Аортальная недостаточность симптомы

А. Общие сведения

1. Этиология

а. Поражение клапана

1) Врожденный двустворчатый клапан: неполное смыкание или пролапс.

2) Ревматизм: фиброзные обызвествленные рубцы и сморщивание створок; сращение комиссур ведет к аортальному стенозу с недостаточностью.

3) Инфекционный эндокардит: часто также поражен митральный клапан; разрушение створок, перфорация, пролапс; из-за вегетаций бывает нарушено смыкание створок.

4) Миксоматозная дегенерация: нарушение механических свойств створок приводит к пролапсу; возникающая при этом недостаточность усугубляется выраженной дилатацией корня аорты.

5) Вальвулит: воспалительные рубцы нарушают смыкание створок.

6) Травма: первичные поражения (выворачивание или разрыв створки); вторичный пролапс при расслаивании аорты.

б. Поражения корня аорты

1) Наследственные болезни соединительной ткани: слабость соединительной ткани или медионекроз приводят к выраженной дилатации корня аорты, часто — с образованием локальной аневризмы. Аортоаннулярная эктазия (в результате медионекроза) — частая причина изолированной аортальной недостаточности у взрослых; в большинстве случаев это состояние идиопатическое, но иногда является частью синдрома Марфана.

2) Артериальная гипертония: хроническая дилатация корня аорты.

3) Сифилис: дилатация аорты, утолщение стенки; сопутствующие обызвествление и облитерирующий эндартериит могут вызвать обструкцию устья коронарной артерии.

4) Расслаивание аорты: патология опорного аппарата створок.

5) Дефект межжелудочковой перегородки (надгребневый): патология опорного аппарата створок, пролапс аортального клапана.

2. Клиническая картина

а. Хроническая аортальная недостаточность. Регургитация вызывает медленно прогрессирующую дилатацию и гипертрофию левого желудочка. Общий ударный объем увеличен, тогда как эффективный ударный объем (общий минус регургитирующий), напряжение в стенке и функциональные возможности левого желудочка остаются прежними. Со временем функция левого желудочка неизбежно ухудшается, часто до появления симптомов. После появления симптомов средняя продолжительность жизни — 2 года — 5 лет.

1) Одышка. Начальные проявления порока обычно обусловлены легочным застоем (одышка), развивающимся по мере того, как к длительно существующей диастолической дисфункции левого желудочка присоединяется систолическая дисфункция левого желудочка. Другие жалобы — ощущение усиленных сердечных сокращений, особенно при нагрузке, иногда — боль в области сердца неишемического характера.

2) Стенокардия. Нередко появляется в отсутствие коронарного атеросклероза. В результате увеличения массы левого желудочка, сдавления субэндокардиальных слоев миокарда (из-за перегрузки объемом) и увеличения КДД в левом желудочке возникает несоответствие между потребностью и доставкой кислорода. Ишемия миокарда может быть как результатом, так и одной из причин систолической дисфункции левого желудочка.

б. Острая аортальная недостаточность. Тяжелая острая аортальная недостаточность проявляется отеком легких, часто в сочетании с артериальной гипотонией. Основной механизм: нормальный левый желудочек и перикард не способны адаптироваться к внезапной выраженной объемной перегрузке, поэтому на фоне нормальной систолической функции возникает тяжелая диастолическая дисфункция. Это приводит к значительному повышению КДД в левом желудочке и уменьшению эффективного ударного объема. В отсутствие немедленного хирургического вмешательства летальность очень высока.

Б. Диагностика

1. Физикальное исследование при хронической аортальной недостаточности

а. Внешний вид. Возможны признаки синдрома Марфана и других заболеваний, сопровождающихся поражением аорты и аортального клапана.

б. Основные физиологические показатели. Увеличение пульсового давления за счет увеличения систолического и уменьшения диастолического давления в аорте. АД на ногах (определяется в подколенной ямке), превышающее АД на руках более чем на 60 мм рт. ст., свидетельствует о тяжелой аортальной недостаточности (симптом Хилла). Диастолическое давление в аорте ниже 40 мм рт. ст. указывает на тяжелую аортальную недостаточность; тоны Короткова могут выслушиваться, пока давление в манжетке не опустится до нуля. Тахикардия и тахипноэ — признаки хронической декомпенсированной (снижение фракции выброса левого желудочка) или острой аортальной недостаточности.

в. Пульс. Характеристики пульса — крутой подъем, большое наполнение и резкий спад — обусловлены быстрым нарастанием объема в систолу и интенсивным оттоком как в левый желудочек, так и в периферические сосуды в диастолу. Описано множество симптомов аортальной недостаточности, в том числе:

1) пульс Корригена (высокий скорый пульс): лучше всего определяется на лучевой артерии руки при поднятии ее выше уровня сердца;

2) тон Траубе: громкие («пушечные») тоны над бедренной артерией;

3) шум Дюрозье: двойной шум над бедренной артерией;

4) пульс Квинке: видимая пульсация капилляров ногтевого ложа.

г. Шейные вены: не изменены, если нет легочной гипертензии.

д. Пальпация

1) Верхушечный толчок — разлитой, длительный и усиленный, смещен влево; выраженность дилатации левого желудочка соответствует тяжести хронической аортальной недостаточности.

2) Пальпаторно определяемый III тон.

3) Диастолическое дрожание у левого верхнего края грудины.

е. Аускультация. Диастолический убывающий шум, следующий сразу за аортальным компонентом II тона (лучше всего выслушивается у левого края грудины на выдохе в положении нагнувшись вперед).
и декомпенсации (хронической или острой), когда возрастает КДД в левом желудочке и снижается диастолическое давление в аорте, продолжительность и интенсивность шума уменьшаются. Громкость I тона отражает степень компенсации порока: при тяжелой дисфункции левого желудочка происходит раннее прикрытие митрального клапана (струей регургитирующей крови) и ослабление I тона. При снижении податливости левого желудочка часто появляется IV тон; III тон указывает на снижение фракции выброса левого желудочка. Шум аортальной недостаточности у правого края грудины свидетельствует скорее о первичной дилатации корня аорты (например, при синдроме Марфана, сифилисе), чем о поражении клапана. Мезодиастолический низкочастотный шум в области митрального клапана (шум Флинта) почти всегда указывает на тяжелую аортальную недостаточность; необходимо исключить сопутствующий митральный стеноз. Возможен систолический шум, даже в отсутствие аортального стеноза; шум обусловлен увеличением кровотока.

ж. Особые состояния

1) При левожелудочковой недостаточности проявления аортальной недостаточности могут быть сглажены: снижение ударного объема и вазоконстрикция приводят к уменьшению амплитуды периферического пульса; укорочение диастолы (при тахикардии) и увеличение диастолического давления в левом желудочке сокращают длительность шума, а раннее прикрытие митрального клапана ослабляет I тон.

2) Иногда I тон бывает настолько ослаблен, что не выслушивается вовсе, и тогда можно неверно определить фазы сердечного цикла (принять II тон за отсутствующий I тон, диастолический шум — за систолический); в итоге аортальная недостаточность может остаться нераспознанной. Такая картина, в частности, нередко наблюдается при инфекционном эндокардите, осложненном сепсисом.

2. Физикальное исследование при острой аортальной недостаточности

а. Тахикардия и тахипноэ, пульсовое давление часто остается нормальным.

б. Конечности: вследствие низкого сердечного выброса кожа холодная, влажная и липкая, имеются признаки периферической вазоконстрикции.

в. Аускультация легких: влажные хрипы, свидетельствующие о легочном застое.

г. Пульс: пульс скорый, наполнение — малое или среднее. Классические периферические симптомы аортальной недостаточности часто отсутствуют, отчасти — в результате рефлекторной вазоконстрикции.

д. Пальпация: верхушечный толчок — усиленный, несколько смещен, площадь его умеренно увеличена. Может пальпироваться диастолическое дрожание.

е. Аускультация сердца: относительно короткий убывающий диастолический шум (из-за укорочения диастолы и увеличения диастолического давления в левом желудочке — менее отчетливый, чем при хронической аортальной недостаточности). Часто имеется выраженный систолический шум (увеличение кровотока). Из-за раннего прикрытия митрального клапана I тон бывает значительно ослаблен; часто выслушивается низкочастотный диастолический шум Флинта.

3. Рентгенография грудной клетки: при тяжелой хронической аортальной недостаточности часто наблюдается выраженное увеличение левого желудочка. Увеличение левого предсердия указывает на дисфункцию левого желудочка или сопутствующее поражение митрального клапана. Аорта часто расширена и смещена.

4. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и увеличения левого предсердия.

5. ЭхоКГ: лучший метод первичной диагностики и последующего наблюдения:

а. особенности строения аортального клапана указывают на этиологию поражения (двустворчатый аортальный клапан, миксоматозная дегенерация, обызвествление, вегетации);

б. размеры и анатомические особенности корня аорты позволяют диагностировать первичные и вторичные поражения аорты (аортоаннулярная эктазия, расслаивающая аневризма, аневризма синуса Вальсальвы, надгребневый дефект межжелудочковой перегородки);

в. конечно-диастолический объем левого желудочка зависит от тяжести аортальной недостаточности;

г. конечно-систолический объем левого желудочка зависит от функции левого желудочка и посленагрузки;

д. фракция выброса левого желудочка позволяет судить о функции левого желудочка и давности аортальной недостаточности;

е. гипертрофия левого желудочка — нормальная компенсаторная реакция при аортальной недостаточности;

ж. увеличение левого предсердия указывает на диастолическую дисфункцию левого желудочка или поражение митрального клапана;

з. допплеровское исследование позволяет выявить аортальную недостаточность и полуколичественно оценить ее тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в левый желудочек, по времени полуспада градиента давления между аортой и левым желудочком, по наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях). Можно также сравнить кровоток через аортальный клапан и клапан легочной артерии и рассчитать фракцию регургитации.

ЭхоКГ позволяет также выявить другие клапанные и врожденные пороки. Для диагностики расслаивающей аневризмы аорты и дисфункции клапанного протеза показана чреспищеводная ЭхоКГ.

6. Катетеризация сердца, коронарная ангиография и аортография

а. Показания

1) Аортальная недостаточность, проявляющаяся клинически: перед операцией — для диагностики расслаивающей аневризмы аорты, других клапанных пороков и коронарного атеросклероза.

2) Бессимптомное течение, если тяжесть аортальной недостаточности не ясна.

б. Технические особенности

1) При тяжелой аортальной недостаточности доступ через центральные вены, внутреннюю яремную и подключичную, противопоказан: усиленная пульсация прилегающих артерий увеличивает риск их случайного повреждения, что может привести к тяжелому кровотечению, при том что возможности пальцевого прижатия сонных и подключичных артерий ограничены.

2) При дилатации аорты, особенно если стенка ее истончена (синдром Марфана, медионекроз), и при подозрении на расслаивающую аневризму аорты, катетером нужно манипулировать особенно осторожно. При подозрении на расслаивающую аневризму аортографию начинают с пробных инъекций, чтобы убедиться в хорошем вымывании контраста перед введением большого его объема с высокой скоростью.

3) Бывает трудно установить катетер в устье коронарных артерий (из-за выраженной дилатации корня аорты) и добиться их хорошего контрастирования (из-за снижения диастолического перфузионного давления вследствие выраженного оттока крови из аорты в левый желудочек и периферические сосуды в диастолу). При тяжелом хроническом аортите (особенно сифилитическом) возможен стеноз устьев коронарных артерий.

в. Гемодинамика

1) Компенсированная аортальная недостаточность: систолическое давление в аорте повышено, диастолическое — снижено. Давление в правых отделах сердца нормальное; КДД в левом желудочке обычно повышено; ранний пик систолического потока через аортальный клапан. Медленный подъем давления в левом желудочке и систолический градиент давления между аортой и левым желудочком указывают на сопутствующий аортальный стеноз.

2) Декомпенсированная аортальная недостаточность (острая или хроническая): систолическое давление в аорте снижено; диастолическое — значительно снижено, за исключением случаев, когда в ответ на падение сердечного выброса возникает рефлекторная вазоконстрикция; КДД в левом желудочке повышено, сердечный выброс снижен. При повышении давления в левом предсердии и легочной артерии увеличивается также давление в правом предсердии.

г. Степени тяжести. Критерии: степень контрастирования левого желудочка после введения контраста в корень аорты и скорость вымывания контраста из левого желудочка:

1) легкая аортальная недостаточность (1+): незначительное попадание контраста в левый желудочек, вымывание быстрое;

2) умеренная аортальная недостаточность (2+): слабо контрастируется весь левый желудочек, вымывание быстрое;

3) среднетяжелая аортальная недостаточность (3+): контрастирование левого желудочка такое же, как аорты;

4) тяжелая аортальная недостаточность (4+): левый желудочек контрастируется сильнее, чем аорта, вымывание медленное.

В. Лечение хронической аортальной недостаточности

1. Консервативное

а. Бессимптомная легкая аортальная недостаточность не требует лечения. Избегать изометрических физических нагрузок (возможно увеличение аортальной регургитации и повреждение корня аорты); других ограничений нет. Ежегодный осмотр. При появлении признаков дилатации левого желудочка или декомпенсации — повторная ЭхоКГ.

б. Бессимптомная умеренная аортальная недостаточность. Ингибиторы АПФ, хотя их эффективность изучена недостаточно. Избегать изометрических физических нагрузок. Осмотр каждые 6 мес. ЭхоКГ каждые 12 мес и немедленно — при появлении дилатации левого желудочка или декомпенсации.

в. Бессимптомная тяжелая аортальная недостаточность с нормальной фракцией выброса левого желудочка. Максимальная нагрузочная проба для подтверждения истинно бессимптомного течения. Постоянный прием вазодилататоров способствует сохранению функции левого желудочка и препятствует его дилатации. Избегать изометрических физических нагрузок. Осмотр каждые 6 мес с целью выявления бессимптомной дисфункции левого желудочка до того, как возникнут тяжелые необратимые изменения. ЭхоКГ каждые 6—12 мес и немедленно — при декомпенсации.

г. Декомпенсированная аортальная недостаточность. Лечение дисфункции левого желудочка в соответствии с основными принципами лечения сердечной недостаточности; основные средства — вазодилататоры, сердечные гликозиды и диуретики. Средства, уменьшающие ЧСС (например, бета-адреноблокаторы), и внутриаортальная баллонная контрпульсация противопоказаны, так как приводят к увеличению объема регургитации.

2. Хирургическое

а. Показания

1) Тяжелая аортальная недостаточность с нормальной функцией левого желудочка при наличии симптомов.

2) Тяжелая аортальная недостаточность с систолической дисфункцией левого желудочка, независимо от симптомов.

б. Результаты. Исход протезирования аортального клапана зависит в основном от систолической функции левого желудочка. Однако даже при тяжелой аортальной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка в большинстве случаев вскоре после протезирования наступает улучшение, которое является результатом снижения пред- и посленагрузки левого желудочка. Функция левого желудочка: увеличение фракции выброса левого желудочка вскоре после операции чаще наблюдается при нетяжелой дисфункции левого желудочка. В отдаленном периоде фракция выброса левого желудочка повышается в основном у тех, у кого в раннем послеоперационном периоде имелось хотя бы небольшое улучшение.

в. Нерешенные вопросы. Неясно, показано ли протезирование аортального клапана при тяжелой бессимптомной аортальной недостаточности в отсутствие дисфункции левого желудочка и при минимальной ее выраженности. Есть показатели, которые считаются критическими для предсказания результатов операции. Так, показано, что при конечно-систолическом размере левого желудочка > 55 мм (Circulation 1980; 61:471), фракции выброса левого желудочка £ 45% (по данным вентрикулографии) (Am. Heart J. 1981; 101:300) и переднезаднем укорочении левого желудочка < 27% вероятность нормализации функции левого желудочка после операции и выживаемость резко снижаются. Некоторые считают, что данные параметры могут служить показанием к хирургическому лечению, однако исследования, в которых они были определены, проведены на небольших группах больных, и в них не учтено влияние сопутствующей артериальной гипертонии, коронарного атеросклероза и возраста (Circulation 1985; 71:669). В настоящее время при бессимптомном течении показанием к операции считается устойчивое ухудшение функции левого желудочка, даже умеренно выраженное.

Г. Лечение острой аортальной недостаточности

1. Консервативное. Диуретики, вазодилататоры (нитропруссид натрия, 0,3—10 мкг/кг/мин в/в) и инотропные средства (при артериальной гипотонии — дофамин, 10—20 мкг/кг/мин в/в, в других случаях — добутамин, 5—20 мкг/кг/мин в/в). При инфекционном эндокардите, если состояние стабильное, в течение 24—72 ч перед операцией проводят антибиотикотерапию.

2. Экстренное протезирование аортального клапана. Показания:

а. острая аортальная недостаточность вследствие расслаивания аорты или травмы;

б. невозможность стабилизировать состояние с помощью медикаментозного лечения.

Источник: М.Фрид, С.Грайнс «Кардиология» (пер. с англ.), Москва, «Практика», 1996

опубликовано 30/08/2011 20:14
обновлено 30/08/2011
— Приобретенные пороки сердца

Источник: spravka.komarovskiy.net

Причины аортальной недостаточности

Нарушение гемодинамики в аортальном клапане чаще носит приобретенный характер, возникает по причине деформации створок или функциональных изменений в корне аорты:

1. Ревматоидный артрит лежит в основе 60–80% случаев патологий сердца. Поражение обусловлено рецидивирующими процессами, формирующими деформацию или разрушение клапанных створок.
2. Перенесенный инфекционный эндокардит в 80% эпизодов заканчивается повреждением клапанов, в том числе и аортального.
3. Сифилис в 3 периоде может вызывать мезаортит, проявляется воспалением средних стенок аорты, затрагивая и корень сосуда.
4. Атеросклероз аорты может распространяться и на аортальный клапан.
5. Травма грудной клетки иногда сопровождается разрывом створок.
6. Кальциноз аорты развивается в пожилом возрасте из-за нарушения метаболизма, снижения способности усваивать кальций или при его высокой концентрации в крови.
7. Увеличение левого желудочка, развивающееся из-за длительного течения артериальной гипертензии.
8. Расслоение аневризмы аорты, сопровождающееся проникновением крови в ее слои.

В редких случаях недостаточность клапанов аорты бывает врожденной, развивается вследствие генетических патологий. Иногда источник порока следует искать во влиянии на организм будущей матери неблагоприятных условий (инфекции, наркотики или рентгеновское излучение). Ко врожденным порокам относятся:

1. Патологии в строении клапана, когда ребенок появляется на свет не с тремя, а с четырьмя, двумя или одной створкой.
2. Синдром Марфана характеризуется нарушением структуры соединительной ткани, приводящим к негативным изменениям клапанного аппарата.
3. Болезнь Такаясу связана с гранулематозным воспалением стенок аорты.
4. Дефект в мышечной перегородке сердца между правым и левым желудочком.
5. Миксоматозная дегенерация характеризуется угнетением продукции белка, что приводит к нарушению синтеза коллагена и эластина. В итоге клапанные створки утолщаются и растягиваются.

Независимо от причин, вызвавших состояние, регургитация клапана индуцирует напряжение стенок левого желудочка с последующей гипертрофией и снижением фракций выброса. Со временем это приводит к расширению и митрального кольца с последующим увеличением левого предсердия.

Основные симптомы патологии

На начальных стадиях аортальной недостаточности симптомы не проявляются, так как сердце компенсирует недостаток кровотока. Иногда при длительном течении нарушения пациенты жалуются на неприятные ощущения в области сердца, связанные с его сокращением. С возрастом и прогрессом кардиомегалии и дисфункции миокарда заболевание вступает в стадию субкомпенсации, признаки развиваются по нарастающей:

1. Появляется одышка и сердечные боли при физической нагрузке.
2. Беспокоит пульсация в артериях головы и шеи. Усиление толчков сердца происходит, как правило, в положении лежа. Этот специфический признак недостаточности клапана связан с увеличением объема крови, поступающей в аорту, и с высоким пульсовым давлением.
3. Головокружение вплоть до обморока при изменении положения тела возникает по причине развивающейся ишемии сосудов мозга, которые страдают от падения давления в момент диастолы.
   Больные жалуются на слабость и утомляемость.
4. Вследствие того, что в переполненный излишней кровью левый желудочек в достаточном объеме не поступает кислород, развивается стенокардия. Для состояния характерны давящие загрудинные боли, которые отдают в лопатку или руку.
5. В дальнейшем присоединяются аритмия, повышенное потоотделение.
6. Одышка может быть признаком кардиальной астмы, развивающейся при отеке легких.

В тяжелой стадии, когда изменения уже затрагивают правый желудочек, отмечается отечность конечностей и лица, иногда всего тела. Жидкость скапливается в брюшной полости, поэтому увеличивается живот, постоянно беспокоят болезненные ощущения в районе печени вследствие ее наполнения кровью и увеличения.

Острая форма аортальной недостаточности по характеру течения напоминает отек легких, сочетается с артериальной гипотензией. Состояние вызвано стремительной перегрузкой левого желудочка из-за возросшего диастолического давления и снижения выброса крови. Нарушение нередко возникает при травмах или инфекционных процессах. Если вовремя не провести хирургическое вмешательство, возможен летальный исход.

Классификация недуга

При оценке выраженности аортальной недостаточности уровень гемодинамических нарушений характеризуется объемом регургитации крови и способностью организма компенсировать патологию. При классификации расстройств определяется:

• 1 степень диагностируется при объеме возвращающейся крови, равном 15%. Начало болезни отличается отсутствием симптомов, не проявляется даже при занятиях спортом. Сердце полностью компенсирует порок за счет повышения частоты и силы сокращений. На момент обследования отмечается незначительное увеличение полости ЛЖ. Лечение не требуется, рекомендации касаются коррекции образа жизни и регулярного мониторинга состояния.
• 2 степень. Стадия называется скрытой декомпенсацией. Регургитация достигает 30%, стенки желудочка заметно увеличены и утолщены. Люди хуже переносят физическую нагрузку, у них появляются первые симптомы.
• 3 степень. В аорту не поступает 50% крови, начинается стадия выраженной декомпенсации. Явно заметно увеличение стенок и полости ЛЖ. Вследствие коронарной недостаточности симптомы проявляются ярко, снижается физическая активность.
• 4 степень. Развивается сердечная недостаточность, более 50% крови не проникает в аорту. Изменения затрагивают митральный клапан параллельно с левым желудочком. Затруднения испытывает и правый, так как ему сложно перегонять кровь из переполненных легочных артерий. В итоге красная жидкость проникает в легкие, развиваются приступы сердечной астмы (даже при незначительном движении), также наблюдается отечность. На этой стадии возможно получение инвалидности.
• 5 степень. Терминальную стадию называют предсмертной, так как истощенное сердце не способно обеспечить циркуляцию крови, что становится причиной ее застоя в органах и тканях. Формирование необратимых процессов, развитие осложнений приводят к смерти больного.

Если не лечить недостаточность аортального клапана, велика опасность ухудшения состояния. Со временем формируется нарушение ритма сердца, больной может погибнуть в результате отека легкого, тромбоэмболии или острого инфаркта. Не исключено оседание патогенной флоры на измененные ткани клапана, что может привести к воспалительному процессу — бактериальному эндокардиту.

Диагностика

Диагноз аортальной недостаточности врач выявляет на основе:

1. Анамнеза жизни и жалоб пациента.
2. Физикального осмотра, который помогает выявить симптомы заболевания: бледность кожи (на поздних стадиях переходит в синюшность), акроцианоз (это связано с недостатком кровоснабжения). Также наблюдается видимая пульсация артерий и артериол в ногтевом ложе. Отмечаются ускорение пульса, пониженное диастолическое давление. При прощупывании ямки над грудиной ощущается пульсация аорты. Перкуссия определяет расширение сердца влево. При прослушивании присутствуют шумы во время диастолы.
3. Анализ крови дает возможность выявить общее состояние организма, наличие воспалительного процесса.
4. Биохимия определяет сопутствующие недуги, количество глюкозы, холестерина, белка и продукта его распада, а также мочевой кислоты.
5. Иммунологический анализ выясняет наличие антител к чужеродным белкам.

Подтвердить диагноз и установить степень поражения клапана и аорты можно при помощи инструментальных методов диагностики:

1. ЭКГ (электрокардиографическое исследование) дает представление о сердечном ритме, размерах отделов органа.
2. Фонокардиограмма позволяет изучить сердечные шумы: при пороке аортального клапана патология выявляется в период диастолы.
3. Рентгенография показывает расположение сердца, изменение очертаний органа.
4. Эхокардиография методом УЗИ определяет работу, состояние клапана, указывает ширину аорты на разных участках. Исследование помогает измерить толщину стенок и величину ЛЖ.
5. Допплер-ЭхоКГ визуализирует, как двигается кровь по сосудам, фиксирует колебание давления в них и уровень регургитации.
6. Доскональное изображение сердца оценивает МРТ.

Только после тщательного обследования назначается лечение. Если необходимо, привлекаются узкие специалисты: ревматолог, терапевт, венеролог и т. п.

Лечебные мероприятия

При аортальной недостаточности лечение направлено на повышение качества жизни пациента, профилактику тотальных изменений в сердце, предупреждение внезапной смерти. Для больных с симптомами третьей степени показано медикаментозное лечение:

1. Периферические вазодилататоры применяются для увеличения просвета сосудов — «Молсидомин», «Нитроглицерин».
2. Ингибиторы АПФ – препараты ангиотензинпревращающего фермента используются для снижения артериального давления: «Каптоприл», «Эналаприл», «Квинаприл».
3. Антагонисты кальция нового поколения прописывают для нормализации сердечного ритма, снятия напряжения в миокарде, улучшения мозгового кровообращения. Группа верапамила не назначается из-за способности снижать частоту сокращений сердца, так как брадикардия увеличивает регургитацию.
4. Мочегонные средства принимаются строго по показаниям — «Индапамид», «Лазикс».

При развитии осложнений необходимо специфическое лечение, направленное на стабилизацию состояния.

Хирургическое вмешательство показано в ситуации, когда недостаточность выражена или протекает в тяжелой форме. При грубых изменениях створок осуществляется протезирование клапана:

• искусственным имплантом;
• биологическим протезом (применяется для детей и женщин, мечтающих родить).

При расслоении аневризмы аорты у основания и острой недостаточности возможна замена корня аорты и клапана из участка легочной артерии пациента. Если серьезно нарушена структура сердца и снижена его сократительная способность, рекомендуется трансплантация при условии наличия донорского органа.

Источник: SosudInfo.com

Классификация

Аортальная недостаточность имеет несколько классификаций, в зависимости от стадии болезни, причины и выраженности симптомов.

