Шумы при пороках сердца


Помимо тонов, при аускультации сердца нередко выслушиваются дополнительные звуки большей продолжительности, которые называют шумами. Шумы сердца — это звуковые колебания, которые чаще всего возникают в сердце при прохождении крови через суженные отверстия. Наличие более узкого, чем в норме, отверстия может объясняться следующими причинами:

  1. створки клапанов спаяны, в связи с чем происходит их неполное открытие, т. е. стеноз — сужение клапанного отверстия;
  2. уменьшение поверхности створок клапана или расширение клапанного отверстия, что приводит к неполному закрытию соответствующего отверстия и обратному току крови через суженное пространство.

Кроме того, в сердце могут быть аномальные отверстия, например, между желудочками. Во всех этих случаях отмечается быстрый ток крови через узкое пространство.

При этом возникают вихревые токи крови и колебания клапанов, которые распространяются и выслушиваются на поверхности грудной клетки. Помимо этих так называемых внутрисердечных шумов, иногда определяются внесердечные, связанные с изменениями перикарда и соприкасающейся с ним плевры — так называемые экстракардиальные шумы.


По характеру (тембр) шумы могут быть дующие, скребущие, пилящие и т. д. Кроме того, следует иметь в виду шумы более высокой частоты — музыкальные.

Шумы в сердце всегда относятся к определенной фазе сердечного цикла. В связи с этим выделяют шумы систолические и диастолические.

Систолические шумы в сердце

Систолические шумы выслушиваются после I тона (между I и II тоном) и возникают в связи с тем, что во время сокращения желудочка кровь изгоняется из него через суженное отверстие, при этом сужение просвета отверстия может быть на пути естественного движения крови (например, стеноз устья аорты или легочной артерии) или при движении крови в направлении, обратном основному току крови (регургитация), что имеет место при недостаточности митрального клапана.

Систолические шумы обычно более интенсивны в самом начале, а затем они слабеют.

Диастолические шумы выслушиваются после II тона (между II и I тоном) и определяются в том случае, когда в период диастолы кровь поступает в желудочки через суженные клапанные отверстия. Наиболее характерный пример — стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолическии шум выслушивается также при недостаточности аортального клапана, когда кровь через не полностью прикрытое отверстие устья аорты возвращается обратно в левый желудочек.


Для определения характера клапанного порока большое значение, как видно из указанных примеров, имеет локализация шумов.

При этом шумы выслушиваются особенно хорошо в тех же точках, в которых выслушиваются и тоны, образующиеся в соответствующих клапанах или отделах сердца.

Аускультация шумов, возникающих в области митрального клапана, как при его недостаточности (систолический шум), так и стенозе предсердно-желудочкового отверстия (диастолический шум) производится на верхушке сердца.

Выслушивание шумов, возникающих в области трехстворчатого клапана, производится над нижним концом грудины.

Аускультация шумов, зависящих от изменения клапана аорты, производится во втором межреберье справа у края грудины. Здесь определяется обычно грубый систолический шум, связанный с сужением устья аорты, и диастолический шум при недостаточности аортального клапана.

Выслушивание шумов, связанных с колебаниями клапана легочной артерии, проводится во втором межреберье слева у края грудины. Эти шумы аналогичны аортальным.

Шумы в сердце выслушиваются не только в указанных участках, а на большем пространстве сердечной области. Обычно они хорошо проводятся по току крови. Так, при сужении устья аорты систолический шум распространяется и на крупные сосуды, например, шеи. При недостаточности клапана аорты диастолический шум определяется не только во втором межреберье справа, но и слева в третьем межреберье у края грудины, в так называемой V точке, при недостаточности митрального клапана систолический шум может проводиться в левую подмышечную область.

Шумы в зависимости от их интенсивности делят на 6 степеней громкости:


  • 1-я — едва слышимый шум, который может временами исчезать;
  • 2-я — более громкий шум, постоянно определяемый в сердце;
  • 3-я — еще более громкий шум, но без дрожания грудной стенки;
  • 4-я — громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, выслушиваемый также через ладонь, положенную на грудную клетку в соответствующем месте;
  • 5-я — очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца, но в любой точке грудной клетки;
  • 6-я — очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки, например с плеча.

Среди систолических шумов выделяют следующие: шумы изгнания, пансистолические шумы и поздние систолические шумы.

Систолические шумы изгнания возникают в результате кровотока через суженное аортальное или пульмональное отверстия, а также в результате ускорения кровотока через те же неизмененные отверстия. Шум обычно усиливается к середине систолы, затем уменьшается и прекращается незадолго перед II тоном.
му может предшествовать систолический тон. Если аортальный стеноз выражен, а сократительная функция левого желудочка сохранена, шум бывает обычно грубый по своему тембру, громкий, сопровождается систолическим дрожанием. Он проводится на сонные артерии. При возникновении сердечной недостаточности шум может значительно уменьшиться и стать более мягким по тембру. Иногда он хорошо слышен на верхушке сердца, где он может быть даже более громким, чем на основании сердца.

При стенозе легочной артерии систолический шум изгнания близок шуму при аортальном стенозе, но лучше выслушивается во втором межреберье слева. Шум проводится в левое плечо.

При дефекте предсердной перегородки усиленный кровоток в результате переполнения правой половины сердца может привести к систолическому шуму изгнания на легочной артерии, однако не более чем 3-й степени громкости. В то же время кровоток через сам дефект обычно не вызывает шума.

Пансистолические шумы именуются так в связи с их большой продолжительностью в течение всей систолы. Этот шум обычно имеет небольшое усиление в середине или в первой половине систолы. Начинается он обычно одновременно с I тоном. Примером такого шума является аускультативная картина при митральной недостаточности. При ней на верхушке сердца выслушивается пансистолический шум, проводящийся в подмышечную область, достигающий 5-й степени громкости.


При недостаточности трехстворчатого клапана обычно выслушивается пансистолический шум, он слышен лучше над правым желудочком сердца у левого края грудины в четвертом межреберье.

При дефекте межжелудочковой перегородки появляется систолический шум большой продолжительности у левого края грудины в связи со сбросом крови слева направо. Обычно он очень грубый по своему тембру и сопровождается систолическим дрожанием.

Поздние систолические шумы возникают во второй половине систолы. Такие шумы наблюдаются прежде всего при пролапсе митрального клапана. При этом состоянии имеет место удлинение или разрыв хорд, что приводит к возникновению пролапса створок митрального клапана и митральной недостаточности с возвратом крови в левое предсердие. Сам пролапс проявляется систолическим тоном в середине систолы и митральной недостаточностью с систолическим шумом после указанного тона.

Диастолические сердечные шумы 

Диастолические шумы могут быть ранними, возникая вслед за II тоном; мезодиастолическими и поздними диастолическими, или пресистолическими.

При аортальной недостаточности возникает дующий ранний диастолический шум различной интенсивности во втором межреберье справа и в V точке. При слабом диастолическом шуме его удается иногда выслушать только при задержке дыхания на выдохе, в положении больного с наклоном вперед.

При недостаточности клапана легочной артерии, возникающей при ее значительном расширении в результате легочной гипертензии, слышен диастолический шум во втором межреберье слева, который именуется шумом Стила.


Митральный стеноз в типичных случаях проявляется диастолическим шумом, лучше всего выслушиваемым на верхушке. Характерным проявлением этого порока является пресистолический шум на верхушке, возникающий в результате систолы левого предсердия.

Продолжительные шумы возникают при артерио-венозной фистуле, выслушиваются как в систолу, так и в диастолу. Такой шум имеет место при незаращении артериального (боталлова) протока. Он наиболее выражен во втором межреберье слева и сопровождается обычно дрожанием. Шум трения перикарда выслушивается при воспалительных изменениях его листков. Этот шум определяется как более громкий, не соответствует строго определенной фазе сердечной деятельности и отличается изменчивостью. Шум усиливается иногда при надавливании стетоскопом и наклоне тела вперед.

Достаточно часто встречаются сочетанные пороки сердца (два и более клапана), а также сочетание двух пороков одного клапана. Это приводит к появлению нескольких шумов, точная идентификация которых вызывает трудности. При этом следует обращать внимание как на тембр шума и зону его выслушивания, так и на наличие других признаков порока того или иного клапана, в частности изменения тонов сердца.

При наличии над одним и тем же отверстием одновременно двух шумов (систолического и диастолического), что бывает достаточно часто, возникает предположение о двойном поражении, сужении отверстия и недостаточности клапанов. Однако на практике это предположение подтверждается далеко не всегда. Это связано с тем, что второй шум нередко бывает функциональным.


Внутрисердечные шумы могут быть органическими, т. е. связанными с анатомическими изменениями строения клапанов, или функциональными, т. е. появляться при неизмененных клапанах сердца. В последнем случае шум связан с колебаниями, возникающими вследствие более быстрого тока крови, особенно жидкой, т. е. содержащей меньшее количество форменных элементов. Такой быстрый ток крови даже при отсутствии суженных отверстий вызывает завихрения и колебания во внутрисердечных структурах, к которым относятся папиллярные мышцы и хорды.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Функциональные шумы в сердце

Функциональные шумы отличаются от органических рядом особенностей. Они более изменчивы по звучности, особенно при перемене положения и при дыхании. Обычно они более мягкие и негромкие, не более 2-3-й степени громкости. Скребущие и другие грубые шумы функциональными не бывают.

Функциональный систолический шум достаточно часто встречается у детей и молодых лиц. Среди причин функциональных систолических шумов, связанных при этом с ускорением кровотока, можно назвать лихорадочные состояния, анемии, приводящие к уменьшению вязкости крови и ускорению кровотока.


Диастолические шумы сравнительно редко бывают функциональными; в частности, они возникают при анемии у больных с почечной недостаточностью и выслушиваются чаще всего на основании сердца во втором межреберье слева у края грудины.

Ряд физиологических и фармакологических воздействий приводит к изменению аускультативной картины сердца, что может иметь диагностическое значение. Так, при глубоком вдохе увеличивается венозный возврат крови к правым отделам сердца, усиливаются обычно шумы, возникающие в правой половине сердца, часто с расщеплением II тона. При пробе Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели) артериальное давление снижается, венозный приток к сердцу уменьшается, что может привести к усилению шума при обструктивной кардиомиопатии (мышечном субаортальном стенозе) и уменьшению шума, связанного с аортальным стенозом и митральной недостаточностью. При переходе из положения лежа в положение стоя венозный приток к сердцу уменьшается, что приводит к только что описанным изменениям аускультативной картины при пороках левой половины сердца. При введении амилнитрита снижается артериальное давление, увеличивается сердечный выброс, что усиливает шумы при аортальном стенозе, обструктивной кардиомиопатии.

Источник: ilive.com.ua

Что представляют собой шумы в сердце


Сердечные сокращения в норме сопровождаются акустическими явлениями. Звук сердечного удара имеет четыре тона, из которых ухом можно уловить только начальные два. Первый слышен, когда закрываются митральный и трёхстворчатый клапаны, второй — при смыкании аортального и лёгочного.

Шум возникает, когда кровь через сердце течёт быстрее обычного, например, у волнующегося человека, только что закончившего тренировку, с высокой температурой или тяжёлой анемией. Примерно у 10% взрослых и 30% детей (большинство в возрасте от 3 до 7 лет) может возникать безопасный шум, создаваемый здоровым сердцем.

Умеренный шум в сердце при беременности — явление частое, относится к варианту нормы. Объясняется увеличением объёма обращения крови в организме будущей мамы. Явление исчезает после родов.

Патологические сердечные шумы — это дополнительные звуки, возникающие, когда кровь течёт аномально через один из клапанов сердца, они довольно громкие, их можно услышать со стетоскопом.

Классификация

Существует два вида шумов:

  • Функциональный — это сердечный шум, как правило, систолический, который прежде всего обусловлен физиологическими условиями вне органа. Часто присущ молодым людям в период быстрого роста организма (юношеский шум). Он является доброкачественным (безобидным).
  • Органический, или патологический — включает другие типы шумов, которые связаны со структурными (органическими) дефектами в самом сердце. Может быть систолическим и диастолическим.

Шумы можно классифицировать по различным характеристикам:

  • времени возникновения, которое соответствует определённой фазе одного сердечного удара;
  • интенсивности нарастания;
  • месту возникновения;
  • громкости;
  • длине интервала;
  • качеству звучания.

По времени возникновения шумы бывают:

  • систолические — выслушиваются в фазу систолы, или сокращения сердца;
  • диастолические — проявляются в период диастолической паузы между тонами, или расслабления сердечной мышцы.

По интенсивности нарастания шумы классифицируют как:

  • крещендо — поступательно возрастающие;
  • декрещендо — постепенно ослабевающие;
  • смешанные (нарастающе-ослабевающие) — чередующиеся.

По месту возникновения шумы также подразделяют в зависимости от того, где чаще всего они обнаруживаются. На передней грудной стенке есть четыре места для выслушивания сердечных шумов. Это области клапанов:

  • аортального — в районе второго правого межреберья;
  • лёгочного (пульмонального) — в районе второго левого межреберья;
  • трёхстворчатого (трикуспидального) — в районе четвёртого левого межреберья;
  • митрального — в районе пятого левого срединно-ключичного межреберья.

В норме сердечный шум прослушивается в направлении тока крови.

Громкость шума оценивают по шкале Левина от 1 до 6:

  1. Шум слышен только при тщательном прослушивании в течение некоторого времени.
  2. Шум слабый, но хорошо прослушивается при размещении стетоскопа на грудной клетке.
  3. Громкий шум, но без ощутимых вибраций.
  4. Громкий шум с ощутимыми вибрациями.
  5. Настолько громкий вибрирующий шум, что слышен при касании краем стетоскопа груди.
  6. Громкий вибрирующий шум. Его можно услышать, просто поднеся (не прикладывая) стетоскоп к области грудной клетки.

Интервал между звуками определяется независимо от громкости шума и бывает:

  • низким;
  • средним;
  • высоким.

Иногда шумы классифицируют также по необычному качеству звучания, например:

  • шуршащий;
  • резкий;
  • грохочущий;
  • музыкальный.

Причины сердечных шумов

К частым предпосылкам развития сердечных шумов относятся такие состояния:

  • беременность;
  • нарушение нервной регуляции сердца (например, тахикардия, которая является основным симптомом ишемической болезни сердца) — провоцирует возникновение систолического шума после физической нагрузки;
  • малокровие (анемия) — вызывает систолический шум по причине снижения вязкости крови;
  • высокое кровяное давление;
  • гиперактивность щитовидной железы — вызывает вторичные изменения в сердце и систолический шум;
  • жар.

Нередко шум в сердце может свидетельствовать о проблемах с его клапанами. Работа клапанов заключается в регуляции тока крови, которая из двух верхних сердечных камер (предсердий) попадает в нижние (желудочки). Существуют следующие заболевания клапанного аппарата:

  1. Пролапс митрального клапана. В норме митральный клапан полностью смыкается во время сокращения нижнего левого желудочка. После этого кровь устремляется обратно в верхнее левое предсердие. Но иногда часть клапана увеличивается (гипертрофируется), и он перестаёт плотно закрываться. Это состояние и называется пролапсом. Оно является довольно распространённым (выявляют у 2,5% пациентов) и чаще всего неопасным явлением в случае, если пролапс небольшой (до 6 мм — первая степень). При смещении створок клапана на 9 мм и более говорят о третьей степени патологии, осложнением которой считается отток крови в обратном направлении (регургитация).
  2. Митральный или аортальный стеноз. Митральный и аортальный клапаны расположены на левой стороне сердца. Если они сужаются, что врачи называют стенозом, то сердцу становится труднее перегонять кровь и оно работает с большим напряжением, нежели раньше. Если стеноз не лечить, он будет изнашивать орган. Со временем разовьётся сердечная недостаточность. Стеноз клапана может быть врождённым, или приобретённым в результате рубцевания из-за инфекций (острая ревматическая лихорадка), или развиться как часть процесса старения.
  3. Аортальный склероз и стеноз. У каждого третьего пожилого человека наблюдается сердечный шум из-за рубцевания, утолщения или потери эластичности их аортального клапана. Для аортального склероза характерен диастолический шум. Он, как правило, не опасен, ведь клапан в состоянии работать в течение многих лет после возникновения шумов. У людей, склонных к сердечным заболеваниям, клапан может со временем сужаться. Состояние называется стенозом и проявляется болью в груди, одышкой, а также обмороками. В этом случае клапан нуждается в замене.
  4. Аортальная регургитация. Если кровь просачивается через аортальный клапан обратно в сердце, то речь идёт об аортальной регургитации, которая, как и митральная, опасна тем, что постепенно ослабляет сердце и может приводить к его функциональной недостаточности.

Серьёзные дефекты в работе клапанного аппарата, а также отверстия в стенках органа называют пороком сердца. Болезнь бывает врождённой и приобретённой. Частота врождённых пороков сердца разной степени тяжести составляет около 1%. Хирургическая операция успешно лечит большинство из них.

