку на правый желудочек и уменьшение притока крови к левым отделам сердца, что снижает сердечный выброс. В результате страдает коронарный кровоток и падает легочная вентиляция.

При такой острой сердечной недостаточности, симптомы следующие:

• Пациента начинает беспокоить одышка и чувство нехватки воздуха.
• У него надуваются вены шеи, что более заметно на вдохе.
• Лицо и пальцы приобретают синюшность.
• Далее присоединяется пульсация в надчревье, увеличение печени и тяжесть в правом подреберье.
• Развивается пастозность, а затем и отеки голеней, лица и передней брюшной стенки.

Как разделяют хроническую сердечную недостаточность

Во всех случаях, когда сердечная недостаточность (симптомы и органные нарушения) развиваются медленно, говорят о ее хронической форме. По мере нарастания симптомов этот вариант разделяют на стадии. Так, по Василенко-Стражеско их три.

• Начальная стадия
  • I – в покое проявлений патологии нет.
  • IA – доклиническая стадия, выявляющаяся только функциональными пробами.
  • IB – симптомы сердечной недостаточности проявляют себя при физической нагрузке и полностью проходят в покое.

• Стадия вторая
  • II характеризуется наличием признаков патологии в покое.
  • IIA – застой по большому или малому кругу с умеренными проявлениями в покое.
  • IIB- нарушения выявляются по обоим кругам кровообращения.

• Стадия третья
  • III – дистрофические изменения в органах и тканях на фоне расстройств кровообращения по обоим кругам.
  • IIIA – Органные расстройства поддаются лечению.
  • IIIB- Дистрофические изменения необратимы.

Современная классификация хронической сердечной недостаточности учитывает переносимость физических нагрузок и перспективность терапии. Для этого используются функциональные классы, которые могут меняться при успешной терапии.

• I класс – это отсутствие ограничений при привычной физической нагрузке. Повышенная нагрузка может сопровождаться минимальными проявлениями одышки.
• II класс предполагает незначительное ограничение физической активности: в покое симптомов нет, а привычная нагрузка может сопровождаться одышкой или сердцебиением.
• III класс – это появление симптомов при минимальной нагрузке и отсутствие их в покое.
• IV функциональный класс не позволяет выдерживать даже минимальную нагрузку, симптомы есть и в покое.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

Такой вариант сердечной недостаточности – это, зачастую, исход многих хронических сердечных заболеваний. Он протекает по право- или левожелудочковому типу, а может быть тотальным. Механизмы ее развития аналогичны острым формам, но растянуты во времени, за счет чего на первое место выступает кислородное голодание и дистрофия органов и тканей.

Недостаточность правых сердечных камер

приводит к нарушениям в малом круге кровообращения и проявляется легочной симптоматикой. На первое место среди жалоб пациентов выступает:

• одышка, которая прогрессирует и снижает качество жизни
• появляется потребность спать с приподнятой головой, занимать периодически положение ортопноэ (сидеть с опорой на руки).
• постепенно к одышке присоединяется покашливание с отделением малого количества прозрачной мокроты.
• по мере прогрессирования сердечной недостаточности могут возникать эпизоды удушья.
• для пациентов характерен серовато-синюшный цвет кожи, синюшность в области носогубного треугольника, кистей и стоп. Пальцы приобретают форму барабанных палочек. Ногти становятся чрезмерно выпуклыми и утолщенными.

Левожелудочковая слабость ведет к изменениям в большом круге

• Пациентов беспокоят сердцебиения (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолии), слабость и утомляемость.
• Появляется отечный синдром. Постепенно отеки при сердечной недостаточности нарастают, распространяясь на ноги, переднюю брюшную стенку, поясницу и половые органы. Массированные отеки носят название анасарки.
• Сначала это пастозность стоп и голеней и скрытые отеки, выявляемые при взвешивании.
• Нарушения кровотока в почках становятся причиной снижения количества отделяемой мочи вплоть до анурии.
• Увеличением печени проявляется длительная застойная сердечная недостаточность. Симптомы ее — это тяжесть и боль в правом подреберье из-за натяжения отечной печенью своей капсулы.
• Проблемы с мозговым кровообращением ведут к нарушениям сна, памяти и даже расстройствам мышления и психики.

Сравнительные особенности сердечных и почечных отеков

	Сердечная недостаточность	Почечные патологии
Расположение на ранних стадиях	Стопы, голени	Веки, лицо
Время появления	Во второй половине дня, вечером	Утром
Локализация на поздних стадиях	Ноги до бедер, поясница, передняя брюшная стенка, половые органы	Лицо, поясница, обширные по типу анасарки
Скорость нарастания	Нарастают более медленно и хуже сходят	Быстро распространяются и легче разрешаются
Плотность	Плотные отеки	Рыхлые, “водянистые”
Увеличение печени	Характерно	Нетипично

Лечение при сердечной недостаточности

Терапия сердечной недостаточности проводится по двум направлениям. Острые формы требуют неотложной помощи. Хронические варианты подвергаются плановому лечению с коррекцией декомпенсаций и длительным приемом поддерживающих дозировок лекарств (см. новые исследования ученых о влиянии физ. нагрузки на сердце).

Первая помощь

Неотложная терапия включает догоспитальный этап, осуществляемый скорой помощью или врачом на амбулаторном приеме и стационарное лечение.

• Купирование острой левожелудочковой недостаточности в форме отека легкого начинается с придания пациенту положения с приподнятым изголовьем. Проводятся ингаляции кислорода с парами спирта. Внутривенно вводится лазикс и изосорбида динитрат на 5% глюкозе. При кислородном голодании тканей пациента переводят на искусственную вентиляцию легких (интубируют трахею, предварительно введя сульфат атропина, дормикум, реланиум и кетамин).
• Симптомы острой правожелудочковой недостаточности на фоне тромбэмболии легочной артерии включают оксигенотерапию, введение реополиглюкина и гепарина (при стабильном артериальном давлении). В случае гипотонии вводят допамин или адреналин. Если наступает клиническая смерть, проводят сердечно-легочную реанимацию.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность требует комплексного подхода. Лечение включает не только препараты, но предполагает диету с уменьшением жидкости (до 2,5 л в сутки) и соли (до 1 г на сутки). Терапия ведется с применением следующих групп лекарственных средств.

• Мочегонные

Они снижают венозный возврат к сердцу и позволяют справиться с отеками. Предпочтение отдается салуретикам (фуросемиду, лазиксу, торасемиду, индапамиду) и калийсберегающим (триампур, спиронолактон, верошпирон). Антагонисты альдостерона (верошпирон) — препарат выбора в лечении рефрактерных отеков.

• Ингибиторы АПФ

Они снижают преднагрузку и застой в легких, улучшают почечный кровоток и ремоделируют сердечную мышцу, увенличивая сердечный выброс:

— Используются каптоприл (капотен), эналаприл (энап), периндоприл (престариум), лизиноприл (диротон).фозиноприл (моноприл), рамиприл (тритаце). Это основная группа, которой поддается хроническая сердечная недостаточность. Лечение проводится минимальными поддерживающими дозировками.

— Сердечные гликозиды среднего и длительного действия: дигоксин (цедоксин) и дигитоксин (дигофтон). Наиболее предпочтительны сердечные гликозиды, когда на фоне мерцательной аритмии есть сердечная недостаточность. Лечение III и IV функциональных классов также требует их назначения. Препараты увеличивают силу сокращений митокарда, урежают частоту сокращений, снижают размеры расширенного сердца.

• Бета-адреноблокаторы

уменьшают тахикардию и нуждаемость миокарда в кислороде. После двух недель адаптации к препаратам сердечный выброс увеличивается. Метопролола сукцинат (беталок ЗОК), бисопролол (конкор), небиволол (небилет).

Лечение сердечной недостаточности проводится длительно под наблюдение кардиолога и терапевта. При соблюдении всех рекомендаций специалистов удается компенсировать патологию, сохранять качество жизни и не допускать развитие декомпенсаций.

Источник: zdravotvet.ru

Каковы виды сердечной недостаточности?

Общеизвестным фактом является то, что сердце представляет собой главный орган всей сердечно-сосудистой системы человеческого организма. В случае нарушения его насосной работоспособности, то есть нарушения перекачивания крови, о себе тут же дает знать синдром сердечной недостаточности. В результате, у человека возникают многочисленные признаки и симптомы, которые указывают непосредственно на имеющуюся проблему. Причин, которые бы могли спровоцировать данного рода нарушения, предостаточно. В данном случае они не играют особой роли, так как симптомы данного синдрома в большинстве случаев не зависят от причин. Зависят они чаще всего от формы данного заболевания.

Классификация сердечной недостаточности основывается преимущественно на механизмах ее развития, а также на типе нарушения функционирования сердца, которое при этом отмечается.
На сегодняшний день существует несколько классификаций данного синдрома. Если говорить о классификации данной патологии в зависимости от скорости ее развития, то в данном случае она может быть острой и хронической.
Если брать в учет область поврежденного участка сердца, тогда данная патология может быть правосердечной или правожелудочковой либо левосердечной или левожелудочковой. Левожелудочковая сердечная недостаточность отмечается намного чаще правожелудочковой формы. Объясняется это тем, что левый желудочек подвергается наибольшим нагрузкам, нежели правый, что, конечно же, «выбивает его из колеи».
В медицинской практике встречается и изолированная сердечная недостаточность. Она может быть как правожелудочковой, так и левожелудочковой, при этом в большинстве случаев она протекает в острой форме. А вот хроническая форма данного заболевания, как правило, носит смешанный характер.

Что такое острая и хроническая сердечная недостаточность?

Острая и хроническая сердечная недостаточность представляют собой два основных вида возникновения данной патологии. Друг от друга они отличаются не только скоростью своего развития, но еще и течением самой патологии.

Острая сердечная недостаточность развивается очень быстро. Развитие данного состояния занимается всего лишь несколько минут, иногда часов. Явными симптомами данного синдрома принято считать отек легких и сердечную астму. Оба данных состояния могут стать причиной смерти больного, именно поэтому в таком случае необходима немедленная помощь медиков.

Отек легких и сердечная астма сопровождаются сильнейшим приступом одышки, а также посинением кожи. Помимо этого у больного наблюдается головокружение и влажные хрипы в области легких. Очень часто в таких случаях больные теряют сознание. Все эти признаки могут возникнуть наряду с гипертоническим кризом либо инфарктом миокарда. Если это случится, значит на лицо острая декомпенсация функционирования сердца. В некоторых случаях острая форма сердечной недостаточности возникает на фоне осложнения хронической формы данного заболевания.

К самым частым причинам развития острой формы данной патологии можно отнести:

• Острая клапанная недостаточность
• Тампонада сердца
• Инфаркт миокарда
• Нарушение сердечного ритма
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Декомпенсация хронической сердечной недостаточности
• Травмы сердца

Хроническая форма данного заболевания сопровождается достаточно медленным развитием признаков, при котором состояние здоровья больного является стабильным. Чаще всего признаки данной патологии возникают у больного со временем, что указывает на факт медленного нарушения функционирования сердца. Очень редко данное состояние может возникнуть сразу же после приступа острой сердечной недостаточности.

