Точки перкуссии сердца

Перкуссия сердца – способ исследований важнейшего человеческого органа, его размеров и границ. Во время проведения обследования (простукивания грудной клетки) в районе сердца появляется тупой звук, за счет того, что это мышца, которая по обе стороны окружена и частично закрыта другими человеческими органами. Этот звуковой критерий называется относительная тупость и говорит о настоящих размерах органа. Существует абсолютная тупость, она выявляется выше сердца, над той частью, что не закрыта легкими.

Что это такое – границы сердца

Орган окружен околосердечной сумкой. Он находится в средней зоне нижнего средостения. Ось имеет косой наклон, она образует с туловищем угол в сорок градусов. Этот угол открыт кверху. У взрослых сердце расположено несимметрично. Большая часть локализуется в левой части грудной клетки, только треть его расположена справа от грудины. Оба предсердия, левый желудочек (ЛЖ) смотрят назад, а правый желудочек (ПЖ) обращен вперед.

У органа выделяют следующие поверхности:

• диафрагмальная;
• грудино-реберная.

Скелетотопия представляет проекцию сердечных линий на передней части грудной клетки. Они образуют границы:

• верхушка сердца;
• поверху;
• снизу;
• правая;
• левая.

Верхняя граница сердца проходит в горизонтальной плоскости по верху III-й пары ребер. Это соответствует предсердиям в их верхней части. Правая граница сердца образуется камерой правого предсердия (ПП). Она идет, отступив на 1 см от правой стороны грудины. Ее длина составляет от третьего до пятого ребра справа. Левая граница сердца образована стенкой ЛЖ. Она продолжается от III ребра слева до сердечной верхушки.

Граница сердца снизу образуется камерой ПЖ. Она проходит в горизонтальной плоскости. Продолжается от пятого правого ребра через основание мечевидного отростка в сторону верхушки. Сердечный толчок (верхушка) локализуется в зоне V межреберного промежутка слева.

Внимание! На практике врач для определения границ сердца применяет перкуторный метод обследования пациента (выстукивание). Реальное расположение органа отражают границы относительной тупости.

В таблице представлены перкуторные границы сердца в норме:

Линия	Расположение
правая	протянулась от третьего до пятого правого ребра
снизу	продолжается от пятого ребра до линии medoclavicularis слева
слева	идет от третьего ребра на 2 см слева от грудины до верхушки
верхняя	граница третьей реберной пары сверху
верхушка	внутрь от линии mediaclavicularis в 5-м межреберье слева

Особенности сердечно сосудистой системы ребенка

Сердечная мышца у ребенка имеет свои анатомические особенности в зависимости от возраста. К примеру, при рождении масса сердца составляет всего 0,8 % от общего веса малыша (22 г), у взрослых – 0,4 %. Желудочки (правый и левый) практически одинаковы по массе, толщина стенки всего 5 мм. К году масса сердца увеличивается вдвое, к 3 годам – в три раза, к шести годам – в 11 раз. С возрастом растет нагрузка на левый желудочек, толщина его стенок к 14 годам достигает 10 мм, а правого – всего 6 мм.

По мере взросления происходит также созревание тканей, уплотнение соединительной ткани и разрастание артерий, с помощью которых происходит кровоснабжение. До 12 лет у ребенка аорта уже легочной артерии, потом просветы становятся одинаковыми, а границы сердца у детей формируются до 15 лет. С возрастом также увеличивается объем кровотока.

Различия также есть в анатомическом расположении сердца у детей и взрослых:

• У малышей сердце расположено выше, по мере взросления оно опускается. В первую очередь это обусловлено строением диафрагмы.
• При рождении сердце малыша напоминает шарик. На протяжении первых лет жизни оно перемещается внутри клетки и постепенно спускается.
• Различие есть и в частоте сердцебиения, у малышей пульс более частый по сравнению со взрослыми, поскольку сердечная мышца сокращается быстрее и обмен веществ происходит интенсивно.

Виды границ

Перкуторная техника является основной клинической методикой определения сердечных величин, сосудистого пучка, их локализации. При выстукивании в проекции органа прослушивается тупой звук. Это объясняется мышечным строением компонента сердечно-сосудистой системы.

Сердце окружено легочной тканью, она частично его прикрывает. Выстукивание зоны создает притупленный звук. Он является относительной тупостью сердца, границы соответствуют истинному расположению органа. Передняя поверхность не прикрывается легкими. Перкуссия этой зоны позволяет определить абсолютную тупость. Ее параметры образуют стенки правого желудочка.

Внимание! При осмотре пациента врач в первую очередь определяет размеры относительной тупости, конфигурацию органа, измеряет его поперечный размер. После этого определяет значение других параметров (абсолютной тупости, сосудистого пучка).

Проводя перкуссию, следует придерживаться правил:

• больного располагают в положении сидя или стоя (если состояние пациента этого не допускает, то выстукивание проводят в положении лежа на спине);
• используется пальце-пальцевая перкуссия;
• сила удара от тихого до тишайшего.

В таблице представлены значения величин тупости сердца в норме:

Границы	Относительная	Абсолютная
справа	IV межреберье	IV межреберье
сверху	III ребро слева	IV ребро слева
слева	V межреберье на полтора см внутрь от линии среднеключичной	V межреберье

Аускультация

Все мы помним доктора Пилюлькина, который просил своих пациентов дышать и не дышать. Чем же он занимался со своей трубочкой? Правильно — слушал сердце и легкие. Сердечный шум могут заглушать шумы в легком, поэтому врач может попросить не дышать во время аускультации.

С давних времен врачи прикладывали ухо к телу пациента, чтобы услышать шумы в их организме.

Такое прикладывания уха и выслушивание называется аускультация.

Когда просто прикладывают ухо, это называется прямая аускультация. Но не всегда пациенты бывают чистыми, сухими и без насекомых. Да и не каждая женщина захочет, чтобы эскулап прикладывал к ее груди голову. А аускультация врачу очень нужна, шумы в организме говорят о многих заболеваниях.

Тогда придумали стетоскоп – деревянную трубочку, широкую со стороны обследуемого, и узкую со стороны врача. Чтобы звук хорошо проводился и шумы при аускультации не исчезали, для изготовления стетоскопов использовали самые твердые породы деревьев. У твердых пород дерева есть как минимум два недостатка – высокая их стоимость и хрупкость.

Кроме того, чтобы прослушать больного врачу приходится сильно изгибаться и не во все участки тела можно дотянуться твердой короткой трубочкой. С появлением каучука, а позже и резины врачи стали использовать для аускультации взрослых и детей гибкий фонендоскоп, пользоваться которым гораздо удобней. Твердые деревянные стетоскопы остались во врачебной практике акушеров ими слушают пульс плода.

Что может шуметь в сердце?

Во время аускультации сердечной мышцы у здорового человека врач слышит два тона, у детей изредка три.

Оно стучит: ТУУК-тук. Первый тон в норме громче и продолжительней второго. Он вызывается закрытием клапанов и шумом сокращающегося органа. Второй тон немного тише, это шумит кровь, наполняющая крупные сосуды, которые вплотную прилегают к нему. У маленьких детей слышен еще и третий тон – это расслабляются стенки сердца и врач слышит: ТУУУК-ТУУК-тук.

Если соотношения тонов иные, или прослушиваются дополнительные третьи и четвертые тоны можно заподозрить тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.

Аускультация — выслушивание не только тонов сердца. Врач хочет удостовериться в отсутствии шумов. Шум в сердце возникает, если кровь течет не как обычно – слоями, ламинарно, а проходит через суженые отверстия и течет турбулентно, с завихрениями.

Также турбулентный ток крови бывают при чересчур расширенных отверстиях, когда клапаны смыкаются не до конца, и кровь возвращается обратно в ту камеру, из которой она выталкивалась.

Различают шумы кардиальные — вызванные функционированием сердца, и экстракардиальные – не связанные с заболеваниями непосредственно этого органа.

Кардиальные шумы также разделяют на функциональные и органические. Функциональные шумы аускультируют в сердце с неповрежденными клапанами. Причины их возникновения разжижение крови и (или) ускорение кровотока (нейроциркуляторная дистония, анемия, тиреотоксикоз), снижение тонуса или эластичности сосцевидных мышц миокарда и атриовентрикулярного кольца (пролапс клапанов, нейроциркуляторная дистония).

Симптомы тиреотоксикоза (болезнь Грейвса)

Органический шум вызывают анатомические нарушения в сердце, и различают мышечные (миокардит, кардиомипатии, относительная недостаточность или пролапсы двустворчатого и трехстворчатого клапанов) и клапанные. Клапанные шумы аускультируют во время сжатия сердца или его расслаблении. В зависимости от локализации их лучшего аускультирования и от фазы сердечного цикла можно сделать вывод о поражении определенного анатомического образования.

Клапаны сердца

В сердце есть четыре клапана, и для максимального выслушивания каждого клапана есть своя точка на грудной клетке. Только у аортального клапана есть две точки аускультации.

Кроме самого клапана, врач слушает аорту, куда с током крови уносятся шумы из аортального клапана. Последовательность аускультации всегда одна и та же, так принято слушать сердца по частоте заболеваемости клапанов.

Точки аускультации сердца

Cветлана, 48 лет. Работает продавцом овощей на рынке. Обратилась с жалобами на одышку в покое, учащенное сердцебиение, ощущение перебоев и остановок в работе сердца. При осмотре выявлен румянец щек с цианозом носогубного треугольника. Пальпация: диастолическое мурлыканье. Перкуссия сердца: обнаружено расширение верхних границ сердца до второго межреберного промежутка. Аускультация: обнаружен хлопающий первый тон, отчетливо слышный в первой точке аускультации, III тон открытия митрального клапана. В пресистоле слышен диастолический шум.

На кардиограмме – раздвоенный зубец «P», смещение электрической оси сердца вправо. Ультразвуковое исследование выявило стеноз и кальциноз митрального клапана, гипертрофию всех камер сердца. Пациентка отправлена на консультацию к кардиохирургу. Проведена пальцевая комиссуротомия митрального клапана. После операции проявления сердечной недостаточности резко уменьшились, исчезла отдышка в покое.

Короткая справка: пальпация, перкуссия, аускультация выявили классические признаки митрального стеноза, что позволило своевременно прооперировать пациентку, уменьшить проявления сердечной недостаточности и предотвратить развитие осложнений.

Пальпация, перкуссия, аускультация пациентов используются врачами очень давно. Все они очень субъективны и зависят от предыдущего опыта врача, умения выслушивать и понимать малейшие отличие в сердечных шумах, остроты слуха и огромного количества разнообразных личных факторов.

Часто аускультация проведенная разными специалистами отличается в описании акустических феноменов. В современной медицине невозможна установка диагноза на основании только физикальных данных.

Изменения в данных полученных при врачебном осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации должны быть оценены врачом как сигнал к направлению пациентов для дополнительных, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Автор статьи:

Елена Демидова

Об авторе

Понравилась статья?

Дайте нам об этом знать —

поставьте оценку

Причины изменения параметров

Изменение параметров относительной тупости обусловлено внесердечными или кардиологическими причинами. К внесердечным факторам относятся:

• высокое расположение диафрагмы по причине гиперстенического телосложения, повышенного газообразования, асцита;
• астеническое телосложение;
• опущение внутренних органов;
• изменение расположения тела в пространстве;
• скопление экссудативного выпота или пузырьков газа в плевральной полости;
• доброкачественная или злокачественная опухоль средостения;
• обтурационный ателектаз легкого;
• спаечный процесс плевры, средостения.

Среди кардиологических причин выделяют:

• дилатацию ПП или ПЖ по причине аортального или митрального порока;
• расширение камеры, гипертрофию ЛЖ, обусловленную артериальной гипертензией, аортальным пороком сердца, атеросклерозом, аневризмой восходящего отдела аорты;
• дилатацию ЛП по причине митрального стеноза, митральной недостаточности;
• развитие «бычьего сердца», которое формируется на фоне миокардита, миокардиосклероза, дилатационной кардиомиопатии, сочетанных клапанных пороках сердца, экссудативного перикардита.

Внимание! Перечисленные причины приводят к увеличению размеров относительной тупости. Уменьшение ее параметров возникает, если опущена диафрагма, развивается эмфизема легких, пневмоторакс. Положение органа становится вертикальным.

Как определить линии сердца

Сердечные линии определяются перкуссией. Метод основан на последовательном выстукивании области проекции органа на грудную клетку. Звук, который специалист слышит во время перкуссии, характеризует свойства, состояние ткани миокарда. О плотности ткани врач судит по высоте издаваемого звука. Если он высокий, то ткань обладает высокой плотностью, если звук низкий, то у ткани плотность низкая. Невысокая плотность характерна для полых органов, для полостей, которые заполнены воздухом (например, легочная ткань).

При выстукивании можно определить сердечную тупость. Так называется область грудной клетки, где располагается орган, куда проецируются его параметры. Тупость бывает относительной и абсолютной. Подобное разделение основано на характере перкуторного звука.

При тихой перкуссии определяют размеры абсолютной тупости. Врач выполняет тихие постукивания по грудной клетке. Метод позволяет определить границы той части сердца, которую не прикрывает легочная ткань. Выполняя резкие удары по межреберным пространствам, специалист устанавливает параметры относительной сердечной тупости. Для метода характерно образование притупленного звука. Он позволяет узнать истинные размеры органа.

Внимание! Основной информацией для врача в постановке диагноза является определение величин абсолютной тупости. Величины левой и правой границы относительной тупости играют дополнительную, уточняющую роль.

Специалист перкутирует расположение линий относительной тупости, потом абсолютной. Выстукивание сердечной зоны врач выполняет до момента, когда он услышит тупой звук. По его возникновению можно судить о размерах зоны, которую не закрывает легочная ткань.

После того, как специалист получил представление о сердечных линиях, он определяет местоположение верхушечного толчка. Он располагается по левому краю относительной тупости. Это уровень пятого ребра.

Терапия смещения

Патологию смещения сердца, или границы его расширения лечить невозможно. Необходимо заняться выяснением этиологии смещения, и лечить непосредственно первопричину патологии.

В данном случае может понадобиться оперативное лечение сердечных пороков с применением хирургических методик:

• Стентирование венечных артерий
  — это метод укрепления сосудов, что предотвращает повторение инфаркта миокарда;
• Шунтирование аортокоронарное
  — это методика замены разрушенной части венечной артерии на шунт. Поможет также избежать повторного инфаркта миокарда;
• Ангиопластика
  .

Ангиопластика
Также необходимо применять медикаментозную терапию, с применением таких групп препаратов:

• Гипотензивные препараты;
• Седативные средства;
• Диуретические лекарственные средства;
• Препараты, которые контролируют сердечный ритм;
• Бета — блокаторы;
• Ингибиторы АПФ.

Методика перкуссия — это способ первоначального определения диагноза органа. Данный метод позволяет доктору выявить отклонения от прописанных анатомических стандартов сердечной мышцы. А также направить больного на более детальное и комплексное диагностическое обследование сердца.

На основании анамнеза и перкуссии можно поставить диагноз в тот момент, когда нет возможности инструментального обследования, а необходимо принять решение экстренного лечения.

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

Клинические проявления патологических изменений

Если по результату осмотра пациента врач определил отклонения в расположении сердечных границ, то необходимо исключать кардиологическую патологию или заболевания легочной системы, печени.

Больной может жаловаться на:

• одышку;
• появление периферических отеков;
• загрудинные болевые ощущения;
• явления аритмии;
• возникновение кашля, который не связан с простудными заболеваниями;
• цианоз кожных покровов;
• желтушность кожи, склер, слизистой оболочки полости рта;
• увеличение размера живота;
• нарушение процесса дефекации.

При выявлении перечисленных симптомов требуется проведение дополнительного обследования. Оно включает:

• электрокардиограмму;
• выполнение рентгеновского снимка;
• ЭхоКГ;
• клинический анализ крови;
• биохимическое исследование компонентов плазмы;
• ультразвуковое обследование железы щитовидной, печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы;
• общее исследование мочи;
• копрограмму.

Какие нормы и отклонения в частоте сердцебиения у детей?

Оценить показатели главного органа можно по другим факторам, если границы сердца у детей в норме. В первую очередь исследуется сердцебиения малыша, то есть его частота (ЧСС). Нормальные показатели новорожденных малышей – 100–160 уд./мин, деток до 10 лет – 700-120 ударов в минуту, до 12 лет – 60–100 уд./мин.

При этом синусовая аритмия, то есть нерегулярность сердечного ритма (замедление и ускорение), для детей считается вполне нормальным явлением. Ее можно выявить с помощью ЭКГ и она не вызывает беспокойства. Врачи ориентируются на усредненные показатели сердцебиения детей в зависимости от возраста.

Нормальные показатели ЧСС детей по возрасту:

• 1 месяц – 140 уд/мин (отклонения от нормы, невызывающие беспокойства от 110 до 170 уд/мин);
• 12 месяцев – 130 уд/мин (100–170 уд/мин);
• 3 года – 105 уд/мин (85–130 уд/мин);
• 5 лет – 95 уд/мин (за отсутствием смещения границ сердца у ребенка 5 лет пульс может колебаться от 75 до 125 уд/мин);
• 8 лет – 90 уд/мин (70–115 уд/мин);
• 10 лет – 85 уд/мин (65–110 уд/мин);
• 12 лет – 80 уд/мин (60–105 уд/мин);
• 15 лет – сердцебиение почти как у взрослого человека и составляет 75 уд/мин (колебания от 55 до 110 уд/мин считаются нормальными).

Учащенное сердцебиение при его нормальном расположении может быть вызвано психоэмоциональным состоянием малыша (плачем). А вот замедленное должно насторожить. Это может свидетельствовать о врожденных проблемах, которые привели к нарушению ритма. У подростков может быть брадикардия, то есть замедление сердечного ритма. Чаще всего она наблюдается у тех, кто активно занимается спортом.

Обратиться к врачу стоит при выявлении сердечного ритма у ребенка меньше 50 уд/мин, длительных по продолжительности перебоев ритма сердца (оно должно работать без остановок) или резкого ускорения ЧСС без причины.

Источник: cordiacardio.ru

Производится с целью определения величины, конфигурации и положения серд­ца, а также размеров сосудистого пучка.

Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частично покрывается ими, звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость сердца.

Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная — передней по­верхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются по­средством перкуссии, и таким образом определяется со­ответственно относительная и абсолютная тупость сердца.

При определении истинных границ сердца необходи­ма значительная сила перкуторного удара, поскольку оно располагается глубоко и прикрыто легкими. Кроме того, следует еще учитывать толщину грудной стенки. Чем она толще, тем больше должна быть сила перкутор­ного удара. Тем не менее во всех случаях она не должна быть чрезмерной. При передвижении пальца-плессимет­ра от легкого к месту нахождения края сердца ясный звук переходит в притупленный. Это притупление называется относительной тупостью сердца, которая говорит об истинных его границах, а следовательно, и о раз­мерах.

Однако следует отметить, что если орган лежит по­верхностно, то наилучшие результаты получаются при перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при определе­нии границ участка сердца, не прикрытого легкими, не­обходимо применять слабую (тихую и даже тишайшую) перкуссию. При этом всякий раз, когда палец-плесси­метр, передвигаясь по направлению от легких к сердцу, переходит границу между передними краями легких и не прикрытым участком сердца, легочный звук сменяется абсолютно тупым. Поэтому тупость, получаемая над этим участком, будет абсолютной тупостью сердца.

При перкуссии сердца соблюдают следующие пра­вила.

Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вер­тикальном (если позволяет состояние больного) положе­ниях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находит­ся справа от него. Во втором — обследуемый стоит с опущенными вниз руками, врач может сидеть или стоять. Обычно пользуются посредственной перкус­сией — пальцем по пальцу. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к грудной клетке и располагаться параллельно искомой границе. Передвигать его надо на небольшое расстоя­ние, чтобы не пропустить искомую границу.

При определении границ относительной тупости пер­куссию следует проводить по- направлению от легких к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.

В случае определения границ абсолютной тупости лучше перкутировать от притупленного звука к тупому, т. е. от границ относительной тупости сердца до границ абсолютной, но можно и в обратном направлении: от сердца к легким, т. е. от тупого звука к притупленному (выбор метода зависит от особенностей слуха и навы­ков). Отметка границы определяемой тупости произво­дится по наружному краю пальца-плессиметра, обра­щенному к тому органу, который дает более громкий перкуторный звук, т. е. со стороны ясного легочного звука.

При перкуссии сердца сначала определяют границы его относительной тупости, а затем абсолютной.

При определении границ отпосительной тупости сердца вначале устанавливают правую гра­ницу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупо­сти сердца по правой срединно-ключичной линии уста­навливают верхнюю границу абсолютной тупости пече­ни (или нижнюю границу легкого), которая в норме на­ходится в VI межреберье. После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку. Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притуплен­ного укажет на достижение границы относительной ту­пости сердца. Необходимо заметить, что палец-плесси­метр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной ту­пости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Пра­вую границу отмечают по наружному краю пальца, об­ращенному к ясному перкуторному звуку. Она образует­ся правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1—1,5 см выступая за пределы пра­вого края грудины.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок, который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной ли­нии в направлении к грудине. Палец-плессиметр распо­лагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной ту­пости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V меж­реберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с вер­хушечным толчком.

При определении верхней границы относительной ту­пости сердца палец-плессиметр ставят око­ло левого края грудины параллельно ребрам и, переме­щая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отмет­ку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обра­щенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя грани­ца относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относитель­ной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой — 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца.

Для определения конфигурации сердца проводят пер­куссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и. выше. II, слева от V и выше—до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллель­но ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соеди­няют между собой и, таким образом, выявляют конфи­гурацию сердца. Она может меняться в за­висимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «ми-тральную конфигурацию». Вследствие рас­ширения левого предсердия и левого желудочка проис­ходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия. При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертоничес­кой болезни сердце в результате изолированного рас­ширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки». В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

Для определения границ абсолютной ту­пости сердца следует пользоваться тихой перкус­сией. Палец-плессиметр располагают параллельно иско­мой границе. Перкуссию ведут от границ относительной тупости к границам абсолютной до получения абсолют­но тупого звука. Сначала определяют правую, затем ле­вую и, наконец, верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

С целью определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на правую гра­ницу относительной тупости сердца параллельно право­му краю грудины и, нанося тихий перкуторный удар, передвигают его постепенно кнутри до появления абсо­лютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе отно­сительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости сердца идет вдоль левого края грудины.

При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой гра­нице относительной тупости, несколько отступив от нее кнаружи. Наносят тихий перкуторный удар, постепенно передвигая палец кнутри до появления тупого звука. Левую границу абсолютной тупости сердца проводят по наружному краю пальца-плессиметра. В норме она на­ходится в V межреберье и на 1,5—2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Для установления верхней границы абсолютной тупо­сти сердца палец-плессиметр ставят на верхнюю грани­цу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и, производя тихую перкуссию, спускают­ся вниз до появления тупого звука (с целью лучшей дифференциации перкуторного звука перкуссию начина­ют на I межреберье выше относительной тупости). От­метку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенному кверху. В норме она распо­лагается на IV ребре по левой окологрудинной линии.

Иногда трудно отграничить абсолютную тупость от относительной (если перкутировать от легких к сердцу). В таких случаях палец-плессиметр ставят в центре аб­солютной тупости, а потом передвигают его по направлению к границам относительной (т. е. от ту­пого звука к притупленному). Первое присоединение к перкуторному звуку легочного тона и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной. При этом целесообразно применить ти­шайшую перкуссию: палец-плессиметр помещают на перкутируемую поверхность не в прямом, а в согнутом под прямым углом в первом межфоланговом суставе ви­де. Устанавливают его перпендикулярно к перкутируе­мому участку и по месту сгиба перкутирующим пальцем правой руки производят очень тихие удары. В норме вся площадь абсолютной тупости сердца образуется перед­ней поверхностью правого желудочка.

Границы сосудистого пучка определяются во II межреберье следующим образом. Палец-плессиметр ставят на II межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и, тихо перкутируя, постепенно передвигают его кнутри по направлению к грудине до появления притупленного звука. Границы отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Затем та­ким же образом производят тихую перкуссию слева. От­метку делают также по наружному краю пальца-плесси­метра. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5—6 см.

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.

Нормальные контуры сердца. Правый контур относительной тупости сердца во II и III межреберьях образован верхней полой веной; в IV—правым предсердием. Левый контур во II меж­реберье сверху — левой частью дуги аорты, затем ство­лом легочной артерии, на уровне III ребра—ушком левого предсердия, а книзу до IV—V ребра — узкой по­лоской левого желудочка. Переднюю поверхность серд­ца образует правый желудочек.

Аускультация сердца. При выслушивании сердца не­обходимо соблюдать общие и частные правила. Общие правила такие же, как и при выслушивании легких. Частные правила сводятся к следующему.

Врач располагается с правой стороны пациента так, чтобы можно было свободно и правильно приложить фо­нендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания.

Выслушивание производится в горизонтальном (ле­жа на спине, на левом боку) и вертикальном (если по­зволяет состояние) положениях больного. Это дает воз­можность лучше выслушивать звуковые явления, воз­никающие в сердце при различных клапанных пороках.

Чтобы устранить звуковые явления со стороны лег­ких, которые могут исказить результат обследования, больной во время аускультации должен задержать ды­хание. Однако долго он это делать не может; процедуру приходится повторять.

Иногда звуковые явления сердца резко изменяются после физической нагрузки. Поэтому при аускультации больному (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету, палате и т. д. Нередко это спо­собствует обнаружению важных в диагностическом от­ношении изменений звуковых явлений сердца.

Сердце не следует выслушивать поспешно. При по­спешном обследовании редко можно получить достовер­ную аускультативную картину. Вместе с тем слишком продолжительная аускультация ведет к утомлению слу­ха и снижению эффективности выслушивания. Выслу­шивание нужно проводить с периодическими паузами, что дает оптимальный эффект.

Первый этап выслушивания всегда должен быть ана­литическим, расчленяющим аускультативную симптома­тику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить вни­мание на тонах сердца (на первом, затем на втором), далее — на систолической и в заключение — на диастолической паузах. На основании полученных данных не­обходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.

Места наилучшего выявления звуков сердца — тонов, а также шумов — не всегда совпадают с анатомиче­ской локализацией их источников — клапанов и закры­ваемых ими отверстий. Так, митральный кла­пан проецируется в месте прикрепления III ребра к гру­дине слева; аортальный — по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии—во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый кла­пан — на середине линии, соединяющей места прикреп­ления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу за­трудняет изолирование звуковых явлений в месте истин­ной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых яв­лений от каждого из клапанов.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты—II меж­реберье справа у края грудины, а также 5-я точка Боткина—Эрба (место прикрепления III— IV ребра к левому краю грудины; а); клапана легочной артерии—II межреберье слева у края груди­ны; трехстворчатого клапана—нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка.

Выслушивание проводится в определенной последо­вательности: область верхушечного толчка, II межреберье справа у края грудины; II межреберье слева у края грудины; нижняя треть грудины (у основа­ния мечевидного отростка); точка Боткина — Эрба. Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

У практически здоровых лиц при выслушивании серд­ца обычно определяются два тона — первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, воз­никающих в сердце во время систолы. Поэтому он назы­вается систолическим. Он возникает в результате коле­баний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легоч­ной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникаю­щими при этом колебаниями клапанов аорты и легоч­ной артерии. Его появление совпадает с началом диа­столы. Поэтому он называется диастолическим. Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после кото­рой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают пер­вый и второй тоны. Для облегчения этой задачи реко­мендуется вначале выслушивать здоровых людей с мед­ленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслу­шивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины. Это объясняется тем, что к вер­хушке сердца лучше проводятся звуковые явления с ми-трального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах вы­слушивания аорты и легочной артерии. Пер­вый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Изменение тонов сердца преж­де всего может выражаться в ослаблении или усилении звучно­сти одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях — в возникнове­нии добавочных тонов. При этом диагностическое зна­чение имеет определение места наилучшего выслуши­вания патологических звуковых явлений. Усиление вто­рого тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте). Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония). Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериаль­ного давления в большом круге кровообращения (арте­риальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде дру­гих заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще все­го встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диасто­лы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из рас­слабленного состояния в напряженное). Кроме того, при митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального кла­пана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хло­пающего».

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппа­рата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Ослабление второго тона на аорте возможно при аор­тальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).

Ослабление второго тона на легочной артерии насту­пает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.

Если при аускультации сердца вместо одного из то­нов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это го­ворит о раздвоении тона. Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о рас­щеплении тона. Таким образом, принципиальной каче­ственной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет. Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление—начальная фаза, а раздвое­ние—более выраженная степень нарушения единства тонов.

Раздвоение и расщепление тонов может быть физио­логическим и патологическим.

В случае тяжелых поражений сердца может прослу­шиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблени­ем миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напо­ром вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и допол­нительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади—«ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является при­знаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от серд­ца на грудную клетку в фазу диастолы) в области вер­хушки сердца или III—IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Значительно чаще встречаются раздвоение и рас­щепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследст­вие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологиче­ским.

Физиологическое раздвоение второго тона выслуши­вается исключительно у основания сердца во время вдо­ха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глу­бокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задержива­ется в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда — ив левый желудочек. Последний из-за мень­шего кровенаполнения заканчивает систолу раньше пра­вого, и захлопывание аортального клапана предшеству­ет закрытию клапана легочной артерии. Во время выдо­ха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количе­стве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы на­ступает позже, чем правого.

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основа­ния сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипер­трофированный и переполненный кровью правый желу­дочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аор­тальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением лево­го желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диа­стола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

От истинного раздвоения второго тона следует отли­чать его звуковую мелодию, только внешне напоминаю­щую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе. Онотличается высоким щелкающим тембром и восприни­мается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Отсюда и название данного звукового явле­ния, выслушивающегося при митральном стенозе у вер­хушки сердца,—«ритм перепела». Область распростра­нения его обширна — от верхушки сердца вверх и в под­мышечную ямку.

Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско. Он обус­ловлен одновременным сокращением предсердий и же­лудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е. когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в ка­ком-то цикле их сокращения совпадают.

При патологии, а иногда и у здоровых людей, поми­мо сердечных тонов, аускультация сердца дает возмож­ность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены уча­щением сердечных сокращений или уменьшением вязко­сти крови.

Сердечные шумы разделяются на шумы, об­разующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные), и шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в ре­зультате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствую­щего отверстия или же при сужении просвета последне­го. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и не­органическими. Первые наиболее важны в диагностиче­ском отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими от­верстий.

Шум, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим пер­вым тоном,— диастолическим. Следовательно, систоли­ческий шум по времени совпадает с верхушечным тол­чком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов лучше начи­нать с систолического (при нормальном сердечном рит­ме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжи­тельными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы, как правило, убы­вающие. Они могут прослушиваться во время всей си­столы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует осо­бых навыков и внимания. Этот шум по громкости зна­чительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сер­дечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцатель­ной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между от­дельными систолами. Диастолический шум в зависимо­сти от того, в какую фазу диастолы возникает, разделя­ется на три разновидности: протодиастолический (убы­вающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже по­сле второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систоли­ческим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновид­ностью диастолического шума является пресистоличе­ский шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушива­ются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недоста­точности клапана и сужении отверстия.

Локализация любого шума соответствует месту наи­лучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухствор­чатого клапана лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II—III межреберье слева) и в подмышеч­ную область. Этот шум становится более четким при за­держке дыхания в фазе выдоха и в положении больно­го лежа, особенно на левом боку, а также после физи­ческой нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворча­того клапана хорошо прослушивается у ос­нования мечевидного отростка грудины. Отсюда он про­водится кверху и вправо, в сторону правого предсер­дия. Этот шум лучше прослушивается в положении боль­ного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и про­водится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на пра­вом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Диастолический шум при митральном стенозе, возни­кающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине сле­ва), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, луч­ше прослушивается в области верхушки. Он почти ни­куда не проводится и особенно хорошо слышен в верти­кальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аорталь­ного клапана выслушивается также во II меж­реберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше вы­слушивается в 5-й точке Боткина — Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отме­чалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного — овального от­верстия, дефект межжелудочковой перегородки — бо­лезнь Толочинова — Роже, незаращение артериального — боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отме­чаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепле­ния III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возника­ет скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III—IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта сое­динена с легочной артерией) прослушивается систоличе­ский шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум прово­дится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочета­ется с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; вто­рой тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расшире­ния полостей сердца

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана припо­дымаются сильной струёй крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудоч­кового отверстия. Шум Флинта прослушивается на вер­хушке сердца. Его громкость и продолжительность непо­стоянны.

Функциональные шумы, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую гром­кость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физи­ческой нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения пери­карда и плевроперикардиальный шум. Шум трения пери­карда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диасто­лы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум про­слушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Аускультация сосудов. При аускультации близко рас­полагающихся к сердцу артерий (сонные артерии) мож­но выслушать два тихих тона. Один из них возникает в результате напряжения артериальной стенки во время систолы желудочков. Второй проводится со створок кла­пана аорты при их захлопывании. При аускультации ар­терий, располагающихся далеко от сердца, тоны не вы­слушиваются.

При легком сдавливании крупных артерий можно про­слушать в норме с помощью фонендоскопа шум, возни­кающий при прохождении крови через суженный про­свет сосуда. При стенозе устья аорты выслушивается си­столический шум на сонных артериях (без их сдавления). Это проводной шум с аорты.

При малокровии прослушивается систолический шум на крупных артериях без сдавления их, что объясняется снижением вязкости крови, а следовательно, увеличением скорости кровотока.

При тиреотоксикозе шум можно прослушать над щи­товидной железой. Он возникает в результате усиления кровотока при учащении сердечных сокращений.

В случае недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при легком ее сдавлении с помощью фонендоскопа или стетоскопа можно выслушать двойной шум Виноградова—Дюрозье — в фазе систолы и диасто­лы (первый более сильный). Кроме того, при данном по­роке на бедренной и на других крупных артериях без их сдавления можно прослушать двойной тон Траубе.

При анемии на яремной вене иногда прослушивается дующий или жужжащий шум – «шум волчка». Он усиливается при глубоком вдохе или при повороте головы в противоположную сторону.

Источник: studopedia.ru

Перкуссия или выстукивание сердца предполагает определение величины, формы, положения сердца и сосудистого пучка. Физические основы перкуссии сердца те же, что излагались ранее.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца. Она направлена вниз и влево. Основание сердца обращено кверху. Считают, что передняя поверхность сердца только одной третью своей лежит в правой половине грудной клетки, считая от linea mediana anterior. Две трети её располагаются в левой половине грудной клетки. Сердце как бы фиксировано сверху крупными сосудами (аорта, лёгочная артерия, верхняя полая вена). Правый желудочек сердца лежит на левом куполе диафрагмы. Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые и определяют перкуторно. Нижняя граница сердца не определяется! Снизу к сердцу прилежит полулунное пространство Траубе. В проекции этого пространства находится газовый пузырь желудка, дающий перкуторно тимпанический звук.

При перкуссии сердце как мышечный безвоздушный орган с содержащейся в нём кровью даёт тупой звук. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук, называемый зоной абсолютной тупости сердца. Окружающие сердце с обеих сторон и сверху лёгкие содержат звук и при перкуссии дают ясный лёгочный звук. Сердце справа и слева частично прикрыто лёгкими. Поэтому при перкуссии над этой частью сердца возникает притупленный перкуторный звук. Притупление, получаемое на границе, отделяющей воздушную лёгочную ткань от безвоздушной ткани сердца, называется относительной, или глубокой, тупостью сердца.

Перкуссию сердца можно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Однако необходимо учитывать, что размеры тупости сердца в горизонтальном положении больного немного больше, чем в вертикальном положении. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при изменении положения тела. Обычно перкуссию сердца проводят при положении больного стоя или сидя с опущенными руками, при обычном спокойном дыхании. У тяжело больных перкуссию можно проводить в горизонтальном положении тела больного. При перкуссии врач должен занять такое положение, которое позволяет ему удобно ставить палец-плессиметр и наносить перкуторные удары. При перкуссии сердца обычно пользуются опосредованной перкуссией пальцем по пальцу. Чаще всего используется перкуссия по Сокольскому. При определении границ абсолютной тупости сердца часто используется тишайшая пороговая перкуссия по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу. Некоторые клиницисты, особенно в педиатрической практике, пользуются перкуссией по Образцову или по Яновскому.

