При пороках сердца происходит повреждение эпикарда

Перикард выполняет ряд важных функций:

• 1) фиксирует сердце и его крупные сосуды в средостении и придает ему определенное положение;
• 2) защищает сердце от механических травм и проникновения возбудителей инфекции со стороны легких и средостения;
• 3) ограничивает чрезмерное растяжение миокарда во время диастолы и таким образом участвует в регуляции диастолического наполнения сердца. Растяжимость перикарда в 4—5 раз меньше, чем миокарда;
• 4) является важной рефлексогенной зоной.

В перикарде обнаружены механо- и хеморецепторы, участвующие в регуляции частоты и силы сердечных сокращений. При поражениях перикарда они могут становиться источником патологических рефлексов, приводящих к недостаточности кровообращения. В полости перикарда содержится небольшое количество жидкости, уменьшающее трение между листками перикарда и облегчающее скользящие движения сердца в средостении; давление в полости перикарда близко к отрицательному давлению в грудной полости (8—10 см вод. ст.), которое через мягкий, податливый перикард действует и на наружную поверхность сердца, и на большие сосуды. В верхней и нижней полых венах, а также в правом предсердии во время его диастолы давление также отрицательное (около 3—4 см вод. ст.). Поэтому достаточно лишь небольшого повышения давления в полости перикарда, чтобы затруднить приток крови к правому сердцу.

Повышение давления в полости перикарда чаще всего бывает результатом накопления там жидкости в следующих случаях;

• 1)    при воспалении с вовлечением в процесс серозной оболочки сердца и нарушением всасывания из области перикарда (экссудативный перикардит);
• 2)    при нарушении водно-солевого обмена снижения онкотического давления крови (водянка перикарда — гидроперикард);
• 3)    при кровоизлиянии в полость перикарда (гемоперикард или тампонада сердца).

Медленное накопление жидкости в перикарде

Накопление жидкости в перикарде при медленно развивающемся экссудативном перикардите или гидроперикарде приводит к постепенному растяжению перикарда и увеличению объема околосердечной сумки. При этом внутриперикардиальное давление существенно не меняется. Лишь при накоплении значительных количеств жидкости (иногда до 1—1,5 л) давление в полости перикарда становится положительным.
мере повышения давления в результате раздражения рецепторов перикарда возрастает и венозное давление. Повышенное давление в полых венах может преодолеть препятствие внутриперикардиального давления, и приток крови к правому сердцу поддерживается на необходимом уровне. В этих условиях иногда давление в перикарде может достигать 30—40 см вод. ст.; этот компенсаторный механизм на первых порах предотвращает развитие недостаточности кровообращения. При дальнейшем увеличении количества жидкости в перикарде развиваются явления застоя в верхней и нижней полых венах, в особенности в печеночных венах и в системе воротной вены. Накапливающаяся жидкость сдавливает сердце и крупные сосуды, в связи с чем нарушается диастолическое наполнение сердца, уменьшается его ударный объем, снижается артериальное и повышается венозное давление. Застойных явлений в легких нет, так как вследствие затруднения наполнения правого предсердия поступление крови в малый круг уменьшается.

Тампонада сердца

Быстрое поступление жидкости в полость перикарда при быстро прогрессирующих серозных воспалениях, в случаях ранений сердца или разрыва миокарда сопровождается более выраженным и остро возникающим расстройством гемодинамики, получившим название тампонады сердца. Она характеризуется падением ударного объема сердца и резким повышением давления в правом предсердии и полых венах. В механизме нарушений гемодинамики при тампонаде сердца ведущую роль играет раздражение рецепторов перикарда, а не механическое сдавление миокарда быстро накапливающейся жидкостью. На секции умерших от острой сердечной недостаточности в результате тампонады в сердечной сорочке обнаруживается не более 200—300 мл жидкости. В эксперименте рефлекторную остановку сердца можно получить при введении в полость перикарда под достаточным давлением всего нескольких миллилитров жидкости. После перерезки блуждающих нервов в таком опыте сокращения сердца могут восстанавливаться.

Если тампонада развивается не столь остро, можно различить три фазы в ее динамике:

• 1.    Фаза полной компенсации — кровяное давление после начального спада сравнительно быстро возвращается к величинам, близким к норме, и может удерживаться на этом уровне даже при последующем поступлении жидкости в полость перикарда. Подобная компенсация происходит за счет значительного повышения общего периферического сопротивления сосудов большого круга.
• 2.    Фаза компенсации при высоком венозном давлении — наряду с увеличением сопротивления в периферических артериях постепенно повышается давление в венах большого круга кровообращения и в системе воротной вены. Этому способствуют рефлексы с листков перикарда и механическое затруднение притока крови к сердцу. Для свободного наполнения предсердий кровью необходимо, чтобы давление в полых венах превышало давление в полости перикарда на 25—30 см вод. ст.
• 3.    Фаза декомпенсации — когда величина внутриперикардиального давления равна венозному давлению или превышает его уровень. Сердечная деятельность становится невозможной, наступает недостаточность компенсаторных механизмов и остановка сердца.

Источник: spravr.ru

Виды травм

В зависимости от характера повреждения тупые травмы сердца бывают следующими:

• надрыв или разрыв перикарда;
• разрыв миокарда;
• ушиб сердца;
• повреждение клапанного аппарата;
• повреждение коронарных артерий;
• сотрясение сердца;
• повреждение аорты.

К отдельной группе тупых травм сердца относят его поражения электрическим током.

Травмы сердца могут быть:

• единичными;
• множественными.

Некоторые тяжелые травмирующие ситуации могут приводить к возникновению сочетания открытых и зарытых травм сердца. Кроме этого, состояние пострадавшего может усугубляться повреждениями других органов.

Симптомы

Повреждения перикарда

Тупые травмы грудной клетки приводят к резкому смещению органов средостения и могут вызывать надрыв или разрыв перикарда. В зависимости от тяжести повреждения у пострадавшего может развиваться клиническая картина экссудативного перикардита, гемо-, гидроперикарда или тампонады сердца.

Накопление жидкости в околосердечной сумке при экссудативном перикардите, гемо- или гидроперикарде проявляется следующими симптомами:

• дискомфортные ощущения в груди (особенно при наклонах вперед);
• боли в грудной клетке;
• одышка и приступы удушья;
• учащение пульса;
• снижение показателей систолического давления;
• отеки лица, рук и ног;
• повышение венозного давления;
• слабость и глухость сердечных тонов;
• вздутие вен на шее.

Выраженность клинической картины в таких случаях зависит от количества скопившейся жидкости (воспалительного экссудата или крови) в перикардиальной полости. При накоплении большого объема жидкости у больного развивается клиническая картина тампонады сердца:

• нарастающая слабость;
• усиление одышки;
• учащенное и поверхностное дыхание;
• возбужденность;
• страх смерти;
• холодный пот;
• тахикардия;
• резкая гипотония (вплоть до обморочного состояния).

При несвоевременном оказании квалифицированной помощи у больного с тампонадой сердца может развиваться острая сердечная недостаточность, шок, остановка сердца и смерть.

Лечение

Тактика лечения определяется тяжестью повреждения перикарда.

При незначительном объеме скопившейся в околосердечной сумке жидкости пациенту рекомендуется строгий постельный режим, стабильность психоэмоционального состояния, исключение переедания и прикладывание холода к груди в первые дни после травмы. При необходимости назначается прием кровеостанавливающих препаратов и лекарств для поддержания работы сердца.

При развитии тампонады сердца больному необходимо хирургическое лечение, направленное на остановку кровотечения и устранение других последствий травмы. Если тампонада сердца вызывается накоплением крови в околосердечной сумке (гемоперикардом), то для устранения сдавления сердца могут проводиться следующие вмешательства:

• перикардиоцентез (пункция перикарда);
• дренирование перикардиальной полости;
• чрескожная баллонная перикардиотомия.

Кроме этого, проводятся мероприятия для восполнения кровопотери и устранения ее последствий.

Разрыв миокарда

Такие повреждения сопровождаются нарушением целостности стенок и перегородок сердца под воздействием сильного удара в грудную клетку. Разрывы миокарда могут происходить следующим образом:

• ушиб и кровоизлияние приводят к некрозу и разрыву миокарда через несколько суток после травмы;
• разрыв наступает сразу после значительного удара из-за сильной компрессии сердца.

Нарушение целостности мышцы сердца может протекать в двух вариантах:

• внутренний разрыв – сопровождается разрывом перегородок сердца;
• внешний разрыв – сопровождается сообщением камер сердца с околосердечной сумкой.

Примерно в 1⁄4 случаев травматических разрывов сердца происходит нарушение целостности правого предсердия. Это объясняется тем фактом, что эта камера сердца имеет большой диаметр и более тонкие стенки. В 1⁄4 случаев разрыв приходится на левое предсердие, а в остальных случаях возникает разрыв сердечных желудочков.

Травматические разрывы миокарда в большинстве случаев приводят к наступлению немедленной смерти на месте происшествия, а из доставленных в стационар пострадавших выживает около 50%.

Выраженность симптомов разрыва миокарда зависит от следующих показателей:

• площадь разрыва мышцы сердца;
• наличие или отсутствие гемоперикарда;
• степень гемодинамических нарушений.

При небольших разрывах клиническая картина может развиваться на протяжении десятков минут или нескольких часов и выражается в следующих симптомах:

• сильная боль в сердце или за грудиной;
• возбужденность;
• страх смерти;
• одышка;
• холодный пот;
• цианоз;
• отеки лица и конечностей.

Прогрессирующая сердечная недостаточность приводит к резкому понижению давления, ослаблению пульса и нарушению сознания (вплоть до обморока). Без лечения симптомы нарастают и могут приводить к развитию кардиогенного шока и наступлению летального исхода.

При внешних разрывах миокарда состояние пострадавшего быстро ухудшается, и у него наблюдаются признаки гемоперикарда, тампонады сердца и кардиогенного шока. Такое критическое состояние развивается за несколько минут и часто приводит к наступлению смерти.

Лечение

При возникновении любых видов разрывов миокарда показано экстренное проведение кардиохирургического вмешательства и реанимационных мероприятий. При таких травмах сердца пострадавшему не всегда удается оказать необходимую помощь, так как времени на транспортировку в стационар и предоперационную подготовку пациента бывает недостаточно.

На этапе подготовки к хирургическому лечению проводятся следующие мероприятия:

• перикардиоцентез;
• баллонная внутриаортальная контрпульсация;
• вливание нитросодержащих препаратов.

В зависимости от вида разрыва миокарда для хирургического лечения травмы могут выполняться следующие операции:

• открытая операция на сердце с ушиванием разрыва и наложением «заплаты» из синтетического материала;
• ампутация верхушки сердца;
• наложение «заплаты» на межжелудочковую перегородку путем эндоваскулярной операции;
• трансплантация сердца от донора.

При необходимости хирургическое вмешательство может дополняться аортокоронарным шунтированием или имплантацией митрального клапана.

Такие кардиохирургические операции нередко осложняются самопрорезыванием наложенных швов. По данным статистки, успешными они бывают только в 50% случаев.

Ушиб сердца

Ушиб тканей сердца может провоцировать гибель поврежденных клеток и возникновение стенокардических или инфарктоподобных симптомов:

• боли в области груди и сердца;
• сердцебиение;
• ощущение перебоев в работе сердца;
• аритмии;
• одышка (иногда вплоть до удушья);
• синюшность;
• гипотония (на протяжении недели).

Боли при ушибах сердца могут возникать сразу или через несколько часов после нанесения удара. При сильном ушибе у пострадавшего может развиваться застойная сердечная недостаточность.

Впоследствии такие повреждения сердца способны приводить к следующим последствиям:

• тромбоз коронарных сосудов;
• спазм венечных артерий;
• кровоизлияния в миокард;
• инфаркт миокарда.

Ушиб сердца может дополняться другим повреждениями этого органа: разрывы клапанов, сосочковой мышцы, повреждение сосудов и др.

Лечение

Тактика лечения при ушибе сердца определяется тяжестью травмы. Она может заключаться в проведении консервативной терапии в отделении реанимации или выполнении кардиохирургического вмешательства.

В зависимости от последствий ушиба сердца больному могут назначаться следующие препараты:

• обезболивающие средства – Фентанил с Дроперидолом, Омнопон, Морфин, Анальгин с Димедролом;
• антиаритмические средства – Мекситал, Тразикор, Изоптин и др.;
• средства для улучшения метаболизма в миокарде – Ретаболил, Кокарбоксилаза, Рибоксин.

Для устранения проявлений сердечной недостаточности назначаются диуретики, сердечные гликозиды и калийсодержащие препараты.

При наличии повреждений стенок или других структур (клапанов, сосудов и пр.) сердца проводятся операции для их устранения. Если у больного развивается полная поперечная блокада, то выполняется электрическая кардиостимуляция.

Повреждение клапанного аппарата

Тупые травмы сердца могут приводить к повреждениям сердечных клапанов, сухожильных хорд или сосочковых мышц. В результате таких поражений у пострадавшего развивается клапанная недостаточность.

Наиболее часто при закрытых травмах страдает аортальный клапан, в более редких случаях – митральный, и еще реже – трехстворчатый. Заподозрить наличие повреждения клапанного аппарата возможно по появлению следующих симптомов:

• снижение артериального давления;
• появление нового шума в сердце;
• стремительный отек легкого.

Лечение

Выявить повреждение клапана позволяет экстренное проведение Эхо-КГ. После установления области и характера повреждения больному назначается хирургическое лечение, направленное на восставленные целостности поврежденных структур сердца.

Повреждение коронарных артерий

Тупые травмы сердца могут приводить к тромбозу или отслойке интимы коронарной артерии, которые провоцируют развитие травматического инфаркта миокарда. Чаще такие последствия травмы возникают у людей старшего возраста, страдающих от атеросклеротических поражений коронарных сосудов и гипертонии.

Впоследствии травматический инфаркт миокарда может провоцировать развитие ложной или истинной аневризмы левого желудочка, разрыва межжелудочковой перегородки и ишемической митральной недостаточности. Иногда возникает такое посттравматическое осложнение как формирование фистулы между коронарным сосудом и коронарным синусом, правым предсердием, большой веной сердца или правым желудочком. Впоследствии таким больным может понадобиться выполнение коронарного шунтирования или перевязки коронарной артерии.

Клинические проявления травматического инфаркта миокарда мало чем отличаются от симптомов обычного инфаркта – ангинозные боли в сердце, холодный пот, страх смерти, одышка и пр. У пострадавших часто развиваются аритмии: пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, мерцательная тахиаритмия и др.

Течение такого инфаркта миокарда обычно тяжелое и нередко приводит к развитию левожелудочковой недостаточности. Зона некроза обычно является крупноочаговой и локализируется на переднебоковой или передней стенке левого желудочка, реже – на задней.

Лечение

Тактика оказания первой помощи и лечения при травматическом поражении коронарных сосудов аналогична с принципами лечения больных с инфарктом миокарда. При необходимости терапия может дополняться проведением хирургического лечения.

Сотрясение сердца

Признаки сотрясения возникают после не очень сильных ударов в область сердца и проявляются в виде синдрома функциональных сердечно-сосудистых и мозговых нарушений. Они появляются сразу после травмы или через короткое время после нее и быстро устраняются самостоятельно.

У пострадавшего возникают:

• аритмии в виде мерцания или трепетания предсердий, экстрасистолии, иногда возникает брадикардия, изменения атриовентрикулярной проводимости, в редких случаях развивается полная поперечная блокада;
• признаки нарушения мозгового кровообращения в виде непродолжительного головокружения или обморока;
• гипотония;
• повышение венозного давления.

Боли в сердце при таких повреждениях появляются редко и могут проявляться в виде кратковременных приступов. При выслушивании тонов сердца никаких изменений не выявляется, и только в редких случаях определяется их глухость.

Как правило, через несколько часов все симптомы полностью проходят. Иногда они могут сохраняться на протяжении 1-2 суток. В крайне редких случаях сотрясение сердца вызывает фибрилляцию желудочков и наступление внезапной смерти.

Лечение

При сотрясении сердца больному показано соблюдение постельного режима и медицинское наблюдение. При необходимости назначаются препараты для устранения аритмий и обезболивающие средства.

Повреждение аорты

Повреждение целостности аорты часто происходит при падениях или автомобильных авариях. При таких травмах может происходить разрыв или надрыв этого крупного магистрального сосуда. По данным статистики, примерно 80-90% пострадавших с разрывом аорты погибает сразу, но у 10-20% кровотечение ограничивается формированием гематомы или скоплением крови в плевральной полости.

Кроме признаков массивной кровопотери, у больного появляется гипотония и боль в спине. При осмотре пострадавшего выявляются признаки ослаблении пульса на нижних конечностях и его усиление на руках. На рентгенограмме в некоторых случаях выявляется левосторонний гемоторакс, расширение средостения, исчезновение дуги аорты и смещение пищевода вправо. Достоверно подтвердить диагноз позволяют такие исследования как чреспищеводная Эхо-КГ, КТ или МРТ.

Лечение

При разрыве аорты больному показано выполнение экстренной хирургической операции. Кроме этого, проводятся реанимационные мероприятия, направленные на устранение последствий кровотечения: переливания кровезаменителей, глюкозо-солевых растворов, введение Натрия бикарбоната, мочегонных и Глюконата кальция.

Поражение электрическим током

Воздействие электрического тока при производственных и бытовых травмах или ударе молнией вызывает титанический спазм кровеносных сосудов (вплоть до инфаркта миокарда), некроз тканей сердца и нарушения проводимости. Низкая частота тока 50 Гц и постоянный ток способны провоцировать фибрилляцию желудочков, деполяризацию левого желудочка и асистолию. Впоследствии у пострадавшего может наступать летальный исход.

Лечение

После прекращения воздействия электрического тока пострадавшему необходимо провести реанимационные мероприятия, направленные на восстановление деятельности сердца и дыхания. После возобновления сердечной деятельности и дыхания больному показано постоянное наблюдение за показателями артериального давления и ЭКГ, так как впоследствии у него могут возникать аритмии и значительная тахикардия. Для устранения этих проявлений электротравмы показано применение бета-адреноблокаторов. Лечение инфаркта миокарда и его осложнений в таких случаях проводится, как и при ишемическом инфаркте.

Неотложная помощь при закрытых травмах сердца

При любом подозрении на травму сердца необходимо:

1. Вызвать «Скорую».
2. Освободить пострадавшего от травмирующего агента и стесняющей одежды.
3. Уложить больного на ровную, жесткую горизонтальную поверхность и обеспечить ему полный покой.
4. Освободить ротовую полость, носовые ходы от крови, слизи, рвотных масс или инородных тел.
5. Для профилактики асфиксии рвотными массами повернуть голову больного набок. При западении языка голову запрокинуть набок, выдвинуть нижнюю челюсть, открыть рот и прификсировать язык при помощи булавки к коже подбородка.
6. Если пострадавший без сознания, то дать ему вдохнуть пары нашатырного спирта.
7. С пострадавшим следует разговаривать, предупреждая его волнения и страхи.
8. Приложить к области груди холод.
9. Дать принять под язык таблетку Нитроглицерина.
10. Ввести внутримышечно 2 мл раствора Анальгина с 1 мл Димедрола (в одном шприце) и 2 мл Кордиамина.
11. При возможности обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода.
12. Не давать пострадавшему пить.

Транспортировка пострадавшего в стационар должна осуществляться на жестких носилках или деревянном щите и быть максимально бережной. Прибывшим медикам необходимо сообщить все детали о травмирующей ситуации и состоянии больного.

Прогнозы

Исход при закрытой травме сердца зависит от тяжести повреждения и своевременности оказания медицинской помощи. При ушибах сердца и немедленной госпитализации больных прогноз обычно благоприятный. Более неблагоприятные прогнозы наблюдаются при разрывах миокарда, повреждениях аорты и других структур сердца. При разрывах сердца и аорты летальный исход наступает почти у 90% пострадавших.

Источник: doctor-cardiologist.ru

Лечение при ушибе миокарда сходно с лечением коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. В зависимости от тяжести состояния 2—3 нед выдерживается постельный режим. Необходимо тщательно следить за туалетом дыхательных путей и достаточной оксигенацией; назначаются седативные и болеутоляющие средства. При сердечной недостаточности рекомендуются препараты дигиталиса и диуретики, а при аритмии — новокаинамид, изоптин и по показаниям — электродефибрилляция. Введение жидкостей внутривенно должно быть строго ограниченным, медленным (не более 40 капель в минуту).

Мы наблюдали 2 больных с ушибами сердца, у которых через несколько дней после травмы были выявлены нарушения ритма. Редкость такого рода травм, особенность клинической картины, проявившейся в развитии стойкой аритмии, и ликвидация ее с помощью электрической деполяризации представляют интерес для хирургов.
Больной Ш., 23 лет, упал на большой скорости с мотоцикла. В участковой больнице диагностирован ушиб груди и перелом левой ключицы. Наложена фиксирующая повязка, выписан на амбулаторное лечение.

Через 9 дней появились одышка и сердцебиение. Больной обратился в больницу по месту жительства и только через 20 дней после травмы был госпитализирован. На ЭКГ выявлено трепетание предсердий. Медикаментозное лечение в течение 3 дней не дало эффекта, и больного направили в областную больницу. При поступлении состояние средней тяжести. После незначительной физической нагрузки возникают одышка и сердцебиение с неприятными ощущениями в области сердца. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 76 в минуту. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. безболезненный.

Печень не увеличена. Периферических отеков нет. На ЭКГ трепетание предсердий с некоординированным проведением импульсов на желудочки в соотношении 4:1 (рис. 26). С учетом стойкого расстройства ритма, неэффективности медикаментозной терапии (панангин, лидокаин, изоптин, индерал) больному под внутривенным наркозом была произведена электрическая деполяризация одиночным несинхронизированным разрядом 5,5 кВ, после чего восстановился синусовый ритм (см. рис. 26).

Через 9 дней больной выписан. Осмотрен спустя 2 года — жалоб нет. На ЭКГ патологии не выявлено.
Больной Г., 42 лет, попал в автокатастрофу и в бессознательном состоянии госпитализирован в ближайшую районную больницу с диагнозом ушиба мозга. Проводилась дегидратационная и симптоматическая терапия. Сознание восстановилось на 2-й день. Несмотря на отсутствие очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, состояние пострадавшего оставалось тяжелым: беспокоили боли в области сердца, приступы сердцебиения и одышка.

На 9-й день после травмы больного перевели в нейрохирургическое отделение областной клинической больницы.
При поступлении кожные покровы бледные с землистым оттенком, цианоз губ. Дыхание везикулярное. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 160 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, печень не увеличена. На ЭКГ пароксизмальная тахикардия с ортоградной атриовентрикулярной блокадой в соотношении 2 : 1. Частота сокращений предсердий 332 в минуту, желудочков — 166 в минуту. Ишемия субэпикардиальной зоны. Не исключается повреждение боковой стенки левого желудочка. Диагноз: острая черепно-мозговая травма, ушиб сердца с нарушением ритма.

Назначена противоаритмпческая терапия: капельное внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы, 20 ЕД инсулина, 40 мл 10% раствора хлорида калия, 10 мг обзидана, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина и 100 мг кокарбоксилазы—1 раз в день, изоптин по 40 мг 3 раза в день, коргормон 1 мл внутримышечно. Через 2 дня боли в области сердца усилились, появились признаки перегрузки левого желудочка. Под внутривенным сомбревиновым наркозом на фоне капельного введения поляризационной смеси произведена электродеполяризация сердца одиночным импульсом 4,5 кВ. Сразу же восстановился синусовый ритм. Прекратилось сердцебиение, исчезли боли в области сердца и одышка. Продолжена терапия противоаритмическими средствами. Выздоровление.

К. И. Мышкин и соавт. (1971) рекомендуют при ушибах сердца у больных пожилого возраста со склонностью к гиперкоагуляции антикоагулянтную терапию.

При разрывах мышечной стенки сердца требуется быстрое вмешательство с целью остановки кровотечения, предупреждения тампонады.

Показаниями к операции являются: 1) гемоперикардит, подтвержденный клинически, рентгенологически или пункцией; 2) тампонада сердца; 3) большой нарастающий гемоторакс.

Решаясь на оперативное вмешательство, целесообразно предварительно прибегнуть к пункции перикарда. Этот сравнительно простой прием нередко в кратчайший срок может разрешить все тактические сомнения. Кроме того, аспирация крови из полости перикарда является и лечебным мероприятием, позволяющим временно уменьшить тампонаду сердца, улучшить кровоток и выиграть время для торакотомии.

Нередко травмы сердца обнаруживаются только во время торакотомии, предпринимаемой по поводу повреждений других органов груди.

Больной 20 лет доставлен через 40 мин после падения с 5-го этажа. •Состояние крайне тяжелое. Сознание затемнено. Пульс с трудом улавливается на сонных артериях. АД не определяется. Дыхание редкое, хриплое, прерывистое. В левой теменной области припухлость, на лице несколько ушибленных ран. Переломы левого плеча, предплечья, голени. Левая половина груди отстает при дыхании, при перкусии определяется тупость от II ребра книзу. Сердце смещено вправо.

Тоны сердца не слышны. Произведена интубация. Из трахеи удалено значительное количество вязкой кровянистой мокроты. Нагнетание крови через правую лучевую артерию и внутривенно. Срочная торакотомия по шестому межреберью. В плевральной полости большое количество крови, которую реинфузировали. Здесь же обнаружены желудок, петли поперечной ободочной и тонкой кишки, сальник, проникшие через разрыв диафрагмы длиной около 20 см. Брюшные органы вправлены. Легкое спавшееся. Имеется продольный разрыв перикарда, в котором плотно ущемлена верхушка сердца. Сердце сокращается медленно и вяло.

Рана перикарда расширена, сердце вправлено; после кратковременного массажа сокращения его стали более мощными. В мышце левого желудочка кровоизлияние размером 3X5 см, эпикард на этом участке осаднен. Наложены редкие швы на перикард. Почти вся нижняя доля легкого темно-красного цвета, уплотнена, с множественными разрывами.

Поврежденным оказался бронх нижней доли. Произведена лобэктомия. Брюшная полость вскрыта продлением разреза по средней линии до пупка. Собрано и реинфузировано 1200 мл крови. Звездчатый разрыв селезенки, идущий через ее ворота, потребовал спленэктомии. Наложены узловые шелковые швы на рану диафрагмы. Плевральная полость дренирована. Операционная рана зашита наглухо. Наложена трахеостома. Послеоперационный период протекал тяжело. Больной пришел в сознание через 6 сут после травмы. Спустя 2 нед произведен остеосинтез костей конечностей. Последовало выздоровление.

Из 15 оперированных контузионные повреждения сердца обнаружены у 4 (умерло 3), разрывы миокарда — у 11 (умерло 5). Разрывы были сквозными у 9 человек. Приведенные данные свидетельствуют о том, что исход при закрытой травме сердца в значительной мере зависит еще и от тяжести сопутствующих повреждений других органов груди. В табл. 12 представлены сведения о сочетанных травмах сердца.

Общие сведения об исходах при травме сердца в зависимости от тяжести его повреждений приведены в табл. 13.
У 19 из 63 умерших причиной смерти были тампонада сердца я кровотечение, 9 человек умерли вследствие острой сердечной недостаточности и 35 — от сочетанных повреждений. В сроки до 6 ч умерло в стационаре 35 пострадавших, через 6—12 ч — 15,. позже 24 ч — 13 человек.

Наши клинические наблюдения и экспериментальные исследования позволяют сделать следующее заключение. Закрытые повреждения сердца встречаются довольно часто — по нашим данным, у 7,6% стационарных больных с травмой груди. Патоморфологические исследования выявляют, что тяжелая травма груди сопровождается структурными и метаболическими нарушениями в миокарде даже при отсутствии видимых повреждений сердца. Затруднения в диагностике обусловлены наличием тяжелых сочетанных повреждений других органов и областей тела. Для уточнения диагноза необходимы специальные исследования (рентгенологическое, электрокардиографическое) и пункция перикарда.

При разрывах мышечной стенки, в том числе сквозных, смерть не всегда наступает моментально. Часть больных попадает в стационар и подлежит срочному оперативному вмешательству. При ушибах сердца показано консервативное лечение.

Е.А. Вагнер

Источник: medbe.ru