Выслушивать сердце ребенка нужно фонендоскопом или биаурикулярным стетоскопом, проверяя полученные данные выслушиванием непосредственно ухом. Выслушивание производится в горизонтальном и вертикальном положении больного, в спокойном состоянии и после нагрузки. Выслушивание производится в 5 точках: у верхушки сердца, на грудине внизу, на легочной артерии – во втором межреберье слева, на аорте – во втором межреберье справа, в 5-й точке – у места прикрепления III ребра к грудине слева. В каждой точке стараются выслушать оба тона, их частоту, ослабление или усиление, шумы сердца, если они выслушиваются, причем определяют, имеется ли систолический шум или диастолический, его характер и распространение. Определяют также, соответствует ли число сердечных сокращений числу пульсовых ударов.
Шум трения перикарда лучше прослушивается у основания сердца и ниже в сидячем или наклонном вперед положении больного или при некотором надавливании фонендоскопом на переднюю грудную стенку.
Усиление обоих сердечных тонов наблюдается:
1. В начале лихорадочных заболеваний.
3. При базедовой болезни.
4. При сморщивании края левого легкого.
5. При уплотнении частей легкого, прилежащих к сердцу.
6. При прилежании полости (каверна, пневмоторакс).
Усиление отдельных тонов сердца бывает:
1. Акцент первого тона у верхушки – при сужении левого атриовентрикулярного отверстия;
2. Акцент II тона на аорте – при повышенной работе левого желудочка, в частности: а) при хроническом нефрите; б) при артериосклерозе; в) иногда при выслушивании в холодном помещении. г) в пубертатном периоде; д) при гипертонии.
3. Акцент II тона на легочной артерии бывает при повышении кровяного давления в малом круге при наличии хорошей работоспособности правого желудочка, в частности: а) при стенозе и недостаточности двустворчатого клапана; б) при открытом боталловом (артериальном) протоке; в) при незаращении межжелудочковой или межпредсердной перегородок; г) при склерозе легочной артерии; д) при хронических воспалениях легких.
Акцент II тона всегда указывает на энергичное сокращение соответствующего желудочка.
Ослабление сердечных тонов бывает:
2. При сердечной слабости.
3. При скоплении жидкости в полости перикарда.
4. При эмфиземе, когда сердце прикрыто легким.
5. У детей первых месяцев жизни сердечные тоны прослушиваются ослабленными. Причина этого еще неясна.
6. Слабость первого тона у верхушки при недостаточности аортальных клапанов.
7. Слабость II тона при коллапсе и ослаблении сократительной способности миокарда. Слабость II тона на аорте – при клапанном стенозе аорты.
8. При неправильной технике выслушивания, при сильном надавливании стетоскопом (или ухом) на грудную клетку, по наблюдениям Д. Д. Лебедева, тоны сердца также прослушиваются ослабленными.
Раздвоение тонов наблюдается и у здоровых детей.
Раздвоение тонов в патологических условиях наблюдается тогда, когда левая и правая половины сердца сокращаются не одновременно в силу гипертрофии одной половины сердца. Это наблюдается:
1) при сморщенной почке,
2) при артериосклерозе (гипертрофия левого сердца),
3) при эмфиземе и пр. (гипертрофия правого сердца),
4) при нарушении проведения импульса к сокращению сердца – полной и неполной блокаде.
Ритм «неврастенической перепелки», как показывает само название, наблюдается при неврастении. Ритм галопа бывает:
1) при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия,
2) при миокардите, например дифтерийном.
1) при миокардите,
2) перед смертью,
При выслушивании сердца у детей в норме выслушиваются оба тона, причем начиная примерно с 2 лет II тон на легочной артерии несколько акцентирован и часто расщеплен. В связи с тем, что у ребенка II тон на легочной артерии в норме громче, чем на аорте, терапевты нередко думают о патологии, когда для этого нет никаких оснований. У новорожденного ребенка, особенно у недоношенного, нормой является эмбриокардия, когда пауза между I и II тоном не отличается от паузы между II тоном и последующим I и при выслушивании тоны следуют друг за другом, как удары маятника или метронома. Нормальна такая эмбриокардия только в первые дни жизни. В более старшем возрасте она наблюдается при анатомических поражениях сердца и при инфекциях: дизентерии, пневмонии, иногда при тахикардиях разного происхождения. Во всяком случае у ребенка старше 2 недель эмбриокардия – явление патологическое.
Для диагноза поражений сердца имеют большое диагностическое значение шумы сердца. У детей первых лет жизни наличие шумов чаще говорит в пользу врожденного порока; позднее (с 3-5 лет) шумы наблюдаются главным образом при ревматических поражениях сердца. В период полового созревания особенно часто отмечаются так называемые акцидентальные шумы, в основе своей не имеющие органических изменений сердца.
Акцидентальные шумы могут наблюдаться и у детей младшего возраста. Эти шумы почти всегда систолические и отмечаются слева от грудины, чаще у верхушки и на легочной артерии, отличаются непостоянством, нежны по характеру, обладают слабой проводимостью, тоны сердца при них не исчезают, границы сердца чаще нормальны, «кошачье мурлыканье» не определяется.
Зависят акцидентальные шумы от изменений состава крови и скорости кровотока, от атонии и гипертонии сердечной мышцы и папиллярных мышц, в частности от изменения просвета сосудов в результате возрастных или связанных с положением тела изменений.
Для суждения о локализации органических изменений сердца и прежде всего эндокардита и пороков сердца имеет значение место наилучшего выслушивания, время (систола или диастола), интенсивность, проводимость, характер шума.
1. Систолический шум лучше слышен у верхушки: а) при недостаточности двустворчатого клапана, одновременно имеется расширение сердечной тупости влево, акцент II тона легочной артерии, проведение шума в подмышечную область; б) при миокардите, если развилась относительная недостаточность двустворчатого клапана в связи со слабой сократимостью папиллярных мышц.
2. Систолический шум слева у прикреплений III-IV ребер к грудине бывает при дефекте межжелудочковой перегородки; шум грубый, резкий, цианоза нет; может быть акцент II тона легочной артерии; может быть «кошачье мурлыканье»; возможно расширение границы сердца вправо и влево.
3. Систолический шум во втором межреберье слева слышен при: а) сужении легочной артерии; в этом же случае бывает ослабление II тона на легочной артерии или его полное отсутствие, расширение границ относительной сердечной тупости вправо,
4. Систолический шум во втором межреберье справа слышен при стенозе аорты в области клапанов; шум проводится по сосудам; имеется расширение сердечной тупости влево и вниз, отмечается бледность лица.
5. Систолический шум на рукоятке грудины и ниже влево бывает при стенозе перешейка аорты; отмечается также расширение сердечной тупости влево и вниз, расширение a., mammariae, узуры ребер, запоздание и ослабление пульса в артериях стоп, высокое артериальное давление на руках и низкое на ногах.
6. Диастолический шум у верхушки слышен при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия; отмечается расширение границы тупости вправо, пульсация в подложечной области, акцент II тона легочной артерии, акцент I тона у верхушки.
7. Диастолический шум в 5-й точке (у III ребра слева от грудины) выслушивается при недостаточности клапанов аорты; на шее выражена пляска каротид; имеется капиллярный пульс, выслушивается двойной тон и двойной шум на бедренных артериях; границы сердца расширены влево и вниз.
8. Систоло-диастолический шум выслушивается при открытом артериальном протоке; при этом II тон легочной артерии акцентирован; шум иногда хорошо проводится кзади вверх слева между лопатками, шум хорошо проводится на сосуды шеи; у детей при этом пороке шум прослушивается и с I и со II тоном; притупление слева у грудины во втором и третьем межреберье (полоса Герхардта). На появление такого же притупления в области прикрепления к грудине II-III ребер в первые дни после падения температуры указывает Д. Д. Лебедев. В таких случаях оно носит преходящий характер и сопровождается другими признаками «инфекционного сердца».
Органические поражения сердца, пороки сердца, аномалии развития не всегда сопровождаются шумами. Достаточно указать на то, что такой тяжелый врожденный порок сердца, как транспозиция больших сосудов (аорта выходит из правого желудочка, а легочная артерия из левого желудочка) может не сопровождаться шумом.
При некоторых врожденных пороках сердца шумы могут быть непостоянными. Иногда при врожденных пороках сердца при рождении шума не слышно, а позднее он выявляется.
Общеизвестно, что ослабление сердечной деятельности может повести к уменьшению и даже исчезновению шума.
Шум трения перикарда выслушивается лучше при наклоненном вперед туловище или при надавливании стетоскопом на грудную клетку, и не только ближе к сосудам, как думали раньше, но и по направлению к верхушке; при ревматическом и туберкулезном перикардитах шум трения перикарда выслушивается чаще.
Аускультация сердца
Одним из основных методов, используемых в повседневной врачебной практике, является аускультация сердца. Метод позволяет выслушать звуки, формирующиеся при сокращении миокарда специальным устройством – стето- или фонендоскопом.
Цель проведения
С его помощью проводится профосмотры пациентов на предмет выявления заболеваний сердца и сосудов. Заподозрить по изменению аускультативной картины можно следующие заболевания:
пороки развития (врожденные/приобретенные);
миокардиты;
перикардиты;
анемии;
дилатация или гипертрофия желудочков;
ишемия (стенокардия, инфаркт).
Фонендоскоп регистрирует звуковые импульсы по время сокращений миокарда, называемые тонами сердца. Описание их силы, динамичности, длительности, степени звучания, места формирования является важным аспектом, так как каждое заболевание имеет специфическую картину. Это помогает врачу предположить заболевание и направить больного в специализированный стационар.
Точки для выслушивания клапанов сердца
В спешке нельзя проводить аускультацию сердца. К ней приступают после беседы с больным, осмотра, изучения его жалоб и истории заболевания. При наличии симптомов поражения миокарда (боли за грудиной, одышка, сдавление грудной клетки, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек») проводят тщательное обследование сердечной области. Грудную клетку выстукивают для выяснения границ сердца. Пальпаторное исследование позволяет установить наличие или отсутствие дрожи грудной клетки или сердечного горба.
Точки выслушивания при аускультации сердца совпадают с анатомической проекцией на грудную клетку клапанов. Существует определенный алгоритм того, как слушать сердце. Он имеет следующую очередность:
левый предсерно-желудочковый клапан (1);
аортальный клапан (2);
клапан легочного ствола (3);
правый предсердно-желудочковый клапан (4);
добавочная точка для клапана аорты (5).
Имеется еще 5 дополнительных точек аускультации. Прослушивание в их проекциях считается целесообразным при определении патологических звуков сердца.
Аускультацию митрального клапана проводят в области верхушечного толчка, который пальпируется ранее. В норме он располагается в 5 межреберье кнаружи от сосковой линии на 1,5 сантиметра. Тоны клапана сердца между левым желудочком и аортой выслушиваются во втором межреберном промежутке по правому краю грудины, а клапан легочного ствола – в этом же проекции, но слева. Исследование трехстворчатого клапана проводят в районе мечевидного отростка грудины. Дополнительная точка Боткина-Эрба позволяет в полном объеме оценить звучание клапана аорты. Для его выслушивания фонендоскоп ставится в третьем межреберном промежутке с левого края грудины.
Студенты мединститутов на цикле терапии изучают методику аускультации сердца в норме и при патологии. Для начала обучение проводиться на манекене, а затем непосредственно на пациентах.
Приемы, помогающие провести обследование правильно
Выслушивание тонов сердца требует соблюдения определенных правил. Если общее самочувствие человека удовлетворительное, в момент обследования он стоит. Чтобы уменьшить вероятность пропуска патологии, пациента просят после глубокого вдоха задержать дыхание (на 4-5 сек). Должна соблюдаться тишина во время проведения обследования. При тяжелой степени тяжести заболевания аускультацию проводят сидя или лежа на левом боку.
Не всегда можно услышать тоны сердца. Поэтому врачи используют следующие приемы:
При наличии обильного волосяного покрова – покрыть кремом или водой, в редких случаях, сбрить.
При увеличенном подкожно-жировом слое – более сильное надавливание на грудную клетку головки фонендоскопа в местах выслушивания клапанов сердца.
При подозрении митрального стеноза – выслушать тоны в положении на боку при помощи стетоскопа (прибор без мембраны).
При подозрении на наличие патологии клапана аорты – выслушивание больного на выдохе стоя с наклонением туловища вперед.
При сомнительной аускультативной картине используется проба с физической нагрузкой. При этом больного просят пройтись в течение двух минут или 5 раз присесть. Затем приступают к выслушиванию тонов. Усиление кровотока за счет увеличения нагрузки миокарда отражается на звучании сердца.
Трактовка результатов
При аускультации определяются нормальные или патологические сердечные тоны и шумы. Их наличие требует дальнейшего изучения при помощи стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования (фонокардиограмма, ЭКГ, Эхо-КГ).
Для человека физиологично появление двух главных тонов (1, 2) при аускультации. Существуют также дополнительные сердечные тоны (3, 4), которые можно выслушать при патологии или в определенных условиях.
При наличии патологического звука, терапевтом пациент направляется к кардиологу. Он изучает их локализацию, громкость, тембр, шум, динамику и продолжительность.
Первый тон возникает во время сокращения желудочков и состоит из четырех компонентов:
клапанный – движение створок предсердно-желудочковых клапанов (митральный, трикуспидальный);
мышечный – сокращение стенок желудочков;
сосудистый – колебательные движения стенок легочного ствола и аорты;
предсердный – сокращение предсердий.
Он лучше слышен на верхушке сердца. Его продолжительность несколько дольше, чем второго. Если возникает трудность с его определением, то необходимо нащупать пульс на каротидных артериях – 1 тон совпадает с ним.
Характеристику второго тона проводят у основания сердца. Его формируют 2 компонента – сосудистый (колебание стенок магистральных сосудов) и клапанный (движение створок клапанов аорты и легочного ствола) в момент расслабления сердечной мышцы. Он имеет высокий тембр, по сравнению с первым тоном.
Стремительное заполнение желудочков кровью колеблет их стенки и создает звуковой эффект, называемый третьим тоном.
Часто он может выслушиваться в молодом возрасте. Четвертый тон определяется по окончанию фазы расслабления сердца и началу сокращения предсердий благодаря быстрому заполнению кровью полостей желудочков.
При определенных условиях у людей изменяются характеристики тонов (усиление, раздвоение, ослабление, расщепление). Поводом для усиления тонов может быть внесердечная патология:
заболевания дыхательной системы с изменением размеров легких;
заболевания щитовидной железы (гипертиреоз);
пузырь с газом большого размера в желудке;
плотность скелета человека (дети и пожилые люди).
Увеличение работы сердца, при нагрузке или повышении температуры тела, обуславливает усиление звучания за счет компенсаторного сердцебиения. Ослабление тонов указывает на внесердечную патологию при большой жировой прослойке, увеличении воздушности ткани легких, наличии экссудативного плеврита.
Изменения сердечных тонов при патологии
Изменение звучания первого тона может возникать при следующих заболеваниях:
Усиление – стеноз обоих предсердно-желудочковых клапанов, тахикардия.
Раздвоение – нарушение проводимости (блокады), склеротическое изменение стенок аорты.
Следующая патология вызывает вариацию звучания второго тона:
Усиление справа во втором межреберном промежутке – гипертоническаяболезнь, атеросклероз сосудов.
Усиление слева во втором межреберье – поражение легких (пневмосклероз, эмфизема, пневмонии), пороки левого артиовентрикулярного клапана.
Раздвоение – стеноз левого атриовентрикулярного клапана.
Ослабление на легочной артерии – пороки легочного клапана.
Ослабление на аорте – аномалии клапана аорты.
Достаточно сложно различить раздвоение/расщепление основных тонов сердца с появлением дополнительных. При повреждении миокарда может возникать «ритм галопа». Он характеризуется присоединением к основным третьего тона. Его появление обусловлено растяжением стенок желудочков, поступающим объемом крови из предсердий, при ослаблении миокарда. Ритм может быть услышан непосредственно ухом у больного, лежащего на левом боку.
«Ритм перепела» – патологическое звучание сердца, включающее хлопающий 1 тон, 2 и добавочный тоны. Ритм имеет большую площадь выслушивания, он проводится от верхушки сердца до его основания и в район подмышки.
Принципы аускультации сердца у детей
Точки выслушивания клапанов сердца у детей и порядок его проведения не отличаются от взрослых. Но возраст больного имеет значение. Для детей характерно наличие следующих особенностей аускультативной картины:
Присутствие акцента 2 тона над легочной артерией в младшем школьном возрасте;
Наличие 3, 4 тонов.
Определение «кошачьего мурлыканья» в 12-15 лет.
Изменение границ сердца (в центильных таблицах можно узнать нормы для каждого возраста и пола).
У новорожденных определение шумов и неправильных тонов сердца свидетельствует о врожденных пороках развития. Их раннее выявление и оказание помощи увеличивает прогноз выживания таких пациентов. Патологию сердца определяют еще в периоде внутриутробного развития плода по данным УЗИ.
Преимущества и недостатки метода
Основными методами обследования больных еще со времен Гиппократа считаются перкуссия, аускультация и пальпация. Благодаря им можно предположить наличие какой-либо патологии сердца. Преимуществом аускультации является ее простота и высокая специфичность.
Но только по услышанной картине нельзя дать точное заключение о диагнозе. Главным недостатком метода является субъективная оценка врачом тонового звука. При этом нельзя прослушать, что услышал доктор. В медицине появились цифровые фонендоскопы, способные записывать аудиосигналы хорошего качества. Однако их стоимость очень высока, что не позволяет их внедрить в практику.
Способ проведения аускультации (выслушивания) сердца
Аускуляция — это способ осмотра больного человека, состоящий в прослушивании фонических вибраций, производимых определенным органом. Аускультация сердца осуществляется посредством особых приборов – стетофонендоскопа и стетоскопа. Способ работы этих инструментов заключается в проводимости фонических волны к уху доктора.
Преимущества и недостатки
Ценнейшим способом предварительного, не лабораторного осмотра больного является аускультация сердца. В чем же заключаются преимущества и недостатки аускультации? Для этого метода не нужно особое оборудование, он помогает дать предположительное заключение, опираясь исключительно на навыках и умении доктора.
Процессы кровообращения в сердце, хорошо прослушиваются при аускультации
Конечно, опираться лишь на результаты прослушивания тона или шума сердца во время определения диагноза не возможно. Все больные с предположением на патологию сердца, по результатам аускультации, обязаны пройти глубокое обследоваться в лабораторно-медицинских условиях. Такой способ прослушивания тонов сердца дает возможность только поставить предварительный диагноз, а не доказать или опровергнуть его.
Когда назначается
Процедура осуществляется всем пациентам, не зависимо от пола и возраста, во время начального исследования врачами. Кроме того, умением прослушать сердце, обязан владеть любой врач и фельдшер.
Аускультация сердца несет в себе определенную информацию при таких болезнях:
Порок сердца. Фонические патологии, состоящие в присутствии шума и добавочных тонов, природа которых состоит в нарушениях движения крови в середине камер сердца.
Перикардит сердца. При сухом – прослушиваются трущие шумы в перикарде, состоящие в трении друг о друга воспалившихся листочков перикарда, при влажном — ослабевание и приглушенность тонов сердца.
Нарушение сердечного ритма, характеризующиеся модификацией частотности сокращений сердца за 60 секунд.
Бактериологический эндокардит, сопровождающийся шумом и тональностью, свойственными порокам сердца в результате воспалений сердечных клапанов.
Фонендоскоп — прибор для выслушивания сердца и лёгких
Алгоритм проведения
Алгоритм проведения аускультации сердца состоит в том, что доктор в своем кабинете, осматривая грудную клетку пациента, проводит начальное опрашивание. Дальше посредством стетоскопа или фонендоскопа после прослушивания легких, врач определяется с отметками для прослушивания сердца. Во время этого доктор сразу расшифровывает услышанные звуки.
Точки выслушивания при аускультации определяют исходя из расположения клапанов от камер сердца и переносятся на плоскость снаружи грудины, выявляются по межреберьям с обеих сторон от грудной клетки.
К примеру, проецирование митрального клапана (1 отметка) находится в межреберье под номером пять с нижней части левого соска. С целью прослушивания митрального клапана пациентов женского рода, нужно чтобы она приподняла левую грудь рукой.
Далее прослушивается отметка проецирования клапана аорты (2 отметка), который дает проекцию ко второму межреберному промежутку от правой стороны грудной клетки. В этом случае доктор может слышать два тона сокращений сердца.
Дальше фонендоскоп устанавливают в отметку проецирования клапана легочной артерии (3 отметка) во втором межреберье не далеко от левой стороны грудной клетки.
Еще одной фазой аускультации есть отметка прослушивания трехстворчатого клапана (4 отметка) — на расстоянии четвертого ребра недалеко от правого края грудиной клетки, и к низу от мечевидного отростка.
Последней фазой процедуры есть прослушивание области Боткина-Эрба (5 отметке), показывающая также фоническую проводимость из клапана аорты. Эта область расположена в межреберье номер три с левой стороны грудной клетки.
Прослушивание каждого района проводится при условии задержания дыхательной функции на несколько мгновений следом за глубоким дыханием. Кроме того выслуживание может осуществляться когда человек лежит, сидит, стоит, наклонившись либо нет.
Точки выслушивания сердца
Показания нормы
Аускультация сердца в норме состоит в присутствии пары тональностей, соответствующих чередующемуся сжиманию желудочков и предсердий. Кроме того, при нормальном течении, шумов и отклоняющейся от нормы ритмичности сердца не должно быть.
Шумовой эффект – это звуки, появляющиеся во время отклонения от нормы поврежденных клапанов — твердые при сужении клапана и смягченные, дующие при недостатке клапана.
Расшифровка
Результаты расшифровки аускультации сердца зависят от следующих показаний:
Шумовой эффект сердца характеризуется в неверном течении крови сквозь узкое или широкое кольцо клапана. Так, при сужении митрального клапана – прослушиваться шум во время расслабления сердечной мышцы (в районе от 11 до 1 тона) снизу от соска левого бока, а шумовой эффект при сокращении левого и правого желудочков (в районе от 1 до 11 тона) в такой же точке характеризует стеноз митрального клапана.
При сокращении левого и правого желудочков аортального клапана на сердце прослушивается шум между ребрами номер два, с правого бока, а во время недостатка аортального клапана — шумовой эффект в области Боткина-Эрба. Сердечная ритмичность, которая является отклонением, состоят в появлении звучания в промежутке между двумя основными тонами, дающими особенный звук. Так, если прослушиваются ритмы скачущего коня и трели перепелов, дается заключение порока сердца.
У детей
Аускультация сердца у детей похоже с процедурой, что у взрослых. Прослушивание производится в той же очередности и по тем же отметкам. Принято различать только расшифровки услышанного. Так, для сердца деток до 28 дней, нормальным является, то что промежутков между сокращениями сердца нет. В то время, как у деток более двухлетнего возраста, прослушивается акцентирование второй тональности на легочной артерии.
Аускультация сердца и ее шумы и тоны во время расслабления сердечной мышцы и при сокращении левого и правого желудочков у детей до трех лет, говорят о врожденных нарушениях, а после 4 лет — о ревматических сердечных заболеваниях. У подростков такие шумы сердца свидетельствуют всего лишь об изменениях организма.
Однако, не во всех случаях хорошая аускультация говорит о том, что человек здоров. Если начинают беспокоить негативные ощущения со стороны сердца, необходимо пройти хотя бы электрокардиограмму и ультразвуковое исследование сердца.
С его помощью проводится профосмотры пациентов на предмет выявления заболеваний сердца и сосудов. Заподозрить по изменению аускультативной картины можно следующие заболевания:
