Постинфарктное состояние симптомы

Почему возникает постинфарктная стенокардия?

За годы врачебной практики я довольно часто встречал пациентов, страдающих от данной болезни, и теперь хочу поделиться с вами своими наблюдениями. Стенокардия после инфаркта диагностируется в четверти всех клинических случаев. Она представляет собой возобновление приступов загрудинных болей на ранних (до 2 недель) или поздних сроках (свыше 14 дней). Согласно классификации, принятой международными кардиологическими сообществами, патология относится к нестабильным формам ИБС, куда также входят следующие разновидности «грудной жабы»:

вазоспастическая (Принцметала, вариантная);
впервые возникшая;
прогрессирующая.

Исходя из своего практического опыта, я могу сделать вывод, что наиболее часто данную ситуацию можно встретить после острого некроза передней стенки сердечной мышцы без подъема на электрокардиограмме сегмента ST.

Возникновение патологии связывают с обширным поражением коронарных артерий атеросклерозом, расслоением или разрывом бляшки, стенозом сосудистых стенок и следующими функциональными нарушениями:

коронароспазмом — резком неконтролируемом сокращении мышечной оболочки сосудов сердца;
некорректной работой гемокоагуляции и фибринолиза — специфических процессов, ответственных за свертывание крови;
повреждением внутренней стенки коронарных артерий — эндотелиальной дисфункцией.

Общие причины

К ним можно отнести следующие важные интеркуррентные заболевания и патологические состояния:

гиперлипидемия — увеличение количества «вредных жиров»;
сахарный диабет — заболевание, связанное с патологией углеводного обмена;
экзогенно-конституциональное ожирение — значительное повышение общей массы тела;
склонность организма к образованию тромбов (определить свой индекс массы тела можно здесь);
артериальная гипертензия — повышение цифр давления свыше 130/80 мм рт. ст. (согласно данным Американской ассоциации кардиологов);
хронические стрессы — выброс специфических гормонов (кортизол, норадреналин, адреналин) негативно влияет на сосудистую стенку.

Специфические факторы

В данную группу входят:

остаточное сужение коронарных артерий после незавершенного рассасывания тромба спонтанным или медикаментозными способами;
значительное постинфарктное расширение полости левого желудочка (ЛЖ);
рост диастолического давления;
нарушение систолической (сократительной) функции ЛЖ;
поражение, затрагивающее сразу несколько важных сосудов сердца.

Основные проявления

Встречаются 2 варианта клинических проявлений постинфарктной стенокардии. Типичная картина представляет собой возникновение болей за грудиной пекущего, жгучего характера в покое или после незначительных усилий. Период формирования — до 4 недель спустя острой сердечно-сосудистой катастрофы. Они способны отдавать в левую половину тела — лопатку, предплечье, плечо, угол нижней челюсти.

Хочу отметить особый момент — болевой синдром при стенокардии после инфаркта плохо нивелируется при помощи нитратов и сиднониминов, поэтому зачастую применяются наркотические анальгетики.

Атипичная симптоматика складывается из отсутствия выраженных ангинозных болей. Пациентов беспокоит лишь чувство дискомфорта в загрудинной области, но чаще присоединяются сердечные аритмии — фибрилляция предсердий, экстрасистолия и другие. Прогноз при данном течении постинфарктной стенокардии менее благоприятный. Такая клиника встречается чаще у представителей мужского пола. Кроме этого возможны:

учащение частоты сердечных сокращений;
тошнота, реже рвота;
нестабильность артериального давления;
ощущение тревоги;
одышка.

Диагностика

При ведении своих пациентов я всегда придерживаюсь следующего диагностического алгоритма. Сначала я провожу расспрос больного, затем выполняю аускультацию его сердца и легких. В результате можно выявить перенесенный ранее инфаркт миокарда, после которого появился характерный болевой синдром в области грудной клетки. Для уточнения диагноза «постинфарктная стенокардия» нужны дополнительные методы исследования. О них и пойдет дальше речь.

Лабораторная диагностика

Используется с целью исключения рецидива острого инфаркта сердечной мышцы. Для этого в крови определяют уровень специфических маркеров, говорящих о поражении сердца — миокардиальной фракции креатинфосфокиназы и тропонинов I и T. Их количество при остром некрозе миокарда будет значительно выше. Тропониновый тест становится положительным уже спустя 4 — 8 часов.

Инструментальные методы

Они являются приоритетными для выявления постинфарктной стенокардии. Применяются:

Электрокардиограмма. Не совсем специфична, так как на ней также регистрируются изменения, свидетельствующие о перенесенном сердечном приступе.
Нагрузочные тесты — наиболее информативны, но применяются с осторожностью и только при удовлетворительном состоянии пациента. Могут назначаться тредмил, велоэргометрия, проба с гипервентиляцией.
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Предполагает запись кардиограммы в течение нескольких суток.
ЭхоКГ — ультразвуковое исследование сердца.
Коронарография — рентгеноконтрастный метод, при помощи которого выявляют поражение сосудов. Чаще в патологический процесс вовлекаются передняя нисходящая и левая венечные артерии.

Современные способы лечения

Лечение постинфарктной стенокардии включает в себя консервативную терапию и хирургическое вмешательство. Наиболее эффективными лекарственными препаратами являются бета-блокаторы («Небиволол», «Бисопролол», «Метопролола сукцинат»). При наличии противопоказаний (АВ-блокада, брадикардия, синдром слабости синусового узла и некоторые другие) используются антагонисты кальция («Амлодипин») и пролонгированные нитраты («Изосорбида динитрат»). Для улучшения реологических свойств крови я также назначаю антиагрегантные («Аспирин») и антикоагулятные средства («Гепарин»). Однако при всем уважении к медикаментозной составляющей, я считаю, что наилучшим способом лечения постинфарктной стенокардии является кардиохирургическое вмешательство. Стентирование пораженных венечных сосудов и аортокоронарное шунтирование в большинстве случаев полностью избавляет пациентов от проявлений данного заболевания. Оно проводиться спустя 3 недели после перенесенного острого некроза сердечной мышцы.

Источник: cardiograf.com

Лечение постинфарктного кардиосклероза

Учитывая то, что данная патология относится к достаточно сложным проявлениям и в силу той ответственной функции, которую данный орган выполняет для организма, терапия купирования данной проблемы должна обязательно носить комплексный характер.

Это немедикаментозные и медикаментозные методики, при необходимости, лечение хирургическим путем. Только своевременным и полномасштабным лечением можно добиться положительного разрешения проблемы с ишемической болезнью.

Если патология еще не сильно запущена, то путем медикаментозной коррекции можно устранить источник отклонения, восстановив нормальное функционирование. Воздействуя непосредственно на звенья патогенеза, например, источник атеросклеротического кардиосклероза (образующиеся холестериновые бляшки, закупорка сосудов, артериальная гипертензия и так далее), вполне возможно излечить заболевание (если оно находится в зачаточном состоянии) или существенно поддержат нормальный метаболизм и функционирование.

Следует так же отметить, что самолечение при данной клинической картине абсолютно недопустимо. Назначать медикаментозные средства можно только при подтвержденном диагнозе. В противном случае больному можно принести еще больше вреда, усугубив ситуацию. При этом можно получить уже необратимые процессы. Поэтому даже лечащий врач – кардиолог, прежде чем назначать терапию, должен абсолютно быть уверен в правильности поставленного диагноза.

При атеросклеротической форме рассматриваемого недуга используется группа медикаментов, позволяющих бороться с сердечной недостаточностью. Это такие фармакологические средства как:

Метаболиты: рикавит, мидолат, милдронат, апилак, рибонозин, глицин, милайф, биотредин, антистен, рибоксин, кардионат, янтарная кислота, кардиомагнил и другие.
Фибраты: нормолип, гемфиброзил, гевилон, ципрофибрат, фенофибрат, иполипид, безафибрат, регулип и другие.
Статины: рекол, мевакор, кардиостатин, питавастатин, ловастерол, аторвастатин, ровакор, правастатин, апекстатин, симвастатин, ловакор, розувастатин, флувастатин, медостатин, ловастатин, холетар, церивастатин и другие.

Метаболическое средство глицин достаточно неплохо воспринимается организмом. Единственным противопоказанием к его применению является гиперчувствительность к одному или нескольким составляющим препарата.

Лекарственное средство вводится двумя способами – под язык (сублингвально) или располагается между верхней губой и десной (трансбуккально) до полного рассасывания.

Препарат назначается дозировкой в зависимости от возраста больного:

Малышам, которым еще не исполнилось трех лет – по половине таблетки (50 мл) два – три раза на протяжении дня. Такой режим приема практикуется в течение одной – двух недель. Далее, на протяжении семи – десяти суток по половине таблетки один раз в сутки.

