Определение поперечника сердца


    • Поперечник сердца: под поперечником сердца понимают сумму перпендикуляров, опущенных от передней срединной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца. У здоровых он равняется 11 – 13 см.
    • Длинник сердца – анатомическая ось сердца, — расстояние от правого сосудисто-сердечного угла, который в норме находится в 3 межреберье у правого края грудины до самой отдаленной точки левого контура или до левой границы относительной тупости сердца на уровне 5 межереберья. У здоровых людей он составляет 13 – 15 см.
    • Высота сердца – расстояние от верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Так как определить его невозможно из-за прилегающей печени и желудка, практически считают, что второй отрезок равен одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9.5 см.

    • Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью. В норме ширина сердца равна 10-10.6 см.
    • Ширина сосудистого пучка определяется во 2 межреберье, в норме 5 – 6 см.

Аускультация сердца.
Выслушивание сердца проводится в 5 классический точках в определенной последовательности: верхушка (митральный клапан), 2 межереберье справа у грудины (аорта), 2 межереберье слева у грудины (легочная артерия), над основанием мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) и в 3 межреберье слева от грудины – точка Боткина (аорта). В каждой выслушиваемой точке дается характеристика 1 и 2 тонов, их сила, тембр, наличие расщепления или раздвоения тонов, трехчленный ритм, ритм "перепела" и "галопа". Определяется ритм сердца и число сердечных сокращений. При наличии сердечных шумов определяют их отношение к фазам сердечной деятельности (систолическая, диастолическая), характер, силу и продолжительность шума, место наибольшего звучания, пути распространения или иррадиации. В этих случаях необходимо провести аускультацию в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном (на спине и левом боку), а также после дозированной физической нагрузке, что необходимо для дифференциации органических и функциональных шумов. Если определяется шум терния перикарда, то указать место, где он выслушивается.


Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.
Проводится осмoтр и пальпация аорты в области яремной вырезки, осмoтр переднее-боковой поверхности шеи: пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен, определяется венный пульс (положительный или отрицательный).



Исследование артериального пульса.
Обычно пульс исследуют на лучевой артерии. Дается подробная характеристика свойств пульса:

    • одинаковость пульса на обеих руках по наполнению и времени появления пульсовых волн (в норме пульс одинаков по этим свойствам, в патологии может быть различным как по наполнению, так и по синхронности)
    • частота у здорового человека в покое составляет от 60 до 90 в минуту, может быть частым и редким;
    • наполнения (среднего наполнения, полный, пустой)
    • напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий)
    • величина (по величине пульс может быть средним, большим и малым)
    • форма (различают быстрый или скачущий пульс и медленный)
    • ритм (правильный и неправильный или нерегулярный, аритмичный), дефицит пульса (различие между частотой сердечных сокращений и числом пульсовых волн за минуту, бывает при аритмиях)
    • характер сосудистой стенки (эластичная и равномерная или уплотненная, четкообразная, извитая)

Так же необходимо исследовать пульс на височной артерии и артериях нижних конечностей (задняя большеберцовая, артерия тыла стопы). Определяют капиллярный пульс (в норме отрицательный).

Измеряют артериальной давление на обеих руках (максимальное и минимальное в мм РТ.ст.), при наличии артериальной гипертензии измеряют артериальное давление на обоих нижних конечностях.

  • Органы пищеварения и брюшной полости

Осмотр полости рта: зубы, десна, язык, углы губ, глотка и миндалины.

Осмoтр живота. Конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный, "лягушачий" — увеличение только в отлогих местах и пр.). Метеоризм, ассиметрия. Участие живота в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие расширенных подкожных вен. Грыжи, расхождение прямых мышц.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско проводится методически, по всей поверхности, с учетом топографических областей:

    • собственно эпигастральная
    • правое подреберье
    • левое подреберье
    • околопупочная
    • правый фланк
    • левый фланк
    • надлобковая
    • правая подвздошная
    • левая подвздошная

Определяется: болезненность и ее локализация, болевые точки, состояние мышц (симтом "мышечной защиты", симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга. Определить состояние "слабых мест" (пупочное кольцо, белую линию живота и паховые кольца, симптом флюктуации).


Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечнкиа и желудка по Образцорву-Стражеско и Василенко.
Исследуют сигмовидную, слепую, поперечно-ободоную (после опеределения большой кривизны желудка методами пальпации, сукуссии, аускультаторной перкуссии и аффрикции), восходящей и нисходящий отделы толстой кишки, определяют болезненность, консистенцию, диаметр, подвижность, урчание.

Пальпация желудка: большой и малой кривизны тела и выходного (пилорического) отдела; определяют контуры, подвижность, плотность, плеск.

Пальпация поджелудочной железы по Грогу.

Перкуссия живота: симптом Менделя, наличие свободной жидкости (асцит).

Аускультация живота: выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.

Исследование печени.
Вначале производят осмотр области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания в этой области, расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияния, сосудистые "звездочки".


Перкуссия печени.
У здоровых людей верхняя граница печени находится на уровне 5-го ребра, в частности по правой окологрудинной, средне-ключичной и передней подмышечной впадине.
Нижняя границы печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне 7–8 ребер.

Пальпация печени.
Производится из правой передней подмышечной, срединно-ключичной и предней срединной линиям, по методу Образцова-Стражеско. При пальпации нижнего края необходимо дать характеристику: край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный. При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом "льдинки".

После пальпации печени и уточнении нижней границы определяют размеры печени по Курлову. Различають три размера:

    1. Первый размер между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии, у здорового человека он равен 9 +- 1-2 см.
    2. Второй размер печени – расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии, у здорового он равен 8 +- 1-2 см
    3. Третий размер (косой размер) печени соответствует нижней границе печени по левой реберной дуге. У здорового он равен 7 +- 1-2 см

Исследование желчного пузыря.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье, нужно установить, нет ли в фазе выдоха выпячивания или фиксации этой области, а также каких-либо других изменений. Поверхностной пальпацией этой области исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличение желчного пузыря и болезненность, он прощупывается в виде округлого эластичного или более плотного образования. Симптом Курвуазье, симптом Ортнера.

Исследoвание селезенки.
При осмoтре подреберья в облaсти проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье иногда можно отметить выбухание за счет увеличения этого органа.

Перкуссия селезенки.
Является ориентировочным методом исследования величины органа, определяют длинник и поперечник, длинник селезенки по ходу 10 ребра, поперечник – по перпендикуляру к середине найденного длинника.

Пальпация селезенки проводится при горизонтальном положение больного на спине и, кроме того, на правом боку. Определяют консистенцию прощупываемого края, вырезку, бугристость, болезненность. После пальпаторного исследования определяют размеры селезнки по Курлову-Кассирскому. Целым числом обозначают край, выходящий из подреберья (в см), в числители – поперечный размер, в знаменателе – длину селезенки. Средние размеры селезенки у здоровых: длинник от 6 до 8 см, поперечник от 4 до 6 см.

  • Органы мочевыделения.

Осмотр области поясницы.
Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяют степень смещения, а также поверхность, консистенцию и болезненность почек. Определение болевых точек (верхне- и нижне-мочеточниковых). Болезненность при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого). После этого выполняют перкуссию и пальпацию мочевого пузыря. Аускультацию почечных артерий для выявления стеноза.

  • Исследование нервно-психической системы.
    • Сознание
    • Интеллект нормальный, ослабленный
    • Память
    • Сон
    • Речь и ее расстройства.
    • Двигательная сфера: координация движений, походка, судороги, праличи
    • Рефлексы: реакция зрачков на свет, корнеальные, глоточные
    • Дермографизм
    • Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц
  • Эндокринная система.
    • Величина, консистенция, поверхность щитовидной железы.
    • Наличие глазных симптомов (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага).
    • Выраженность вторичных половых признаков.
    • Изменение головы и конечностей при акромегалии.
    • Особенности ожирения, "стрии".
    • Пигментация кожных покровов в связи с надпочечниковой недостаточностью

 

Предварительный диагноз

Основной
Сопутствующий
Осложнений

План обследования

Согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

План лечения

Режим, диета, лечебные назначения согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи

Лечение.
1. Режим;
2. Диета;
4. Медикаментозное лечение:
4.1. Этиотропное;
4.2. Патогенетическое ;
4.3. Симптоматическое;
4.4. Общеукрепляющее .
5. Физиотерапия;
6. Лечебная физкультура и массаж;
7. Санаторно-курортное лечение;
8. Оперативное лечение;
9. Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.

При описании лечения описываются, разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения, побочные действия препарата, противопоказания к их применению, выписываются рецепты.
Далее описывают методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению.

Окончательный диагноз и его обоснование

Методика обоснования диагноза.
При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие три этапа диагностического процесса


  1. выписать все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения обследованных органов и систем. Отдельные симптомы должны быть описаны подробно, например, боли с указанием локализации, характера, силы, иррадиации, длительности, влияния патогенетической терапии. Одышка с оценкой интенсивности, времени появления, ее виды. В заключении указать, какие системы поражены.
  2. Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сгруппировать их в синдромы и первичные диагнозы. Например, стенокардия, сердечная недостаточность, холецисит.
  3. свести первичные синдромы в диагнозы, в нозологический диагноз и дать его формулровку с выделением:
    • диагноза основного забоелвания
    • диагноза сопутствующего заболевания
    • диагноза осложнений

При переходе от синдромов к нозологическому диагнозу учитываются жалобы, особенности анамнеза, выявленные синдромы, а также результаты дополнительного исследования (лабораторного, инструментального, рентгенологического и пр.)

Источник: studopedia.su

Поперечник сердца — это сумма перпендикуляров, опущенных на переднюю срединную линию тела из максимально удаленных по правому и. левому контурам сердца. В норме у мужчин расстояние от наиболее удаленной точки правой границы относительной тупости сердца до середины грудины (mediana right) составляет 3-4 см, а расстояние от левой границы относительной тупости сердца до середины грудины (mediana left) — 8 -9см. Сумма их (поперечник сердца) составляет 11-13 см. У женщин на 0,5 — 1,0 см -меньше.


4.5. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.

1. Основные правила перкуссии (перечислить).

2. Зарисовать проекцию органов грудной клетки на ее переднюю поверхность.

3. Нормальные ориентиры правой, левой и верхней границ ОТС и АТС.

 

4.6. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Кто ввел перкуссию в практику обследования при заболеваниях внутренних органов.

1) Л.Ауенбругер;

2) Авицена;

3) С.П. Боткин;

4) Р. Лаенек.

 

2. При определении границ ОТС используется перкуссия:

1)средней силы;

2) тихая;

3) громкая;

4) тишайшая.

3. При определении границ АТС используется перкуссия:

1)средней силы;

2) тихая;

3) громкая;

4) тишайшая.

4. Правая граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

4) аорты.

5. Левая граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

4) аорты.

6. Верхняя граница ОТС определяется размером:

1) левого предсердия;

2) правого предсердия;

3) левого желудочка;

4) правого желудочка.

7. В норме границы АТС образованы:

1) левым предсердием;

2) правым желудочком;

3) левым желудочком;

4) правым предсердием.

8. В норме правая граница ОТС находится::

1) в 4 м/р на 1-1,5см кнаруже от грулины;

2) в 4 м/р на 2-2,5см кнаруже от грулины ;

3) в 3 м/р на 1-1,5см кнаруже от грулины;

4) в 4 м/р по левому краю грулины.

9. В норме левая граница ОТС находится:

1) в 5 м/р на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии ;

2) в 5 м/р по левой передней подмышечной линии;

3) в 5 м/р по срединно-ключичной линии ;.

4) в 5 м/р по левой парастернальной линии.;

10. В норме верхняя граница ОТС находится:

1) во 2 м/р по левой парастернальной линии;

2) на нижнем крае 3 ребра по левой парастернальной области;

3) на верхнем крае 3 ребра по левой парастернальной области ;

 

Ответы.

1)1.;2)2;3)4;4)2;5)3;6)1;7)2;8)1;9)1;10)2.

 

4.7. Рекомендованная литература: обязательная, дополнительная, блок информации разработанной на кафедре

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

 

5 Работа на занятии:

5.1. План занятий

-Организационные вопросы – 2 мин.

-Проверка исходного уровня знаний – 10 мин.

— Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

— Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин.

— Преподаватель осматривает область сердца и прилежащих к нему области на студенте или больном без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы — 5 мин.

— Преподаватель демонстрирует больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы — 10 мин.

— Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате — 30 мин.

— Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.

 

5.2. Место проведения занятия

Учебная комната и палата

5.3.Оснащение и время проведения занятий

Таблицы, схема истории болезни, тесты.

5.4. Форма отчетности (заключение, доклад студента, тестирование)

— устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

— результаты тестирования

— результат решения ситуационных задач

— результаты исследования сердечно-сосудистой системы пациента

 

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Е. Владимирским)

 

 

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

1. Тема занятия. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура. Понятие о «талии» и конфигурации сердца. Изменение данных перкуссии сердца в патологии.

2. Изучение данной темы дает понимание об конфигурации и «талии» сердца, помогает осмысленно оценивать изменение перкуторных границ при патологии. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы для изучения последующих темы, а также востребованы в будущей практической деятельности.

3. Цель занятия — обучить студента навыку определения «талии» и конфигурации сердца, осмысленной интерпретации изменения перкуторных границ в патологии.

В результате изучения данной темы студент должен знать:

— понятие о «талии» сердца;

— варианты расположения талии сердца в норме и патологии;

— понятие о конфигурации сердца;

-конфигурацию сердца в норме и патологии;

-изменение перкуторных границ сердца в патологии.

После освоения темы студент должен уметь:

— определить «талию» сердца;

-определить конфигурацию сердца;

-интерпретировать изменения перкуторных границ сердца.

 

Студент должен владетьнавыками определения границ сердца и крупных сосудов. Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих о Общекультурными компетенциями (ОК):

способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых нор-:, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

Профессиональными компетенциями (ПК):

общепрофессиональные:

способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);

способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);

в диагностической деятельности:

способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);

способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно- половым группам пациентов с учетом их физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилатической деятельности, провести диагностику физиологической беременности, участвовать в проведении судебно-медицинской экспертизы (ПК-18);

в научно-исследовательской деятельности:

способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

4. Самоподготовка к занятию:

4.1. В результате самоподготовки студент должен знать:

-топографическую анатомию органов грудной клетки;

— методику определения ОТС, АТС, ширины сосудистого пучка, поперечника сердца, а также нормативы этих границ и размеров,

а также уметь определять границы ОТС, АТС, ширину сосудистого пучка, поперечника сердца.

 

4.2. Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия включает знакомство с контрольными вопросами и краткими ответами на них, решение тестовых заданий.

4.3. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

-топографическая анатомия органов грудной клетке;

— патофизеологиические понятия о гипертрофии и дилатации сердца.

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

-осмотр и пальпация сердца и крупных сосудов;

-определение границ ОТС, АТС, поперечника сердца, ширины сосудистого пучка .

 

4.4. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

Вопрос 1. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура.

Если провести перкуссию по второму, третьему и четвертому межреберьям справа и по второму, третьему, четвертому, пятому межреберьям слева, смещаясь в строну грудины от громкого легочного звука к притуплённому, поставить в межреберьях точки по наружному краю пальца-плессиметра, соединить эти точки дермографом, то получатся границы (правая и левая) сердечно-сосудистого контура. Весъ же силуэт полученной фигуры является конфигурацией сердца.

В норме правая граница сердечно-сосудистого контра проходит во втором межреберье по краю грудины или на 0,5 см кнаружи, в третьем межреберье — на 1,0 — 1,5 см от края грудины (рис. 1). Левая граница сердечно-сосудистого контора во втором межреберье проходит по левому краю грyдины, но не далее 0,5 см от него, в третьем межреберье — по левой стороне парастернальной линии, в четвертом межреберье — на середине расстояния между левой парастернальной и срединно-ключичной линиями, в пятом межреберье — на 1,0 — 15 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Источник: poznayka.org

Транскрипт

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский национальный медицинский университет ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ, ШИРИНЫ СОСУДИСТОГО ПУЧКА, ПОПЕРЕЧНИКА СЕРДЦА, КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины Утверждено ученым советом ХНМУ. Протокол 1 от Харьков ХНМУ

2 Перкуссия сердца: определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, ширины сосудистого пучка, поперечника сердца, конфигурации сердца : метод. указ. к практ. занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины / сост. Т. В. Ащеулова, Т. Н. Амбросова, В. И. Смирнова. Харьков : ХНМУ, с. Составители: Т. В. Ащеулова Т. Н. Амбросова В. И. Смирнова 2

3 ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА Перкуссия сердца позволяет определить: 1. Границы относительной тупости сердца. 2. Поперечник сердца. 3. Размеры сосудистого пучка. 4. Конфигурацию сердца. 5. Границы абсолютной тупости сердца. Определение размера, положения, конфигурации сердца базируется на различии перкуторного звука. Поскольку сердце является безвоздушным органом, над ним выслушивается тупой звук. Но так как сердце окружено легкими, над которыми ясный легочный звук, оно частично прикрыто легкими, в этих местах звук притупленный. Проекция камер сердца на переднюю грудную стенку: Правый контур сердца образован правым предсердием, superior vena cava до верхнего края 3 ребра. Левый контур образован дугой аорты, легочным стволом, ушком левого предсердия и узкой полоской левого желудочка. Относительная тупость сердца это проекция его передней поверхности на грудную клетку, соответствующая реальным границам сердца. Для того, чтобы определить границы относительной тупости сердца необходимо найти три точки контура сердца: правую, верхнюю, левую. Границы относительной тупости сердца образованы так: 1. Правая правым предсердием и в норме находится в IV м/р на 1,5 2 см кнаружи от правого края грудины. 2. Верхняя дугой легочной артерии и ушком левого предсердия и находится в III м/р по левой окологрудинной линии. 3. Левая левым желудочком и находится в V м/р на 1 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Определение правой границы относительной тупости сердца. Положение сердца в грудной клетке и соответственно пределы относительной тупости сердца зависят от уровня стояния диафрагмы. При высоком ее стоянии сердце несколько повернуто влево, принимает более горизонтальное положение (лежачее сердце) и в этом случае размеры относительной тупости сердца будут несколько большими по сравнению с нормой. При низком стоянии диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее сердце), поэтому размеры сердца при перкуссии становятся меньше. Высоту стояния диафрагмы определяют косвенно по нижней границе правого легкого. Для этого палец-плессиметр ставят в III межреберье параллельно ребрам по правой срединно-ключичной линии, используют громкую перкуссию и продвигаются вниз к изменению перкуторного звука от ясного легочного (легкие) к тупому звуку (печень). Фиксируют найденную нижнюю границу правого легкого указательным пальцем правой руки по краю 3

4 пальца-плессиметра, что направлено к более ясному перкуторного звука (в данном случае по верхнему краю пальца-плессиметра). Затем левой рукой считают межреберные промежутки. Для этого кладут левую руку так, чтобы указательный палец был в надключичной ямке, а большой в подключичной ямке. То есть вроде взять ключицу двумя пальцами, при этом, большой палец будет в I межреберье, поскольку I ребро находится под ключицей. Указательный палец перемещают в I межреберье к большому пальцу, который затем передвигают ко II межреберному промежутку. Перебирая таким образом пальцами левой руки, считают межреберье к месту фиксации указательным пальцем правой руки. В норме нижняя граница правого легкого находится в VІ межреберье. После определения нижней границы правого легкого палец-плессиметр передвигают на межреберье выше, меняют его положение, то есть ставят параллельно грудине. Меняется сила перкуссии тихая, топографическая. Перкуссия проводится в направлении грудины к изменению перкуторного звука от ясного легочного к притуплению. Оставляют палец-плессиметр в том положении, при котором было определено притупление, и отмечают правую границу относительной тупости сердца по краю пальца, который направлен в сторону более ясного звука (в данном случае по внешнему краю пальца-плессиметра). В норме у здорового человека правая граница относительной тупости сердца находится в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Определение верхней границы относительной тупости сердца. Для того чтобы определить верхнюю границу относительной тупости сердца, палец-плессиметр необходимо положить в I межреберье по левой окологрудинной линии и перкутировать вниз до изменения перкуторного звука. При появлении притупления отметку ставят по краю пальца-плессиметра, который направлен в сторону более ясного звука (в данном случае по верхнему краю пальца-плессиметра) и считают межреберные промежутки. В норме верхняя граница относительной тупости сердца расположена в III межреберье по левой окологрудинной линии. Определение левой границы относительной тупости сердца. Перед определением левой границы относительной тупости сердца необходимо в качестве ориентира найти верхушечный толчок, который совпадает с левой границей. Перкуссию начинают в том же межреберье, в котором находится верхушечный толчок, начиная с левой среднеподмышечной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно грудине и вдоль межреберья перкутируют по направлению к грудине до притупления. При появлении притупленного звука фиксируют границу по краю пальца-плессиметра, который направлен в сторону более ясного звука (в данном случае по внешнему краю пальца-плессиметра) и считают межреберные промежутки. В норме левая граница относительной тупости сердца 4

5 расположена в V межреберье на 1 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Смещение границ сердечной тупости в сторону происходит вследствие увеличения, расширения (дилатации) полостей сердца и в меньшей степени утолщением (гипертрофией) стенки миокарда. Смещение границы сердца вправо связано с гипертрофией/дилатацией правого предсердия (ПП) и/или правого желудочка (ПЖ). Внесердечные причины: левосторонний пневмоторакс, левосторонний экссудативный плеврит, левосторонний гидроторакс, обтурационный ателектаз правого легкого. Сердечные причины: дилатация и гипертрофия ПП (недостаточность трехстворчатого клапана, незаращение межпредсердной перегородки; дилатация и гипертрофия ПЖ (стеноз устья легочного ствола, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, поздние стадии недостаточности митрального клапана, легочное сердце при ХОЗЛ). Смещение границы сердца вверх связано с гипертрофией/дилатацией левого предсердия и наблюдается при пороках митрального клапана (стеноз и недостаточность). Смещение границы сердца влево связано с гипертрофией/дилатацией левого желудочка (ЛЖ). Внесердечные причины: правосторонний пневмоторакс, правосторонний экссудативный плеврит, правосторонний гидроторакс, обтурационный ателектаз левого легкого. Сердечные причины: гипертрофия и дилатация ЛЖ (стеноз устья аорты, недостаточность клапанов аорты, гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии, атеросклеротический кардиосклероз). Смещение влево и вниз объясняется недостаточностью клапанов аорты. Смещение вверх и вправо митральный стеноз. Смещение вверх и влево недостаточностью митрального клапана. Смещение влево и вправо миокардиты, миокардиосклероз, кардиомиопатии. Смещение во все три стороны комбинированные врожденные и приобретенные пороки, экссудативный перикардит, кардиомегалия (кардиомиопатии: гипертрофическая и дилатационная), недостаточность аортальных клапанов в стадии митрализации. Поперечник сердца в норме составляет см. Данная сумма складывается из двух отрезков, от правой границы сердца до срединной линии в IV м/р, и от левой границы сердца до срединной линии в V м/р. Поперечник сердца увеличивается при гипертрофии/дилатации правого и/или левого желудочка. Определение поперечника сердца. Поперечник сердца это сумма расстояний от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии на грудной клетке (3 4 см) и от левой границы относительной 5

6 тупости сердца до передней срединной линии (8 9 см). В норме размеры сердца равны см. Поперечник сердца увеличивается при гипертрофии отделов, образующих левую и правую границу сердца (левого желудочка и правого предсердия/правого желудочка соответственно см. смещение границ сердца влево и вправо выше). Сосудистый пучок определяется во II м/р и в норме составляет 4 6 см. Определение ширины сосудистого пучка. Ширину сосудистого пучка определяют с помощью перкуссии по II межреберье от срединноключичной линии справа и слева по направлению к грудине. Увеличение размеров сосудистого пучка связано с аневризмой аорты, сифилитическим мезоаортритом, расширением легочной артерии (легочная гипертензия), опухолями средостения. Конфигурации сердца Определение конфигурации сердца. Кроме определения описанных выше трех точек (границ относительной тупости сердца), необходимо провести дополнительную перкуссию, чтобы иметь представление о конфигурации сердца. Для этого для оценки правого контура необходимо провести перкуссию в III межреберье от правой срединно-ключичной линии в сторону ключицы к изменению перкуторного звука. Следует различать понятия контуров сердца и границ сердца. Контуры это линии, ограничивающие сердце, а границы это точки наибольшего смещения сердца вправо, вверх и влево (соответственно границам сердца). Контуры образованы точками: правый контур это три точки в II, III, IV межреберьях справа от грудины, левый это четыре точки слева от грудины в II, III, IV, V межреберьях. Для оценки правого контура сердца необходимо провести топографическую перкуссию во ІІ, III, IV межреберьях. Для оценки левого контура сердца необходимо провести топографическую перкусию во ІІ, III, IV, V межреберьях. Палец-плессиметр располагают во всех случаях параллельно грудине и передвигают медиально до изменения перкуторного звука. Затем полученные точки соединяют линиями (три точки справа и четыре точки слева) и, таким образом, получается конфигурация сердца. Для оценки конфигурации также важно оценить талию сердца. Талия сердца угол между сосудистым пучком и левым предсердием, в норме угол тупой, т. е. талия сердца умеренно выражена. Выделяют следующие конфигурации сердца: а) нормальная; б) митральная; в) аортальная; г) треугольная (трапециевидная); д) бычье сердце (cor bovinum). 6

7 Нормальная конфигурация сердца: правый контур: II м/р правый край грудины; III м/р правый край грудины; IV м/р на 1 2 см от правого края грудины; левый контур: II м/р левый край грудины; III м/р по левой окологрудинной линии; IV м/р на 1 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; V м/р на 1 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Митральная конфигурация. Сглаживание талии сердца из-за резкого увеличение левого предсердия, левого желудочка и затем правых отделов сердца. Наблюдается при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, поздние стадии митрального стеноза). Аортальная конфигурация. Талия сердца подчеркнута вследствие значительного расширения левого желудочка. Наблюдается при аортальных пороках (стеноз аортального клапана, недостаточность клапанов аорты, гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии). Трапецевидная конфигурация. Имеет вид трапеции с широким основанием внизу с постепенным сужением вверх. Наблюдается при экссудативном перикардите, при скоплении значительного количества транссудата или экссудата в полости перикарда. Бычье сердце (cor bovinum) выбухание обоих контуров сердца. Наблюдается при миогенной дилатации обоих желудочков при миогенной кардиомиопатии. Абсолютная тупость сердца это проекция передней поверхности сердца, не прикрытой легкими на грудную клетку. Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком. Нормальные границы абсолютной тупости сердца: 1. Правая вдоль левого края грудины от IV до VI ребра. 2. Верхняя нижний край IV ребра у места прикрепления его к левому краю грудины. 3. Левая в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Изменение границ абсолютной тупости сердца: 1. Уменьшение: низкое стояние диафрагмы, эмфизема легких, левосторонний пневмоторакс. 2. Увеличение: беременность, высокое стояние диафрагмы, опухоль средостения, гипертрофия, дилатация правого желудочка. Эталон ответа (норма): при топографической перкуссии сердца правая граница определяется в IV м/р на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница определяется в III м/р по левой окологрудинной линии, левая граница определяется в V м/р на 1 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; ширина сосудистого пучка составляет 6 см, поперечник сердца равен 13 см, конфигурация сердца нормальная. 7

8 8 ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Правая граница относительной тупости сердца находится: А. В IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины. В. В V межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. С. В III межреберье по левой окологрудинной линии. D. В V межреберье на 1 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Е. В III межреберье по правой окологрудинной линии. 2. Верхняя граница относительной тупости сердца находится: А. В IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины. В. В V межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. С. В III межреберье по левой окологрудинной линии. D. В V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Е. В III межреберье по правой окологрудинной линии. 3. Левая граница относительной тупости сердца находится: А. В IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины. В. В V межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. С. В III межреберье по левой окологрудинной линии. D. В V межреберье на 1 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Е. В III межреберье по правой окологрудинной линии. 4. Поперечник сердца в норме составляет: A см. B см. C. 5 7 см. D см. E. 4 6 см. 5. Ширина сосудистого пучка сердца в норме составляет: A см. B см. C. 5 7 см. D см. E. 4 6 см. 6. Правый контур при нормальной конфигурации сердца находится в: А. II межреберье справа от края грудины, III межреберье на 1,5 см наружу справа от края грудины. В. III межреберье справа от края грудины, IV межреберье на 1 см наружу справа от края грудины. С. III межреберье по левой окологрудинной линии, IV V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. D. II межреберье на 1 см справа от края грудины, III межреберье на 2 см наружу справа от края грудины. Е. III межреберье на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии, IV V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. 7. Левый контур при нормальной конфигурации сердца находится в: А. II межреберье справа от края грудины, III межреберье на 1,5 см наружу справа от края грудины. В. III межреберье справа от края грудины, IV межреберье на 1 см наружу справа от края грудины. С. III межреберье по левой окологрудинной линии, IV V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. D. II межреберье на 1 см справа от края грудины, III межреберье на 2 см наружу справа от края грудины. Е. III межреберье на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии, IV V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

9 8. Правая граница абсолютной тупости сердца находится: А. Вдоль левого края грудины от III до VII ребра. В. Вдоль левого края грудины от IV до VI ребра. С. Вдоль правого края грудины от IV до VI ребра. D. У нижнего края IV ребра в месте прикрепления его к левому краю грудины. Е. В V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. 9. Верхняя граница абсолютной тупости сердца находится: А. Вдоль левого края грудины от III до VII ребра. В. Вдоль левого края грудины от IV до VI ребра. С. Вдоль правого края грудины от IV до VI ребра. D. У нижнего края IV ребра в месте прикрепления его к левому краю грудины. Е. В V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. 10. Левая граница абсолютной тупости сердца находится: А. Вдоль левого края грудины от III до VII ребра. В. Вдоль левого края грудины от IV до VI ребра. С. Вдоль правого края грудины от IV до VI ребра. D. У нижнего края IV ребра в месте прикрепления его к левому краю грудины. Е. В V межреберье на 0,5 кнутри от левой границы относительной тупости сердца. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ В С D А Е В С В Д Е СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Пациент 48 лет жалуется на головную боль в затылочной области, возникающую после эмоциональной и/или физической нагрузки, сердцебиение, шум в ушах. Пульс регулярный, частота 92 удара в минуту, твердый, напряженный, полный. АД 170/110 мм рт. ст. При пальпации предсердной области: верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии, высокий, разлитой, резистентный. При перкуссии: левая граница относительной сердечной тупости смещена влево. Аортальная конфигурация сердца. О каком заболевании можно думать на основании этих данных? А. Артериальная гипертензия. В. Стабильная стенокардия. С. Нестабильная стенокардия. D. Экссудативный перикардит. Е. Дилатационная кардиомиопатия. 9

10 2. Пациентка 67 лет жалуется на одышку, возникающую при ходьбе, подъеме по лестнице, сердцебиение, отеки на голенях, ощущение тяжести в правом подреберье. При осмотре: вынужденное положение ортопноэ, цианоз губ, щек, кончика носа. В анамнезе: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Пульс симметричный, регулярный, частота 68 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения, наполнения, величины. АД 130/80 мм рт. ст. При осмотре предсердной области: усиленная пульсация у верхушки сердца. При пальпации: верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии, высокий, разлитой, резистентный. При перкуссии: верхняя граница и левая граница относительной сердечной тупости смещены наружу. Митральная конфигурация сердца. О каком заболевании можно думать на основании этих данных? А. Инфаркт миокарда. D. Митральная недостаточность. В. Митральный стеноз. Е. Аортальный стеноз. С. Гипертоническая болезнь. 3. Пациентка 52 лет жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья, кашель, кровохарканье, сердцебиение. При осмотре: румянец с цианотичным оттенком, акроцианоз. Пульс нерегулярный, частота пульса 70 ударов в мин. Частота сердечных сокращений 90 ударов в мин, дефицит пульса 20 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. При осмотре предсердной области: сердечный толчок. При пальпации: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии. Симптом диастолического "кошачьего мурлыканья" на верхушке сердца. При перкуссии: правая и верхняя граница относительной сердечной тупости смещены наружу. Митральная конфигурация сердца. Площадь абсолютной тупости сердца увеличена. О каком заболевании можно думать на основании этих данных? А. Митральный стеноз. D. Стеноз клапанов В. Аортальный стеноз. легочной артерии. С. Стеноз трехстворчатого клапана. Е. Аортальная недостаточность. 4. Пациент 38 лет. При осмотре: лунообразное лицо, избыточная масса тела, абдоминальное ожирение, на передней брюшной стенке полосы растяжения. Тонкие конечности. Пульс симметричный, регулярный, частота 92 удара в минуту, твердый, напряженный, полный. АД 170/110 мм рт. ст. При пальпации предсердной области: верхушечный толчок в V межреберье 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, высокий, разлитый, резистентный. При перкуссии: левая граница относительной сердечной тупости смещена влево. Аортальная конфигурация сердца. О каком заболевании можно думать на основании этих данных? А. Гипертоническая болезнь. D. Феохромоцитома. В. Алиментарное ожирение. Е. Синдром Иценко Кушинга. С. Хронический гломерулонефрит. 10

11 5. Пациентка 32 лет жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение, отеки на голенях, ощущение тяжести в правом подреберье. При осмотре: вынужденное положение ортопноэ, цианоз губ, щек, кончика носа. Пульс симметричный, регулярный, частота 70 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения, наполнения, величины. АД 130/80 мм рт. ст. При осмотре предсердной области: сердечный горб. При пальпации: верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии, высокий, разлитой, резистентный. При перкуссии: верхняя граница и левая граница относительной сердечной тупости смещены наружу. Митральная конфигурация сердца. О каком заболевании можно думать на основании этих данных? А. Аортальная недостаточность. В. Врожденный митральный стеноз. С. Приобретенная митральная недостаточность. D. Врожденная митральная недостаточность. Е. Приобретенный возрасте аортальный стеноз. 6. Больной 18 лет жалуется на боли в коленных суставах, усиливающиеся при незначительном движении, припухлость коленных суставов, общую слабость, повышение температуры до 38,2 С. В анамнезе ежегодные ангины. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,3 С, правильного телосложения, несколько пониженного питания, кожные покровы бледные, влажные, горячие на ощупь. Зев гиперемирован, миндалины выступают из-за дужек, рыхлые, с гнойными пробками. Коленные суставы отечны, кожа над ними гиперемирована, подвижность ограничена, болезненна. Левая граница относительной тупости сердца в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. О каком заболевании можно думать? А. Миокардит инфекционный. В. Полиартрит. С. Острая ревматическая лихорадка. Кардит. Гонартрит. D. Септический эндокардит. Е. Дилатационная кардиомиопатия. 7. Больной 62 лет жалуется на головную боль, головокружение, шаткость походки, одышку при ходьбе, периодические возникающие боли в области сердца. В анамнезе отмечает повышение АД в течение последних 10 лет. При осмотре: правильного телосложения, повышенного питания, кожные покровы лица гиперемированы. При перкуссии сердца: левая граница V межреберье кнаружи на 1,5 см от левой среднеключичной линии. О каком заболевании можно думать? А. Ишемическая болезнь сердца. D. Септический эндокардит. В. Гипертоническая болезнь. Е. Дилатационная кардиомиопатия. С. Митральный стеноз. 11

12 8. Больная 48 лет жалуется на инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной местности не более 10 метров), периодические давящие боли в области сердца, без иррадиации. При осмотре: правильного телосложения, пониженного питания, выглядит моложе паспортного возраста. Акроцианоз. Пальцы в виде "барабанных палочек". Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2,5 см, высокий, сильный. В области верхушки сердца симптом "кошачьего мурлыканья". Левая граница сердца в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, другие границы относительной сердечной тупости не изменены. Голени пастозны. О каком пороке сердца можно думать? А. Митральный стеноз. D. Стеноз клапанов В. Аортальный стеноз. легочной артерии. С. Стеноз трехстворчатого клапана. Е. Аортальная недостаточность. 9. Пациент 72 лет жалуется на выраженную слабость, выраженную одышку смешанного типа, возникающую при минимальной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца. При осмотре: нормостеник, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, диффузный цианоз, ЧДД 24 удара в минуту. При перкуссии сердца: правая граница IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя III межреберье, левая VI межреберье по левой передней подмышечной линии. Отеки голеней до верхней трети. О какой патологии можно думать? А. Аортальный стеноз. В. Экуссудативный перикардит. С. Недостаточность трехстворчатого клапана. D. Слипчивый перикардит. Е. Дилатационная кардиомиопатия. 10. Больной 44 лет поступил в клинику в связи с некупирующимся приступом фибрилляции предсердий. Жалобы на одышку смешанного типа при физической нагрузке средней интенсивности. Из анамнеза систематически употребляет алкоголь. При осмотре: тахикардия, в области сердца патологической пульсации нет, левая граница сердца в V межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 2 см, безболезненная, бугристая, твердая. Голени пастозные. О каком диагнозе можно думать? А. Дилатационная кардиомиопатия. D. Миокардит. В. Токсическая кардиомиопатия. Е. Экссудативный перикардит. С. Дисметаболическая кардиомиопатия. 12 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ A D A Е D С B A E B

13 Учебное издание ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ, ШИРИНЫ СОСУДИСТОГО ПУЧКА, ПОПЕРЕЧНИКА СЕРДЦА, КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины Составители Ащеулова Татьяна Вадимовна. Амбросова Татьяна Николаевна Смирнова Виктория Ивановна Ответственный за выпуск Т. В. Ащеулова Редактор Л. А. Силаева Корректор Е. В. Рубцова Компьютерная верстка Н. И. Дубская Формат 60 84/16. Усл. печ. л. 0,75. Зак Редакционно-издательский отдел ХНМУ, пр. Науки, 4, г. Харьков, Свидетельство о внесении субъекта издательского дела в Государственный реестр издателей, изготовителей и распространителей издательской продукции серии ДК 3242 от г. 13

14 ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ ШИРИНЫ СОСУДИСТОГО ПУЧКА, ПОПЕРЕЧНИКА СЕРДЦА, КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины 14

Источник: docplayer.ru

Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV,III,IIмежреберий; для определения левого контура проводится перкуссия на уровнеV,IV,III,IIмежреберий. Поскольку границы сердца на уровнеIVмежреберья справа иVмежреберья слева определены при предыдущих исследованиях (см. определение правой и левой границ сердца), остается определить их на уровнеIV,IIIиIIмежреберий слева иIIиIIIмежреберий справа.

Определение контуров сердца на уровне III и II межреберьев справа и IVII межреберьевслева: исходное положение пальца-плессиметра- на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны и так, чтобы середина средней фаланги была в соответсвующем межреберьи. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещают палец-плессиметр кнутри (к сердцу). При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного от сердца. Контуры сердца, определенные во втором межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. Притупление перкуторного звука, составляющее ширину сосудистого пучка, обусловлено аортой.

Определив таким образом контуры сердечной тупости, оценивают конфигурацию (нормальная, митральная, аортальная, трапецевидная, corbovinum) сердца, после чего измеряют размеры поперечника сердца и сосудистого пучка. Размен поперечника сердца равен сумме расстояний: 1) от правой границы сердца (на уровнеIVмежреберья) до передней срединной линии и 2) от левой границы (на уровнеVмежреберья) до передней срединной линии. Размер сосудистого пучка равен расстоянию от правого до левого контура сердца на уровнеIIмежреберья.

5. Определение границ абсолютной тупости сердца. Определяют правую, левую и верхнюю границы абсолютной тупости сердца.

  • Определение правой границы абсолютной тупости сердца: исходным положением пальца-плессиметра является правая граница относительной тупости сердца (на уровнеIVмежреберья). Перкуссия проводится тишайшим ударом (пороговая перкуссия). Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают кнутри. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (при этом отчетливо изменяется и пальпаторное восприятие перкуторного удара, он становится более мягким) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к правому легкому (правая граница абсолютной тупости сердца). Определяют координаты границы.

  • Определение левой границы абсолютной тупости сердца: исходным положением пальца-плессиметра является левая граница относительной тупости сердца (на уровнеVмежреберья) и параллельно ей. Перкуссия проводится тишайшим ударом (пороговая перкуссия). Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают кнутри. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к левому легкому (левая граница абсолютной тупости сердца). Определяют координаты границы.

  • Определение верхней границы абсолютной тупости сердца: исходным положением пальца-плессиметра является верхняя граница сердца. Перкуссия проводится тишайшим ударом. Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают книзу. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по верхнему краю пальца (верхняя граница абсолютной тупости сердца). Определяют уровень этой границы по отношению к ребрам.

Источник: StudFiles.net


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.