При выстукивании сердца палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности грудной клетки параллельно ожидаемой границе сердца. Перкуторные удары должны быть средней силы и направляться строго в сагиттальном направлении. Обычно перкуссию проводят в направлении от ясного лёгочного звука к тупому, т.е. от лёгких к сердцу, хотя некоторые клиницисты предпочитают выстукивать от тупого звука к ясному. Во всех случаях отметка границы производится по краю пальца, обращённого в сторону ясного лёгочного звука, т.е. в сторону, обращённую к лёгким.

При перкуссии границ сердца определяют сначала правую, затем левую, затем верхнюю границы его.

Выслушивание (аускультация) звуковых явлений, образующихся при работе сердца, производится обыкновенно с помощью стетофонендоскопа. Этот способ имеет большое преимущество перед непосредственным выслушиванием, поскольку даёт возможность чётко локализовать различные звуки и, благодаря этому, определять места из образования.

Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.

В каком положении тела следует выслушивать больного? Всё зависит от аускультативной картины и состояния больного. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении тела больного (стоя, сидя) или лёжа на спине. Однако многие звуковые явления, например шум трения перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке. При необходимости аускультацию проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют после физического напряжения. Для этого больного просят садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и т.п.

В норме, физиологически, над сердцем выслушиваются 2 тона. Из них по времени 1-й соответствует началу систолы желудочков — периоду замкнутых клапанов. Называется он систолическим тоном. Второй соответствует по времени самому началу диастолы сердца и называется диастолическим.

Происхождение первого тона сложное. Начинается формирование 1 тона сердца в самом начале систолы сердца и состоит из 4 компонентов — предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого.

Период изгнания крови из желудочков сердца состоит из двух фаз — быстрого и медленного изгнания крови. В конце фазы медленного изгнания миокард желудочков начинает расслабляться, начинается его диастола. Давление крови в желудочках сердца снижается, и кровь из аорты и из лёгочной артерии устремляется обратно в желудочки сердца. Она захлопывает полулунные клапаны и возникает второй или диастолический тон сердца. Первый тон отделён от второго тона малой паузой средней продолжительностью около 0,2 секунды. Второй тон имеет два компонента, или две составляющих – клапанный и сосудистый еомпоненты. Основным по громкости является клапанный компонент.

В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон сердца. Он глухой, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца в положении больного на левом боку и следует в начале диастолы приблизительно через 0,18 секунды после 2 тона.

В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью, в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца. В норме низкоамплитудный и низкочастотный 4 тон ни когда не выслушивается, но может определяться на ФКГ у лиц с брадикардией. При патологии он становится высоким, высокоамплитудным и при тахикардии формирует ритм галопа.

При обычном выслушивании сердца отчётливо слышны только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме не слышны. Физиологический 3 тон чаще выслушивается у детей и подростков. Появление 4 тона сердца однозначно связано с патологическими изменениями в миокарде — с миокардитом, нарушением проводимости в миокарде.

Места выслушивания тонов сердца. Несмотря на то, что сердечные тоны возникают на ограниченном пространстве, они, благодаря своей силе слышны над всей поверхностью сердца и даже за её пределами. Однако на грудной стенке для каждого из тонов существуют места, где они выслушиваются лучше, а звуки, возникающие в других местах сердечной области, мешают меньше всего.

Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке сердца.

Второй тон сердца лучше всего выслушивается на основании сердца. Так как второй тон преимущественно клапанный, он имеет 2 пункта наилучшего выслушивания — в точке аускультации клапанов лёгочной артерии и в точке выслушивания клапанов аорты.

Звуковые явления клапана лёгочной артерии, формирующие 2 тон сердца, лучше всего выслушиваются над тем местом грудной стенки, которое расположено ближе всего к устью лёгочной артерии, а именно во втором межреберье слева от грудины. Тон, образующийся при захлопывании аортальных клапанов, передаётся по столбу крови и стенкам аорты. Во 2 межреберье аорта ближе всего подходит к грудной стенке. Чтобы оценить аортальную составляющую 2 тона, следует поставить фонендоскоп во втором межреберье справа от грудины.

Проводя аускультацию сердца, соблюдают определённый порядок выслушивания. Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца – правило "восьмёрки" и правило "круга".

Правило "восьмёрки" предполагает выслушивание клапанов сердца в порядке убывания частоты их поражения при ревматическом поражении. Выслушивают клапаны сердца по правилу "восьмёрки" в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия),

2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты),

3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья),

4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его проекции).

При аускультации по правилу "круга" вначале выслушивают "внутренние" клапаны сердца (митральный и трикуспидальный), а затем – "внешние" клапаны сердца (аортальный и лёгочной артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба. Выслушивают клапаны сердца по правилу "круга" в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца,

2 точка – основание мечевидного отростка,

3 точка – 2 межреберье у правого края грудины,

4 точка – 2 межреберье у левого края грудины,

5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края грудины.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр, цельность звучания, соотношение громкости 1 и 2 тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно её воспроизвести, используя слоговую фонацию.

Отличие 1 от 2 тона сердца. 1 тон более продолжителен и несколько ниже 2 тона. На местах выслушивания створчатых клапанов он обычно сильнее 2 тона. 2 тон, наоборот, несколько короче, выше и сильнее 1-го на местах выслушивания полулунных клапанов.

Источник: studopedia.su