При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:
1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.
2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.
3. Пациент должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении стоя или сидя).
4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.
5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.
6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.
7. При проведении перкуссии палец-плессиметр необходимо ставить строго параллельно границе сердца, отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более ясному звуку
8. Определение границ относительной тупости сердца начинается с определения высоты стоянии диафрагмы, затем определяется правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца, сила перкуссии – слабая (тихая).
9. Определение границ абсолютной тупости сердца производят от найденных перкуторно границ относительной тупости сердца, сила перкуссии – тишайшая.
Перкуссия области сердца включает определение:
1) границ относительной сердечной тупости (границы сердца);
2) положение сердца;
3) конфигурацию сердца;
4) размеры сердца и сосудистого пучка;
5) границ абсолютной сердечной тупости (площадь передней поверхности сердца, не прикрытая легкими).
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагается во II межреберье по правой срединно-ключичной линии, затем перкуссией средней силы перкутируют вниз до изменения ясного легочного звука на тупой; граница отмечается со стороны пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку (VI межреберье). Затем палец-плессиметр перемещают на 2 ребра или 1 межреберье вверх (в IV межреберье), располагают параллельно правому краю грудины и перкутируют (тихая перкуссия) от срединно-ключичной линии к правому краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (это правая граница относительной тупости сердца), определяют расстояние до правого края грудины в сантиметрах.
В норме правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины, образована правым предсердием.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в том межреберье, в котором расположен верхушечный толчок на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка (или от передней подмышечной линии). Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой передней подмышечной линии. Удары наносятся тихие до изменения легочного перкуторного звука на притупленный. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука (снаружи).
В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.
Определение верхней границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают под левой ключицей параллельно искомой границе по линии, расположенной на 1 см левее от левого края грудины. Перкуторные удары наносятся тихие. При изменении легочного звука на притупленный отмечается верхняя граница относительной тупости сердца по верхнему краю пальца-плессиметра.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне верхнего края III ребра и образована конусом легочной артерии.
Измерение поперечника сердца:
Поперечник сердца – это сумма двух размеров – правого и левого. Правый размер определяют в IV межреберье от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии (в норме 3-4 см). Левый размер определяют в V межреберье от левой границы относительной тупости до передней срединной линии (в норме 8-9 см).
Поперечник сердца у здорового человека составляет 11-13 см.
Определение правой границы абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр устанавливается в точке найденной правой границы относительной тупости сердца в IV межреберье, наносят перкуторные удары слабой силы, передвигают плессиметр влево, параллельно искомой границе. При изменении перкуторного звука с притупленного на тупой (при этом отчетливо изменяется пальпаторное восприятие перкуторного удара – он становится более мягким), отмечают границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к правой границе относительной тупости сердца.
В норме правая граница абсолютной тупости сердца расположена в IV межреберье по левому краю грудины.
Определение левой границы абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр устанавливается в точке найденной левой границы относительной тупости сердца, наносят перкуторные удары слабой силы, передвигают плессиметр кнутри, параллельно искомой границе. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой, отмечают границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к левой границе относительной тупости сердца.
В норме левая граница абсолютной тупости сердца совпадает с наружным контуром верхушечного толчка, т.е. совпадает с левой границей относительной тупости сердца, или отстоит от нее на 1 см кнутри.
Определение верхней границы абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр устанавливается в точке найденной верхней границы относительной тупости сердца, по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины, наносят перкуторные удары слабой силы, передвигают плессиметр вниз до появления тупого звука, полученную границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра (верхняя граница абсолютной тупости сердца).
В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца соответствует 4 ребру (нижнему краю). Абсолютная тупость сердца представлена правым желудочком.
Источник: megaobuchalka.ru
Используется тихая перкуссия.
Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Рекомендуется использовать тишайшую (пороговую) перкуссию. Перкутируют до получения тупого звука, по наружному краю пальца-плессиметра делают отметку. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по нижнему краю IV ребра.
Правую границу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и перкутируют до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В норме – левый край грудины.
Измерение размеров сердца
По М. Г. Курлову: длинник сердца – это расстояние от правого атриовазального угла (нижний край III ребра в месте прикрепления к правому краю грудины) до левой границы относительной тупости сердца. Норма определяется по формуле: рост (см) разделить на 10 и минус 3. Например, при росте 180 см длинник сердца должен быть равен 15 см.
Поперечник сердца – это сумма двух расстояний: от правой и левой границ относительной тупости сердца до срединной линии тела. Норму вычисляют по формуле: рост пациента делят на 10 и вычитают 4 см.
Измерение ширины сосудистого пучка
Используется тихая перкуссия. Сосудистый пучок располагается за грудиной, образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Палец-плессиметр устанавливают сначала справа, затем слева по срединно-ключичной линии во II межреберье и перкутируют к грудине до появления тупого звука. Замеряют расстояние между найденными точками, в норме – 5–6 см. Колебания возможны от 4–4,5 до 6,5–7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов.
Аускультация сердца
Целью исследования является изучение тонов и шумов сердца.
Аускультация тонов сердца производится в положении больного лёжа на спине, стоя, стоя с наклоном вперёд, сидя с наклоном вперёд, лёжа на левом боку. Чтобы аускультации не мешали дыхательные шумы, нужно попросить больного глубоко вдохнуть и выдохнуть и задержать дыхание на 3–4 секунды. В комнате должно быть тихо, мембрана фонендоскопа должна быть плотно прижата к грудной клетке, части фонендоскопа не должны касаться одежды или тела. Если тоны сердца не звучные, то аускультацию повторяют после физической нагрузки – достаточно 10 приседаний (если позволяет физическое состояние пациента).
Характеристика тонов сердца
I тон сердца:
1) оценивается на верхушке, всегда совпадает с верхушечным толчком, пульсовой волной, выслушивается после длительной паузы.
2) I тон громче, чем II тон (на верхушке).
3) I тон продолжительнее II тона (в любой точке).
4) I тон по тональности ниже, чем II тон (в любой точке).
При патологии изменяются сила тонов сердца, продолжительность пауз между тонами, поэтому решающим критерием определения I тона сердца является его совпадение с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии.
Формулировка заключения в норме: на верхушке сердца I тон громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем II тон.
II тон сердца:
1) оценивается на основании сердца, не совпадает с верхушечным толчком, пульсовой волной, выслушивается после короткой паузы.
2) II тон громче, чем I тон (на основании сердца).
3) II тон короче, чем I тон (в любой точке).
4) II тон выше по тональности, чем I тон (в любой точке).
Кроме того, проводится сравнение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии. У детей до 16 лет II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. После 18 лет сила звука II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. В среднем и пожилом возрасте II тон чуть громче и выше на аорте (см. рис. 10).
При формулировке заключения описываются свойства II тона: на основании сердца II тон громче I тона, короче и выше по тональности, что соответствует норме.
Физиологическое изменение обоих тонов сердца. О физиологическом усилении или ослаблении тонов сердца обычно говорят в тех случаях, когда сила тонов изменяется равномерно, т.е. соотношение I и II тонов по всем свойствам остается нормальным. В таких случаях заключение формулируется как: «равномерное ослабление тонов сердца» или «равномерное усиление».
Рис. 10. Точки выслушивания сердечных клапанов
Таблица 7
Точки аускультации сердца
| Точки | Место аускультации |
| 1 точка | Митральный клапан (область верхушки сердца, в проекции верхушечного толчка) |
| 2 точка | Трикуспидальный клапан (основание грудины, справа, на уровне V–VI реберных хрящей) |
| 3 точка | Клапан аорты, II межреберье справа |
| 4 точка | Клапан легочной артерии, II межреберье слева |
| 5 точка | Точка Боткина, III–IV реберные хрящи у левого края грудины (клапан аорты) |
Такая последовательность в выслушивании клапанов сердца связана с частотой поражения клапанов. Чаще всего поражается митральный клапан, на втором месте – аортальный, затем идёт клапан лёгочного ствола и трикуспидальный. Кроме стандартных точек, при диагностике врождённых пороков сердца используют дополнительные точки: вдоль левого края грудины во II, III и IV-м межреберьях (точка во II-м межреберье слева в данном случае совпадает с точкой выслушивания клапана лёгочного ствола).
Сердечные шумы– это звуки, которые выслушиваются вместо тонов сердца, сопровождают тоны или возникают вне связи с тонами сердца. Шумы формируются в сердце и сосудах при переходе ламинарного тока крови в турбулентный. Это наблюдается при различной патологии сердечно-сосудистой системы: сужении путей оттока (шум изгнания), изменении скорости или направления кровотока (шум регургитации).
По отношению к фазам сердечной деятельности шумы делят на систолические, диастолические и систоло-диастолические. По происхождению шумы принято делить на внутрисердечные (например, диастолический шум на верхушке сердца при митральном стенозе) и внесердечные (например, шум трения перикарда).
Шумы могут быть функциональными (возникают без поражения клапанов сердца – например, при анемии, тиреотоксикозе) и органическими (при поражении клапанов сердца). При изучении сердечного шума необходимо оценить: состояние тонов сердца, отношение шума к фазам сердечного цикла, место наилучшего выслушивания, область проведения, тембр и интенсивность шума, форму, длительность, изменение характера шума при перемене положения тела и при проведении различных проб.
Для правильного соотнесения шума к фазам сердечного цикла необходимо пропальпировать пульс на сонной артерии. Систолические шумы совпадают с пульсом на сонной артерии.
При пороках сердца эпицентр шума совпадает с точкой аускультации поражённого клапана. При этом играет роль и тембр шума. Так, грубый, пилящий или скребущий систолический шум чаще всего выслушивается при стенозе аортального клапана. Высокий, дующий звук, напоминающий звук «х», возникает при недостаточности аортального клапана. Систолический шум при недостаточности митрального клапана, напоминающий звуки «ш» или «с», должен проводиться в подмышечную область. Рокочущий диастолический шум, напоминающий звук «р», характерен для стеноза митрального клапана.
По форме шумы бывают убывающими, нарастающими, ромбовидными, седловидными, веретенообразными, лентовидными, однако в настоящее время эта характеристика шумов имеет больше историческое значение.
Следует подчеркнуть необходимость проведения аускультации как при свободном дыхании, так и при его задержках на вдохе и выдохе, а также выслушивания сердца при разных положениях тела больного (лежа, стоя, на левом боку).
— Ослабление обоих тонов:
а) экстракардиальные причины: утолщение грудной клетки, эмфизема, левосторонний гидроторакс, опухоль в переднем средостении;
б) кардиальные причины: снижение сократительной способности миокарда при миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда; при наличии жидкости в полости перикарда.
— Усиление обоих тонов:
а) экстракардиальные причины: тонкая грудная клетка, опухоль в заднем средостении, ателектаз нижней доли левого легкого, большая полость в левом легком;
б) кардиальные причины: возбуждение симпатической нервной системы, при физическом и умственном перенапряжении, тиреотоксикозе.
— Изолированное изменение тонов:
1. Ослабление первого тона: митральная недостаточность, трикуспидальная недостаточность.
2. Усиление первого тона: митральный стеноз, трикуспидальный стеноз, полная атриовентрикулярная блокада.
3. Акцент второго тона на аорте: при повышении артериального давления в аорте при гипертонической болезни, заболевании почек и эндокринных заболеваниях, при атеросклерозе аорты.
4. Акцент второго тона на легочной артерии: при хроническом легочном сердце, митральных пороках сердца.
5. Ослабление второго тона на аорте: при недостаточности клапанов аорты и аортальном стенозе.
6. Ослабление второго тона на легочной артерии: при недостаточности клапанов легочной артерии и при стенозе легочной артерии.
— Трехчленные ритмы:
1. Раздвоение первого тона при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
2. Раздвоение второго тона при митральном стенозе, при аортальном стенозе.
3. «Щелчок» открытия митрального клапана – дополнительный тон в диастолу при митральном стенозе.
4. «Ритм перепела» – трехчленный ритм, включающий в себя хлопающий первый тон, щелчок открытия митрального клапана, акцент второго тона на легочной артерии при митральном стенозе.
5. Маятникообразный ритм – при повышении числа сердечных сокращений.
Исследование пульса
Исследование пульса обычно проводят на лучевых артериях, другие артерии – височные, сонные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые и артерии тыла стоп – также необходимо пальпировать для выявления ослабленной пульсации, что наблюдается при уменьшении просвета сосуда.
Для изучения пульса подушечки II–IV пальцев обеих рук располагают на лучевых артериях справа и слева (на расстоянии одной фаланги от лучезапястного сустава). Исследование пульса проводят в положении больного лёжа, сидя и стоя, однако при этом обе руки больного должны находиться приблизительно на уровне сердца. Определяются следующие свойства пульса: наполнение, ритмичность, частота, напряжение, форма. Затем определяются свойства сосудистой стенки, которая в норме эластична и не пальпируется. Для определения эластичности IV пальцем пережимают сосуд до полного прекращения пульсации, а III пальцем пальпируют стенку лучевой артерии (см. рис. 11).
Рис. 11. Пальпация пульса
Источник: cyberpedia.su
Используется тихая перкуссия.
Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Рекомендуется использовать тишайшую (пороговую) перкуссию. Перкутируют до получения тупого звука, по наружному краю пальца-плессиметра делают отметку. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по нижнему краю IV ребра.
Правую границу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и перкутируют до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В норме – левый край грудины.
Измерение размеров сердца
По М. Г. Курлову: длинник сердца – это расстояние от правого атриовазального угла (нижний край III ребра в месте прикрепления к правому краю грудины) до левой границы относительной тупости сердца. Норма определяется по формуле: рост (см) разделить на 10 и минус 3. Например, при росте 180 см длинник сердца должен быть равен 15 см.
Поперечник сердца – это сумма двух расстояний: от правой и левой границ относительной тупости сердца до срединной линии тела. Норму вычисляют по формуле: рост пациента делят на 10 и вычитают 4 см.
Измерение ширины сосудистого пучка
Используется тихая перкуссия. Сосудистый пучок располагается за грудиной, образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Палец-плессиметр устанавливают сначала справа, затем слева по срединно-ключичной линии во II межреберье и перкутируют к грудине до появления тупого звука. Замеряют расстояние между найденными точками, в норме – 5–6 см. Колебания возможны от 4–4,5 до 6,5–7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов.
Аускультация сердца
Целью исследования является изучение тонов и шумов сердца.
Аускультация тонов сердца производится в положении больного лёжа на спине, стоя, стоя с наклоном вперёд, сидя с наклоном вперёд, лёжа на левом боку. Чтобы аускультации не мешали дыхательные шумы, нужно попросить больного глубоко вдохнуть и выдохнуть и задержать дыхание на 3–4 секунды. В комнате должно быть тихо, мембрана фонендоскопа должна быть плотно прижата к грудной клетке, части фонендоскопа не должны касаться одежды или тела. Если тоны сердца не звучные, то аускультацию повторяют после физической нагрузки – достаточно 10 приседаний (если позволяет физическое состояние пациента).
Характеристика тонов сердца
I тон сердца:
1) оценивается на верхушке, всегда совпадает с верхушечным толчком, пульсовой волной, выслушивается после длительной паузы.
2) I тон громче, чем II тон (на верхушке).
3) I тон продолжительнее II тона (в любой точке).
4) I тон по тональности ниже, чем II тон (в любой точке).
При патологии изменяются сила тонов сердца, продолжительность пауз между тонами, поэтому решающим критерием определения I тона сердца является его совпадение с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии.
Формулировка заключения в норме: на верхушке сердца I тон громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем II тон.
II тон сердца:
1) оценивается на основании сердца, не совпадает с верхушечным толчком, пульсовой волной, выслушивается после короткой паузы.
2) II тон громче, чем I тон (на основании сердца).
3) II тон короче, чем I тон (в любой точке).
4) II тон выше по тональности, чем I тон (в любой точке).
Кроме того, проводится сравнение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии. У детей до 16 лет II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. После 18 лет сила звука II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. В среднем и пожилом возрасте II тон чуть громче и выше на аорте (см. рис. 10).
При формулировке заключения описываются свойства II тона: на основании сердца II тон громче I тона, короче и выше по тональности, что соответствует норме.
Физиологическое изменение обоих тонов сердца. О физиологическом усилении или ослаблении тонов сердца обычно говорят в тех случаях, когда сила тонов изменяется равномерно, т.е. соотношение I и II тонов по всем свойствам остается нормальным. В таких случаях заключение формулируется как: «равномерное ослабление тонов сердца» или «равномерное усиление».
Рис. 10. Точки выслушивания сердечных клапанов
Таблица 7
Точки аускультации сердца
| Точки | Место аускультации |
| 1 точка | Митральный клапан (область верхушки сердца, в проекции верхушечного толчка) |
| 2 точка | Трикуспидальный клапан (основание грудины, справа, на уровне V–VI реберных хрящей) |
| 3 точка | Клапан аорты, II межреберье справа |
| 4 точка | Клапан легочной артерии, II межреберье слева |
| 5 точка | Точка Боткина, III–IV реберные хрящи у левого края грудины (клапан аорты) |
Такая последовательность в выслушивании клапанов сердца связана с частотой поражения клапанов. Чаще всего поражается митральный клапан, на втором месте – аортальный, затем идёт клапан лёгочного ствола и трикуспидальный. Кроме стандартных точек, при диагностике врождённых пороков сердца используют дополнительные точки: вдоль левого края грудины во II, III и IV-м межреберьях (точка во II-м межреберье слева в данном случае совпадает с точкой выслушивания клапана лёгочного ствола).
Сердечные шумы– это звуки, которые выслушиваются вместо тонов сердца, сопровождают тоны или возникают вне связи с тонами сердца. Шумы формируются в сердце и сосудах при переходе ламинарного тока крови в турбулентный. Это наблюдается при различной патологии сердечно-сосудистой системы: сужении путей оттока (шум изгнания), изменении скорости или направления кровотока (шум регургитации).
По отношению к фазам сердечной деятельности шумы делят на систолические, диастолические и систоло-диастолические. По происхождению шумы принято делить на внутрисердечные (например, диастолический шум на верхушке сердца при митральном стенозе) и внесердечные (например, шум трения перикарда).
Шумы могут быть функциональными (возникают без поражения клапанов сердца – например, при анемии, тиреотоксикозе) и органическими (при поражении клапанов сердца). При изучении сердечного шума необходимо оценить: состояние тонов сердца, отношение шума к фазам сердечного цикла, место наилучшего выслушивания, область проведения, тембр и интенсивность шума, форму, длительность, изменение характера шума при перемене положения тела и при проведении различных проб.
Для правильного соотнесения шума к фазам сердечного цикла необходимо пропальпировать пульс на сонной артерии. Систолические шумы совпадают с пульсом на сонной артерии.
При пороках сердца эпицентр шума совпадает с точкой аускультации поражённого клапана. При этом играет роль и тембр шума. Так, грубый, пилящий или скребущий систолический шум чаще всего выслушивается при стенозе аортального клапана. Высокий, дующий звук, напоминающий звук «х», возникает при недостаточности аортального клапана. Систолический шум при недостаточности митрального клапана, напоминающий звуки «ш» или «с», должен проводиться в подмышечную область. Рокочущий диастолический шум, напоминающий звук «р», характерен для стеноза митрального клапана.
По форме шумы бывают убывающими, нарастающими, ромбовидными, седловидными, веретенообразными, лентовидными, однако в настоящее время эта характеристика шумов имеет больше историческое значение.
Следует подчеркнуть необходимость проведения аускультации как при свободном дыхании, так и при его задержках на вдохе и выдохе, а также выслушивания сердца при разных положениях тела больного (лежа, стоя, на левом боку).
— Ослабление обоих тонов:
а) экстракардиальные причины: утолщение грудной клетки, эмфизема, левосторонний гидроторакс, опухоль в переднем средостении;
б) кардиальные причины: снижение сократительной способности миокарда при миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда; при наличии жидкости в полости перикарда.
— Усиление обоих тонов:
а) экстракардиальные причины: тонкая грудная клетка, опухоль в заднем средостении, ателектаз нижней доли левого легкого, большая полость в левом легком;
б) кардиальные причины: возбуждение симпатической нервной системы, при физическом и умственном перенапряжении, тиреотоксикозе.
— Изолированное изменение тонов:
1. Ослабление первого тона: митральная недостаточность, трикуспидальная недостаточность.
2. Усиление первого тона: митральный стеноз, трикуспидальный стеноз, полная атриовентрикулярная блокада.
3. Акцент второго тона на аорте: при повышении артериального давления в аорте при гипертонической болезни, заболевании почек и эндокринных заболеваниях, при атеросклерозе аорты.
4. Акцент второго тона на легочной артерии: при хроническом легочном сердце, митральных пороках сердца.
5. Ослабление второго тона на аорте: при недостаточности клапанов аорты и аортальном стенозе.
6. Ослабление второго тона на легочной артерии: при недостаточности клапанов легочной артерии и при стенозе легочной артерии.
— Трехчленные ритмы:
1. Раздвоение первого тона при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
2. Раздвоение второго тона при митральном стенозе, при аортальном стенозе.
3. «Щелчок» открытия митрального клапана – дополнительный тон в диастолу при митральном стенозе.
4. «Ритм перепела» – трехчленный ритм, включающий в себя хлопающий первый тон, щелчок открытия митрального клапана, акцент второго тона на легочной артерии при митральном стенозе.
5. Маятникообразный ритм – при повышении числа сердечных сокращений.
Исследование пульса
Исследование пульса обычно проводят на лучевых артериях, другие артерии – височные, сонные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые и артерии тыла стоп – также необходимо пальпировать для выявления ослабленной пульсации, что наблюдается при уменьшении просвета сосуда.
Для изучения пульса подушечки II–IV пальцев обеих рук располагают на лучевых артериях справа и слева (на расстоянии одной фаланги от лучезапястного сустава). Исследование пульса проводят в положении больного лёжа, сидя и стоя, однако при этом обе руки больного должны находиться приблизительно на уровне сердца. Определяются следующие свойства пульса: наполнение, ритмичность, частота, напряжение, форма. Затем определяются свойства сосудистой стенки, которая в норме эластична и не пальпируется. Для определения эластичности IV пальцем пережимают сосуд до полного прекращения пульсации, а III пальцем пальпируют стенку лучевой артерии (см. рис. 11).
Рис. 11. Пальпация пульса
Источник: cyberpedia.su
Перкуссия сердца применяется в основном для определения его границ. Четкое различие границ возможно потому, что воздушные легкие дают ясный легочный звук, безвоздушное плотное сердце- тупой звук. Перкуссию лучше проводить в вертикальном положении больного, при котором границы определяются четче, но при тяжелом состоянии больного можно перкутировать и в горизонтальном положении.
Принято различать границы относительной тупости сердца, т.е. истинные границы передней поверхности сердца, прикрытые легкими, и границы абсолютной тупости сердца, под которой подразумевается участок передней поверхности сердца, не прикрытый легкими.
Перкуссию начинают с определения правой границы относительной сердечной тупости, затем определяют верхнюю и левую границы. В такой же последовательности перкутируют и границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница относительной сердечной тупости:
Вначале определяют нижнюю границу правого легкого по l. med. clavicularis dextra. Это необходимо для суждения о высоте стояния диафрагмы, оказывающей влияние на положение границ сердца.
Палец-плессиметр устанавливают во II межреберье по правой средне-ключичной линии параллельно нижней границе легких и перкутируют сверху вниз по межреберьям средней перкуссией до тупого звука — это и будет нижняя граница легкого. Но верхний купол диафрагмы, на котором расположено сердце, находится выше этой границы примерно на 3 см. Поэтому палец-плессиметр переносят выше нижней границы правого легкого на одно ребро и располагают вертикально, т.е. параллельно определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку на 0,5-1 см по направлению к грудине до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, делают отметку.
В норме правая граница относительной сердечной тупости находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от правой грудинной линии и образована правым желудочком.
Увеличение правой границы относительной тупости сердца наблюдается при дилатации (реже гипертрофии) правого желудочка. Дилатация правого желудочка, в свою очередь, чаще отмечается при повышенном давлении в малом круге, т.е. при митральных пороках, хронических заболеваниях легких (эмфизема, пневмосклероз).
Смещение правой границы вправо может быть при смещении всего сердца, которое отмечается при уменьшении объема правого легкого, накоплении жидкости или газа в левой плевральной полости.
Верхнюю границу относительной сердечной тупостиперкутируют сверху вниз от ключицы по линии, расположенной на 1 см латеральнее левого края грудины или по парастернальной линии до появления притупленного звука. По верхнему краю пальца наносят отметку.
У здоровых людей верхняя граница относительной сердечной тупости находится на уровне 3 ребра (по верхнему его краю, если граница определяется первым способом или по нижнему его краю, если граница определялась по парастернальной линии) и образуется за счет левого предсердия.
Смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверх бывает при дилатации левого предсердия, встречающегося при митральных пороках, а также при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность).
Для определения левой границы относительной тупости сердцапредварительно пальпаторно находят верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагают в том межреберье, где пальпировался верхушечный толчок, а в случае его отсутствия — в пятом межреберье на средней подмышечной линии параллельно границе сердца и перкутируют, нанося перкуторный удар средней силы, по направлению к грудине до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, наносят отметку.
Левая граница относительной сердечной тупости образована левым желудочком и в норме располагается на 1-2 см кнутри от левой средне-ключичной линии.
Смещение границы влево наблюдается при дилатации левого желудочка, что наблюдается при аортальных пороках, недостаточности митрального клапана, повышении давления в большом круге кровообращения, миокардите, дилатационной кардиомиопатии.
Смещение всего сердца влево отмечается при накоплении жидкости или газа в правой плевральной полости, при уменьшении объема левого легкого.
Для определения границ абсолютной сердечной тупости пользуются тихой перкуссией. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости и перкутируют дальше до появления тупого звука. Границу абсолютной тупости отмечают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.
В норме правая граница абсолютной тупости находится по левой грудинной линии.
Такой же принцип определения верхней и левой границ абсолютной сердечной тупости. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости находится на нижнем крае 4 ребра, левая— 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца или на 2-2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Абсолютная тупость увеличивается во все стороны равномерно при увеличении правого желудочка, который прилежит к передней грудной стенке, а также при накоплении жидкости в перикаде (перикардит), при смещении сердца кпереди (опухоль средостения, аневризма грудного отдела аорты), фиброзе легких.
Уменьшение абсолютной тупости сердца может быть при смещении сердца кзади, а также в результате увеличения легочной паренхимы (эмфизема легких), когда сердце оттесняется от передней поверхности грудной клетки и в большой степени закрывается легкими.
При проведении перкуссии в горизонтальном положении, необходимо помнить, что границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положении стоя. Кроме того, в положении лежа на боку границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2-3 см. Отсутствие смещения границ сердца при перемене положения тела указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстракардии границы сердца зеркально отражаются на противоположную сторону.
Определение границ сосудистого пучка проводят во втором межреберье, пользуясь тихой перкуссией.
Палец-плессиметр располагают справа по средне-ключичной линии параллельно грудине и, перкутируя, постепенно перемещают его по направлению к грудине до притупления. Делают отметку по наружному краю пальца. Точно так же определяют левую границу сосудистого пучка, перкутируя от левой срединно-ключичной линии по направлению к грудине.
В норме границы сосудистого пучка не выходят за края грудины.
Расширение границ сосудистого пучка вправо отмечается при гипертонической болезни, атеросклерозе аорты, при аневризме аорты.
Расширение левой границы сосудистого пучка наблюдается при расширении легочного ствола или аневризме нисходящего отдела аорты. При смещении сосудистого пучка опухолью средостения влево или вправо, обе границы смещаются в соответствующую сторону.
Источник: studopedia.org
Границы относительной тупости сердца.
Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования — палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье — это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.
Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.
Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.
Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.
Источник: krasgmu.net