Перкуторные границы сердца

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Правила аускультации

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом. Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании.
оме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

Источник: litra.pro

Зачем проводят обследования сердца

Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.

Целями обследования являются:

изучение границ сердца и пучка сосудов,
исследование пульсации сосудов,
определение ритма сокращений,
прослушивание сердечных тонов и шумов.

Как выполняется пальпация

При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания.

Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.

Что выявит перкуссия

Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели:

величину органа,
очертания,
расположение в грудной клетке,
размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов.

Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными. У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам. Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.

Из-за того, что рядом с сердечным мешком находятся легкие, заполненные воздухом, то при переходе от них к плотному миокарду звук перкуссии притупляется.

Часть сердца, не закрытая легочной тканью, проецируется на переднюю область грудной клетки. Она называется абсолютной тупостью сердца (АТС), а все истинные границы – относительной (ОТС).

При расширении полостей сердца или гипертрофии миокарда происходит смещение нормальных очертаний. У здоровых людей они такие:

АТС – правая линия расположена по левому краю грудины, левая – около 1 см внутрь от верхушечного толчка, нижняя – на 4 ребре, верхняя – 2 межреберье.
ОТС – на 1 см снаружи от правого края грудины, слева – область верхушечного толчка, внизу – 3 ребро, вверху – 2 межреберье.

Смотрите на видео о проведении перкуссии сердца:

Осмотр и пальпация области сердца

У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.

Смещение этой зоны бывает:

вверх – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак аортальных, митральных пороков, гипертонической болезни, склеротических процессах.

Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления жидкости в перикардиальной полости.

Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:

Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.

Норма и отклонения в показаниях

Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

Перкуссия абсолютной тупости сердца

Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

стеноз митрального отверстия,
легочное сердце,
недостаточность трикуспидального клапана,
опухоли средостения,
рубцовых изменениях по краям легких.

Отклонения от нормы относительной тупости сердца

Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:

аортальной недостаточности,
несмыкании митрального клапана,
декомпенсированном стенозе аорты,
гипертонической болезни,
острой ишемии миокарда,
недостаточности кровообращения,
высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.

Аускультация взрослых и детей

Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.

Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:

клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
предсердный – проталкивание крови в желудочки.

Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.

Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.

Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, тахикардии.

Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, низком артериальном и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.

Особенности сердечных тонов у детей

Нужно учитывать, что у новорожденных физиологически ослабленные тоны, а в 1,5 — 2 года они более громкие по сравнению с взрослыми. У годовалого ребенка на основании сердца (проекция сосудистого пучка) преобладает первый тон, а второй звучит значительно тише. Это объясняется низким давлением крови и относительно большим диаметром сосудов.

Интенсивность тонов выравнивается к 1,5 годам, а после трехлетнего возраста аускультативная картина приближается к взрослым людям.

Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости. После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов. Окончательный вывод делается после инструментального подтверждения диагноза.

Источник: CardioBook.ru

2. План лекции

• Правила перкуссии
• Границы относительной сердечной
тупости
• Границы абсолютной сердечной
тупости
• Определение сосудистого пучка,
конфигурации, поперечника сердца
• Причины изменения границ сердца

3.

Цели перкуссии сердца:
Определение величины сердца,
его конфигурации,
размеров сосудистого пучка
Принцип перкуссии основан на разности сред
легочная ткань и сердце.
Различают:
абсолютную сердечную тупость — участок сердца,
прилежащий к грудной клетке, не прикрытый легкими
(слышен абсолютно тупой звук )
относительную сердечную тупость – участок,
соответствующий истинным размерам сердца
прикрытый легкими (притупленный перкуторный звук)

4. Правила перкуссии

• Положение больного должно быть удобным:
для тяжелобольных лежа, в других случаях
стоя с опущенными вдоль туловища руками
• Положение врача должно быть удобным для
обследования больного; как правило
используют пальце-пальцевую перкуссию
• Палец-плессиметр плотно прижат к грудной
клетке, расположен параллельно ожидаемой
границе. Идут от легких к сердцу, границу
отмечают по отношению к ясному
перкуторному звуку

5. Границы ОСТ

• Границы относительной сердечной
тупости – истинные границы сердца.
• Прикрыты легкими
• При перкуссии определяется
притупленный перкуторный звук

6. Границы АСТ

• Участок сердца не прикрытый легкими
• При перкуссии над ним определяется
тупой перкуторный звук

7. Правила перкуссии

• При определении границ относительной
тупости сердца применяют тихую
перкуссию, при определении границ
абсолютной тупости – тишайшую
• Перкуссию проводят в следующем
порядке: правая, левая, верхняя
границы ОТС, конфигурация сердца,
границы АТС, размеры сосудистого
пучка

8. Границы относительной сердечной тупости

• Правая
• Левая
• Верхняя

9.

• Правую границу ОСТ
перкутируют на одно ребро
выше найденной нижней
границы легкого (обычно в IV
межреберье), перемещая
вертикально расположенный
палец-плессиметр строго по
межреберью.
• Образована правым
предсердием (ПП)
• В норме правая граница
относительной тупости
сердца расположена по
правому краю грудины или на
1 см кнаружи от него.

10.

Левую границу ОСТ,
определяют после
предварительного
прощупывания верхушечного
толчка, обычно в V межреберье,
двигаясь от передней
подмышечной линии по
направлению к сердцу.
Образована левым желудочком
(ЛЖ)
Левая граница находится на 11,5 см кнутри от левой
срединно-ключичной линии и
совпадает с верхушечным
толчком.

11.

Верхнюю границу ОСТ,
определяют, перкутируя
сверху вниз, отступя на 1 см
кнаружи от левой грудинной
линии (но не по левой
парастернальной линии!).
Образована ушком левого
предсердия
Верхняя граница в норме
располагается на уровне III
ребра.

12.

• Определение
конфигурации сердца.
Для определения
конфигурации сердца
дополнительно
выявляют границы
правого и левого
контура относительной
тупости сердца,
перкутируя справа в II,
III, IV межреберьях, а
слева — в II , III , IV, V,
межреберьях

13. Правый контур сердца образован

• II м/р – аорта
• III м/р – верхняя полая вена
• IV м/р – правое предсердие

14. Левый контур сердца образован

II м/р – ствол легочной артерии
III м/р – ушко правого предсердия
IV м/р – левый желудочек
V м/р – левый желудочек

15. Нормальная конфигурация сердца.

•Когда угол
между
сосудистым
пучком и левым
желудочком
тупой
•Этот угол
называется
1 — контуры относительной тупости; сердечной
2 — абсолютная тупость;
талией
3 — талия сердца.

16. Митральная конфигурация сердца

Для митральной
конфигурации
характерно
сглаживание
талии сердца,
вследствие
дилатации левого
предсердия (при
митральных
пороках сердца)

17. Аортальная конфигурация сердца

При аортальной
конфигурации сердца
наблюдается
подчеркнутая
талия сердца, за
счет дилатации
левого желудочка
(при аортальных
пороках сердца)

18. Определение границ абсолютной тупости сердца

• Перкутируют от найденных ранее границ
относительной тупости сердца по
направлению к области абсолютной тупости.
• Правую, левую и верхнюю границы
отмечают по краю пальца-плессиметра,
обращенному к более громкому
перкуторному звуку.

19. NB!

• Правая граница абсолютной тупости
сердца в норме расположена по
левому краю грудины.
• Левая на 1 — 2 см кнутри от левой
границы относительной тупости сердца,
• Верхняя на уровне IV ребра.
• Границы АСТ образованы
правым желудочком

20. Определение границ сосудистого пучка

Определение границ сосудистого пучка.
1 — срединно-ключичная линия.
• Перкутируют тихой
перкуссией, перемещая
вертикально
расположенный палецплессиметр по II
межреберью справа и
слева по направлению к
грудине.
• Образован аортой,
верхней полой веной,
легочной артерией
• В норме границы
сосудистого пучка
совпадают с правым и
левым краем грудины, его
ширина не превышает 5 — 6
см.

21. Измерение поперечника сердца

• Для измерения
поперечника сердца
определяют расстояние от
правой и левой границы
относительной тупости
сердца до передней
срединной линии
• В норме они составляют
соответственно 3—4 см и
8—9 см, а поперечник
сердца 11 — 13 см.
. Определение поперечника сердца:
1 — правая граница сердца; 2 — левая граница сердца;
3 — передняя срединная линия.

22. Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца

Изменения границ сердца
Смещение
правой
границы
относительн
ой тупости
сердца
Причины
Вправо Дилатация правого
желудочка
Влево
Заболевания и синдромы
1.Митральный стеноз;
2. Легочное сердце.
Дилатация правого
желудочка и правого
предсердия.
Недостаточность трехстворчатого
клапана
Дилатация правого
Предсердия
Стеноз правого
атриовентрикулярного отверстия
(очень редкое заболевание)
Смещение средостения
Вправо
1.Левосторонний гидроторакс;
2.Левосторонний пневмоторакс;
3.Правосторонний обтурационный
ателектаз;
«Висячее» («капельное»)
сердце
Астенический тип телосложения
Смещение средостения влево
1.Левосторонний обтурационный
ателектаз;
2.Правосторонний гидроторакс или
пневмоторакс (при этом

23. Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(продолжение)

Смещение
левой
границы
относительн
ой тупости
сердца
Влево
Дилатация левого
желудочка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Вправо
Аортальная недостаточность;
Митральная недостаточность
Аортальный стеноз (стадия
декомпенсации);
Артериальные гипертензии;
Острое повреждение миокарда;
Хроническая левожелудочковая
сердечная недостаточность
(миогенная дилатация)
Смещение средостения
влево
1.
2.
3.
«Лежачее» сердце
Высокое стояние диафрагмы (асцит,
метеоризм, ожирение)
Смещение средостения
вправо
1.
2.
Правосторонний гидроторакс;
Правосторонний пневмоторакс;
Левосторонний обтурационный
ателектаз;
Правосторонний обтурационный
ателектаз;
Левосторонний гидроторакс или
пневмоторакс (при этом левая
граница часто не выявляется)

24.

Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(продолжение)
Смещение
верхней границы
относительной
тупости сердца
Конфигурация
сердца
Расширение
сосудистого
пучка
Вверх
Дилатация левого предсердия
1.
2.
Митральный стеноз;
Митральная недостаточность;
Митральная
Дилатация левого предсердия
и сглаживание талии сердца
1.
2.
Митрачьный стеноз;
Митральная недостаточность;
Аортальная
Дилатация левого желудочка
и подчеркнутая талия сердца
1.
2.
Аортальная недостаточность;
Аортальный стеноз (в стадии
декомпенсации);
Расширение или аневризма
восходящей части аорты
1.
2.
Артериальные гипертензии;
Атеросклероз аорты;
Расширение легочной
артерии
Высокое давление в легочной артерии
Расширение нисходящей
части аорты
1.
2.
Артериальные гипертензии;
Атеросклероз аорты;
Расширение, удлинение и
разворот дуги аорты
1.
2.
Артериальные гипертензии;
Атеросклероз аорты;
Вправо
Влево
Вправо ивлево

25. Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(окончание)

Расширение
абсолютной тупости
сердца
Дилатация правого
желудочка
1.
2.
3.
Митральный стеноз;
Легочное сердце;
Недостаточность
трехстворчатого клапана;
Экстракардиальные
причины
1.
Высокое стояние
диафрагмы;
Сморщивание легочных
краев;
Опухоль заднего
средостения, приближающая
сердце к передней грудной
стенке;
2.
3.
Уменьшение
абсолютной тупости
сердца
Экстракардиальные
причины
1.
2.
3.
Эмфизема легких;
Левосторонний или
правосторонний
пневмоторакс;
Низкое стояние диафрагмы
(«висячее» сердце у
пациентов астенического
телосложения)

Источник: en.ppt-online.org