К самым частым причинам развития хронической сердечной недостаточности можно причислить:

• Кардиосклероз
• Артериальная гипертония
• Хроническая ишемическая болезнь сердца
• Заболевания клапанного аппарата сердца
• Хроническое легочное сердце

К самым частым признакам данной формы хронической недостаточности относятся: слабость, отеки, сердцебиение, хронический сухой кашель, одышка.

Одышку принято считать одним из первых признаков сердечной недостаточности. Поначалу данное состояние дает о себе знать только после чрезмерных физических нагрузок. Затем одышка начинает как будто «преследовать» больного, не давая ему покоя даже в лежачем положении. В медицине такое состояние именуют ортопноэ. У людей, страдающих от хронической формы данного заболевания, это состояние представляет собой своего рода показатель их функционального потенциала. Так как физическая активность и одышка являются практически неразделимыми понятиями, это послужило толчком классифицирования сердечной недостаточности на так называемые функциональные классы, сокращенно ФК.

I ФК – больной ведет нормальный образ жизни. Слабость в области мышц, одышка, сердцебиение и некоторые другие симптомы возникают только в момент физического напряжения.
II ФК – ежедневная активность больного практически не ограничена. Одышку, а также некоторые другие симптомы, сопровождающие данное состояние, он испытывает непосредственно в момент умеренных физических нагрузок. К примеру, во время ходьбы. В состояние покоя неприятные симптомы не ощущаются.
III ФК – физическая активность больного претерпевает ряд выраженных ограничений. Любые даже незначительные нагрузки тут же вызывают сердцебиение, одышку и так далее.
IV ФК – все симптомы, присущие сердечной недостаточности, дают о себе знать даже в состоянии покоя. Они становятся заметнее даже при обычном разговоре.
Одышка при данном состоянии возникает из-за нарушения кровообращения в сосудах легких. Объясняется это тем, что сердце больше не может нормально перегонять притекающую к нему кровь.

Так как в легких отмечается застой крови, это приводит к развитию и других далеко не самых приятных симптомов, одним из которых является:
Сухой кашель – в медицине данное состояние именуют также сердечным кашлем. В большинстве случаев данный симптом наблюдается у больных с хронической сердечной недостаточностью. Сухой кашель является результатом отека ткани легких. Чаще всего кашель дает о себе знать во время физических нагрузок либо в лежачем положении, так как в такие моменты сердце должно работать еще быстрее. Бывают и такие случаи, когда приступы сухого кашля трансформируются в сердечную астму, то есть приступ удушья. Данный факт является сигналом начала острой сердечной недостаточности.

Так как терапия хронической формы данного состояния предусматривает прием антигипертонических лекарственных средств, среди которых имеются и ингибиторы АПФ (Каптоприл), на фоне использования которых может возникнуть такой побочный эффект как сухой кашель, пациентам лучше всего следить за проявлениями кашля и проконсультироваться по этому поводу с лечащим врачом. В случае если кашель возникает у больного именно из-за препаратов, тогда медикаменты следует заменить.

Отеки в данном случае возникают, как правило, на ногах. Поначалу они образуются в области лодыжек. По вечерам они чаще всего становятся больше, а вот по утрам практически исчезают. Если заболевание не лечить, то вполне возможен переход отечности на бедра и голень, а также на некоторые другие участки тела. Помимо отеков у больных могут наблюдаться также изменения кожного покрова трофического плана. Это может быть выпадение волос, пигментация кожи, деформация ногтей и так далее.

Мышечная слабость представляет собой еще один симптом хронической формы сердечной недостаточности. Возникает он в результате уменьшения снабжения мышц кровью. В таких случаях пациенты указывают на чрезмерную утомляемость, а также очень сильную мышечную слабость, которая возникает преимущественно во время физических нагрузок.

Болевые ощущения в правом подреберье – данный симптом хронической сердечной недостаточности встречается крайне редко. Возникает он из-за застоя крови в большом кругу кровообращения, а именно в области печени. Если больной испытывает данного рода боль, тогда у него чаще всего наблюдаются еще и отеки на ногах, набухание яремных вен, а также гидроторакс и асцит. Все эти признаки данного синдрома могут сочетаться и с другими неприятными симптомами, которые возникают уже из-за основной патологии, спровоцировавшей сердечную недостаточность. Как только человек заметит один из данных признаков, ему следует немедленно обратиться за помощью к врачу.

Выводы

Запомним

• При острой сердечной недостаточности отмечается резкое изменение функционирования сердца;
• Явными признаками данного состояния принято считать: потерю сознания, сильную одышку, которая перерастает в приступ удушья, начало сухого кашля;
• Хроническая сердечная недостаточность сопровождается достаточно медленными сбоями в работе сердца, которые дают о себе знать в результате наличия какой-либо хронической сердечно-сосудистой патологии типа стенокардии, гипертонии и так далее;
• К главным признакам хронической формы данного заболевания можно отнести: сердечный кашель, отечность ног, одышку, мышечную слабость;
• При наличии данного заболевания необходима квалифицированная помощь врачей-специалистов.

Источник: www.tiensmed.ru

Больным с сердечной недостаточностью, связанной с определенными причинами (например, острым инфарктом миокарда, предсердной фибрилляцией с быстрым желудочковым ритмом, тяжелой артериальной гипертензией, острой клапанной регургитацией), показана экстренная госпитализация, так же как пациентам с отеком легких, тяжелыми проявлениями, сердечной недостаточностью, выявленной впервые или устойчивой к амбулаторному лечению. Больные с умеренными обострениями диагностированной сердечной недостаточностью могут лечиться дома. Главная цель состоит в том, чтобы диагностировать и ликвидировать или лечить патологический процесс, приведший к сердечной недостаточности.

Ближайшие задачи включают уменьшение клинических проявлений, коррекцию гемодинамики, устранение гипокалиемии, почечной дисфункции, симптоматической артериальной гипотензии и коррекцию нейрогуморальной активации. Отдаленные задачи включают лечение артериальной гипертензии, профилактику инфаркта миокарда и атеросклероза, уменьшение количества госпитализаций и улучшение выживаемости и качества жизни. Лечение предполагает изменения характера питания и образа жизни, лекарственную терапию (см. ниже) и (иногда) хирургическое вмешательство.

Ограничение натрия, поступающего с пищей, помогает уменьшить задержку жидкости. Все больные не должны подсаливать пищу во время приготовления и за столом, а также избегать соленых пищевых продуктов. Самые тяжелые больные должны ограничить поступление натрия (< 1 г/день) путем потребления только пищевых продуктов с низким его содержанием. Контроль массы тела каждое утро помогает обнаруживать задержку натрия и воды в ранние сроки. Если масса увеличилась более чем на 4,4 кг, больные могут сами скорректировать дозу диуретика, однако, если увеличение массы тела продолжается или присоединяются другие симптомы, им необходимо обратиться за медицинской помощью. Пациенты с атеросклерозом или сахарным диабетом должны строго следовать соответствующей диете. Ожирение может быть причиной сердечной недостаточности и всегда ухудшает ее симптомы; пациенты должны стремиться достигнуть ИМТ 21-25кг/м².

Регулярная легкая физическая активность (например, ходьба), в соответствии со степенью тяжести, поощряется. Активность предотвращает ухудшение физической тренированности скелетных мышц (снижающее функциональный статус); влияет ли эта рекомендация на выживаемость, в настоящее время исследуют. При обострениях необходимо соблюдение покоя.

Лечение подбирают с учетом причины, симптомов и реакции на препараты, включая неблагоприятные эффекты. Лечение систолической и диастолической дисфункций имеет некоторые отличия, хотя есть и общие назначения. Больной и его семья должны участвовать в выборе лечения. Им нужно объяснить важность приверженности лекарственному лечению, описать признаки тяжелого обострения и важность применения лекарств, не обладающих быстрым эффектом. Внимательное наблюдение за пациентом, особенно при приверженности больного к лечению, учет частоты внеплановых посещений врача или вызовов скорой помощи и госпитализаций помогают определить момент, когда необходимо медицинское вмешательство. Специализированные медсестры очень важны для обучения больных, наблюдения и регулирования дозы лекарственных препаратов согласно существующим протоколам. Многие центры (например, специализированные амбулаторные учреждения) объединили практических специалистов различных дисциплин (например, медсестер, специализирующихся по сердечной недостаточности, фармацевтов, социальных работников, специалистов-реабилитологов) в мультидисциплинарные команды или амбулаторные программы лечения сердечной недостаточности. Такой подход может улучшить результаты лечения и уменьшить количество госпитализаций, он наиболее эффективен у самых тяжелых больных.

Если артериальную гипертензию, тяжелую анемию, гемохроматоз, неконтролируемый сахарный диабет, тиреотоксикоз, бери-бери, хронический алкоголизм, болезнь Шагаса или токсоплазмоз успешно лечить, состояние больных может существенно улучшиться. Попытки коррекции обширной желудочковой инфильтрации (например, при амилоидозе и других рестриктивных кардиомиопатиях) остаются неудовлетворительными.

Хирургическое лечение сердечной недостаточности

Хирургическое вмешательство может быть показано при определенных заболеваниях, лежащих в основе сердечной недостаточности. Обычно хирургическое вмешательство больным с сердечной недостаточностью выполняют в специализированных центрах. Лечебным вмешательством может быть хирургическая коррекция врожденных или приобретенных внутрисердечных шунтов.

Некоторым больным с ишемической кардиомиопатией может помочь АКШ, позволяющее уменьшить степень ишемии. Если сердечная недостаточность развивается из-за патологии клапанного аппарата, рассматривают возможность пластики или замены клапана. Лучший эффект отмечают у больных с первичной митральной регургитацией по сравнению с пациентами с митральной регургитацией вследствие дилатации левого желудочка, у которых функции миокарда, вероятно, не улучшатся после операции. Предпочтительнее выполнение хирургической коррекции до наступления необратимой дилатации желудочка.

Трансплантация сердца — метод выбора для больных моложе 60 лет, имеющих тяжелую рефрактерную сердечную недостаточность без других опасных для жизни состояний. Выживаемость составляет 82 % в первый год и 75 % в течение 3 лет; однако смертность во время ожидания донора составляет 12-15 %. Доступность человеческих органов остается низкой. Вспомогательные системы протезирования функции левого желудочка можно использовать до трансплантации или (у некоторых избранных пациентов) постоянно. Искусственное сердце пока не может стать реальной альтернативой. Хирургические вмешательства, находящиеся на стадии исследования, включают имплантацию ограничивающих устройств с целью уменьшения прогрессирующего расширения камер сердца и модифицированную аневризмэктомию, называемую хирургическим ремоделированием желудочка. Динамическая сердечная миопластика и иссечение сегментов расширенного миокарда (операция Батисты — парциальная вентрикулэктомия) теперь не рекомендованы.

Аритмии

Синусовая тахикардия, обычная компенсаторная реакция при сердечной недостаточности, обычно купируется при эффективном лечении сердечной недостаточности. Если этого не происходит, необходимо исключение сопутствующих причин (например, гипертиреоза, эмболии легочной артерии, лихорадки, анемии). При сохранении тахикардии, несмотря на коррекцию причин, необходимо рассмотреть возможность назначения бета-адреноблокатора с постепенным увеличением его дозы.

Фибрилляция предсердий с неконтролируемым желудочковым ритмом — показание к медикаментозной коррекции. Препаратами выбора служат бета-адреноблокаторы, однако при сохраненной систолической функции с осторожностью можно использовать снижающие ЧСС блокаторы кальциевых каналов. Иногда эффективно добавление дигоксина. При умеренной сердечной недостаточности восстановление синусового ритма может не иметь преимуществ перед нормализацией ЧСС, но некоторые больные с сердечной недостаточностью чувствуют себя лучше при синусовом ритме. Если при тахисистолической форме мерцательной аритмии медикаментозная терапия не дает эффекта, в некоторых случаях выполняют имплантацию постоянного двухкамерного кардиостимулятора с полной или частичной абляцией АВ-узла.

Изолированные желудочковые экстрасистолы, характерные для сердечной недостаточности, не требуют специального лечения. Стойкая желудочковая тахикардия, которая сохраняется, несмотря на оптимальное лечение сердечной недостаточности, может стать показанием к назначению антиаритмического препарата. Средства выбора — амиодарон и b-адреноблокаторы, поскольку другие антиаритмические препараты могут оказывать неблагоприятные проаритмические эффекты при наличии систолической дисфункции левого желудочка. Поскольку амиодарон способствует повышению концентрации дигоксина, дозу дигоксина необходимо уменьшить наполовину. Поскольку длительное применение амиодарона может сопровождаться неблагоприятными эффектами, используют как можно более низкую дозу (200-300 мг 1 раз в день). Анализы крови для исследования функций печени и содержания тиреотропного гормона выполняют каждые 6 мес, а также в тех случаях, когда выявлены патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки или усугубляется одышка. Рентгенографию грудной клетки и исследование функций легких проводят ежегодно для исключения развития легочного фиброза. При устойчивых желудочковых аритмиях может потребоваться назначение амиодарона по 400 мг 1 раз в день.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКДФ) рекомендован больным с хорошей прогнозируемой продолжительностью жизни, если у них выявлены симптоматическая стойкая желудочковая тахикардия (особенно приводящая к синкопе), фибрилляция желудочков или ФВ ЛЖ < 0,30 после инфаркта миокарда.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77]

Рефрактерная сердечная недостаточность

После проведенного лечения симптомы сердечной недостаточности могут сохраняться. Причинами могут быть постоянство основной патологии (например, артериальной гипертензии, ишемии, клапанной регургитации), нерациональное лечение сердечной недостаточности, несоблюдение больным назначений по приему лекарственных препаратов, избыточное потребление натрия с пищей или алкоголя, невыявленное заболевание щитовидной железы, анемия или аритмия (например, фибрилляция предсердий с высоким коэффециентом проведения к желудочкам, неустойчивая желудочковая тахикардия). Кроме того, препараты, используемые для лечения других заболеваний, могут нежелательным образом взаимодействовать с препаратами, применяемыми для лечения сердечной недостаточности. НПВС, антидиабетические средства, дигидропиридиновые и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов короткого действия могут ухудшать течение сердечной недостаточности, поэтому их обычно не используют. Бивентрикулярные кардиостимуляторы уменьшают выраженность клинических проявлений у больных с сердечной недостаточностью, тяжелой систолической дисфункцией и расширенным комплексом QRS.

Лекарства от сердечной недостаточности

К препаратам, уменьшающим проявления сердечной недостаточностью, относятся мочегонные средства, нитраты и дигоксин. Ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов альдостерона и блокаторы рецепторов ангиотензина II эффективны при длительном назначении и улучшают выживаемость. При лечении систолической и диастолической дисфункции используют различные стратегии. Больным с тяжелой диастолической дисфункцией мочегонные средства и нитраты необходимо назначать в более низких дозах, поскольку эти пациенты плохо переносят снижение АД или объема плазмы. У больных с гипертрофической кардиомиопатией дигоксин неэффективен и может даже нанести вред.

Мочегонные средства

Мочегонные средства назначают всем больным с систолической дисфункцией, сопровождающейся симптомами сердечной недостаточности. Дозу подбирают, начиная с минимальной, способной стабилизировать массу тела больного и уменьшить клинические проявления сердечной недостаточности. Предпочтение отдают петлевым диуретикам. Фуросемид используют чаще всего, начиная с 20-40 мг 1 раз в день с увеличением дозы до 120 мг 1 раз в день (или 60 мг 2 раза в день) при необходимости, с учетом эффективности лечения и функционирования почек. Альтернативой служит буметанид и особенно торасемид. Торасемид имеет лучшую всасываемость и может дольше использоваться внутрь (соотношение доз с фуросемидом 1:4). Кроме того, за счет антиальдостероновых эффектов использование торасемида приводит к меньшему электролитному дисбалансу. В рефрактерных случаях можно назначить фуросемид в дозе 40-160 мг внутривенно, этакриновую кислоту 50-100 мг внутривенно, буметанид 0,5-2,0 мг внутрь или 0,5-1,0 мг внугривенно. Петлевые диуретики (особенно при использовании с тиазидами) способны вызвать гиповолемию с артериальной гипотензией, гипонатриемией, гипомагниемией и тяжелой гипокалиемией.

В начале лечения электролиты сыворотки крови контролируют ежедневно (при назначении мочегонных средств внутривенно), впоследствии по необходимости, особенно после увеличения дозы. Калийсберегающие диуретики — спиронолактон или эплеренон (являются блокаторами рецепторов альдостерона) — можно добавить с целью предотвращения потери калия при назначении высоких доз петлевых диуретиков. Может развиться гиперкалиемия, особенно при одновременном приеме ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, таким образом, электролитный состав необходимо регулярно контролировать. Тиазидные диуретики обычно используются при сопутствующей артериальной гипертензии.

Некоторых больных обучают возможности увеличения дозы диуретиков амбулаторно, если происходит увеличение массы тела или появляются периферические отеки. При сохранении повышенной массы тела эти больные должны срочно обратиться за медицинской помощью.

Экспериментальные препараты из группы блокаторов АДГ увеличивают выведение воды и концентрацию натрия в сыворотке крови, они в меньшей степени способны вызвать гипокалиемию и почечную дисфункцию. Эти средства могут стать полезным дополнением к постоянной диуретической терапии.

[78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Всем больным с систолической дисфункцией при отсутствии противопоказаний (например, содержание креатинина в плазме крови > 250 мкмоль/л, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной артерии единственной почки или отек Квинке из-за приема ингибиторов АПФ в анамнезе) назначают ингибиторы АПФ внутрь.

Ингибиторы АПФ уменьшают синтез ангиотензина II и распад брадикинина — медиаторов, влияющих на симпатическую нервную систему, функции эндотелия, сосудистый тонус и функционирование миокарда. Гемодинамические эффекты включают дилатацию артерий и вен, существенное уменьшение давления наполнения левого желудочка во время покоя и нагрузки, уменьшение системного сосудистого сопротивления и благоприятное воздействие на ремоделирование желудочков. Ингибиторы АПФ увеличивают продолжительность жизни и уменьшают количество госпитализаций при сердечной недостаточности. У больных с атеросклерозом и сосудистой патологией эти препараты могут уменьшить риск развития инфаркта миокарда и инсульта. У страдающих сахарным диабетом они отдаляют развитие нефропатии. Таким образом, ингибиторы АПФ можно назначать больным с диастолической дисфункцией в сочетании с любым из этих заболеваний.

Стартовая доза должна быть низкой (1/4 — 1/2 целевой дозы в зависимости от АД и функции почек). Дозу постепенно увеличивают в течение 2-4 нед до достижения максимально переносимой, затем длительно проводят лечение. Обычные целевые дозы существующих препаратов следующие:

• эналаприл — 10-20 мг 2 раза в день;
• лизиноприл — 20-30 мг 1 раз в день;
• рамиприл 5 мг 2 раза в день;
• каптоприл 50 мг 2 раза в день.

Если гипотензивный эффект (чаще отмечаемый у больных с гипонатриемией или уменьшением ОЦК) пациент переносит плохо, можно снизить дозу мочегонных средств. Ингибиторы АПФ часто вызывают умеренную обратимую почечную недостаточность из-за расширения эфферентных артериол клубочков. Начальное повышение содержания креатинина на 20-30 % не считают показанием к отмене лекарственного препарата, однако необходимо более медленное увеличение дозы, снижение дозы диуретического средства или отказ от НПВС. Задержка калия может происходить из-за снижения эффекта альдостерона, особенно у больных, получающих дополнительно препараты калия. Кашель возникает у 5-15 % больных, вероятно, вследствие накопления брадикинина, однако необходимо помнить и о других возможных причинах кашля. Иногда появляются высыпания или дисгевзия. Ангионевротический отек развивается редко, но может угрожать жизни; его считают противопоказанием к назначению этого класса препаратов. В качестве альтернативы можно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина II, однако иногда сообщают о перекрестной реактивности. Обе группы препаратов противопоказаны при беременности.

До назначения ингибиторов АПФ необходимо исследование электролитного состава плазмы крови и функций почек, затем через 1 мес после начала лечения и далее после каждого значительного увеличения дозы или изменения клинического состояния больного. Если вследствие какого-либо острого заболевания развивается дегидратация или ухудшаются почечные функции, ингибитор АПФ можно временно отменить.

[89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97], [98], [99]

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРА II) не имеют существенного превосходства над ингибиторами АПФ, но реже вызывают кашель и отек Квинке. Их можно использовать, когда эти неблагоприятные эффекты не позволяют применять ингибиторы АПФ. До сих пор неясно, одинаково ли эффективны при хронической сердечной недостаточности ингибиторы АПФ и АРА II, выбор оптимальной дозы также в процессе исследования. Обычные целевые дозы при приеме внутрь для валсартана — 160 мг 2 раза в день, кандесартана — 32 мг 1 раз в день, лозартана — 50-100 мг 1 раз в день. Стартовые дозы, схема их увеличения и контроль при приеме АРА II и ингибиторов АПФ сходны. Как и ингибиторы АПФ, АРА II могут вызвать обратимую почечную дисфункцию. Если вследствие какого-либо острого заболевания развивается дегидратация или ухудшаются функции почек, возможна временная отмена АРА II. Добавление АРА II к ингибиторам АПФ, бета-адреноблокаторам и мочегонным средствам рассматривают в отношении больных с середчной недостаточностью при сохранении симптомов и частыми повторными госпитализациями. Такая комбинированная терапия требует прицельного контроля АД, электролитного состава плазмы кров и функций почек.

