Трехчленный ритм сердца

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Испокон веков врач при обследовании больного человека полагается только лишь на свои руки и уши, ведь визуализирующие методы диагностики появились сравнительно недавно. И до сих пор одной из главнейших врачебных манипуляций является аускультация, или выслушивание с помощью специальной трубки звуков, создаваемых работой сердца. Такие звуки могут быть нормальными или патологическими, например, ритм галопа и ритм перепела. Для того, чтобы узнать, почему возникают подобные ритмы и какими заболеваниями они могут быть обусловлены, следует разобраться в образовании нормальных тонов сердца.

Сердечные тоны в норме

Сердце, как и любой другой орган, при работе создает определенные звуки. Это обусловлено тем, что в сердце постоянно движется кровь, проходящая через клапаны, а створки клапанов открываются и захлопываются, издавая звуковые колебания. Кроме этого, в момент растягивания сердечной мышцы предсердий и желудочков создается вибрация, которая наслаивается на звуки захлопывания клапанных створок.

В норме в точках проекции сердечных клапанов на переднюю грудную клетку (пятое межреберье слева, вторые межреберья справа и слева, четвертое межреберье слева) выслушиваются два сердечных тона – первый и второй. У астеничных худощавых людей, у детей и подростков могут быть выслушаны еще два тона – третий и четвертый, но их отсутствие не считается патологией.

Ранее считалось, что I тон образуется при захлопывании предсердно-желудочковых клапанов в тот момент, когда кровь поступает из предсердий в желудочки, а затем при открытии клапанов аорты и легочного ствола, когда кровь поступает из желудочков в аорту и в легочной ствол. То есть I тон характеризует наполнение желудочков кровью и изгнание ее далее в крупные артерии. Однако, с 2004 года (Е. Браунвальд) представления о характере происхождения I тона несколько изменились – теперь принято считать, что такой звук создает не захлопывание клапана, а удар крови о стенки желудочка, когда кровь сначала быстро наполняет желудочки, а затем резко прекращает свое движение. I тон является систолическим, так как он свидетельствует о систоле (сокращении) желудочков. II тон является диастолическим, так как обусловлен диастолой (расслаблением) желудочков.

II тон образуется через несколько сотых долей секунды после первого и образован он звуками, которые создаются закрытием створок клапанов аорты и легочного ствола, а также колебательными движениями стенок указанных артерий.

I тон в норме выслушивается в точке проекции митрального клапана (на верхушке сердца), а II – в точке проекции клапанов аорты и легочного ствола. По времени постоянная смена двух тонов сердца выглядит следующим образом: 0.11 секунд длится I тон, 0.2 секунды – пауза между I и II тонами, 0.07 секунда – II тон и 0.42 секунды – пауза между II и I тонами. Непрерывная совокупность сердечных тонов, называемая мелодией сердца, в буквенном обозначении в норме звучит так:

– там – та – там – та – там – та
– I тон – II тон – I тон – II тон – I тон – II тон

Не следует путать тоны сердца и шумы в сердце. Между двумя тонами существуют беззвучные паузы, во время которых осуществляется непосредственно ток крови, в норме происходящий по камерам сердца бесшумно. Однако, при пороках сердца или при другой патологии сердечных клапанов струя крови испытывает затруднения при изгнании из соответствующих пороку камер сердца, поэтому возникают звуковые феномены, именуемые шумами. Шумы могут выслушиваться в паузах между тонами, а могут наслаиваться на них.

Патологические расщепленные ритмы

Такими ритмами принято считать звуковые феномены, которые образуются при патологии самой сердечной мышцы или клапанных структур. При выслушивании сердца с подобной патологией определяется трехчленный ритм, при котором II тон кажется раздвоенным (расщепленным). Но на самом деле расщепленный звук является ни чем иным, как добавочным тоном. Чем конкретно обусловлен патологический тон, зависит от вида ритма. К расщепленным ритмам относятся ритм галопа и ритм перепела.

Видео: описание патологических дополнительных тонов при аускультации

Механизм формирования ритма галопа

Патологический трехчленный сердечный ритм, возникающий при тяжелых поражениях сердечной мышцы и почти всегда сопровождающийся тахикардией, носит название ритма галопа, так как по звуковым качествам напоминает быстрый бег лошади. Он может быть протодиастолическим (“после” диастолы, сразу же после II тона) и пресистолическим (“перед” систолой, через более длительный промежуток времени после II тона, сразу же перед I тоном). Но в любом случае, для ритма галопа характерно наличие патологического III и патологического IV тонов, обусловленных или выраженной сердечной недостаточностью с потерей мышечного тонуса левым желудочком, или гипертрофией левого желудочка, соответственно.

Протодиастолический ритм галопа чаще встречается при перегрузке левого желудочка объемом, как, например, при дилатационной кардиомиопатии, когда полость левого желудочка значительно увеличена и расширена.

Предсистолический подтип ритма галопа чаще встречается при гипертрофической кардиомиопатии, когда возникает перегрузка левого желудочка давлением.

Оба подтипа ритма галопа часто называют “криком сердца о помощи”, или криком сердца о дигиталисе (группа сердечных препаратов, называемых сердечными гликозидами, получаемых из растения наперстянки и используемых при терапии сердечной недостаточности).

Мелодию сердца при ритме галопа можно буквенно обозначить, как:

– та – та – та – та – та – та – та
– I тон – II тон – III+IV тон – I тон – II тон – III+IV тон – I тон

Видео: звук ритма галопа

Механизм формирования ритма перепела

Кроме ритма галопа, трехчленностью также обладает ритм перепела. Данный ритм обусловлен кажущимся раздвоением II тона. На самом деле II тон не раздваивается, просто к нему присоединяется звук, называющийся “митральным щелчком”. Возникновение такого добавочного тона обусловлено наличием спаек и комиссур между створками митрального клапана, поэтому при открытии клапана возникает характерный щелкающий звук. Ритм перепела наиболее отчетливо выслушивается в точке проекции митрального клапана (в пятом межреберье под соском). Добавочный тон начинается в диастолу и его можно услышать сразу после II тона. По-другому он называется ТОМК, или тоном открытия митрального клапана.

Вместе с дополнительным тоном, при сужении митрального клапанного кольца более интенсивными становятся и первые два тона. Так, I тон усиливается за счет того, что левый желудочек вибрирует сильнее в силу меньшего потока крови в него, чем в норме. То есть мышца создает более сильный звук. II тон усиливается за счет звука открытия клапанов легочной артерии. Это обусловлено тем, что при митральном стенозе кровь не полностью поступает в желудочек, соответственно, в левом предсердии объем крови больше, чем в норме, а в приносящих в левое предсердие кровь легочных венах нарастает давление – формируется легочная гипертензия. В условиях легочной гипертензии клапаны легочного ствола, наоборот, выносящие кровь из правого желудочка в артерии легких, захлопываются громче, чем обычно – II тон усиливается.

Буквенное обозначение мелодии сердца при ритме перепела:

– спать – по – ра – спать – по – ра
– I тон – II тон – доп. тон – I тон – II тон – доп. тон

Видео: звук ритма перепела

При каких заболеваниях встречаются патологические ритмы сердца?

Исходя из вышесказанного, при аускультации сердца врач может заподозрить наличие той или иной патологии сердца у пациента.

1. Ритм галопа, как правило, может быть обусловлен:

острым инфарктом миокарда,
острым миокардитом (воспалением сердечной мышцы),
гипертрофией левого желудочка (при артериальной гипертонии, стенозе устья аорты ревматического или атеросклеротического генеза),
дилатационной кардиомиопатией (при ишемической болезни сердца),
острой левожелудочковой недостаточностью,
хронической левожелудочковой недостаточностью вследствие постинфарктного или постмиокардитического генеза.

2. Ритм перепела обусловлен стенозом левого атрио-вентрикулярного отверстия (митральным стенозом). Эта патология является приобретенным пороком сердца, развивающимся вследствие перенесенной острой ревматической лихорадки, скарлатины, ангины или хронического тонзиллита.

Какое обследование в дальнейшем необходимо?

