Свойства верхушечного толчка сердца

Общий осмотр может иметь определяющее значение для диагноза. Положение больного сидя или с приподнятым изголовьем (ортопноэ) — характерный симптом сердечной недостаточности с застоем крови в легких. При этом уменьшаются приток крови из большого круга кровообращения и явления застоя. Иногда следует специально спросить больного, не легче ли ему дышать с приподнятым изголовьем. При выпотном перикардите больные иногда сидят, наклонившись вперед.

Общий осмотр

Конституция (телосложение) имеет относительно небольшое значение для диагноза, однако коренастые мужчины (гиперстеники) считаются более вероятными кандидатами на развитие коронарной болезни. Очень высокие худые мужчины с длинными пальцами рук могут иметь заболевание сердца (аортальный порок) в раннем возрасте, что расценивается как один из признаков синдрома Марфана.

Кожа и слизистые оболочки часто изменяются при болезнях сердца. Наиболее характерный симптом — цианоз — синюшная окраска кожи, особенно пальцев, кончика носа, губ, ушных раковин — акроцианоз.

аноз может носить более распространенный характер и заметно усиливается при физическом напряжении, что сопровождается похолоданием кожи (в отличие от теплого цианоза у больных с легочной недостаточностью). Как и при болезнях легких, сердечный цианоз связан с уменьшением оксигенации гемоглобина, увеличением циркуляции восстановленного гемоглобина. При болезнях сердца происходит более активное извлечение кислорода из оксигемоглобина в периферических тканях.

При длительно текущей сердечной недостаточности с застоем в печени может возникнуть желтуха, которая сочетается с цианозом. Петехиальные геморрагические высыпания на конечностях, своеобразный цвет кожи, напоминающий цвет кофе с молоком, дают основание предполагать инфекционный эндокардит, особенно у больных с ранее существующим клапанным поражением сердца. Ксантелазмы — слегка возвышающиеся, беловатые пятна на коже век — связаны с отложением холестерина и нарушением липидного обмена, что характерно для коронарного атеросклероза. Некоторое значение придают преждевременному поседению и облысению, что часто встречается среди молодых больных, страдающих ишемической болезнью сердца.

Подкожная жировая клетчатка, ее выраженность имеют определенное значение. Избыточное ее развитие, общая полнота — важный фактор риска атеросклероза. Истощение наблюдают при тяжелой дистрофической стадии сердечной недостаточности. Отеки ног, прежде всего голеней и стоп, — характерный признак застоя в большом круге кровообращения. Отек одной из голеней характерен для флебита глубоких вен голеней. Для его выявления полезно измерение окружности голеней на одном и том же уровне, ври этом на стороне флебита окружность будет больше.

Осмотр конечностей дает иногда существенные данные. Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек встречаются при врожденных пороках сердца цианотического типа, а также при инфекционном эндокардите. Характерные внешние изменения кожи, различных суставов могут быть выявлены при многих заболеваниях (например, системная волчанка, склеродермия, тиреотоксикоз и др.), часто сопровождающихся поражением сердца.

Изменения в легких при сердечной недостаточности выражаются в учащении дыхания и появлении влажных незвонких хрипов в нижнебоковых и задних отделах.

Источник: ilive.com.ua

При оп­ре­де­ле­нии вер­ху­шеч­но­го толч­ка оце­ни­ва­ют­ся сле­дую­щие по­ка­за­те­ли.

1) Ло­ка­ли­за­ция вер­ху­шеч­но­го толч­ка. В нор­ме он оп­ре­де­ля­ет­ся в V меж­ре­бе­рье на 1—2 см кнут­ри от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии.

а) Сме­ще­ние вле­во на­блю­да­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или мит­раль­но­го кла­па­на, по­ра­же­ние мио­кар­да с раз­ви­ти­ем ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца).

е­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­И вле­во воз­мож­но и при на­ли­чии па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сов, вы­зы­ваю­щих сме­ще­ние серд­ца вле­во (пра­во­сто­рон­ний плев­рит, гид­ро­то­ракс, пнев­мо­то­ракс, ле­во­сто­рон­ний пнев­моск­ле­роз). Вер­ху­шеч­ный тол­чок сме­ща­ет­ся вле­во так­же в ре­зуль­та­те от­тес­не­ния его ди­ла­ти­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком (не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на, сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия).

б) Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во и вниз на­блю­да­ет­ся при вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­дочка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты).

в) Сме­ще­ние вле­во и вверх на­блю­да­ет­ся при со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся по­вы­ше­ни­ем уров­ня стоя­ния диа­фраг­мы (ас­цит, ме­тео­ризм, ожи­ре­ние).

г) Сме­ще­ние кнут­ри про­ис­хо­дит в ре­зуль­та­те сме­ще­ния все­го серд­ца впра­во из—за ле­во­сто­рон­не­го экс­су­да­тив­но­го плев­ри­та, гид­ро­то­рак­са, пнев­мо­то­рак­са или из—за пра­во­сто­рон­не­го об­ту­ра­ци­он­но­го ате­лек­та­за, пнев­моск­ле­ро­за.

2) Пло­щадь вер­ху­шеч­но­го толч­ка (или его ши­ри­на в сан­ти­мет­рах) — рас­стоя­ние ме­ж­ду II и IV паль­ца­ми, рас­по­ло­жен­ны­ми у внут­рен­ней и внеш­ней гра­ниц паль­пи­руе­мо­го вер­ху­шеч­но­го толч­ка. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка этот по­ка­за­тель не пре­вы­ша­ет 2 см. Ес­ли ши­ри­на вер­ху­шеч­но­го толч­ка со­став­ля­ет ме­нее 2 см, его на­зы­ва­ют ог­ра­ни­чен­ным. Ес­ли ши­ри­на вер­ху­шеч­но­го толч­ка со­став­ля­ет бо­лее 2 см, его на­зы­ва­ют раз­ли­тым. Раз­ли­той вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или мит­раль­но­го кла­па­на, по­ра­же­ние мио­кар­да с раз­ви­ти­ем ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца).