[100], [101], [102], [103], [104], [105], [106], [107], [108], [109], [110]

Блокаторы рецепторов альдостерона

Поскольку альдостерон может синтезироваться независимо от ренин-ангиотензиновой системы, его неблагоприятные эффекты не ликвидируются полностью даже при максимальном использовании ингибиторов АПФ и АРА II. Таким образом, блокаторы рецепторов альдостерона, спиронолактон и эплеренон, могут уменьшить летальность, в том числе и внезапную смерть. В большинстве случаев спиронолактон назначают в дозе 25-50 мг 1 раз в сутки больным с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, а эплеренон в дозе 10 мг 1 раз в сутки пациентам с острой сердечной недостаточностью и ФВ ЛЖ < 30 % после инфаркта миокарда. Дополнительное назначение калия прекращают. Концентрацию сывороточного калия и креатинина необходимо контролировать каждые 1-2 нед в течение первых 4-6 нед приема и после изменений дозы, которую снижают, если концентрация калия находится между 5,5 и 6,0 мЭкв/л, кроме того, препарат отменяют при цифрах > 6,0 мЭкв/л, увеличении содержания креатинина более 220 мкмоль/л или если появляются изменения данных ЭКГ, характерные для гиперкалиемии.

[111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы служат важным дополнением к ингибиторам АПФ при хронической систолической дисфункции у большинства пациентов,     включая     больных    пожилого возраста, пациентов с диастолической дисфункцией при артериальной гипертензии и гипертрофической кардиомиопатии. Отказ от применения БАБ возможен лишь при наличии явных противопоказаний (бронхиальная астма II или III степени, атриовентрикулярная блокада или предыдущая непереносимость). Некоторые из этих препаратов улучшают ФВ ЛЖ, выживаемость и другие основные сердечно-сосудистые показатели у больных с хронической систолической дисфункцией, в том числе тяжелым течением заболевания. Бета-адреноблокаторы особенно эффективны при диастолической дисфункции, поскольку они уменьшают частоту сердечных сокращений, удлиняя диастолическое время наполнения, и, возможно, улучшают расслабление желудочков.

При острой декомпенсации ХСН бета-адреноблокаторы нужно использовать с осторожностью. Их следует назначать только при полной стабилизации состояния больного, исключающей даже небольшую задержку жидкости; у пациентов, уже принимающих бета-адреноблокатор, его временно отменяют или уменьшают дозу.

Стартовая доза должна быть низкой (от 1/8 до 1/4 целевой суточной дозы), с постепенным увеличением в течение 6-8 нед (по переносимости). Обычно целевые дозы при приеме внутрь для карведилола составляют 25 мг 2 раза в день (50 мг 2 раза в день — больным с массой тела более 85 кг), для бисопролола — 10 мг 1 раз в день, для метопролола — 200 мг 1 раз в день (метопролола сукцинат пролонгированного действия). Карведилол, неселективный бета-адреноблокатор III поколения, служит также сосудорасширяющим средством с эффектами антиоксиданта и а-адреноблокатора. Это предпочтительный препарат, но во многих странах он стоит дороже других бета-адреноблокаторов. Некоторые бета-адреноблокаторы (например, буциндолол, ксамотерол) оказались неэффективными и даже могут нанести вред.

После начала лечения происходит изменение частоты сердечных сокращений, потребности миокарда в кислороде, а ударный объем и давление наполнения остаются прежними. При более низкой частоте сердечных сокращений улучшается диастолическая функция. Тип наполнения желудочков нормализуется(увеличивается в раннюю диастолу), становясь менее рестриктивным. Улучшение функций миокарда отмечают у многих больных через 6-12 мес лечения, происходит увеличение ФВ и СВ и уменьшение давления наполнения ЛЖ. Толерантность к физической нагрузке увеличивается.

После начала лечения назначение бета-адреноблокаторов может потребовать временного увеличения дозы диуретиков, если острые отрицательные инотропные эффекты блокады бета-адренорецепторов вызывают уменьшение ЧСС и задержку жидкости. В таких случаях целесообразно медленное постепенное увеличение дозы бета-адреноблокатора.

[122], [123], [124], [125]

Сосудорасширяющие средства

Гидралазин в сочетании с изосорбида динитратом можно применять только для лечения больных, не переносящих ингибиторы АПФ или АРА II (обычно из-за выраженной почечной дисфункции), хотя отдаленные результаты применения этой комбинации не показывают выраженного положительного эффекта. Как сосудорасширяющие средства эти препараты улучшают гемодинамику, уменьшают клапанную регургитацию и повышают устойчивость к физической нагрузке без значительного изменения функций почек. Гидралазин назначают начиная с дозы 25 мг 4 раза в день и увеличивают ее каждые 3-5 дней до целевой дозы 300 мг в день, хотя многие больные не переносят этот препарат в дозе выше 200 мг в день из-за артериальной гипотензии. Изосорбида динитрат начинают принимать в дозе 20 мг 3 раза в день (с 12-часовым интервалом без применения нитрата) и увеличивают ее до 40-50 мг 3 раза в день. Пока неизвестно, обеспечивают ли более низкие дозы (часто используемые в клинической практике) долгосрочный эффект. В целом сосудорасширяющие средства были заменены ингибиторами АПФ: эти препараты легче использовать, обычно их лучше переносят больные, а кроме того, они оказывают больший доказанный эффект.