Деткам, которым уже есть три года и взрослым пациентам назначается по целой таблетке два – три раза на протяжении суток. Такой режим приема практикуется в течение одной – двух недель. При терапевтической необходимости лечебный курс продляют до месяца, затем месячный перерыв и повторный курс лечения.

Гиполипидемическое средство гемфиброзил приписывается лечащим врачом внутрь за полчаса до приема пищи. Рекомендованная дозировка составляет по 0,6 г дважды в сутки (в утреннее и вечернее время) либо 0,9 г одноразово в сутки (в вечернее время). Таблетку раскусывать не следует. Максимально допустимая дозировка – 1,5 г. Продолжительность лечения – полтора месяца, а при необходимости и больше.

К противопоказаниям данного лекарства можно отнести: первичный билиарный цирроз печени, повышенную непереносимость организмам больного составляющих гемфиброзила, а так же период беременности и кормления грудью.

Гиполипидемическое средство флувастатин вводится независимо от приема пищи, целиком, не разжевывая, совместно с небольшим количеством воды. Рекомендуется применять в вечернее время, либо непосредственно перед сном.

Стартовая дозировка подбирается индивидуально – от 40 до 80 мг суточных и корректируется в зависимости от достигнутого эффекта. При легкой стадии нарушения допускается снижение до 20 мг в сутки.

К противопоказаниям данного лекарства можно отнести: острые недуги, затрагивающие печень, общее тяжелое состояние пациента, индивидуальную непереносимость составляющих препарата, период беременности, лактации (у женщин) и детский возраст, так как абсолютная безопасность препарата не доказана.

Используются так же ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (апф блокаторы): оливин, нормапресс, инворил, каптоприл, миниприл, лерин, эналаприл, рениприл, кальпирен, корандил, эналакор, миоприл и другие.

АПФ блокатор эналаприл принимают независимо от еды. При монотерапии стартовая доза составляет одноразово по 5 мг суточных. Если терапевтический эффект не наблюдается, спустя неделю – две ее можно увеличить до 10 мг. Прием препарата должен проводиться под постоянным мониторингом специалиста.

При нормальной переносимости, и при необходимости, дозировка может быть повышена до 40 мг суточных, разнесенных на один – два приема на протяжении суток.

Максимально допустимое суточное количество — 40 мг.

При совместном назначении с диуретиком, прием второго необходимо прекратить за пару суток до ввода эналаприла.

Противопоказан препарат при гиперчувствительности к его составляющим, при беременности и лактации.

В комплексную терапию вводят и диуретики: фуросемид, кинекс, индап, лазикс и другие.

Фуросемид в форме таблеток принимается натощак, не пережевывая. Максимально допустимое суточное количество для взрослых пациентов составляет 1,5 г. Стартовая дозировка определяется из расчета 1 – 2 мг на килограмм веса пациента (в отдельных случаях допускается до 6 мг на килограмм). Следующий прием препарата не допустим ранее, чем через шесть часов после первоначального ввода.

Отечные показатели при хронической сердечной недостаточности купируются дозировкой от 20 до 80 мг суточных, разбитых на два – три ввода (для взрослого пациента).

Противопоказанием к применению могут быть такие болезни: острая почечная и/или печеночная дисфункция, коматозное или предкоматозное состояние, нарушение водно — электролитного обмена, тяжелая форма гломерулонефрита, декомпенсированный митральный или аортальный стеноз, детский возраст (до 3 лет), беременность и лактация.

Чтобы активизировать и привести к норме сердечные сокращения, зачастую принимаются такие препараты как ланоксин, диланацин, строфантин, дилакор, ланикор или дигоксин.

Кардиотоническое средство, сердечный гликозид, дигоксин назначается стартовым количеством до 250 мкг суточных (пациентам, чей вес не превышает 85 кг) и до 375 мкг суточных (пациентам, чей вес превышает 85 кг).

Для пожилых больных данное количество снижается до 6,25 — 12,5 мг (четверть или половина таблетки).

Не рекомендуется ввод дигоксина при наличии в анамнезе человека таких заболеваний как гликозидная интоксикация, AV блокада второй степени или полной блокаде, в случае синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, а так же при повышенной чувствительности к лекарству.

Если комплекс медикаментозной и немедикаментозной терапии не приносит ожидаемого эффекта, консилиумом назначается хирургическое лечение. Спектр проводимых операций достаточно широк:

Расширение суженных коронарных сосудов, позволяющих нормализовать объемы проходящей крови.
Шунтирование — создание дополнительного пути в обход пораженного участка какого-либо сосуда с помощью системы шунтов. Операция проводится на открытом сердце.

Стентирование — малоинвазивное вмешательство, направленное на восстановление нормального просвета пораженных артерий путем вживления металлической конструкции в полость сосуда.
Баллонная ангиопластика — внутрисосудистый бескровный метод оперативного вмешательства, использующийся для устранения стенозов (сужений).

Основные методы физиотерапии не нашли своего применения в протоколе лечения рассматриваемого заболевания. Может использоваться только электрофорез. Он применяется местно на сердечную область. При этом используются препараты из группы статинов, которые благодаря данной терапии доставляются непосредственно к больному месту.

Хорошо себя зарекомендовала санаторно-курортная терапия горным воздухом. Как дополнительный метод, применяется и специализированная лечебная физкультура, которая позволит поднять общий тонус организма и нормализовать артериальное давление.

Психотерапия с диагнозом постинфарктный кардиосклероз

Психотерапевтическая терапия — система лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека. Она не помешает при купировании рассматриваемого в данной статье недуга. Ведь то насколько правильно настроен, в плане лечения, человек во многом зависит и его отношение в терапии, правильности выполнения всех предписаний доктора. И как результат – более высокая степень получаемого результата.

Следует лишь отметить, что данную терапию (психотерапевтическое лечение) должен проводить только опытный специалист. Ведь человеческая психика – это тонкий орган, повреждение которого способно привески к непредсказуемому финалу.

Сестринский уход при постинфарктном кардиосклерозе

К обязанностям среднего медицинского персонала по уходу за больными с диагнозом постинфарктный кардиосклероз относят:

Общую заботу за таким пациентом:
- Замена постельных и нательных принадлежностей.
- Санация помещения ультрафиолетовыми лучами.
- Проветривание палаты.
- Выполнение предписаний лечащего доктора.
- Проведение подготовительных мероприятий перед диагностическими исследованиями или оперативным вмешательством.
- Обучение больного и его родни правильному вводу нитроглицерина в период болевого приступа.
- Обучение этой же категории людей ведению дневника наблюдений, который позволит впоследствии лечащему доктору проследить динамику заболевания.
На плечи среднего медицинского персонала ложится обязанность проведения бесед на тему бережного отношения к своему здоровью и последствий игнорирования проблем. Необходимость своевременного приема медикаментозных препаратов, контроль режима дня и питания. Обязательный ежедневный мониторинг состояния больного.
Помощь в нахождении мотивации к изменению образа жизни, который бы позволит снизить факторы риска по патологии, и ее прогрессированию.
Проведение консультативного обучения, по вопросам профилактики болезни.

Источник: ilive.com.ua

Рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в течение 10 минут на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) и безотлагательно интерпретировать ее.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя № 786 для оценки функции и геометрии левого желудочка, а также для распознавания таких осложнений, как тромбоз полости, разрывы сердца, нарушение функции клапанов, перикардит, расслоение аорты и тромбоэмболия легочной артерии.
Магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование сердца для уточнения локализации и объема поражения даже при относительно небольших размерах очага (очагов) некроза. Исследование позволяет дифференцировать ишемическую или воспалительную (миокардиты) природу поражения, а также дать оценку работы клапанного аппарата сердца.
Сцинтиграфия миокарда с 99тТс-пирофосфатом — дополнительный метод диагностики, который показан в тех случаях, когда имеются существенные затруднения в интерпретации изменений ЭКГ.
Коронароангиография — исследование, выполняемое в условиях операционной путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Коронароангиогарфия используется для выявления стенозов (сужений) в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также для обнаружения участков нестабильности атеросклеротической бляшки. Коронароангиографию проводят для определения показаний к хирургическому лечению.

К каким врачам обращаться Система оказания помощи больным инфарктом миокарда включает следующие этапы:

Догоспитальный этап. Бригада скорой помощи оказывает помощь и транспортирует больного в стационар.
Госпитальный этап. Помощь оказывается кардиологами в специализированных отделениях.
Реабилитационный этап. Реабилитация проводится в специальных отделениях больниц или специализированных кардиологических санаториях.
Диспансерное наблюдение и амбулаторное лечение. Диспансеризация в постинфарктном периоде осуществляется в областных или городских кардиологических центрах или в кардиологических кабинетах поликлиник.

Лечение инфаркта миокарда

На догоспитальном этапе необходимо положить больному под язык таблетку нитроглицерина (или использовать нитросодержащий спрей) и дать аспирин, боль снимается введением обезболивающих препаратов; ликвидируются нарушения ритма сердца.

В острейшем (от 30 мин. до 2 часов) и остром периоде (от 2 часов до 14 суток) необходимо предотвратить увеличение очага омертвения миокарда, устранить боль, восстановить ток крови по сердечным артериям.

При переходе болезни в подострую стадию (до 1 месяца) и в постинфарктном периоде (свыше 1 месяца) необходимо снизить риск рецидива приступа и возможных осложнений.

Для лечения острого инфаркта миокарда используются лекарственные препараты из различных фармакологических групп:

обезболивающие препараты: анальгетики из группы наркотических обезболивающих в сочетании с анальгином, антигистаминные препараты (димедрол), нейролептанальгезия (комбинация анальгетика с сильным нейролептиком). Для снятия возбуждения могут использоваться транквилизаторы. Для уменьшения гипоксии (снижения уровня кислорода в тканях) используют ингаляции кислорода с помощью носового катетера.
Тромболитическая терапия необходима для восстановления тока крови по коронарным артериям и растворения тромбов, чтобы омертвение сердечной мышцы не распространялось дальше. Тромболитики вводят внутривенно.
Антиагреганты препятствуют слипанию тромбоцитов, улучшая кровоток по артериям (ацетилсалициловая кислота). Также используются ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов.
Внутривенные/подкожные антикоагулянты нужны для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Для восстановления коронарного кровотока применяют хирургическое лечение:

чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием (установкой каркаса в просвет коронарных артерий);
аорто-коронарное шунтирование (хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток в артериях сердца путем создания обхода места сужения коронарного сосуда с помощью отрезка вены с ноги или с внутренней грудной или лучевой артерии).

Осложнения

Дисфункция сердца как проявление гибели кардиомиоцитов.
Кардиогенный шок – жизнеугрожающее состояние, вызванное резким снижением сердечного выброса, приводящее к неадекватному кровоснабжению органов и тканей.
Гемоперикард — кровоизлияние в полость перикарда.
Отек легких — состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в ткань легких, проявляющееся тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.
Острая аневризма аорты (расширение участка аорты) и ее разрыв.
Разрыв стенки левого желудочка (возникает примерно у 1% больных в первую неделю заболевания).
Разрыв межжелудочковой перегородки.
Аневризма сердца (участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области).
Острая сердечно-сосудистая недостаточность — состояние, вызванное ослаблением сократительной способности миокарда и застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения.
Тромбоэндокардит — образование пристеночных тромбов в полостях сердца, на клапанах сердца и прилежащем эндокарде при его воспалении.
Тромбоэмболические нарушения — закупорка сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования.
Нарушения сердечного ритма.
Постинфарктный синдром – это перикардит аутоиммунного генеза, развивающийся спустя несколько недель после острого инфаркта миокарда.
Постинфарктная недостаточность кровообращения — состояние, при котором сердечно-сосудистая система не обеспечивает полностью потребности организма в кровоснабжении при нормальной жизнедеятельности.

Профилактика инфаркта миокарда

Профилактика инфаркта миокарда подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика проводится при наличии каких-либо проблем с сердцем до того, как произошел инфаркт, и включает:

занятия спортом, так как малоподвижный образ жизни отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему;
отказ от вредных привычек (курения, приема алкоголя);
правильное питание (включение в рацион свежих овощей, фруктов и зелени, мяса птицы и кролика, рыбы и морепродуктов, ограничение соли; отказ от пряностей при экстрасистолии, так как они провоцируют развитие аритмии);
отдых и полноценный сон не менее восьми часов в сутки;
регулярные ежегодные посещения кардиолога для пациентов старше 40 лет с обязательным ЭКГ-исследованием, определением липидного профиля и контролем уровня сахара в крови;

Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторного инфаркта миокарда, проводится пациентам, которые уже перенесли инфаркт миокарда, длится всю жизнь и включает:

соблюдение всех мер, применяемых для первичной профилактики инфаркта миокарда;
постоянное применение медикаментозных препаратов, назначенных врачом;
регулярный контроль состояния, уровня артериального давления, показателей биохимии, изменений на ЭКГ и эхокардиографии.

Источники:

Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Минздрав РФ, 2020.
Кузьмичев Д.Е., Вильцев И.М., Скребов Р.В., Чирков С.В. Инфаркт миокарда в клинике. Проблемы экспертизы в медицине, журнал. 2015. С. 49-51.

Источник: www.invitro.ru