Перкуссия сердца – метод определения его границ
Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.
Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).
Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев “простукивает” переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.
Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Перкуссия – определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)
Перкуссия – советский обучающий фильм
Нормальные значения границ сердечной тупости
В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди – передней поверхностью грудной клетки, сзади – органами средостения, и снизу – диафрагмой. Небольшой “открытый” участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.
Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.
Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:
- Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
- Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).
Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:
- Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
- Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
- Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.
Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе – левый желудочек, верхней границе – левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).
У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.
Нормальные значения в детском возрасте составляют:
| Возраст | Левая граница | Правая граница | Верхняя граница |
|---|---|---|---|
| До 2-х лет | На 2 см кнаружи от средне-ключичной линии слева | По правой парастернальной (окологрудинной) линии | На уровне II ребра |
| С 2-х до 7-ми лет | На 1 см кнаружи от средне-ключичной линии слева | Кнутри от правой парастернальной линии | Во II межреберном промежутке |
| С 7-ми до 12-ти лет | По средне-ключичной линии слева | По правому краю грудины | На уровне III ребра |
Причины отклонений от нормы
Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:
- Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы – гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой – соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево – это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
- При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.
К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.
Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов – средостения, легочной ткани или печени:
- К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит – воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
- Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
- Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.
Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?
Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.
Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.
Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).
Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.
В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.
Дополнительные методы обследования
Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование – ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.
Когда может потребоваться лечение?
Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.
В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.
Топография сердца – обучающая лекция (видео)
Пальпация, перкуссия, аускультация – советский обучающий фильм
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.
На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
Источник: sosudinfo.ru
Перкуссия сердца дополняет информацию, полученную при пальпации. В области прилегания сердца к передней грудной стенке перкуторно определяется тупость. Поскольку часть контура сердца прикрыта легкими, в этой области перкуторный звук будет приглушен меньше, чем в участке, где сердце непосредственно соприкасается с грудной стенкой, поэтому определяют так называемую относительную и абсолютную сердечную тупость. При определении относительной сердечной тупости правую ее границу находят на уровне четвертого межреберья, по краю и не далее чем на 1 см кнаружи от края грудины. При перкуссии палец (плессиметр) ставят параллельно искомой границе и перемещают по линии, перпендикулярной ей.
Левую границу относительной тупости сердца определяют близ верхушечного толчка, а при его отсутствии в пятом межреберье (перкутируют в пятом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине). Левая граница относительной тупости сердца располагается на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр перемещают по линии, параллельной краю грудины, начиная перкутировать со II ребра. В норме верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует нижнему краю III ребра или третьему межреберью.
Границы абсолютной тупости сердца соответствуют следующим ориентирам: левая — на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, правая — по левому краю грудины на уровне четвертого межреберья, верхняя — четвертое межреберье. При определении этих границ перкуссию начинают от центра зоны абсолютной тупости сердца, перкуторные удары производят очень мягко, чтобы звук в области абсолютной тупости практически был неслышен. В этом случае при достижении границы между абсолютной и относительной тупостью перкуторный звук становится слышен.
Определение границ сосудистого пучка производится на уровне второго межреберья. Палец-плессиметр перемещают по линии, перпендикулярной краю грудины. При этом также пользуются тихой перкуссией. Границы тупости сосудистого пучка соответствуют в норме краям грудины.
Правый контур относительной тупости сердца и сосудистого пучка образован, начиная сверху, т. е. со второго межреберья, верхней полой веной, далее правым предсердием. Левый контур относительной тупости сердца образуется дугой аорты, затем легочной артерией на уровне III ребра ушком левого предсердия и ниже узкой полосой левого желудочка. Переднюю поверхность сердца в области абсолютной тупости образует правый желудочек.
Информативность данных, полученных при исследовании прекардиальной области, в настоящее время оценивают достаточно критично. Это связано с тем, что в результате часто встречающейся эмфиземы легких большая часть сердца прикрыта легкими, и определение границ относительной и абсолютной тупости практически невозможно. Смещение верхушечного толчка и левой границы сердца кнаружи нередко может быть связано с увеличением различных камер сердца, но не левого желудочка. Существенное увеличение тупости сердца при перкуссии находят при большом перикардиальном выпоте. Значительное смещение границы вверх может иметь место при увеличении левого предсердия в результате митральных пороков. Расширение сосудистого пучка наблюдается при аневризме аорты.
Впечатление, полученное при исследовании прекардиальной зоны, подтверждают результатами современных очень информативных методов, в первую очередь эхокардиографии.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Источник: ilive.com.ua
История возникновения
Термин «перкуссия» возник от латинского слова «удар, простукивать». Еще врачи древних времен пытались исследовать с помощью подобного метода появление патологических жидкостей и газов в полости живота.
Уже позже, в середине 18 века, Ауэнбруггер разработал целую методику применения такого физического приема в диагностике болезней внутренних органов.
Перкуссия сердца, ее модификация и усовершенствование стали производиться в начале 20 века, когда в качестве вспомогательных средств были предложены плессиметр и специальный ударный молоточек.
Основа метода заключается в следующем. При выстукивании по определенному участку тела ухом можно выслушать различные по характеру звуковые колебания. Плотность, эластичность и другие специфические свойства ткани напрямую влияют на высоту получаемого звука. Чем он ниже и короче, тем плотнее подлежащая среда, чем он выше и продолжительнее, тем орган более воздушный. Громкость прямо пропорционально зависит от силы наносимых ударов.
Перкуссия над легкими в норме дает ясный звук. При наличии в них патологических процессов, например, ателектаза, инфильтрата, звук становится притупленным и тихим.
Следующей разновидностью, которую можно выявить при применении выстукивания, является тимпанический звук. Появляется над участками полостей, заполненных воздухом, как в норме над желудком, так и при патологии, например, над участком вскрывшегося абсцесса легкого.
Тупой звук характерен при определении границ сердца, а также печени, мышц, костей и других плотных образований.
Методика проведения
Существуют прямой и опосредованный способы перкуссии. Первый проводится нанесением коротких ударов по поверхности исследования подушечками концевых фаланг. Во втором методе используют палец-плессиметр или вспомогательные металлические, деревянные и другие пластины для замены последнего.
По силе различают тихую, среднюю и громкую разновидности выстукивания, каждая из которых несет свою диагностическую нагрузку в конкретном случае. Например, при проведении такого метода, как перкуссия сердца, используются первые два ее вида. При определении относительной тупости сердца применяется средняя, а при выявлении абсолютной — тихая и тишайшая.
Перкуссия сердца
Границы, величина и конфигурация сердца, а также его сосудистого пучка являются основной целью проведения данного обследования.
Как уже упоминалось ранее, сердце в норме имеет 2 тупости вследствие появления над этими участками притупления перкуторного звука. Они подразделяются на абсолютную и относительную.
Первая представлена правым желудочком, поверхность которого в норме не прикрыта легкими, и проявляется возникновением в данном месте тупого звука.
Вторая соответствует настоящим сердечным границам и выслушивается как притупление звуковых колебаний вследствие повышения воздушности на фоне наличия вокруг легочной ткани.
Правила проведения
Перкуссия сердца должна выполняться по установленным для нее канонам. Прежде всего это касается положения врача и пациента. Поза обследуемого – вертикальная, руки расположены вдоль тела. Если же такая возможность отсутствует, исследование проводится в горизонтальном положении.
Позиция врача также должна соответствовать больному – стоя или сидя, для более удобного выполнения манипуляций. Для минимизации погрешностей результата в комнате должно быть тепло и тихо.
Методика проведения
При перкуссии сердца применяется пальцевой метод. Существуют некоторые тонкости в проведении обследования.
Первая состоит в том, что палец, по которому будут наноситься прерывистые удары, должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.
Второй нюанс – его расположение. Палец всегда параллелен предполагаемой границе органа.
Третья особенность – шаговый ход пальца должен быть направлен от ясного звука к тупому. Применительно к такому методу, как перкуссия сердца, границы органа следует определять, перенося плессиметр со стороны легких, которыми прикрыта вся относительная сердечная тупость. Соответственно, при определении данных границ, которые будут считаться истинными, должен выслушиваться легочный звук с притуплением.
В противоположность этому, над абсолютной сердечной тупостью выявляется тупой звук из-за отсутствия на данном участке легочной ткани. Как уже упоминалось выше, используют тихую и тишайшую разновидности метода.
Четвертая особенность – порядок проведения. Границы следует определять строго в общепринятой последовательности. В самом начале выявляют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости. Затем переходят к ее абсолютной величине.
Пятый важный момент – границы отмечаются по наружному краю пальца – плессиметра, ориентированному в сторону ясного звука.
В исследование также включаются определения конфигурации органа и параметров его сосудистого пучка, что может иметь большое значение для такого клинического метода, как перкуссия сердца.
Норма для границ общепринята в соответствии с параметрами среднестатистических обследований. В соответствии с ней, правая относительная граница выполнена правым предсердием и располагается вдоль того же края грудины. Может за него выступать, но не более чем на 1 см.
Левый относительный контур представлен левым желудочком. Определяется слева на уровне верхушечного толчка кнутри от среднеключичной линии на 1–1,5 см.
Верхняя граница – это левое предсердие, точнее, его ушко. Определяется по краю 3 ребра, также слева.
Перкуссия сердца продолжается выявлением контуров его абсолютной тупости. На практике это выполняется следующим образом. Ранее обозначенные границы являются ориентирами, от которых следует начинать перкутировать. Методика полностью идентична описанной выше.
Границы в норме расположены на 1-2 см кнутри от относительной тупости и полностью соответствуют правому желудочку.
Наряду с перкуссией, также проводится пальпация сердца, а точнее, его верхушечного и сердечного толчков. Второго быть не должно, а первый соответствует левой относительной границе сердечной тупости в 5 межреберье.
Определение нарушений
Интерпретация результатов позволяет оценить не только кардиальную патологию, за счет которой могут появиться смещения сердечных границ как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения его размеров. Это может быть связано с клапанными патологиями, заболеваниями миокарда.
К экстракардиальным причинам могут быть отнесены как типы конституции, так и нарушения со стороны других внутренних органов, включая опухолевые, воспалительные и другие патологические процессы.
В таких случаях на помощь в постановке диагноза может прийти другой физикальный метод обследования – аускультация.
Благодаря ему, с большой долей вероятности можно заподозрить причину выявленных отклонений. Перкуссия и аускультация сердца при верном их применении – незаменимые помощники практикующего врача.
Что еще можно определить с помощью метода
Поперечник сердца определяется путем измерения длины между правой и левой границами относительной тупости сердца. Нормальной его величиной считается размер 11–13 см.
При проведении перкуссии также выявляется размер сосудистого пучка, представленного аортой, верхней полой веной и стволом легочной артерии. Норма его составляет 5–6 см на уровне 2 межреберья с обеих сторон. Отклонение его параметров свидетельствует о наличии изменений как со стороны сердца, так и вследствие другой экстракардиальной патологии.
Источник: www.syl.ru
Перкуссия сердца
Цель перкуссии – определить границы сердца и его конфигурацию. В связи с тем, что сердце частично прикрыто легочной тканью, перкуторно выделяют относительную и абсолютную тупость сердца. Чаще всего определяют относительную тупость, соответствующую истинным границам сердца; абсолютная тупость, подразумевающая границы сердца, не прикрытые легкими, на практике определяется реже.
Для определения относительной тупости чаще всего используют метод громкой перкуссии, при которой палец-плессиметр (третий палец левой руки) плотно прижат к коже, а палец-молоточек (слегка согнутый третий палец правой руки) наносит быстрые и короткие удары одинаковой силы по второй фаланге пальца-плессиметра.
При перкуссии следует иметь в виду, что размеры сердца в вертикальном положении пациента меньше, чем в горизонтальном.
Определение границ относительной тупости сердца:
левая граница сердца
находят верхушечный толчок;
помещают палец-плессиметр кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно межреберью и перкутируют в сторону грудины до притупления звука (NB! Именно момент появления в звуке притупленности дает основание отметить нужную точку);
если верхушечный толчок не определяется, перкуссию начинают в 5-м межреберье по передней подмышечной линии;
правая граница сердца
определяют нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии;
помещают палец-плессиметр на 1-м межреберье выше найденной границы перпендикулярно межреберью и перкутируют в сторону грудины до момента притупления звука;
верхняя граница сердца
помещают палец-плессиметр перпендикулярно грудине слева под ключицей и перкутируют вниз до момента притупления звука.
Нормальные границы относительной тупости сердца:
левая граница – совпадает с верхушечным толчком и определяется на 1–2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины;
верхняя граница – на 3-м ребре.
Смещение границ сердечной тупости отмечается в основном при следующих состояниях:
увеличении размеров сердца (при этом следует иметь в виду, что значительное увеличение правых отделов может привести к смещению левого желудочка влево);
скопление жидкости или газа в плевральных полостях;
опухоли средостения.
Источник: www.e-reading.club