3) Си­ла вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по си­ле уда­ра в паль­цы. Силь­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок на­блю­да­ет­ся при уси­лен­ной дея­тель­но­сти серд­ца (на­при­мер, при зна­чи­тель­ной фи­зи­че­ской на­груз­ке) или при па­то­ло­гии (ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка).

4) Вы­со­та вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по ам­пли­ту­де подъ­е­ма паль­цев. Вы­со­кий вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся диа­сто­ли­че­ским пе­ре­пол­не­ни­ем ле­во­го же­лу­доч­ка. На­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, при вы­ра­жен­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

5) Ре­зи­стент­ность вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по си­ле дав­ле­ния паль­цев, ко­то­рую нуж­но при­ло­жить, что­бы «по­га­сить» вер­ху­шеч­ный тол­чок. Ре­зи­стент­ный (т.е. не­по­дат­ли­вый) вер­ху­шеч­ный тол­чок оп­ре­де­ля­ет­ся, ко­гда есть пре­пят­ст­вие из­гна­нию кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту (при сте­но­зе устья аор­ты, вы­со­ком ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии).

6) Отрицательный верхушечный толчок— это втя­же­ние груд­ной клет­ки над про­ек­ци­ей вер­хуш­ки серд­ца в сис­то­лу. Сим­птом об­на­ру­жи­ва­ет­ся при кон­ст­рик­тив­ном пе­ри­кар­ди­те и яв­ля­ет­ся ре­зуль­та­том об­ра­зо­ва­ния спа­ек пе­ри­кар­да.

7) Симптом «кошачьего мурлыканья» — это виб­ра­ция груд­ной стен­ки, на­по­ми­наю­щая мур­лы­ка­нье кош­ки. По­яв­ле­ние дан­но­го сим­пто­ма обу­слов­ле­но низ­ко­час­тот­ны­ми ко­ле­ба­ния­ми струи кро­ви при про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное (сте­но­зи­ро­ван­ное) от­вер­стие кла­па­на. При на­ли­чии сим­пто­ма «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» его не­об­хо­ди­мо со­пос­та­вить с пуль­сом на сон­ной ар­те­рии. Ес­ли виб­ра­ция сов­па­да­ет с пуль­со­вым толч­ком на сон­ной ар­те­рии, кон­ста­ти­ру­ют сис­то­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье», ес­ли не сов­па­да­ет — диа­сто­ли­че­ское. По­яв­ле­ние диа­сто­ли­че­ско­го «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» во вре­мя паль­па­ции вер­ху­шеч­но­го толч­ка ха­рак­тер­но для мит­раль­но­го сте­но­за. Вы­яв­ле­ние дан­но­го сим­пто­ма воз­мож­но Так­же во II меж­ре­бе­рье сле­ва и спра­ва от гру­ди­ны и у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка. Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние во II меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны воз­ни­ка­ет при су­же­нии аор­таль­но­го кла­па­на или про­све­та аор­ты. Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние во II меж­ре­бе­рье сле­ва от гру­ди­ны воз­ни­ка­ет при су­же­нии устья ле­гоч­ной ар­те­рии при от­кры­том бо­тал­ло­вом про­то­ке. Диа­сто­ли­че­ское дро­жа­ние над об­ла­стью ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (ред­кий по­рок).

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

При пер­ку­тор­ном ис­сле­до­ва­нии серд­ца сле­ду­ет оп­ре­де­лить сле­дую­щие по­ка­за­те­ли:

1) гра­ни­цы от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти (гра­ни­цы серд­ца);

2) по­ло­же­ние серд­ца (вы­яв­ля­ют­ся ва­ри­ан­ты ано­маль­но­го по­ло­же­ния серд­ца);

3) кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, раз­ме­ры по­пе­реч­ни­ка серд­ца и со­су­ди­сто­го пуч­ка;

4) гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца (пе­ред­няя по­верх­ность серд­ца, не при­кры­тая лег­ки­ми).

Гра­ни­цы от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти

Оп­ре­де­ле­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Па­лец-плес­си­метр рас­по­ло­жи­те во II меж­ре­бе­рье по пра­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии. Вна­ча­ле оп­ре­де­ля­ет­ся вы­со­та стоя­ния диа­фраг­мы (ниж­няя гра­ни­ца лег­ко­го). Для это­го про­во­дит­ся пер­кус­сия сла­бым пер­ку­тор­ным уда­ром по меж­ре­берь­ям вниз до ис­чез­но­ве­ния ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния ту­по­го. Гра­ни­ца от­ме­ча­ет­ся по сто­ро­не паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­го к яс­но­му ле­гоч­но­му зву­ку. По­ставь­те па­лец на реб­ро вы­ше. При нор­маль­ной вы­со­те стоя­ния диа­фраг­мы па­лец-плес­си­метр ока­жет­ся в IV меж­ре­бе­рье. Рас­по­ло­жи­те па­лец-плес­си­метр на сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии па­рал­лель­но пра­во­му краю гру­ди­ны.
о­ве­ди­те пер­кус­сию, на­но­ся уда­ры сред­ней си­лы по на­прав­ле­нию к краю гру­ди­ны до из­чез­но­ве­ния ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния при­ту­п­лен­но­го. Бу­дет оп­ре­де­ле­на пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Она об­ра­зо­ва­на пра­вым пред­сер­ди­ем. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца рас­по­ло­же­на в IV меж­ре­бе­рье и от­сто­ит на 1,5—2 см от пра­во­го края гру­ди­ны (Рис. 4.4.).

