Тоны сердца пропедевтика

Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.

Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые выслушиваются методом аускультации и называются сердечными тонами. Их появление связано с колебанием стенок сосудов, сердечных клапанов, движением тока крови во время сердечных сокращений, с колебаниями стенок миокарда. В норме выслушиваются I и II тоны сердца.

I тон сердца (систолический) состоит из нескольких компонентов. Исходя из этого тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки. Этот компонент является первым составляющим первого тона, он сливается со следующими компонентами. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков.

время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердно-желудочковые клапаны. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек). Движение крови под высоким давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющими первый тон.

II тон двухкомпонентный. Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты.

Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона.

III тон не является обязательным и выслушивается у лиц молодого возраста, а также имеющих недостаточное питание. Он возникает в результате колебания стенок желудочков в их диастолу во время наполнения их кровью.

IV тон возникает непосредственно перед первым тоном. Причиной его появления является колебания стенок желудочков во время их наполнения во время диастолы.

Сила тонов сердца определяется близостью расположения сердечных клапанов относительно передней грудной стенки (поэтому ослабление тонов сердца может быть связано с увеличением толщины передней грудной стенки за счет подкожно-жировой клетчатки).
оме этого, ослабление тонов сердца может быть связано с другими причинами, вызывающими нарушение проведения звуковых колебаний на грудную стенку. Это повышение воздушности легких при эмфиземе, интенсивное развитии мышц передней грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Источник: med.wikireading.ru

1. ГОУ ВПО ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ _____________________________________________________________СЕВЕРО-ОСЕ

ГОУ ВПО ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
_____________________________________________________________
СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И ВСО
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Заведующая кафедрой –
заслуженный деятель
науки РФ, д.м.н., профессор,
академик РАМТН Хетагурова З.В.

2. Аускультация – один из основных методов исследования сердца.

Она проводится фонендоскопом или стетоскопом –
посредственная аускультация, или непосредственно
ухом – непосредственный метод аускультации.
При помощи аускультации получают данные о
ритме сердца, о тонах и шумах.
В настоящее время большинство кардиологов
считают, что у здорового человека возникает 4
сердечных тона, 2 последних однако улавливаются не
у всех даже на ФКГ.
В норме при аускультации выслушивается 2 звука,
обусловленные напряжением и колебанием различных
отделов сердца.
Эти 2 звука принято называть I и II тоны.

4.

Схематическое изображение сердца:
а – вид спереди;
б – вид сзади;
1 – правый желудочек; 2 – правое предсердие;
3 – левый желудочек; 4 – левое предсердие;
5 – ушко левого предсердия;
6 – аорта;7 – легочный ствол;
8 – правые и левые легочные вены;
9 – верхняя полая вена; 10 – нижняя полая вена;
11 – коронарный синус

5.

Схема кровообращения:
1,2 – правый и левый
желудочки;
3 – малый круг кровообращения;
4 — система церебральных
сосудов;
5 – кровоснабжение желудка;
6 – селезенки;
7 – кишечника;
8 – большой круг
кровообращения;
9 – кровоснабжение почек;
10 – воротная вена;
11 – система кровоснабжения
печени.

6. Правила аускультации

1.
2.
3.
4.
Тишина
Положенние
больного: стоя,
лежа, сидя, на
левом боку
Выслушивать
после нагрузки
Выслушивать в
период задержки
дыхания

7. Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку:

Митральный клапан – слева
у грудины в области
прикрепления III ребра.
Трехстворчатый – на
грудине, на середине
расстояния между местом
прикрепления III ребра и
слева и хряща V ребра
справа к грудине.
Клапан легочного ствола –
во II межреберье слева от
грудины.
Клапан аорты – посреди
грудины, на уровне хрящей
III ребер.
1 — верхушка сердца;
2 и 3 — II межреберье справа и
слева от грудины;
4 — основание мечевидного
отростка; 5 — тонка Боткина—Эрба;
А — аортальный; М — митральный;
Т — трехстворчатый клапаны;
Р — клапан легочной артерии.

8. Точки наилучшего выслушивания клапанов сердца:

Митральный клапан – область верхушечного
толчка.
Клапан аорты — II межреберье справа от
грудины.
Клапан легочного ствола – II межреберье
слева от грудины.
Трехстворчатый – нижняя часть тела
грудины, мечевидный отросток.
Точка Боткина – Эрба – в месте
прикрепления III и IV ребер.

9. Порядок выслушивания сердца

Врач справа от больного.
Вначале выслушивают<.
r /> с митрального – при
А — аортальный; М — митральный;
положении на левом боку под
Т — трехстворчатый клапаны;
углом 45 градусов.
Р — клапан легочной артерии.

10. Физиология сердца :

Систола-фаза напряжения-0,12, диастола-фаза изгнания
0,28, период подъема давления, период преобразования
электрической работы сердца в механическую. Ритмические
сокращения в период систолы ведет к образованию I или
Систолического
тона,
в
период
диастолы
диастолического.
Так как звуковые явления, соответствующие I тону,
возникают
в начале систолы, а звуковые явления соответствующие II
тону – в начале диастолы желудочков, то при
аускультации между ними определяется короткая
систолическая и длинная диастолическая паузы . Если
схематически изобразить эти звуковые явления,
определяются аускультативно на верхушке сердца, то
можно отметить более продолжительный и низкий I тон и
короткиий, высокий II тон с последующей паузой.

11.

Звуковые явления, воспринимаются
ухом, как I тон, возникает в
результате суммирования
отдельных звуков, обусловленных
колебанием различных отделов в
начальном периоде систолы.
Установлено, что I тон сердца
складывается из 4-х компонентов:
I колебание створок
атриовентрикулярных клапанов,
систола предсердий,
II колебание напряженной в период
пресистолы, систолы желудочков
III колебания начальных отделов
Механизм возникновения I тона сердца и его
аорты и легочной артерии,
возникающие в начальной фазе
основные компоненты:
изгнания
а — I тон; б — мышечный клапанный
компоненты; в — сосудистый компонент; 1
II тон образуется расслаблении
мышцы желудочков, захлопывание
— фаза асинхронного
полулунных клапанов аорты,
сокращения желудочков;
легочной артерии (первое место
2 — фаза изоволюметрического
занимает аортальный клапан).
сокращения;
Надо знать, что I тот
3 — колебания атриовентрикулярных
выслушивается после длиной
клапанов;
паузы, II тон после короткой, I тон 4 и 5 — колебания начальных отделов
громче, чем II тон на верхушке
магистральных сосудов; 6 — сокращение
сердца
желудочков (мышечный компонент); М —
мышечный,

12. II тон – образуется при захлопывании полулунных клапанов аорты, легочной артерии (первое место занимают аортальные клапаны).

Механизм возникновения II тона сердца (а) и
аортальный (б) и пульмональный (в) его
компоненты:
1 — протодиастолический период; А — аортальный
компонент;
Р — пульмональный компонент; К — колебания
полулунных клапанов: С — колебания сосудистой

13. Надо знать, что

I тон выслушивается после длиной паузы,
II тон после короткой,
в норме I тон громче, чем II тон на
верхушке сердца
I тон — более продолжительнее, II — менее.
I тон совпадает с верхушечным толчком,
можно следить за пульсацией сонной
артерии, совпадающая с I тоном.

14. Изменение громкости тонов

Громкость зависит от кардиальных и
экстраракардиальных факторов.
1) Уровень АД в аорте и легочном стволе
2) Способности клапанов к колебаниям
3) Положения больного

15.

Глухость обоих тонов может отмечаться в силу
ухудшения проводимости звуковых явлений, при
сильно развитой мускулатуре, ожирении.
Значительное ослабление тонов наблюдается при
эмфиземе легких, когда сердце прикрыто
«вздутыми» легкими, и при перикардите.
Ослабление обоих тонов может быть при
поражении самого сердца (миокардит,
кардиосклероз и др.)
Усиление обоих тонов отмечается при тонкой
грудной клетке, при уплотнении легочной ткани
за счет воспаления, ДТЗ, физической нагрузке.

16.

Диагностическое
значение имеет
изменение одного из тонов.
Ослабление I тона, возникает при клапанных
пороках сердца и зависит от изменения
мышечного или клапанного компонента.
При недостаточности митрального клапана
затруднены колебания створок в силу их
рубцовых изменений, затрудняется их полное
закрывание, регургитация обуславливает
поступление части крови в предсердие и
меньше силу толчка крови о стенку левого
желудочка, меньше его колебания и
ослабления мышечный компонент I тона.

17. Степень ослабления I тона зависит от степени недостаточности клапанного отверстия. I тон ослаблен при аортальных пороках и зависит от отсу

Степень ослабления I тона зависит от степени недостаточности
клапанного отверстия. I тон ослаблен при аортальных пороках и
зависит от отсутствия периода замкнутых клапанов.
Основные причины
ослабления I тона сердца:
а — негерметичность закрытия
клапанов; б — замедление
изоволюметрического сокращения
желудочков при снижении
сократительной способности
миокарда, или в — выраженной
гипертрофии сердечной мышцы; 1
— кривые подъема
внутрижелудочкового давления в
норме;
2 — при СН и гипертрофии
миокарда;
3 — длительность фазы
изоволюметрического сокращения в
норме; 4 — при СН и гипертрофии
миокарда.

18. Усиление I тона (хлопающий оттенок) — при митральном стенозе — за счет отсутствия полного ударного объема крови.

Причины усиления I тона сердца:
а — при тахикардии и гипертиреозе;
б — при митральном стенозе;
1 — уплотнение митрального клапана
и увеличение частоты его колебаний;
2 — увеличение скорости подъема
давления в ЛЖ;
кривые подъема давления в ЛЖ в
норме (3)
и при митральном стенозе (4)
5 и 6 — соответствующая
продолжительность фазы
изоволюметрического сокращения
ЛЖ.

19.

Изменения II тона обусловлены изменением
клапанов аорты и легочной артерии или
колебаниями давления в большом и малом круге
кровообращения
Ослабление II тона – при недостаточности
аортального клапана (на основании сердца)
Усиление II тона (акцент) отмечается при
увеличении давления в большом круге
кровообращения над аортой, а над легочной
артерией – при увеличении давления в малом
круге кровообращения.

20. Ослабление II тона – при недостаточности аортального клапана

Основные причины
ослабления II тона сердца:
а — нарушение герметичности
смыкания полулунных клапанов;
б — уменьшение скорости
заклепывания полулунных клапанов
при СН;
в — то же при снижении АД. Показаны
кривые изменения
внутрижелудочкового давления, а
также длительность фазы
изоволюметрического расслабления
желудочков в норме (1, 3) и при СН (2,
4). Увеличение длительности фазы
изоволюметрического расслабления
соответствует уменьшению скорости
расслабления желудочков и закрытия
полулунных клапанов. 5 — снижение

21.

Ослабление II тона
сердца при клапанном
стенозе устья аорты:
а, б — положение
створок аортального
клапана в конце фазы
изгнания;
в — во время диастолы
желудочка. Общая
амплитуда закрытия
аортального клапана
резко уменьшена.
1 — сращение створок
аортального клапана.

22.

В норме громкость II тона под
аортой и легочной артерией
выявляется путем сравнения
аускультативных данных, если тон
громче, то говорят об усилении его.
Патогенез: усиление тонов зависит от
силы толчка крови – о о клапанах
легочной артерии или аорты в
период диастолы. Сила толчка
пропорциональна высоте АД.

23. Причины усиления (акцента) II тона на аорте:

Примеры
акцента II тона на аорте –
гипертоническая болезнь,
заболевания почек,
атеросклероз аорты;
на легочной артерии –
заболевания легких,
«легочном сердце»,
митральном стенозе и др.
а — повышение АД;
б — уплотнение стенки
аорты;
I — уплотненная стенка
аорты.

24. Причины усиления (акцента) и расщепления II тона на легочной артерии:

1 — повышение
давления в легочной
артерии;
2 — компенсаторная
гипертрофия
миокарда ПЖ.

25. Раздвоение тонов сердца.

При аускультации определяется раздвоение
I и II тонов.
Раздвоение I тона в физиологических
условиях зависит от разновременного
закрытия 2-х и 3-х створчатых клапанов.
Он возникает во время выдоха ,когда изза повышенного давления в грудной
клетке кровь с большой силой поступает в
левое предсердие и препятствует
закрыванию митрального клапана.