В том случае, если врачу при осмотре удалось выслушать ритм галопа или ритм перепела, он должен направить пациента на дообследование. В первую очередь необходимо проведение ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Любое из перечисленных заболеваний можно выявить при выполнении данных методов (инфаркт – на ЭКГ, гипертрофия или дилатация сердца – на рентгенограмме и т. д.).

Для уточнения характера патологических тонов в сердце используется фонокардиография (ФКГ) – исследование, при котором с помощью микрофона усиливаются звуки тонов, а затем преобразуются в графическое изображение при помощи писчего устройства. ФКГ интерпретируется специалистом и помогает достоверно выяснить, чем обусловлены патологические звуковые феномены. Часто ФКГ проводится детям при подозрении на порок сердца.

Однако, полный клинический диагноз может быть установлен только после проведения визуализирующих методов диагностики – УЗИ (эхокардиоскопии) или КТ (МРТ, МСКТ) сердца. Данные методы позволяют с большой точностью установить тип порока, наличие кардиомиопатии или поствоспалительного рубца, а также локализацию патологических изменений.

Источник: sosudinfo.ru

ГАЛОПА РИТМ — трехчленный (редко четырехчленный) сердечный ритм, возникновение к-рого обусловлено усилением не слышимых в норме (но регистрируемых фонокардиографически) физиол, тонов над сердцем и отходящими от него сосудами. По акустическим признакам напоминает топот галопирующей лошади. В течение каждого сердечного цикла выслушивается, кроме обычных двух тонов, дополнительный тон (или два дополнительных тона). Г. р. следует отличать от расщепления или раздвоения первого и второго тонов сердца. Дополнительный тон при Г. р. аускультативно воспринимается как самостоятельный, а не как компонент раздвоенного первого или второго тона сердца.

Термин «галопа ритм» (bruit de galop) впервые применен Ж. Буйо в 1847 г., классическое описание и клин, оценка даны П. К. Э. Поте ном в 1875 г., затем его изучали Л. Траубе, В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско, М. М. Губергриц и др. Фонокардиографическую картину описали Л. И. Фогельсон, Вольферт и Марголис (Ch. Wolferth, A. Margolies), Дюшозаль (P. Duchosal), Луисада (A.
isada) и др. В конце 19 и в начале 20 в. клиницисты относили к Г. р. не все многочисленные ритмы, а лишь те из них, к-рые сочетаются с тахикардией. Более того, Юшар (H. Huchard) считал, что тахикардии в сочетании со слабостью миокарда принадлежит главная роль в возникновении Г. р. По мнению Юшара, о Г. р. можно говорить лишь в тех случаях, когда дополнительный тон, не прослушивавшийся при нормальной частоте сердечных сокращений, становится слышимым с развитием тахикардии. Ряд клиницистов также выделяет Г. р. как особый вид трехчленного ритма, развивающийся при недостаточности миокарда. Однако другие [А. Л. Мясников, Г. И. Кассирский, Фридберг (С. К. Friedberg)] называют все выявляемые аускультативно многочленные ритмы, независимо от частоты сердечных сокращений, ритмом галопа.

Г. р. обнаруживается при аускультации сердца, иногда при пальпации сердечной области и имеет определенные фонокардиографические признаки (см. ниже). Для аускультативного выявления Г. р. необходима тренировка слуха. Лучше всего Г. р. слышен при непосредственной аускультации сердца по В. П. Образцову (см. Сердце, методы исследования). При аускультации стетоскопом и фонендоскопом, как и при пальпации, выявляется лишь резко выраженный Г. р. Легче обнаружить Г. р. в положении больного на левом боку, после движений. Добавочный тон обычно глухой, иногда едва различимый при тщательной непосредственной аускультации как акустический или лишь осязательный феномен (незначительное сотрясение прекордиальной области). Наиболее часто Г. р. выслушивается в области верхушки сердца, в пятой точке (чаще при слабости левого желудочка) и у мечевидного отростка (при слабости правого желудочка).

Различают два типа Г. р.: диастолический и систолический. Признаком недостаточности миокарда является Г. р. диастолического типа. В зависимости от нахождения дополнительного тона в начале, середине или конце диастолы выделяют прото-, мезодиастолический и пресистолический Г. р. Протодиастолический Г. р. называют также желудочковым, пресистолический — предсердным. Однако возникновение дополнительного тона при пресистолическом Г. р. связано с изменениями не столько в предсердиях, сколько в желудочках, поэтому его правильнее называть предсердно-желудочковым. Мезодиастолический Г. р. может быть желудочковым и предсердно-желудочковым.

