Перкуссия относительной тупости сердца

Метод перкуссии сердца позволяет выявлять признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение сосудистого пучка. Определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка, конфигурацию сердца.

Определение границ относительной тупости сердца. Сначала определяют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Известно, правая граница относительной тупости сердца, образованная ПП, в норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него; левая граница (ЛЖ) находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком; верхняя граница, образованная ушком ЛП или лёгочным стволом, в норме располагается на уровне III ребра. Следует помнить, что увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счёт дилатации отдельных полостей сердца; одна гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.

Определение границ сосудистого пучка. Сосудистый пучок, в состав которого входят аорта, верхняя полая вена и лёгочная артерия, перкуторно определить достаточно трудно. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.

Определение конфигурации сердца. Для её определения дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в III межреберье, а слева — в III и IV межреберьях. Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и ЛЖ отчетливо определяется тупой угол — «талия сердца».

Определение границ абсолютной тупости сердца. При определении границ применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая — на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя — на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины изменений границ и конфигурации сердца представлены в табл. 1.

Таблица 1. Интерпретация результатов перкуссии сердца

Изменение границ сердца

Причины

Заболевания и синдромы

Смещение правой границы относительной сердечной тупости Вправо Дилатация ПЖ и/или ПП Митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность трехстворчатого клапана

Дилатация ПП Стеноз правого АВ-отвестия

Смещение средостения вправо Левостороний годроторакс, левосторонний пневмоторакс, правостонний обтурационный ателектаз

Влево "Висячее" ("капельное") сердце Астенический тип телосложения

Смещение средостения влево Левосторонний обтурационный ателектаз

Смещение левой границы относительной сердечной тупости Влево Дилатация полости ЛЖ Аортальные пороки сердца, митральная недостаточность, АГ, острое повреждение миокарда (миогенная дилатация), левожелудочковая сердечная недостаточность

Смещение средостения влево Правосторонний гидротокракс, правосторонний пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз

"Лежачее" сердце Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)

Вправо Смещение средостения вправо Правосторонний обтурационный ателектаз

Смещение верхней границы относительной сердечной тупости Вверх Дилатация ЛП Митральный стеноз, митральная недостаточность

Конфигурация сердца Митральная Дилатация ЛП и сглаживане "талии сердца" Митральный стеноз, митральная недостаточность

Аортальная Дилатация ЛЖ и подчеркнутая "талия сердца" Аортальные пороки сердца, АГ

Расширение сосудистого пучка Вправо Расширение или аневризма восходящей части аорты АГ, атеросклероз аорты, аневризма восходящей аорты

Влево Расширение легочной артерии Высокое давление в легочной артерии

Расширение нисходящей части аорты АГ, атеросклероз аорты

Вправо и влево Расширение, удлинение и разворот дуги аорты АГ, атеросклероз аорты

Расширение абсолютной тупости Дилатация ПЖ Митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность трехстворчатого клапана

Экстракардиальные причины Высокое стояние диафрагмы, сморщивание легочных краев, опухоль заднего средостения

Уменьшение абсолютной тупости Экстракардиальные причины Эмфизема легких, левосторонний или правосторонний пневмоторакс, низкое стояние диафрагмы ("висячее" сердце у пациентов астенического типа конституции)

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Правила аускультации

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом. Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

Источник: litra.pro

Что это такое – границы сердца

Орган окружен околосердечной сумкой. Он находится в средней зоне нижнего средостения. Ось имеет косой наклон, она образует с туловищем угол в сорок градусов. Этот угол открыт кверху. У взрослых сердце расположено несимметрично. Большая часть локализуется в левой части грудной клетки, только треть его расположена справа от грудины. Оба предсердия, левый желудочек (ЛЖ) смотрят назад, а правый желудочек (ПЖ) обращен вперед.

У органа выделяют следующие поверхности:

диафрагмальная;
грудино-реберная.

Скелетотопия представляет проекцию сердечных линий на передней части грудной клетки. Они образуют границы:

верхушка сердца;
поверху;
снизу;
правая;
левая.

Верхняя граница сердца проходит в горизонтальной плоскости по верху III-й пары ребер. Это соответствует предсердиям в их верхней части. Правая граница сердца образуется камерой правого предсердия (ПП). Она идет, отступив на 1 см от правой стороны грудины. Ее длина составляет от третьего до пятого ребра справа. Левая граница сердца образована стенкой ЛЖ. Она продолжается от III ребра слева до сердечной верхушки.

Граница сердца снизу образуется камерой ПЖ. Она проходит в горизонтальной плоскости. Продолжается от пятого правого ребра через основание мечевидного отростка в сторону верхушки. Сердечный толчок (верхушка) локализуется в зоне V межреберного промежутка слева.

Внимание! На практике врач для определения границ сердца применяет перкуторный метод обследования пациента (выстукивание). Реальное расположение органа отражают границы относительной тупости.

В таблице представлены перкуторные границы сердца в норме:

Линия	Расположение
правая	протянулась от третьего до пятого правого ребра
снизу	продолжается от пятого ребра до линии medoclavicularis слева
слева	идет от третьего ребра на 2 см слева от грудины до верхушки
верхняя	граница третьей реберной пары сверху
верхушка	внутрь от линии mediaclavicularis в 5-м межреберье слева

Особенности сердечно сосудистой системы ребенка

Сердечная мышца у ребенка имеет свои анатомические особенности в зависимости от возраста. К примеру, при рождении масса сердца составляет всего 0,8 % от общего веса малыша (22 г), у взрослых – 0,4 %. Желудочки (правый и левый) практически одинаковы по массе, толщина стенки всего 5 мм. К году масса сердца увеличивается вдвое, к 3 годам – в три раза, к шести годам – в 11 раз. С возрастом растет нагрузка на левый желудочек, толщина его стенок к 14 годам достигает 10 мм, а правого – всего 6 мм.

По мере взросления происходит также созревание тканей, уплотнение соединительной ткани и разрастание артерий, с помощью которых происходит кровоснабжение. До 12 лет у ребенка аорта уже легочной артерии, потом просветы становятся одинаковыми, а границы сердца у детей формируются до 15 лет. С возрастом также увеличивается объем кровотока.

Различия также есть в анатомическом расположении сердца у детей и взрослых:

У малышей сердце расположено выше, по мере взросления оно опускается. В первую очередь это обусловлено строением диафрагмы.
При рождении сердце малыша напоминает шарик. На протяжении первых лет жизни оно перемещается внутри клетки и постепенно спускается.
Различие есть и в частоте сердцебиения, у малышей пульс более частый по сравнению со взрослыми, поскольку сердечная мышца сокращается быстрее и обмен веществ происходит интенсивно.

Виды границ

Перкуторная техника является основной клинической методикой определения сердечных величин, сосудистого пучка, их локализации. При выстукивании в проекции органа прослушивается тупой звук. Это объясняется мышечным строением компонента сердечно-сосудистой системы.

Сердце окружено легочной тканью, она частично его прикрывает. Выстукивание зоны создает притупленный звук. Он является относительной тупостью сердца, границы соответствуют истинному расположению органа. Передняя поверхность не прикрывается легкими. Перкуссия этой зоны позволяет определить абсолютную тупость. Ее параметры образуют стенки правого желудочка.

Внимание! При осмотре пациента врач в первую очередь определяет размеры относительной тупости, конфигурацию органа, измеряет его поперечный размер. После этого определяет значение других параметров (абсолютной тупости, сосудистого пучка).

Проводя перкуссию, следует придерживаться правил:

больного располагают в положении сидя или стоя (если состояние пациента этого не допускает, то выстукивание проводят в положении лежа на спине);
используется пальце-пальцевая перкуссия;
сила удара от тихого до тишайшего.

В таблице представлены значения величин тупости сердца в норме:

Границы	Относительная	Абсолютная
справа	IV межреберье	IV межреберье
сверху	III ребро слева	IV ребро слева
слева	V межреберье на полтора см внутрь от линии среднеключичной	V межреберье

Аускультация

Все мы помним доктора Пилюлькина, который просил своих пациентов дышать и не дышать. Чем же он занимался со своей трубочкой? Правильно — слушал сердце и легкие. Сердечный шум могут заглушать шумы в легком, поэтому врач может попросить не дышать во время аускультации.

С давних времен врачи прикладывали ухо к телу пациента, чтобы услышать шумы в их организме.

Такое прикладывания уха и выслушивание называется аускультация.

Когда просто прикладывают ухо, это называется прямая аускультация. Но не всегда пациенты бывают чистыми, сухими и без насекомых. Да и не каждая женщина захочет, чтобы эскулап прикладывал к ее груди голову. А аускультация врачу очень нужна, шумы в организме говорят о многих заболеваниях.

Тогда придумали стетоскоп – деревянную трубочку, широкую со стороны обследуемого, и узкую со стороны врача. Чтобы звук хорошо проводился и шумы при аускультации не исчезали, для изготовления стетоскопов использовали самые твердые породы деревьев. У твердых пород дерева есть как минимум два недостатка – высокая их стоимость и хрупкость.

Кроме того, чтобы прослушать больного врачу приходится сильно изгибаться и не во все участки тела можно дотянуться твердой короткой трубочкой. С появлением каучука, а позже и резины врачи стали использовать для аускультации взрослых и детей гибкий фонендоскоп, пользоваться которым гораздо удобней. Твердые деревянные стетоскопы остались во врачебной практике акушеров ими слушают пульс плода.

Что может шуметь в сердце?

Во время аускультации сердечной мышцы у здорового человека врач слышит два тона, у детей изредка три.

Оно стучит: ТУУК-тук. Первый тон в норме громче и продолжительней второго. Он вызывается закрытием клапанов и шумом сокращающегося органа. Второй тон немного тише, это шумит кровь, наполняющая крупные сосуды, которые вплотную прилегают к нему. У маленьких детей слышен еще и третий тон – это расслабляются стенки сердца и врач слышит: ТУУУК-ТУУК-тук.

Если соотношения тонов иные, или прослушиваются дополнительные третьи и четвертые тоны можно заподозрить тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.

Аускультация — выслушивание не только тонов сердца. Врач хочет удостовериться в отсутствии шумов. Шум в сердце возникает, если кровь течет не как обычно – слоями, ламинарно, а проходит через суженые отверстия и течет турбулентно, с завихрениями.

Также турбулентный ток крови бывают при чересчур расширенных отверстиях, когда клапаны смыкаются не до конца, и кровь возвращается обратно в ту камеру, из которой она выталкивалась.

Различают шумы кардиальные — вызванные функционированием сердца, и экстракардиальные – не связанные с заболеваниями непосредственно этого органа.

Кардиальные шумы также разделяют на функциональные и органические. Функциональные шумы аускультируют в сердце с неповрежденными клапанами. Причины их возникновения разжижение крови и (или) ускорение кровотока (нейроциркуляторная дистония, анемия, тиреотоксикоз), снижение тонуса или эластичности сосцевидных мышц миокарда и атриовентрикулярного кольца (пролапс клапанов, нейроциркуляторная дистония).

Симптомы тиреотоксикоза (болезнь Грейвса)

Органический шум вызывают анатомические нарушения в сердце, и различают мышечные (миокардит, кардиомипатии, относительная недостаточность или пролапсы двустворчатого и трехстворчатого клапанов) и клапанные. Клапанные шумы аускультируют во время сжатия сердца или его расслаблении. В зависимости от локализации их лучшего аускультирования и от фазы сердечного цикла можно сделать вывод о поражении определенного анатомического образования.

Клапаны сердца

В сердце есть четыре клапана, и для максимального выслушивания каждого клапана есть своя точка на грудной клетке. Только у аортального клапана есть две точки аускультации.

Кроме самого клапана, врач слушает аорту, куда с током крови уносятся шумы из аортального клапана. Последовательность аускультации всегда одна и та же, так принято слушать сердца по частоте заболеваемости клапанов.

Точки аускультации сердца

Cветлана, 48 лет. Работает продавцом овощей на рынке. Обратилась с жалобами на одышку в покое, учащенное сердцебиение, ощущение перебоев и остановок в работе сердца. При осмотре выявлен румянец щек с цианозом носогубного треугольника. Пальпация: диастолическое мурлыканье. Перкуссия сердца: обнаружено расширение верхних границ сердца до второго межреберного промежутка. Аускультация: обнаружен хлопающий первый тон, отчетливо слышный в первой точке аускультации, III тон открытия митрального клапана. В пресистоле слышен диастолический шум.

На кардиограмме – раздвоенный зубец «P», смещение электрической оси сердца вправо. Ультразвуковое исследование выявило стеноз и кальциноз митрального клапана, гипертрофию всех камер сердца. Пациентка отправлена на консультацию к кардиохирургу. Проведена пальцевая комиссуротомия митрального клапана. После операции проявления сердечной недостаточности резко уменьшились, исчезла отдышка в покое.

Короткая справка: пальпация, перкуссия, аускультация выявили классические признаки митрального стеноза, что позволило своевременно прооперировать пациентку, уменьшить проявления сердечной недостаточности и предотвратить развитие осложнений.

Пальпация, перкуссия, аускультация пациентов используются врачами очень давно. Все они очень субъективны и зависят от предыдущего опыта врача, умения выслушивать и понимать малейшие отличие в сердечных шумах, остроты слуха и огромного количества разнообразных личных факторов.

Часто аускультация проведенная разными специалистами отличается в описании акустических феноменов. В современной медицине невозможна установка диагноза на основании только физикальных данных.

Изменения в данных полученных при врачебном осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации должны быть оценены врачом как сигнал к направлению пациентов для дополнительных, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Автор статьи:

Елена Демидова

Об авторе

Понравилась статья?

Дайте нам об этом знать —

поставьте оценку

Причины изменения параметров

Изменение параметров относительной тупости обусловлено внесердечными или кардиологическими причинами. К внесердечным факторам относятся:

высокое расположение диафрагмы по причине гиперстенического телосложения, повышенного газообразования, асцита;
астеническое телосложение;
опущение внутренних органов;
изменение расположения тела в пространстве;
скопление экссудативного выпота или пузырьков газа в плевральной полости;
доброкачественная или злокачественная опухоль средостения;
обтурационный ателектаз легкого;
спаечный процесс плевры, средостения.

Среди кардиологических причин выделяют:

дилатацию ПП или ПЖ по причине аортального или митрального порока;
расширение камеры, гипертрофию ЛЖ, обусловленную артериальной гипертензией, аортальным пороком сердца, атеросклерозом, аневризмой восходящего отдела аорты;
дилатацию ЛП по причине митрального стеноза, митральной недостаточности;
развитие «бычьего сердца», которое формируется на фоне миокардита, миокардиосклероза, дилатационной кардиомиопатии, сочетанных клапанных пороках сердца, экссудативного перикардита.

Внимание! Перечисленные причины приводят к увеличению размеров относительной тупости. Уменьшение ее параметров возникает, если опущена диафрагма, развивается эмфизема легких, пневмоторакс. Положение органа становится вертикальным.

Как определить линии сердца

Сердечные линии определяются перкуссией. Метод основан на последовательном выстукивании области проекции органа на грудную клетку. Звук, который специалист слышит во время перкуссии, характеризует свойства, состояние ткани миокарда. О плотности ткани врач судит по высоте издаваемого звука. Если он высокий, то ткань обладает высокой плотностью, если звук низкий, то у ткани плотность низкая. Невысокая плотность характерна для полых органов, для полостей, которые заполнены воздухом (например, легочная ткань).

При выстукивании можно определить сердечную тупость. Так называется область грудной клетки, где располагается орган, куда проецируются его параметры. Тупость бывает относительной и абсолютной. Подобное разделение основано на характере перкуторного звука.

При тихой перкуссии определяют размеры абсолютной тупости. Врач выполняет тихие постукивания по грудной клетке. Метод позволяет определить границы той части сердца, которую не прикрывает легочная ткань. Выполняя резкие удары по межреберным пространствам, специалист устанавливает параметры относительной сердечной тупости. Для метода характерно образование притупленного звука. Он позволяет узнать истинные размеры органа.

Внимание! Основной информацией для врача в постановке диагноза является определение величин абсолютной тупости. Величины левой и правой границы относительной тупости играют дополнительную, уточняющую роль.

Специалист перкутирует расположение линий относительной тупости, потом абсолютной. Выстукивание сердечной зоны врач выполняет до момента, когда он услышит тупой звук. По его возникновению можно судить о размерах зоны, которую не закрывает легочная ткань.

После того, как специалист получил представление о сердечных линиях, он определяет местоположение верхушечного толчка. Он располагается по левому краю относительной тупости. Это уровень пятого ребра.

Терапия смещения

Патологию смещения сердца, или границы его расширения лечить невозможно. Необходимо заняться выяснением этиологии смещения, и лечить непосредственно первопричину патологии.

В данном случае может понадобиться оперативное лечение сердечных пороков с применением хирургических методик:

Стентирование венечных артерий
— это метод укрепления сосудов, что предотвращает повторение инфаркта миокарда;
Шунтирование аортокоронарное
— это методика замены разрушенной части венечной артерии на шунт. Поможет также избежать повторного инфаркта миокарда;
Ангиопластика
.

Ангиопластика
Также необходимо применять медикаментозную терапию, с применением таких групп препаратов:

Гипотензивные препараты;
Седативные средства;
Диуретические лекарственные средства;
Препараты, которые контролируют сердечный ритм;
Бета — блокаторы;
Ингибиторы АПФ.

Методика перкуссия — это способ первоначального определения диагноза органа. Данный метод позволяет доктору выявить отклонения от прописанных анатомических стандартов сердечной мышцы. А также направить больного на более детальное и комплексное диагностическое обследование сердца.

На основании анамнеза и перкуссии можно поставить диагноз в тот момент, когда нет возможности инструментального обследования, а необходимо принять решение экстренного лечения.

Клинические проявления патологических изменений

Если по результату осмотра пациента врач определил отклонения в расположении сердечных границ, то необходимо исключать кардиологическую патологию или заболевания легочной системы, печени.

Больной может жаловаться на:

одышку;
появление периферических отеков;
загрудинные болевые ощущения;
явления аритмии;
возникновение кашля, который не связан с простудными заболеваниями;
цианоз кожных покровов;
желтушность кожи, склер, слизистой оболочки полости рта;
увеличение размера живота;
нарушение процесса дефекации.

При выявлении перечисленных симптомов требуется проведение дополнительного обследования. Оно включает:

электрокардиограмму;
выполнение рентгеновского снимка;
ЭхоКГ;
клинический анализ крови;
биохимическое исследование компонентов плазмы;
ультразвуковое обследование железы щитовидной, печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы;
общее исследование мочи;
копрограмму.

Какие нормы и отклонения в частоте сердцебиения у детей?

Оценить показатели главного органа можно по другим факторам, если границы сердца у детей в норме. В первую очередь исследуется сердцебиения малыша, то есть его частота (ЧСС). Нормальные показатели новорожденных малышей – 100–160 уд./мин, деток до 10 лет – 700-120 ударов в минуту, до 12 лет – 60–100 уд./мин.

При этом синусовая аритмия, то есть нерегулярность сердечного ритма (замедление и ускорение), для детей считается вполне нормальным явлением. Ее можно выявить с помощью ЭКГ и она не вызывает беспокойства. Врачи ориентируются на усредненные показатели сердцебиения детей в зависимости от возраста.

Нормальные показатели ЧСС детей по возрасту:

1 месяц – 140 уд/мин (отклонения от нормы, невызывающие беспокойства от 110 до 170 уд/мин);
12 месяцев – 130 уд/мин (100–170 уд/мин);
3 года – 105 уд/мин (85–130 уд/мин);
5 лет – 95 уд/мин (за отсутствием смещения границ сердца у ребенка 5 лет пульс может колебаться от 75 до 125 уд/мин);
8 лет – 90 уд/мин (70–115 уд/мин);
10 лет – 85 уд/мин (65–110 уд/мин);
12 лет – 80 уд/мин (60–105 уд/мин);
15 лет – сердцебиение почти как у взрослого человека и составляет 75 уд/мин (колебания от 55 до 110 уд/мин считаются нормальными).

Учащенное сердцебиение при его нормальном расположении может быть вызвано психоэмоциональным состоянием малыша (плачем). А вот замедленное должно насторожить. Это может свидетельствовать о врожденных проблемах, которые привели к нарушению ритма. У подростков может быть брадикардия, то есть замедление сердечного ритма. Чаще всего она наблюдается у тех, кто активно занимается спортом.

Обратиться к врачу стоит при выявлении сердечного ритма у ребенка меньше 50 уд/мин, длительных по продолжительности перебоев ритма сердца (оно должно работать без остановок) или резкого ускорения ЧСС без причины.

Источник: cordiacardio.ru

Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.

Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

Порядок проведения перкуссии сердца

Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем – границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры.

Общие правила перкуссии сердца

(1) положение больного – сидя или стоя, у тяжелых больных – лежа;
(2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия;
(3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости – тихая, абсолютной тупости – тишайшая;
(4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости;
(5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра;
(6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам.

Определение границ относительной тупости сердца

Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца.

При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально. В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье.

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют расстояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме расстояние от
правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) – 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).

границы сердца	относительная тупость	абсолютная тупость
правая	4 межреберье по правому краю грудины	4 межреберье по левому краю грудины
верхняя	3 ребро слева	4 ребро слева
левая	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Определение границ абсолютной тупости сердца

Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.
Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре.
Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца.
Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.
Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).

Определение границ сосудистого пучка

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева – легочная артерия.
Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.
Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево – при расширении легочной артерии.

Источник: bgmy.ru