Симптомы

Функциональный сердечный шум не вызывает каких-либо симптомов. Патологический часто тоже. Единственный верный признак — звуки, которые врач слышит через стетоскоп. К слову, самостоятельно человек у себя не услышит дефект и тем более не отличит безобидный звук от патологии. Но существуют некоторые внешние признаки, заставляющие заподозрить сердечные заболевания, проявляющиеся шумом:

  • синюшный оттенок кожи в области носогубного треугольника и на кончиках пальцев;
  • отёки и резкая прибавка в весе;
  • периодическая нехватка воздуха;
  • увеличенная печень;
  • набухшие вены на шее;
  • постоянный кашель;
  • отсутствие здорового аппетита и слабый рост (у младенцев);
  • боль в области грудной клетки;
  • сильное потоотделение в ответ на минимальную нагрузку или в покое;
  • головокружения;
  • потеря сознания.

Однозначно определить, является ли сердечный шум безобидным симптомом или признаком заболевания, может только кардиолог.

Диагностика: как выявляют шумы

Обычно врач выявляет сердечный шум во время осмотра. Терапевт может заметить подозрительный симптом, прослушивая грудную клетку с помощью стетоскопа, и отправить на консультацию к узкому специалисту.

Кардиолог обследует пациента методом непрямой аускультации — выслушивания звуков сердца при помощи стетоскопа. Врач должен охватить 4 области на грудной клетке, каждая из которых примерно соответствует определённой части сердца и тому или иному клапану. Доктор обследует больного со стороны груди и со спины (пациент при этом находится в лежачем положении).

Вспомогательные манёвры могут выполняться для дополнительной аускультации в таких положениях пациента:

  • лёжа на левом боку;
  • сидя вертикально;
  • при наклоне вперёд с одновременным выдохом.

Основные методы обследования сердца при наличии шумов и подозрении на патологию:

  1. Электрокардиограмма (ЭКГ) — измеряет электрическую активность сердца. ЭКГ представляет собой простое безболезненное обследование, которое помогает оценить скорость и ритм сердечных сокращений, а также с какой силой и за какое время электрические импульсы проходят через каждую область сердца. Обследование выполняют в ЭКГ-кабинете в больнице или амбулаторном учреждении. Для проведения электрокардиограммы пациент ложится на кушетку, медсестра или техник присоединяют до 12 электродов к коже на груди, руках и ногах. Если необходимо, то предварительно следует побрить эти места. От электродов отходят провода к аппарату, который регистрирует активность сердца графически (на бумаге) или сразу на компьютере. После завершения процедуры электроды снимают.
  2. Рентгенография грудной клетки — даёт возможность определить наличие органических дефектов: увеличение сердца и деформацию клапанов. Рентген поможет быстро диагностировать сердечную недостаточность и наличие рубцеваний тканей. Перед процедурой пациент оголяется до пояса и снимает украшения. Снимок делается в положении лёжа, сидя или стоя, но нужно сохранять неподвижность в момент его произведения. Для защиты репродуктивных органов от рентгеновских лучей медперсонал предложит надеть свинцовый фартук. Техник будет управлять рентгеновским аппаратом из-за стены или в соседней комнате. Изображение, как правило, делают в двух проекциях: спереди и сбоку. Затем радиолог анализирует снимки и отправляет их лечащему врачу. Процедура несёт незначительный риск, поскольку степень облучения очень мала. Но при беременности этот метод диагностики противопоказан.
  3. Эхокардиография (ЭхоКГ) — позволяет безболезненно обследовать структуру сердца с применением ультразвуковых волн. Изображения показывают размер и форму органа, работу камер и клапанов. ЭхоКГ позволяет определить области сердечной мышцы, которые плохо сокращаются из-за нарушенного кровотока или травмы от предыдущего сердечного приступа.
  4. Эхо-ультразвуковая допплерография — разновидность ЭхоКГ. Показывает качество кровотока через камеры и клапаны сердца. Метод даёт возможность обнаружить возможные кровяные сгустки внутри сердца, накопление жидкости в перикарде (мешочке вокруг сердца) и проблемы с аортой — основной артерией, несущей обогащённую кислородом кровь из сердца в остальные органы и ткани. Является безопасной диагностикой, в том числе для детей и младенцев.

Лечение

Функциональные сердечные шумы не требуют лечения, поскольку их причины физиологичны, а само сердце — здорово. Если такого рода признаки возникли в результате высокой температуры или гипертиреоза, то звуки стихнут, как только вылечится основная причина.

Шум из-за органического нарушения тоже не всегда нужно лечить. Врач может выбрать наблюдение в течение некоторого времени за состоянием пациента. Дальнейшие действия будут зависеть от наличия или отсутствия прогресса заболевания.

Медикаменты

Кардиолог назначает лекарство в зависимости от конкретной проблемы, вызывающей посторонние звуки. Для лечения сердечных болезней, сопровождающихся шумом, применяют такие группы препаратов:

  1. Антикоагулянты — предотвращают образование тромбов, которые опасны тем, что могут провоцировать сердечный приступ или инсульт. Примеры препаратов:
    • Аспирин;
    • Варфарин;
    • Клопидогрель.
  2. Мочегонные средства — выводят избыток жидкости и снижают артериальное давление, что облегчает работу сердечной мышце. Примеры лекарств:
    • Диакарб;
    • Верошпирон;
    • Фуросемид.
  3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — также снижают кровяное давление, но механизм их действия базируется на блокировке фермента, вызывающего сосудосуживающий эффект. Примеры средств:
    • Каптоприл;
    • Эналаприл;
    • Фозиноприл.
  4. Гиполипидемические препараты (статины) — помогают снизить холестерин в крови. Его повышенный уровень негативно влияет на работу сосудов и клапанов сердца, включая наличие шумов. Препараты:
    • Симвастатин;
    • Ловастатин;
    • Правастатин.
  5. Бета-блокаторы — снижают частоту сердечных ударов и кровяное давление, блокируя бета-адренорецепторы. Используются для некоторых типов заболеваний сердечных клапанов. Медикаменты:
    • Анаприлин;
    • Метопролол;
    • Бисопролол.

Фотогалерея: лекарства от состояний, связанных с сердечным шумом

Диета

Диета является важной частью восстановления после операции по замене или пластике клапана. Она также дополнит медикаментозное лечение для тех лиц, у кого обнаружен патологический сердечный шум и они находятся под наблюдением кардиолога.

Когда специальный рацион не рекомендован, сбалансированное здоровое питание может ускорить исцеление и снизить утомляемость. Следует учитывать и контроль веса: избыточные килограммы затрудняют работу сердца и замедляют выздоровление.

Во время и после реабилитации важно обогащать свой рацион разнообразными фруктами и овощами. Полезны также:

  • цельнозерновые продукты;
  • постное мясо и рыба;
  • обезжиренные молочные продукты.

Нужно избегать употребления:

  • продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров (сливочное масло, маргарин, сыр, животные жиры, пальмовое и кокосовое масло);
  • сахара (кондитерских изделий, шоколада);
  • соли и консервированных продуктов;
  • обработанного мяса (колбасных изделий).

Идеально подойдёт диета с низким содержанием жира и холестерина. Важно обогащать рацион клетчаткой. После замены сердечного клапана не стоит налегать на продукты с высоким содержанием кальция, а также пить его в виде добавки.

Хирургическое вмешательство

Многие патологии клапанов неэффективно лечить только лекарствами. В зависимости от состояния сердца, врач может порекомендовать один из методов хирургического восстановления (пластики) повреждённого или негерметичного клапана:

  1. Баллонная вальвулопластика. Эта процедура выполняется для лечения стеноза сердечных клапанов. Во время баллонной вальвулопластики небольшой катетер диаметром до 3 мм, содержащий расширяемый баллон, вводится в вену на бедре по направлению к сердцу. Под контролем контрастного рентгена баллон помещается в место сужения клапана и затем раздувается на несколько секунд под высоким давлением. В итоге суженый клапан расширяется, а нормальный кровоток восстанавливается. Никаких разрезов на коже не требуется, а на место введения катетеров накладывают повязку сроком на 2–3 дня.
  2. Аннулопластика. Эндоскопическая операция, которая проводится через небольшой (5–7 см) разрез с введением в него оптического прибора с камерой и специальных инструментов. Может также выполняться через открытый доступ. В ходе процедуры хирург затягивает ткани клапана, внедряя искусственное кольцо или полукольцо. Это позволяет створкам нормально смыкаться без образования аномальных отверстий.
  3. Восстановление несущей конструкции клапана. Кардиохирург заменяет или сокращает хорды, они же сухожилия, чтобы восстановить структурную поддержку. Когда хорды и папиллярные (сосочковые) мышцы имеют правильную длину, края створок клапана смыкаются, что устраняет утечку крови.
  4. Восстановление створок клапана. Метод заключается в формировании правильного положения створок для обеспечения плотного их смыкания.

Хирургическую пластику клапанов проводят под общим наркозом, за исключением баллонной вальвулопластики, где возможен (при желании) местный наркоз.

Во многих случаях клапан необходимо заменить. Для этого применяют такие хирургические методы:

  1. Открытое хирургическое вмешательство на сердце. Необходимо для исправления тяжёлого артериального стеноза. Для этого суженый клапан удаляется, а на его место ставят механический или биопротез. Недостаток механических клапанов в том, что они опасны возникновением тромбов, поэтому антикоагулянты после такой операции придётся принимать постоянно в течение жизни. Биопротезы изготавливают из тканей свиней или коров, также могут использоваться донорские органы или собственный лёгочный клапан пациента (аутотрансплантат). Но биопротезы имеют тенденцию к износу и со временем будут нуждаться в замене.
  2. Транскатетеральная имплантация аортального клапана (ТИАК). Может производиться как через артерию в ноге (менее инвазивная операция), так и эндоскопически через небольшой разрез в области грудной клетки. Иногда новый клапан вводят через катетер и устанавливают без удаления родного, так называемая процедура «клапан в клапане». ТИАК обычно показана лицам, у которых тяжёлый стеноз сопряжён с высоким риском осложнений.

Прогноз и возможные осложнения

У людей с функциональным сердечным шумом прогноз отличный. Сам по себе шум не вызывает каких-либо осложнений. Для пациентов с другими видами сердечных шумов последствия зависят от типа проблемы с сердцем и её серьёзности. Но даже когда требуется операция на сердце, прогноз хороший. После успешной коррекции человек постепенно возвращается к активному образу жизни.

В первое время после операции необходимо контролировать степень физических нагрузок. Лучше всего проходить реабилитацию в специализированном кардиологическом санатории, где разработаны программы упражнений под медицинским надзором.

Постепенно, учитывая динамику улучшений, врач будет расширять двигательный режим. После окончания реабилитации пациент сможет жить полной активной жизнью и хорошо переносить физические нагрузки (конечно, одновременно прислушиваясь к собственному организму). Определённые ограничения могут касаться подъёма тяжестей или экстремальных видов спорта, но с этими вопросами необходимо обращаться к своему кардиохирургу индивидуально.

Профилактика

Врождённые пороки сердца, вызывающие сердечные шумы, предотвратить невозможно. Младенцам и детям с дефектами предсердий или желудочков могут потребоваться хирургические методы для устранения аномалии. После операции наступает выздоровление.

Подростки, как правило, «перерастают» состояние, вызывающее сердечный шум в юношеском возрасте, он исчезает самостоятельно. Если шум у взрослого возникает по причине болезни, то следует направлять усилия именно на борьбу с ней. Медикаменты и изменения в образе жизни помогают минимизировать необходимость хирургического вмешательства для пластики или замены повреждённого сердечного клапана.

Людям с высоким риском эндокардита врач назначает специальные антибиотики перед выполнением любой хирургической процедуры, во время которой бактерии могут проникнуть в кровь и вызвать инфекционный эндокардит.

Больные острой ревматической лихорадкой должны своевременно принимать курсы антибиотиков, которые прописывает лечащий врач. Также необходимо вовремя пролечивать ангину, вызванную стрептококковыми или стафилококковыми бактериями.

Источник: creacon.ru

 

1. Недостаточность митрального клапана . Шум регургитации вследствие обратного тока крови в левое предсердие в систолу левого желудочка. Шум систолический, точка наилучшего выслушивания – верхушка сердца, проводится в двух направлениях: в левую подмышечную впадину и по левому краю грудины в III‑IV межреберья (т. Боткина‑Эрба). Лучше выслушивается в положении лежа на левом боку с задержкой дыхания на выдохе.

