Запишите происхождение и характеристики основных тонов сердца

Места наилучшего выявления звуков сердца — тонов, а также шумов — не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников — клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный — по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии — во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан — на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты — II межреберье справа у края грудины (рис. 46, б), а также 5-я точка Боткина — Эрба (место прикрепления III— IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии — II межреберье слева у края грудины (рис. 46, г); трехстворчатого клапана — нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).

Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а — двухстворчатого в области верхушки;
б, в — аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина — Эрба;
г — клапана легочной артерии;
д — трехстворчатого клапана;
е — порядок выслушивания тонов сердца.

Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):

1. область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
2. II межреберье слева у края грудины;
3. нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
4. точка Боткина — Эрба.

Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Порядок выслушивания клапанов сердца:

У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона — первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

В норме I и II тоны сердца (англ.):

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон.

нако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:
а – I тона;
б – II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.

Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).

Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

III тон сердца (англ.):

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

IV тон сердца (англ.):

Далее: изменение тонов сердца.

 

 

Источник: www.plaintest.com

Тоны сердца

У здоровых людей над всей областью сердца выслушиваются два тона:

1. I тон, который возникает в начале систолы желудочков и именуется систолическим, и
2. II тон, возникающий в начале диастолы и именуемый диастолическим.

Происхождение тонов сердца связывают прежде всего с колебаниями, возникающими в его клапанах в процессе сокращений миокарда.

I тон возникает в начале систолы желудочков уже в то время, когда створки атриовентрикулярного левого (митрального) и правого (трехстворчатого) клапанов захлопнулись, т.
в период изометрического сокращения желудочков. Наибольшее значение в его возникновении придают напряжению левого и правого атриовентрикулярных клапанов, состоящих из эластической ткани. Помимо этого, в образовании I тона играют роль колебательные движения самого миокарда обоих желудочков в процессе их систолического напряжения. Другие компоненты I тона имеют меньшее значение: сосудистый связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, предсердный связан с их сокращением.

II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания створок клапанов аорты и легочной артерии.

В обычных условиях сравнительно легко отличить I тон от II тона, так как между ними определяется сравнительно короткая систолическая пауза. Между I и II тоном в период диастолы пауза будет значительно больше. При учащении ритма могут быть трудности в идентификации тонов. При этом следует иметь в виду, что I тон соответствует толчку сердца или легко определяемой пульсации сонной артерии.

Точки аускультации сердца

Возникновение тонов, а также других звуков в сердце, как уже упоминалось, связано прежде всего с колебаниями клапанов сердца, которые расположены между предсердиями и желудочками и между желудочками и крупными сосудами. Каждому клапанному отверстию соответствует определенная точка для выслушивания. Эти точки не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Звуки, возникающие в клапанных отверстиях, проводятся по току крови.

Установлены следующие точки наилучшего выслушивания клапанов сердца:

1. митральный клапан — верхушка сердца;
2. трехстворчатый клапан — нижняя часть тела грудины;
3. клапан аорты — второе межреберье справа у края грудины;
4. клапан легочной артерии — второе межреберье слева у края грудины;
5. так называемая V точка — третье межреберье слева у грудины; аускультация этой области позволяет более отчетливо выслушать диастолический шум, появляющийся при недостаточности клапана аорты.

II тон и его компоненты, связанные с захлопыванием полулунных заслонок клапанов аорты и легочной артерии, всегда лучше слышны и оцениваются по аускультативной картине во втором межреберье слева или справа у края грудины. I тон, связанный прежде всего с напряжением створок митрального клапана, оценивается при аускультации на верхушке сердца, а также у нижнего края грудины. Таким образом, об усилении или ослаблении II тона мы говорим при выслушивании на основании сердца (второе межреберье), а об усилении или ослаблении I тона — при выслушивании на верхушке. Если II тон состоит из двух компонентов при выслушивании на основании сердца, можно говорить о его раздвоении. Если же мы выслушиваем дополнительный компонент вслед за II тоном на верхушке, мы должны говорить не о расщеплении или раздвоении II тона, а о появлении дополнительного тона, следующего вслед за II тоном и связанного, очевидно, с колебаниями клапана.

Громкость тонов сердца может меняться прежде всего под влиянием внесердечных факторов. Они могут хуже выслушиваться при увеличении толщины грудной клетки, в частности за счет большей мышечной массы, при скоплении жидкости в полости перикарда. Наоборот, при более тонкой грудной клетке у худощавых лиц и особенно при более частом ритме (более быстрое движение клапанов) тоны сердца могут быть более громкими.

У детей и астеников иногда удается выслушать III и IV тоны.

III тон выслушивается вскоре (через 0,15 с) после II тона. Он обусловлен колебаниями мышцы желудочков при быстром пассивном их наполнении кровью (из предсердий) в начале диастолы.

IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.

Источник: ilive.com.ua

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца.Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл:

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий. Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков.Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов:

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

Вибрации напряженных волокон миокарда;Шума схлопывания створок предсердно-желудочковых клапанов;Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

Схлопывания створок аортального клапана:
Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды. Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины. Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Изменения тонов:

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

Диффузном поражении миокарда со снижением его способности сокращаться – обширный инфаркт миокарда, миокардит,атеросклеротический кардиосклероз, выпотном перикардите.

Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или недостаточности атриовентрикулярных клапанов;Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или сужении (стенозе) ее устья;Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о стенозе его устья.

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен«ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Трех- или четырехчленный«ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.

Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца. Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда. Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.

Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:

Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.

Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:

Избыточном давлении в малом круге кровообращения;
Артериальной гипертензии;Гипертрофии левого желудочка при митральном стенозе, из-за которого его систола заканчивается позже и аортальный клапан закрывается с опозданием.

При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период. Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа». Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

Будьте здоровы!

Источник: zen.yandex.ru

I тон

I тон выслушивается как достаточно интенсивный звук над всей поверхностью сердца. Максимально он выражен в области верхушки сердца и в проекции митрального клапана. Основные колебания I тона связаны с закрытием атриовентрикулярных клапанов, что было установлено еще А. А. Остроумовым в диссертации «О происхождении первого тона сердца» (1873). На ФКГ в составе I тона выделяют следующие компоненты: начальные низкоамплитудные низкочастотные колебания, связанные с сокращением мышц желудочков. Главный — центральный сегмент I тона, состоящий из колебаний большой амплитуды и более высокой частоты, возникающих вследствие закрытия митрального и трехстворчатого клапанов. Конечная часть — низкоамплитудные колебания, связанные с открытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии и колебанием их стенок. Общая продолжительность I тона колеблется в пределах от 0,07 до 0,25 сек. Оценка интенсивности I тона может быть произведена при его графической регистрации, однако точное измерение амплитуды не производится в связи с невозможностью точной стандартизации амплитудных характеристик при фонокардиографии. На верхушке сердца амплитуда I тона в 1,5 — 2 раза больше амлитуды II тона. Ослабление I тона может быть связано со снижением сократительной функции мышцы сердца при инфаркте миокарда (см.), миокардите (см.), ревмокардите (см. Ревматизм) и с недостаточностью митрального клапана (см. Пороки сердца приобретенные). Хлопающий характер I тона (повышение и амплитуды и частоты колебаний) обусловлен уплотнением створок митрального клапана и укорочением их свободного края при сохранении подвижности при митральном стенозе (см. Пороки сердца приобретенные). Очень громкий («пушечный») I тон возникает при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца).

II тон

II тон также выслушивается над всей областью сердца, максимально — на основании сердца: во втором межреберье справа и слева от грудины, где его интенсивность больше, чем I тона. Происхождение II тона связано в основном с закрытием клапанов аорты и легочного ствола. В его состав входят также низкоамплитудные низкочастотные колебания, возникающие в результате открытия митрального и трехстворчатого клапанов. На ФКГ в составе II тона выделяют первый (аортальный) и второй (легочный) компоненты. Амплитуда первого в 1,5 — 2 раза больше второго. Интервал между ними может достигать 0,06 сек.. что воспринимается при аускультации как расщепление II тона. Оно связано с физиологическим асинхронизмом левого и правого сердца; наиболее часто встречается у детей. Важной характеристикой физиол. расщепления II тона является его вариабельность в зависимости от дыхания («нефиксированное расщепление»). В основе патологического, «фиксированного», расщепления II тона с изменением соотношения аортального и легочного компонентов лежит увеличение длительности фазы изгнания крови из желудочков и замедление внутрижелудочковой проводимости. Громкость II тона при его аускультации над аортой и легочным стволом примерно одинакова; если она преобладает над каким-либо из этих сосудов, говорят об акценте II тона. Ослабление II тона связано чаще всего с разрушением створок аортального клапана при его недостаточности или с резким ограничением их подвижности при выраженном аортальном стенозе (см. Пороки сердца приобретенные). Усиление, а также акцент II тона над аортой возникает при артериальной гипертензии в большом круге (см. Гипертензия артериальная); усиление, а также акцент его над легочным стволом — при легочной гипертензии (см. Гипертензия малого круга кровообращения).

III тон

III тон — низкочастотный — воспринимается при аускультации как слабый, глухой звук. На ФКГ определяется на низкочастотном канале, чаще у детей и спортсменов. В большинстве случаев он регистрируется на верхушке сердца, и его происхождение связывают с колебаниями мышечной стенки желудочков вследствие их растяжения в момент быстрого диастолического наполнения. Этот генез III тона был впервые описан В. П. Образцовым (1900). Фонокардиографически в ряде случаев различают лево- и правожелудочковый III тон. Интервал между II и III левожелудочковым тоном составляет 0,12—0,15 сек. Патологический III тон обусловливает прото- или мезодиастолический ритм галопа (см. Галопа ритм).

IV тон

IV тон — предсердный — связан с сокращением предсердий. При синхронной записи с ЭКГ регистрируется у окончания зубца P. Это слабый, низкочастотный, редко выслушиваемый тон, регистрирующийся на низкочастотном канале ФКГ у детей и спортсменов. Патологический IV тон обусловливает при аускультации пресистолический ритм галопа. Слияние III и IV патологических тонов при тахикардии определяют как «суммационный галоп».

Ряд дополнительных систолических и диастолических тонов (щелчков) определяется при перикардите (см.), плевроперикардиальных сращениях, пролапсе митрального клапана.

Библиогр.: Кассирский Г. И. Фонокардиография при врожденных и приобретенных пороках сердца, Ташкент, 1972, библиогр.; Соловьев В. В. и Кассирский Г. И. Атлас клинической фонокардиографии, М., 1983; Фитилева Л. М. Клиническая фонокардиография, М., 1968; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии и смежным механокардиографическим методам исследования, пер. с нем., М., 1964; Llаn С. Phonocardiographie, Р., 1961; Schmidt-Voigt J. Atlas der klinischen Phonokardiographie, Miinchen — B., 1955; Zuckermann R. Herzauskultation, Lpz., 1965.

Г. И. Кассирский.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg