Места выслушивания тонов сердца


Места наилучшего выявления звуков сердца — тонов, а также шумов — не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников — клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный — по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии — во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан — на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Проекция клапанов сердца на грудную клетку
Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.


Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты — II межреберье справа у края грудины (рис. 46, б), а также 5-я точка Боткина — Эрба (место прикрепления III— IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии — II межреберье слева у края грудины (рис. 46, г); трехстворчатого клапана — нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).

Выслушивание клапанов сердца
Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а — двухстворчатого в области верхушки;
б, в — аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина — Эрба;
г — клапана легочной артерии;
д — трехстворчатого клапана;
е — порядок выслушивания тонов сердца.

Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):

  1. область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
  2. II межреберье слева у края грудины;
  3. нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
  4. точка Боткина — Эрба.

Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Порядок выслушивания клапанов сердца:


У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона — первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

В норме I и II тоны сердца (англ.):

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Образование и компоненты I тона (англ.):

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

II тон сердца (англ.):


Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Места наилучшего выслушивания тонов сердца
Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:
а – I тона;
б – II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.

Определение I тона сердца по верхушечному толчку и по пульсу сонной артерии
Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).


Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

III тон сердца (англ.):

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

IV тон сердца (англ.):


Далее: изменение тонов сердца.

 

 

Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте http://www.prodiagnosi.com/old_site/item_41.html

Источник: www.plaintest.com

2Устройство стетофонендоскопа

Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп. Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив). Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот. Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца. Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

Порядок выслушивания сердца


Прежде чем приложить стетоскоп или фонендоскоп к поверхности грудной клетки пациента, необходимо знать точки выслушивания клапанов сердца. Эти точки выслушивания сердца не совпадают с их анатомической проекцией, о чем важно помнить. Аускультация сердца должна проводиться в порядке убывания поражения клапанов сердца. Для простоты запоминания очередности точек выслушивания сердца можно мысленно нарисовать восьмерку, соединяя точки в правильном порядке.

  1. Выслушивание митрального клапана проводится на верхушке сердца.
  2. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
  3. Клапан легочного ствола выслушивается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
  4. Местом выслушивания трехстворчатого клапана является основание мечевидного отростка грудины.
  5. Существует и пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба. Аускультация сердца в этой точке помогает выявить недостаточность клапана аорты.

Звуковые явления, возникающие в работающем сердце, в значительной степени своим происхождением обязаны работе клапанного аппарата сердца. Все клапанные отверстия сердца находятся у его основания, и их проекции на переднюю грудную стенку расположены на очень близком расстоянии друг от друга.Это исключает возможность изолированного выслушивания звуковых явлений.


митральный клапан — слева на уровне прикрепления III ребра к грудине; аортальный клапан — по срединной линии на уровне третьих реберных хрящей; клапан легочной артерии — слева во II межреберье у края грудины; трехстворчатый клапан — за грудиной, на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей III ребра слева и V ребра справа.

Вследствие близкого расположения проекций клапанов для дифференцирования происхождения звуков были выбраны наиболее отдаленные точки, в которые лучше всего проводятся звуковые явления с соответствующих клапанов, названные классическими точками аускультации сердца.• 1-я точка — выслушивание митрального клапана — в области верхушки сердца.

Аускультация сердца - точки выслушивания и техника проведения

• 2-я точка — выслушивание аортального клапана — II межреберье справа у края грудины. Эта зона удалена от истинной проекции, но здесь аорта ближе всего подходит к грудной клетке и звуковые явления усиливаются током крови.• 3-я точка — выслушивание клапана легочной артерии — II межреберье слева у края грудины, совпадает с анатомической проекцией.


При проведении аускультации соблюдается определенная последовательность, обусловленная частотой поражения клапанов  при приобретенных пороках сердца. Начинают с верхушки (1 -яточка), затем выслушивают основание сердца — 2 -я и 3-я то ч ки аускультации (клапаны аорты и легочной артерии), затем 4-я т о ч ка — трехстворчатый клапан и 5-я дополнительная точка ( а о р тальный клапан).

Трехчленные ритмы характеризуются появлением самостоятельного, дополнительного тона сердца.Выделяют 3 формы трехчленных ритмов: ритм при митральном стенозе (“ритм перепела”); трехчленный ритм с “систолическим щелчком” — систолический галоп; ритм галопа.Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением дополнительного митрального тона в начале диастолы желудочков в связи с анатомическими изменениями митрального клапана.

Этот тон появляется на ФКГ через 0,07—0,13 с после II тона. Его появление обусловлено склерозом митральных створок, которые при открытии выпячиваются в полость желудочка.В фазу быстрого наполнения клапаны совершают колебательные движения под давлением кровотока, которые воспринимаются как дополнительный звук в виде короткого щелчка.