В качестве монотерапии нитраты могут уменьшить симптомы сердечной недостаточности. Больных необходимо обучить использованию спрея с нитроглицерином (по необходимости при острых проявлениях) и пластырей (при ночной одышке). В отношении больных с сердечной недостаточностью и стенокардией применение нитратов безопасно, эффективно и хорошо переносится.

Другие сосудорасширяющие средства, такие как блокаторы кальциевых каналов, не используют для лечения систолической дисфункции. Дигидропиридины короткого действия (например, нифедипин) и недигидропиридиновые препараты (например, дилтиазем, верапамил) могут ухудшить состояние. Однако амлодипин и фелодипин хорошо переносятся и могут оказывать положительное действие на больных с сердечной недостаточностью в сочетании со стенокардией или артериальной гипертензией. Оба препарата могут вызвать периферические отеки, иногда амлодипин вызывает отек легких. Фелодипин нельзя принимать вместе с соком грейпфрута, который значительно увеличивает содержание фелодипина в плазме крови и его побочные эффекты вследствие ингибирования метаболизма цитохрома Р450. Больным с диастолической дисфункцией блокаторы кальциевых каналов можно назначать по необходимости для лечения артериальной гипертензии или ишемии или для контроля ЧСС при мерцательной аритмии. Верапамил используют при гипертрофической кардиомиопатии.

Препараты наперстянки

Эти препараты ингибируют Na, K-АТФазу. В результате они вызывают слабый положительный инотропныи эффект, уменьшают симпатическую активность, блокируют предсердно-желудочковый узел (замедляя желудочковый ритм при мерцательной аритмии или удлиняя интервал P-R при синусовом ритме), уменьшают вазоконстрикцию и улучшают почечный кровоток. Наиболее часто назначаемый препарат наперстянки — дигоксин. Он выводится почками, период полувыведения составляет 36-40 ч у больных с нормальными функциями почек. Дигитоксин в значительной степени выделяется через желчь.  Он  служит альтернативой  для больных со слабой почечной функцией, но назначают его редко.

Дигоксин не обладает доказанным положительным влиянием на продолжительность жизни, но при использовании с мочегонными средствами и ингибитором АПФ может способствовать уменьшению клинических проявлений. Дигоксин наиболее эффективен у больных с большим конечно-диастолическим объемом ЛЖ и S₃. Резкая отмена дигоксина может увеличить количество госпитализаций и усугубить проявления сердечной недостаточности. Токсические эффекты проявляются беспокойством, особенно у больных с нарушением функций почек и преимущественно у женщин. Такие больные, возможно, нуждаются в назначении более низкой дозы препарата, принимаемого внутрь, так же как и пожилые, пациенты с низкой массой тела и больные, принимающие одновременно амиодарон. Пациенты массой более 80 кг, возможно, нуждаются в более высокой дозе. В целом в настоящее время используют более низкие дозы, чем раньше, и приемлемым считают среднее содержание препарата в крови (через 8-12 ч после приема) в пределах 1-1,2 нг/мл. Метод дозирования дигоксина существенно различается у разных специалистов и в разных странах.

У больных с нормальными функциями почек при назначении дигоксина (по 0,125-0,25 мг внутрь 1 раз в день в зависимости от возраста, пола и массы тела) полная дигитализация достигается приблизительно через 1 нед (5 периодов полувыведения). Более быстрая дигитализация в настоящее время не рекомендуется.

Дигоксин (и все гликозиды наперстянки) имеет узкое терапевтическое окно. Самые тяжелые токсические эффекты — угрожающие жизни аритмии (например, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада). Двунаправленная желудочковая тахикардия, непароксизмальная узловая тахикардия в сочетании с фибрилляцией предсердий и гиперкалиемия — серьезные признаки токсических эффектов наперстянки. Возможны также тошнота, рвота, анорексия, диарея, спутанность сознания, амблиопия и (редко) ксерофтальмия. При гипокалиемии или гипомагниемии (часто возникающей из-за назначения диуретиков) более низкие дозы могут вызвать токсические проявления. Электролитный состав крови необходимо часто контролировать у больных, принимающих мочегонные средства и дигоксин, с целью предотвращения развития негативных эффектов; целесообразно назначение калий-сберегающих диуретиков.

При появлении токсических эффектов наперстянки лекарственный препарат отменяют и проводят коррекцию электролитного дефицита (внутривенно при выраженных расстройствах и острых проявлениях токсичности). Больных с тяжелыми симптомами интоксикации госпитализируют в отделение для наблюдения и назначают Fab-фрагмент антител к дигоксину (фрагменты овечьих антител к дигоксину) при наличии аритмий или если передозировка сопровождается концентрацией калия в сыворотке крови выше 5 ммоль/л. Данный лекарственный препарат также эффективен при гликозидной интоксикации при передозировке растительных гликозидов. Дозу подбирают в зависимости от плазменной концентрации дигоксина или общей принятой внутрь дозы. Желудочковые аритмии лечат лидокаином или фенитоином. Атриовентрикулярная блокада с медленным желудочковым ритмом может потребовать постановки временного кардиостимулятора; изопротеренол противопоказан, потому что увеличивает риск желудочковой аритмии.

[126], [127], [128], [129], [130], [131], [132], [133], [134], [135], [136], [137], [138]

Другие препараты

Различные препараты, оказывающие положительный инотропный эффект, исследовали в применении к больным с середчной недостаточностью, но все они, за исключением дигоксина, увеличивали риск летальности. Регулярное внутривенное введение амбулаторным больным инотропных препаратов (например, добутамина) увеличивает летальность и в настоящее время не рекомендовано.

Источник: ilive.com.ua