Американские кардиологи выделяют следующие 4 стадии аортальной недостаточности:

• А. Сюда входят пациенты, у которых есть факторы риска развития клапанного порока, но сам порок еще отсутствует.
• B. Уже формирующийся порок аортального клапана. Степень выраженности дефекта – легкая или средняя, поэтому симптомы больного пока не беспокоят.
• C. Имеется тяжелый клапанный порок, но никаких симптомов пациент не чувствует. При этом на этой стадии функция сердечной мышцы может быть нормальной, а может возникать уже процесс истощения резервов.
• D. Порок, который вызывает очень тяжелые симптомы.

Причины аортальной недостаточности

Порок аортального клапана может быть врожденным и приобретенным. В зависимости от механизма развития порока, недостаточность может быть органической (поражаются сами створки) и относительной (затрагивает кольцо клапана).

Органическая недостаточность

Органическая недостаточность клапана аорты встречается чаще и протекает всегда тяжелее. Створки клапана при пороке изнашиваются, укорачиваются и сморщиваются.

Вызвать органическую недостаточность аорты могут:

• Ревматизм и ревматические болезни. Последние (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие) поражают соединительную ткань, из которой состоят створки. В результате такого воспаления створки сильно повреждаются и не могут полностью закрыть отверстие клапана, когда это нужно.
• Инфекционный эндокардит. Становится причиной повреждения створок бактериями. Внутри клапана формируется гнойный очаг, постепенно разрушающий ткань створок, вызывая их разрыв.
• Атеросклероз или отложение жиров в аорте. Постепенно вызывает образование бляшки. Это плотные участки, которые легко обызвествляются. Это вызывает не только сужение клапана, но и частичное разрушение (известь легко повреждается током крови).
• Травма и операция. Закрытая травма грудной клетки может вызвать разрыв створок или их выворачивание. Также травмой считается осложнение при операции на сердце. Например, створки можно повредить при хирургическом вмешательстве по расширению аортального клапана при его стенозе (сужении).
• Миксоматозная дегенерация. Эта болезнь неизвестной природы поражает ткань створок, делая их плотными. На этой почве происходит обызвествление клапана и постепенное разрушение.
• Лекарства. Есть данные, что препараты, которые используются для подавления аппетита, могут вызывать разрушение клапана.

К органической недостаточности можно отнести также ситуацию, когда больному поставили клапанный биопротез, а он со временем истощился.

Важно: Ревматизм часто вызывает поражение не только аортального, но и митрального и трикуспидального (между предсердиями и желудочками) клапанов.

Относительная недостаточность

Аортальный клапан находится в самом начале главной артерии сердца – аорты. Эта часть зовется корнем. Клапан состоит из трех створок, которые прикреплены к фиброзному (из плотной рубцовой ткани) кольцу. Если сами створки не поражены, то такая аортальная недостаточность называется относительной. В этом случае происходит расширение кольца клапана. Таким образом, когда сама аорта расширяется, створки становятся как бы короткими на фоне увеличенного диаметра кольца клапана.

Причинами относительной недостаточности аортального клапана являются:

• Возрастные изменения. У пожилых людей происходит дилатация аорты, потому что она теряет эластичность и тонус.
• Артериальная гипертензия. Длительное высокое артериальное давление (АД) вызывает постепенное расширение именно этой части аорты. Процесс расширения начинается, когда АД достигает 170/110 мм рт. ст. Высокое давление предполагает напряжение тех структур, которые первыми встречают порцию крови, выталкиваемую из сердца против большого давления (стенка аорты).
• Аневризма аорты. Это состояние, при котором расширяется часть аорты выше клапана. Частично расширению подвергается и фиброзное кольцо.
• Аортит. Так называется воспаление стенки аорты. Причинами часто являются сифилис, псориаз, а также аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Такаясу).
• Уремия. Накопление азотистых веществ при почечной недостаточности также часто вызывает расширение корня аорты и недостаточность аортального клапана. Предполагается, что причина в увеличении жидкой части крови в сосудистом русле и перегрузке сердца.

Врожденные причины

Врожденные причины также бывают органическими и относительными. Существуют случаи, когда у ребенка от рождения клапан аорты имеет не 3 створки, как в норме, а 2. Такой клапан называется двухстворчатым. Врожденный порок сердца (ВПС) в этом случае не дает о себе знать очень долгое время и обнаруживается лишь при случайном обследовании.

Есть врожденные синдромы, которые могут вызвать расширение аорты и уже относительную недостаточность клапана. Например, при синдроме Марфана у человека имеется склонность к удлинению всех сухожилий и органов, которые богаты соединительной тканью. Корень аорты, а именно внешняя оболочка сосуда, имеет много коллагеновых волокон, которые обеспечивают ее растяжимость. При синдроме Марфана аорта слишком растяжима, поэтому клапанное кольцо также расширяется.

Патогенез: что происходит в сердце

Неплотное закрытие створок приводит к обратному току крови из аорты в левый желудочек и нарушает правильное движение крови через сердце (гемодинамику). Это значит, что в левом желудочке постоянно остается порция крови. К ней добавляется еще и кровь, которая поступает из левого предсердия (кровь из легких).

Увеличенное количество крови в желудочке приводит к расширению полости сердца, утолщению мышечной стенки. Возможности сердечной мышцы достаточно велики, поэтому долгое время порок не вызывает симптомов, но затем постепенно начинает проявляться сердечная недостаточность. Когда левый желудочек «устает», то происходит застой крови в легочных сосудах.

Симптомы недостаточности аортального клапана

В зависимости от скорости развития симптомов, аортальная недостаточность может быть острой и хронической. Острая развивается в течение нескольких недель или даже дней, порок формируется быстро, а сердце не успевает адаптироваться, поэтому симптомы ощущаются сразу и бывают очень выраженными.

Хроническая недостаточность аорты характеризуется постепенной деформацией и укорочением створок клапанов в течение нескольких лет, а иногда и десятилетий, поэтому сердце приспосабливается, а симптомы не ощущаются до определенного момента истощения резервов.

При аортальной недостаточности возникают следующие симптомы:

• боль в области сердца и за грудиной;
• усиленная пульсация в разных частях тела;
• сердцебиение;
• обмороки;
• одышка;
• приступы удушья;
• бледность кожи.

Боль в области сердца является следствием плохого кровообращения в сосудах сердца. Таким образом, это типичный приступ стенокардии или грудной жабы, то есть боль возникает во время физической нагрузки или сильном эмоциональном напряжении, а также при повышении артериального давления. Имеет сжимающий и давящий характер. Особенностью болью в сердце при аортальной недостаточности является то, что обычный нитроглицерин не очень помогает, а приступы часто возникают в ночное время.

Обморок развивается из-за того, что кровь, которая поступает в мозг из сердца, быстро возвращается обратно в сердце, то есть мозг недополучает нужное количество крови.

Пульсация в теле обусловлена перепадами давления. Когда сердце сокращается, давление резко повышается во всех артериях, а когда орган расслабляется, то неплотно закрытый клапан аорты не может поддерживать минимальное давление, поэтому оно резко падает.

Для аортальной недостаточности характерны следующие симптомы:

• «пляска каротид» – видимая на глаз пульсация сонных артерий;
• симптом де Мюссе – голова больного покачивается вперед и назад во время сокращения и расслабления сердца соответственно;
• «капиллярный пульс» – ногти и губы краснеют и белеют (это тоже соответствует фазам сердечного цикла);
• симптом Ландольфи – пульсация зрачков, они суживаются и расширяются при каждом сокращении сердца.

Диагностика

Диагностика аортальной недостаточности начинается с расспроса о жалобах и обследования пациента. Иногда врач может предположить наличие порока еще до инструментальных методов диагностики, но это касается только тяжелых случаев аортальной недостаточности.

Для диагностики проводят следующие исследования:

• выслушивание сердца и сосудов;
• подсчет пульса;
• измерение артериального давления;
• ЭКГ;
• УЗИ сердца;
• рентгенография грудной клетки;
• катетеризация сердца;
• лабораторные анализы.

Общее клиническое обследование

Общее клиническое обследование включает выслушивание сердца, измерение артериального давления и пульса. При аортальной недостаточности выслушивается шум обратного тока крови – это основной аускультативный симптом.

При измерении артериального давления регистрируется высокое верхнее (систолическое) и пониженное нижнее (диастолическое). При измерении давления нижним считается тот уровень, на котором тоны сердца в стетоскопе уже не слышны. При аортальной недостаточности тоны сердца могут выслушиваться вплоть до нулевой отметки, а все потому, что клапан не закрыт и давление прогрессивно падает.

Важно: Нижнее давление у человека с аортальной недостаточностью на 30 мм рт. ст. меньше, чем у человека с непораженным клапаном.

Пульс при данном пороке тоже особенный. Он быстрый. Пульсовая волна сильная, но быстро спадает.

Электрокардиография

ЭКГ при пороке выявляет не саму аортальную недостаточность, а состояние сердца, которое работает с нагрузкой.

Врач на электрокардиограмме обнаруживает следующие изменения:

• Признаки утолщения сердечной мышцы – высокие зубцы R в отведениях V5 – V6 (они соответствуют левому желудочку).
• Признаки перенапряжения сердечной мышцы – снижение сегмента ST и отрицательный зубец T (в норме сегмент находится на нулевой линии, а зубец T положителен).
• Признаки перегрузки левого предсердия – первый «горбик» комплекса ЭКГ бывает расщепленным, с двумя вершинами.
• Признаки расширения левого желудочка – появляется блокада левой ножки пучка Гиса (замедляется проведение импульса).

Эхокардиография

Именно УЗИ сердца позволяет поставить диагноз клапанной недостаточности. Существует 3 режима, в котором работает ЭхоКГ – М-режим (одномерный), двухмерная эхокардиография и допплер-эхокардиография. Одномерный режим показывает, что на графике линии, соответствующие движению створок, не соединяются в момент расслабления сердечной мышцы, то есть отсутствует их смыкание.

Двухмерный режим визуально может определить расширение левого желудочка или корня аорты, то есть не саму недостаточность аортального клапана, а симптомы, косвенно указывающие на этот порок.

Самый информативный – это режим регистрации кровотока через клапан аорты, он же допплер-режим. В цветном допплере отчетливо видно, как струя крови идет из аорты обратно в левый желудочек.

Важно: Степень недостаточности клапана аорты определяется именно по данным допплер-эхокардиографии.

Существуют следующие степени недостаточности клапана аорты:

• первая (незначительная) – струя крови из аорты видна прямо под створками клапана;
• вторая (умеренная) – струя доходит до передней створки митрального клапана (находится между левым предсердием и левым желудочком, он расположен ниже аортального);
• третья (выраженная) – струя доходит до самой верхушки сердца, то есть проникает на всю глубину левого желудочка.

Рентгенография

На рентгене при пороке клапана аорты можно обнаружить подчеркнутую талию сердца, то есть угол между сосудами сердца и контуром левого желудочка. При относительной недостаточности видна также расширенная восходящая аорта. При развитии сердечной недостаточности в легких видны расширенные сосуды и отек тканей.

Катетеризация сердца

Введение зонда в полость сердца и в артерии, питающие сердечную мышцу, проводится в тех случаях, когда у пациента сильные боли в области сердца или данные обследования недостаточно информативны. Например, нужно решить вопрос о состоянии структур основного органа (аорты, самого клапана, состояния сердечной мышцы) перед операцией. Здесь требуются точные данные.

Лабораторные анализы

Необходимы для выявления причины аортального порока.

Чтобы поставить правильный диагноз, больному нужно сдать:

• общий анализ крови (выявляет общую воспалительную реакцию);
• общий анализ мочи (определение состояния почек);
• биохимический анализ крови (увеличение серомукоида, фибрина и СРБ при ревматических болезнях);
• анализ крови на реакцию Вассермана (диагностика сифилиса);
• иммунологический анализ крови (выявление особых антител при аутоиммунных болезнях).

Лечение

Лечить человека с пороком аортального клапана должен врач-кардиолог или кардиохирург. Терапия осуществляется и в условиях поликлиники, и в больнице. Все зависит от тяжести состояния и необходимых методов исследования. Чем раньше обнаружен порок, тем легче устраняется недостаточность аортального клапана (лечение и прогноз зависят от состояния сердечной мышцы).

Хирургическое лечение

Операция является единственной возможностью полностью устранить обратный сброс крови из аорты в левый желудочек. Чем раньше она будет проведена, тем легче сохранить орган от сердечной недостаточности.

Важно: Если операцию по протезированию клапана аорты провести на фоне уже развившейся сердечной недостаточности, то полностью восстановить функцию сердца не получится.

Хирургическое лечение заключается в замене клапана механическим протезом (из металлоконструкций) и биопротезом (из тканей).

Показаниями к протезированию клапана аорты являются:

• недостаточность аортального клапана 3 степени с выраженными симптомами;
• недостаточность аортального клапана 3 степени и данные о слабости сердечной мышцы (оценка по ЭхоКГ).

При отсутствии симптомов и невыраженном пороке операцию не проводят. Пока параметры функции сердца находятся в пределах нормы (фракция выброса левого желудочка более 50%), операция не показана.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение назначается не для устранения самого порока. Цель применения медикаментов – уменьшить степень сброса крови обратно, а также устранить сердечную недостаточность, которая развивается всегда в той или иной степени. Также препараты необходимы, если операцию нельзя провести.

Для лечения последствий аортальной недостаточности используются следующие препараты:

• «Верапамил»;
• «Дилтиазем»;
• «Эналаприл»;
• «Рамиприл»;
• «Нитроглицерин»;
• «Гидралазин».

Медикаменты при аортальной недостаточности разгружают сердце, снижая давление и расширяя сосуды. Кроме того, препараты защищают сердечную мышцу от переутомления. Их прием обязателен согласно клиническим рекомендациям Европейской Ассоциации Кардиологов.

При выраженной сердечной недостаточности могут быть назначены:

• Мочегонные – «Торасемид», «Фуросемид», «Спиронолактон».
• Сердечные гликозиды – «Дигоксин» (повышает сократительность сердечной мышцы).

После операции по протезированию пациенты должны принимать препараты, уменьшающие свертываемость крови, чтобы предупредить образование сгустков на клапанах. К необходимым препаратам относятся «Варфарин», «Дабигатран», «Аспирин».

Осложнения и прогноз

Чаще всего пациентов интересует, насколько опасна аортальная недостаточность 1 степени, что это такое и может ли болезнь прогрессировать. На самом деле первая степень клапанной недостаточности никак себя не проявляет, не влияет на самочувствие. Ее можно увидеть только во время ЭхоКГ. Если на этом этапе будут предприняты меры профилактики, то первая степень не прогрессирует, осложнений не вызывает.

Если же у больного имеется хроническое заболевание, например, ревматизм или тяжелая артериальная гипертензия, то есть риск, что постепенно возникнет недостаточность 2 степени. Она тоже не так опасна, но ее труднее контролировать с помощью медикаментов и требуется наблюдение за состоянием пациента каждые 6 месяцев, чтобы при необходимости подготовить больного к операции.

Прогноз аортальной недостаточности во многом зависит от ее причины и момента обнаружения порока. Если порок обнаружен на этапе формирования (первая степень), а причинная болезнь легко устраняется, то прогноз благоприятный. После развития сердечной недостаточности, если не выполнить операцию, он резко ухудшается.

Прогноз ухудшают следующие факторы:

• пожилой возраст;
• сердечные аритмии (особенно мерцательная);
• сердечная недостаточность, которая быстро прогрессирует;
• выраженное расширение левого желудочка.

Порок сердца с развитой сердечной недостаточностью является противопоказанием для службы в армии. При врожденном двустворчатом клапане, если у юноши нет жалоб, а недостаточность 1 степени, служба в армии допустима.

Инвалидность можно оформить, если аортальная недостаточность вызывает жалобы и нарушение функции сердца (сердечная недостаточность), то есть в тех случаях, когда ограничена физическая активность больного. Чтобы документировать это, может быть назначен нагрузочный стресс-тест (велоэргометрия, тредмил-тест).

Источник: davlenienorm.com