Оп­ре­де­ле­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. На­чи­на­ет­ся с паль­па­ции вер­ху­шеч­но­го толч­ка, по­сле че­го па­лец-плес­си­метр рас­по­ла­га­ют вер­ти­каль­но в V меж­ре­бе­рье на 1—2 см кна­ру­жи от на­руж­но­го края вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Ес­ли вер­ху­шеч­ный тол­чок не оп­ре­де­ля­ет­ся, пер­кус­сию про­во­дят в V меж­ре­бе­рье от ле­вой сред­ней под­мы­шеч­ной ли­нии, на­но­ся уда­ры сред­ней си­лы до ис­чез­но­ве­ния ле­гоч­но­го пер­ку­тор­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния при­ту­п­лен­но­го. Ус­та­нов­лен­ную гра­ни­цу от­ме­ча­ют по краю паль­ца-плес­си­мет­ра со сто­ро­ны яс­но­го ле­гоч­но­го зву­ка. Ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца об­ра­зо­ва­на ле­вым же­лу­доч­ком и сов­па­да­ет с на­руж­ным кра­ем вер­ху­шеч­но­го толч­ка. В нор­ме ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца на­хо­дит­ся в V меж­ре­бе­рье на 1—1,5 см кнут­ри от сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии (Рис 4.5.).

Оп­ре­де­ле­ние верх­ней гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Рас­по­ло­жи­те па­лец-плес­си­метр под ле­вой клю­чи­цей па­рал­лель­но реб­рам так, что­бы сред­няя фа­лан­га бы­ла не­по­сред­ст­вен­но у ле­во­го края гру­ди­ны. На­но­си­те пер­ку­тор­ные уда­ры сред­ней си­лы. При ис­чез­но­ве­нии ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­нии пер­ку­тор­но­го от­ме­чай­те гра­ни­цу по верх­не­му краю паль­ца-плес­си­мет­ра (т.е. по краю паль­ца, об­ра­щен­но­му к яс­но­му ле­гоч­но­му зву­ку). Верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти об­ра­зо­ва­на ко­ну­сом ле­гоч­ной ар­те­рии и уш­ком ле­во­го пред­сер­дия. В нор­ме верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти про­хо­дит по верх­не­му краю III реб­ра (Рис 4.6.).

Из­ме­не­ние пер­ку­тор­ных гра­ниц серд­ца мо­жет быть обу­слов­ле­но:

а) из­ме­не­ни­ем ве­ли­чи­ны серд­ца или его ка­мер;

б) из­ме­не­ни­ем по­ло­же­ния серд­ца в груд­ной клет­ке.

Сме­ще­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца впра­во. Та­кое сме­ще­ние про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей пра­во­го пред­сер­дия или пра­во­го же­лу­доч­ка. Гра­ни­ца мо­жет сме­стить­ся впра­во при экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те и гид­ро­пе­ри­кар­де.

Сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во. Та­кое сме­ще­ние про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка. Ди­ла­ти­ро­ван­ный пра­вый же­лу­до­чек в не­ко­то­рых слу­ча­ях мо­жет «от­тес­нять» ле­вый же­лу­до­чек кна­ру­жи, что яв­ля­ет­ся при­чи­ной сме­ще­ния ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во.

Сме­ще­ние верх­ней гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вверх. Та­кое сме­ще­ние про­ис­хо­дит при ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия и/или ко­ну­са ле­гоч­ной ар­те­рии.

По­ло­же­ние серд­ца

Воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты ано­маль­но­го по­ло­же­ния серд­ца:

− дек­ст­ра­кар­дия (вро­ж­ден­ное со­стоя­ние);

− сме­ще­ние серд­ца впра­во (на­блю­да­ет­ся при ле­во­сто­рон­нем пнев­мо­то­рак­се, об­ту­ра­ци­он­ном ате­лек­та­зе пра­во­го лег­ко­го, пра­во­сто­рон­нем пнев­мо­то­рак­се);

− сме­ще­ние серд­ца вле­во (на­блю­да­ет­ся при пра­во­сто­рон­нем пнев­мо­то­рак­се, пра­во­сто­рон­нем экс­су­да­тив­ном плев­ри­те, об­ту­ра­ци­он­ном ате­лек­та­зе ле­во­го лег­ко­го, ле­во­сто­рон­нем пнев­моск­ле­ро­зе).

Кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, раз­ме­ры по­пе­реч­ни­ка серд­ца и со­су­ди­сто­го пуч­ка

Оп­ре­де­ля­ют­ся пра­вый и ле­вый кон­ту­ры серд­ца. Для оп­ре­де­ле­ния пра­во­го кон­ту­ра серд­ца про­во­дит­ся пер­кус­сия на уров­не IV, III, II меж­ре­бе­рий. Для ус­та­нов­ле­ния ле­во­го кон­ту­ра серд­ца про­во­дит­ся пер­кус­сия на уров­не V, IV, III, II меж­ре­бе­рий. По­сколь­ку гра­ни­цы серд­ца на уров­не IV меж­ре­бе­рья спра­ва и V меж­ре­бе­рья сле­ва уже ус­та­нов­ле­ны при оп­ре­де­ле­нии гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца, ос­та­ет­ся оп­ре­де­лить их на уров­не IV, III, II меж­ре­бе­рий сле­ва и III, II меж­ре­бе­рий спра­ва.

Оп­ре­де­ле­ние кон­ту­ров серд­ца на уров­не III и II меж­ре­бе­рий спра­ва и IV—II меж­ре­бе­рий сле­ва. Ис­ход­ное по­ло­же­ние паль­ца-плес­си­мет­ра — на сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии с со­от­вет­ст­вую­щей сто­ро­ны. Се­ре­ди­на сред­ней фа­лан­ги паль­ца-плес­си­мет­ра долж­на на­хо­дить­ся в со­от­вет­ст­вую­щем меж­ре­бе­рье. Пер­кус­сия про­во­дит­ся уда­ра­ми сред­ней си­лы. Па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют по на­прав­ле­нию к серд­цу. При по­яв­ле­нии при­ту­п­лен­но­го зву­ка от­ме­ча­ют гра­ни­цу по краю паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­му к яс­но­му ле­гоч­но­му зву­ку (т.е. от серд­ца).

В нор­ме пра­вый кон­тур серд­ца на уров­не II и III меж­ре­бе­рий рас­по­ла­га­ет­ся по пра­во­му краю гру­ди­ны, на уров­не IV меж­ре­бе­рья, на 1—2 см кна­ру­жи от пра­во­го края гру­ди­ны. Ле­вый кон­тур серд­ца на уров­не II меж­ре­бе­рья рас­по­ла­га­ет­ся по ле­во­му краю гру­ди­ны, на уров­не III меж­ре­бе­рья по ле­вой око­ло­гру­дин­ной ли­нии, на уров­не IV и V меж­ре­бе­рий, на 1—2 см кнут­ри от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии.

Ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние име­ют сле­дую­щие па­то­ло­ги­че­ские кон­фи­гу­ра­ции серд­ца:

а) мит­раль­ная;

б) аор­таль­ная;

в) тра­пе­цие­вид­ная.

Мит­раль­ная кон­фи­гу­ра­ция. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся вы­бу­ха­ни­ем кна­ру­жи верх­ней час­ти ле­во­го кон­ту­ра, обу­слов­лен­ным ди­ла­та­ци­ей ле­во­го пред­сер­дия и ко­ну­са ле­гоч­ной ар­те­рии. Та­лия серд­ца сгла­же­на. Дан­ная кон­фи­гу­ра­ция вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

Аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся вы­бу­ха­ни­ем кна­ру­жи ниж­ней час­ти ле­во­го кон­ту­ра, обу­слов­лен­ным ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка. Та­лия серд­ца под­черк­ну­та. Серд­це на­по­ми­на­ет по фор­ме ва­ле­нок или си­дя­щую на во­де ут­ку. Аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция на­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, при аор­таль­ном сте­но­зе.

Тра­пе­цие­вид­ная кон­фи­гу­ра­ция. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся поч­ти сим­мет­рич­ным вы­бу­ха­ни­ем обо­их кон­ту­ров серд­ца, бо­лее вы­ра­жен­ным в ниж­них от­де­лах. Дан­ная кон­фи­гу­ра­ция на­блю­да­ет­ся при экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те и гид­ро­то­рак­се.

Ши­ри­на со­су­ди­сто­го пуч­ка. Кон­ту­ры серд­ца, оп­ре­де­лен­ные во вто­ром меж­ре­бе­рье спра­ва и сле­ва, со­от­вет­ст­ву­ют ши­ри­не со­су­ди­сто­го пуч­ка. В нор­ме пра­вая гра­ни­ца со­су­ди­сто­го пуч­ка про­хо­дит по пра­во­му краю гру­ди­ны. Она об­ра­зо­ва­на аор­той или верх­ней по­лой ве­ной. Ле­вая гра­ни­ца со­су­ди­сто­го пуч­ка в нор­ме про­хо­дит по ле­во­му краю гру­ди­ны. Она об­ра­зо­ва­на ле­гоч­ной ар­те­ри­ей. В нор­ме ши­ри­на со­су­ди­сто­го пуч­ка со­став­ля­ет 5—6 см. Уве­ли­че­ние раз­ме­ров по­пе­реч­ни­ка со­су­ди­сто­го пуч­ка на­блю­да­ет­ся при ате­ро­скле­ро­зе и при анев­риз­ме аор­ты.

Из­ме­ре­ние по­пе­реч­ни­ка серд­ца. Дли­на по­пе­реч­ни­ка серд­ца яв­ля­ет­ся сла­гае­мым двух раз­ме­ров — пра­во­го и ле­во­го. По­пе­реч­ник серд­ца у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка со­став­ля­ет 11—13 см. Пра­вый раз­мер — это рас­стоя­ние от пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца до пе­ред­ней сре­дин­ной ли­нии. В нор­ме он со­став­ля­ет 3—4 см. Ле­вый раз­мер – это рас­стоя­ние от ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца до пе­ред­ней сре­дин­ной ли­нии. В нор­ме он со­став­ля­ет 8—9 см.

Уве­ли­че­ние раз­ме­ра пра­во­го ком­по­нен­та по­пе­реч­ни­ка серд­ца про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей пра­во­го пред­сер­дия и пра­во­го же­лу­доч­ка. Экс­су­да­тив­ный пе­ри­кар­дит и гид­ро­пе­ри­кард так­же при­во­дят к уве­ли­че­нию раз­ме­ра пра­во­го ком­по­нен­та по­пе­реч­ни­ка серд­ца.

Уве­ли­че­ние раз­ме­ра ле­во­го ком­по­нен­та по­пе­реч­ни­ка серд­ца про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей ле­во­го, а в не­ко­то­рых слу­ча­ях — и пра­во­го же­лу­доч­ка.

Гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца

Оп­ре­де­ля­ют пра­вую, ле­вую и верх­нюю гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца.

Оп­ре­де­ле­ние пра­вой гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца (на уров­не IV меж­ре­бе­рья). Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми (по­ро­го­вая пер­кус­сия). Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кнут­ри. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на ту­пой (при этом от­чет­ли­во из­ме­ня­ет­ся и паль­па­тор­ное вос­при­ятие пер­ку­тор­но­го уда­ра, он ста­но­вит­ся бо­лее мяг­ким) пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по краю паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­му к пра­во­му лег­ко­му (пра­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца). Оп­ре­де­ля­ют ко­ор­ди­на­ты гра­ни­цы.

Оп­ре­де­ле­ние ле­вой гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца (на уров­не V меж­ре­бе­рья). Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми (по­ро­го­вая пер­кус­сия). Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кнут­ри. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на ту­пой пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по краю паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­му к ле­во­му лег­ко­му (ле­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца). Оп­ре­де­ля­ют ко­ор­ди­на­ты гра­ни­цы.

Оп­ре­де­ле­ние верх­ней гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми. Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кни­зу. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на ту­пой пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по верх­не­му краю паль­ца (верх­няя гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца). Оп­ре­де­ля­ют уро­вень этой гра­ни­цы по от­но­ше­нию к реб­рам.

В нор­ме пра­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца рас­по­ла­га­ет­ся по ле­во­му краю гру­ди­ны, ле­вая сов­па­да­ет с гра­ни­цей от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца или от­сту­па­ет на 1 см кнут­ри от нее, верх­няя рас­по­ла­га­ет­ся на уров­не IV реб­ра.

Уве­ли­че­ние об­лас­ти аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца про­ис­хо­дит при:

а) па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей пра­во­го же­лу­доч­ка;

б) экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те или гид­ро­пе­ри­кар­де;

в) па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сах, про­ис­хо­дя­щих вне серд­ца, но вы­зы­ваю­щих бо­лее плот­ное при­ле­га­ние серд­ца к пе­ред­ней груд­ной стен­ке (на­при­мер, при опу­хо­ли зад­не­го сре­до­сте­ния).

Умень­ше­ние об­лас­ти аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца про­ис­хо­дит при эм­фи­зе­ме лег­ких.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ

Це­лью ау­скуль­та­ции серд­ца яв­ля­ют­ся вы­слу­ши­ва­ние и оцен­ка зву­ко­вых яв­ле­ний, воз­ни­каю­щих при ра­бо­те серд­ца. Ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся две раз­но­вид­но­сти зву­ко­вых фе­но­ме­нов:

1)    от­ры­ви­стые, ко­рот­кие зву­ки, вы­слу­ши­вае­мые в об­лас­ти серд­ца и син­хрон­но свя­зан­ные с его дея­тель­но­стью — то­ны;

2)    про­длен­ные зву­ки — шу­мы, ко­то­рые в по­дав­ляю­щем боль­шин­ст­ве слу­ча­ев сви­де­тель­ст­ву­ют о раз­ви­тии па­то­ло­гии.

Сер­деч­ные зву­ко­вые фе­но­ме­ны за­ко­но­мер­но свя­за­ны с сер­деч­ны­ми цик­ла­ми, по­вто­ря­ясь вме­сте с ни­ми. У здо­ро­во­го взрос­ло­го че­ло­ве­ка при вы­слу­ши­ва­нии серд­ца слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. У здо­ро­вых под­ро­ст­ков ино­гда мож­но вы­слу­шать ме­ло­дию трех (ред­ко) или че­ты­рех (очень ред­ко) то­нов.

То­ны серд­ца име­ют весь­ма слож­ные ме­ха­низ­мы об­ра­зо­ва­ния.

I (сис­то­ли­че­ский) тон воз­ни­ка­ет пре­иму­ще­ст­вен­но в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков, ко­гда в ре­зуль­та­те бы­ст­ро­го по­вы­ше­ния дав­ле­ния в по­лос­ти же­лу­доч­ков воз­ни­ка­ет ко­ле­ба­ние раз­лич­ных струк­тур же­лу­доч­ков серд­ца. I тон об­ра­зу­ют сле­дую­щие ком­по­нен­ты:

1)    кла­пан­ный (за­хло­пы­ва­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов);

2)    мы­шеч­ный (рез­кий подъ­ем дав­ле­ния в же­лу­доч­ках);

3)    со­су­ди­стый (ко­ле­ба­ния ма­ги­ст­раль­ных со­су­дов в са­мом на­ча­ле из­гна­ния кро­ви).

II (диа­сто­ли­че­ский) тон воз­ни­ка­ет в са­мом на­ча­ле диа­сто­лы же­лу­доч­ков (в про­то­диа­сто­лу), ко­гда дав­ле­ние в же­лу­доч­ках бы­ст­ро сни­жа­ет­ся и ста­но­вит­ся бо­лее низ­ким, чем в аор­те и ле­гоч­ной ар­те­рии. В ре­зуль­та­те кровь из со­су­дов уст­рем­ля­ет­ся на­зад, в же­лу­доч­ки, что при­во­дит к за­хло­пы­ва­нию по­лу­лун­ных кла­па­нов, крат­ко­вре­мен­но­му ко­ле­ба­нию ство­рок кла­па­нов, сте­нок аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии. Та­ким об­ра­зом, II тон об­ра­зу­ют сле­дую­щие ком­по­нен­ты:

а) кла­пан­ный;

б) со­су­ди­стый.

Аор­таль­ный ком­по­нент II то­на в нор­ме и в по­дав­ляю­щем боль­шин­ст­ве слу­ча­ев при па­то­ло­гии пред­ше­ст­ву­ет ле­гоч­но­му ком­по­нен­ту. Это объ­яс­ня­ет­ся тем, что аор­таль­ный кла­пан за­кры­ва­ет­ся рань­ше.

Источник: infopedia.su

Что такое верхушечный толчок и где расположен?

Сердце — это мышца, общей функцией которой является постоянное перекачивание крови по кровеносной системе организма. Оно расположено с задней части грудины. Вершина его расположена над диафрагмой. Когда сердце бьется, то мышцы касаются стенки грудной клетки, что можно почувствовать, приложив руку к левой стороне груди.

Человеческое сердце имеет форму, напоминающую грушу. Апикальный или верхушечный пульс — это сердцебиение, которое прослушивается на сердечной верхушке в области левого желудочка. Это одна из сердечных камер, которая принимает кровь из лёгких, перемещает ее к аортальному клапану, затем к дуге аорты, и кровь затем течет через остальную часть тела. Это непрерывный цикл.

Частота сердечных сокращений определяется по ударам, слышимых на вершине сердца, в течение одной полной минуты. Есть несколько причин, почему этот пульс предпочтительнее, чем подсчет обнаруживаемого сердцебиения на запястье или шее. У некоторых людей наблюдаются нерегулярные сердечные сокращения, которые не всегда передаются в артерии конечностей.

Следовательно, пульс, который считается в запястье, может отличаться от верхушечного пульса.

Частоту сердечных сокращений детей младшего возраста и младенцев оценивают по апикальному пульсу, потому что трудно посчитать частоту ударов на руках или ногах младенцев.

Верхушечный толчок в норме – это ритмично пульсирующее выпячивание межрёберного пространства в районе сердечной верхушки на грудную стенку. Оно создается толчками, образующимися во время систолы. В период диастолы сердце приходит в нормальное положение. Если удар верхушки сердца приходится на ребро, то толчок невидим для врача.