2. Недостаточность трехстворчатого клапана . По аналогии с митральным клапаном по гемодинамическому механизму возникающий шум – шум регургитации вследствие обратного тока крови в правое предсердие в систолу правого желудочка. Шум систолический, точка наилучшего выслушивания – основание мечевидного отростка, может проводиться по правому краю грудины. Лучше выслушивается в положении лежа с задержкой дыхания на вдохе.

3. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия . Шум диастолический (прото‑мезо‑диастолический или, чаще, пресистолический), возникает в фазу диастолы желудочков при прохождении крови из левого предсердия в левый желудочек. Лучше всего выслушивается на верхушке или в точке проекции митрального клапана (место прикрепления III ребра к левому краю грудины), точка выслушивания его часто ограничена, шум практически никуда не проводится. Лучше выслушивается в положении сидя с задержкой дыхания на выдохе.

4. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия . Как самостоятельный порок, встречается редко. Шум диастолический, возникает при прохождении крови через суженое атриовентрикулярное отверстие в правый желудочек. Точка выслушивания – основание мечевидного отростка, в положении сидя.

 

Шумы при пороках сердца

Рис.38. Схема возникновения шумов при пороках сердца (слева направо): при недостаточности митрального клапана, митральном стенозе, стенозе устья аорты, недостаточности аортального клапана

 

5. Недостаточность клапана аорты . Диастолический шум обратного тока крови, возникает в фазу диастолы желудочков в результате обратного тока крови через щель между деформированными створками аортального клапана. Шум нежный, льющийся, иногда трудно диагностируемый. Точка максимального выслушивания – II межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана), но очень часто лучше выслушивается по центру грудины или в точке Боткина‑Эрба. Лучше выслушивается в положении сидя с наклоном туловища вперед.

6. Недостаточность клапана легочной артерии. Чаще имеет место относительная недостаточность этого клапана на фоне длительной легочной гипертензии и последующего расширения ствола легочной артерии. Возникающий в таких случаях шум (шум Грехема‑Стилла) – протодиастолический шум в результате обратного тока крови из легочной артерии в правый желудочек. Точка максимального выслушивания – II межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии). Шум может проводиться вниз по направлению к правому желудочку. Лучше выслушивается в положении сидя или стоя.

7. Стеноз устья аорты. Часто встречающийся порок сердца, особенно у мужчин. Возникающий шум систолический, грубый, скребущий. Точка наилучшего выслушивания – II межреберье у правого края грудины. Проводится в подключичные, сонные артерии, в межлопаточную область. Лучше выслушивается в положении лежа на спине.

8. Стеноз легочной артерии . Чаще встречается как изолированный врожденный порок, редко – ревматического происхождения. Шум систолический. Точка оптимального выслушивания – II межреберье у левого края грудины. Практически никуда не проводится. Лучше выслушивается в положении лежа на спине.

 

Источник: helpiks.org

При патологии, а иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, аускультация сердца дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Шумы сердца разделяются на:

  1. шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные),
  2. шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы, как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Проведение шумов сердца
Рис. 49. Проведение шумов сердца:
а, б, в — систолического соответственно при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, при стенозе устья аорты;
г — диастолического при недостаточности клапана аорты.

Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II—III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Ранний систолический шум (англ.):

Средний систолический шум (англ.):

Невинный систолический шум изгнания (англ.):

Поздний систолический шум (англ.):

Поздний систолический шум при пролапсе митрального клапана (англ.):

Диастолический шум при митральном стенозе, возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного — овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки — болезнь Толочинова-Роже, незаращение артериального — боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III—IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.

Систолический шум может возникать и при склерозе аорты. Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина—Куковерова).

Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема—Стилла, который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.

Ранний диастолический шум (англ.):

Средний диастолический шум (англ.):

Поздний диастолический шум (англ.):

Функциональные шумы сердца, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Читайте также: тоны и шумы при аускультации сосудов.

Пансистолический или голосистолический шум (англ.):

Митральный стеноз (англ.):

Шум трения перикарда (англ.):

На английском:

На английском:

Тоны и шумы сердца (англ.):

Образование шумов в сердце (англ.):

Примеры тонов и шумов сердца при разных патологиях (англ. названия):

opening snap — щелчок открытия (клапана сердца)

Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте http://www.prodiagnosi.com/old_site/item_41.html

Источник: www.plaintest.com


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.