Шунтирование сердца в 80 лет риск

С момента, как было проведено первое аортокоронарное шунтирование, статистика смертности постоянно находилась в поле зрения врачей. Установлено, что летальный исход после первичного АКШ расположен в диапазоне 1-5%. Основную массу случаев смертности объясняет острая сердечная недостаточность. В целом, факторы риска легко распределяются по двум основным категориям:

1. Факторы дооперационного периода – возраст пациента, наличие хронических заболеваний в анамнезе, степень миокардиальной ишемии.
2. Иные составляющие – профессионализм оперирующего хирурга, год операбельного вмешательства, необходимость поддержки деятельности сердечной мышцы и пр.

Согласно данным профессора Д. Нобеля, наблюдение за АКШ статистику смертности показало с 1967 по 1980 год убывающую. Было изучено свыше 58 тысяч историй болезни. С каждым годом факты летального исхода убывали. Однако в последнее время наблюдается рост показателей. Связано это с тем, что увеличен возраст оперируемых пациентов. Выше стала степень тяжести состояния оформляемых на операцию больных.

Исследование показало, что выживаемость перенесших АКШ людей высока. Через год показатель равен 95%, через 5 лет – 88%, через 15 лет – 60%. Изучая результаты АКШ, было выявлено, что внезапная остановка сердца в постоперационный период – явление крайне редкое. Шунтирование в статистике смертности содержит данные о 10% случаев сердечной недостаточности, как фактора, провоцирующего летальный исход.

Аортокоронарное шунтирование – статистика смертности и прогноз

Рассматривая аортокоронарное шунтирование за и против, следует отметить результативность операции. В большинстве случаев благодаря вмешательству опытного хирурга нейтрализуется стенокардия и растет степень переносимости нагрузок на организм. Но самым распространенным проявлением ишемической болезни после операции остается стенокардия напряжения. При ее восстановлении после АКШ в момент возвращения к обычным нагрузкам более вероятно, что коронарный кровоток был восстановлен не в полной мере. Второй вероятной причиной является ранняя окклюзия шунта. Аналогичные изменения в поздний период вызывается:

• стенозом;
• обострением атеросклероза коронарных артерий;
• окклюзией шунтов в связи с тромбозом или эмболией;
• комбинаторным сочетанием указанных признаков.

Верным показателем результатов АКШ является самочувствие пациента, которое сложно выразить в измеряемых единицах. Утверждать о хорошем состоянии больного можно по общей работоспособности, отсутствию одышки, стенокардии. Говорит об эффективности проведенной процедуры отсутствие осложнений.

Если проведено шунтирование, статистика показывает, что спустя 5 лет после операции самочувствие бывших пациентов хирургического отделения постепенно ухудшается с появлением стенокардии. Однако данные демонстрируют, что негативное состояние через 5 лет отсутствует у 75-80% перенесших АКШ людей, через 10 лет – у 65-70 %. Спустя 15 лет после шунтирования статистика смертности показывает интересную картину – до 20 % больных живы и не подвержены приступам стенокардии.

Аортокоронарное шунтирование – статистика изменений

При детализации результаты АКШ демонстрируют изменение состояния пациента. В результате нормализованного кровотока к миокарду:

• нейтрализуются стенокардические приступы;
• наблюдаются улучшения физического состояния;
• сокращается риск развития инфаркта миокарда;
• улучшается работоспособность, возрастает объем физической активности;
• фармакологическая помощь сводится к минимуму.

Самое главное – увеличивается продолжительность жизни, снижается вероятность внезапной остановки сердца после перенесенной операции. Отзывы пациентов демонстрируют улучшения в подавляющем большинстве случаев. Врачи, проводящие аортокоронарное шунтирование, прогноз ставят благоприятный. Специалисты возвращают пациента к нормальной жизни, делают доступными для тяжелобольных обычные человеческие радости.

После АКШ статистика показывает нейтрализацию пугающих нарушений здоровья в 80% случаев. В 85% ситуаций не происходит повторной закупорки сосудов. У многих пациентов существуют опасения о малой продолжительности жизни после операции. Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Многое зависит от сопутствующих факторов – образа жизни, возрастных параметров, вредных привычек. В среднем срок службы шунта определяется 10-летним периодом, у молодых пациентов он может быть увеличен. По окончании срока рекомендуется проведение повторного АКШ.

Эффективность операции сегодня доказана мировым научным сообществом, однако не всегда аортокоронарное шунтирование имеет благоприятный прогноз.
к и любое операбельное вмешательство, процедура дает осложнения. В медицинской практике отмечены: инфаркт, инсульт, инфицирование разреза, тромбоз вен. Нередко сами пациенты виноваты в отсутствии улучшений. Это связано с необоснованными опасениями за жизнь, страхами смерти, стрессами и «зацикливанием» на заболевании. Больным рекомендуется реабилитационное восстановление с участием психолога. Чтобы снизить риск развития нежелательных последствий, следует обращаться к профессиональным врачам, обладающим высокой квалификацией и успешной практикой проведения операций.

Принимает решение о необходимости операции пациент. Для взвешенного выбора необходима комплексная оценка всех рисков. Врач предупреждает о них еще на этапе обследования, разработки рекомендаций по дальнейшему лечению. После АКШ статистика смертности имеет минимальные значения. Сегодня операцию выполняют даже в сложных случаях и в пожилом возрасте. Это шанс продлить жизнь и улучшить собственное здоровье.

Источник: msassuta.com

О  достижениях украинских кардиохирургов, самых частых проблемах, с которыми  к ним обращаются, о статистике и реалиях, риск-факторах, о хирургии для самых маленьких и самых возрастных пациентов АиФ.ua во время онлайн — конференции и после нее поговорил с практикующим кардиохирургом, заведующим отделением врожденных и приобретенных пороков сердца у подростков и взрослых Научно-практического медицинского центра детской кардиологии и кардиохирургии  Сергеем Варбанцем.

— Сергей, на каком уровне, по сравнению с другими странами Европы, находится украинская кардиохирургия? Например, есть ли какие-то операции, которые в нашей стране не делаются, потому что нет опыта, специалистов, денег?

— Если говорить об отрицательных моментах, то, конечно же, по сравнению с развитыми странами Западной Европы, Северной Америкой, мы существенно отстаем в плане системы медобразования. Особенно  – постдипломного. В развитых странах сегодня его уровень намного выше, чем в нашей стране, это нужно признавать.

В чем еще мы отстаем? В части внедрения высокозатратных технологий, таких, как  транскатетерная постановка клапана,  которая в развитых странах настолько на широкой ноге, что количество таких процедур исчисляется десятками тысяч. А у нас они просто не выполняются в связи с тем, что мы не можем себе этого позволить.  Или  есть такая вещь, как левожелудочковый вспомогательный девайс. Это такой, грубо говоря, железный мотор, который заменяет собой сердце. Если его раньше имплантировали человеку, чтобы заменить работу сердца на какой-то короткий промежуток времени, то сейчас он часто используется  как «мост к трансплантации сердца».
есть, если у человека собственное сердце уже не работает, он ждет пересадки, но пока нет подходящего донора, то ему имплантируют так называемый левожелудочковый девайс, который может работать достаточно долгое время – не неделю или месяц, а год и более.
И это – тоже сверхдорогая процедура, которую мы себе позволить не можем.  А на Западе таким образом спасают большое количество жизней. Это – если говорить о минусах.
Что касается плюсов, то… наверное, сложно говорить обо всех кардиохирургических центрах в нашей стране, но, если взять, например, Киев, то здесь есть прекрасные кардиохирургические клиники, которые ежегодно делают большое количество операций, причем выполняют их с прекрасными результатами. В этих центрах, как и везде, есть хирурги разной профессиональной высоты, но есть и выдающиеся хирурги, выдающиеся команды, которые сплочены вокруг этих хирургов. Есть такой термин в западной медицине – dedicated – посвященный. Эти действительно люди, которые преданы, посвящены своей работе. И хорошо, что в нашей стране есть команды, показывающие результаты, которые в некоторых случаях лучше, чем в клиниках развитых стран.
Еще из хорошего… иностранные коллеги, которые приезжают к нам в клинику, например, достаточно часто отмечают наше отношение к пациенту. Мы больше боремся, больше, что ли, отдаем себя пациентам, чем это принято на Западе. И это их удивляет.

Конечно, самый передовой опыт мы перенимаем и учимся самому новому у наших западных коллег и, конечно же, там есть чему учиться и что перенимать. Но о нас тоже знают и говорят.

Например,  в прошлом году профессор Емец был приглашен с докладом на ежегодное собрание американских кардиохирургов. Знаете, это действительно высокий уровень. Непросто сделать что-то настолько важное, чтобы вас слушали ведущие кардиохирурги мира. Недавно делегация из нашего центра во главе Ильёй Николаевичем вернулась из Казахстана,  где проводили операции взрослым пациентам с приобретенными пороками – проблемами митрального, аортального клапанов, которые не выполняются казахскими хирургами. О таких примерах можно говорить долго. Нас хотят видеть, хотят нашей помощи, хотят перенимать наш опыт.

— Наши читатели присылали нам такой практический вопрос: возможно ли как-то предотвратить инфаркт?

— Если отвечать комплексно – все опять же индивидуально. Но, если человек имеет какие-то сомнения, переживания по этому поводу, то, во-первых, самая обыкновенная кардиограмма – это уже что-то.
-вторых, почему на сегодня существует такой термин, как доказательная медицина? Потому что она отталкивается от цифр и фактов. Достоверно знать, что будет с конкретным человеком через год или даже месяц, мы не можем. Мы можем только статистически предполагать. Поэтому, когда современная медицина оценивает пациента на предмет возможного инфаркта миокарда, то, в первую очередь, оцениваются риск-факторы.

Например, приходит пациент к кардиологу, и тот видит, что  у человека избыточный вес. Это – первый риск-фактор. Дальше – гипертоническая болезнь. Если у пациента высокое давление – это уже риск-фактор. Сахарный диабет – риск-фактор. Высокий холестерин – риск-фактор. Такой пациент может быть даже бессимптомным, но у него есть риск– факторы, предрасполагающие к тому, что он может иметь ишемическую болезнь сердца.

Если есть какие-то сомнения или наличие риск-факторов, кардиолог может предложить простой стресс-тест. Он не инвазивный, не представляет собой ничего страшного. Снимается кардиограмма у пациента в покое, а потом – после хорошей нагрузки. Если у пациента в сердце есть замаскированная патология, она после нагрузки обязательно «всплывет». Тогда назначается исследование коронарных сосудов (ангиография), это уже прицельное исследование, которое дает однозначный ответ: либо «да», либо «нет». Но оно – инвазивное, его не стоит назначать всем подряд, чтобы просто исключить возможность какой-либо патологии.  

Еще сегодня существует такая хорошая неинвазивная методика – скриннинговая компьютерная ангиокоронарография.  Исследование быстрое и безболезненное. На сегодняшний день, благодаря развитию технологий, эта методика позволяет с высокой чувствительностью посмотреть даже на состояние коронарных сосудов. Поэтому пациентам, в отношении которых есть сомнения, назначают скриннинговую компьютерную томографию коронарных сосудов. И, если на этой скриннинговой КТ оказывается, что у пациента есть проблемы с сосудами,  ему уже назначают  инвазивное исследование – коронарографию.

Если КТ и все неинвазивные тесты говорят, что у пациента все нормально, то отправлять его на ангиографию сосудов будет немножко преждевременно. Если мы видим, что нет риск-факторов, что на стресс-тесте кардиограмма не меняется, что сосуды чистые, то мы можем сказать: не беспокойтесь, идите, отдыхайте, через пару лет приходите снова. Пообещать, что у человека никогда не возникнет проблем, мы не можем. Но вероятность возникновения проблемы в данном случае очень маленькая.  

— А как часто человеку, у которого есть какие-то наследственные проблемы, стоит ходить к врачу и делать кардиограмму?
— Если  есть сомнения и какие-то симптомы, например, дискомфорт за грудиной, не  стоит его однозначно списывать на остеохондроз. Есть смысл хотя бы однократно попасть к кардиологу, он может подозрения на проблемы с сердцем снять или подтвердить. Если у молодого пациента подозрения сняты,  я не думаю, что ему стоит  быть пациентом кардиолога. После 50-ти лет, при наличии риск-факторов, таких, как диабет, высокий холестерин и т.д., есть смысл наблюдаться раз в полгода-год. 
Сейчас, к огромному сожалению, может быть, из-за образа жизни, питания и других факторов, ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда помолодели.  Если раньше это был нонсенс – 37-40 – летний пациент с инфарктом, то сейчас – не  такая уж редкость, как раньше. В общем, если что-то смущает, лучше перестраховаться и сходить к кардиологу. Тем более, что это — не больно. 

— С какими проблемами сегодня кардиологу, кардиохирургу приходится работать чаще всего?

— Здесь, чтобы быть корректным,  буду говорить не  всех, а только о нашем опыте. Наш центр состоит из двух корпусов, которые, по большому счету, покрывают весь спектр кардиохирургической и кардиологической помощи. Первый расположен в клинике «ОХМАТДЕТ» на улице Черновола. Здесь в полном объеме оказывают помощь новорожденным и деткам до трех лет. Второй корпус, на улице Мельникова, – так называемый корпус для взрослых. Здесь оказывается помощь  детям старшей возрастной группы – от 3 до 16 лет, а также подросткам и, собственно, взрослым как с врожденными, так и с приобретенными болезнями сердца. Кроме этого, в корпусе для взрослых, помимо нескольких отделений кардиохирургии, расположен департамент аритмологии, который занимается лечением всего спектра нарушений ритма сердца у детей и взрослых. В этом же корпусе находится отделение интервенционной кардиологии. Основная его задача – ангиография, зондирование полостей сердца, коронарография,  стентирование коронарных и периферических артерий. Поэтому, если отвечать на вопрос – с какими проблемами нам чаще всего приходится сталкиваться… да со всем спектром. И в плане кардиохирургии, и в плане кардиологии.

 – Но, когда к Вам обращаются взрослые пациенты, то чаще речь идет о врожденных проблемах или «нажитых» с годами? Есть какая-то статистика?

— К взрослым мы относим пациентов от 18 лет и старше. Около 80% таких больных обращаются к нам по поводу приобретенных проблем, то есть, появившихся уже во взрослом возрасте. Как правило, это люди старше 45 лет. Речь идет об ишемической болезни сердца, клапанных заболеваниях, аневризме различных отделов аорты и многом другом.
Около 20% взрослых пациентов обращаются по поводу врожденных пророков. Это, как правило, те больные, которые наблюдаются у кардиологов с детства, многие уже были прооперированы. Но значительная часть пороков сердца не коррегируется полностью, остаются какие-то остаточные «неполадки», которые требуют в отдельных случаях просто наблюдения, а в некоторых – повторных вмешательств. И такие вмешательства мы проводим.

 – А часто ли взрослые обращаются по поводу проблем с сердцем, как осложнений после ангины или гриппа? Резкий переход на летнюю жару для многих оборачивается проблемами с горлом. О гриппе зимой вообще молчим…

– Бывает. Сейчас – намного реже, сегодня это скорее проблема неразвитых стран, где запаздывает или отсутствует своевременное лечение антибиотиками тех же самых ангин. Раньше их было значительно больше и у нас в стране, но, в связи с тем, что сегодня профилактика и лечение стрептококковых инфекций проводится своевременно и в адекватном объёме, проблема ревматической болезни и, в частности, ревматической патологии клапанного аппарата сердца, встречается реже. А в развитых странах она практически отсутствует. У нас чаще всего ревматизмом страдают те, кто когда-то перенёс заболевание, и у  кого когда-то этот механизм был запущен.

–  Какой пациент в Вашей практике был самым «возрастным»? Есть какие-то ограничения по возрасту? 
– Нет. Мы оперируем как малышей первых часов жизни, так и глубоких стариков. Более того,  недавно наш руководитель профессор Емец инициировал серъёзную, большую программу под названием «Долголетие кардио». Это многосторонний проект, включающий как интервенцию и хирургию, так и малоинвазивные вмешательства возрастным пациентам, которые не имеют возможности перенести большую открытую хирургию. Наряду с хирургией новорожденных, это направление сейчас является одним из приоритетов клиники.

А вообще, если говорить о возрасте, то пациент пациенту рознь. Человек в 60 лет может быть так декомпенсирован и иметь настолько большое количество сопутствующих заболеваний, что представляет собой пациента очень высокого риска с точки зрения хирурга. А, с другой стороны, может быть пациент восьмидесяти лет, который… вот у нас есть такой термин: «сохранный пациент», то есть, такой, которому Господь Бог дал генетическое здоровье, и у него всё достаточно хорошо,  начиная с крепких здоровых зубов, и заканчивая отсутствием сахарного диабета. Только, например, беспокоит проблема с клапаном. Пациенты после 80 лет для нас – не редкость. У нас были пациенты и 88 лет. Но, повторюсь:  все зависит от общей картины.  Если есть проблема с клапаном, пациенту 80 лет, и клапан этот не дает ему жить полноценно, то тогда мы вместе с родственниками и им самим взвешиваем пользу, которую может принести оперативное лечение с риском, которое оно в себе несет. Когда польза перевешивает, имеет смысл рисковать.

— Насколько успешны операции у возрастных пациентов?

— Все очень индивидуально. Есть так называемая доказательная база, статистика, опыт, на который мы опираемся.  Если у нас  плановая операция аортокоронарное шунтирование у 50-летнего пациента, и мы говорим о рисках,  то он составляет до 1%. Если же об этой же операции говорить  в отношении пациентов старше 80 лет, которым операция нужна по жизненным показаниям, там, где невозможно стентирование, его нужно оперировать, риски как летального исхода, так и каких-либо осложнений возрастают. Поэтому, возможно, общий риск будет  оценен в 5-10%.

Все зависит от пациента, от его сохранности, от того, насколько выражена сопутствующая патология, от наличия сахарного диабета и многих других факторов.

— А, если диагностирована проблема, как понять, что пора делать операцию – в те же 50 лет или попозже?

— Вопрос очень частый.  В таких ситуациях основным является момент показания к операции. У порока того же аортального клапана есть градация от 1 до 4 степени. Оперироваться или нет сейчас, зависит от того, какой вред организму наносится наличием порока. Например, если это порок первой – второй степени, то организм может без вреда для себя жить года, два, три, четыре… Если мы говорим о нарушениях ближе к третьей — четвертой степени, то тогда уже начинаются изменения, которые приносят необратимый вред как сердцу, так и организму. Поэтому, если сейчас ваши кардиологи видят,  что показаний к срочной операции нет, то значит, скорее всего, спешить не нужно. 
Иногда есть смысл проконсультироваться в другом месте, услышать альтернативное мнение. Вполне может быть, что можно ждать. Но нужно видеть показатели аортального клапана, показатели гемодинамики, тогда можно принимать решение.

— Если вернуться к теме операций.  Раньше говорили о том, что искусственный клапан может работать до 10 лет. Насколько изменилась ситуация? И.. десять лет, а дальше что?
—  Хороший вопрос. Процентов 40-50 в объеме операций у взрослых приходится на хирургическое вмешательство на клапанах. Делается очень много протезирований. Но много делается и пластик. 
Основной вопрос, который обсуждается чаще всего в контексте хирургии клапанов у взрослых – это аортальный и митральный клапаны. Это – клапаны, которые чаще всего подвержены патологии и, как следствие, — оперативному вмешательству.  Если говорить о митральном клапане, то сегодня в ведущих кардиохирургических центрах пластическая хирургия занимает очень большой процент операций на нем.

Если раньше, лет 15 назад,  речь шла только о протезировании, то сейчас пластика клапана в некоторых случаях достигает 95 – 99 % и наша клиника в этом вопросе идёт в ногу с хорошими мировыми тенденциями.

Аортальный клапан чаще всего протезируется, хотя сегодня в мировой практике наработаны  методики,  которые позволяют его сохранять. Это  возможно при определенной патологии.  А еще существует направление, которое было забыто, но сейчас к нему возобновился серьезный интерес. Это — разработки по замене аортального клапана собственными тканями человека, тканями перикарда.  Очень интересное направление, которое имеет свои «за» и «против», но оно развивается, и мы подтягиваемся, смотрим, пробуем и нам это тоже интересно.

Что касается срока службы протезов. Они бывают механические и биологические. Механические – стальные, они вечны, по большому счету. Но сказать прооперированному пациенту: «Ваш клапан – навсегда, и все будет хорошо до 120 лет», будет нечестно. Есть статистика, которая говорит, что, после протезирования аортального клапана механическим протезом, через 15 лет порядка 5-7% пациентов будет нуждаться  в повторном вмешательстве на этом клапане по разным причинам. 

Если говорить о биологическом клапане, то в определенных моментах он значительно более привлекателен для пациента, чем металлический, потому что не требует в дальнейшем принятия медикаментов — варфарина.  Этот препарат очень обязывающий, и отказаться от него нельзя — принимаем как  «Отче наш», ежедневно, и, кроме этого, достаточно жестко контролируем показатели крови. Биоклапан избавляет от варфарина, и от необходимости регулярно сдавать анализы.  
Минус биоклапана в том, что он «портится». Как долго он будет работать  у конкретного пациента, мы, опять – таки, не знаем. Но есть статистика, которая говорит, что это зависит, в частности, от возраста пациента.  Чем моложе человек, тем более агрессивна реакция организма на протез, и тем быстрее он изнашивается. Есть  серьезные  исследования по  возрастной группе старше 60 лет, когда биоклапан прослужил больше 15 лет у 70% пациентов. 

В развитых странах люди очень заботятся о качестве жизни и своем самочувствии. Они принципиально не хотят ставить механические протезы.  На Западе 95% протезирования в кардиохирургических клиниках занимают биопротезы.  И даже молодые люди сознательно идут на протезирование биоклапаном, прекрасно зная, что лет через 10 он испортится. Но они лучше перенесут еще одно вмешательство, зато будут жить без варфарина, а потом – еще 10 лет без варфарина. А потом, возможно,  еще новые методики появятся и новые возможности.

— А повторная операция несет в себе больше рисков для пациента? 
—  В хороших центрах, в правильных руках, первая реоперация имеет практически те же риски, что и первичное вмешательство. Когда речь идет о третьей реоперации,  риски уже существенно возрастают. И здесь и врачу, и пациенту уже нужно серьезно думать и выбирать, что делать:  третью операцию с биоклапаном или ставить механический протез.  Это все решается индивидуально,  в зависимости от возраста человека и ряда других показателей.
— А если речь о детях? Если есть проблема с клапаном, им наверняка тоже требуются повторные операции?
—  Да, существует большое количество детей и подростков с врожденной проблемой аортального клапана. Детям аортальный клапан "починить" бывает очень тяжело, потому что нет своих тканей, из которых его можно реконструировать. А, если речь идет о протезировании аортального клапана у детей, то  организм ребенка растет, а искусственный клапан — нет.  И в таких ситуациях хирург должен думать о том, как подстроиться, как сохранить клапан так, чтобы дать ему возможность вырасти. У  нас есть определенное количество деток, которые получают не одну реоперацию, а и две, и три, чтобы просто дойти до определенного возраста.

— Для детей операции у  нас в стране бесплатны. А если речь идет о взрослых пациентах? Есть ли способ как-то снизить стоимость операции?
— Это тоже очень частый вопрос. Лазейки существуют, и их немало.  У нас существует отдел, который занимается этими вопросами. Сегодня поддержку в случае необходимости серьезных вмешательств  в части кардиохирургии оказывает государство. По областям распределяются определенное количество расходных материалов  – тех же клапаны,  оксигенаторы, которые нужны для искусственного кровообращения во время операции и так далее.  Если у нас есть такая необходимость, мы пишем письмо в Облздрав по месту его жительства, что такому-то пациенту нужна операция с искусственным кровообращением по замене клапана. Человек едет в Облздрав, и тот  либо оставляет его оперироваться в своем  в регионе, либо отдает ему расходный материал, и пациент  приезжает к нам.  И, чем больше есть на месте расходных материалов, чем больше их выделяют человеку,  тем легче ему будет  с точки зрения расходов.

Плюс есть фонды, и детские, и взрослые, которые помогают достаточно серьезно. Но пациенту нужно не ждать, что помощь ему преподнесут на блюдечке. Необходимо самому активно действовать – ездить, разговаривать, оформлять документы, этим нужно заниматься.

Источник: aif.ua

Назад к программе

Билько М. Э., Величко Е. С., Иванов А. В., Симаков Е. Е., Семенюк О. А., Лушкин А. В., Аракелян К. А., Камбаров С. Ю.

ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УДП РФ;

Цель исследования. Сравнить особенности течения госпитального периода у 167 пациентов 70 лет и старше, 74-ем из которых выполнялось изолированное коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, 93-ем — с применением OFF-PUMP метода. Основываясь на полученных результатах оптимизировать лечение этой категории больных. Актуальность. Человечество стареет, что сопровождается увеличением числа возрастных больных с ИБС, нуждающихся в помощи кардиохирурга.

Материал и методы. С января 2010 г. по декабрь 2014 г. выполнено 167 операций на открытом сердце у пациентов старше 70 лет по поводу ИБС. Выделено две основные группы. Первую составили 74 пациента, которым выполнялась коррекция ИБС в условиях ИК, вторую — 93 в условиях OFF-PUMP. Доля женщин составила 35,1%(26) и 26,9%(25) соответственно. Средний возраст в группе 1 составил 74.6 года, во 2-й 76.8. Среднее количество сопутствующих заболеваний среди пациентов обеих групп было примерно одинаковым и составило 2.1 на одного больного.

Результаты. Оперативные вмешательства успешно перенес 161 больной (96.4%), летальных исходов — 6 (3.6%). В первой группе 3 летальных исхода (4%); во второй – 3 (3.2%). Среднее время ИК в первой группе — 93 мин. Послеоперационные осложнения наблюдались у 13-и (17,6%) пациентов 1-й группы и 8-и (9,67%) – второй. Повышенная кровоточивость, потребовала ревизии раны в 8-и случаях (10,8%) у пациентов первой группы и только в одном – второй (1,06%). ОПН у 4(2.4%) (в том числе требующая проведения гемодиализа у 2), из них 3 случая отнесены ко второй группе и обусловлены наличием терминальной ХПН в анамнезе (потребовала проведения гемодиализа у 1 больного). ОСН потребовала постановки ВАБКП у 2 (1.2%) пациентов второй группы, в одном случае перед операцией на фоне ОИМ, во втором – после операции. Нарушения ритма сердца у 1 (0.6%) пациента второй группы, потребовалась имплантация ЭКС. Нестабильность грудины потребовала остеосинтеза у 2 (1.2%) пациентов (по одному в каждой группе). Тромбоз мезентериальных сосудов — у 1 (0.6%) из первой группы. У пациентов, успешно перенесших оперативное лечение (n=161) достоверно снизился ФК стенокардии (из 116 больных, находившихся в III-IV ФК (69.5%) до операции, после операции 93 (80%) перешли в I ФК, 23 – во II ФК по NYHA). Больные II ФК по NYHA после операции в полном составе перешли в I ФК. Индекс реваскуляризации составил 3.24.

Выводы. Улучшения результатов коронарного шунтирования у пожилых можно добиться: 1) предоперационной подготовкой, уменьшающей риск кровотечения, а также осложнений со стороны сопутствующих заболеваний; 3) оптимизацией объема вмешательства и широким применением OFF-PUMP — методик; 3) ранней активизацией.

Источник: racvs.ru

Показания и противопоказания к проведению

В основе ИБС как правило лежит атеросклероз коронарных артерий. На их стенках накапливается холестерин, образуются бляшки, нарушающие проходимость сосудов. Сердце получает недостаточный объем кислорода с током крови, и человек чувствует боли в груди по типу стенокардии. В народе это состояние известно как грудная жаба. Оно проявляется давящими, сжимающими, жгучими кардиалгиями приступообразного характера, поначалу связанными с физической нагрузкой или сильным волнением, а в дальнейшем возникающими и в покое.

Показание к операции коронарного шунтирования стенозированных сосудов сердца – необходимость восстановления кровотока в миокарде при таких заболеваниях:

• прогрессирующая, постинфарктная и стенокардия напряжения;
• инфаркт миокарда.

Подобные состояния требуют выполнения коронаровентрикулографии (КВГ) перед выбором тактики действий.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) выступает методом выбора, если при КВГ обнаружено:

• гемодинамически значимый стеноз венечного сосуда сердца (сужение более чем на 75%), в том числе ствола левой коронарной артерии;
• одновременное поражение нескольких веток русла;
• дефект ближних отделов правой межжелудочковой ветви;
• сохраненный диаметр артерии составляет менее 1,5 мм.

Поскольку шунтирование на сердце требует от организма хороших восстановительных возможностей, оно имеет ряд противопоказаний. К ним относятся тяжелые соматические заболевания:

• печени (цирроз, хронический гепатит, дистрофические изменения) с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью;
• почек (почечная недостаточность последних стадий);
• легких (эмфизема, тяжелая пневмония, ателектаз).

А также:

• декомпенсированный сахарный диабет;
• неконтролируемая артериальная гипертензия.

Возраст больных сам по себе – не противопоказание к шунтированию сердца, когда нет тяжелых сопутствующих болезней.

Перечисленные показания и противопоказания доктор рассматривает комплексно, определяя степень операционного риска и решая, как действовать дальше.

Шунтирование после инфаркта миокарда

Данная операция при коронарном синдроме является одним из вариантов радикального лечения пациента. Ее проводят в случаях, когда состояние венечного сосуда не позволяет поставить стент или при ретромбозе установленного устройства (в такой ситуации у больного извлекают артерию вместе с пружинкой и на ее место имплантируют шунт). В остальных случаях преимущество выбора всегда за малоинвазивной методикой (стентирование, баллоннирование и прочими).

Методики и техника выполнения

Шунтирование – полостная операция, предполагающая образование дополнительного пути кровотока к сердцу, минуя пораженные сегменты венечных артерий. Оперируют и в плановом, и в экстренном порядке. Существуют два метода создания анастомозов в кардиологической хирургии: маммарокоронарный (МКШ) и аортокоронарный (АКШ). При аортокоронарном пути как субстрат замены используют большую подкожную вену бедра или вены голени, а при МКШ – внутреннюю грудную артерию.

Последовательность действий

1. Выполняют доступ к сердцу (как правило через разрез грудины).
2. Одновременный со стернотомией забор трасплантатов (изъятие сосуда с другой части тела).
3. Канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение аппарата искусственного кровообращения АИК (заключается в перекачивании через специальный прибор – мембранный оксигенатор, который насыщает венозную кровь кислородом, при этом позволяя миновать аорту).
4. Кардиоплегия (остановка сердца путем охлаждения).
5. Наложение шунтов (сшивание сосудов).
6. Профилактика воздушной эмболии.
7. Восстановление сердечной деятельности.
8. Ушивание разреза и дренирование перикардиальной полости.

Затем проверяют функционирование анастомоза при помощи специальных методик. Иногда делают малоинвазивную операцию без подключения АИК. Ее выполняют на работающем сердце, она грозит меньшим риском осложнений и сокращенной продолжительностью восстановления. Однако этот вид вмешательства требует чрезвычайно высокой квалификации хирурга.

Подробнее о технике выполнении АКШ смотрите видео в блоке ниже.

Ранний послеоперационный период

После операции пациент несколько дней лежит в палате реанимации. В этот период наблюдают за жизненно важными показателями, обрабатывают швы антисептическими растворами, промывают дренажи. Каждый день выполняют анализ крови, регистрируют кардиограмму, измеряют температуру тела. Поначалу естественное явление – незначительная лихорадка и кашель. После отключения аппарата ИВЛ пациента обучают дыхательной гимнастике, чтобы эффективно выводить жидкость из легких и предотвратить застойную пневмонию. С этой же целью больного часто поворачивают в стороны и несколько раз выполняют рентгенографию ОГК. Пациент получает необходимые лекарства.

Если состояние стабильно, а жизни пациента ничего не угрожает, его переводят в общую палату, чтобы далее наблюдать и восстанавливать после шунтирования сердца. Постепенно расширяют двигательный режим, начиная с ходьбы возле кровати, по коридору. Обрабатывают участки послеоперационных ран. Больной носит эластичные чулки для уменьшения отека голени. Перед выпиской снимают швы с грудной клетки. Срок нахождения в больнице колеблется в пределах недели и более.

Реабилитация

Восстановление после операции представляет собой комплекс мероприятий, направленных на возвращение к повседневной жизни, адекватным физическим нагрузкам и профессиональной деятельности.

Весь период делят на несколько этапов:

1. Стационарный период направлен на расширение двигательного режима. Пациенту разрешают садиться, потом стоять, ходить по палате и т. д., каждый день увеличивая нагрузку на сердце под строгим контролем персонала.
2. Длительное наблюдение. После выписки из кардиологического центра продолжается восстановление после операции шунтирования сосудов сердца в домашних условиях. Пациент, как правило, находится на больничном листе, чтобы избежать перегрузок и простуд. Вернуться к работе можно не раньше чем через шесть недель после выписки (срок устанавливают индивидуально). Водителю или строителю его обычно продлевают еще до трех месяцев. Больной должен посещать участкового врача и кардиолога через 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Во время каждого визита ему выполняют ЭКГ, определяют биохимический спектр липидов, общий анализ крови, при необходимости — рентгенографию органов грудной клетки. Основной принцип реабилитационного процесса на этом этапе заключается в модификации образа жизни. Понятие подразумевает полноценный сон (не менее 7 часов), частое дробное питание с обязательным включением в диету полиненасыщенных жирных кислот, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, достаточная физическая активность, поддержание нормальной массы тела (окружность талии у женщин <80 см, у мужчин <94 см). Несмотря на значительное улучшение самочувствия и исчезновение боли в груди, больному нужно придерживаться постоянного приема некоторых медикаментов. К ним относятся препараты, разжижающие кровь, уменьшающие уровень холестерина и антигипертензивные средства.
3. Санаторно-курортный. Пациентам рекомендовано пройти курс оздоровления в специализированном заведении. Комплексная программа обычно включает кардиотренировки, ЛФК и физпроцедуры.

Возобновление проходимости сосудов методом АКШ, как правило, значительно улучшает качество жизни пациентов: исчезают приступы стенокардии, снижается вероятность инфаркта после шунтирования, восстанавливается трудоспособность. Необходимость в медикаментах сводится к профилактическому минимуму. Однако стоит отметить, что риск повторных тромбозов существует, и только при соблюдении рекомендаций по поводу образа жизни удастся надолго сохранить здоровье.

Сколько живут после операции?

Длительность жизни после вмешательства — довольно индивидуальный параметр, который зависит от объема пораженного миокарда и длительности пребывания сердечной мышцы в условиях ишемии. Большую роль играет наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и гипертоническая болезнь. В среднем, пациенты после АКШ живут от 5 до 25 лет, но статистика в этом вопросе — фактор не ключевой, важным моментом является конкретное состояние организма человека, о котором ведут речь.

Осложнения

Осложнения после шунтирования могут возникать во время операции и после выписки. Как указывалось выше, риск неблагоприятных последствий оценивают перед вмешательством, он зависит от фонового состояния организма. К наиболее частым проблемам относят:

• острую почечную недостаточность;
• тромбоз;
• остановку сердца;
• нарушения ритма;
• инфаркт миокарда;
• инфицирование, в том числе сепсис;
• пневмонию;
• кровотечение;
• перикардит и тампонаду сердца;
• отек легких;
• кардиогенный шок;
• невроз.

Отдаленное осложнение – стеноз шунтов из-за несоблюдения рекомендаций врача. В таком случае проходимость сосудов снова утрудняется, возникает типичная клиническая картина стенокардии. Такая ситуация требует повторного аортокоронарного шунтирования.

Отзывы пациентов после шунтирования

Существует большое количество методик восстановления кровообращения в сердечной мышце: стентирование, баллонирование и прочие. Шунтирование – самая радикальная из возможных техник, разрешающая возобновить кислородное питание, заменив сосуд. Пациенты, которым выполняют подобное вмешательство, всегда ощущают улучшение состояния. Оно связано с полным исчезновением симптомов, повышением переносимости физических нагрузок и качества жизни. Мы никогда не рекомендуем отказываться от проведения этой процедуры в случаях, когда для нее имеются аргументированные показания, ибо только таким способом у больного появляется шанс на выздоровление.

Стоимость в России и других странах

Цена на процедуру достаточно высока: в зарубежных клиниках операция может стоять от 8 до 40 тысяч долларов, в отечественных кардиологических центрах — от 100 до 300 тысяч рублей. Граждане РФ всегда могут поинтересоваться о квотах и льготах на прохождение лечения у своего профильного кардиолога.

Выводы

Операция коронарного шунтирования сосудов сердца приобрела популярность в современной кардиохирургии. Метод обеспечивает адекватную перфузию миокарда, тем самым улучшая качество жизни, предотвращая раннюю инвалидность и достоверно снижая смертность от сердечно-сосудистой патологии.

Источник: cardiograf.com