Добавочный тон в виде систолического щелчка располагается во второй половине систолы, ближе ко II тону. Имеет 3 основные причины: а) пролапс митрального клапана — состояние, когда в результате поражения сосочковых мышц, удлинения сухожильных нитей происходит выпячивание створки митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы с формированием дополнительного звучного тона — так называемый систолический клик;


б) склероз аортального клапана и восходящей аорты — появление систолического щелчка связывают с раскрытием склерозированного аортального клапана и ударом крови об уплотненную стенку аорты; в) внутриперикардиальные причины.Ритм галопа выслушивается при тяжелых поражениях миокарда со снижением его сократительной способности (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, артериальная гипертензия, кардиомиопатии и др.). В.П.

Образцов назвал ритм галопа “криком сердца о помощи”.Ритм галопа хорошо выслушивается при ЧСС до 100 ударов в 1 мин и хуже при выраженной тахикардии (свыше 1 2 0 ударов в 1 мин), а также при ЧСС менее 70 ударов в 1 мин.Дополнительный тон при ритме галопа — это усиленные (патологические) III или IV тоны, III тон образуется в фазу быстрого наполнения, а IV тон — в фазу систолы предсердий.Выделяют следующие разновидности ритма галопа.

Ранее он назывался протодиастолическим ритмом. В связи с изучением фазовой структуры сердечного цикла уточнены механизм и время его образования.Поскольку III тон появляется в период быстрого наполнения, когда уже закончена протодиастола, правильнее этот ритм называть диастолическим или мезодиастолическим ритмом галопа.

Возникновение дополнительного III тона связано с ослаблением тонуса миокарда левого желудочка, которое встречается при его выраженной миогенной дилатации. Происходит быстрое растяжение стенок желудочков кровью, что вызывает их колебания и проявляется добавочным звуковым явлением; III тон появляется через 0,12—0,2 с после II тона.


Пресистолический ритм галопа появляется в момент систолы предсердий при условии: а) гипертрофии левого предсердия, в особенности на фоне удлинения атриовентрикулярной проводимости;б) потери тонуса миокарда желудочков. В этих случаях происходит патологическое усиление IV (предсердного) тона сердца, которому также способствует усиление колебаний потерявших тонус стенок левого желудочка при его наполнении во время систолы предсердий.

Иначе пресистолический галоп называют    предсердным.Суммационный галоп образуется в результате наслаивания добавочного тона диастолического галопа (III тон) на добавочный тон пресистолического галопа (IV тон), что наблюдается при тахикардии.В отличие от “ритма перепела” , для которого характерен усиленный — хлопающий I тон, при ритме галопа I тон, как правило, ослаблен.

I
и II
тоны выслушиваются над всей областью
сердца, но звучность их изменяется в
зависимости от близости расположения
клапанов, участвующих в образовании
или I
или II
тона.

При
выслушивании верхушки сердца (1-я точка
аускультации) и основания мечевидного
отростка (4-я точка аускультации) здорового
человека – I
тон более громкий, чем II тон (не более,
чем в 2 раза), но в точке выслушивания
трехстворчатого клапана он выслушивается
несколько слабее, чем на вер­хушке
(поскольку систолическое напряжение
правого желудочка меньше, чем левого).

По
характеру I
тон более низкий, громкий и продолжительный,
чем II
тон.

В
1-й точке аускультации у детей и у молодых
худощавых субъектов, кроме I
и II
тонов, могут выслушиваться III
и IV
тоны, а при наличии патологии – щелчок
открытия митрального клапана, систолический
щелчок, перикардтон.

В
4-й точке аускультации у детей и у молодых
худощавых субъектов, кроме I
и II
тонов, выслушиваются III
и IV
тоны, а при наличии патологии – перикардтон.

При
аускультации основания сердца – клапана
аорты (2-я точка аускультации, II
– межреберье у правого края грудины) и
легочной артерии (3-я точка аускультации,
II
– межреберье у левого края грудины) у
здорового человека выслушивается два
тона: I
и II
тоны, но II
тон здесь более громкий.

У здорового
человека громкость II тона над аортой и
над легочной артерией слышится примерно
одинаково. Для оценки громкости II тона
над клапаном аорты и клапаном легочной
артерии необходимо попросить больного
задержать дыхание на выдохе, в это время
последовательно и быстро прослушать
II тон во 2-й и 3-й точках аускультации.

Точка
боткина-Эрба- V точка аускультации
– дополнительная точка выслушивания
клапана аорты – расположена в месте
прикрепления III и IV реберных хрящей к
левому краю грудины.

У
здорового человека при выслушивании V
точки оба тона слышатся примерно
одинаково. Изменение соотношения
звучности тонов при аускультации в V
точке самостоятельного диагностического
значения не имеет. V точка предназначена
для аускультации диастолического шума
при недостаточности аортального клапана.
Именно здесь указанный шум наиболее
отчетлив.

– Iтон на верхушке сердца усилен;

– IIтон неизмененный или акцентIIтона на легочной артерии;

– щелчок
открытия митрального клапана.

«Ритм
перепела» (т.о. – тон (щелчок) открытия
митрального клапана)

«Ритм
галопа» – это трехчленный ритм,
выслушиваемый на фоне тахикардии и по
звукам напоминающий галоп бегущей
лошади, свидетельствует о значительном
снижении тонуса миокарда.

«Ритм галопа» – а)
нормальные четыре тона сердца; б) –
протодиастолический ритм галопа,
образующийся за счет усиления
физиологического IIIтона;
в) – пресистолический ритм галопа,
образующийся за счет усиленияIVтона

Места выслушивания (точки аускультации) сердца

Чтобы аускультация сердца была правильной, важно соблюдать определенную последовательность выслушивания сердечных тонов. Еще сам изобретатель стетоскопа Лайненек разработал некий алгоритм выслушивания сердца и определил места – точки выслушивания – где те или иные нюансы его работы слышны более отчетливо.

Современная диагностика называет эти места точками аускультации сердца, о которых мы упоминали в начале нашей статьи. Именно в этих точках слышны не только первый и второй тон, но и каждая из них является местом наилучшего выслушивания определенного сердечного клапана, что крайне важно для предварительной диагностики.

Всего таких точек пять, они образуют практически круг, по которому и продвигается стетоскоп исследователя.

Аускультация сердца - точки выслушивания и техника проведения

Именно в этих точках лучше всего слышны патологические звуки, говорящие о тех или иных нарушениях работы клапанного аппарата сердца и аномальных токах крови. Опытные врачи также используют другие точки – над крупными сосудами, в яремной вырезке грудины, подмышечной области.

5Тоны сердца в норме

В медицине под тоном понимают результат работы клапанов, камер сердца и сосудов. Местом выслушивания первого тона является верхушка сердца и основание мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость второго тона как справа, так и слева от края грудины должна быть одинаковой.

При выслушивании первого тона на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины громкость его выше в сравнении с первым тоном. У молодых и здоровых пациентов могут выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны. Отличием их от патологических является выслушивание на фоне первого и второго тонов.

Усиление II тона

Сила тонов над аортой и легочной артерией одинакова. В патологии возможно усиление (акцент) II тона на аорте или на легочной артерии.Акцент II тона на аорте может быть обусловлен: а) повышением давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия, тяжелая физическая нагрузка), когда створки полулунных клапанов захлопываются с большей силой, чем в норме;

б) склерозом клапанов аорты; в) выраженным склерозом восходящей части аорты и уплотнением ее стенки при сифилитическом мезаортите.В последних двух случаях II тон приобретает металлический оттенок и может формироваться и без повышения давления вбольшом круге кровообращения. При очень высоких цифрах артериального давления II тон также может приобретать металлический оттенок.

Патологическое раздвоение I тона возникает при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса — вследствие запаздывания сокращения соответствующего желудочка.Раздвоение II тона встречается нередко. Его механизм связан с неодновременным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающим вследствие удлинения или укорочения систолы одного из желудочков.

Физиологическое раздвоение II тона встречается довольно часто у здоровых молодых людей. Оно непостоянно и связано с  дыханием. Непосредственная его причина — увеличение притока крови к правому сердцу во время вдоха с удлинением периода изгнания, что приводит к запаздыванию закрытия пульмонального клапана с отщеплением пульмонального компонента II тона.

Патологическое раздвоение II тона возникает вследствие укорочения или удлинения систолы одного из желудочков и определяется:а) при митральном стенозе (вследствие затруднения оттока из левого предсердия в левый желудочек его наполнение уменьшается, систола укорачивается и аортальный клапан захлопывается раньше, чем клапан легочной артерии.

Кроме того, вследствие посткапиллярной легочной гипертензии систола правого желудочка заканчивается позже, чем левого);б) при стенозе устья аорты (в результате удлинения систолы происходит более позднее захлопывание аортальных клапанов);в) при артериальной гипертензии (удлинение систолы левого желудочка);

Рене Лаэннек – впервые предложил метод аускультации

г) при прекапиллярной легочной гипертензии — эмфизема, тромбозы и эмболии легочной артерии — происходит отставание закрытия клапана легочной артерии вследствие удлинения систолы правого желудочка.Наиболее частой из указанных причин раздвоения II тона на легочной артерии является митральный стеноз с гипертрофией правого желудочка и гипертензией малого круга кровообращения.

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.


митральный стеноз;


экстрасистолия;


полная
атриовентрикулярная блокада;


мерцательная аритмия.


стеноз правого атриовентрикулярного
отверстия (трикуспидальный стеноз).

4Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

Аускультация сердца - точки выслушивания и техника проведения

Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.

Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания. При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку. При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.

Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология. Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол.

Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади. В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание.

Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра. Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам. И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

Два сердечных тона

Сердце – это сложнейший орган, состоящий из мышечных волокон, соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата. Клапаны отделяют предсердия от желудочков, а также камеры сердца от крупных или магистральных сосудов, исходящих или приходящих в сердечные камеры. Вся эта сложнейшая структура постоянно находится в движении, ритмично сокращаясь и расслабляясь.

Первый тон

Первый тон сердца возникает в момент его сокращения – систолу – и образован следующими механизмами:

  • Клапанный механизм – захлопывание и соответствующая вибрация створок двустворчатого (митрального) и трехстворчатого клапанов, которые отделяют предсердия от желудочков.
  • Мышечный механизм – сокращение предсердий и желудочков и выталкивание крови далее по ходу ее движения.
  • Сосудистый механизм – колебание и вибрация стенок аорты и легочной артерии при прохождении мощной струи крови из левого и правого желудочков соответственно.

Второй тон

Этот тон возникает в момент расслабления сердечной мышцы и ее отдыха – диастолы. Он не такой многокомпонентный, как первый, и состоит всего из одного механизма: клапанный механизм – захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и их вибрация под напором крови.

наглядная схема образования тонов в сердце
Фонокардиограмма – запись вибраций и звуков, издаваемых при деятельности сердца и кровеносных сосудов

Внутрисердечная
гемодинамика

Работа
правого желудочка составляет 0,15-0,20 от
работы левого. Давление в левом желудочке
в начале фазы изгнания равно 70 мм. рт.ст.,
конце систолы оно возрастает до120
мм. рт.ст. Давление в аорте во время
систолы достигает 115-130 мм рт.ст. У начала
артериол оно приблизительно равно
70-80, у начала капилляров 20-40, в конце
капилляров 8-15 мм.
рт.ст.

Существует
связь между давлением в желудочке, его
напряжением и объемом полости желудочка.
При различных объемах полости, сердечная
мышца способна создавать различное
давление. Эта зависимость в определенной
степени ограничивает действие закона
Старлинга, согласно которому сила
сокращений сердца пропорциональна
начальной длине
волокон миокарда.

Фазовая
структура сердечного цикла.

Систола
желудочков.

Бургута Александра

Период
напряжения (0,06-0, 1 /
сек).

Фаза
асинхронного сокращения (0,04-0,08 сек).
Вслед за возбуждением
(электромеханический латентный период),
сократительный процесс
последовательно охватывает волокна
миокарда желудочков, но давление в
полостях желудочков не повышается.
Возбуждение из конечных волокон Пуркинье
поступает в субэндокардиальный слой
миокарда, затем распространяется на
остальные отделы миокарда. Это приводит
к взаимному смещению слоев миокарда и
изменению формы сердца.

Фаза
изометрического сокращения (0,02-0,05 сек).
Энергия сокращения преобразуется в
энергию давления. Створчатые и полулунные
клапаны закрыты. Эта фаза продолжается
до момента достижения
давлением в желудочке уровня давления
в отводящем сосуде (аорте, легочной
артерии).

Период
изгнания (0,21-0,32 сек).

1.
Фаза быстрого изгнания (0,05-0,14 сек).
Характеризуется выбросом 2/3 ударного
объема и значительным приростом давления
в желудочках.

2.
Фаза замедленного изгнания (0,05-0,17 сек).
Начинается с момента, когда отток крови
из отводящего сосуда становится равным
по объему притоку из сердца. Изгнание
характеризуется снижением давления в
желудочке и прогрессирующим уменьшением
выброса. В конце этой фазы прекращается
напряжение миокардиальных волокон и
заканчивается процесс реполяризации.

Диастола
желудочков.

Период
расслабления (0,1-0,13 сек).

1.
Фаза протодиастолы (0,03-0,04 сек). Вследствие
расслабления миокарда происходит
падение давления в желудочке до или
ниже уровня давления в магистральном
сосуде. В начальной части аорты скорость
движения крови имеет нулевое значение,
объем магистрального сосуда резко
уменьшается за счет объема крови,
растягивающего полулунные клапаны.
Фаза продолжается с момента резкого
падения давления
в желудочке до закрытия полулунных
клапанов и их напряжения.

  1. Фаза
    изометрического расслабления (0,07-0,11
    сек). Дальнейшее расслабление
    миокардиальных волокон происходит при
    закрытых створчатых
    и полулунных клапанах. Фаза продолжается
    до момента падения давления в желудочке
    ниже уровня давления в предсердии.

Период
наполнения (0,18-0,65 сек).

1.
Фаза быстрого наполнения (0,08-0,15 сек).
Начинается с момента открытия створчатых
клапанов до прекращения падения давления
в предсердиях. Характеризуется
перемещением из предсердий объема
крови, достаточного для реализации
полноценной последующей
систолы.

2.
Фаза медленного наполнения (диастазис)
(0,05-0,5 сек). Продолжается
до момента деполяризации предсердий.
Навсем
ее протяже­нии
существенных колебаний давления в
полостях сердца не отмечается.

3.
Фаза систолы предсердий (0,06-0,9 сек).
Асинхронное сокращение – от начала
возбуждения до начала подъема давления
в предсердии. Изгнание крови в желудочек
– от момента подъема давления в предсердии
до прекращения сокращения миокардиальных
волокон в нем.

Диастола
предсердий

1.
Интерсистолический период (0,006-0,009 сек)
– временной
интервал между концом фазы систолы
предсердий и деполяризацией желудочков
в начале фазы асинхронного их сокращения
(отмечается при удлинении АВ-проведения).

Определение
и классификация тонов сердца

Тоны – это
короткие, отрывистые звуковые явления,
имеющие четкое начало и конец, выслушиваемые
в области сердца
и синхронно связанные с деятельностью
сердца.

Все тоны делят
на постоянные (I, II), непостоянные (III, IV)
и добавочные (щелчок открытия митрального
клапана, перикард-тон, систолический
щелчок).

Механизм образования тонов сердца

При аускультации сердца определяются 2 обязательных ( о б лигатных) тона. Тоны представляют собой правильные быстро затухающие колебания, которые выслушиваются как короткийзвук. У детей и некоторых молодых людей (в среднем до 30 л е т ) можно выслушать третий (факультативный) тон.Для лучшего понимания происхождения тонов сердца важно рассмотреть фазовую структуру сердечного цикла, или хронокардиограмму.

Первый тон сердца возникает во время систолы желудочков и называется систолическим, II тон сердца возникает в начале диастолы желудочков и называется диастолическим.Первый тон на ФКГ регистрируется на уровне зубца S синхронной ЭКГ. В образовании I тона выделяют 3 компонента:• 1 -й компонент — низкочастотный и низкоамплитудный (2— 3 колебания на ФКГ в начальном сегменте I тона), образуется в начальный период систолы, а именно в фазу Ys периода напряжения.

Это мышечный компонент, который связан с напряжением мышц желудочков, охваченных сократительным процессом.Его роль, как было показано еще в 1873 г. проф. А.А. Остроумовым, в формировании I тона незначительна; • 2-й компонент — клапанный. Он также образуется в фазу Ys периода напряжения, но уже в его конце, когда происходит повышение внутрижелудочкового давления и закрытие митрального и трикуспидального клапанов.

Их колебания после закрытияи являются клапанным компонентом I тона. На ФКГ этот компонент обозначается как главный, или центральный, сегмент и представляет собой высокоамплитудные и относительно высокочастотныеколебания;• 3-й компонент можно назвать клапанно-сосудистым, или сосудистым. Он образуется в начальную фазу ПИ, а именно в протосфигмический интервал, когда открываются клапаны аорты и легочной артерии (клапанный компонент), и в фазу максимального изгнания крови, когда происходят колебания стенок аорты и легочной артерии от выброшенной в них крови (сосудистый компонент).

На ФКГ 3-й компонент I тона регистрируется в виде низкочастотных и низкоамплитудных колебаний.Таким образом, 1 тон образуется в фазу Ys и в начальном периоде изгнания.В некоторых руководствах описывается предсердный 4-й компонент I тона, который совпадает с систолой предсердий, т. е. диастолой желудочков.

Второй тон (диастолический) на ФКГ регистрируется у окончания зубца Т синхронной ЭКГ.Он является отражением звуковых явлений, происходящих в диастолу желудочков, а точнее, в начальную ее часть. Диастола состоит из 2 периодов — расслабления и наполнения, II тон связанс периодом расслабления.

Отличия I тона от II:• I тон ниже и продолжительнее II тона,• II тон выслушивается после длинной паузы,• I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.Первый тон на верхушке и у основания мечевидного отростка выслушивается как более сильный по сравнению со II тоном, т. к. в образовании I тона участвует клапанный компонент, обусловленныйзакрытием митрального и трикуспидального клапан о в в ФИ Р.

II
тон– диастолический -постоянный,
короткий (0,05-0,07сек), высокий, тихий звук,
образуется в начале диастолы
желудочков, следует после малой паузы,
несовпадает с
верхушечным толчком и пульсом сонных
артерий; место наилучшего выслушивания
– основание сердца (2 и 3 точки аускультации).

старинные и современные приборы для аускультации

II
тон состоит
из 2-х компонентов.

Основной
из
них – клапанный
компонент
– образуется
за счет колебаний, возникающих в начале
диастолы при ударении крови о закрытые
полулунные створки клапанов аорты и
легочного ствола в период расслабления.

Второй
компонент – сосудистый компонент –
связан с
колебаниями начальных отрез­ков аорты
и легочного ствола при передаче колебаний
с клапанов аорты и легочного ствола.

III
тон – протодиастолический тон –
обусловлен колебаниями стенок желудочков,
появляющимися при быстром, пассивном
их наполнении кровью во время диастолы
сердца,
возникает через 0,12 – 0,2 секунды после
II тона. Нередко аускультативно он
воспринимается как ” эхо ” II тона.
III тон имеет низкую частоту колебаний,
тихий, глухой, часто непостоянный тон.

IV
тон – пресистолический – обусловлен
колебаниями, появляющимися при медленном
наполнении желудочков кровью во время
систолы предсердий, возникает в конце
диастолы (в пресистолу).

IV
тон – глухой, короткий. Наличие IV тона
на слух воспринимается как раздвоение
I тона с ударением на 2 звуке («т-ра-та»).

Физиологические
III и IV тоны можно выслушивать у подростков
и молодых людей до 30 лет, реже до 40 лет.

Выявление
III тона у пожилых людей, как правило,
свидетельствует о тяжелом поражении
миокарда со значительным снижением его
тонуса и сократительной способности.

Выявление IV
тона у лиц зрелого и пожилого возраста
свидетельствует часто о выраженной
гипертрофии или о нарушении расслабления
левого желудочка (стеноз устья аорты,
артериальная гипертензия).

Источник: medicinka.online

Что такое аускультация, как она проводится

Во время работы сердца и перекачке крови в нем возникают различные звуки — в медицине принято называть их тонами. Но некоторые звуки являются абсолютной нормой и говорят о здоровом сердце (исходя только из результатов этого исследования утверждать о полном отсутствии болезней нельзя), а некоторые не сулят ничего хорошего. Задача врача-специалиста — прослушать тоны, сравнить с нормой и поставить диагноз. Выслушивание тонов — это и есть аускультация.

Проводится эта процедура при помощи специального устройства — фонендоскопа (чаще всего) или стетоскопа. Отличие фонендоскопа — наличие мембраны, которая усиливает звуковые колебания. Прибор состоит из нескольких частей: головки, которая принимает колебания, резиновой трубки, проводящей звук, и наушников. Данный прибор используют многие врачи, от фельдшера скорой помощи до анестезиолога-реаниматолога.

При прослушивании тонов сердца головку прибора прикладывают к специальным местам на груди человека — точкам аускультации сердца.

Анатомия сердца

Для того чтобы определить точки аускультации сердца, следует разобраться в его строении и путях прохождения крови. Как и у всех млекопитающих, сердце человека четырехкамерное и состоит из двух предсердий и двух желудочков. Пройдя большой круг кровообращения, кровь, бедная кислородом, попадает в правое предсердие. Сокращаясь, предсердие выталкивает кровь в желудочек, который в свою очередь выталкивает ее в артерии малого круга кровообращения. Здесь кровь проходит через капилляры легких, насыщается кислородом и возвращается в сердце, только уже в левое предсердие. Из него жидкость переправляется в левый желудочек и им выталкивается в аорту — артерию большого круга кровообращения, проходит по организму, насыщая все клетки питательными веществами и кислородом, забирая двуокись углерода (углекислый газ) и другие отходы. Параллельно этому в капиллярах кишечника она насыщается питательными веществами, а в клетках почек и печени фильтруется.

Клапаны

Но для того, чтобы во время сокращения сердца кровь не уходила обратно, существуют клапаны. Они работают по принципу водопроводного крана (скорее всего, кран работает по принципу клапанов сердца), пропуская кровь в одном направлении и не пуская обратно. Работу и нарушение работы этих клапанов также можно услышать при помощи фонендоскопа.

Точки

Существуют специальные участки на груди для выслушивания сердца — точки аускультации, расположение которых зависит от проекции звуков четырех клапанов. Также имеется специальная точка, используемая для дополнительного выслушивания аортального клапана.

Первая точка

Первая точка аускультации сердца в норме расположена во втором межреберье (то есть после второго ребра), справа (если смотреть на себе) на 2-3 см от грудины. В этом месте прослушивается работа аортального клапана.

Вторая точка

Вторая точка, подобно первой, находится во втором межреберье, только на этот раз располагается слева от грудины. На данном месте располагается проекция звуков пульмонального клапана, того, что находится на стыке легочной артерии и правого желудочка.

Третья точка

Третья точка аускультации клапанов сердца находится уже в пятом межреберье слева, только уже более удаленно от грудины — под соском. Если пациентка женщина (девушка), необходимо попросить ее подержать собственную молочную железу, для нормального выслушивания. Месторасположение головки фонендоскопа здесь позволит услышать то, как работает митральный клапан или его шумы (при их наличии). Он не позволяет крови при переходе из левого предсердия в левый желудочек уходить обратно, следовательно, располагается на стыке соответствующих предсердий и желудочков.

Четвертая точка

И, наконец, четвертая из основных точек. Отвечает эта точка аускультации сердца за тоны, издаваемые трикуспидальным клапаном. Его название с латинского переводится как тройной парус, то есть трехстворчатый. Этот клапан находится в правой части сердца и связывает предсердие и желудочек (важно запомнить, что кровь всегда должна двигаться из предсердия в желудочек). А располагается четвертая точка в четвертом (удобно для запоминания, неправда ли?) межреберье справа от грудины, правее первой точки.

В книге «Тук-тук, сердце!» немецкого кардиолога Йоханнеса фон Борстеля был предложен довольно интересный способ запоминания месторасположения и функций этих точек аускультации (выслушивания) сердца. Способ заключается в следующей фразе: Anton pokert mit Tom um 22:54. Дословно фраза переводится с немецкого: «Антон играет в покер с Томом в 22:54». Первые буквы каждого слова соответствуют первым буквам клапанов (аортальный, пульмональный, митральный и трикуспидальный), а цифры — межреберья точек аускультации, соответствующих этим клапанам. Также следует запомнить последовательность по отношению к грудине: справа-слева-слева-справа. Данный способ запоминания помогает запомнить только расположение клапанов, но не порядок проведения аускультации. Этот процесс отличается только тем, что проекция митрального клапана стоит на втором месте.

Пятая точка

Это дополнительная точка аускультации сердца. При ее отдельном прослушивании нельзя диагностировать что-либо, ведь ее главное предназначение — четкое прослушивание шумов аортального клапана, при их обнаружении, так как в этом месте они слышны более отчетливо. Данная точка аускультации сердца располагается в третьем межреберье. Еще ее называют точкой Боткина-Эрба.

Аускультация сердца у плода

Кроме того, можно услышать сердцебиение плода у беременной женщины. Но сделать это простым стетоскопом достаточно проблематично, поэтому акушеры используют специальный акушерский стетоскоп. Аускультация сердца плода является важным показателем здоровья будущего новорожденного. Ее проводят при каждом осмотре беременной у гинеколога, в положении лежа. Во время родов эту процедуру проводят в среднем каждые пятнадцать минут.

Точки выслушивания (аускультации) сердца и норма звучания определяются врачом, так как это зависит от месторасположения плода в матке. При прослушивании врач должен отличить посторонние звуки от сердцебиения плода, так как могут быть слышны кишечные шумы матери (обычно булькающие и неритмичные), звук прохождения крови по маточным сосудам и аорте (ритмично увеличивается/уменьшается громкость, совпадая с пульсом матери). Сердцебиение у младенца, как правило, составляет 140 ударов в минуту.

Что еще можно услышать

Если прослушивать работу сердца в целом, то при помощи фонендоскопа можно измерить частоту сердечных сокращений. Для этого подсчитывают число ударов за определенный период времени — у детей за минуту, у взрослых за тридцать секунд (потом умножают полученный результат на два). Таким образом узнают количество сердечных сокращений за минуту.

Таким же методом можно определить и диагностировать аритмию. В этом случае промежуток времени между сокращениями (в спокойном состоянии пациента) будет постоянно меняться. Важно знать, что аритмия не всегда является патологией и может присутствовать даже у человека со здоровым сердцем, например, дыхательная аритмия.

Тоны

Также как и точки аускультации сердца тоны одинаковы у всех людей. Их всего четыре. Каждый отличается по природе происхождения и звучанию. Первый тон происходит при сокращении желудочков. Его возникновение совпадает с пульсацией сонной артерии.

Второй тон меньше первого по длительности, но выше и громче по звучанию и при этом не совпадает с пульсом сонной артерии. Этот звук возникает при закрытии аортального и пульмонального клапана, тех, что находятся между левым желудочком и аортой, и правым желудочком и легочной артерией соответственно. Притом закрытие аортального клапана происходит раньше.

Первый тон лучше прослушивается (и, соответственно, оценивается) в районе основания сердца, то есть в точках прослушивания митрального и трехстворчатого клапанов. Второй — аортального и пульмонального.

Во время диастолы (отдыха сердца) митральный и трикуспидальный клапан не закрываются, поэтому кровь из предсердий постепенно сливается в желудочки. При этом образуются звуки, которые составляют третий тон. А четвертый возникает в следствие сокращения обоих предсердий и активного переливания крови в желудочки. Если у пациента (немолодого возраста) наблюдаются третий и/или четвертый тон, это уже говорит о патологии.

Точки аускультации сердца у детей (норма), тоны

При прослушивании сердца у детей нужно знать несколько особенностей:

  • Все звуки ярче и громче, так как грудная клетка тоньше, чем у взрослого.
  • В первые дни жизни тоны могут быть глухими, а шумы указывают на врожденные пороки. Маятникообразный ритм первых двух тонов — также норма.
  • В возрасте двух лет расщепление второго тона не сулит болезни.
  • А в период полового созревания могут наблюдаться функциональные (непатологические) шумы.

Также следует знать, что третий и четвертый тон у детей — норма.

Патологии. Нарушение звучания тонов

Теперь можно поговорить о возможных диагнозах, которые могут быть выявлены при помощи фонендоскопа. Внимание! Все диагнозы примерны и предположительны! Поставить его точно может только специалист.

Возможные нарушения при ослаблении/усилении тонов:

Ослабление Усиление
Обоих тонов
  • Миокардит, инфаркт миокарда.
  • Коллапс.
  • Слишком сильное развитие молочных желез.
  • Ожирение.
  • Гидроторакс (левосторонний).
  • Эмфизема.
  • Лихорадка.
  • Базедова болезнь.
  • Тахикардия.
  • Тонкая грудная клетка (у детей это норма).
Первого тона
  • Поражение митрального клапана.
  • Диффузные поражения миокарда.
  • Экстрасистолия.
  • Стеноз и невроз сердца.
Второго тона
  • Недостаточность клапанов аорты и легочной артерии.
  • Коллапс, гипотония.
  • Невроз сердца.
  • Легочная гипертензия.

Расщепление

Если тоны расщепляются, то это может говорить как о норме, так и о блокаде ножек пучка Гиса. В случае блокады присутствуют также другие признаки данной болезни, например, деформация комплекса QRS на электрокардиограмме, но это совсем другая история.

Патологии. Появление третьего и четвертого тона у взрослого

Как было уже сказано, эти тоны не должны появляться в здоровом взрослом сердце. Если они появились, то это может говорить о следующем:

Появление третьего тона:

  • Недостаточность створчатых клапанов.
  • Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.
  • Артериальная гипертензия, аортальный стеноз.

Появление четвертого тона:

  • Недостаточность створчатых клапанов.
  • Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.

Проявление и того, и другого тона:

  • Расширение аорты.
  • Пролапс митрального клапана.

Патологии. Шумы

Шумы — это появление звуков, несвойственное никаким тонам. Часто это бывает связано с анемией различного характера происхождения, нарушением вязкости крови, то есть не из-за болезней сердца. Но также шумы могут возникать вследствие неправильной работы клапанов.

Любите сердце!

Сердце — уникальный орган, самый безотказный и выносливый. Лучше, чтобы оно вообще не болело, а если возникла проблема, то диагностика и лечение обязательны. В этом и может помочь аускультация как один из методов диагностики. Берегите свое сердце, другого не будет! А если и будет, то свое уж точно не заменит.

Источник: www.syl.ru

23. Аускультация сердца: точки выслушивания, соотношение тонов в них, акцент II тона на основании сердца. Точки выслушивания шумов.

Лучше всего шумы выслушиваются над точками аускультации соответствующих клапанов.

Шумы, возникающие при клапанных пороках, могут проводиться достаточно далеко от точек их выслушивания, либо по току крови, либо по гипертрофированной уплотненной мышце сердца.

Так, при стенозе устья аорты систолический шум распространяется далеко по току крови на периферию и хорошо выслушивается над сонными, подключными артериями и над позвоночником.

При недостаточности аортальных клапанов диастолический шум проводится обратным током крови в точку Боткина-Эрба (слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребер вIVмежреберьи).

При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению левого предсердия. Затем при значительной гипертрофии левого желудочка шум проводится и в левую подмышечную область.

1-я — точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия).

2-я — точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты).

3-я — точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии).

4-я — нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5-я — на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).

Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.

Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон – после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установив их под углом нижней челюсти у внутреннего края m. stemocleidomastoideus.

У здорового человека соотношение первого и второго тонов по громкости в этой точке таково, что первый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза. Если звучность первого тона более, чем в 2 раза превышает громкость второго тона, то констатируется усиление первого тона (хлопающий первый тон) в этой точке. Если соотношение первого тона и второго тона таково, что громкость первого тона равна или слабее звучания второго тона, то констатируется ослабление первого тона в этой точке.

В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. Третий тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3% здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать третий тон, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение первого тона).

Ритм перепела («спать пора») обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается, обычно, с хлопающим первым тоном. При ритме галопа первый тон ослаблен, если галопный тон предшествует первому тону, констатируется пресистолический галоп, если галопный тон следует за вторым тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы, такой галоп носит название суммированного. При раздвоении первого тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.

Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. Если соотношение первого и второго тонов таково, что громкость второго тона равна или слабее звучания первого тона, то кон­статируется ослабление второго тона в этой точке. В случае, когда вместо второго тона прослушивается два тона нечетко, констатируется расщепление второго тона в этой точке, а если четко – то раздвоение второго тона.

Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описан­ной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во второй точке аускультации.

После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится по­вторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке вто­рой тон громче первого, т. е. нет его ослабления), констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.

Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке первый тон громче второго. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в первой точке аускультации.

Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности первого и второго тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.

Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это – шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между первым и вторым тонами, он называется систолическим; если шум определяется между вторым и первым тоном, то он называется диастолическим.

При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1) в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2) локализация шума (точка наилучшего Выслушивания); 3) проведение (зона выслушивания вне точек аускультации); 4) в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5) громкий или тихий; 6) тембр (музыкальный оттенок); 7) как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8) продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). Если выслушивается 2 или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности.

ИЗМЕНЕНИЯ II ТОНА.

Важно уметь распознавать так называемый акцент II тона.Акцентом II тонаназывается его усиление (при аускультации основания сердца). Акцент определяется путемсравнения громкости II тона на аорте и легочной артерии, т.е. надо сравнить 2 точки – 2-ю и 3-ю. Значительный акцент можно определить и без сравнения. АкцентIIтона зависит от более энергичного захлопывания клапанов либо аорты, либо лёгочной артерии, что связано с повышением давления, соответственно, или в большом, или в малом кругу кровообращения.

Источник: studfile.net


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.