Мкш операция на сердце


Шунтирование сердца — это радикальная методика восстановления нормального кровотока в миокарде, в процессе операции врачи создают обходные пути, чтобы обеспечить трофику тканей и предотвратить смертельно опасные осложнения.

Процедура трудная, в среднем у команды врачей и персонала в 8-10 человек уходит около 3-4 часов.

Есть и другое название этой методики — коронарное шунтирование сосудов сердца. Это равнозначные наименования.

Выбор способа, определение тактики хирургического лечения, вообще целесообразность такой терапии. Все эти вопросы решает кардиохирург после полного обследования.

При правильной подготовке, нормальном состоянии здоровья и достаточной квалификации врачей-специалистов риски минимальные.

Суть и виды операции

Чтобы понять, что собой представляет коронарное шунтирование, нужно разобраться в анатомии.

Сердце, его мышечный слой или миокард требует огромного количества ресурсов. Это понятно, учитывая, какая нагрузка ложится на орган. Питание и клеточное дыхание обеспечивается через две крупных ветви, отходящие от аорты. Они называются коронарными артериями.

В свою очередь, правый и левый стволы разделяются на еще более мелкие структуры, а те в свою очередь на дополнительную сеть. Так происходит трофика всего сердца.


коронарные артерии сердца

При некоторых заболеваниях, например, атеросклерозе, сосуды уже не могут выполнять свою работу и перегонять кровь к нужному месту. В описанном случае причина в том, что на стенках артерий откладываются холестериновые бляшки. Это механические препятствия.

окклюзия-коронарной-артерии

Чем больше образование, наслоение жиров — тем меньшее количество полезных веществ и кислорода в единицу времени получит орган.

Конечный итог — ишемическая болезнь сердца. Также возможна стенокардия. Процессы разные, а суть примерно одна: недостаточный кровоток, нарушение питания и дыхания, постепенное отмирание функциональных тканей самого мышечного слоя, который как раз и обладает сократимостью, перекачивает кровь.


причины-стенокардии

Возможны и другие виновники ишемии. Например, врожденные аномалии развития или тромбы. При условии, что нельзя устранить механические препятствия другими методами (стентированием, баллонированием, то есть расширить участок), прибегают к шунтированию сердца.

Суть можно описать несколькими пунктами:

  • Определиться, какой путь может быть основным для обхода. Предстоит соединять коронарную артерию и здоровый сосуд.
  • Выбрать вену или другую структуру, которая по размерам, калибру и свойствам могла бы стать шунтом.
  • Найти область, которая перекрыта механически или иным образом изменена.
  • Создать обходной путь от сосуда-донора до места, куда кровь из-за механического препятствия уже не поступает. Ключевых варианта, какая область может стать источником всего два (см. ниже).

Тем самым, врачи создают искусственную коллатераль. Обходной путь для нормального кровотока.

Существует 3 вида кардиошунтирования. Классификацию проводят по сосуду, который становится донором. Это довольно сильно влияет и на эффективность в разных случаях, и на технику самой операции.

Всего можно назвать три ключевых подхода:

  • Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Классическая методика. В этом случае кровоток к миокарду поступает напрямую из аорты. Чтобы создать такой обходной путь, нужен довольно крупный фрагмент сосуда. Например, участок вены ноги.
  • Маммарокоронарное шунтирование (МКШ). Его используют реже. В основном к методики прибегают, если неэффективной оказалась предыдущая. Также такая операция возможна, когда есть противопоказания: тромбозы, аномалии сосудов.

Суть процедуры заключается в соединении внутренних грудных артерий и собственно миокарда, чтобы обеспечить обходной путь. Если поражены сразу обе коронарные структуры, можно создать двойной шунт.

виды шунтирования сердца

  • При незначительных объемах поражения сердца, врачи прибегают к микроинвазивному шунтированию. Это не самый лучший выбор, если имеются атеросклеротические изменения.

разрез-при-шунтировании-сосудов-сердца

Классифицировать операцию можно и по другому основанию — состояние сердца в момент процедуры. Соответственно, выделяют еще два вида:

  • Вмешательство на работающем сердце. Считается куда более трудной методикой терапии, поскольку во время процедуры орган бьется, сокращается. Однако снижаются риски послеоперационных осложнений, реабилитационный период становится куда короче.
  • Вмешательство на неработающем сердце. В этом случае пациента приходится подключать к аппарату искусственного кровообращения. В целом, остановка кардиальной деятельности не нормальна и не сулит пациенту ничего хорошего.

После процедуры выше вероятность осложнений, в том числе вторичной ишемии, внезапной остановки сердца. Также возможен отек легких, острые тяжелые воспалительные процессы, которые разрушают миокард.

Тромбозы, в том числе отдаленные, локализованные в сосудах головного мозга — еще один неприятный сюрприз. Вариантов много и все они опасные.

Поэтому долгое время пациент находится в стационаре, а затем под присмотром кардиолога.

Внимание:

Срок восстановления больше в 1.5-2 раза.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) считается золотым стандартом хирургического лечения. Отступать от него или нет, насколько, в какую сторону — зависит от случая. Решение остается за кардиохирургом.

Показания к операции

Оснований для такого лечения довольно мало. Они жесткие, поскольку и сама операция несет огромные риски. Просто так, без четкого понимания, никто не назначает шунтирование. Среди основных показаний:

Развитая стенокардия

Речь идет о процессе, при котором сосуды сужаются резко в ответ на напряжение. Изменение температуры среды, погодных условий. Также при физических нагрузках. Это патологическое состояние называется стенокардией напряжения.


стенокаржия-напряжения

Процесс нестабилен. Его справедливо считают предвестником инфаркта. Как быстро разовьется неотложное состояние, никто заранее не скажет. Поэтому врачи работают в превентивном порядке.

Ишемическая болезнь сердца

Обобщенное наименование для процесса, сопряженного с нарушением местного кровотока. Мышечный орган недополучает кислорода, также полезных соединений.

Поскольку трофика ослабевает, начинаются дистрофические процессы. Ткани сердца отмирают. Но не как при инфаркте — резко, а постепенно.

ишемия-миокарда

Результат примерно тот же. Снижение выносливости, сократительная способность миокарда падает, начинаются критически опасные осложнений со стороны внутренних органов, мозга.


В конечном итоге наступает инфаркт или инсульт. Чтобы этого не допустить назначают коронарное шунтирование.

Невозможность стентирования или баллонирования

Эти операции тоже направлены не то, чтобы восстановить кровоток в мышечном органе. В то же время, суть совсем иная. Заключается в механическом расширении просвета пораженной артерии. Например, при стентировании используется специальный металлический сетчатый каркас (подробнее об операции читайте в этой статье).

стентирование-сосудов-сердца

В некоторых случаях смысла в таких мерах нет. Например, если имеет место приобретенный или врожденный порок артерий. Аномальное развитие. В этих случаях необходимо только шунтирование.

Аневризма сосудов сердца

Представляет собой стеночное выпячивание. С одной (мешкоообразное) или сразу двух сторон. Как правило, пораженная артерия уже не способна работать как прежде.

Аневризму нужно удалить, но структура сосуда не позволяет выполнять функции. Потому создают вспомогательный путь. Коллатераль.

аневризма-аорты-сердца

Показаний к шунтированию сосудов сердца не много. На свое усмотрение, врач может назначить операцию в других случаях. Например, при врожденных пороках и прочих состояниях.

Ожидаемые эффекты

Эффективность процедуры разнится, зависит от исходных данных. Как правило, после оперативного лечения пациент может рассчитывать на значительное улучшение состояния.


  • Количество приступов стенокардии после шунтирования коронарных артерий падает до нуля. Нет не болевых ощущений, ни прочих симптомов. Это серьезно сказывается на уровне жизни. В положительном ключе.
  • Вероятность инфаркта также становится существенно меньше. По разным оценкам, успешное шунтирование сосудов сердца снижает вероятность острого нарушения кровообращения в миокарде в 3-4 раза. Риски выравниваются и становятся примерно такими же, как у здоровых людей.
  • Повышается физическая выносливость, переносимость нагрузок. Это результат адекватного питания самого миокарда, мышечной, нервной ткани. Пациент может самостоятельно ходить, в том числе без проблем поднимается по лестницам.

Однако, больным с шунтом все же не рекомендуется превышать допустимую, рекомендуемую норму. Как часто, с какой интенсивностью можно заниматься физической активностью, лучше уточнить у своего кардиохирурга.

  • Количество препаратов постепенно уменьшается. Нет необходимости принимать лекарства в прежнем объеме. Хотя определенный минимум все-таки сохраняется. Это поддерживающая мера.
  • Риск внезапной смерти также становится ниже.
  • Пациент может работать. Выполнять обязанности по дому.

Операция устраняет все возможные риски. Позволяет вернуться к здоровой жизни.

Противопоказания

Оснований для отказа довольно много. Это связано с общей травматичностью и тяжестью операции. Среди них можно назвать:

  • Декомпенсированный сахарный диабет. Вызывает генерализованные нарушения работы всех органов и систем. Сосуды страдают чуть ли не в первую очередь. Отсюда повышенная вероятность тромбозов и осложнений. В том числе встречаются и обратные явления. Коагулопатии. Когда свертываемость крови падает.
  • Острые инфекционные процессы. Относительное противопоказание. Операцию нельзя делать до тех пор, пока состояние не минует. После лечения и полного восстановления можно прибегнуть к вмешательству. Контролируют динамику по результатам клинических, лабораторных тестов.
  • Заболевания легких с декомпенсированой дыхательной недостаточностью. То же самое, пока процесс не отойдет на второй план. Делать операцию пациентам с пульмонологическими болезнями опасно, поскольку резко возрастает вероятность отека легких. Также возможна пневмония после проведенного вмешательства.
  • Опухоли, рак. Злокачественные процессы в принципе исключают хирургическое лечение не по профилю. Это большие и совершенно напрасные риски. Поэтому ограничиваются менее радикальными методами. По крайней мере, до тех пор, пока онкологию не устранят или не переведут в стойкую полноценную ремиссию.

  • Поражения почек и печени. Суб- и декомпенсированные формы дисфункций. Например, на фоне запущенного нефрита, цирроза.
  • Сужение конечных участков коронарных артерий. В этом случае большого смысла от лечения не будет. Нужны другие пути. Хотя формально противопоказаний к шунтированию нет.
  • Обширный инфаркт. Опасно вмешиваться, поскольку можно спровоцировать остановку сердца. Или как минимум рецидив неотложного состояния.

инфаркт сердца

  • Выраженный кардиосклероз. Замещение функциональной активной ткани, миоцитов, на рубцовую. Она не способна сокращаться. Операция в этом случае бесполезна, поскольку восстановить кровоток невозможно из-за органических изменений миокарда.

формирование-кардиосклероза

  • Декомпенсированная сердечная недостаточность. На запущенных стадиях операция несет слишком большие риски. Потенциальная польза куда меньше вероятных осложнений.

Противопоказания к шунтированию коронарных артерий в основном связаны с общим тяжелым состоянием пациента. Риском, что он не выдержит вмешательство. Потому перед началом проводят полную всестороннюю диагностику.

Подготовка

Обследование — это основа. Правильные мероприятия снижают риск опасных осложнений после операции.

Какие процедуры назначают:


  • ЭХО. УЗИ-методика, задача — оценить органическое состояние сердца, миокарда.
  • ЭКГ. По результатам строит график, на основании которого можно сделать выводы о функциональных нарушениях со стороны мышечного органа. Назначается в паре с эхокардиографией.
  • Коронарография. Обязательная методика. По своей сути — это рентген с контрастным усилением. Позволяет подробно рассмотреть сосуды сердца, исследовать участки сужения и прочие аномалии. Используется в первоочередном порядке.

коронарография-сосудов-сердца

  • ФВД. Функция внешнего дыхания. Ее проводят, чтобы оценить качество работы легких. В том числе при повышенной нагрузке. Это важно, чтоб представлять в каком состоянии дыхательная система.
  • Анализ крови общий, биохимия. Чтобы исключить воспалительные процессы.
    Исследование мочи. С той же самой целью.
  • Специальные тесты на инфекционных возбудителей. Реакция Вассермана, анализы на ВИЧ и прочие.
  • Консультация анестезиолога. Поскольку предстоит длительный наркоз, нужно ответить на вопросы специалиста. Желательно подробно, не упуская ничего. От этого зависит безопасность.

За сутки до операции пациент отказывается от пищи. Также за несколько дней до начала лечения или даже больше отменяют препараты. Антикоагулянты, прочие опасные. Но строго по усмотрению специалиста. Это нужно, чтобы свести к минимуму риски кровотечений, аритмий.

Выполнение коронарного шунтирования

Операцию по коронарному шунтированию сосудов сердца делают в кардиохирургическом стационаре. Алгоритм процедуры отработан и хорошо известен:

  • Пациента вводят наркоз.
  • Далее нужно взять участок неповрежденного сосуда, который и будет тем необходимым обходным путем (шунтом). Для этих целей годятся грудная, лучевая артерии или вена ноги. Вопрос решает врач еще до начала мероприятия.
  • Следующий шаг — вскрытие грудной клетки, мобилизация тканей, сердца. Создают собственно сам шунт. Если участков сужения или прочего поражения несколько, то больше одной искусственной коллатерали. Как правило, в качестве нового «донора» используют аорту или грудные артерии.
  • Шунт проверяют, рану ушивают. Процедуру можно считать оконченной.

Операция длится 3-4 часа. Редко больше. Далее начинается сложный восстановительный период.

Реабилитация

На раннем этапе восстановления пациент находится в реанимации от 2-х до 10 суток. Плюс-минус по потребности. Все это время врачи обрабатывают швы.

  • На период до полугода пациенту запрещены тяжелые физические нагрузки. Максимум 3-4 кг без наклона, распределяя вес на обе руки. Поскольку кости грудины только срастаются. Не стоит создавать себе дополнительные проблемы. Чтобы облегчить состояние можно надевать специальные бандажи.
  • Ходить нужно, но перетруждаться — запрещено. Медленный шаг. При этом, чтобы избежать венозно-лимфатического застоя рекомендуется надевать специальные компрессионные чулки.
  • В течение пары месяцев нужна диета с высоким содержанием железа, витаминов и белка, но переедание исключено, это повышенная нагрузка на сердце.
Внимание:

Пока человек находится в больнице, не может нормально передвигаться, рекомендована дыхательная гимнастика. Так пациент предотвратит воспаление легких.

  • После выписки физические нагрузки повышают постепенно. Как только кости грудины срастутся, можно заниматься ЛФК.

Реабилитация продолжается после выписки в специальном центре. Раз в год пациенту рекомендуется посещать санаторий.

Риски и возможные осложнения

Последствия операции, если она сделана правильно, встречаются довольно редко, в среднем, в 5-7% случаев. Зависит от конкретной проблемы.

  • Инсульт или инфаркт. Расстройство питания головного мозга и самого сердца соответственно.
  • Нарушение процесса сращения грудных костей. Потребует дополнительной медицинской помощи.
  • Тромбозы.
  • Кровотечения. Обычно на начальной стадии реабилитации. Сразу после операции.
  • Болевые ощущения. От них никуда не деться.
  • Проблемы с почками.
  • Остановка сердца. В результате острого нарушения питания миокарда.

К счастью, действительно серьезные проблемы встречаются редко и польза операции значительно превышает вероятные риски.

Прогнозы и сроки службы шунтов

Перспективы в целом благоприятные. Вероятность инфаркта снижаются в 2-4 раза, то же касается внезапной смерти.

Если сердце не изменено, можно вернуться к полноценной жизни с небольшими ограничениями в физических нагрузках. Операция никак не влияет на ее продолжительность, а уменьшает риски неотложных состояний.

Шунт в идеальных условиях служит около 10-15 лет. Но существуют погрешности. Поэтому стоит рассчитывать на сроки в 7-8 лет или около того.

После ― вновь возникают показания к операции по шунтированию сосудов сердца и нужна вспомогательная терапия.

Источник: CardioGid.com

Техника аортокоронарного шунтирования

Предоперационная подготовка больного в обязательном порядке включает полный спектр исследований кардиологического профиля. Как правило, пациенты в плановом порядке госпитализируются в стационар, на прохождение всех диагностическим мероприятий уходит несколько дней (в среднем 5-7), после чего можно назначать точную дату операции.

Что такое мкш в кардиологииВ день перед запланированным вмешательством пациенту разрешен завтрак и обед, на ужин возможно только принятие жидкости. После 24.00 категорически исключается прием любой жидкости и пищи. Никакой другой специальной подготовки от больного не требуется.

В классическом варианте своего исполнения АКШ является технически сложной и довольно травматичной для организма больного операцией. Именно поэтому на сегодняшний день существует несколько модификаций данного вмешательства, созданных для того, чтобы снизить травматичность операции и в то же время повысить ее эффективность.

Рассмотрим классический вариант коронарного шунтирования сосудов сердца на примере наложения шунта между аортой и передней межжелудочковой артерией.

  • Что такое мкш в кардиологииАнестезиологическое обеспечение данной операции подразумевает необходимость введения пациента в состояние наркоза.
  • Для обеспечения доступа к сердцу выполняется вскрытие грудной клетки путем срединной стернотомии. Производится продольный разрез мягких тканей по срединной линии, далее выполняют распил грудины и уже после – вскрытие полости перикарда.

Параллельно с обеспечением доступа к сердцу выполняют забор сосуда, который будет выполнять функцию шунта. В роли шунта могут быть использованы:

  • поверхностные вены нижних конечностей;
  • лучевая артерия;
  • внутренняя грудная артерия.

Параллельный забор сосуда выполняют лишь в первых двух случаях. А если роль шунта будет выполнять внутренняя грудная артерия, то доступ к ней обеспечивает само вскрытие грудной клетки.

После обеспечения доступа к сердцу и его магистральным сосудам выполняется ряд манипуляций, обеспечивающих кардиоплегию и подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Кардиоплегия – это остановка сердца, вызываемая специальными методами, с целью защиты миокарда на время проведения вмешательства.

Для чистки СОСУДОВ, профилактики тромбов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА — наши читатели пользуются новым натуральным препаратом, который рекомендует Елена Малышева. В состав препарат входит сок черники, цветы клевера, нативный концентрат чеснока, каменное масло, и сок черемши.

Выполнять хирургические манипуляции на сердце, находящемся в состоянии покоя, намного безопаснее, чем на работающем органе. Хотя последний вариант также не исключен, о чем мы расскажем немного позже. АИК будет выполнять работу сердца во время действующей кардиоплегии. Этот аппарат обеспечивает циркуляцию крови по телу пациента, а также насыщение ее кислородом. Приступая к следующему этапу, в распоряжении хирурга уже должен находится сосуд, который будет выполнять роль шунта. Накладывается анастомоз между сосудом-шунтом и передней межжелудочковой артерией в зоне, расположенной дистальнее места критического сужения. Наложение анастомоза подразумевает сшивание двух сосудов таким образом, чтобы сообщение между ними смогло обеспечить ток крови в нужном направлении.

Далее сердце пациента выводят из состояния кардиоплегии и уже в условиях сокращающегося органа накладывают анастомоз между проксимальным концом шунта и восходящей частью аорты.

Шунт готов – он соединяет собственно аорту и переднюю межжелудочковую артерию, обеспечивая беспрепятственный ток крови к миокарду.

  • После наложения анастомозов выключают АИК. Операционные разрезы послойно ушивают, дренируют перикардиальную полость, сшивают грудину и мягкие ткани грудной клетки.
  • Выше были перечислены основные этапы шунтирования сосудов сердца. Сразу же следует сказать, что существует еще одна операция, производная от аортокоронарного шунтирования – маммарокоронарное шунтирование (МКШ).

    Она отличается технически на 2, 4 и 5 этапах:

    • выделяется внутренняя грудная артерия (но она не отсекается);
    • создается анастомоз между ее дистальным концом и коронарной артерией дистальнее места критического сужения;
    • нет необходимости в наложении проксимального анастомоза, так как внутренняя грудная артерия не отсекалась.

    Следовательно, при выполнении маммарокоронарного шунтирования источником кровоснабжения будет служить подключичная артерия, из которой берет свое начало внутренняя грудная артерия.

    Также следует отметить, что сегодня при проведении таких операций довольно часто накладывают не один шунт, а несколько. Ниже проиллюстрированы примеры наложения одного, двух, трех и даже четырех шунтов.

    В первом случае произведено МКШ: дистальный конец внутренней грудной артерии вшит в сегмент коронарного русла.

    Многие наши читатели для ЧИСТКИ СОСУДОВ и снижения уровня ХОЛЕСТЕРИНА в организме активно применяют широко известную методику на основе семен и сока Амаранта, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться с этой методикой.

    Во втором случае произведено МКШ и АКШ: внутренняя грудная артерии вшита в коронарное русло, кроме того, отдельный шунт соединяет аорту и еще один сегмент коронарного русла. В третьем случае также выполнено МКШ и АКШ, при этом к внутренней грудной артерии подшит дополнительный сосуд, шунтирующий еще один сегмент коронарного русла. И в последнем случае мы видим целых четыре шунта: два простых аортокоронарных и два сочетанных маммарокоронарных, по аналогии с третьей картинкой.

    Усовершенствованные модификации

    Рассмотрим две основные модификации коронарного шунтирования сосудов сердца, которые нашли наибольшее применение, тем самым расширив показания к проведению хирургического вмешательства.

    Вариант с использованием эндоскопических методик

    Провести шунтирование на сосудах сердца торакоскопически на сегодняшний день не представляется возможным. Но практически во всех кардиохирургических отделениях уже перешли на забор сосудов-шунтов с использованием эндоскопических техник. То есть, сосуды нижних конечностей (или верхних) забирают через небольшие разрезы. Н

    ет необходимости делать разрез на всем протяжении выделяемого сосуда, как это делали раньше. Таким образом, эндоскопические методики значительно снижают общую травматичность хирургического вмешательства.

    Вариант без использования АИК, предусматривающий выполнение шунтирования на работающем сердце

    Такая операция является намного более сложной технически, но в настоящее время она освоена большей частью кардиохирургов. Полностью выпадает 3 этап стандартного оперативного вмешательства, при этом все остальные его этапы выполняются.

    Такой вариант проведения шунтирования, с одной стороны, является менее травматичным (исключается негативное воздействие АИК на кровеносную систему и собственно кровь), но с другой стороны, несет определенные риски ввиду своей технической сложности. Хирургами используется специальное оборудование, снижающее колебания в операционном поле, но устранить их полностью в таких условиях не представляется возможным.

    Вмешательства без АИКа проводятся тем пациентам, которые имеют прямые противопоказания к подключению данного аппарата. При выполнении такого вмешательства анестезиологическое обеспечение требует дополнительного выполнения высокой эпидуральной анестезии.

    Возможные осложнения, прогнозы и особенности реабилитации

    Не существует ни одной хирургической манипуляции, которая не несла бы определенного риска осложнений, не говоря уже об обширных полостных вмешательствах. АКШ не составляет исключения из общих правил. К возможным осложнениям относят:

    • кровотечение в зоне операционной раны;
    • инфаркт миокарда;
    • нарушение ритма или проводимости сердца;
    • инфицирование с последующим развитием перикардита, медиастинита и т.д.;
    • сужение шунта с последующим нарушением его функции;
    • несостоятельность швов послеоперационной раны;
    • формирование грубого послеоперационного рубца, возможно даже келоидного;
    • хронические боли в оперированной зоне.

    Исключить вероятность развития осложнений позволяет строгое соблюдение правил асептики и антисептики, а также техники выполняемого вмешательства всеми членами операционной бригады.

    Немаловажную роль также играет то, как пациенты живут после АКШ, насколько внимательно они соблюдают все данные им рекомендации.

    Аортокоронарное шунтирование считается прогностически благоприятной операцией, которая предполагает возможность полного восстановления утраченного ранее здоровья. Перенесшие шунтирование пациенты живут 5, 10, 15 лет и более, что зависит от множества преимущественно не связанных с операцией факторов.

    Нездоровый образ жизни, возвращение к вредным привычкам, безусловно, существенно сократят срок того, сколько проживет человек. А вот люди, которые следуют правилам назначенной диеты, принимают все необходимые лекарства, следят за своим здоровьем, без сомнения, проживут дольше.

    Средняя стоимость данного оперативного вмешательства в лечебных учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга колеблется в довольно широком диапазоне и составляет от 83 000 до 180 000 рублей.

    Восстановительный период

    Пациентам после АКШ крайне важно правильно пройти восстановительный период. Сколько займет процесс реабилитации, как пациенты живут в дальнейшем – все это зависит от исходной тяжести заболевания, а также адекватности программы по восстановлению.

    Обязательными пунктами данной программы являются:

    • строгое соблюдение диеты;
    • прием медикаментов по графику;
    • регулярное выполнение комплексов лечебной физкультуры (ЛФК) с постепенным увеличением нагрузки.

    Диета назначается пациенту не только на период восстановления, но на всю жизнь. В ходе реабилитации придется соблюдать более строгие требования, далее они будут несколько смягчены. Но обязательным условием остается непрерывность и строгость соблюдения назначенной диеты. Основная ее цель – контроль уровня холестерина, а также всех групп липопротеинов крови.

    Что такое мкш в кардиологииНазначаемые после вмешательства медикаменты позволяют контролировать коагуляционные свойства крови, что является важным аспектом профилактики тромбозов. Также назначаются антибиотики, как универсальное средство борьбы с инфицированием, вероятность которого никогда нельзя полностью исключить.

    Именно прием нужных медикаментов зачастую определяет то, сколько продлится жизнь пациента.

    Регулярное выполнение ЛФК обеспечит возвращение к достойному качеству жизни, возможно, даже возвращение к трудовой деятельности. Вопрос об инвалидности решается в каждом конкретном случае индивидуально. Многие пациенты ошибочно думают, что шунтирование – это всегда показание к получению инвалидности. Но это вовсе не так.

    После такого вмешательства можно восстановиться в достаточной мере, вернуться к работе и активной жизнедеятельности.

    Инвалидность дают лишь в тех случаях, когда пациенту по каким-либо причинам не удается успешно пройти реабилитацию, развиваются тяжелые послеоперационные осложнения, либо же есть другое, не связанное с шунтированием показание к инвалидности.

    Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

    АКШ относится к Хирургическим методам лечения ишемической болезни сердца (ИБС), которые имеют цель прямое увеличение коронарного кровотока, т.е. реваскуляризацию миокарда.

    Показания к реваскуляризации миокарда (операции коронарного шунтирования)

    Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:

    2) прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые поражения ствола ЛКА и основных коронарных артерий с сужениями на 75% и более и проходимым дистальным руслом,

    3) сохранная сократительная функция миокарда с ФВ левого желудочка 40% и выше.

    Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения. Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом. Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА – 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство. Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Показанием к хирургическому лечению является также проксимальное гемодинамически значимое поражение всех трех основных коронарных артерий.

    Коронарограмма левой коронарной артерии: критический стеноз ствола ЛКА с хорошим дистальным руслом

    Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло. Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии. Под плохим дистальным руслом понимают резкие диффузные изменения сосуда на всем протяжении или отсутствие контрастирования его дистальных отделов.

    Что такое мкш в кардиологии

    Коронарограмма: диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла

    Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска.

    Техника операции реваскуляризации миокарда

    Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии.

    Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом).

    При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.

    При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.

    Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25. Специальный микрохирургический инструментарий и тончайшие атравматические нити (6/0 – 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы.

    Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием, а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию.

    Техника аортокоронарного шунтирования.

    Операцию осуществляют в несколько этапов:
    1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;
    2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;
    3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;
    4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;
    5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;
    6) снятие зажима с восходящей части аорты;
    7) профилактика воздушной эмболии;
    8) восстановление сердечной деятельности;
    9) наложение проксимальных анастомозов;
    10) отключение ИК;
    11) деканюляция;
    12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

    Большинство хирургов вначале накладывают дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов. Сердце ротируют для доступа к соответствующей ветви. Коронарную артерию вскрывают продольно на относительно мягком участке ниже атеросклеротической бляшки. Накладывают анастомоз конец в бок между трансплантатом и коронарной артерией. Сначала формируют дистальные анастомозы свободных кондуитов, а в последнюю очередь – маммарокоронарный анастомоз. Внутренний диаметр коронарных артерий составляет обычно 1,5-2,5 мм. Чаще всего шунтируют три коронарные артерии: переднюю межжелудочковую, ветвь тупого края огибающей артерии и правую коронарную артерию. Примерно у 20% больных требуется выполнение четырех и более дистальных анастомозов (до 8-ми). По окончании наложения дистальных анастомозов после профилактики воздушной эмболии зажим с восходящей аорты снимают. После снятия зажима сердечную деятельность восстанавливается самостоятельно или путем электрической дефибрилляции. Затем на пристеночно отжатой восходящей аорте формируют проксимальные анастомозы свободных кондуитов. Больного согревают. После включения кровотока по всем шунтам постепенно заканчивают ИК. Затем следуют деканюляция, реверсия гепарина, гемостаз, дренирование и ушивание ран.

    Многочисленные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла.

    Кардиохирургия — Surgery.su — 2008

    Преимущества данного метода является: большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии; анастомоз накладывают между арте¬риальными тканями; накла¬дывается только один анастомоз, и отпадает необходимость наложения проксимального анастомо¬за, кроме того, внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом; и соответственно редко возникает тромбоз.

    Имеются некоторые сложности в применении маммарно-коронарного анастомоза: при наличии большой разницы в диаметрах правой внутренней грудной артерии и правой коронарной артерии, левой внутрен¬ней грудной артерии и передней межжелу¬дочковой ветви левой коронарной артерии, кроме того, имеются только две внутренние грудные артерии, это ограничи¬вает возможность реваскуляризации нескольких арте¬рий; выделение внутренней грудной артерии являет¬ся более сложной процедурой, и наконец, тех¬нически наложение анастомоза внутренней грудной артерии с венечной артерией сложнее, из-за меньшего ди¬аметра и тонкой стенки внутренней грудной артерии.

    Специальные показания к применению маммарно-коронарного ана¬стомоза имеются у больных с ранее произведенной флебэктомией, с выраженным варикозным расширени¬ем вен, при повторных операциях реваскуляризации миокарда, при тромбозе ранее наложенных коронар¬ных шунтов. Чтобы определить обосно¬ванные показания к применению данного оперативного вмешательства и избежать опасности осложнений, целесообразно сделать ангиог¬рафию подключичной артерии.

    Существуют следующие методы наложения маммарно-коронарного анастомоза: 1) антеградный; 2) ретроградный; 3) использование внутренней грудной артерии в качестве «прыгающего» шунта.

    Оперативная техника: после срединной стернотомии выде¬ляют внутреннюю грудную артерию вместе с венами, и подкожной клетчаткой от уровня шестого или пятого межреберья, почти от места ее отхождения от подключичной артерии, где диаметр артерии состав¬ляет примерно 2—2,5 мм. Боковые ветви перевязыва¬ют. Чтобы не развился спазм внутренней грудной арте¬рии, ее пережимают у места отхождения, в пересеченный дистальный конец вводят слабый раствор папаверина гидро¬хлорида, и измеряют свободный кровоток, путем кровопускания ( он должен составлять не менее 100—120 мл/мин). Необходимо соответствие длины трансплантата месту наложения анастомоза. Левую внутреннюю грудную артерию используют для реваскуляризации левой венечной артерией, а пра¬вую— для правой венечной артерии, или для передней межжелудочковой арте¬рии.

    Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии освобождают от окружающих тканей и наружной оболочки. Венечную артерию вскрывают по передней стенке продольно на 4—8 мм. Анастомоз наклады¬вают отдельными узловыми швами или непрерывным швом, лучше конец в конец. Для предупреждения перегиба внутренней грудной артерии необходимо фиксировать ее за окружа¬ющие ткани к эпикарду.

    Ретроградный маммарно-коронарный ана¬стомоз используется при условии слишком маленького диаметра внутренней грудной артерии на уров¬не пятого—шестого межреберья. В этом случае артерию пересекают у места ее отхождения от подключичной артерии, где диаметр ее составляет 2—2,5 мм. Дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией по методу конец в бок или конец в конец.

    Маммарно-коронарный анастомоз по типу «прыгающего» шунта используют для шунтирования двух коронар¬ных артерий. В этих случаях одной внутренней грудной артерией шунтируют переднюю межжелудочковую и диагональную ветви или две ветви огибающей артерии.

    Противопоказания к наложению маммарно-коронарного анастомоза являются: поражение начального отдела подключичной артерии; снижение артериального давления; выраженная эмфизема легких, затрудняющая выделение внутренней грудной артерии.

    Существует довольно много заболеваний, при которых, кроме иного лечения, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Сегодня в хирургии разработано достаточно методов того, как улучшить состояние больного, если, например, это касается сердца.

    Одним из распространенных видов операций является коронарное шунтирование, которое выполняется при коронарной болезни. Оно подразделяется на два вида, одним из которых является маммарокоронарное шунтирование.

    Отличие состоит в том, в процессе хирургического вмешательства используется внутренняя грудная артерия, а сам процесс не изменен. Насколько необходима такая мера?

    Цель операции

    Понятно, что операцию назначают только при необходимости, Дело в том, что из-за атеросклеротических бляшек, образующихся в артериях, которые снабжают сердце кровью, сужается их просвет, что приводит к серьезным последствиям. Нарушение кровоснабжения способствует повреждению и ослаблению миокарда, потому что он перестает снабжаться необходимым для нормальной работы количеством крови.

    В результате этого при физической нагрузке человек чувствует развитие стенокардии, то есть боли в грудной клетке. Однако это еще не самое худшее последствие.

    Недостаток кровоснабжения может вызвать инфаркт миокарда, то есть его омертвение, что угрожает жизни больного.

    Надо признать, что ИБС – самая распространенная и опасная патология, которая не щадит ни женщин, ни мужчин и при бездействии или слишком позднем обращении часто приводит к летальному исходу.

    Однако для проведения маммарокоронорной операции есть специальные показания:

    • пациенты, которые ранее столкнулись с флебэктомией;
    • тромбоз коронарных шунтов, наложенных ранее;
    • повторные операции реваскуляризации;
    • пациенты, у которых выражено варикозное расширение вен.

    Конечно, для того, чтобы определить, насколько обоснованы показания к данному оперативному вмешательству, необходимо провести ангиографию подключичной артерии.

    Преимущества и недостатки

    Шунтирование по маммарокоронарному типу имеет несколько важных преимуществ.

    1. Маммарная артерия является устойчивой к атеросклерозу.
    2. Грудная внутренняя артерия не имеет варикоза и клапаны, более того, она больше подходит для шунтирования, чем вена, так как обладает большим диаметром.
    3. Маммарные артерии имеют эндотелий, который выделяет оксид азота и простациклин, способствующие агрегации тромбоцитов.
    4. Маммарная артерия способна увеличиваться в диаметре, что является хорошим фактором при необходимости в увеличении кровотока.
    5. ЛЖ функционирует лучше.
    6. Пациенты, имеющие даже один маммарный шунт, обладают более высокой выживаемостью.
    7. Маммарная артерия, как коронарный шунт, по сравнению с веной, долговечна.
    8. Уменьшается риск возврата стенокардии, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и повторных оперативных вмешательств.
    9. Уменьшается риск материальной эмболии, если возникает кальциноз восходящей аорты.

    Кроме того, в процессе операции накладывается только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость в наложении проксимального анастомоза. В связи с этими преимуществами маммарокоронарной операции становится понятно, насколько важно ее проведение тем, кому она рекомендована.

    Конечно, невозможно представить, что какое-либо хирургическое вмешательство не имеет осложнений, поэтому важно понимать, какие существуют сложности в проведении обсуждаемого нами типа шунтирования.

    Такие сложности, прежде всего, касаются большой разницы в отношении диаметров правой коронарной артерии и внутренней грудной левой артерии, а также передней ветви коронарной правой артерии, находящейся между желудочками, и внутренней грудной левой артерии.

    Кроме того, реваскуляризация нескольких артерий ограничена, так как есть лишь две грудные внутренние артерии. Выделить внутреннюю грудную артерию довольно сложно, что также делает процесс операции более затруднительным. Важно учитывать, что с технической стороны сложнее наложить анастомоз грудной внутренне артерии, так как у нее тонкая стенка и не такой большой диаметр.

    Оперативная техника

    Оперативная техника данного метода довольно сложна, но интересна. После того, как проведена серединная стернотомия, хирург выделяет грудную внутреннюю артерию, включая вены и подкожную клетчатку. При этом берется уровень пятого или шестого подреберья, то есть практически область возле места отхождения от подключичной артерии. В этом месте диаметр составляет около 2,5 мм. Затем делается перевязка боковых ветвей.

    Внутреннюю грудную артерию пережимают в месте ее отхождения. Это делается для того, чтобы не развился ее спазм. Затем в дистальный пересеченный конец вводится несильный раствор папаверина гидрохлорида. После этого свободный кровоток должен быть не менее 100-120 мл/мин, а измеряют его путем кровопускания.

    Анастомозируемый конец освобождается от наружной оболочки и окружающих тканей. Затем производится вскрытие венечной артерии продольно на 4-8 мм по передней стенке. Врач накладывает анастомоз непрерывным швом или отдельными узловыми швами. Лучше всего, если используется метод конец в конец.

    Важно предотвратить перегиб грудной внутренней артерии, поэтому она фиксируется к эпикарду за окружающие ткани.

    Выделяется два метода наложения анастомоза:

    • Ретроградный способ. Данный метод наложения маммарно-коронарного анастомоза применяется тогда, когда диаметр грудной внутренне артерии слишком маленький, при этом имеется в виду пятое или шестое межреберье. Артерия пересекается в том месте, где она отходит от подключичной артерии. Дистальный конец анастомозируется с коронарной артерией. Это делается конец в конец или конец в бок.
    • Метод «прыгающего» шунта. Он характерен для шунтирования нескольких коронарных артерий. При этом межжелудочковая и диагональная ветки шунтируются одной грудной внутренней артерией, также как и две ветки артерии огибающего типа.

    После операции

    После проведения операции ведется тщательно наблюдение за пациентом. Выполняются рентгеновские и электрокардиографические исследования, а также берутся анализы крови. Все жизненно важные показатели регистрируются. Какое-то время пациент должен находиться в лежачем положении и продолжать принимать обезболивание, антибиотики и другие препараты.

    Постепенно человек приближается к нормальному образу жизни, однако, он постоянно находится под наблюдением специалистов. За больным человеком следует хорошо заботиться и контролировать его состояние, тем более что первое время он не сможет самостоятельно выполнять какие-то действия.

    Например, в первый день после операции продолжается выполнение дыхательной гимнастики. В этот период удаляются дренажные трубки, и прекращается кислородная поддержка. Врач назначает пациенты диетическое питание и определенный уровень физической активности. Это значит, что пациент пытается присаживаться на кровати и передвигаться по палате, однако, количество попыток увеличивается постепенно. Также в этот период рекомендуется носить ластичные бинты.

    В дальнейшем физическая активность увеличивается, но, опять же, постепенно. Возможно, врач разрешить выполнять несложные упражнения для ног и рук. Также можно начинать совершать небольшие прогулки по коридору. Примерно на четвертый день после операции разрешается передвигаться без посторонней помощи и пользоваться ванной. Пациент продолжает питаться по диете, но меню становится более разнообразным, а сами порции увеличиваются.

    Однако следует понимать, что это операция не избавляет человека от атеросклероза. Именно поэтому после операции необходимо делать все, чтобы предупредить его развитие. Это значит, что следует отказаться от вредных привычек и наладить здоровый режим питания и активности.

    Также очень важно регулярно следить за уровнем артериального давления и при возникновении плохих симптомов сразу же идти к врачу. Такие простые меры позволят продлить жизнь и улучшить ее качество.

    Источник: helpyourheart.ru


    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.