Основные симптомы митрального стеноза

Одно из главных условий правильной работы человеческого сердца – ток крови по сердечным камерам и сосудам в одном направлении. Это обеспечивается за счет анатомического строения самого сердца и наличия в нем клапанов, которые выполняют роль своеобразных «дверей», открывающихся только в одну сторону.

Если тот или иной сердечный клапан перестает выполнять свою функцию «регулировщика» тока крови – возникает порок сердца под названием «клапанный стеноз». Среди подобных пороков наиболее частый – стеноз митрального клапана, который может быть приобретенным, потому рассмотрим патогенез этого синдрома, в чем заключается недостаточность сердечного клапана при такой патологии.

Что это такое?

Механизм патологии состоит в следующем:

• Митральный клапан находится на границе предсердия и желудочка сердца слева. Его роль – пропускать кровь из левого предсердия в левый желудочек. В норме этот клапан представляет собой отверстие площадью 4-6 см² с двумя створками из соединительной ткани.

  Когда кровь наполняет левое предсердие – створки клапана под давлением открываются в сторону желудочка и пропускают туда порцию крови, а затем плотно смыкаются.






• По ряду причин соединительнотканные створки клапана могут быть подвергнуты органическому поражению, в результате чего начинается рубцовое перерождение их ткани.
• Рубцы, спайки и сращения приводят к постепенному сужению клапанного отверстия – минимум в 2-3 раза. Это патологическое состояние и называется стенозом митрального отверстия.
• Суженное отверстие препятствует нормальному току крови, поскольку порция одномоментного её выброса из предсердия в желудочек уменьшается. Из-за этого не вся кровь из предсердия перекачивается в желудочек – создается ситуация, при которой левое предсердие переполняется и в нем начинаются застойные явления.
• В результате постоянного переполнения кровью левое предсердие начинает растягиваться и увеличиваться в размерах – так оно «приспосабливается» к сложившейся ситуации. Вслед за этим гипертрофируется и правый желудочек – предыдущее звено кровообращения.
• Постепенно компенсаторный механизм гипертрофии левого предсердия и правого желудочка исчерпывает себя – развивается сердечная недостаточность и стойкие нарушения кровообращения, в том числе легочная гипертензия.

Код по МКБ-10

По Международной классификации болезней патология имеет следующие коды:

• Митральный стеноз ревматической этиологии — I05.0;
• Неревматический стеноз — I34.2.

Статистика

Митральный стеноз – это часто диагностируемый приобретенный порок митрального сердечного клапана:

• заболевание выявляется примерно у 90% всех пациентов с приобретенными пороками сердца;
• 1 человек из 50-80 тысяч страдает этим недугом;
• в 40% случаев это изолированная патология, в остальных – она сочетается с другими анатомическими дефектами строения сердца;
• риск клинического проявления заболевания увеличивается с возрастом: самый «опасный» возраст – 40-60 лет;
• женщины предрасположены к этому заболеванию больше чем мужчины: среди пациентов с данным пороком 75% лиц слабого пола.

Классификация видов и степеней

Болезнь классифицируют по 2 основаниям. По мере уменьшения площади митрального отверстия выделяют 5 последовательно усугубляющихся степеней заболевания:

Степень	Качественное определение стеноза	Площадь митрального отверстия (в см2)	Клинические признаки
Первая	незначительный	больше 3	отсутствие симптомов
Вторая	умеренный	2,3-2,9	симптомы болезни появляются после физической нагрузки
Третья	выраженный	1,7-2,2	симптомы проявляются даже в состоянии покоя
Четвертая	критический	1-1,6	выраженная легочная гипертензия и сердечная недостаточность
Пятая	терминальный	просвет практически полностью перекрыт	пациент погибает

В зависимости от типа анатомического сужения клапанного отверстия выделяют такие формы митрального стеноза:

• по типу «пиджачной петли» – створки клапана утолщены и частично сращены между собой, легко разделяются при оперативном вмешательстве;
• по типу «рыбьего рта» – в результате разрастания соединительной ткани отверстие клапана становится узким и воронкообразным, такой дефект труднее поддается хирургической коррекции.