26. В патологии отмечается разновременное закрывание 3-х и 2-х створчатых клапанов. Раздвоение II тона на артерии pulmonalis или на аорте объясняется

В патологии отмечается разновременное закрывание 3-х и 2-х створчатых
клапанов. Раздвоение II тона на артерии pulmonalis или на аорте
объясняется неодновременным закрытием клапанов. Расщепление II тона
(щелчок открытия митрального клапана) отмечается при митральном
стенозе, объясняется появлением добавочного тона при колебаниях
склерозированного клапана в начальном периоде диастолы (тон открытия
митрального клапана, определяется у верхушки сердца).
Механизм возникновения
тона (щелчка) открытия
митрального клапана:
1 — сращение створок
митрального клапана;
2 — удар порции крови о
сросшиеся створки клапана;
3 — турбулентный ток крови в
период быстрого наполнения
желудочков;
4 — тон открытия митрального
клапана.

27. Расщепление I тона сердца при блокаде правой ножки пучка Гиса:

1,2— правая и левая ножки
пучка Гиса;
3 — блокада проведения
возбуждения по правой ножке
пучка Гиса;
4 — АВ-соединение.
Возбуждение и сокращение ПЖ
и, соответственно, захлопывание
трехстворчатого клапана (Т)
происходит значительно позже,
чем сокращение ЛЖ и закрытие
митрального клапана (М). В
результате I тон оказывается
расщепленным (более 0,05 с).

28.

Ритм галопа – следует отличать
от раздвоения (добавочный III
тон). Он свидетельствует о
появлении блокады ножки или
тяжелом поражении миокарда.
Выслушивается в самом начале
диастолы(протодиастолический),
в середине(мезодиастолическиий)
и в конце(пресистолический
галоп).
Основные причины
возникновения III тона:
физиологического (а) и
патологического (б).
1 — поражение миокарда
левого желудочка, ведущее к
уменьшению скорости
расслабления;
2 — увеличение объема
На ЭКГ — нарушение функции
проводимости-блокада одной из
ножек пучка Гиса
Возникновение
протодиастолического ритма
обусловлено быстрым
напряжением мускулатуры
желудочков, утративших
нормальный тонус вследствие
воспалительно-дегенеративных
изменений.

29.

При нарушении проводимости возникает
пресистолический галоп, особенно
при нарушении предсердно-желудочковой
проводимости и сокращения предсердий,
воспринимается как дополнительный тон.
Пресистолический ритм галопа наблюдается
при учащении числа сердечных
сокращений.
Протодиастолический ритм галопа
наблюдается при замедленном или
нормальном ритме.

30.

Протодиастолический (а) и пресистолический
(б) ритмы галопа.
Механизм возникновения дополнительного систолического тона
при уплотнении аорты: 1 — уплотненная стенка аорты;
2 — систолический тон;
3 — систола желудочков.

31.

При значительной тахикардии и
выраженных изменениях миокарда,
когда продолжительность систолы
и диастолы становится одинаковой,
а I и II тон равны по интенсивности
говорят об эмбриокардии, что
напоминает сердце плода.

32.

III тон возникает 0,15-0,17 сек
после II тона, является
показателем быстрого
пассивного наполнения
желудочков в фазу
диастолы.
IV тон – 0,12 сек после зубца
Р на ЭКГ и связан с
быстрым наполнением
желудочков в результате
сокращений предсердий.
При нарушении ритма могут
выявляться изменения
тонов , звучность тонов, в
результате различного
наполнения желудочков.
Основные причины
возникновения IV тона
сердца:
физиологического (а) и
патологического (б)
1 — повышение конечнодиастолического давления
в желудочке.

33.

При патологических состояниях в
области сердца выслушиваются
особые звуковые явления
определяемые как шумы, хорошо
выслушиваемые ухом и
фонендоскопом.

34.

ШУМЫ СЕРДЦА
Внутрисердечные:
1. Органические:
Внесердечные:
1. Шум трения перикарда
2. Плевроперикардиальн
1. Поражение клапанов
(приобретенные пороки)
3. Стенозы сосудов
2. Дефекты МЖП, МПП др
4.Расширение, аневризмы сос
врожденные пороки
1.Анемические (невинные шумы) при анем
ане
2. Функциональные:
2. Динамические (невинные шумы)
1. Гипертиреоз
2. Невроз сердца
3. Шумы относительной недостаточн

35.

Внутрисердечные шумы, возникающие в период 
систолической паузы ­ называются систолическими, в 
период диастолы ­ диастолическими. 
Систолические шумы бывают регургитационные и шумы 
изгнания (аортальный стелоз, стеноз легочной 
артерии, усиливающиеся после приема 
нитроглицерина). Систолический шум так называемый 
акцидентальный.
Выслушивание не представляет трудностей, 
дифференцировать их по признакам тем же, что и I и II
тон.
Систолический шум выслушивается в период длинной 
паузы и совпадает с верхушечным толчком и 
пульсацией сонной артерии . 
Диастолический­ в период длинной паузы.
В силу большой продолжительности диастолы различают 
3 варианта шума шума прото­, мезо­ и 
пресистолические шумы. 

36.

В силу большой продолжительности
диастолы различают 3 варианта шума:
протодиастолический,
мезодиастолическиий и
пресистолический галоп).
Шумы органиченские возни кают
при анатомических нарушениях
клапанного аппарата, рубцах.
Функциональные – при ускорении кровотока,
малокровии, ДТЗ. Объясняются ускорением
тока крови, снижением вязкости крови.
Диастолические шумы – при аортальной
недостаточности.

38. Дифференциация:

1) Функциональные шумы -систолические
2) отмечается в области верхушки, а.
pulmonalis
3) являются органическими
4) негроммкие
5) непостоянные и мягкого тембра
6)исчезают и вновь появляются под влиянием
физ. нагрузки
7)не проводные
8)на ФКГ – короткие – удлиняющие Q-I тон

39.

Шум возникающий при
органических поражениях,
хорошо проводится – при
недостаточности митрального
клапана, расширении левого
желудочка, проводится в
левую подмышечную область.
1
2
3
4
5
Органический шум при
недостаточности
митрального клапана.
— турбулентный ток крови;
— локализация шума;
— систола;
— диастола;
— лентовидный систолический
шум.

40.