Со времен П. К. Э. Потена существуют две теории происхождения протодиастолического Г. р. Согласно первой теории, дополнительный тон возникает при значительном снижении тонуса миокарда, вследствие чего пассивное наполнение желудочков в протодиастоле сопровождается быстрым растяжением их стенок, проявляющимся пальпаторным и звуковым феноменами. Согласно второй теории, добавочный тон обусловлен вибрацией створок предсердно-желудочковых клапанов в период наполнения желудочков. Большее распространение имеет первая теория, получившая подтверждение при одновременной регистрации ФКГ, флебограммы, ЭКГ, электрокимограммы, изменений давления в полостях сердца и др. Дополнительный тон при желудочковом Г. р. рассматривается как усиленный физиол, третий тон, часто выслушиваемый у детей и подростков. На ФКГ третий тон считается патологическим, если он регистрируется у лиц старше 40 лет, имеет амплитуду более 2/3 амплитуды первого тона и частоту выше 30 гц. При значительном ослаблении миокарда экстратон может быть обнаружен не только на низко- и среднечастотном регистрах, но и на высокочастотном. Продолжительность его 0,04—0,1 сек., а интервал, отделяющий от второго тона, 0,12—0,18 сек.

Пресистолический Г. р. также связан с понижением тонуса миокарда и желудочков, вибрацией их стенок, но только в период активного наполнения (систола предсердий). В связи с этим в формировании пресистолического Г. р. имеют значение и звуковые колебания, возникающие при сокращении предсердий, т. е. физиол. четвертый тон сердца. Участие предсердного компонента увеличивается при гипертрофии предсердий и удлинении атрио-вентрикулярной проводимости. На ФКГ четвертый тон расценивается как патологический, если имеется хотя бы один из следующих признаков: пожилой возраст больного, сохранение экстра-тона при вертикальном положении тела, частота выше 70 гц. Значительное ослабление тонуса мышцы сердца сопровождается повышением частоты четвертого тона. Продолжительность его 0,05—0,12 сек., интервал, отделяющий от вершины зубца P на ЭКГ,— 0,07—0,18 сек. В нек-рых случаях ни данные аускультации, ни данные фонокардиографии не позволяют отнести Г. р. к протодиастолической или пресистолической форме. Возможно, в этих случаях патологически усиленный третий тон сердца сливается на фоне тахикардии с четвертым тоном. Подобную форму Г. р. ряд авторов называет мезодиастолической.

Систолический Г. р. не связан с недостаточностью миокарда. Дополнительный тон возникает в начале систолы вследствие растяжения патологически измененных крупных сосудов: аорты при ее атеросклерозе, расширении, стенозе перешейка и легочного ствола при его расширении, гипертензии малого круга, синдроме Эйзенменгера (см. Атеросклероз, Гипертензия малого круга кровообращения., Коарктация аорты). Дополнительный аортальный тон лучше выслушивается во II межреберье справа от края грудины и хорошо проводится к верхушке, дополнительный тон легочной артерии — во II межреберье слева от края грудины. На ФКГ хорошо регистрируется на среднечастотном первом, втором и высокочастотном диапазонах. От начала первого тона отстоит на 0,09—0,1 сек.

Не все клиницисты согласны с тем, что «систолический тон изгнания» следует относить к Г. р., хотя П. Потен выделял систолический ритм галопа. С мнением П. Потена согласны А. Л. Мясников, М. В. Черноруцкий и др.

Диастолический Г. р.— важный признак слабости миокарда желудочков — «крик сердца о помощи» (В. П. Образцов). Наиболее часто выявляется при инфаркте миокарда (см.), аневризме сердца (см.), диффузных миокардитах (см.), нефритах, гипертонической болезни (см.), а также при декомпенсированных приобретенных и врожденных пороках сердца (см. Пороки сердца врожденные, Пороки сердца приобретенные), легочном сердце (см.), миокардиосклерозах (см. Кардиосклероз). Может наблюдаться при гипертиреозе (см. Тиреотоксикоз), анемиях (см.). При аневризме сердца дополнительный тон иногда бывает громким. Появление Г. р. у больного стенокардией часто является признаком развития инфаркта миокарда.

Г. р., особенно протодиастолический, имеет серьезное прогностическое значение. Его появление особенно неблагоприятно при острых заболеваниях (острый нефрит, инфаркт миокарда, миокардит). С выздоровлением Г. р. исчезает.

Г. р. необходимо дифференцировать с раздвоением первого и второго тонов, с тоном открытия клапана при митральном и трикуспидальном стенозах (более громкие тоны, примыкающие к первому или второму тону), с бисистолией (двойным сокращением желудочков), раздвоением первого тона, с протодиастолическим экстратоном — перикард-тоном — коротким щелчком, наблюдающимся при сращении перикарда. Перикард-тон может выслушиваться и в систоле. В отличие от систолического Г. р., он ближе ко второму тону или находится в мезосистоле. Имитирует Г. р. бигеминия с гемодинамически неэффективными экстрасистолами (два тона нормального сокращения сердца, один тон экстрасистолы, не раскрывающей клапаны аорты и легочной артерии). Дополнительный тон в этом случае громкий. За дополнительный тон могут быть приняты нечетко выслушиваемые пресистолический шум при митральном стенозе, шум Флинта, шум трения перикарда. В затруднительных случаях уточняет диагноз проведение инструментальных методов исследования — электрокардиографии (см.), фонокардиографии (см.) и др.

При Г. р. проводят леч. мероприятия по борьбе с сердечной недостаточностью (см. Сердце, Сердечно-сосудистая недостаточность) и с основным заболеванием.

Библиогр.: Губергриц М. М. Избранные труды, с. 163, Киев, 1959; Ланг Г. Ф. Исследование органов кровообращения, в кн.: Основы клин, диагностики, под ред. А. М. Левина и Д. Д. Плетнева, с. 191, М.—Л., 1923; Михнев А. Л. Следзевская И. К. и Яновский Г. В. Клиническая фонокардиография, Киев, 1970; Нестеров В. С. Клиника болезней сердца и сосудов, Киев, 1971; Образцов В. П. Избранные труды, с. 63 и др., Киев, 1950; Потэн К. Клинические лекции, пер. с франц., Спб., 1897; Стражеско Н. Д. Избранные труды, т. 1, с. И и др., Киев, 1955; Фогельсон Л. И. Болезни сердца и сосудов, с. 763, М., 1951; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство п© фонокардиографии и смежным механокардиографическим методам исследования, пер. с нем., с. 71 и др., М., 1964.

А. И. Грицюк.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg

Ритм галопа — трёхчленный сердечный ритм, возникновение которого

обусловлено усилением не слышимых в норме физиологических тонов над

сердцем и отходящими от него сосудами. Таким образом, в течение каждо-

го сердечного цикла, кроме обычных двух тонов, выслушивается дополни-

тельный тон — экстратон, причём это самостоятельный тон, а не расщеп-

ление или раздвоение 1 или 2 тонов. Термин " ритм галопа " ( bruit de

galop ) впервые применил Ж. Буйо в 1847 году.

При аускультации определяются три отдельных тона, которые ухом

воспринимаются как одинаковые по интенсивности и продолжительности

звука через одинаковые промежутки времени. Своё название этот ритм по-

лучил в связи с тем, что напоминает звук, возникающий при ударе о мос-

товую копыт лошади, скачущей галопом. Сердечный ритм галопа проявляет-

ся наиболее отчётливо при определённой частоте сердечных сокращений в

пределах 95-120 в минуту.

Ритм галопа подразделяют на предсердный ( пресистолический ), же—

лудочковый (протодиастолический) и совмещённый. В 1903 году В.П. Об-

разцов писал, что это " крик миокарда о помощи ". Нельзя не согласить-

ся с высказыванием В.Х. Василенко (1975): " Нетрудно представить опас-

ное положение больного, если врач не умеет услышать этот крик ".