Стадии заболевания (по А.Н.Бакулеву):

• компенсаторная – степень сужения умеренная, порок компенсируется за счет гипертрофии отделов сердца, жалобы практически отсутствуют;
• субкомпенсаторная – сужение отверстия прогрессирует, компенсаторные механизмы начинают исчерпывать себя, появляются первые симптомы неблагополучия;
• декомпенсации – выраженная правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия, которые быстро усугубляются;
• терминальная – стадия необратимых изменений с летальным исходом.

Клиника болезни клапана

Для внешнего вида больного митральным стенозом характерно:

1. Вынужденное положение — сидя с упором на ладони.
2. «Митральная бабочка» на лице.
3. Шумное тяжелое дыхание.
4. Выраженная слабость.

Вследствие легочной гипертензии пациенты жалуются на одышку, которая постепенно становится постоянной. Снижение сердечного выброса приводит к кардиалгии (боли в сердце не стенокардического характера). Как правило, боли локализованы на верхушке, сопровождаются ощущением перебоев, замирания или неравномерного сердцебиения.

В положении лежа состояние пациентов ухудшается. Характерен симптом «ночного апноэ» — внезапного удушья во время сна. Больные спят на высоком изголовье, страдают бессонницей.

В стадии декомпенсации (правожелудочковой дилатации) развиваются кардиогенные отеки. Отеки нарастают к вечеру, локализованы в нижних конечностях и имеют восходящий характер. В правом подреберье появляются тянущие боли из-за растяжения капсулы печени, которая выступает из-под края реберной дуги. В брюшной полости скапливается жидкость (асцит), расширяются подкожные вены живота (симптом «головы медузы»).

При дилатации правого желудочка развиваются видимая пульсация в зоне реберного угла (сердечный толчок), кровохарканье и отек легких.

Аускультативные признаки

При прослушивании сердца выявляют комплекс специфических симптомов, составляющих аускультативную картину при митральном стенозе:

• Тон открытия двустворчатого клапана выслушивается перед первым тоном, при митральном стенозе обусловлен расщеплением 2 тона на два компонента.
• Хлопающий первый тон.
• Во второй точке аускультации — акцентированный второй тон.
• На верхушке сердца – диастолический шум, который усиливается после тестовой физической нагрузки при наличии стеноза митрального клапана.
• Могут выслушиваться экстрасистолы, тахикардия.

Три выслушиваемых тона образуют специфический симптом, выявляемый только при данном заболевании – «ритм перепела». При развивающемся отеке легких выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легочных полей.

Больше об аускультативной картине стеноза митрального клапана в этом видео:

Описание гемодинамики

Болезнь относится к порокам с обогащением легочного кровообращения. Сужение клапанного отверстия вызывает повышение давления сначала в левом предсердии, затем — в легочных венах. Предсердие увеличивается и расширяется, его сократительная способность падает.

Развивается легочная гипертензия, которая вызывает сокращение мышечных клеток капилляров легких. В ответ на спазм микрососудов повышается давление в системе легочного ствола и правом (венозном) желудочке. Правый желудочек расширяется и постепенно дилатируется. В большом круге кровообращения развивается венозный застой.

Гипоксия, вызванная недостатком артериальной крови, сначала проявляется в виде акроцианоза. В последующем цианоз становится универсальным (затрагивает все кожные покровы и слизистые оболочки).

В этом видео рассказано о гемодинамике, которая характерна для стеноза митрального клапана:

Этиология и факторы риска

Причинами недуга в большинстве случаев становятся:

• ревматические заболевания (ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия) – 80-90% случаев;
• атеросклероз – 6%;
• инфекционные заболевания (ангина, сифилис и другие венерические заболевания, сепсис, клещевые болезни) – 6%;
• инфекционный эндокардит;
• травмы сердечной мышцы;
• кальциноз клапана неревматической природы;
• опухоли сердца.

Таким образом, можно заметить, что существует ревматический и неревматический митральный стеноз клапана сердца.

Симптомы патологии

Проявления порока подразделяются на легочные, сердечные и общие.

Общие симптомы:

1. Снижение работоспособности.
2. Бессонница.
3. Слабость.
4. Вынужденное положение сидя.
5. Бледность кожи в сочетании с цианозом.

Легочные симптомы:

• Одышка.
• Затрудненный шумный выдох.
• Кашель без видимой причины.
• Склонность к респираторным заболеваниям.
• На поздних стадиях – кровохарканье.

Сердечные симптомы:

• Частое сердцебиение.
• Кардиалгия.
• Снижение артериального давления.
• Мерцательная аритмия.
• Восходящие отеки нижних конечностей.

Особенности кожных покровов

Первое проявление порока – это бледность кожи. По мере прогрессирования гипоксии развивается акроцианоз – посинение губ, мочек ушей, кончиков пальцев. В стадии декомпенсации цианоз становится распространенным, присоединяется посинение слизистых оболочек.

Характерен специфический симптом – «митральное лицо» — выраженная бледность лица в сочетании с малиновым румянцем на щеках и синюшностью губ. Несмотря на наличие данных симптомов, по изменениям кожи диагноз не ставят.

Причины кровохарканья

Развивающаяся легочная гипертензия лежит в основе спазма сосудов микроциркуляторного русла — капилляров, артериол и венул.

Спазм микрососудов еще больше усугубляет гипертензию, следствием чего является повреждение сосудистых стенок. Сквозь поврежденные сосуды кровь начинает поступать в легочную ткань. В процессе самоочищения легких кровь смешивается со слизью и отхаркивается больным (кровохарканье).

Нарушение ритма сердца

Для заболевания характерно раннее присоединение аритмии. Нарушения ритма обусловлены гипертрофией венозного желудочка и левого предсердия, вследствие чего сердечные камеры не могут сокращаться одновременно. Выделяют следующие виды аритмий:

1. Фибрилляция предсердий.
2. Желудочковая тахикардия и фибрилляция.
3. Трепетание предсердий.
4. Атриовентрикулярные блокады.
5. Экстрасистолия.

Градиент давления

Градиент давления – это разница давления между левыми сердечными камерами. В норме давление в левом желудочке равно 33-45 мм.рт.ст., в предсердии – 3-6 мм.рт.ст.

При стенозе двустворчатого клапана давление сначала становится одинаковым в обеих камерах. По мере прогрессирования давление в предсердии становится больше, чем в желудочке, на основании чего проводят следующую классификацию порока:

• Незначительный стеноз (градиент равен 7-11 мм.рт.ст.).
• Умеренный (12-20 мм.рт.ст.).
• Значительный (более 20 мм.рт.ст.).

Величина градиента отражает также степень легочной гипертензии.

Жалобы больных

Симптомы при митральном стенозе проявляются постепенно: сначала они беспокоят пациента только после физической нагрузки, затем наблюдаются даже в состоянии покоя. Для клиники стеноза митрального клапана характерно, что больные жалуются на:

• одышку или сердечную астму;
• кашель, который может быть поначалу сухим, а затем становится влажным – с повышенным содержанием мокроты, пенистым и даже с примесью крови;
• повышенную утомляемость и слабость;
• частые головокружения и предобморочные состояния;
• нарушения терморегуляции;
• осиплость голоса;
• частые бронхиты и пневмонии;
• боли в области сердца – чаще со стороны спины между лопатками;
• тахикардию.

Когда обращаться к врачу и к какому?