Верхушечный толчок можно определить и как систолическое выпячивание пространства между ребрами. Точку апикального, верхушечного пульсирования можно найти в левой части груди, чуть ниже грудного соска. Эта позиция примерно соответствует нижнему заостренному концу сердца.

Другие пульсации

Диагностически значимыми пульсациями являются пульсация аорты, легочной артерии и надчревная пульсация. Первая из них незаметна в норме. Патологическая же пульсация появляется во II межреберье справа у края грудины. К причинам ее возникновения относят:

• сморщивание правого легкого;
• расширение аорты (сифилис, аневризма восходящей аорты, пороки аортальных клапанов).

Пульсация легочной артерии (II межреберье слева от грудины) – результат легочной гипертензии при пороках митрального клапана.

Надчревная пульсация обнаруживается в подложечной ямке. Причины ее появления:

• опущение правого желудочка;
• аневризма брюшной аорты.

Свойства в норме и при отклонениях

Верхушечный толчок можно прослушать при помощи пальцев или с помощью стетоскопа. Оба варианта эффективны.

Прослушивая пульс, следует обратить внимание на скорость сердцебиения:

• Замедленное биение нормально для человека, который находится в хорошей физической форме. Но замедление может наступить под влиянием некоторых медицинских препаратов.
• Учащённый темп у взрослых людей говорит о том, что человек имеет повышенное давление или нарушения сердечной деятельности. А также характерен для людей, занимающихся физическими упражнениями, детей младшего возраста.

Перед пальпацией пульсирование осматривается врачом при прямом, а затем боковом освещении. Угол поворота при осмотре меняется на 90°.

Верхушечный толчок предоставляет широкую картину сердечной деятельности для врача и помогает установить правильный диагноз.

Характер удара
В норме	Аномальный
Короткий ранний (систолический) импульс, ощущаемый на площади 2-3 см²	Свойство импульса	Возможные нарушения
	Гипердинамический импульс (очень короткий импульс большой амплитуды)	Тиреотоксикоз, анемия, сепсис, авитаминоз, дефект межжелудочковой перегородки
	Пульсирующий импульс	Гипертония, стеноз аорты,
	Гиподинамический импульс (слабый или отсутствующий верхушечный импульс)	Инфаркт миокарда

Все выводы о качестве верхушечного толчка основаны в большинстве случаев на субъективном анализе и многолетнем опыте врачей.

Положительный и отрицательный

Верхушечный толчок в норме является, как правило, положительным. В редких случаях он может быть отрицательным.

Под воздействием образовавшихся спаек перикарда обнаруживается симптом отрицательного верхушечного толчка. Это происходит, когда во время систолы грудная клетка не выпячивается на месте апикального толчка, а втягивается внутрь.

В зоне V межреберья в момент сокращения желудочка образуется вакуум. В результате происходит втягивание межрёберного пространства и возникает отрицательный апикальный толчок.

При положительном толчке происходит пульсирующее выпячивание пространства между ребрами.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

Некоторые физические условия нарушают передачу импульса верхушки к стенке грудной клетки:

• ожирение;
• выпот в перикарде;
• скопление жидкости в плевре;
• подкожная эмфизема.

Невозможно найти место верхушечного удара при наличии деформации позвоночника, стенки грудной клетки или отклонении трахеи.

Почему может быть смещен?

Верхушечный толчок в норме определяется ограниченным ритмическим биением. У некоторых людей импульс может иметь разлитую пульсацию, быть более сильным или слабым. На смещение верхушечного толчка влияют изменения в сердце или органах, его окружающих.

Точка пульса	Причины смещения
Смещение влево	Недостаточность клапанов митрального или аорты, поражение миокарда. Правосторонний плеврит, пневмоторакс, гидроторакс, недостаточность трёхстворчатого клапана.
Смещение вправо	Левосторонний пневмоторакс, гемоторакс, левосторонний экссудативный плеврит, декстрокардия.
Отклонение влево и вниз	Недостаточность клапанов аорты (дилатация левого желудочка).
Смешение по направлению к центру	Смещение сердца вправо по причине левостороннего гидроторакса, пневмоторакса, пневмосклероза.
Смещение вверх и влево	Происходит при состояниях, когда повышается уровень стояния диафрагмы (метеоризм, ожирение, ацидоз).

Не следует путать смещение толчка и смещаемость. Если больной лежит на левом боку, то апикальное пульсирование смещается влево на 3-4 см. При положении на правом боку смещаемость происходит вправо на 1,5 см. У беременных с увеличенным весом пульс перемещается влево. У людей с никотиновой зависимостью – вправо.

Устойчивое изменение расположения пульса, смещение, происходит при внутренних нарушениях.

Ширина и площадь

Площадь апикального толчка определяется шириной между II и IV и пальцами, расположенными у внешней и внутренней границы видимой пульсации. Показатель здорового человека не превышает 2 см. Если ширина менее 2 см, такой толчок называют ограниченным.

Увеличение площади отмечено у спортсменов, людей, занимающихся тяжёлым физическим трудом.

Что влияет на изменение площади верхушечного толчка:

Увеличенная площадь	Уменьшенная площадь
Миокардит	Хорошо развитая мускулатура
Сердечные пороки	Узкие межреберные пространства
Гипертония	Усиленное питание
Опухоль заднего средостения
Дилатация левого желудочка

Границы толчка устанавливаются на 1 этапе пальпации. Качественную оценку врач дает в процессе 2 этапа прощупывания пациента.

Разлитой

Разлитой сердечный толчок прощупывается в 2 или нескольких межреберных промежутках.

Усиленный верхушечный толчок, площадь которого более 2 см² (разлитой), свидетельствует о гипертрофии правого или обоих желудочков сердца.

В случае увеличения левого желудочка апикальный пульс смещен вниз, имеет локальную точку, часто усилен.

Ограниченный

Локализованный пульс прощупывается в V межреберье. На местоположение влияет пол, конституция человека, уровень стояния диафрагмы. У некоторых женщин толчок определяют в области IV межреберного пространства, у гиперстеников он приходится на срединно-ключичную линию.

Высота

Высокий апикальный пульс определяется по амплитуде подъёма пальцев и проявляется в следующих случаях:

• ускоренное сердцебиение;
• высокое стояние диафрагмы;
• глубокий выдох, при котором сердечная верхушка сближается со стенкой грудной клетки;
• опухоль заднего средостения;
• гипертрофия левого желудочка.

Низкий толчок проявляется в случае:

• ожирения;
• левостороннего экссудативного плеврита;
• перикардита;
• глубокого вдоха;
• эмфиземы лёгких.

Верхушечный толчок в норме имеет среднюю высоту. Он присущ нормостеникам, людям с нормальной шириной межреберных расстояний.

Величина размаха колебаний межреберья не превышает 2-3 мм и зависит от некоторых факторов:

• толщины грудной стенки;
• динамики сократительной способности миокарда;
• гемодинамического типа состояния сердечно-сосудистой системы.

Сила

Силу верхушечного толчка можно определить следующим образом:

• усиленный толчок приподнимает палец;
• пульсирующий, средней силы легко определяется, но палец не приподнимает;
• слабый толчок сложно найти.

Сила пульсирующего толчка, так же как и площадь, зависит от местоположения сердца в грудной клетке, но в основном от сократительной мощности левого желудочка.

Пульсация средней силы определяется у человека с умеренным питанием, стандартным физическим развитием, нормальной гемодинамикой.

Усиленные толчки происходят при возрастании скорости и силы сократительной работы левого желудочка. Наблюдается чаще у спортсменов, у людей после эмоционального стресса, рабочей нагрузки. Патологические причины связаны с гипертрофией левого желудочка, опухолью заднего средостения, тиреотоксикозом, при сморщивании легочной ткани.

Слабые толчки можно обнаружить у вполне здоровых людей. К ним относятся пациенты с усиленным питанием, мощно развитыми мускулами.

Патологии, влияющие на уменьшение силы толчка:

• эмфизема подкожная;
• ожирение;
• левосторонний пневмоторакс;
• слипчивый перикардит;
• кардиосклероз;
• сердечные пороки.

Наиболее тревожная причина снижения силы – уменьшение сократительной возможности миокарда.

Если врач заметил одновременность изменений некоторых параметров, то на этом основании делаются следующие выводы:

Свойства	Объем	Нарушение	Объем	Нарушение	Объем	Нарушение
Площадь	Увеличена	Нормальная сократительная способность миокарда, мышечная гипертрофия	Увеличена	Дилатация левого желудочка, снижение его функций	Снижена	Повреждение миокарда
Высота	Увеличена		Увеличена		Снижена
Сила	Увеличена		Снижена		Снижена

Сила или слабость верхушечного толчка определяется во время глубокого вдоха, а пациент должен при этом лежать на спине.

Резистентность

Наличие резистентности определяется силой давления пальцев, которую необходимо приложить для «погашения» апикального толчка. При высоком артериальном давлении, сужении устья аорты, возникают препятствия для прохождения потока крови из левого желудочка в аорту. Это делает верхушечный толчок неподатливым, резистентным.

Пульс может быть умеренным, когда ткань при пальпации воспринимается как податливая. Толчок именуется резистентным, если ткань плотная, что возникает при гипертрофии левого желудочка. Пульсация может приобрести куполообразную форму, когда увеличена площадь и сила толчка. Чаще это происходит при аортальных пороках.

Другие виды нежелательных вибраций

В том случае, когда сердечный толчок становится разлитым и захватывает другие области, такие как подмышечная впадина, надчревная область, он становится распространенным. Это состояние характерно для порока сердца.

В кардиологии известен и симптом «кошачьего мурлыканья». Это происходит по причине дрожания грудной стенки. Он определяется пальцевой или ладонной пальпацией и обусловлен низкочастотными колебаниями потока крови, который проходит через суженое отверстие клапана.

Обнаруженный признак сопоставляют с пульсом на сонной артерии. Если удары совпадают, то констатируется систолическое «мурлыканье». Если апикальный толчок и удар на сонной артерии не совпадают, то констатируют диастолическое «мурлыканье».

Систолическое дрожание характерно при сужении устья легочной артерии. Диастолическое проявляется при стенозе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, что является редким пороком.

«Кошачье мурлыканье»

Аортальный и митральный стенозы приводят к выявлению при пальпации своеобразного дрожания грудной клетки, так называемого кошачьего мурлыканья. Оно вызвано толчками при движении крови через суженые сосуды сердца.

Наблюдается возникновение:

• систоло-диастолического дрожания;
• диастолического дрожания;
• систолического дрожания.

Синдром «кошачьего мурлыканья» может свидетельствовать:

• о стенозе устья аорты;
• стенозе легочной артерии;
• митральном и трикуспидальном стенозе;
• дефекте перегородки между желудочками;
• открытом артериальном протоке.

Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам

Таблица показателей апикального пульса:

Возрастная группа	Показания в норме
Новорожденные	80 – 140 ударов/мин
Дети от 4 до 9 лет	75 – 120 ударов/мин.
Дети до 15 лет	50 -90 ударов/мин
Взрослые люди	60 – 100 ударов/мин.

Верхушечный толчок в норме у взрослого человека, если он не превышает 100 или не ниже 60 ударов/мин. Идеальный сердечный ритм в покое и во время физической активности у всех людей очень разный.

Причины, по которым пульс может повышаться:

• страх или беспокойство;
• высокая температура;
• недавняя физическая активность;
• боль;
• гипотония;
• потеря крови;
• недостаточное потребление кислорода.

Кроме того, частота сердечных сокращений, которая постоянно превышает норму, может быть признаком болезни сердца, сердечной недостаточности или сверхактивной щитовидной железы. На понижение воздействуют лекарства, которые могут повлиять на частоту сердечных сокращений.

Пошаговый алгоритм пальпации

Прощупывание апикального пульса проводится в 2 этапа. Для этого используются ориентиры на теле.

Они включают в себя:

• костную точку грудины;
• межреберные промежутки;
• срединно-ключичную линию (воображаемая линия, проходящая вниз по телу от середины ключицы).

I этап:

• Врач стоит справа от больного. Правую руку накладывает на грудь пациента. Основание кисти ложится на грудину, а пальцы при этом охватывают площадь от III до VI ребра.
• Врач кистью прижимается к грудной клетке, сгибая при этом II, III, IV пальцы, отыскивая место колебания межреберья.

В том случае, если пульсация не определяется, пациент должен наклониться вперед на 50°. Это делается для того, чтобы сердце максимально приблизилось к грудной клетке. Перед наклоном необходимо выдохнуть.

На 2 этапе пальпации врач определяет место толчка, вид, площадь, силу, податливость, высоту.

Методика пальпации:

• Врач разворачивает руку пальцами вверх на месте найденной пульсации. Фаланги пальцев при этом должны располагаться вдоль межреберья.
• Медленно перемещая пальцы, слегка погружая их в межреберное пространство, врач оценивает качественное состояние пульса.

Верхушечный толчок можно увидеть лишь у 50% людей. У остальных он скрыт слоем жира, мышц, отдалением сердца от грудной клетки или на него влияет эмфизема, часто сопровождающая пожилых пациентов. Пульсирование хорошо просматривается у астеников, нормостеников и людей с тонким жировым и мышечным слоем.

Что такое сердечный толчок?

Сотрясение передней стенки грудной клетки, вызванное сокращением сердца, называется сердечным толчком. Он происходит синхронно систоле желудочков.

В фазе напряжения изменяется форма и величина сердца, что и делает возможным соприкосновение поверхности желудочков с грудной стенкой. Исследование сердечного толчка проводится при помощи осмотра, пальпации, звукового сигнала.

Амплитуда

Повышение силы толчка наблюдается, когда он приподнимает палец специалиста. На показатели влияют сократительная способность миокарда, особенности строения грудной клетки, ширина ребер и т. д.

Появлению гипердинамической пульсации могут способствовать:

• перегрузка миокарда объемом и повышением сердечного выброса (аортальная регургитация, дефектами между правым и левым желудочками);
• застойная кардиомиопатия;
• ожирение;
• тонкая грудная стенка без сопутствующих патологий;
• физическая и нервная перегрузки;
• тахикардия.

К ослаблению вибраций могут привести:

• широкое строение грудной клетки;
• перикардит;
• расширение сердца;
• эмфизема легких и др.

Алгоритм определения

Сердечный толчок пальпируют следующим образом:

• Рука врача укладывается на прекардиальную область, пальцы при этом находятся на уровне верхушечного толчка, а ладонь – у правого края грудины, затем производится пальпация. Так оценивается прекардиальная область.
• Оценив состояние на этом уровне, рука врача смещается до III ребра и здесь также проводится пальпация.

Таким образом врач, при имеющемся сердечном толчке, различает колебание нижней части грудины, пульс у краев грудины и эпигастральную пульсацию.

Заболевания, выявляемые при пальпации, особенности верхушечных толчков при патологиях

Наиболее частым расстройством, которое выясняется при пальпации, является увеличение объёма левого желудочка, когда устойчиво повышается давление в большом круге кровообращения. На это влияют злоупотребление алкоголем, физические перегрузки. Это приобретенная патология, которая со временем устраняется. Но возможно выявление и других нарушений, более серьёзных.

При гипертонии

На ранних стадиях гипертоническая болезнь выражена неярко. Однако и в этот период можно выявить симптомы: головную боль, сердечные боли, сосудистый невроз. На развитие болезни влияет гипертрофия левого желудочка. При пальпации обнаруживается усиленный верхушечный толчок.

Другие свойства верхушечной пульсации:

• толчок положительный;
• разлитой;
• резистентный;
• куполообразный в некоторых случаях;
• имеет смещение влево и вниз.

При гипертрофии желудочка

Это состояние, при котором мышцы левого желудочка утолщаются, что часто связано с неконтролируемой гипертонией. Процесс не постоянный, но в некоторых случаях может привести к сердечной недостаточности. При лечении основной проблемы утолщенный желудочек может со временем уменьшаться в размерах.

При гипертрофии увеличивается сила верхушечного толчка, происходит смещение до передней подмышечной линии, и вниз, до 6–7 межреберья. Пульсация становится разлитой, высокой, принимает куполообразную форму.

При ишемической болезни сердца

Недостаточное обеспечение сердечной мышцы кислородом, питательными веществами приводит к поражению миокарда. Главный фактор развития заболевания – атеросклероз коронарных артерий, за счет чего сокращается снабжение сердечной мышцы кровью.

При визуальном осмотре области сердца верхушечный толчок не обнаруживается.

При пальпации врач определяет:

• положительный верхушечный толчок;
• пальпация пульса проводится в 5 межрёберном пространстве по направлению к внешней стороне от левой срединно-ключичной линии;
• пульсация разлитая, низкая, резистентная;
• площадь толчка 3 см².

Прослушивание верхушечного толчка – это наиболее эффективный способ оценки сердечной деятельности. Если пульс выходит за пределы нормы, имеется нерегулярное сердцебиение, следует обязательно посетить врача кардиолога.

Автор: Беляева Анна

Нарушения

Вообще, сердечного толчка, как такового, доктор может не прощупать в принципе, и это не будет говорить о каких-либо нарушениях или, тем более, болезни. Наилучше всего он определяется у астеников, то есть, людей худощавого телосложения с хорошо видными реберными дугами.

В этом случае, чтобы оценить масштабы проблемы, либо констатировать ее отсутствие, врач прощупывает область предсердия, ловит сигналы сердечного толчка, и лишь затем анализирует полученные данные для суммирования результата.

Однако, при целом ряде внешних признаков пациента, верхушечный толчок не поддается пальпации. Это могут быть:

• Различные стадии ожирений;
• узкие межреберные пространства;
• чрезмерно развитая мускулатура;
• большие молочные железы у женщин, тем более, если имела места имплантация желез.

Источник: xn—-jtbnfnblbkihf4j.xn--p1ai