Считают, что при потере или значительном снижении тонуса сердеч-

ной мышцы возникает аномальная вибрация стенки желудочка и предсерд-

но-желудочкового клапана во время его быстрого наполнения кровью. Ритм

галопа является показателем органического поражения мышцы сердца и оп-

ределяется при тяжёлых воспалительных процессах (миокардитах), при

инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца, гипертонической бо-

лезни. Ритм лучше выслушивается на верхушке сердца и в 5 точке в поло-

жении на левом боку и во время выдоха. Иногда его можно определить

пальпаторно. Наиболее неблагоприятным является возникновение протоди-

астолического ритма галопа. Если лечение, направленное на ликвидацию

сердечно-сосудистой недостаточности, является эффективным, то ритм га-

лопа может исчезнуть.

Эмбриокардия— это ритм, характеризующийся одинаковыми по продол-

жительности систолической (между 1 и 2 тоном) и диастолической

(между 2 и 1 тоном) паузами между одинаковыми по силе тонами сердца

при учащении сердечного ритма. Этот ритм напоминает внутриутробный

ритм сердца плода. У взрослых эмбриокардия имеет место при тяжёлых

острых инфекционных заболеваниях. Впервые это аускультативное явление

было описано Стоксом в 19 веке как грозный признак тяжёлой недостаточ-

ности кровообращения. Эта разновидность ритма отмечается при пароксиз-

мальной тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите,

высокой температуре, выраженной недостаточности кровообращения.

Маятникообразный ритм — это уравнение по продолжительности малой

и большой паузы, уравнение силы 1 и 2 тонов, но при замедленной или

нормальной частоте сердечных сокращений.

Ритм перепела (bruit de rappel) — трёхчленный ритм, который

включает хлопающий 1 тон, 2 тон и идущий через интервал щелчок откры-

тия митрального клапана. Типичен для стеноза левого атриовентрикуляр-

ного отверстия. Одновременно выслушивается диастолический шум, а паль-

паторно — " кошачье мурлыкание ".

Каниклокардия — кроличий ритм, который описал Мюллер в 1911 году.

Данное аускультативное явление имеет большое сходство с ритмом сердца

кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон при

большой частоте сердечных сокращений. Выявляется у больных пневмонией,

дифтерией, перитонитом, а также при большой кровопотере, коме, терми-

нальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давле-

ния. Кроличий ритм возникает в результате резкого снижения сосудистого

тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом ис-

чезает диастолический тон.

АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ТОНОВ

1 этап

Аускультативная оценка регулярности сердечного ритма

(Ритм правильный, неправильный)

2 этап

Подсчёт частоты сердечных сокращений

(Норма, тахикардия, брадикардия, тахиаритмия, брадиаритмия)

3 этап

Идентификация основных тонов (1 и 2 тоны) на основании

громкости, высоты, продолжительности, их соотношения

с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях

( Их усиление, ослабление, приглушение)

4 этап

Определение наличия дополнительных тонов

5 этап

Оценка 1 тона (верхушка сердца) — Расщепление, раздвоение

Обычной громкости и высоты (фиксированное,

Усиленный (хлопающий, пушечный) нефиксированное)

Ослабленный

6 этап

Оценка 2 тона (основание сердца) — Расщепление, раздвоение

Акцент на аорте (фиксированное,

Акцент на лёгочной артерии нефиксированное)

(возрастной, конституциональный,

патологический)

Ослабление на аорте, лёгочной артерии

7 этап

Идентификация дополнительных тонов

1. В диастоле: 3 тон (физиологический, патологический)

4 тон (физиологический, патологический)

Щелчок открытия митрального клапана

Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

Перикард-тон

2. В систоле: Тон растяжения аорты (первая половина систолы)

Тон растяжения лёгочной артерии

Поздний систолический щелчок (2 половина систолы)

8 этап

Идентификация патологических ритмов

Трёхчленные: Ритм галопа (протодиастолический, пресистолический,

суммарный)

Ритм перепела

Двучленные: Эмбриокардия

Маятникообразный ритм

Каниклокардия

9 этап

Оценка связи тонов с шумами (при их наличии)

Тон (тоны) сливаются с шумом

Отделены от шума

Источник: studopedia.ru