К кардиологу или к участковому терапевту следует обращаться незамедлительно, если обнаружены первые признаки приобретенного порока сердца – одышка и утомляемость с частыми головокружениями.

Больного не должно вводить в заблуждение то, что эти симптомы поначалу быстро проходят – по мере прогрессирования заболевания они могут стать необратимыми.

Диагностика

Врач ставит диагноз митральный стеноз, опираясь не только на данные анамнеза и осмотра, но и на результаты таких инструментальных исследований:

Вид диагностического исследования	Характерные признаки митрального стеноза
Электрокардиограмма (ЭКГ)	Увеличение левого предсердия и правого желудочка. Тахиаритмия.
Фонокардиограмма	Характерный шум при митральном стенозе. Щелкающий звук клапана.
Рентген сердца	Увеличение левого предсердия и правого желудочка. Расширение тени полых вен и легочной артерии. Изменение рисунка легких. Кальциноз клапана.
УЗИ сердца с допплером (ЭхоКГ — эхокардиография) или чреспищеводное УЗИ	Изменение кровотока в сердце. Уменьшение площади митрального отверстия. Увеличение отдельных камер сердца.
Инвазивные методы исследования с катетеризацией сердца	Повышенное давление в левом предсердии и правом желудочке.

Для уточнения диагноза и определения тактики лечения стеноза митрального клапана иногда могут потребоваться компьютерная томография и диагностическое шунтирование. Как правило, приведенных в таблице методов диагностики достаточно для того, чтобы поставить верный диагноз и провести дифференциальную диагностику митрального стеноза с такими патологиями:

• стеноз аортального клапана или аортальная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• опухоль сердца;
• перикардит;
• тиреотоксикоз.

В этом видео рассказано об особенностях проведения ЭхоКГ при митральном стенозе, что покажет такой метод диагностики:

Особенности у детей

Причинами порока митральный стеноз у детей могут быть системные аутоиммунные заболевания:

• Ревматизм.
• Дерматомиозит.
• Системная красная волчанка.
• Полимиозит.

В подавляющем большинстве случаев этиологией порока у ребенка являются непролеченная ангина и отсутствие бициллинопрофилактики после стрептококковой инфекции.

Заболевание характеризуется теми же гемодинамическими изменениями, что и у взрослых, однако в клинике имеются некоторые особенности:

1. Отставание в физическом развитии.
2. «Митральное лицо» развивается редко.
3. Болезнь не осложняется фибрилляцией предсердий.
4. «Ритм перепела» выслушивается редко, более характерны протодиастолический и предиастолический шумы на верхушке сердца.

Особые симптомы:

• Частые обмороки.
• Выраженная эпигастральная пульсация (вплоть до развития «сердечного горба»).

Способы лечения:

1. Консервативный (подготовка к операции)
2. Оперативный (протезирование клапана).

Прогноз без лечения неблагоприятный. Операция проводится в первый месяц после постановки диагноза и завершается успешно более, чем в 90% случаев. Продолжительность жизни пролеченных больных – 55-65 лет.

Методы лечения

Медикаментозные

Консервативная медикаментозная терапия при данном пороке имеет второстепенное значение. Её основное предназначение:

• Лечение заболеваний, спровоцировавших патологию (аутоиммунные, инфекционные).
• Нейтрализация симптомов заболевания при невозможности хирургического вмешательства или в дооперационный период. С этой целью назначаются диуретики (Фуросемид, Верошпирон), сердечные гликозиды (Дигоксин, Целанид), адреноблокаторы (Атенолол), антикоагулянты (Варфарин, Гепарин), витамины и минералы.

Консервативная терапия проводится:

1. В стадию компенсации.
2. При удовлетворительном общем состоянии пациента.
3. При незначительной степени сужения клапана.

Используемые препараты:

• Диуретики – при развитии кашля и кровохарканья (верошпирон).
• Кардиопротекторы – триметазидин, рибоксин.
• Антикоагулянты – при угрозе тромбирования (фибрилляция предсердий): гепарин, варфарин.
• У пациентов без аритмии при митральном стенозе применяют бета-блокаторы (бисопролол, метапролол), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).
• У пациентов с аритмией используют антиаритмики (амиодарон).
• Бронходилататоры (ипратропия бромид).
• Муколитики (отхаркивающие средства — мукалтин).

Хирургические

Но чаще больные обращаются к врачу, когда симптомы заболевания уже сильно выражены – в таком случае классикой лечения является хирургическое вмешательство. Также операция проводится в тех ситуациях, когда лекарственное лечение не может компенсировать порок сердца в виде митрального стеноза, а показания к хирургическому лечению следующие:

1. Давление в легочной артерии более 60 мм.рт.ст.
2. Тромбирование левого предсердия.
3. Сужение клапана до 1 кв.см.
4. Декомпенсация порока (сердечная недостаточность).

В таком случае могут быть проведены следующие виды операций:

• Балонная вальвулопластика – малоинвазивная операция с помощью шунтирования коронарных сосудов под контролем рентгена и УЗИ. Проводится при неосложненном митральном стенозе 2-3 степени.



• Комиссуротомия – это операция по рассечению створок клапана с восстановлением площади отверстия. Она может проводиться трансторакально или на открытом сердце. Показаниями к данному способу оперативного вмешательства являются высокая степень сужения митрального отверстия и осложнения стеноза (спайки, тромбы, застой крови в легких).
• Протезирование клапана, при котором используются механические или биологические протезы, применяется в случае тяжелой степени митрального стеноза и невозможности его устранения путем рассечения клапанных створок.

В случае стадии выраженной декомпенсации патологии (4-5 степень) любая корригирующая операция противопоказана, и больным назначают только паллиативное медикаментозное лечение.

Опасность и осложнения

Если патологию не выявить вовремя и не лечить – неминуемы осложнения в виде прогрессирования сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

Адекватное лечение способно значительно уменьшить риск всех этих осложнений и снизить вероятность трагического развития событий на 90-95%.

В редких случаях возникают следующие послеоперационные осложнения:

• инфекционный эндокардит – 1-4%;
• тромбоэмболия – 1%;
• рестеноз или повторное сужение после проведенной хирургической коррекции – у 20% больных в течение 10 лет после операции.

Прогнозы и меры профилактики

Прогноз неблагоприятен только в случае отсутствия должного лечения – в течение последующих 10 лет погибнут 65% таких больных. После проведения соответствующей операции при стенозе митрального клапана эта цифра снижается до 8-13%.

Профилактикой патологии и её рецидивов является своевременное лечение ревматических и инфекционных заболеваний, соблюдение здорового образа жизни и внимательное отношение к собственному здоровью.

При соблюдении этих условий риск возникновения митрального стеноза если и не исчезает полностью, то значительно снижается, а уж вероятность летального исхода рано обнаруженного порока и вовсе сводится почти что к нулю.

Узнайте больше полезного по теме из видео:

Источник: oserdce.com

Пять стадий патологии

Все нарушения кровообращения (гемодинамики) при стенозе митрального клапана имеют прямую зависимость от размеров атриовентрикулярного отверстия. Его площадь в нормальном сердце составляет 4–6 кв. см, при патологии она постепенно уменьшается:

На стадии критического сужения атриовентрикулярного отверстия восстановить кровоснабжение и улучшить прогноз пациента невозможно даже хирургическими методами, нарушения стремительно осложняются, итогом становится летальный исход.

Основные причины стеноза митрального клапана

Наиболее частые причины появления рубцов и спаек (сращений) створок клапана – повреждение тканей в результате инфекционного заболевания, нарушений обмена веществ (гиперлипидемия, образование холестериновых бляшек) и травмы сердца:

• ревматизм, ревматоидный артрит и инфекционный эндокардит (80%);
• атеросклероз;
• кальциноз (отвердение тканей в результате отложения в клетки кальция);
• сифилис;
• миксома (доброкачественное новообразование сердца);
• врожденный порок сердца с дефектом предсердно-желудочковой перегородки (синдром Лютембаше);
• аортальная недостаточность (недостатки клапана аорты, приводящие к нарушениям внутрисердечного кровотока);
• внутрисердечные тромбы;
• травмы сердца и грудной клетки;
• ионизирующее излучение;
• интоксикация лекарственными средствами (препараты на основе растительных экстрактов полыни).

Иногда причиной повторного сужения митрального клапана становятся операции (30%) по устранению стеноза (комиссуротомия, протезирование клапана).

Симптомы

На ранних стадиях заболевание протекает абсолютно бессимптомно, не влияя на трудоспособность и качество жизни больного, такой период может продолжаться десятилетиями (от 10 до 20 лет).

Выраженным стеноз митрального клапана становится на стадиях, когда площадь атриовентрикулярного отверстия сужается до 2 кв. см. Патология характеризуется отчетливыми признаками нарушений (кашель с кровохарканием, ночные приступы астмы, отек легких, аритмия по типу мерцательной). Сильная одышка беспокоит больного не только после любой бытовой нагрузки, но и в полном покое, патология быстро прогрессирует, приводя к полной инвалидности.

Общие симптомы для сердечно-сосудистой недостаточности при стенозе митрального клапана	Внешние признаки больных
Сильная одышка (появляется из-за физических действий, впоследствии сохраняется в состоянии покоя)	Болезненная бледность кожи сочетается с цианозом (синюшностью) периферических отделов тела (кончиков пальцев, носа, ушей)
Кашель с выделением пенистой розоватой мокроты (окрашенной кровью)	Пульсация и выпячивание шейных вен
Утомляемость, слабость	Сердечный горб (дефект, выпячивание грудной клетки)
Нарушения ритма (экстрасистолия, тахикардия, мерцательная аритмия)	Характерный симметричный багрово-синюшный румянец на щеках
Внезапные боли в сердце (не связанные с нагрузкой)
Ночные приступы удушья, сердечной астмы (характерное положение больного в этот момент – ортопноэ (полусидя, сидя), это облегчает процесс дыхания)

По мере того, как сердечно-сосудистая недостаточность прогрессирует, стеноз осложняется:

При критическом стенозе (площадь сужения размером от 2,0 до 1,0 кв. см), большая часть осложнений (тромбоэмболия, пневмонии и бронхопневмонии) заканчивается смертью пациента.

Диагностика

Диагностируют митральный стеноз в несколько этапов:

1. Первичный осмотр

При первичном осмотре врач обращает внимание на следующие симптомы:

• Бледность и цианоз периферических отделов тела (кончиков пальцев, ушей, носа).
• Характерную форму румянца («кукольный»), симметрично расположенного на щеках под глазными впадинами.
• Типичный «хлопающий» звук сердца при выслушивании.
• Дрожание (или «мурлыкание») в области сердца при наложении ладони на грудную клетку.
• Хрипы в легких.
• Увеличение живота (из-за асцита), расширение границ и болезненность печени (при прощупывании).
• Периферические отеки (лодыжек, кистей).

2. Инструментальные методы диагностики

3. Клиническая лабораторная диагностика

Исследуют свертывающие факторы крови: протромбиновый индекс, тромбопластиновое время, коагулограмму, фибриноген, определяют время свертывания и длительность кровотечения, это позволяет назначить адекватную лекарственную профилактику тромбоза и тромбоэмболии.

Определяют наличие ревматоидного фактора (ревматоидные заболевания в 80% провоцируют митральный стеноз).

Определяют количество тромбоцитов в формуле крови (профилактика образования тромбов).

Определяют уровень креатинина (функциональная недостаточность почек), холестерина и триглицеридов (чтобы не допустить повторного сужения клапана после операции), глюкозы, печеночные пробы (функциональное состояние печени).

Лечение

Вылечить стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия полностью невозможно, лекарственная терапия эффективно задерживает прогресс, но не прерывает его. В итоге патологию устраняют хирургическими методами, но на стадиях, когда проявления сердечной недостаточности становятся явными, необратимыми (дилатация правого желудочка), функции сердца нарушены и начинают осложнять жизнь больного.

После хирургического вмешательства на 2 или 3 стадии заболевания удается улучшить прогноз и сроки жизни больного, однако стеноз имеет свойство восстанавливаться (рестеноз, 30% в течение 10 лет).

Реже оперируют на 4 стадии – из-за осложнений сердечно-сосудистой недостаточности сильно улучшить прогноз и продлить жизнь пациенту невозможно.

Медикаментозное лечение

Цель медикаментозного лечения при стенозе митрального клапана:

Комплекс лекарственных средств комбинируют, исходя из стадий стеноза и выраженности симптомов сердечной и легочной недостаточности.

Группа лекарственных средств, название препаратов	Для каких целей назначают
Ингибиторы АПФ (престариум, лизиноприл)	Уменьшают артериальное давление, блокируя превращение ангиотензина, увеличивают содержание веществ, которые благотворно влияют на функции кардиомиоцитов (клеток сердца) и сосудов, повышают сопротивляемость клеток в условиях кислородной недостаточности
Адреноблокаторы (корвитол, коронал, небилет)	Нормализуют ритм сердца, регулируют силу сердечного выброса, снижают давление
Антиишемические средства (нитроглицерин, сустак, нитронг)	Расширяют сосуды, стимулируют периферическую микроциркуляцию, усиливают обмен веществ и газообмен в тканях
Сердечные гликозиды (дигитоксин, дигоксин)	Регулируют ритм и силу сердечных сокращений
Антитромботические средства (тромбо, аспирин кардио, курантил)	Стеноз митрального клапана нередко осложняется тромбоэмболией, лекарственные препараты этой группы предотвращают тромбообразование, уменьшая агрегацию (слипание) тромбоцитов, разжижают кровь
Антикоагулянты (гепарин)	Разжижают кровь, препятствуют слипанию клеточных элементов крови (тромбоцитов и эритроцитов)
Диуретики (тиазид, индапамид)	В комплексе с гипотензивными препаратами регулируют артериальное давление (снижают его), устраняют выраженные отеки
Антибиотики (пенициллинового ряда)	Подавляют развитие бактериальной микрофлоры, предотвращают инфекционные осложнения при стенозе митрального клапана

Все инвазивные процедуры у больных стенозом митрального клапана должны осуществляться на фоне антибиотикотерапии, чтобы предотвратить развитие бактериальной инфекции. При повышенном содержании триглицеридов и холестерина для профилактики атеросклеротических бляшек используют препараты из группы статинов (ловастатин, аторвастатин).

Хирургическое лечение

При сужении митрального клапана существует множество противопоказаний к оперативному вмешательству:

• критическое сужение митрального клапана (фракция сердечного выброса менее 20%, площадь отверстия – меньше 1 кв. см);
• терминальная стадия порока (нарастающие изменения, заканчивающиеся гибелью всех тканей организма);
• любые острые процессы (инфекционные заболевания, обострение хронических болезней, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и т. д.).

Цель любой операции – восстановить гемодинамику, снять основные выраженные симптомы улучшить кровоснабжение органов и прогноз пациента.

Название методов	Как выполняют
Комиссуротомия	Иссекают сращения, спайки, рубцы в области митрального клапана, которые мешают ему функционировать
Баллонная вульвопластика	По крупным сосудам к сердцу подводят специальный зонд с расширяющимся баллоном на конце. В месте стеноза его несколько раз раздувают, увеличивая атриовентрикулярное отверстие
Протезирование клапана	Применяют при серьезных деформациях митрального клапана, его удаляют и меняют на искусственный или биологический имплант

Риск развития послеоперационных осложнений (ранних и поздних) увеличивается в зависимости от степени патологии и выраженности симптомов сердечной и легочной недостаточности (чем раньше произведена операция, тем меньше риск):

Прооперированный митральный стеноз – веская причина для регулярных обследований и наблюдения у врача-кардиолога до конца жизни.

Прогноз

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия – тяжелый приобретенный порок сердца. Формируется он длительное время, от инфекционного эндокардита (формирующего фактора) до выраженных симптомов заболевания может пройти в среднем 15–20 лет. Протекает патология в этот период абсолютно бессимптомно и диагностируется случайно.

При выраженном сужении клапана (от 2,2 до 1,7 кв. см) продолжительность жизни 50% больных составляет всего 5 лет (обычно смерть наступает в возрасте от 45 до 55 лет). Хирургическое лечение улучшает прогноз, летальный исход в послеоперационном периоде составляет всего 15% в течение 10 лет.

Повторный стеноз фиксируют у 30% больных в течение 10 лет после операции, что требует дополнительного хирургического вмешательства.

Источник: okardio.com

Назначается диета с ограничением соли. 

Консервативное лечение
Специфических консервативных методов лечения не существует.
Больным со стенозом митрального клапана назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды, антикоагулянты.
Препараты наперстянки необходимы для нормализации ритма желудочков у больных с мерцанием предсердий и для уменьшения проявлений правожелудочковой недостаточности в выраженных стадиях болезни. Препараты наперстянки не влияют на гемодинамику и обычно неэффективны у больных с чистым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и синусовым ритмом.
Если применения одних лишь сердечных гликозидов не достаточно для нормализации ритма желудочков, лечение больных с мерцанием или трепетанием предсердий может быть дополнено небольшими дозами р-адреноблокаторов (например, атенолол по 25-50 мг 4 раза в сутки).
Больным, которые перенесли системную или легочную эмболию, а также больным с периодически возникающим мерцанием предсердий, проводят терапию антикоагулянами в течение по крайней мере 1 года.

Оперативное лечение

Больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, при которой митральный стеноз корригируется наиболее успешно.

Противопоказания для чрескожной митральной комиссуротомии: 
— площадь митрального отверстия больше 1,5 см^2;
— тромб левого предсердия;
— умеренная и тяжелая митральная регургитация; 
— тяжелая или бикомиссуральная кальцификация; 
— тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или тяжелый комбинированный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана; 
— сопутствующая ИБС, требующая проведения аортокоронарного шунтирования.

Хирургические методы лечения митрального стеноза

Трансторакальная комиссуротомия: через верхушку левого желудочка вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Дает очень хорошие результаты, искусственное кровообращение не требуется. 

Открытая комиссуротомия (1)
Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия. При митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.

Открытая комиссуротомия (2)
Данная операция является более предпочтительной, чем балонная вальвулопластика, в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном обызвествлении и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата); при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ишемической болезни сердца и при неудавшейся балонной вальвулопластике.

Балонная вальвулопластика
Является операцией выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и обызвесетвления створок, выраженного поражения хорд и сосочковых мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок.
Балонная вальвулопластика показана в неоперабельных случаях либо если сама операция или наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности).

Противопоказания к балонной вальвулопластике:
— умеренная и тяжелая митральная недостаточность;
— тромбоз левого предсердия (тромбоз может исчезнуть через 2-3 месяца лечения антикоагулянтами);
— ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования;
— тяжелое поражение нескольких клапанов.

В целом, при отсутствии противопоказаний, балонную вальвулопластику считают методом выбора при лечении митрального стеноза.

Протезирование митрального клапана

Источник: diseases.medelement.com