Сердце… Пусть многие и говорят, что это всего лишь насос, но насколько же удивителен этот орган. На протяжении всей жизни оно безустанно работает, перекачивая кровь в теле человека (именно про человеческий «насос» идет речь), то замедляя, то ускоряя свой темп, подстраиваясь под различные жизненные ситуации. Но насколько бы ни был наш сердечный «мотор» неутомимым, он, несомненно, подвержен всяческим патологиям. Чтобы выявить данные нарушения, определить их природу, поставить четкий диагноз и дальнейшее лечение, врачи используют различные методы диагностики. Это электрокардиография (ЭКГ), УЗИ сердца и его прослушивание — аускультация.
Что такое аускультация, как она проводится
Во время работы сердца и перекачке крови в нем возникают различные звуки — в медицине принято называть их тонами. Но некоторые звуки являются абсолютной нормой и говорят о здоровом сердце (исходя только из результатов этого исследования утверждать о полном отсутствии болезней нельзя), а некоторые не сулят ничего хорошего. Задача врача-специалиста — прослушать тоны, сравнить с нормой и поставить диагноз. Выслушивание тонов — это и есть аускультация.
Проводится эта процедура при помощи специального устройства — фонендоскопа (чаще всего) или стетоскопа. Отличие фонендоскопа — наличие мембраны, которая усиливает звуковые колебания. Прибор состоит из нескольких частей: головки, которая принимает колебания, резиновой трубки, проводящей звук, и наушников. Данный прибор используют многие врачи, от фельдшера скорой помощи до анестезиолога-реаниматолога.
При прослушивании тонов сердца головку прибора прикладывают к специальным местам на груди человека — точкам аускультации сердца.
Анатомия сердца
Для того чтобы определить точки аускультации сердца, следует разобраться в его строении и путях прохождения крови. Как и у всех млекопитающих, сердце человека четырехкамерное и состоит из двух предсердий и двух желудочков. Пройдя большой круг кровообращения, кровь, бедная кислородом, попадает в правое предсердие. Сокращаясь, предсердие выталкивает кровь в желудочек, который в свою очередь выталкивает ее в артерии малого круга кровообращения. Здесь кровь проходит через капилляры легких, насыщается кислородом и возвращается в сердце, только уже в левое предсердие. Из него жидкость переправляется в левый желудочек и им выталкивается в аорту — артерию большого круга кровообращения, проходит по организму, насыщая все клетки питательными веществами и кислородом, забирая двуокись углерода (углекислый газ) и другие отходы. Параллельно этому в капиллярах кишечника она насыщается питательными веществами, а в клетках почек и печени фильтруется.
Клапаны
Но для того, чтобы во время сокращения сердца кровь не уходила обратно, существуют клапаны. Они работают по принципу водопроводного крана (скорее всего, кран работает по принципу клапанов сердца), пропуская кровь в одном направлении и не пуская обратно. Работу и нарушение работы этих клапанов также можно услышать при помощи фонендоскопа.
Точки
Существуют специальные участки на груди для выслушивания сердца — точки аускультации, расположение которых зависит от проекции звуков четырех клапанов. Также имеется специальная точка, используемая для дополнительного выслушивания аортального клапана.
Первая точка
Первая точка аускультации сердца в норме расположена во втором межреберье (то есть после второго ребра), справа (если смотреть на себе) на 2-3 см от грудины. В этом месте прослушивается работа аортального клапана.
Вторая точка
Вторая точка, подобно первой, находится во втором межреберье, только на этот раз располагается слева от грудины. На данном месте располагается проекция звуков пульмонального клапана, того, что находится на стыке легочной артерии и правого желудочка.
Третья точка
Третья точка аускультации клапанов сердца находится уже в пятом межреберье слева, только уже более удаленно от грудины — под соском.
ли пациентка женщина (девушка), необходимо попросить ее подержать собственную молочную железу, для нормального выслушивания. Месторасположение головки фонендоскопа здесь позволит услышать то, как работает митральный клапан или его шумы (при их наличии). Он не позволяет крови при переходе из левого предсердия в левый желудочек уходить обратно, следовательно, располагается на стыке соответствующих предсердий и желудочков.
Четвертая точка
И, наконец, четвертая из основных точек. Отвечает эта точка аускультации сердца за тоны, издаваемые трикуспидальным клапаном. Его название с латинского переводится как тройной парус, то есть трехстворчатый. Этот клапан находится в правой части сердца и связывает предсердие и желудочек (важно запомнить, что кровь всегда должна двигаться из предсердия в желудочек). А располагается четвертая точка в четвертом (удобно для запоминания, неправда ли?) межреберье справа от грудины, правее первой точки.
В книге «Тук-тук, сердце!» немецкого кардиолога Йоханнеса фон Борстеля был предложен довольно интересный способ запоминания месторасположения и функций этих точек аускультации (выслушивания) сердца. Способ заключается в следующей фразе: Anton pokert mit Tom um 22:54. Дословно фраза переводится с немецкого: «Антон играет в покер с Томом в 22:54». Первые буквы каждого слова соответствуют первым буквам клапанов (аортальный, пульмональный, митральный и трикуспидальный), а цифры — межреберья точек аускультации, соответствующих этим клапанам. Также следует запомнить последовательность по отношению к грудине: справа-слева-слева-справа. Данный способ запоминания помогает запомнить только расположение клапанов, но не порядок проведения аускультации. Этот процесс отличается только тем, что проекция митрального клапана стоит на втором месте.
Пятая точка
Это дополнительная точка аускультации сердца. При ее отдельном прослушивании нельзя диагностировать что-либо, ведь ее главное предназначение — четкое прослушивание шумов аортального клапана, при их обнаружении, так как в этом месте они слышны более отчетливо. Данная точка аускультации сердца располагается в третьем межреберье. Еще ее называют точкой Боткина-Эрба.
Аускультация сердца у плода
Кроме того, можно услышать сердцебиение плода у беременной женщины. Но сделать это простым стетоскопом достаточно проблематично, поэтому акушеры используют специальный акушерский стетоскоп. Аускультация сердца плода является важным показателем здоровья будущего новорожденного. Ее проводят при каждом осмотре беременной у гинеколога, в положении лежа. Во время родов эту процедуру проводят в среднем каждые пятнадцать минут.
Точки выслушивания (аускультации) сердца и норма звучания определяются врачом, так как это зависит от месторасположения плода в матке. При прослушивании врач должен отличить посторонние звуки от сердцебиения плода, так как могут быть слышны кишечные шумы матери (обычно булькающие и неритмичные), звук прохождения крови по маточным сосудам и аорте (ритмично увеличивается/уменьшается громкость, совпадая с пульсом матери). Сердцебиение у младенца, как правило, составляет 140 ударов в минуту.
Что еще можно услышать
Если прослушивать работу сердца в целом, то при помощи фонендоскопа можно измерить частоту сердечных сокращений. Для этого подсчитывают число ударов за определенный период времени — у детей за минуту, у взрослых за тридцать секунд (потом умножают полученный результат на два). Таким образом узнают количество сердечных сокращений за минуту.
Таким же методом можно определить и диагностировать аритмию. В этом случае промежуток времени между сокращениями (в спокойном состоянии пациента) будет постоянно меняться. Важно знать, что аритмия не всегда является патологией и может присутствовать даже у человека со здоровым сердцем, например, дыхательная аритмия.
Тоны
Также как и точки аускультации сердца тоны одинаковы у всех людей. Их всего четыре. Каждый отличается по природе происхождения и звучанию. Первый тон происходит при сокращении желудочков. Его возникновение совпадает с пульсацией сонной артерии.
Второй тон меньше первого по длительности, но выше и громче по звучанию и при этом не совпадает с пульсом сонной артерии. Этот звук возникает при закрытии аортального и пульмонального клапана, тех, что находятся между левым желудочком и аортой, и правым желудочком и легочной артерией соответственно. Притом закрытие аортального клапана происходит раньше.
Первый тон лучше прослушивается (и, соответственно, оценивается) в районе основания сердца, то есть в точках прослушивания митрального и трехстворчатого клапанов. Второй — аортального и пульмонального.
Во время диастолы (отдыха сердца) митральный и трикуспидальный клапан не закрываются, поэтому кровь из предсердий постепенно сливается в желудочки. При этом образуются звуки, которые составляют третий тон. А четвертый возникает в следствие сокращения обоих предсердий и активного переливания крови в желудочки. Если у пациента (немолодого возраста) наблюдаются третий и/или четвертый тон, это уже говорит о патологии.
Точки аускультации сердца у детей (норма), тоны
При прослушивании сердца у детей нужно знать несколько особенностей:
- Все звуки ярче и громче, так как грудная клетка тоньше, чем у взрослого.
- В первые дни жизни тоны могут быть глухими, а шумы указывают на врожденные пороки. Маятникообразный ритм первых двух тонов — также норма.
- В возрасте двух лет расщепление второго тона не сулит болезни.
- А в период полового созревания могут наблюдаться функциональные (непатологические) шумы.
Также следует знать, что третий и четвертый тон у детей — норма.
Патологии. Нарушение звучания тонов
Теперь можно поговорить о возможных диагнозах, которые могут быть выявлены при помощи фонендоскопа. Внимание! Все диагнозы примерны и предположительны! Поставить его точно может только специалист.
Возможные нарушения при ослаблении/усилении тонов:
| Ослабление | Усиление | |
| Обоих тонов |
|
|
| Первого тона |
|
|
| Второго тона |
|
|
Расщепление
Если тоны расщепляются, то это может говорить как о норме, так и о блокаде ножек пучка Гиса. В случае блокады присутствуют также другие признаки данной болезни, например, деформация комплекса QRS на электрокардиограмме, но это совсем другая история.
Патологии. Появление третьего и четвертого тона у взрослого
Как было уже сказано, эти тоны не должны появляться в здоровом взрослом сердце. Если они появились, то это может говорить о следующем:
Появление третьего тона:
- Недостаточность створчатых клапанов.
- Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.
- Артериальная гипертензия, аортальный стеноз.
Появление четвертого тона:
- Недостаточность створчатых клапанов.
- Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.
Проявление и того, и другого тона:
- Расширение аорты.
- Пролапс митрального клапана.
Патологии. Шумы
Шумы — это появление звуков, несвойственное никаким тонам. Часто это бывает связано с анемией различного характера происхождения, нарушением вязкости крови, то есть не из-за болезней сердца. Но также шумы могут возникать вследствие неправильной работы клапанов.
Любите сердце!
Сердце — уникальный орган, самый безотказный и выносливый. Лучше, чтобы оно вообще не болело, а если возникла проблема, то диагностика и лечение обязательны. В этом и может помочь аускультация как один из методов диагностики. Берегите свое сердце, другого не будет! А если и будет, то свое уж точно не заменит.
Источник: www.syl.ru
Что такое аускультация, как она проводится
Во время работы сердца и перекачке крови в нем возникают различные звуки — в медицине принято называть их тонами. Но некоторые звуки являются абсолютной нормой и говорят о здоровом сердце (исходя только из результатов этого исследования утверждать о полном отсутствии болезней нельзя), а некоторые не сулят ничего хорошего. Задача врача-специалиста — прослушать тоны, сравнить с нормой и поставить диагноз. Выслушивание тонов — это и есть аускультация.
Проводится эта процедура при помощи специального устройства — фонендоскопа (чаще всего) или стетоскопа. Отличие фонендоскопа — наличие мембраны, которая усиливает звуковые колебания. Прибор состоит из нескольких частей: головки, которая принимает колебания, резиновой трубки, проводящей звук, и наушников. Данный прибор используют многие врачи, от фельдшера скорой помощи до анестезиолога-реаниматолога.
При прослушивании тонов сердца головку прибора прикладывают к специальным местам на груди человека — точкам аускультации сердца.
Вам будет интересно:Вирус гриппа: штамм, симптомы, лечение и профилактика
Анатомия сердца
Для того чтобы определить точки аускультации сердца, следует разобраться в его строении и путях прохождения крови. Как и у всех млекопитающих, сердце человека четырехкамерное и состоит из двух предсердий и двух желудочков. Пройдя большой круг кровообращения, кровь, бедная кислородом, попадает в правое предсердие.
Сокращаясь, предсердие выталкивает кровь в желудочек, который в свою очередь выталкивает ее в артерии малого круга кровообращения. Здесь кровь проходит через капилляры легких, насыщается кислородом и возвращается в сердце, только уже в левое предсердие. Из него жидкость переправляется в левый желудочек и им выталкивается в аорту — артерию большого круга кровообращения, проходит по организму, насыщая все клетки питательными веществами и кислородом, забирая двуокись углерода (углекислый газ) и другие отходы. Параллельно этому в капиллярах кишечника она насыщается питательными веществами, а в клетках почек и печени фильтруется.
Клапаны
Вам будет интересно:Лучший детский аллерголог в Москве: рейтинг, отзывы пациентов
Но для того, чтобы во время сокращения сердца кровь не уходила обратно, существуют клапаны. Они работают по принципу водопроводного крана (скорее всего, кран работает по принципу клапанов сердца), пропуская кровь в одном направлении и не пуская обратно. Работу и нарушение работы этих клапанов также можно услышать при помощи фонендоскопа.
Третья точка
Третья точка аускультации клапанов сердца находится уже в пятом межреберье слева, только уже более удаленно от грудины — под соском. Если пациентка женщина (девушка), необходимо попросить ее подержать собственную молочную железу, для нормального выслушивания. Месторасположение головки фонендоскопа здесь позволит услышать то, как работает митральный клапан или его шумы (при их наличии).
Появление третьего тона:
- Недостаточность створчатых клапанов.
- Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.
- Артериальная гипертензия, аортальный стеноз.
Появление четвертого тона:
- Недостаточность створчатых клапанов.
- Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.
Проявление и того, и другого тона:
- Расширение аорты.
- Пролапс митрального клапана.
Вам будет интересно:Глазные капли «Индоколлир»: инструкция по применению и аналоги
Патологии. Появление третьего и четвертого тона у взрослого
И, наконец, четвертая из основных точек. Отвечает эта точка аускультации сердца за тоны, издаваемые трикуспидальным клапаном. Его название с латинского переводится как тройной парус, то есть трехстворчатый. Этот клапан находится в правой части сердца и связывает предсердие и желудочек (важно запомнить, что кровь всегда должна двигаться из предсердия в желудочек). А располагается четвертая точка в четвертом (удобно для запоминания, неправда ли?) межреберье справа от грудины, правее первой точки.
Пятая точка
Вам будет интересно:Диуретики: список препаратов, механизм действия, классификация
Это дополнительная точка аускультации сердца. При ее отдельном прослушивании нельзя диагностировать что-либо, ведь ее главное предназначение — четкое прослушивание шумов аортального клапана, при их обнаружении, так как в этом месте они слышны более отчетливо. Данная точка аускультации сердца располагается в третьем межреберье. Еще ее называют точкой Боткина-Эрба.
Аускультация сердца у плода
Кроме того, можно услышать сердцебиение плода у беременной женщины. Но сделать это простым стетоскопом достаточно проблематично, поэтому акушеры используют специальный акушерский стетоскоп. Аускультация сердца плода является важным показателем здоровья будущего новорожденного. Ее проводят при каждом осмотре беременной у гинеколога, в положении лежа. Во время родов эту процедуру проводят в среднем каждые пятнадцать минут.
Точки выслушивания (аускультации) сердца и норма звучания определяются врачом, так как это зависит от месторасположения плода в матке. При прослушивании врач должен отличить посторонние звуки от сердцебиения плода, так как могут быть слышны кишечные шумы матери (обычно булькающие и неритмичные), звук прохождения крови по маточным сосудам и аорте (ритмично увеличивается/уменьшается громкость, совпадая с пульсом матери). Сердцебиение у младенца, как правило, составляет 140 ударов в минуту.
По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.
Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.
Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:
- если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
- при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
- при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.
На сердечные тоны плода оказывают влияние:
- благополучие течения и срок беременности;
- тепло или холод;
- заболевания материнского организма.
Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.
Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.
Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:
- в период новорожденности тоны могут быть глухими;
- «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
- с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
- шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
- с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
- функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.
Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.
Что еще можно услышать
Если прослушивать работу сердца в целом, то при помощи фонендоскопа можно измерить частоту сердечных сокращений. Для этого подсчитывают число ударов за определенный период времени — у детей за минуту, у взрослых за тридцать секунд (потом умножают полученный результат на два). Таким образом узнают количество сердечных сокращений за минуту.
Таким же методом можно определить и диагностировать аритмию. В этом случае промежуток времени между сокращениями (в спокойном состоянии пациента) будет постоянно меняться. Важно знать, что аритмия не всегда является патологией и может присутствовать даже у человека со здоровым сердцем, например, дыхательная аритмия.
Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей
При прослушивании сердца у детей нужно знать несколько особенностей:
- Все звуки ярче и громче, так как грудная клетка тоньше, чем у взрослого.
- В первые дни жизни тоны могут быть глухими, а шумы указывают на врожденные пороки. Маятникообразный ритм первых двух тонов — также норма.
- В возрасте двух лет расщепление второго тона не сулит болезни.
- А в период полового созревания могут наблюдаться функциональные (непатологические) шумы.
Также следует знать, что третий и четвертый тон у детей — норма.
Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.
Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:
- работа предсердий;
- мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
- клапанный — считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
- сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.
По характеру звучания его можно расценить:
- глухим — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
- тихим, «бархатным» — при инфаркте миокарда;
- слабым, будто доносящимся издали — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
- громким, хлопающим — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
- раздвоенным — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.
Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии.
При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.
Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.
Для лиц 30 лет и старше — является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.
Третья точка
Теперь можно поговорить о возможных диагнозах, которые могут быть выявлены при помощи фонендоскопа. Внимание! Все диагнозы примерны и предположительны! Поставить его точно может только специалист.
| Ослабление | Усиление | |
| Обоих тонов |
|
|
| Первого тона |
|
|
| Второго тона |
|
|
Расщепление
Если тоны расщепляются, то это может говорить как о норме, так и о блокаде ножек пучка Гиса. В случае блокады присутствуют также другие признаки данной болезни, например, деформация комплекса QRS на электрокардиограмме, но это совсем другая история.
Шумы — это появление звуков, несвойственное никаким тонам. Часто это бывает связано с анемией различного характера происхождения, нарушением вязкости крови, то есть не из-за болезней сердца. Но также шумы могут возникать вследствие неправильной работы клапанов.
Расщепление
Любите сердце!
Сердце — уникальный орган, самый безотказный и выносливый. Лучше, чтобы оно вообще не болело, а если возникла проблема, то диагностика и лечение обязательны. В этом и может помочь аускультация как один из методов диагностики. Берегите свое сердце, другого не будет! А если и будет, то свое уж точно не заменит.
Источник
Источник: moeserdce.net.ru
Суть и история метода
Фонендоскоп в руках врача настолько привычен, что не вызывает никаких эмоций. Однако появился он по историческим меркам недавно – еще в 19 веке врачи выслушивали сердце и легкие пациента непосредственно ухом, прикладывая его к телу пациента. Первым не совсем приятную для врача процедуру усовершенствовал Рене Лаэннек, дабы исключить прямой контакт с телом пациентки, он прослушал сердце с помощью свернутого в трубку нотного листа. И очень искренне удивился, когда услышал сердечные тоны лучше и четче. Позже доктор изобрел примитивный стетоскоп, еще позже русский ученый П. Н. Коротков придумал фонендоскоп, которым доктора пользуются и сегодня.
Сердце – постоянно работающий орган. При его сокращениях формируются своеобразные звуки, которые хорошо передаются по тканевым структурам. Именно эти звуки и выслушивает доктор с помощью фонендоскопа.
Алгоритм аускультации сердца достаточно прост, но оценить его правильно может только доктор, имеющий практический опыт. Противопоказаний метод не имеет, его можно использовать для обследования пациентов любых возрастных групп.
Также имеет аускультация сердца точки выслушивания – определенные области на груди, куда детально проецируются различные части миокарда. Посредством аускультации можно:
- Оценить ритм сердца.
- Проанализировать сократительную силу миокарда.
- Оценить тембральную окраску звуков, которые слышны при применении фонендоскопа.
- Выявить посторонние шумы.
При помощи фонендоскопа врач может предварительно установить наличие следующих патологий:
- ишемии (ИБС),
- пороков сердечной мышцы,
- гипертрофии желудочков,
- аритмий,
Аритмия на ЭКГ - воспалительных процессов в миокарде.
Результаты аускультации определяют дальнейшую тактику ведения пациента. Заподозрив патологию, врач направит больного на дополнительные обследования, после которых сможет точно установить диагноз.
Какими бывают сердечные тоны
Если аускультация сердца в норме, тоны слышатся громко, ясно, не имеют дополнительных созвучий.
- 1 (систолический) тон. Образуется в период сокращения. В его формировании участвует несколько компонентов – мышечный (работа желудочков), клапанный (функции клапанов), сосудистый (кровоток по главным сосудам), предсердный ( деятельность предсердий). 1 тон слышен на проекции верхушки миокарда и возле мечевидного отростка, у его основания.
- 2 тон (диастолический) – слышен во 2 межреберье, справа и слева от грудины. Он образуется в начале диастолы и формируется работой клапанов и сосуда, поставляющего кровь в легкие.
- В норме тембр первого тона ниже, чем тембр второго. Также первый тон всегда длиннее второго. У худощавых людей сердечные звуки слышатся ярче, чем у полных пациентов солидный жировой слой на груди несколько затрудняет аускультацию.
- Третий сердечный тон лучше выслушивать, когда пациент лежит на спине. Его образуют колебания желудочных стенок в начале диастолы. Проецируется звук на область верхушки или относительно в сторону, к ее внутренней стороне. Чаще выслушивается у молодых, тренированных пациентов. Тон негромкий, невыразительный, неопытный доктор может его не расслышать.
- Четвертый тон формируется в конце диастолы за счет предсердных сокращений. Чаще всего отсутствует, не выслушивается.
Патологические изменения
Слабое или слишком сильное звучание тонов всегда настораживает доктора. Причин изменения тембра много, они могут спровоцированы болезнями миокарда, а могут возникать в результате сторонних причин.
Снижение тембра основных тонов называется ослаблением и развивается в следующих случаях:
- У пациента слишком хорошо развиты мышцы плечевого пояса. Это наблюдается у бодибилдеров, некоторых других спортсменов.
- Ослабляются звуки миокарда и у тучных пациентов, четкому звучанию мешает подкожный жир на грудной клетке.
Эти причины не связаны с патологиями, лечение в таких случаях не назначается. Болезненные причины ослабления тонов следующие:
- Инфаркт.
- Кардиосклероз.
- Воспалительные явления в ткани сердца.
- Миокардиодистрофия.
- Гипертонический криз.
- Болезни перикарда.
- Клапанная недостаточность.
- Гипертрофия ЛЖ.
- Экссудативный плеврит. В этом случае экссудат в легких создает дополнительные звуки, которые делают сердечные тоны глухими.
Если тоны слышны слишком четко, их называют усиленными. Усиление отмечают при следующих состояниях:
- Переживания, напряжение, стресс.
- Учащенное сердцебиение.
- Анемии различного генеза.
- Астения.
- Большая нагрузка.
Причины усиления 1 тона, связанные с болезнями, следующие:
- Экстрасистолия.
- Тахикардия.
- Стенокардия.
- Митральный стеноз.
При неправильной работе эндокринных желез, склерозировании легких ткани тоже усиливается 1 сердечный тон.
Акцент
Понятие акцент применяется ко 2 тону и подразумевает его усиление. При анализе 2 тона доктор сравнивает громкость в основных точках и анализирует результат. «Аортальный» акцент возникает:
- При высоком АД, если у больного диагностирована артериальная гипертензия.
- При атеросклерозе 2-хстворчатого клапана.
Акцент в области легочного ствола развивается:
- При митральном стенозе.
- При клапанной недостаточности.
- При эмфиземе
- При фиброзе легочной ткани.
- При гипотонии.
Расщепленные тоны
Если клапаны сердца работают не в унисон, сердечные звуки выслушиваются как два отдельных удара, гораздо короче по длительности, чем единичный тон. Причиной патологического расщепления первого тона может стать блокада правой ножки пучка Гиса, а также повышение аортального давления.
Физиологическое расщепление встречается у молодых здоровых людей и связано с фазами дыхания.
Добавочные тоны и патологические ритмы
Если кроме основных, врач слышит и добавочные звуки, это, скорее всего, свидетельствует о наличии патологии миокарда. Добавочные тоны возникают при следующих болезнях – инфаркт, митральный пролапс, митральный стеноз, перикардит и др. Вот примеры патологических ритмов, при которых отчетливо слышны добавочные звуки:
- Ритм галопа. При аускультации сердца, проводимой по 5 точкам, врач слышит дополнительные тоны на верхушке и в 5 точке. Таким образом, сердечные тоны напоминают топот лошади. Прослушайте ритм в предлагаемом видео:
- Ритм перепела. Развивается при сужении атриовентрикулярного отверстия слева. Первый тон в этом случае усилен, второй – раздвоен. Прослушать ритм перепела предлагаем здесь:
- Перикард – тон. Возникает при резком растяжении ЛЖ, на фоне утолщенного перикарда.
- Систолический щелчок – развивается дополнительный тон при митральном пролапсе.
- Ритм маятника.
Все добавочные тоны следует отличать от физиологического раздвоения. Сделать это в состоянии только кардиолог-профессионал.
Обязательные правила аускультации
Для результативного проведения сердечной аускультации необходимо соблюдать несколько важных правил:
- Каждый врач пользуется только своим, индивидуальным фонендоскопом.
- Аускультация сердца у детей требует использования специального детского фонендоскопа или детских насадок для стандартного фонендоскопа.
- Процедура не терпит лишних звуков, обследование проводится при отсутствии каких-либо посторонних шумов. Абсолютная тишина в кабинете – оптимальный вариант.
- Перед обследованием пациент освобождает от одежды верхнюю часть тела. Освобождать только часть грудной клетки неправильно.
- В кабинете должно быть тепло. Насадка фонендоскопа также не должна быть холодной.
- Фонендоскоп должен идеально прилегать к коже. При наличии волосяного покрова на грудной клетке, кожа смазывается специальным гелем или маслом.
- Обследовать пациента нужно в комфортной позе. Можно проводить аускультацию, когда пациент стоит, сидит или лежит.
Как проводится обследование
Существует определенная техника аускультации сердца, которую хорошо знают все врачи. В ее основе лежит выслушивание сердца по определенным точкам. Выделяют 6 точек для проведения аускультации – 4 считаются основными, 2 дополнительными. Каждой точке присвоен номер от одного до шести. Выслушивание проводится в строго определенном порядке от первой до шестой точки. Молодые врачи могут перед наложением фонендоскопа использовать пальпацию для точного определения каждой точки.
- 1 точка расположена слева от грудины, по срединно-ключичной линии, в 5 межреберье. Сюда проецируется верхушечный толчок и хорошо выслушивается митральный клапан.
- 2 точка расположена справа от грудной кости, во втором межреберье. Это область выслушивания аортального клапана.
- 3 аускультативная точка располагается напротив второй, слева, находится во втором межреберье. Здесь прослушивается легочный клапан.
- 4 точка находится у основания мечевидного отростка. В этой области выслушивают 3-х створчатый клапан.
- 5 точка – выслушивается аортальный клапан. Эта точка получила название – точка Боткина-Эрба. При наложении фонендоскопа врач должен следить, чтобы большая часть фонендоскопа лежала слева, в 3 межреберье, а остальная часть – на грудной кости.
- Дополнительная шестая точка позволяет слушать митральный клапан и располагается слева от грудной кости в 4 межреберье.
Врачебные тонкости
Врачам знакомы и тонкости аускультации в зависимости от фазы дыхания. К примеру, патологии трехстворчатого клапана выслушиваются лучше при задержке дыхания на вдохе, в положении лежа на левом боку лучше оценивается работа аортального клапана, остальные клапаны лучше выслушивать при задержке дыхания после спокойного выдоха.
Если тоны слышны нечетко, следует предложить пациенту выполнить 5 – 6 приседаний или походить в течение нескольких минут. Небольшая нагрузка усилит кровообращение, что сделает тоны более значимыми.
Детская аускультация сердца: особенности
Особенности выслушивания детского миокарда в первую очередь заключаются в применении специального детского фонендоскопа. Звуки, которые слышит доктор при обследовании, интерпретируются немного иначе, чем у взрослого человека. Например, отчетливое появление 3 и 4 тона у детей дошкольного возраста считается нормальным явлением, а у взрослого человека свидетельствует о наличии патологий. Детская грудная клетка тоньше, чем у взрослых людей, поэтому звуки проводятся отчетливо.
Методика детской аускультации та же выслушивают сердце ребенка по тем же точкам, что и у взрослого. Характерно отчетливое усиление второго тона у детей, также паузы между тонами у новорожденных обычно одинаковы по времени. Если бы такие паузы присутствовали у взрослого человека, врач мог бы предположить наличие патологического ритма маятника. Для новорожденных ритм маятника считается нормой.
Появление сердечного шума сразу после рождения может свидетельствовать о врожденных дефектах развития миокарда, пороках, у ребенка до 5 лет дополнительный шум может быть признаком ревматических болезней.
У мальчиков 13 – 15 лет нередко выявляются физиологические шумы, которые не считаются патологическим, а лишь подтверждают, что организм ребенка вступил в период роста и сопряженной с ним перестройки гормонального фона.
Если сердце «шумит»
Сердечный шум – это звук, который возникает аорте, в полостях органа, в области легочного ствола при появлении вихревого потока крови. Такие завихрения может провоцировать аневризма, анемия, тиреотоксикоз, патологии сердечных перегородок и клапанов. Также появление внесердечного шума встречается при заболеваниях легких. Шумы, связанные с какой-либо патологией, называются органическими.
Второй тип сердечных шумов – функциональные. Они иногда выслушиваются у абсолютно здоровых пациентов. Функциональные шумы связаны с усилением тока крови, иногда они же встречаются при анемии у детей.
Шумы разделяют по частоте колебаний звука на следующие группы:
- низкочастотные,
- высокочастотные,
- среднечастотные.
Шумы, связанные с систолой, называют систолическими, с диастолой – диастолическими.
При аускультации пациента врач сначала оценивает тоны сердца, после выявляет шумы. Наличие шума обнаруживается по тем же точкам, по которым оценивают всю работу миокарда. В конце аускультации врач спокойно передвигает фонендоскоп по всей грудной клетке, тщательно прослушивая всю область проекции миокарда – это позволяет выяснить, в области какого клапана шум слышен четче.
Оттенки шумов бывают разными, оценивается место их появления, степень интенсивности и громкости выявленных звуков. Тембрально выделяют следующие разновидности патологических шумов:
- нежные,
- свистящие,
- шипящие,
- воющие,
- грубые,
- слабые.
Дифференцировать сердечные шумы, вызванные болезнью, в первую очередь следует от звуков, вызванных паракардиальными причинами. Это шумы, возникающие при трении перикарда, сращении плевральных листков, других заболеваниях легких.
Все патологические симптомы, выявленные при аускультации пациента, не могут являться окончательными факторами для точной диагностики. Дефекты сердечных тонов, патологические ритмы, шумы в сердце всегда являются основанием для более подробного обследования пациента. Аускультация требует определенных навыков от врача-кардиолога или терапевта. От того, насколько точно и тонко он определит функциональные способности сердечной мышцы при данном методе обследования, зависит план дальнейших диагностических мероприятий.
Всем больным с подозрением на патологии миокарда в срочном или плановом порядке назначается кардиограмма – основной метод обследования деятельности сердца. Дополнительно доктор направляет больного на ультразвуковое исследование, при аритмиях и артериальной гипертензии очень показательны результаты холтеровского мониторирования и СМАД, для определения функциональных способностей миокарда применяют функциональные пробы. Также для диагностики имеют значение клинические исследования крови.
Аускультация и другие обследования сердца – процессы сложные. Поэтому всегда обращайтесь к профессиональным специалистам. Это залог вашего здоровья.
Источник: osostavekrovi.com
Что такое аускультация, как она проводится
Во время работы сердца и перекачке крови в нем возникают различные звуки — в медицине принято называть их тонами. Но некоторые звуки являются абсолютной нормой и говорят о здоровом сердце (исходя только из результатов этого исследования утверждать о полном отсутствии болезней нельзя), а некоторые не сулят ничего хорошего. Задача врача-специалиста — прослушать тоны, сравнить с нормой и поставить диагноз. Выслушивание тонов — это и есть аускультация.
Проводится эта процедура при помощи специального устройства — фонендоскопа (чаще всего) или стетоскопа. Отличие фонендоскопа — наличие мембраны, которая усиливает звуковые колебания. Прибор состоит из нескольких частей: головки, которая принимает колебания, резиновой трубки, проводящей звук, и наушников. Данный прибор используют многие врачи, от фельдшера скорой помощи до анестезиолога-реаниматолога.
При прослушивании тонов сердца головку прибора прикладывают к специальным местам на груди человека — точкам аускультации сердца.
Анатомия сердца
Для того чтобы определить точки аускультации сердца, следует разобраться в его строении и путях прохождения крови. Как и у всех млекопитающих, сердце человека четырехкамерное и состоит из двух предсердий и двух желудочков. Пройдя большой круг кровообращения, кровь, бедная кислородом, попадает в правое предсердие. Сокращаясь, предсердие выталкивает кровь в желудочек, который в свою очередь выталкивает ее в артерии малого круга кровообращения. Здесь кровь проходит через капилляры легких, насыщается кислородом и возвращается в сердце, только уже в левое предсердие. Из него жидкость переправляется в левый желудочек и им выталкивается в аорту — артерию большого круга кровообращения, проходит по организму, насыщая все клетки питательными веществами и кислородом, забирая двуокись углерода (углекислый газ) и другие отходы. Параллельно этому в капиллярах кишечника она насыщается питательными веществами, а в клетках почек и печени фильтруется.
Клапаны
Но для того, чтобы во время сокращения сердца кровь не уходила обратно, существуют клапаны. Они работают по принципу водопроводного крана (скорее всего, кран работает по принципу клапанов сердца), пропуская кровь в одном направлении и не пуская обратно. Работу и нарушение работы этих клапанов также можно услышать при помощи фонендоскопа.
Точки
Существуют специальные участки на груди для выслушивания сердца — точки аускультации, расположение которых зависит от проекции звуков четырех клапанов. Также имеется специальная точка, используемая для дополнительного выслушивания аортального клапана.
Первая точка
Первая точка аускультации сердца в норме расположена во втором межреберье (то есть после второго ребра), справа (если смотреть на себе) на 2-3 см от грудины. В этом месте прослушивается работа аортального клапана.
Вторая точка
Вторая точка, подобно первой, находится во втором межреберье, только на этот раз располагается слева от грудины. На данном месте располагается проекция звуков пульмонального клапана, того, что находится на стыке легочной артерии и правого желудочка.
Третья точка
Третья точка аускультации клапанов сердца находится уже в пятом межреберье слева, только уже более удаленно от грудины — под соском. Если пациентка женщина (девушка), необходимо попросить ее подержать собственную молочную железу, для нормального выслушивания. Месторасположение головки фонендоскопа здесь позволит услышать то, как работает митральный клапан или его шумы (при их наличии). Он не позволяет крови при переходе из левого предсердия в левый желудочек уходить обратно, следовательно, располагается на стыке соответствующих предсердий и желудочков.
Четвертая точка
И, наконец, четвертая из основных точек. Отвечает эта точка аускультации сердца за тоны, издаваемые трикуспидальным клапаном. Его название с латинского переводится как тройной парус, то есть трехстворчатый. Этот клапан находится в правой части сердца и связывает предсердие и желудочек (важно запомнить, что кровь всегда должна двигаться из предсердия в желудочек). А располагается четвертая точка в четвертом (удобно для запоминания, неправда ли?) межреберье справа от грудины, правее первой точки.
В книге «Тук-тук, сердце!» немецкого кардиолога Йоханнеса фон Борстеля был предложен довольно интересный способ запоминания месторасположения и функций этих точек аускультации (выслушивания) сердца. Способ заключается в следующей фразе: Anton pokert mit Tom um 22:54. Дословно фраза переводится с немецкого: «Антон играет в покер с Томом в 22:54». Первые буквы каждого слова соответствуют первым буквам клапанов (аортальный, пульмональный, митральный и трикуспидальный), а цифры — межреберья точек аускультации, соответствующих этим клапанам. Также следует запомнить последовательность по отношению к грудине: справа-слева-слева-справа. Данный способ запоминания помогает запомнить только расположение клапанов, но не порядок проведения аускультации. Этот процесс отличается только тем, что проекция митрального клапана стоит на втором месте.
Пятая точка
Это дополнительная точка аускультации сердца. При ее отдельном прослушивании нельзя диагностировать что-либо, ведь ее главное предназначение — четкое прослушивание шумов аортального клапана, при их обнаружении, так как в этом месте они слышны более отчетливо. Данная точка аускультации сердца располагается в третьем межреберье. Еще ее называют точкой Боткина-Эрба.
Аускультация сердца у плода
Кроме того, можно услышать сердцебиение плода у беременной женщины. Но сделать это простым стетоскопом достаточно проблематично, поэтому акушеры используют специальный акушерский стетоскоп. Аускультация сердца плода является важным показателем здоровья будущего новорожденного. Ее проводят при каждом осмотре беременной у гинеколога, в положении лежа. Во время родов эту процедуру проводят в среднем каждые пятнадцать минут.
Точки выслушивания (аускультации) сердца и норма звучания определяются врачом, так как это зависит от месторасположения плода в матке. При прослушивании врач должен отличить посторонние звуки от сердцебиения плода, так как могут быть слышны кишечные шумы матери (обычно булькающие и неритмичные), звук прохождения крови по маточным сосудам и аорте (ритмично увеличивается/уменьшается громкость, совпадая с пульсом матери). Сердцебиение у младенца, как правило, составляет 140 ударов в минуту.
Что еще можно услышать
Если прослушивать работу сердца в целом, то при помощи фонендоскопа можно измерить частоту сердечных сокращений. Для этого подсчитывают число ударов за определенный период времени — у детей за минуту, у взрослых за тридцать секунд (потом умножают полученный результат на два). Таким образом узнают количество сердечных сокращений за минуту.
Таким же методом можно определить и диагностировать аритмию. В этом случае промежуток времени между сокращениями (в спокойном состоянии пациента) будет постоянно меняться. Важно знать, что аритмия не всегда является патологией и может присутствовать даже у человека со здоровым сердцем, например, дыхательная аритмия.
Тоны
Также как и точки аускультации сердца тоны одинаковы у всех людей. Их всего четыре. Каждый отличается по природе происхождения и звучанию. Первый тон происходит при сокращении желудочков. Его возникновение совпадает с пульсацией сонной артерии.
Второй тон меньше первого по длительности, но выше и громче по звучанию и при этом не совпадает с пульсом сонной артерии. Этот звук возникает при закрытии аортального и пульмонального клапана, тех, что находятся между левым желудочком и аортой, и правым желудочком и легочной артерией соответственно. Притом закрытие аортального клапана происходит раньше.
Первый тон лучше прослушивается (и, соответственно, оценивается) в районе основания сердца, то есть в точках прослушивания митрального и трехстворчатого клапанов. Второй — аортального и пульмонального.
Во время диастолы (отдыха сердца) митральный и трикуспидальный клапан не закрываются, поэтому кровь из предсердий постепенно сливается в желудочки. При этом образуются звуки, которые составляют третий тон. А четвертый возникает в следствие сокращения обоих предсердий и активного переливания крови в желудочки. Если у пациента (немолодого возраста) наблюдаются третий и/или четвертый тон, это уже говорит о патологии.
Точки аускультации сердца у детей (норма), тоны
При прослушивании сердца у детей нужно знать несколько особенностей:
- Все звуки ярче и громче, так как грудная клетка тоньше, чем у взрослого.
- В первые дни жизни тоны могут быть глухими, а шумы указывают на врожденные пороки. Маятникообразный ритм первых двух тонов — также норма.
- В возрасте двух лет расщепление второго тона не сулит болезни.
- А в период полового созревания могут наблюдаться функциональные (непатологические) шумы.
Также следует знать, что третий и четвертый тон у детей — норма.
Патологии. Нарушение звучания тонов
Теперь можно поговорить о возможных диагнозах, которые могут быть выявлены при помощи фонендоскопа. Внимание! Все диагнозы примерны и предположительны! Поставить его точно может только специалист.
Возможные нарушения при ослаблении/усилении тонов:
| Ослабление | Усиление | |
| Обоих тонов |
|
|
| Первого тона |
|
|
| Второго тона |
|
|
Расщепление
Если тоны расщепляются, то это может говорить как о норме, так и о блокаде ножек пучка Гиса. В случае блокады присутствуют также другие признаки данной болезни, например, деформация комплекса QRS на электрокардиограмме, но это совсем другая история.
Патологии. Появление третьего и четвертого тона у взрослого
Как было уже сказано, эти тоны не должны появляться в здоровом взрослом сердце. Если они появились, то это может говорить о следующем:
Появление третьего тона:
- Недостаточность створчатых клапанов.
- Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.
- Артериальная гипертензия, аортальный стеноз.
Появление четвертого тона:
- Недостаточность створчатых клапанов.
- Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.
Проявление и того, и другого тона:
- Расширение аорты.
- Пролапс митрального клапана.
Патологии. Шумы
Шумы — это появление звуков, несвойственное никаким тонам. Часто это бывает связано с анемией различного характера происхождения, нарушением вязкости крови, то есть не из-за болезней сердца. Но также шумы могут возникать вследствие неправильной работы клапанов.
Любите сердце!
Сердце — уникальный орган, самый безотказный и выносливый. Лучше, чтобы оно вообще не болело, а если возникла проблема, то диагностика и лечение обязательны. В этом и может помочь аускультация как один из методов диагностики. Берегите свое сердце, другого не будет! А если и будет, то свое уж точно не заменит.
Источник: www.syl.ru