Органический шум при
стенозе левого
атриовентрикулярного
отверстия.
1 — турбулентный ток крови;
2 — локализация шума;
3 — систола;
4 — диастола;
5 — тон открытия митрального
клапана;
6 — убывающий диастолический шум,
отстоящий от II тона;
7
—
пресистолическм
усиление
диастолического шума.

41.

Органический шум при
стенозе устья аорты.
1. турбулентный ток крови;
2, 3 — локализация шума;
4 — проведение шума на
сосуды шеи;
5 — систола;
6 — диастола;
7 — ромбовидный характер
шума.
Органический шум при
недостаточности
клапана аорты.
1 —турбулентный ток крови;
2 — локализация и
проведение шума;
3 — систола;
4 — диастола;
5 -убывающий диастолический
шум, начинающийся сразу
после II тона.

42.

Систолический шум при стенозе устья аорты — по
току крови в область самой и подмышечной
артерии.
Диастолический шум при недостаточности аорты
проводится в точку Боткина- Эрба.
Пресистолический шум проводится при митральном
стенозе- в области верхушки сердца.
Выслушивание проводится в различных положениях,
так в горизонтальном положении скорость
кровотока усиливается и шум выявляется лучше,
чем в вертикальном положении

43.

Шум Флинта.
При органической недостаточности аортальных
клапанов во время диастолы в желудочках из
аорты изливается значительное количество крови
(регургиатация), регур. объем приподнимает
митральный клапан. При этом
атриовентрикулярное отверстие оказывается
закрытым частично, кровь из левого предсердия
поступает в желудочки вызывает диастолический
шум, выслушиваемый на верхушки, но он
заглушается -протодиастолическим шумов при
НАК.
Шум Грехем — Стилла.
При резком повышении давления в легочной артерии
возникает расширение устья ее и створки клапана
оказываются недостаточными для прикрытия
площади отверстия. В результате появляется
диастолический шум во II межреберье слева.

44.

Внесердечные шумы.
Относятся шумы трения перикарда и
плевроперикардильный шум трения.
Шум трения перикарда возникает при сухом
перикарде, когда в результате имеющегося
воспаления листки перикарда становится
шероховатыми.
Он выслушивается в области абсолютной тупости
сердца, напоминающий шелест бумаги,
непрерывно в обе фазы сердечной деятельности,
не всегда совпадая с фазой систолы или диастолы,
он может исчезнуть и вновь появиться в
зависимости от процесса; при трении перикарда
усиливается при наклонение туловища вперед.

45.

Плевроперикардиальный шум
чаще возникает при левосторон
нем плеврите, При глубоком
вдохе шум ослабевает или исчезает когда край легкого отходит
от сердца, Наилучшим местом
выслушивания его является
верхушка.

46.

Аускультация артерий и вен.
На артериях, расположенных близко к сердцу
(сонной и подключичных артериях) выслушиваются
тоны и шумы, которые проводятся с клапанов
сердца и аорты. На сонную и подключичную
артерию проводится систолический шум – стеноз
устья аорты, анемией – увеличение скорости
кровотока.
Диагностическое значение имеет аускультация
яремных вен, над которыми при анемии
выслушивается «шум волчка».
При стенозе или аневризме брюшного отдела аорты
выслушивается систолический шум при положении
фонендоскопа на средней линии от мечевидного
отростка грудины до пупка.

Источник: ppt-online.org

 

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Правила аускультации

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом. Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

Источник: litra.pro

Лекция № 6

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Правила аускультации:

1. Проводится после расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии сердца.
2. Сердце выслушивают (если позволяет состояние больного) стоя, сидя, лежа на левом боку, на правом боку, на левом боку вполоборота (почти на живот), стоя после физической нагрузки.
3. Чтобы не мешали дыхательные шумы, пациента просят сделать глубокий вдох – выдох, и задержать дыхание на короткое время.
4. Аускультация проводится только с помощью стетофонендоскопа.

Проекция клапанов на поверхность грудной клетки:

• Митральный клапан – расположен у места прикрепления 3 ребра.
• Аортальный клапан – за грудиной, на середине расстояния между местом прикрепления хрящей 3-х ребер.
• Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
• Трехстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный, трикуспидальный) – на середине расстояние между местом фиксации 3 ребра слева и 5 ребра справа.

Последовательность аускультации:

1. Митральный клапан – 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии – верхушка сердца (верхушечный толчок).
2. Аортальный клапан – 2 межреберье у правого края грудины.
3. Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
4. Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка, несколько вправо (точка прикрепления 5 ребра к грудине справа).
5. Точка Боткина-Эрба – 3-4 межреберье у левого края грудины (место фиксации 4 ребра к грудине) – здесь выслушиваем аортальный клапан.

Если в данных точках аускультации патологических изменений нет, то аускультация на это ограничивается. Если есть изменения, то обследование расширяется.

Фазы работы сердца

1. Сокращение сердца начинается с систолы предсердий – в это время остатки крови выгоняются из предсердий в желудочки (предсердный компонент 1 тона).
2. Систола желудочков. Состоит:
1. — фаза асинхронного сокращения – возбуждением охвачены отдельные мышечные волокна, внутрижелудочковое давление не повышается.
2. — фаза изометрического сокращения – возбуждением охвачена вся мышечная масса миокарда. повышается давление в желудочках, когда оно превышает давление в предсердиях – закрываются атриовентрикулярные клапаны. (клапанный компонент 1 тона). Давление продолжает повышаться, в этот период полулунные клапаны еще закрыты (мышечный компонент 1 тона).
3. — фаза изгнания – давление в желудочках становится выше, чем в аорте и легочном стволе, открываются полулунные клапаны, кровь устремляется в сосуды (сосудистый компонент 1 тона).
3. Диастола – мышцы желудочков расслабляются, давление в них снижается, и кровь из аорты и легочного ствола устремляется в желудочки, встречает на своем пути полулунные клапаны и закрывает их (клапанный компонент 2 тона).

— фаза быстрого наполнения – давление в желудочках ниже, чем в предсердиях, открываются атриовентрикулярные клапаны, и кровь устремляется из предсердий в желудочки, за счет разницы градиенты давления.

— фаза медленного наполнения – по мере выравнивания давления в предсердиях и желудочках, то ток крови замедляется.

— систола предсердий – все повторяется.

Тоны сердца

Выслушиваются 2 звука — тона, разделенные беззвучными паузами.

При аускультации сердца на верхушке мы слышим 1 тон – короткий более сильный тон. Затем систолическая пауза – короткая. Далее – 2 том – более слабый еще более короткий звук. И 2 пауза, которая в среднем в 2 раза длиннее первой.

Первый тон по сравнению со вторым тоном:

• Длиннее;
• Ниже по своей тональности;
• Лучше выслушивается на верхушке сердца, слабее на основании;
• Совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии;
• Возникает после длинной паузы;

Компоненты первого тона:

• Клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения;
• Мышечный компонент – возникает в период изометрического сокращения и обусловлен напряжением колебания мышечных стенок желудочка в период замкнутых клапанов;
• Сосудистый компонент – связан с колебанием начальных отрезков аорты и легочного ствола, при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков;
• Предсердный компонент – обусловлен колебанием стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы, с этого компонента начинается первый тон;

Второй тон, его компоненты:

• Клапанный компонент — захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии вначале диастолы;
• Сосудистый компонент – колебание начальных отрезков аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов;

Свойства второго тона:

1. Более высокий, тихий и короткий, чем первый тон;
2. Лучше выслушивается на основании сердца;
3. Образуется после короткой паузы;
4. Не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий;

Третий тон – обусловлен колебанием стенок желудочков в период быстрого их наполнения кровью, возникает через 0,12-0,15 секунды после второго тона, в норме может определяться у детей и у молодых людей с астенической конституцией.

Четвертый тон – появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением в период систолы предсердий при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Он всегда патологический.

Изменение тонов сердца

Тоны могут меняться в отношении:

• Силы
• Тембра
• Частоты
• Ритма

Изменение силы

Усиливаться или ослабевать может либо один, либо оба тона.

Усиление обоих тонов сердца, чаще является следствием несердечных изменений:

1. Тонкая эластичная грудная клетка;
2. Сморщивание переднего края легких (например, при обтурационном ателектазе);
3. Инфильтрация (уплотнение) смежных с сердцем участков легких;
4. Высокое стояние диафрагмы с приближением сердца к грудной стенке;
5. Резонанс тонов сердца при наполнении желудка газом или при метеоризме, при полости в легких;

Сердечные факторы:

1. Усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке;
2. При лихорадке;
3. Тяжелой анемии;
4. Нервно-психическом возбуждении;
5. При тиреотоксикозе;
6. Приступе тахикардии;

Ослабление обоих тонов сердца

Называются приглушенными, при выраженном ослаблении – глухими.

Встречаются при поражении миокарда (например, при инфаркте), при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

Внешние факторы:

1. Толстая грудная стенка;
2. Гидроторакс;
3. Гидроперикардит;
4. Эмфизема легких;

С диагностической точки зрения, большее значение имеет ослабление одного из тонов.

Усиление 1 тона у верхушки сердца

Возникает из-за уменьшения наполнения кровью левого желудочка при:

— сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз);

— экстрасистолия;

— мерцание предсердий (пушечный тон Стражеско);

Ослабление 1 тона у верхушки

1. При патологии митрального и трехстворчатого клапана, недостаточность атриовентрикулярных клапанов, возможно ослабление до его полного отсутствия.
2. При недостаточности аортального клапана, за счет отсутствия периода замкнутых клапанов.
3. При остром миокардите.

Усиление 2 тона на аорте

В норме 2 тон на аорте и легочном стволе слышны одинаково. Усиление в одной из точек – акцент 2 тона.

Акцент 2 тона на аорте:

— при повышении кровяного давления

— при атеросклеротическом

Ослабление 2 тона на аорте:

— при недостаточности клапанов аорты

— при снижении ад

Акцент 2 тона на легочной артерии:

— при повышении давления в малом круге кровообращения;

— при первичном склерозе легочной артерии;

— незаращение артериального протока;

— пороки сердца;

Ослабление 2 тона над легочной артерией:

— только при недостаточности правого желудочка;

Тембр тонов

Зависит от примеси к основному тону обертонов. Различают более мягкие и глухие тоны (при миокардите), и более резкие и звонкие (митральный стеноз).

Частота тонов

В норме 60-90 в минуту. Считают тоны только по систолическим тонам. При нарушении ритма подсчитывают как ЧСС, так и число пульсовых волн. Если число пульсовых волн меньше ЧСС, то это – дефицит пульса.

Ритм тонов

Правильное чередование тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла, и правильно чередование самих сердечных циклов.

Увеличение числа выслушиваемых тонов

1. Расщепление и раздвоение тонов сердца.

При некоторых условиях как физиологических, так и патологических, тон воспринимается не как единый звук, а как 2 раздельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о расщеплении тона. Если пауза отчетлива – о раздвоении.

Расщепление или раздвоение 1 тона – встречается у здоровых людей, на высоте вдоха или выдоха, особенно после физической нагрузке. В патологических условиях – более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного сокращения обоих желудочков при слабости одного из желудочков, или при блокаде одной из ножек пучка Гисса.

Расщепление или раздвоение 2 тона – выслушивается на основании сердца, и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Причина: изменение наполнения желудочков, изменение давления в аорте и легочном стволе.

Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:

 — отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты);

— отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, ХОБЛ);

— отставание сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса;

Трехчленные ритмы

«Ритм Перепела» (митральный трехчленный ритм) – образуется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, появляется дополнительный тон, щелчок открытия митрального клапана. Появляется во время диастолы через 0,7-0,13 сек после второго тона, из-за колебаний сращенных створок митрального клапана. Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Выслушивается на верхушке сердца.

1 тон – высокий, 2 – не изменен, 3.

«Ритм галопа» — напоминает ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2 тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1 тоном (пресистолический ритм галопа), в середине диастолы – мезодиастолический ритм.

Протодиастолический галоп – наблюдается при тяжелом поражении мышцы сердца (инфаркты, тяжелые миокардиты). Появление 3 тона вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка в фазу быстрого наполнения. Он возникает через 0,12-0,2 сек после 2 тона и является усиленным физиологическим 3 тоном.

Пресистолический ритм галопа – обусловлен более сильным сокращением предсердий и снижением тонуса желудочков. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Представляет собой усиленный физиологический 4 тон.

Мезодиастолический ритм галопа – суммированный – усиливаются и 3 и 4 тоны, сливаются в середине диастолы, прогностически не благоприятный признак.

Систолический галоп – дополнительный тон является эхом 1 тона – характерно для пролапса митрального клапана.

Эмбриокардия

• При резком учащении сердечного ритма (150 ударов в минуту) диастолическая пауза приближается к систолической;
• Мелодия сердца напоминает звук работающей машины;

Источник: studizba.com

Аускультация сердца. Нормальные и патологические тоны сердца.

Экз. вопросы:

1. Механизм обpазования I тона, его хаpактеpистика у здоpового человека, физиологические варианты.

2. Механизм обpазования II тона, его хаpактеpистика у здоpового человека, физиологические варианты.

3. Механизм обpазования III и IV физиологических тонов сеpдца, их хаpактеpистика.

4. Пpичины усиления и ослабления I тона сеpдца в патологии.

5. Пpичины усиления и ослабления II тона сеpдца в патологии.

6. Пpичины усиления и ослабления обоих тонов сеpдца в ноpме и патологии.

7. Расщепление и pаздвоение I тона: пpичины, механизмы формирования в патологии.

8. Расщепление и pаздвоение II тона: пpичины и механизмы возникновения в норме и патологии.

9. Патологические Ш и IV тоны: причины и механизмы обpазования, клиническая характеристика, ФКГ-диагностика.

10. Тон откpытия митpального клапана: причины и механизм образования, клиническая характеристика, ФКГ-диагностика

11. Ритм галопа: ваpианты, причины и механизмы возникновения, клиническая характеристика, ФКГ-диагностика.

12. Маятникообpазный pитм, причины и механизм формирования, клиническая характеристика, диагностическое значение.

Аускультация сердца.

Выделяют две основные фазы сердечного цикла: систолу и диастолу.

Систола – сокращение желудочков. К моменту систолы желудочки наполнены кровью, АВ-клапаны открыты, полулунные закрыты.

Систола начинается с фазы асинхронного сокращения желудочков, когда сокращаются лишь отдельные волокна миокарда, что приводит к повышению давления в полости желудочков и захлопыванию АВ-клапанов.

После закрытия атриовентрикулярных клапанов (период замкнутых клапанов), начинается фаза изометрического напряжения желудочков, в результате чего значительно повышается внутрижелудочковое давление, и открываются полулунные клапаны аорты и легочной артерии.

Начинается период быстрого изгнания крови из желудочков в магистральные сосуды. В начале периода изгнания давление в желудочках намного выше, чем в крупных сосудах. Затем, с увеличением объема крови в магистральных сосудах, давление в желудочках уменьшается, а в магистральных сосудах увеличивается. Это приводит к постепенному уменьшению скорости движения крови из желудочков в аорту и легочную артерию, начинается фаза медленного изгнания.

К концу систолы давление в сосудах оказывается выше, чем в желудочках, что формирует обратный ток крови в сосудах, при этом створки полулунных клапанов наполняются кровью и захлопываются. С момента закрытия полулунных клапанов наступает диастола желудочков.

После закрытия полулунных клапанов начинается фаза изометрического расслабления желудочков. К этому моменту предсердия наполнены кровью, желудочки пустые, клапаны закрыты (период замкнутых клапанов). По градиенту давления кровь из предсердий устремляется в желудочки, открываются АВ-клапаны.

Начинается период наполнения желудочков. В начале этого периода кровь по градиенту давления быстро перемещается в желудочки (период быстрого пассивного наполнения желудочков). По мере заполнения желудочков кровью скорость потока уменьшается – фаза медленного пассивного наполнения желудочков. Для перемещения дополнительного объема крови в самом конце диастолы происходит систола предсердий (период быстрого активного наполнения желудочков).

Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые можно выявить при аускультации. Это сердечные тоны. Открытие клапанов сердца в норме не сопровождается появлением звука, тоны сердца образованы закрытием клапанов и колебаниями миокарда и сосудов. При аускультации сердца во всех точках аускультации в норме выслушивается 2 тона.

I тон называется систолическим, так как выслушивается в начале систолы. По механизму образования он состоит из 4-х компонентов:

1. основной компонент – клапанный, образован звуком закрытия створок митрального и трикуспидального клапанов в начале систолы – в фазу асинхронного сокращения, причем сначала закрывается митральный клапан, а чуть позже – трикуспидальный клапан. Но время между закрытием митрального и трикуспидального клапана составляет 0,02 с и ухом не различимо: это время физиологического асинхронизма.

2. мышечный компонент – обусловлен колебаниями миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения желудочков;

3. сосудистый компонент – обусловлен колебаниями начальных отделов аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, перемещающегося из желудочков в магистральные сосуды в фазу быстрого изгнания.

4. предсердный компонент – обусловлен колебаниями миокарда желудочков во время систолы предсердий. Этот компонент предшествует клапанному компоненту I тона.

II тон называется диастолическим, он выслушивается в начале диастолы.

Состоит из 2-х компонентов:

1. клапанный компонент образован звуком захлопывания створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии;

2. сосудистый компонент связан с вибрацией стенок аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, направляющейся в сторону желудочков.

Полулунные клапаны захлопываются неодновременно, время между закрытием клапанов аорты и легочной артерии также составляет 0,02 с – это время физиологического асинхронизма.

При анализе сердечных тонов необходимо уметь отличать I и II тоны:

· I тон возникает после более продолжительной паузы, т.е. диастолы, II тон – после короткой паузы, т.е. систолы.

· I тон громче II-го на верхушке и в 4-ой точке аускультации (там находится проекция митрального и трикуспидального клапанов, закрытием которых и образован I тон). I тон более продолжительный и низкий. II тон громче I-го на основании сердца – во 2-й и 3-й точках аускультации (точки проекции полулунных клапанов), он более короткий и высокий.

· При тахикардии, особенно у детей, когда систола равна диастоле, отличить I и II тоны поможет следующий приём: аускультация в сочетании с пальпацией пульса на сонной артерии; тот тон, который совпадает с пульсом на сонной артерии, является I.

III и IV физиологические тоны.

Их появление связано с колебанием миокарда желудочков под влиянием крови, перемещающейся из предсердий в желудочки во время диастолы желудочков. Условиями для возникновения III и IV физиологических тонов является высокий тонус миокарда. Эти тоны можно выслушать у подростков и молодых людей с тонкой грудной стенкой и гиперкинетическим типом гемодинамики (повышенная скорость и увеличение силы, при физической и психической нагрузке). Лучше выслушиваются при непосредственной аускультации на верхушке сердца.

III тон – протодиастолический, он появляется в начале диастолы через 0,14-0,20 с после II тона. При высоком тонусе миокарда в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков миокард начинает колебаться, вибрировать под действием тока крови. Это слабый, низкий непродолжительный звук.

IV тон – пресистолический, он появляется в конце диастолы, предшествует I тону. Очень тихий, короткий звук. Выслушивается у лиц при высоком тонусе миокарда желудочков и повышенном тонусе симпатической нервной системы. IV тон обусловлен колебаниями миокарда желудочков при поступлении в них крови в фазе систолы предсердий – фаза активного наполнения желудочков (как 4-й компонент I тона). Чаще выслушивается в вертикальном положении у спортсменов и после эмоциональной нагрузки. Это обусловлено тем, что предсердия чувствительны к симпатическим влияниям, поэтому при повышении тонуса симпатической НС, отмечается некоторое опережение сокращений предсердий от желудочков и поэтому четвертый компонент I тона начинает выслушиваться отдельно от I тона и называется IV тоном.

Изменение звучности тонов сердца.

Одновременное усиление или ослабление I и II тонов обусловлено прежде всего экстракардиальными причинами.

Причины усиления обоих тонов в норме:

1. Тонкая грудная стенка – при слабом развитии мышц и ПЖК

2. Физическое и эмоциональное напряжение, при этом возрастает ЧСС, укорачивается диастола, и снижается диастолическое наполнение желудочков. Сила сокращения желудочков и скорость кровотока при этом повышаются, что приводит к усилению тонов.

В патологии усиление обоих тонов обусловлено экстракардиальными причинами:

1. Снижение воздушности легочной ткани в месте проекции сердца на грудную стенку – пневмосклероз, воспалительная инфильтрация.

2. Воздушная резонирующая полость в легком, прилегающая к сердцу – в ней происходит усиление звука.

3. Опухоль заднего средостения, при которой сердце приближается к грудной стенке.

4. Увеличение ЧСС при лихорадке, тиреотоксикозе – снижается диастолическое наполнение желудочков.

Причины ослабления обоих тонов в норме:

1. Толстая грудная стенка – при избыточном развитии мышц и жировой ткани.

2. Во сне. При этом уменьшается ЧСС, увеличивается диастолическое наполнение желудочков, уменьшается скорость кровотока. В положении на спине сердце отодвигается от передней грудной стенки и звучность тонов ослабевает.

В патологии ослабление I и II тона обусловлено в основном экстракардиальными причинами:

1. Повышение воздушности легочной ткани в месте проекции сердца на грудную стенку – при эмфиземе легких.

2. Левосторонний экссудативный плеврит или пневмоторакс, отодвигающие сердце от передней грудной стенки.

3. Выпотной перикардит.

Интракардиальная причина одновременного ослабления обоих тонов — понижение сократительной способности миокарда желудочков. Причины — миокардиодистрофии, миокардиты, миокардиопатии, кардиосклероз. При этом уменьшается скорость кровотока и сила сокращения миокарда, что ведет к ослаблению I тона, понижается объем поступающей крови в аорту и ЛА, значит, ослабевает II тон.

Аускультация сердца проводится в следующих точках:

1. область верхушки сердца, которая определяется по локализации верхушечного толчка. Это точка проекции митрального клапана;

2. II межреберье у правого края грудины. Здесь выслушивается аортальный клапан;

3. II межреберье у левого края грудины. Здесь выслушивается клапан легочной артерии;

4. Место прикрепления мечевидного отростка к телу грудины. Здесь выслушивается трикуспидальный клапан

5. точка Боткина-Эрба – III межреберье на 1-1,5 см кнаружи от левого края грудины. Здесь выслушиваются звуковые колебания, возникающие при работе аортального клапана, реже – митрального.

При аускультации определяют точки максимального звучания сердечных тонов:

I тона – область верхушки сердца (I тон более громкий, чем II)

II тона – область основания сердца.

Сопоставляется звучность II тона слева и справа от грудины.

У здоровых детей, подростков, молодых людей астенического типа телосложения наблюдается усиление II тона на легочной артерии (справа тише, чем слева). С возрастом наблюдается усиление II тона над аортой (II межреберье справа).

Причины изолированного изменения звучности I или II тона чаще являются интракардиальными.

Усиление I тона связано прежде всего со снижением диастолического наполнения желудочков. Причины:

— митральный стеноз. Утолщение створок митрального клапана ведет к усилению звучности клапанного компонента I тона, снижение диастолического объема крови в ЛЖ приводит к повышению скорости сокращения миокарда и усилению мышечного и сосудистого компонентов I тона. I тон при митральном стенозе называется хлопающий I тон.

— тахикардия

— экстрасистолия. Усиление I тона определяется в момент внеочередного сокращения сердца после короткой диастолы.

— мерцательная аритмия, тахиформа. Укорочение диастолы.

— полная АВ блокада, когда происходит полное разобщение во времени сокращения миокарда желудочков и миокарда предсердий. В момент, когда сокращение предсердий совпадает с сокращением желудочков, происходит усиление I тона – пушечный тон Стражеско.

Если на верхушке I тон по громкости равен II или тише II тона – ослабление I тона. Причины:

— недостаточность митрального или трикуспидального клапана. Отсутствие периода замкнутых клапанов приводит к резкому ослаблению клапанного компонента. Диастолическое переполнение желудочков приводит к ослаблению мышечного и сосудистого компонентов I тона.

— недостаточность аортального клапана – в диастолу в левый желудочек поступает больше крови – уменьшается скорость его сокращения и скорость кровотока.

— стеноз устья аорты – I тон ослабевает за счет выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, понижения скорости сокращения миокарда из-за наличия повышенной постнагрузки.

— заболевания сердечной мышцы, сопровождающиеся понижением сократительной способности миокарда (миокардиты, кардиомиопатии, кардиосклероз), но если понижается сердечный выброс, то уменьшается и II тон.

— гипертрофии миокарда, например, при АГ, гипертрофической кардиомиопатии. При этом снижается скорость сокращения миокарда.

Изменение громкости II тона.

В норме звучность II тона во второй и третьей точках аускультации одинакова. Это объясняется тем, что хотя давление в аорте выше давления в ЛА, но аортальный клапан расположен глубже. Если во второй или третьей точках аускультации происходит усиление II тона – это называется акцентом II тона. Он может быть над аортой или легочной артерией.

Причины акцента II тона над легочной артерией:

1. Физиологическая причина – у детей и молодых людей до 25 лет. Причиной является более поверхностное расположение клапана ЛА и более высокая эластичность аорты, более низкое в ней давление. С возрастом повышается АД в БКК; ЛА отодвигается кзади, акцент II тона над ЛА исчезает.

2. В патологии усиление II тона над ЛА обусловлено повышением давления в МКК и наблюдается при митральных пороках сердца, хронических заболеваниях органов дыхания, первичной легочной гипертензии.

Причины акцента II тона над аортой:

— повышение АД

— атеросклероз аорты, усиление II тона появляется вследствие склеротического уплотнения створок аортального клапана и стенок аорты.

Причины ослабления II тона

на ЛА:

– недостаточность клапана ЛА, стеноз устья ЛА.

Над аортой:

— выраженная артериальная гипотензия

— недостаточность аортального клапана – при этом створки аортального клапана не смыкаются, следовательно, ослабляется клапанный компонент II тона.

— стеноз устья аорты – в результате снижения скорости кровотока через суженное отверстие аортального клапана ослабляется сосудистый компонент II тона.

Расщепление и раздвоение тонов.

У здоровых людей существует асинхронизм в работе правого и левого желудочков, в норме он не превышает 0,02 сек, эта разница ухом неразличима, и мы слышим один тон.

Если время между сокращением правого и левого желудочков увеличивается более 0,02 с, то каждый тон воспринимается не как единый звук. Если время асинхронизма увеличивается в пределах 0,02-0,04 сек – это расщепление. Если время асинхронизма 0,05 сек. и более – это раздвоение – более заметное удвоение тона.

Причины расщепления и раздвоения тонов одинаковы, разница лишь во времени.

Физиологическая причина расщепления и раздвоения I тона:

— можно выслушать в конце выдоха, когда повышается внутригрудное давление и повышается приток крови из сосудов МКК к левому предсердию, в результате чего повышается давление крови на предсердную поверхность митрального клапана. Это замедляет его закрытие, что приводит к выслушиванию расщепления.

Патологическое раздвоение I тона возникает при:

1. блокаде одной из ножек пучка Гиса, это приводит к запаздыванию сокращения одного из желудочков.
2. желудочковой экстрасистоле. При этом желудочек, в котором возник импульс, сокращается быстрее.
3. Выраженная гипертрофия миокарда, чаще левого желудочка (при аортальной гипертензии, стенозе аорты). При этом гипертрофированный желудочек сокращается более медленно.

Расщепление и раздвоение II тона.

Функциональное расщепление или раздвоение II тона наблюдается чаще, чем первого, встречается у молодых людей в конце вдоха или начале выдоха, при физической нагрузке. Причиной является неодновременное окончание систолы левого и правого желудочков.

Патологическое расщепление или раздвоение II тона чаще отмечается на легочной артерии. Механизм связан с повышением давления в МКК и запаздыванием закрытия клапана ЛА по сравнению с аортальным клапаном. Причины – митральные пороки, первичная легочная гипертензия, эмфизема легких и другие хронические заболевания органов дыхания. Как правило, усиление II тона на ЛА сопровождается расщеплением или раздвоением II тона на ЛА.

Патологические III и IV тоны. Условием для их возникновения является резкое снижение сократительной способности миокарда – «дряблый миокард».

III тон возникает через 0,12-0,20 сек. после II тона, то есть в начале диастолы, в фазу быстрого наполнения желудочков. Если миокард желудочков утратил свой тонус, при наполнении кровью полости желудочка мышца его легко и быстро растягивается, стенка желудочка вибрирует, образуется звук. Диагностическое значение патологического III тона — тяжелые миокардиты, миокардиодистрофии.

Патологический IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы во время систолы предсердий. Условиями для его возникновения являются: резкое понижение тонуса миокарда желудочков и наличие переполненных предсердий. Быстрое растяжение стенки желудочков, утративших тонус, при поступлении в них большого объема крови в фазе систолы предсердий вызывает колебания миокарда и появляется IV патологический тон.

III и IV тоны лучше выслушиваются на верхушке сердца, на левом боку. С появлением III и IV патологических тонов связано возникновение ритма галопа.

Ритм галопа впервые описан Образцовым в 1912 году – «крик сердца о помощи». Является признаком резкого понижения тонуса миокарда и резкого уменьшения сократительной способности миокарда желудочков. Назван так, потому что напоминает ритм скачущей лошади.

Признаки:

1. тахикардия,
2. ослабление I и II тона,
3. появление патологических III или IV тона.

Выделяют:

· протодиастолический ритм галопа – трехчленный ритм за счет появления III патологического тона,

· пресистолический – за счет появления IV патологического тона,

· мезодиастолический – когда дополнительный тон появляется в середине диастолы (при выраженной тахикардии III и IV тоны сливаются, в середине диастолы выслушивается суммационный тон).

Тон открытия митрального клапана.

– признак митрального стеноза. При митральном стенозе створки митрального клапана сращены между собой, при поступлении крови из предсердий в желудочки открытие митрального клапана сопровождается сильным натяжением створок, образуется звук – тон открытия митрального клапана, он появляется через 0,07-0,12 сек после II тона.

Ритм перепела, или мелодия митрального стеноза – это ритм, обусловленный появлением тона открытия митрального клапана, включающий:

— громкий, хлопающий I тон,

— акцент и расщепление или раздвоение II тона на ЛА,

-тон открытия митрального клапана.

Ритм перепела лучше выслушивается на верхушке сердца.

Маятникообразный ритм.

Условием для его возникновения является резкое снижение тонуса миокарда. При этом обе фазы сердечной деятельности – систола и диастола – уравновешиваются по времени. Это происходит либо за счет укорочения диастолы, либо за счет удлинения систолы. I и II тоны ослаблены и по звучности равны друг другу. Маятникообразный ритм напоминает звук качающегося часового маятника. Если маятникообразный ритм сопровождается тахикардий, это говорит об эмбриокардии, то есть мелодия напоминает биение сердца у плода.

Источник: studopedia.ru